BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Maret 2010 di ruang Fatimah RS
Roemani Muhammadiyah Semarang.
A. Biodata
1. Identitas klien
Nama Ny V, umur 26 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bangsa
jawa/WNI, sudah nikah, agama islam, pendidikan ahkir S1 Ekonomi,
pekerjaan swasta, alamat perum SPI Blok K21 Semarang, tanggal masuk
21 maret 2010, nomer register 27 17 35 dengan Diagnose Medis Post
Seksio Sesaria dengan indikasi Ketuban Pecah Dini hari ke 1
2. Identitas penanggung jawab
Nama Tn F, umur 28 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidilan ahkir S1
ekonomi, pekerjaan swasta, hubungan dengan klien adalah suaminya.
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien yaitu nyeri berdenyut pada luka
bekas operasi yang hilang timbul dengan skala nyeri 6. Sebelum masuk rumah
sakit, pasien mengeluarkan air dari jalan lahir seperti air kencing, oleh
keluarga dibawa ke bidan setempat, tetapi oleh bidan kemudian pasien dibawa
ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang karena mengalami
ketuban pecah dini dan tanggal 21 Maret 2010 jam 09.00 telah dilakukan
partus percobaan namun gagal sehingga dilakukan tindakan operasi sectio
caesarea dengan indikasi ketuban pecah dini dengan anastesi spinal pada jam
11.00 dan selesai pada jam12.30. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
menular dan saat hamil klien selalu kontrol kehamilanya dibidan setempat.
Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular namun ibu klien
menderita hipertensi.
C. Riwayat obsterti
Status obsterti G1 P0 A0, klien pertama kali haid pada umur 13 tahun sirkulasi
haid teratur selama 7 hari klien merasakan nyeri pada haid pertama warna
darah merah tua, HPHT 9 Juni 2009 prediksi melahirkan pada tanggal 16
Maret 2010. Umur kehamilan pada waktu datang di RS Roemani adalah 9
bulan dengan berat badan 66kg sebelum hamil 55kg. saat ini klien melahirkan
anak pertamanya yang baru berumur 1 hari dengan kondisi baik berat badan
bayi 3500 gr, panjang 50 cm, lingkar kepala 33cm, lingkar dada 33cm, reflek
isap bayi cukup kuat, bayi dipisahkan dengan orang tua atau tidak rawat
gabung, bayi tidak terlalu sering minum ASI.
D. Pola kesehatan fungsional
1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien menjaga
kesehetanya. Klien merasa senang sekali atas kehamilanya ini. Untuk
menjaga kehamilanya, klien kontrol kehamilanya di bidan dan menjaga
pola makanya. Klien tidak minum alkohol, tidak mengkosumsi jamu, tidak
merokok, klien mengkonsumsi vitamin.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan klien sebelum di rawat tidak ada masalah, klien makan 3x
sehari dengan porsi makan habis jenis makanan nasi, sayur lauk pauk dan
buah- buahan. Saat dirawat klien makan 3 x sehari dengan porsi makan
habis jenis makananya bubur. Klien tidak mengalami mual atau muntah.
Pola minum klien sebelum dirawat, klien minum 7-8 gelas per hari dengan
perbandingan 5 gelas air putih, 2 gelas susu dan 1 gelas teh. Saat di rawat
klien minum 5-6 gelas perhari dengan perbandingan 3 gelas air putih, 2
gelas susu dan 1 gelas teh.
3. Pola eliminasi
Klien sebelum di rawat klien BAB 1x per hari pada pagi hari dan BAK 4-5
x sehari warna kuning jernih, pada saat dirawat klien belum BAB setelah
operasi SC namun 1 hari setelah SC klien sudah dapat BAB 1x sehari.
klien juga di pasang kateter dengan jumlah per hari 2000 ml warna kuning
jernih.
4. Pola aktivitas
Klien sebelum dirawat klien bekerja di salah satu perusahaan swasta, klien
jarang melakukan olah raga karena takut keguguran, saat dirawat klien
tidak banyak bergerak karena perutnya terasa nyeri sekali untuk bergerak.
Dalam perawatan diri klien banyak meminta bantuan keluarganya dan
perawat.
