BAB II
LAPORAN KASUS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK Mawar RSUD A.W. Sjahranie
Samarinda pada tanggal 23 April 2015, pukul 23.00 WITA, diperoleh data sebagai berikut:
2.1 Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 42 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Alamat : Jl. A.W. Syahranie
Identitas Suami Pasien
Nama : Ny. Z
Umur : 44 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Bugis
Alamat : Jl. A.W. Syahranie
2.2 Anamnesis
- Keluhan Utama :
2.2 Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 7 jam
SMRS, keluhan pasien diikuti mual dan muntah setiap
kali pasien makan atau minum. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala hebat pada seluruh bagian
kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit
jantung (-), Riwayat Asthma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi
Riwayat Menstruasi :
- Menarche usia 15 tahun
- Siklus teratur setiap 28 hari
- Lama haid 7 hari, dalam sehari mengganti pembaluit 4-5 kali
- Hari Pertama Haid Terakhir : 27 Agustus 2014
- Taksiran Persalinan : 1 Mei 2015
Riwayat Perkawinan:
- Perkawinan yang pertama, lama menikah 7 tahun
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
NoTahun
Partus
Tempat
Partus
Umur
kehamila
n
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Jenis
Kelamin
Anak/ BB
Keadaan
Anak
Sekarang
1 2010 Abortus
2 2011 Abortus
3 2011 RS Prematur SC Dokter1500 gr/
perempuanHidup
4 2015 Hamil ini
Kontrasepsi:
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi
B Pemeriksaan fisik:
1. Berat badan 60 kg, tinggi badan 155 cm
2. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
3. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
4. Tanda vital:
Tekanan darah : 200/100 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/menit, kuat angkat, reguler
Frekuensi napas : 20x/menit, reguler
Suhu : 36,7°C
5. Status generalis:
Kepala : normochepali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-), nyeri tekan
abdomen kuadran kanan bawah (+)
Ekstremitas : Atas : akral hangat
Bawah: akral hangat edema tungkai (-/-), varices (-/-)
6. Pemeriksaan Obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 21 cm
Leopold I :Teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II :Teraba bagian keras mendatar pada sisi kanan,
sedangkan bagian kecil-kecil teraba pada sisi kiri
ibu.
Leopold III : Teraba bagian keras, melenting (kepala)
Leopold IV : konvergen, belum masuk PAP
Vaginal Touche :
C. Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan
17 April 2015 Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb 10.5 gr/dl
Hct 33.2 %
WBC 1.600 /mm3
PLT 202.000 / mm3
BT 3’
CT 8’
Pemeriksaan Kimia Darah
Glukosa sewaktu 157 mg/dl
SGOT 847 U.I
SGPT 490 U.I
Bilirubin Total 3,7 mg/dl
Bilirubin Direk 1.8 mg/dl
Bilirubin Indirek 1.9 mg/dl
Protein Total 7.1 mg/dl
Albumin 3.3 g r/dl
Globulin 3,8 gr/dl
Cholesterol 247 mg/dl
Ureum 35,1 mg/dl
Creatinin 0,9 mg/dl
Pemeriksaan Urin Lengkap
Berat Jenis 1,010
Leukosit 1-2
Eritrosit 1-5
Hemoglobin +4
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
pH 6.5
Protein +3
Glukosa -
Sel Epitel +1
Bakteri -
Pemeriksaan Serologi
HBs Ag Negatif
Anti HBs Negatif
Anti HCV Negatif
Ab HIV Non Reaktif
D. Diagnosis
Diagnosis Kerja Sementara : G4P1A2 gravid 27-28 mgg + PEB
E. Penatalaksanaan
- Nifedipine 5 mg SL (Awal)
- Nifedipine 10 mg 3 x tab 10 mg
- Inj. Dexamethasone 1 x 16 mg IV (2hari)
- Co.Sp. Jantung dan pembuluh darah advis :
- Nifedipin 3 x 10 mg
- Bila diperlukan syringe pump Cedocard
Follow Up
Tanggal Follow upRencana tindakan dan
Penatalaksanaan
22/04/2015
23.55
Menerima pasien baru dari IGD dan melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik :
TD 200/100 mmHg, N : 88x /i kuat angkat, regular,
RR 20 x/i , T: 36,7oC
TFU: 21 cm, HIS (-)
DJJ: 145 x/mnt
Diagnosa : G4P1A2 Gravid 27-28 mgg + PEB +
HELLP syndrome
- Nifedipine 5 mg SL
(Awal)
- Nifedipine 10 mg 3
x tab 10 mg
- Inj. Dexamethasone
1 x 16 mg IV (2hari)
- Co.Sp. Jantung dan
pembuluh darah
advis :
- Nifedipin 3 x 10 mg
- Bila diperlukan
syringe pump
Cedocard
Lapor dr. SpOG
23/04/2015
07.30
S: nyeri ulu hati, mual, muntah
O: TD: 140/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,
T: 36,7 C
23/ 04/ 2015
22.00
S: nyeri uluhati, mual, muntah
O: TD: 150/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,
T: 36,7 C
Urin tamping : 300cc/12 jam
23/ 04/ 2015
22.00
S: nyeri uluhati, mual, muntah
O: TD: 150/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,
T: 36,7 C
Lab: Hb: 10.8 g/dl, Leuk: 15.700, Ht: 33%, Plt:
43.000, Ur: 36,3, Cr: 0,8
Diagnosa: G4P1A2 gravid
27-28 mgg + PEB +
HELLP Syndrome
Lapor dr. Sp. OG Rencana SC CITO
Co. Interna:
Siapkan TC 10 kantong.
