ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.R

DENGAN DIAGNOSE MEDIS H-0 POST SECTION CAESARIA ATAS INDIKASI KPD

DIRUANGAN NIFAS ( CEMPAKA ) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

Tanggal masuk : 3 november 2013

Ruang / Kelas : Nifas

Tangggal Pengkajian : 4 November 2013

Jam Masuk : 15.25 WITA

A. Identitas

Nama pasien : Ny.R

Umur : 26 Tahun

Suku/bangsa : banjar/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Alamat : Jalan HKSN

Status : Menikah

Nama Suami : Tn.F

Umur : 30 Tahun

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jalan HKSN

1

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN / PERSALINAN / NIFAS

Pasien mengatakan ini adalah kehamilan kedua,tidak ada masalah dalam kehamilan.

Pasien mengatakan kehamilan yang ke –dua ini persalinannya dilakukan dengan cara sectio

caesarea. Tempat persalinan dirumah sakit Ulin Banjarmasin, penolong persalinan adalah dokter

dengan masalah ketuban pecah dini > 24 jam. Pasien mengatakan tidak terdapat masalah selama

masa nifas dan pemberian laktasi pada bayi.

2. RIWAYAT OBSTETRIC

a. Riwayat Menstruasi

Pasien mengatakan menarche pada usia 13 tahun, haid teratur dengan siklus 28 hari,lama

haid 7 hari,tidak ada masalah dalam menstruasi dan HPHT tanggal 18 Febuari 2013.

b. Riwayat Kehamilan ,Persalinan, Nifas Yang Lalu.

Anak ke Kehamilan persalinan Kompikasi nifas Anak ket

no tahun Umur

kehamilan

Penya-

kit

jenis Peno-

long

Penya

-kit

Lasa-

rasi

Infek-

si

Pendra

-han

jn

s

BB

(kg

)

PB

(cm

)

1 2007 Post. aterm - sc dokter KPD - - - Lk 3,5 50 Hidu

p

2 2013 Aterm - sc dokter KPD - - - L

K

2,9 49 Hidu

p

c. Kehamilan Sekarang

Pasien mengatakan selama kehamilannya selalu memeriksa kandungannya ketenaga

kesehatan ( bidan ) pertrisemerter dan bidan mengatakan keadaan kandungannya baik-baik saja

pasien mengatakan diimunisasi TT1 dan TT2. Pasien mengatakan selama kehamilan pernah

mengeluh mual dan muntah pada usia kehamilan 10 minggu dan pernah dilakukan USG.

2

d. Persalinan Sekarang

Pasien mengatakan keluar air warna putih, tidak berbau sejak 1 minggu yang

lalu,keluar sedik-sedikit,tidak ada keluar lendir darah,pasien mengatakan tidak ada merasakan

mules-mules dan tidak ada keluhan nyeri kepala maupun mual-muntah, pada tanggal 13

November 2013 pasien langsung membawa ke dokter Sp.OG untuk diperiksa ternyata

setelah diperiksa air ketuban sedikit dan bayi sudah berusia 38 minggu. Setelah itu pada

tanggal 3 November 2013 pasien diruuk ke RS Ulin Banjarmasin untuk dilakukan tindakan

bedah yaitu operasi sectio caesarea . setelah berunding keluarga setuju dengan pendapat

dokter pada jam 15.25 WITA pasien dibawa langsung ke RS Ulin Banjarmasin.untuk segera

mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik. Setelah sampai di IGD pasien langsung

diberikan pelayanan kesehatan. Dokter yang jaga di IGD menyarankan agar pasien

ditempatkan diruangan nifas. Setelah itu pasien dibawa keruang nifas. Saat tanggal 4-11-2013

pasien dibawa ke ruangan bedah pada pukul 10.40 pasien diberi anestesi regional spinal dan

dokter melakukan operasi sectio caesarea elektif.

- Keadaan bayi :

Setelah dilahirkan oleh ibu keadaan banyi langsung menangis. Lahir pada tanggal 4

November 2013 pada jam 11.10. dengan berat badan bayi 2900 gr panjang badan 49 cm,

apgar score 5-7-9.

3. Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan mengunakan jenis kontrasepsi suntik KB selama 5 tahun, kemudian

1 tahun pasien berhenti, menstruasi menjadi tidak teratur, sehingga pada tanggal 18 febuari

2013 pasien mengatakan hamil.

4. Riwayat kesehatan

Selama kehamilan , ibu tidak pernah mengalami penyakit yang berat , dan pasien sudah 2

kali masuk rumah sakit karena melahirkan secara SC . Pengobatan yang didapat selama hamil

adalah ibu mendapatkan suplemen tambah darah dari bidan . Ibu juga tidak pernah

mengalami penyakit kandungan yang berat seperti kista ovarium , Ca servik , prolaputeri ,

dan myoma uteri.

3

Riwayat kesehatan kelurga

Pasien mengatakan dalam kelurganya tidak ada yang melahirkan secara SC , dan kelurganya juga

tidak ada mengidap / menderita seperti penyakit Diabetes melitus , Hipertensi , Tb paru dan hepatitis

seperti penyakit jantung.

5. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Nutrisi

Pasien mengatakan nafsu makan baik , dapat menghabiskan makanan yang di

sediakan RS frekuensi makan 3 kali, diet pasien NB (Nasi Biasa)

b. Pola eliminasi

BAK : pasien mengatakan setelah melahirkan sudah ada BAK, pasien terpasang kateter

dengan haluaran 220 cc

BAB : pasien mengatakan setelah melahirkan belum ada BAB

c. Pola pesonal hygiene

Mandi : pasien mengatakan belum ada mandi ataupun diseka setelah post op SC

dan keluarga mengatakan tidak berani menyeka pasien karna ada bekas luka SC.

Oral hygiene : pasien menyatakan belum ada mengosok gigi setelah post SC

Cuci rambut : pasien mengatakan mencuci rambut/ keramas hanya dilakukan sebelum

masuk rumah sakit

d. pola aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan dalam beraktivitas masih di bantu oleh kelurga seperti pergi

ke kamar mandi . Skala aktivitas 2 (membutuhkan orang lain)

6. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum pasien baik , setelah satu jam post SC kesadaran pasien compos

mentis ( sadar penuh ) dengan GCS 4, 5 ,6

Ket : 4 : Membuka mata spontan

5 : Orientasi baik

6 : mengikuti perintah

Hasil TTV:

TD :130/90mmhg N: 90x/m R:24x/m T:36,5oC

4

a. Mata dan Penglihatan

Kebersihan mata pasien bersih, sclera tidak ikterik, tidak terdapat lesi pada mata, fungsi

penglihatan baik , pasien mampu membaca papan nama perawat dari dari jarak 1 m , pasien

menyatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

b. Pernafasan

Pasien tidak mengalami sesak , RR : 24x/m , pasien tidak menggunakan alat bantu nafas , bunyi

nafas vesikuler .

c. Sirkulasi jantung

Tidak tampak ictus cordis , bunyi jantung s1 s2 tunggal , tampak tidak terdapat retraksi iga , CRT

kembali kurang dari 2 detik

d. Pencernaan

Mukosa bibir pasien tampak lembab, gigi pasien lengkap, pasien mengatakan tidak ada kesulitan

dalam mengunyah dan menelan, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada

benjolan pada kulit.

e. Sistem Urogenital

Tidak terdapat lesi benjolan dan hemoroid serta tampak pasien tampak terpasang kateter dengan

pengeluaran urin 220cc

f. Genitalia

Pasien mengatakan ada sedikit nyeri dengan skala nyeri

P : angen cidera fisik ( insisi bedah )

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : abdomen

S: skala 2 ( sedang )

T : saat di gerakkan

saat BAK bercak pendarahan positif tapi tidak terlalu banyak pasien mengatakan bercak

pendarahan berwarna merah kehitaman (lochea rubra ) , pasien mengatakan keluarga membantu

mengganti pembalut 2 kali sehari

g. Sistem integumen

Keadaan kulit agak lengket dan berminyak , tidak ada kotoran yang menempel , turgor kulit

kembali dalam 2 detik , akral teraba hangat dan tidak tampak terjadi edema pada ekstremitas atas

dan bawah . skala aktivitas pasien 2 ( membutuhkan bantuan )