5. Pola istirahat
Klien sebelum sakit tidak ada masalah dalam pola istirahatnya. 6-8 jam
perhari mulai tidur sekitar jam 22.00, saat dirawat klien mengalami
kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri di perutnya tidur 5-6 jam per
hari.
6. Pola persepsi dan kognitif
Klien tidak mempunyai keluhan sensori, semua dalam keadaan bagus,
klien juga masih ingat kronologis sampai di bawa di rumah sakit. Pola
kognitif klien mengatakan tidak tahu cara melakukan perawatan payudara,
klien juga mengatakan tidak tahu cara merawat tali pusat karena klien baru
pertama kali mempunyai anak. Klien juga bingung ingin menggunakan
KB apa. Selain itu klien juga belum paham kapan anaknya harus di
imunisasi. klien juga mengeluh nyeri dengan P: yang meningkatkan nyeri
adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan kurang lebih 5-10 menit rasanya
seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri di abdomen bekas insisi SC, S:
kien mengatakan skala nyeri 6, T : keluhan dirasakan jika bergerak dan
seperti berdenyut denyut.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Saat pengkajian klien sangat kooperatif, klien dimata keluarga sangat baik.
mudah bergaul dengan tetangga. Hubungan dengan suami sangat
harmonis, hubungan dengan teman sekamar sangat baik, dengan perawat
pun sangat kooperatif.
8. Pola reproduksi
Klien hamil baru pertama kali dan klien sangat senang mempunyai anak.
Namun klien belum tahu ingin menggunakan jenis KB apa.
9. Presepsi diri dan konsep diri
a. Harga diri : klien mengatakan merasa sangat senang karena telah
dikaruniai seorang anak laki- laki.
b. Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak pertama dari 3
bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan, klien tidak
mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia merasa
puas sebagai seorang perempuan, klien mampu menyebutkan nama,
alamat dan seterusnya (identitas dirinya).
c. Peran diri : klien mengatakan merasa senang sekali dan akan berusaha
menjadi ibu yang baik dari anaknya.
d. Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar
cepat sembuh sehingga bisa berkumpul dengan keluarga dan ingin
segera merawat anaknya.
e. Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya.
10. Pola mekanisme koping
Klien saat mendapatkan masalah selalu di selesaikan bersama suaminya
jika keduanya tidak dapat menyelesaikan baru meminta pertolongan
keluarga terutama ayah dan ibunya
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT dan dirinya. Klien sangat taat
beribadah baik sebelum dirawat maupun saat dirawat. Klien juga
mensyukuri karena telah dipercayai untuk menjadi orang tua.
E. Pengkajian fisik
1. Penampilan atau keadaan umum:
Klien tampak lemah
2. Tingkat kesadaran :
Composmentis dengan GCS 15 dengan E4 M6 V5 (klien dapat membuka
mata dengan spontan, klien dapat melakukan aktifitas sesuai perintah dan
kata-kata jelas)
3. TTV:
TD 120/80 mmHg, nadi 90 x/menit teratur, suhu 360C, RR 22 x/menit,
4. Antropometri:
Tinggi badan 150 cm, berat badan sekarang 55 saat hamil 66kg.
5. Kepala : tidak ada luka, bentuk mesosepal
Rambut bersih warna hitam lurus panjang, mata tidak anemis simetris
tidak ada secret. Hidung tidak ada napas cuping hidung tidak ada secret,
telinga simetris bersih tidak ada luka, mulut agak bau.
6. Leher dan tenggorokan
Tidak ada luka, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil.
7. Dada dan thorak
a. Jantung
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC ke 5
Perkusi : konfigurasi dalam batas normal,
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tidak ada galop dan mur-mur
b. Paru- paru:
Inspeksi : pergerakan paru simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : tidak ada whezzing atau ronchi.
8. Abdomen
Terdapat luka post seksio sesaria, luka tertutup, balutan luka agak kotor,
tidak mrembes, tidak ada massa, ada nyeri tekan, TFU 2 jari di bawah
pusat
9. Genetalia
Tidak ada luka, lochea rubra pembalut penuh darah merah dan lendir,
penggantian sekitar pembalut 3 x sehari. terpasang kateter.