Persiapan Sebelum Operasi
1. Informed concent
2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita
3. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang dilakukan : garis besar
prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan
4. Pasien dipuasakan
5. Cek darah, dan darah harus tersedia dan sudah dilakukan crossmatching.
Laporan Oprersi tanggal 23 April 2015
LAPORAN OPERASIBangsal : VK Mawar Nomor : 56.25.92
Nama : Ny. H. Umur : 38 tahun
Nama Ahli Bedah : dr., Sp. OG
Nama Anestesi : dr., Sp. AN
Pembedahan Besar
(Emergency)
Jenis Anestesi :
Spinal Anastesi
Nama Operasi
Sectio Sesaria
Diagnosa Pre Operatif
G4P2A2 gravid 27-28 mgg +
PEB + HELLP Syndrome
Diagnosa Post Operatif
P2A2 gravid 27-28 mgg +
PEB + HELLP Syndrome
Tanggal : 23 /04/2015 Jam Mulai : 22.00
Jam Selesai : 23.30
1. Siapkan informed concent
2. Pasien disiapkan diatas meja operasi dalam posisi supine , lalu dilakukan tidakan
general anestesi
3. Dilakukan desinfeksi pada dinding abdomen , selanjutnya lapangan operasi
dipersempit dengan menggunakan duk steril.
4. Dibuat insisi mediana pada abdomen dimulai dari atas simfisis sampai ke bawah
umbilikus, lapis demi lapis dinding abdomen
5. Peritoneum dibuka dan tampak uterus, lalu pada uterus dilakukan insisi segmen bawah
rahim
6. Bayi dikeluarkan dari rahim, serta plasenta
7. Dilakukan suction
8. Penjahitan pada dinding uterus yang di insisi
9. Dilakukan tubektomi pada kedua tuba falopii
10. Dilakukan kontral perdarahan
11. Menjahit lapisan abdomen lapis demi lapis
- Peritoneum menggunakan cat gut plain No 2.0
- Fasi tranversalis dijahit menggunakan vicryl No 1.0
- Lemak menggunakan cat gut plain No. 2.0
- Subkutis menggunakan cat gut plain No. 3.5
11.Permukaaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9 %
12. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester menggunakan leukomed
13. Operasi selesai
Terapi Post Operatif
1. Drip Mg SO4 s/d 24 jam post SC
2. Tranfusi TC 10 kantong
3. Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
4. Inj. Antrain 3 x 1 amp
5. Inj dexamethasone 3 x II amp
6. Besok cek DL/KDL ulang
7. Nifedipin 3 x 10 mg P.O
8. Observasi urin/ 6 jam
9. Istirahat baring s/d pukul 06.00 pagi.
23/04/2015
23.45
Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-0
Terapi Post Operatif
- Drip Mg SO4 s/d 24
jam post SC
- Tranfusi TC 10
kantong
- Inj. Cefotaxim 3 x 1
gr
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Inj dexamethasone 3 x
II amp
- Besok cek DL/KDL
ulang
- Nifedipin 3 x 10 mg
P.O
- Observasi urin/ 6 jam
- Istirahat baring s/d
pukul 06.00 pagi
24 /04/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-1
Hasil DL: Hb: 9,3 g/dl
Leuk: 25.900
Ht: 28%, Plt: 60.000
Drip Mg SO4 s/d 24
jam post SC
Dexamethasone 3 x
2 amp
SF 2 x 300 mg
Asam Mefenamat 3
x 500 mg
Laxadin syr 3 x C1
Inj. Cefotaxim 3 x
1gr
Nifedipin 3 x 5 mg
25/09/2013 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala, Aminofusin 15 tpm
pandangan kabur
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-2
Hasil DL: Hb: 10,5 g/dl
Leuk: 27.700
Ht: 30%, Plt: 104.000
As. Tranxamat 3x 500mg
SF tab 2 x 300 mg
As. Mefenamat 3x500mg
Nifedipin 3 x 5 mg
Dexamethasone 3 x 1
amp
26/09/2013 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,
pandangan kabur
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-3
RL 15 tpm
Aminofusin 15 tpm
SF tab 2 x 300 mg
As. Mefenamat 3x500mg
Nifedipin 3 x 5 mg
Dexamethasone 1 x 1
amp
Cefotaxim 3 x 1 gr
Curcuma 3x1 tab
27/4/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,
pandangan kabur
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
RL 15 tpm
Aminofusin 15 tpm
SF tab 2 x 300 mg
As. Mefenamat 3x500mg
Nifedipin 3 x 5 mg
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-3
Dexamethasone 2 x 1
amp
Cefotaxim 3 x 1 gr
Curcuma 3x1 tab
28/4/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,
pandangan kabur
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-4
SGOT: 84
SGPT: 133
RL 15 tpm
Aminofusin 15 tpm
SF tab 2 x 300 mg
As. Mefenamat 3x500mg
Nifedipin 3 x 5 mg
Dexamethasone 1 x 1
amp
Cefotaxim 3 x 1 gr
Curcuma 3x1 tab
29/4/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi (-) , nyeri kepala,
pandangan kabur (-)
Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen : nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan
Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP
Syndrome post SC + MOW h-5
Cefadroxyl 2 x 500mg
SF 2x300mg
As. Mefenamat 3x500mg
Curcuma 3x1 tab
Top Related