Skala otot :

4444 44444

4444 44444

5

Keterangan :

0 : paralisis total

1 : Kontraksi yang sangat lemah

2 : Gerakan sejumlah sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 : Gerakan sendi penuh dan dapat melawan gravitasi

4 : Kurang sedikit dari kekurangan normal tetapi dapat melawan tahanan

5 : kekuatan otot penuh

h. Dada dan Payudara

Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk payudara kiri dan kanan tampak simetris

tampak puting susu menonjol , ASI keluar sedikit , aerola menghitam , tidak terdapat lesi dan

nyeri tekan pada payudara.

i. Pemeriksaan khusus Abdomen

Bentuk abdomen simetris , tidak terdapat benjolan , tampak ada luka akibat post op SC yang

tertutup kasa , kondisi kasa bersih dan tidak berbau , TFU 2 jari di bawah pusat , bising usus

positif , terdapat nyeri tekan pada abdomern , pasien menyatakan nyeri pada luka bekas post op

dengan karakteristik nyeri

P : angen cidera fisik ( insisi bedah )

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : abdomen

S: skala 2 ( sedang )

T : saat di gerakkan

Tampak jahitan post op SC tertutup kasa dan panjang luka 14cm , tidak terdapat tanda-tanda

infeksi atau peradangan , kontraksi uterus sejajar 2 cm di bawah pusat.

6

DATA PENUNJANG

Hasil Laboratorium Tanggal 3 November 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 11,2 12,00-16,00 g/dl

Leukosit 8,0 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit 3,90 3,90-5,50 Juta/ul

Hematokrit 33,6 37,00-47,00 Vol%

Trombosit 270 150-450 Ribu/ul

Rdw-cv 13,5 11,5-14,7 %

Mcv,mch,mchc

Mcv 86,3 80,0-97,0 Fl

Mch 28,7 27,0-32,0 Pg

Mchc 33,3 32,0-38,0 %

Hitung jenis

Gran% 62,6 50,0-70,0 %

Limfosit% 28,9 25,0-40,0 %

Mid% 8,5 4,0-11,0 %

Gran# 5,00 2,50-7,00 Ribu/ul

Limfost# 2,3 1,25-4,0 Ribu/ul

Mid# 0,7 Ribu/ul

Protrombine time

Hasil PT 10,3 9,9-13,5 Detik

Inr 0,90 - -

Control normal pt 11,4 - -

Hasil APTT 22,4 22,2-37,0 Detik

Control normal APTT 26,1 -

Kimia

Gula darah sewaktu 108 <200 Mg/dl

7

Faal hati

Sgot 11 0-46 u/l

Sgpt 6 0-45 u/l

Faal ginjal

Ureum 14 10-50 Mg/dl

Creatinine 0,6 0,6-1,2 Mg/dl

Elektrolit

Natrium 140,9 Mmol/l

Kalium 3,7 3,4-5,4 Mmol/l

Chlorida 103,8 95-100 Mmol/l

TERAPI FARMAKOLOGI

1. Injeksi ceftriaxone 2 x 1gr

2. Injeksi ketorolac 3 x 1 Amp (20 mg)

3. Injeksi vit C 3 x 1 Amp (20 mg)

4. Injeksi Alinamin F 2 x 1 gr

Per oral yang diberikan

1) Asam mefenamat 3 x 500 gr

2) Ampicilin 3 x 500 gr

Cairan infus yang diberikan Rl : D5% 2:1= 15 tpm

Indikasi dan kontraindikasi pengobatan yang diberikan

a) Ceftriaxone

Indikasi: infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap ceftriaxone seperti

infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi

tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, dan infeksi genital.

Kontraindikasi: hipersensitif terhadap cephalosporindan penicilin sebagai reaksi alergi

silang.

8

b) Ketorolak

Indikasi: penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah

prosedur bedah.

Kontraindikasi: pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi pada obat ini karena

ada kemungkinan sensitifitas hilang.

c) Alinamin

Indikasi: pencegahan dan pengobatan defisiensi vit B1.

d) Asam Mefenamat

Indikasi :Meredakan nyeri ringan sampai sedang sehubungan dengan sakit kepala, sakit

gigi, dismenore primer, termasuk nyeri karena trauma, nyeri otot dan nyeri sesudah

oprasi.