10. Ekstermitas
Klien terpasang infuse RL 20 tpm di tangan sebelah kanan daerah tusukan
bersih, tidak bengkak dan tidak merah, ada luka post SC.
F. Pemerisaan penunjang
Laboraturium dilakukan pada tanggal 21 maret 2010.
Darah rutin hemoglobin 14,5g/dl ( normal 12,00-16,00), leukosit 7500/mm3 (
normal 4000-11000), trombosit 209000/mm3 ( normal 100000-450000),
hematrokit 42,7 % (normal 35-47), hitung jenis: esinofil 1,1% (normal 0-5),
basofil 0,7% (normal 0-2), N segmen 64,9% (normal 33-66), limfosit 28,2%
(normal 22-40), monosit 7,1% (normal 2-8), LED 54 mm/jam (normal 0-20),
eritrosit 4,36 juta/UL (normal 3,6-5,8 juta).
G. Therapy
amoxilin 3 x 500 mg, methergin 3 x 1, cefotaxime 2x1gr, fabion 1x1gr, asam
mefenamat 3x 500 mg.
H. Analisa data
Tanggal Data Problem Etiologi
22.03.2010 DS:
klien mengeluh nyeri
pada luka post op SC,
nyeri seperti berdenyut
denyut, klien juga
mengatakan badan lemah.
DO:
Ada luka post seksio
sesaria di abdomen klien
Gangguan rasa
nyaman: Nyeri
Diskontiunitas
jaringan
sekunder akibat
pembedahan
saat dikaji tampak
meringis kesakitan, P:
yang meningkatkan nyeri
adalah jika bergerak, Q:
nyeri dirasakan kurang
lebih 5-10 menit rasanya
seperti berdenyut-denyut,
R: lokasi nyeri di
abdomen bekas insisi SC,
S: kien mengatakan skala
nyeri 6, T : keluhan
dirasakan jika bergerak
dan seperti berdenyut
denyut.
22.03.2010 DS:
klien mengeluh nyeri
pada luka post SC dengan
indikasi ketuban pecah
dini klien mengatakan
tidak mual dan tidak
mutah. Klien mengatakan
makan 3 x sehari dengan
bubur dan minum sekitar
Resiko infeksi peningkatan
kerentanan tubuh
terhadap bakteri
sekunder
pembedahan
5-6 gelas blimbing
DO:
Klie tampak lemah, ada
luka post SC dengan luka
tertutup, samping-
samping plaster anti air
agak kotor, terpasang
infus RL di tangan
sebelah kanan, terpasang
kateter, TD 120/80, suhu
36,50C, nadi 90x/menit,
RR 22x/menit. leukosit
7500 mm/3
22.03.2010 DS:
klien mengatakan nyeri
pada luka post SC, klien
mengatakan jika bergerak
timbul rasa nyeri, klien
juga mengatakan badanya
masih lemas. Klien
mengatakan sulit untuk
beraktivitas
DO:
Intoleransi
aktivitas
Diskontiunitas
jaringan
sekunder akibat
pembedahan
klien masih meminta
bantuan dalam
beraktivitas. klien juga
terlihat masih lemas dan
hanya berdiam ditempat
tidur
22.03.2010 DS:
klien mengatakan
payudaranya kenceng dan
ASI nya keluar sedikit.
Klien mengatakan jika
bayinya minumnya tidak
terlalu sering. Dan klien
juga mengatakan tidak
tahu cara merawat
payudara
DO:
payudara teraba tegang,
bayi di pisahkan dengan
orang tua. Dan reflek
isapnya cukup kuat.
Tidak efektifnya
laktasi
Kurang
pengetahuan
22.03.2010 DS: Kurangnya Kurang
klien mengatakan belum
tahu tentang KB,
imunisasi dan perawatan
bayi meliputi cara
memendikan bayi dan
merawat trail pusat.
