Download - Asuhan keperawatan stroke

Transcript
Page 1: Asuhan keperawatan stroke

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

KELOMPOK 2

Page 2: Asuhan keperawatan stroke

Pendahuluan

Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut

yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

Page 3: Asuhan keperawatan stroke

Klasifikasi Stroke

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:

1. stroke hemoragik 2. stroke non hemoragik Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan

berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu : TIA’S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa

menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Page 4: Asuhan keperawatan stroke

Etiologi

1. Hipertensi 2. Aneurisma pembuluh darah cerebral 3. Kelainan jantung / penyakit jantung 4. Diabetes mellitus (DM) 5. Usia lanjut 6. Polocitemia

Page 5: Asuhan keperawatan stroke

Tanda dan gejala

Pengaruh terhadap status mental · Tidak sadar : 30% – 40% · Konfuse : 45% dari pasien biasanya

sadar

Page 6: Asuhan keperawatan stroke

Pemeriksaan diagnostik

laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak

angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

Page 7: Asuhan keperawatan stroke

Penatalaksanaan medis

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan

Tanda-tanda vital diusahakan stabil Bed rest

Page 8: Asuhan keperawatan stroke

Lanjutan...

Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila

perlu lakukan kateterisasi Pemberian cairan intravena berupa kristaloid

atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik

Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

Page 9: Asuhan keperawatan stroke

Konsep Keperawatan

Pengkajian Pengumpulan data

Identitas klienKeluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

Page 10: Asuhan keperawatan stroke

Lanjutan...

Riwayat penyakit sekarangSerangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4) Riwayat penyakit dahuluAdanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

Page 11: Asuhan keperawatan stroke

Riwayat penyakit keluargaBiasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)Riwayat psikososialStroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan

Page 12: Asuhan keperawatan stroke

Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolismeAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c) Pola eliminasiBiasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

e) Pola tidur dan istirahatBiasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

f) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

Page 13: Asuhan keperawatan stroke

Pola sensori dan kognitifPada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i) Pola reproduksi seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Page 14: Asuhan keperawatan stroke

Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Page 15: Asuhan keperawatan stroke

Lanjutan...

b) Pemeriksaan integumen

(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher(1) Kepala : bentuk normocephalik(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Page 16: Asuhan keperawatan stroke

d) Pemeriksaan dadaPada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomenDidapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Page 17: Asuhan keperawatan stroke

h) Pemeriksaan neurologi

(1) Pemeriksaan nervus cranialisUmumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.(2) Pemeriksaan motorikHampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.(3) Pemeriksaan sensorikDapat terjadi hemihipestesi.(4) Pemeriksaan refleksPada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

Page 18: Asuhan keperawatan stroke

Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

Page 19: Asuhan keperawatan stroke

b) Pemeriksaan laboratorium

(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)(2) Pemeriksaan darah rutin(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

Page 20: Asuhan keperawatan stroke

Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

Page 21: Asuhan keperawatan stroke

Lanjutan...

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

Page 22: Asuhan keperawatan stroke

Perencanaan

Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral

1) Tujuan :Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal2) Kriteria hasil :- Klien tidak gelisah- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.- GCS 456- Pupil isokor, reflek cahaya (+)- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

Page 23: Asuhan keperawatan stroke

Rencana Tindakan a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnyab) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totatc) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jamd) Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)e) Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihanf) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungg) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor4) Rasionala) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhanb) Untuk mencegah perdarahan ulangc) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepatd) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi

Page 24: Asuhan keperawatan stroke