Kontraindikasi : Pasien yang hipersensitif terhadap Asam Mefenamat. Pasien yang

dengan aspirin mengalami bronkospasme, alergi rhinitis dan urtikaria. Penderita dengan

tukak lambung dan usus. Penderita dengan ganguan ginjal yang berat.

e) Ampicilin

Indikasi : Infeksi Gram positif & Gram negatif pada saluran pernafasan, saluran empedu,

saluran pencernaan, dan meninges. Infeksi saluran kemih.

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap Penisilin. Mononukleosis infeksiosa.

f) Vitamin C

Indikasi : pencegahan dan terapi defisiensi vitamin B2 yang sering menyertai pellagra

atau defisiensi Vitamin B kompleks lainnya, sehingga Riboflavin sering diberikan

bersama vitamin lain.

Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap komponen dalam sediaan

ANALISA DATA

9

No. Data penunjang Masalah Etiologi

1. DS :

a. Pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi dan saat Bak, karakteristik

seperti ditusuk-tusuk nyerinya

timbul saat digerakkan.

DO :

a. Pasien tampak hanya berbaring

ditempat tidur.

b. Tampak pasien meringis menahan

sakit saat bergerak.

c. Skala nyeri

P: post OP SC

Q:seperti ditusuk tusuk

R:abdomen kuadran kanan

S:skala 2 (sedang)

T:saat digerakkan

Dengan hasil TTV

TD: 130/90 Mmhg

N: 90*/mnt

R 24*/mnt

T: 35,5 ºC

Nyeri Akut

(sumber: NANDA

2012. Hal: 181)

Tindakan Invasif (luka

insisi bedah)

2. DS :

a. Pasien mengatakan dalam

beraktivitas masih dibantu keluarga

seperti kekamar mandi.

Hambatan Mobilitas

Fisik (sumber NANDA

2012 nic noc: 472)

nyeri

10

4444

44444444

4444

DO :

a. Tampak pasien dibantu oleh

keluarga untuk pergi

kekamar mandi

b. Skala aktivitas 2 (memerlukan

bantuan orang lain

untuk pertolongan,

pengawasan, atau

pengajaran.

c. Skala otot:

3. Ds : pasien mengatakan belum ada

mandi ataupun diseka setelah post op SC

dan keluarga mengatakan tidak berani

menyeka pasien karna bekas luka SC.

Do : Ku tampak lemah, tampak

terbaring ditempat tidur, kulit pasien

tampak lengket dan berminyak .Skala

aktivitas 2 (memerlukan bantuan

orang lain untuk pertolongan,

pengawasan, atau pengajaran.

Defisit Perawatan Diri

(Sumber : NANDA

Diagnosis Keperawatan

2009 – 2011 : 179)

Kelemahan (Efek – efek

anastesi)

11

4. Faktor resiko

Tampak jahitan post op SC tertutup kasa

dan panjang luka 14cm , tidak terdapat

tanda-tanda infeksi atau peradangan.

Resiko tinggi infeksi

(Sumber : NANDA

Diagnosis Keperawatan

2009 – 2011 : 355)

Prioritas Masalah

1. Nyeri Akut b.d. tindakan invasif.

2. Hambatan mobilitas fisik b.d. gangguan rasa nyaman nyeri

3. Kurang perawatan diri b.d Efek – efek anastesi

4. Resiko tinggi infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Medis Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut b.d. tindakan

invasif.

DS :

- Klien mengatakan nyeri

pada luka post SC,

karakteristik nyeri seperti di

iris-iris, nyeri hilang timbul,

dengan durasi 5 menit.

DO :

P : Nyeri luka post op

Q : Nyeri seperti di iris-iris

R : Abdomen

S : Skala 2 (sedang)

T : Hilang timbul, dengan

Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan,

masalah Nyeri luka

post op dapat

berkurang atau

teratasi dalam 1 x 24

jam perawatan

dengan kriteria hasil :

- Mampu

mengontrol nyeri.