DO:
klien terihat bingung
ketika ditanya tentang
KB, imunisasi dan
perawatan bayi meliputi
cara memendikan bayi
dan merawat tali pusat.
pengetahuan
tentang
perawatan bayi,
imunisasi dan
KB
informasi
I. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan diskontiunitas jaringan
sekunder akibat pembedahan yang ditandai dengan DS: klien mengeluh
nyeri pada luka post op SC, nyeri seperti berdenyut denyut, klien juga
mengatakan badan lemah. DO: klien saat dikaji tampak meringis kesakitan,
P: yang meningkatkan nyeri adalah jika bergerak, Q: nyeri dirasakan
kurang lebih 5-10 menit rasanya seperti berdenyut-denyut, R: lokasi nyeri
di abdomen bekas insisi SC, S: kien mengatakan skala nyeri 6, T : keluhan
dirasakan jika bergerak dan seperti berdenyut denyut.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap
bakteri sekunder pembedahan yang di tandai dengan DS: klien mengeluh
nyeri pada luka post SC, klien mengatakan tidak mual dan muntah. DO:
ada luka post SC dengan luka tertutup, smping-samping plaster anti air
agak kotor, terpasang infus RL di tangan sebelah kanan, terpasang kateter,
TD 120/80, suhu 36,50C, nadi 90x/menit, RR 22x/menit.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan diskontiunitas jaringan sekunder
akibat pembedahan di tandai dengan DS: klien mengatakan nyeri pada luka
post SC, klien mengatakan jika bergerak timbul rasa nyeri, klien juga
mengatakan badanya masih lemas. DO: klien masih meminta bantuan
dalam beraktifias, klien juga terlihat masih lemas dan hanya berdiam
ditempat tidur
4. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai
dengan DS: klien mengatakan payudaranya kenceng dan ASI nya keluar
sedikit. Klien tidak tahu cara merawat paayudara. Klien mengatakan DO:
payudara teraba kencang. Isapan bayi cukup kuat
5. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi, imunisasi dan KB
berhubungan dengan kurangnya informasi .ditandai dengan DS: klien
mengatakan belum tahi tentang KB, imunisasi dan perawatan bayi meliputi
cara memendikan bayi dan merawat tali pusat.
J. Intervensi
Nama : Ny V
No CM : 27 17 35
No
DX
Tanggal/
jam
Tujuan dan kreteria hasil Rencana / intervensi
I 22.03.10
J. 15.00
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam dengan tujuan nyeri
berkurang.
Kriteria Hasil :
a. Klien mengungkapkan
berkurangnya nyeri
b. Klien tampak rileks,
mampu tidur / istirahat
dengan tepat
a. Tentukan karakteristik dan
lokasi ketidaknyaman
b. Anjurkan penggunaan teknik
pernafasan dan relaksasi dan
distraksi
c. Anjurkan ambulasi dini
d. Kolaborasi pemberian
analgesik sesuai indikasi
II 22.03.2010
J 15.00
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam dengan tujuan infeksi
tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor,
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji luka pada abdomen dan
balutan
c. Menjaga kebersihan sekitar
luka dan lingkungan klien,
rawat luka dengan teknik
aseptik.
dolor, tumor dan
fungsio laesa)
b. Tanda-tanda vital
normal terutama suhu
(36-370C)
d. Kolaborasi pemberian
antibiotik
III 22.03.2010
J 16.00
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan klien dapat
meningkatkan dan
melakukan aktifitas sesuai
kemampuan tanpa disertai
nyeri
Kriteria Hasil : Klien dapat
mengidentifikasikan
faktor-faktor yang
menurunkan toleransi
aktifitas.
a. Kaji respon klien terhadap
aktifitas
b. Anjurkan klien untuk istirahat
c. Bantu dalam pemenuhan
aktifitas sehari-hari sesuai
kebutuhan
d. Tingkatkan aktifitas secara
bertahap
IV 22.03.2010
J 15.00
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 15
menit dengan Tujuan yang
ingin dicapai adalah laktasi
efektif
a. Kaji isapan bayi
b. Ajarkan klien untuk
melakukan breast care
c. Anjurkan klien untuk
memberikan asi esklusif
kriteria hasil : pasien
mampu
mendemonstrasikam cara
perawatan payudara, ASI
keluar, mammae tidak
bengkak.
d. Ajarkan bagaimana cara
meremas, menyimpan
mengirim dan memberikan
asi dengan aman
V 22.03.2010
J. 20.00
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 3x 20
menit dengan tujuan yang
ingin dicapai pasien
mengerti tentang KB,
imunisasi, dan perawatan
bayi
kriteria hasil : pasien
mengerti tentang metode
dan macam-macam KB,
pasien mamu memandikan
bayi dan merawat tali
pusat. Pasien mampu
menjelaskan tentang
pentingnya imunisasi.
a. mengkaji pengetahuan
tentang hal-hal yang
berhubungan dengan KB,
Imunisasi dan perawatan bayi,
b. memberikan penyuluhan dan
mendemonstrasikan tentang
memandikan bayi dan
merawat tali pusat,
memberikan penyuluhan
tentang KB dan imunisasi.