- Klien melaporkan

nyeri berkurang

dengan manajemen

Manajemen nyeri :

1. Kaji skala nyeri

dengan PQRST.

2. Observasi TTV.

3. Ajarkan teknik

menajemen nyeri

seperti mengatur

posisi, teknik relaksasi,

nafas dalam, masase.

1. Membantu

mengetahui intervensi

selanjutnya.

2. Mengetahui keadaan

umum klien.

3. Tindakan tersebut

mengurangi ketegangan

otot dan membantu

pasien memfokuskan

pada subjek nyeri.

4. Tindakan ini dapat

mendidik pasien dan

12

intensitas nyeri 5 menit.

- Klien tampak lemas dan

berbaring di tempat tidur

- Klien tampak meringis

menahan nyeri.

- Hasil TTV

TD : 110/80

N : 84 x/m

R : 20 x/m

T : 36,2 0C

nyeri.

- Klien mampu

mengenali nyeri

(skala,frekuensi,tanda

nyeri).

- Klien mengatakan

rasa nyaman setelah

nyeri berkurang.

- Tanda Vital dalam

rentang normal.

4. Berikan informasi

tentang cara relaksasi

yang efektif kepada

pasien.

5. Kolaborasi :

Pemberian analgetik.

dapat mendorong dan

dapat mendorongnya

mencoba tindakan

pengurangan rasa nyeri.

5. Analgetik dapat

mengurangi nyeri.

2. Hambatan mobilitas fisik b.d.

gangguan rasa nyaman nyeri.

DS :

- Keluarga mengatakan

aktivitas klien dibantu.

DO :

- Aktivitas klien dibantu

keluarga.

- Skala aktivitas : 2

(Memerlukan bantuan orang

lain untuk pertolongan,

pengawasan atau

pengajaran).

Setelah di lakukan

tindakan

keperawatan,

masalah Hambatan

mobilitas fisik klien

dapat teratasi dalam

2 x 24 perawatan

dengan kriteria hasil :

- Melakukan

aktivitas kehidupan

sehari-hari secara

mandiri.

- Klien dapat berjalan

dengan langkah-

langkah yang normal

Aktivitas keperawatan

tingkat 2.

1. Kaji skala aktivitas

dan skala kekuatan

otot.

2. Observasi

kemampuan pasien

dalam melakukan

mobilisasi

3. Ajarkan latihan Rom

aktif dan pasif untuk

sendi jika tidak

1. Mengetahui perubahan

aktivitas dan

memudahkan intervensi

dan mengetahui derajat

kekuatan otot.

2. Mencegah resiko jatuh

pada pasien.

3. Untuk mencegah

kontraktur sendi dan

atrofi otot.

13

4444

44444444

4444

Skala otot :

4 : Dapat melawan gravitasi

sejauh 2 meter.

- Klien mampu

berpindah ke kursi

atau kursi roda.

merupakan kontra

indikasi.

4. Miringkan dan atur

posisi pasien per 6 jam

pasca operasi, pada 6

jam pertama dilakukan

miring kanan dan kiri,

6 jam berikutnya

pasien diharapkan

mampu duduk diatas

tempat tidur, dan

berdiri. Pada 6 jam

berikutnya diharapkan

pasien mampu berjalan

secara mandiri.

4. Tindakan ini

mencegah kerusakan

kulit, serta kemampuan

penyembuhan yang lebih

cepat dibandingkan

hanya berbaring agar ibu

dapat merawat bayinya

lebih cepat.

3. Kurang perawatan diri b.d

efek – efek anastesi

Ds : pasien mengatakan belum

ada mandi ataupun diseka

setelah post op SC dan keluarga

mengatakan tidak berani

menyeka pasien karna bekas

luka SC.

Do : Tampak kulit pasien

lengket dan berminyak .Skala

aktivitas 2 (memerlukan

bantuan orang lain untuk

pertolongan, pengawasan,

atau pengajaran)

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam

perawatan

diharapkan ibu dapat

memenuhi ADL

(Activity daily)

dengan mandiri.

1. Bimbing dan

demonstrasikan

pada ibu /

Keluarga

tentang

bagaimana cara

melakukan

perawatan diri

2. Beri bantuan

sesuai dengan

kebutuhan

(misalnya :

1. Bimbingan dan

demonstrasi yang

benar dapat

memberi contoh

bagi ibu untuk

dapat

melakukannya

dengan baik bila

telah pulang dari

rumah sakit

2. Bantuan tindakan

dapat membantu

ibu dalam

memenuhi

14

perawatan

mulut, mandi

dan vulva

hygiene)

perawatan dirinya

yang tidak

mampu dilakukan

secara mandiri

4. Faktor resiko

Tampak jahitan post op SC

tertutup kasa dan panjang luka

14cm , tidak terdapat tanda-

tanda infeksi atau peradangan.

Resiko infeksi dapat

teratasi dalam 3 x 24

jam perawatan

dengan kriteria

evaluasi

-klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

-klien menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

-jumlah leuksit dalam

batas normal

-perilaku hidup sehat

1. Bersihkan

lingkungan

setelah dipakai

pasien lain

2. Jaga personal

hygiene pasien

3. Gunakan sabun

anti mikrobia

untuk cuci

tangan

4. Cuci tangan

setiap sebelum

dan sesudah

tindakan

keperawatan

5. Pertahankan

lingkungan

aseptik

1. Menghinndari

kontaminasi dari

lingkungan

2. Untuk mencegah

perkembang

biakan yang

menempel dan

mengurangi

resiko infeksi

3. Mempertahankan

teknik septik dan

aseptik

4. Mencuci tangan

cara terbaik

mencegah

penularan patogen

5. Menghindari

kontaminasi dari

lingkungan

15

6. Dressing sesuai

petunjuk umum

7. Berikan terapi

antibiotik

Proteksi

terhadap

infeksi

8. Monitor tanda

dan gejala

infeksi sistemik

dan lokal

9. Monitor WBC

10. Inspeksi kulit

dan membran

mukosa

terhadap

kemerahan,pan

as dan drainase

6. Perawatan luka

yang bersih dapat

membantu proses

penyembuhan

7. Menjalankan

fungsi dependen

perawat

8. mengetahui tanda

awal dari infeksi

9. Peningkatan hasil

WBC dapat

menunjukan

adanya infeksi

10. Mengetahui tanda

tanda awal dari

infeksi

16

11. Instruksikan

klien untuk

minum

antibiotik

sesuai resep

11. Menjalankan

fungsi dependen

perawat

Implementasi

No Hari / Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin

4 November

2013

12.55

13.00

13.05

13.07

I 1. Mengkaji skala nyeri

dengan PQRST

2. Mengobservasi TTV

3. Mengajarkan teknik

menajemen nyeri seperti

mengatur posisi dan

teknik relaksasi.

4. Memberikan informasi

tentang cara relaksasi

yang efektif kepada

pasien seperti nafas

dalam, menarik nafas

1. Skala nyeri :

P : Agen cidera fisik

(insisi bedah)

Q : Seperti di iris – iris

R : Abdomen

S : Skala 2 (sedang)

T : saat digerakan

2. Hasil TTV :

TD : 130/90 mmHg

N : 90x/menit

RR : 24x/menit

T :36,50 C

3. Fokus pasien terhadap

nyeri belum

teralihkan.

4. Pasien tampak

mengerti dan

memahami tentang

apa yang disampaikan

oleh perawat.

17

17.00

melalui hidung,

mengeluarkan perlahan

melalui mulut.

5. Berkolaborasi pemberian

analgetik.

Inj Ketorolac 3 x 30 mg

5. Injeksi Ketorolac telah

diberikan melalui

infus pada jam 17.00

WITA

14.00

14.05

14.08

14.15

II 1. Mengkaji skala aktifitas

dan skala otot.

2. Mengobservasi

kemampuan pasien

dalam melakukan

mobilisasi

3. Mengajarkan ROM aktif

dan Pasif.

4. Memiringkan dan

mengatur posisi pasien

setiap 3 jam pasca

operasi

1. Skala aktifitas 2

(membutuhkan bantuan

orang lain) skala otot

Ket : 4 : krang dari normal,

namun mampu melawan

tahanan.

2. Pasien tampak hanya

berbaring ditempat tidur.