K. Impementasi
Nama : Ny V
No CM : 27 17 35
No
DX
Tanggal /
jam
Imlementasi Respon kilen TT
1 22.03.10
j.16.00
Mengkaji karakteristik
nyeri klien
Subyektif:
klien mengatakan nyeri di
daerah abdomen bekas
luka post SC
Obyektif:
Klien terlihat meringis
kesakitan, P: yang
meningkatkan nyeri
adalah jika bergerak, Q:
nyeri dirasakan kurang
lebih 5-10 menit rasanya
seperti berdenyut-denyut,
R: lokasi nyeri di
abdomen bekas insisi SC,
S: kien mengatakan skala
nyeri 6, T : keluhan
dirasakan jika bergerak
dan seperti berdenyut
denyut.
22.03.10
J.16.00
Mengajarkan relaksasi “
tarik nafas dalam”
Subyektif:
Klien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
Obyektif:
klien terlihat sudah rileks,
wajah tidak meringis lagi
22.03.10
J.16.00
Memberikan obat asmet 3x
500 mg
Subyektif:
klien mengatakan
sekarang sudah nyaman
Obyektif:
Obat masuk, tidak ada
keluhan gatal-gatal, klien
terlihat lebih nyaman
II 22.03.10
J 17.00
Mengkaji kondisi umum
dan TTV
Subyektif:
klien mengatakan badanya
masih lemas
Obyektif:
klien terlihat masih lemas
dengan TD 120/80
mmHg, suhu 36,50C, nadi
90x/menit, RR 22x/menit.
22.03.10
J 17.00
Mengkaji luka post SC Subyektif:
klien mengatakan masih
nyeri pada luka post SC
Obyektif:
balutan luka post SC
tidak kotor, warna kulit
sekitar luka tidak merah
22.03.10
J 17.30
Mengkaji daerah tusukan
infuse dan selang pada
kateter
Subyektif:
klien mengatakan daerah
tusukan infuse tidak nyeri
dan tidak gatal
Obyektif:
daerah tusukan infuse
bersih dan warna kulit
tidak merah, selang
kateter agak kotor
22.03.10
j. 17.00
Membersihkan selang
kateter
Subyektif:
klien menagatakan lebih
nyaman
Obyektif:
selang sudah bersih, dan
terlihat lebih nyaman lagi.
22.03.10 Memberikan terapi Subyektif:
J 18.00 amoxilin 1g klien mengatakan tidak
ada keluhan lagi selain
nyeri
Obyektif:
Obat sudah masuk, tidak
ada tanda-tanda alergi.
klien terlihat nyaman
III 22.03.10
J.18.00
Memotivasi dan melatih
klien untuk mobilisasi
bertahap (miring kanan
kiri)
Subyektif:
klien mengatakan mau
untuk melakukanya
Obyektif:
klien sudah terihat
mencoba untuk miring
kanan dan kiri
22.03.10
J18.30
Menganjurkan klien untuk
istirahat setelah latihan
Subyektif:
klien mengatakan senang
sekali
Obyekttif:
klien terlihat rileks
22.03.10
J 17.00
Membantu klien dalam
pemenuhan personal hiygne
yaitu gosok gigi
Subyektif:
klien mengatakan
mulitnya lebih segar lagi
Obyektif:
klien terlihat lebih
nyaman dan tidak bau
22.03.10
J 17.00
Menyiapkan air hangat
untuk sibinan/ mandi
Subyektif:
klien mengatakan “nanti
biar suami saya yang
melakukan”
Obyektif:
klien terlihat lebih
nyaman
IV 22.03.10
J 17.00
Mengkaji pengetahuan
klien tentang cara
perawatan payudara. Dan
mengkaji isapan bayi
Subyektif:
Klien mengatakan belum
tahu cara perawatan
payudara, klien
mengatakan bayinya
minum ASI nya tidak
terlalu sering.