3. Pasien tampak kooperatif

dengan ajaran yang

diberikan oleh perawat.

4. Pasien tampak hanya

mampu miring kiri dan

kanan.

1. Membimbing dan 1. Pasien mengatakan

18

16.30

17.00

III

demonstrasikan pada

ibu tentang

bagaimana cara

melakukan

perawatan

diri ,seperti

memandikan dan

vulva hygiene

2. Memberi bantuan

sesuai dengan

kebutuhan

perawatan mulut,

mandi dan vulva

hygiene

mengerti tentang apa

yang telah

didemonstrasikan.

(menyeka dan vulva

hygiene)

1. Pasien merasa

terbantu dengan apa

yang telah dilakukan

oleh perawat.

15.00

15.05

16.30

17.00

IV 1. Memonitor tanda

gejala infeksi

sistemik maupun

local

2. Mendressing luka

sesuai program

3. Menjaga personal

hygiene pasien :

menyeka pasien

4. Berkolaborasi

pemberian

antibiotic : injeksi

ceftriaxone 3 x 1 gr.

1. Tampak adanya

luka insisi bedah

post op dengan

panjang luka 14cm

serta jumlah

jahitan 7.

2. Luka tampak

bersih dan tertutup

kasa steril.

3. Pasien bersedia

dan koperatif

terhadap tindakan

yang dilakukan

4. Injeksi telah

diberikan melalui

infus pada jam

17.00 WITA.

19

4444

44444444

4444

Evaluasi

No Hari / Tanggal Jam Dx Evaluasi

1 Senin

4 November 2013

S : Pasien mengatakan masih nyeri pada perut akibat luka operasi

Pasien mengatakan mengerti dan memahami tentang cara relaksasi yang

efektif seperti nafas dalam.

O : Pasien tampak meringis menahan sakit, dengan hasil TTV

TD : 110/80 mmHg

N : 84x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,2oC

Dengan skala nyeri :

P : Agen cidera fisik (insisi bedah)

Q : seperti di iris - iris

R : abdomen

S : skala 2 (sedang)

T : saat digerakan

Pasien tampak mampu mencoba tentang cara relaksasi yang

efektif ,seperti nafas dalam,

A : Nyeri akut dapat teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1) Kaji ulang TTV dan skala nyeri

2) Anjurkan kembali tehnik manajemen nyeri ( Nafas dalam dan

mengatur posisi)

3) Kolaborasi pemberian analgetik

II S : Pasien mengatakan hanya mampu berbaring ditempat tidur

O : Tampak pasien berbaring ditempat tidur, dengan skala aktifitas 2

( membutuhkan bantuan orang lain) dengan skala otot :

20

Ket : 4 : kurang dari normal. Namun mampu

melawan tahanan.

A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1) Kaji ulang skala aktifitas dan skala otot

2) Anjurkan miring kanan dan kiri setiap 3 jam.

III S : Pasien mengatakan merasa nyaman setelah diseka dan vulva hygiene

O : Pasien tampak lebih segar setelah diseka dan vulva hygiene, Tampak

pasien mengerti tentang apa yang telah didemonstrasikan oleh perawat

A : Kurang perawatan diri dapat teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1) Anjurkan pasien melakukan demonstrasi yang telah

diajarkan

2) Bantu kembali sesuai kebutuhan Pasien (perawatan mulut,

mandi dan vulva hygiene)

IV S : -

O : Tampak ada luka insisi bedah post op SC pada abdomen dengan panjang

luka 14 cm, tampak tertutup kasa dan tidak ada tanda – tanda infeksi pada luka

A : Resiko infeksi tidak terjadi

Kriteria : tidak ada tanda – tanda inflamasi sistemik dan local

P : Lanjutkan intervensi

1) Observasi kembali adanya tanda – tanda infeksi

2) Dressing luka

3) Anjurkan pasien untuk minum antibiotic sesuai program

21

Catatan Perkembangan

No Hari/Tgl Jam Dx Implementasi dan Evaluasi Paraf

1 Selasa

5 November

2013

10.00 I 1. Mengkaji ulang TTV dan skala nyeri

2. Berkolaborasi pemberian analgetik

- Inj Ketorolac 3 x 30 mg pada jam 10.00 WITA

S : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang.