Obyektif:
Klien terlihat malu saat
menjawab.
24.03.10
J 04.58
Memberi pendidikan
kesehatan tentang breast
care
Subyektif:
klien mengatakan mau
untuk di beri pendidikan
kesehatan tentang breast
care
Obyektif:
klien dan suaminya terliat
semanagat untuk
mendengarkan
24.03.00
J 05.10
Memotivasi klien untuk
mempraktekanya
Subyektif:
klien mengatakan
sanggup untuk
melakukanya
Obyektif:
klien terlihat semanagat
24.03.1O
J 05.20
Menganjurkan klien untuk
menyusui bayinya dengan
ASI
Subyektif:
klien mengatakan “ya”
obyektif:
klien terlihat semangat
V 22.03.10
J 17.00
mengkaji pengetahuan
tentang hal-hal yang
berhubungan dengan KB,
Imunisasi dan perawatan
bayi
Subyektif:
Klien mengatakan belum
tahu semuanya
Obyektif:
klien belum tahu macam-
macam KB, klien juga
belum tahu kapan bayi di
imunisasi
23.03.10
J 21.00
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang KB dan
Imunisasi pada bayi
Subyektif:
klien mengatakan sudah
paham
Obyektif:
klien terlihat semangat
I 24.03.10
J. 06.00
Mengkaji kembali
karakteristik nyeri
Subyektif:
klien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
Obyektif:
klien terlihat sudah rileks,
skala nyeri 3
24.03.10
J 06.00
Memotivasi klien untuk
melakuakan tehnik
relaksasi jika nyerinya
masih muncul
Subyektif:
klien mengatakan “ nanti
saya akan
menggunakanya jika
masih terasa nyeri”Ya
Obyektif:
klien terihat lebih rileks
lagi
II 24.03.10
J 08.00
Mengganti balutan post op
SC hari ke 3
Subyektif:
klien mengatakan agak
sakit
Obyektif:
luka tidak ada puss, luka
bersih, warna tidak merah
24.03.10
J. 08.00
Menganjurkan klien untuk
kontol luka post SC di
bidan
Subyektif:
klien mengatakan “Ya”
Obyektif:
klien terlihat semangat
III 23.03.10
J 21.00
Memotivasi dan melatih
klien untuk mobilisasi
bertahap (jalan- jalan)
Subyektif:
Klien mengatakan ya
nanti saya coba
Obyektif:
Klien sudah terlihat
mencoba untuk jalan ke
kamar mandi
V 24.03.10
J 08.30
Memotivasi klien untuk
melakukan breast care di
rumah
Subyektif:
klien mengatakan “Ya”
Obyektif:
klien terlihat semangat
L. Catatan perkembangan
Nama : Ny V
No CM : 27 17 35
No
DX
Tanggal/
jam
Evaluasi (SOAP) TT
I 24.03.10
J 08.00
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O: klien terlihat rileks dan skala nyeri 3
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Klien: memotivasi klien untuk minum obat secara teratur
dan menganjurkan control tepat waktu
II 24.03.10
J 08.00
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O: klien terlihat rileks dan tidak ada tanda-tanda infeksi,
luka belum kering
A: masalah teratasi sebagian
P: Lnjutkan intervensi
Klien: memotivasi klien untuk minum obat secara teratur
dan menganjurkan control tepat waktu
III 24.03.10
J 08.00
S: klien mengatakan sudah mampu jalan sampai ke luar
ruangan
O: klien terlihat sudah mampu jalan- jalan tanpa bantuan
O: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
V 24.03.10
J 08.00
S: klien mengatakan ASI nya sudah keluar banyak
O: kien terlihat menyusui bayinya, isapan bayi kuat
A: masalah teratasi sebagian.
P: hentikan intervensi
Klien: anjurkan klien untuk melakukan breast care agar air
susu tetap lancar
VI 24.03.10
J 08.00
S: klien sudah paham tentang perawatan bayi dan KB
A: klien terlihat semangat
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
Klien: anjurkan untuk belajar apa yang telah di berikan saat
pendidikan kesehatan tentang perawatan bayi.
Top Related