O: - dengan skala nyeri :

P:Nyeri luka post op

Q:Nyeri seperti diiris-iris

R:Abdomen

S:Skala 1 (ringan)

T:Hilang muncul, saat digerakkan

- Pasien tampak berbaring ditempat tidur

- Pasien tampak memposisikan diri menhindari nyeri

Hasil tanda-tanda vital:

TD :150/100 mmHg

N : 94x/menit

R : 22x/menit

T :36,9°C

A : Nyeri akut dapat teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :

1. Kaji ulang TTV dan skala nyeri

2. Kolaborasi pemberian analgetik

2 10.10 II 1. Mengkaji ulang skala aktifitas dan skala otot

S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk ditempat tidur

22

4444

44444444

4444

walaupun masih sedikit dibantu keluarga

O: Pasien tampak membaik

Skala aktifitas 2(memerlukan bantuan orang lain untuk

pertolongan, pengajaran)

Skala kekuatan otot :

4 : kemampuan kurang dari normal, namun dapat melawan

gravitasi

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

1. Kaji ulang skala aktifitas dan skala otot

2. Pantau kemampuan mobilisasi pasien

3 09.00 III 1. Anjurkan pasien melakukan demonstrasi yang telah

diajarkan

S : pasien mengatakan sudah mampu menjaga

kebersihan dirinya sendiri.

O : Pasien tampak lebih segar, pasien tampak

mandiri menggosok gigi ( oral hyegine )

A : Kurang perawatan diri dapat teratasi

P : intervensi dilanjutkan

1) Anjurkan pasien melakukan demonstrasi

yang telah diajarkan

IV 1. Mendressing luka sesuai program

S : -

O : Tampak ada luka insisi bedah post op SC pada abdomen

dengan panjang luka 14 cm, tampak tertutup kasa dan tidak ada

23

tanda – tanda infeksi pada luka

A : Resiko infeksi tidak terjadi

Kriteria : tidak ada tanda – tanda inflamasi sistemik dan

local

P : Lanjutkan intervensi

1) Observasi kembali adanya tanda – tanda infeksi

2) Dressing luka

4 Rabu

6 November

2013

I 1. mengkaji skala nyeri dan TTV

S :Klien mengatakan nyeri pada luka sudah bekurang

O : -Keadaan Umum pasien membaik

- dengan skala nyeri :

P:Nyeri luka post op

Q:Nyeri seperti diiris-iris

R:Abdomen

S:Skala 1 (ringan)

T:Hilang timbul, saat digerakkan

- Hasil tanda-tanda vital:

TD:130/80 mmHg

N :88x/menit

R :24x/menit

T:37,1°C

A: Nyeri akut dapat teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan ( Pasien pulang atas persetujuan dari

dokter)

5 14.00 II 1. Mengkaji ulang skala aktifitas dan skala otot

S: Pasien mengatakan sudah mampu berjalan meski masih

dibantu oleh keluarga

O: Tampak pasien mampu berdiri dan berjalan meski masih

24

dibantu oleh keluarga dengan Skala aktivitas 1 ( dalam

pengawasan/ memerlukan bantuan)

A: hambatan mobilitas fisik dapat teratasi sebagian

P: intervensi dihentikan ( Pasien pulang atas persetujuan dari

dokter )

6 21.00 III 1. Anjurkan pasien melakukan demonstrasi yang telah

diajarkan

S: pasien mengatakan sudah mampu menjaga kebersihan

dirinya sendiri.

O: pasien tampak memakai deodoran setelah menyeka dirinya.

A : Kurang perawatan diri dapat teratasi

P : intervensi dihentikan ( pasien pulang dengan persetujuan

dokter )

1. Mendressing luka sesuai program

S : -

O : Tampak ada luka insisi bedah post op SC pada abdomen

dengan panjang luka 14 cm, tampak tertutup kasa dan tidak ada

tanda – tanda infeksi pada luka

A : Resiko infeksi tidak terjadi

Kriteria : tidak ada tanda – tanda inflamasi sistemik dan

local

P : Intervensi dihentikan (Pasien pulang atas persetujuan dari

dokter)

25