Download - Asuhan Keperawatan Pada Ny s

Transcript

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN HIPERTENSI DI WISMA SURTIKANTI BALAI REHABILITASI SOSIAL WIRA ADHI KARYA UNGARAN UNIT REHABILITASI SOSIAL WENING WARDOYO

I. BIODATA1. Identitas PasienNama Klien: Ny. SAlamat: PurwodadiUmur: 65 TahunAgama: IslamStatus Perkawinan: JandaPendidikan : Tidak SekolahPekerjaan: Pedagang2. Identitas Penanggung JawabNama: Tn. SUmur: 70 TahunPendidikan: SMAPekerjaan: GuruAlamat: PurwodadiHubungan dengan Klien: TetanggaII. ALASAN BERADA DI PANTINy. S mengatakan tinggal di panti karena tidak ada keluarga lagi, tidak ada tempat untuk tinggal dan Ny S sakit tidak ada yang merawatnya.III. DIMENSI BIOMEDIK1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)Ny. S mengatakan sakit panas dingin, tapi tidak tahu sakit apa, , Ny. S mengatakan juga sering batuk filek, Ny. S mengatakan mengalami darah tinggi dengan keluhan sering berat dipundak bagian belakang, dan pusing-pusing, 2. Riwayat Penyakit KeluargaNy. S mengatakan tidak mengetahui keluarganya mengalami darah tinggi atapun diabetes.3. Riwayat Penyakit DahuluNy. S mengatakan mengalami darah tinggi atau hipertensi dialami sejak lebih kurang 6 bulan yang lalu, Ny. S baru mengetahuinya karena sering ditensi oleh mahasiswa dan perawat di panti, Ny. S mengatakan pernah tekanan darahnya mencapai 150/100 mmhg, Pengasuh Ny. J mengatakan Ny. S pernah dirawat dirumah sakit karena stroke, Ny. S mengatakan sudah lumpuh sejak kurang lebih 1,5 tahun yang lalu semenjak tinggal di panti.4. Riwayat Pencegahan Kesehatana Monitoring KesehatanNy. S mengatakan saat sakit batuk, pilek, panas ataupun dingin diberikan obat oleh pegawai yang bekerja di unit rehabilitasi sosial yang bertugas sebagai tenaga kesehatan.b Riwayat VaksinasiNy. S mengatakan dari lahir belum pernah mendapatkan vaksinasi, seperti vaksinasi campak, polio, hepatitis B, tetanus, BCG, DPTc Skrinning KesehatanNy. S mengatakan belum pernah melakukan skrining kesehatan irumah sakit maupun di puskesmas.5. Riwayat GiziNy. S mengatakan kebutuhan gizi sudah diatur oleh pihak unit rehabilitasi sosial, frekuensi makan diberikan 3 kali sehari (Pagi, Siang, Sore), dan komposisi makannya terdiri atas karbohidrat, protein, sayur-sayuran, roti, dan buah-buahan.

6. Masalah kesehatan terkait dengan status gizia Masalah Pada MulutNy S mengatakan selalu menjaga kebersihan mulutnya dengan gosok gigi 2 kali/ sehari, Ny. S mengatakan tidak pernah mengalami masalah dengan mulutnya seperti sakit gusi atau sakit gigi tapi pernah mengalami sariawan, dari hasil observasi tampak flak gigi, gigi bewarna kuning dan kurang bersih, b Masalah Pada Berat BadanNy. S mengatakan tidak ada masalah dengan berat badan.c Masalah NutrisiNy. S mengatakan tidak ada masalah dengan pemenuhan nutrisi, karena selama di panti kebutuhan gizi sudah tercukupi, Ny. S juga mengatakan pilihan nutrisi selama di panti beragam, dan mencukupi.7. Masalah Kesehatan Yang Dialami saat iniNy. S mengatakan sering pusing kepala, nyeri dan terasa berat di tengkuk bagian belakang, sering pusing dan aktivitas dan mobilisasinya terbatas karena lumpuh.8. Obat-obatan Yang dikonsumsiNy. S mengatakan pernah mengonsumsi obat-obatan warung pereda nyeri dan penurun panas yaitu parasetamol, dan obat salep untuk otot seperti rhemason.9. Tindakan Spesifik yang dilakukan saat iniNy. S mengatakan untuk mengatasi nyeri dan pegal-pegal dengan mengoleskan obat pereda nyeri seperti rhemason.

10. Status Fungsionala Katz indexAktivitasMandiriTergantung

BathingMemerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan seluruhnya sendiri.Memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi sendiri

DressingMenaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan sepatu sendiri.Tidak dapat berpakaian sebagian.

ToiletingPergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan kotoran.Mendapat bantuan orang lain

TransferringBerpindah dari dan ke tempat tidur, dari dank e tempat duduk (memakai/tidak memakai alat bantu)Tidak dapat melakuakan sendiri dengan / bantuan

ContinenceDapat mengontrol bab/bakTidak dapat mengontrol bab/ bak sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau kateter

FeedingMengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega pada roti)Memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara parenteral.

Klasifikasi : Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan satu fungsi lain Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitasDari hasil observasi, Ny. S terhambat dalam Continence /Tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau kateter sehingga memerlukan bantuan orang lain dan alat untuk memenuhi aktivitasnya, status fungsional berdasarkan indeks Katz adalahBathing: MandiriDressing: MandiriToileting: MandiriTransferring: MandiriContinence: Tergantung, Ny. S sering ngompol karena tidak mampu mengontrol berkemih, untuk itulah Ny. S dibantu dengan dipasang popok.Feeding: MandiriJadi, Ny. S termasuk kedalam kategori indeks Katz B,

11. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-haria Mobilisasi1) Berjalan Ny. S sudah tidak dapat berjalan secara mandiri dan memerlukan bantuan orang lain dan alat2) Alat bantu berjalan Ny. S menggunakan alat bantu berjalan menggunakan kursi roda , pada saat Ny. S ingin berpindah jauh Ny. S menggunakan kursi roda, tetapi pada saat Ny. S berpindah dekat/mobilisasinya dekat dengan kamarnya, Ny. S berjalan dengan ngesot dilantai.3) Alat bantu persendian :Ny. S tidak menggunakan alat bantu persendian, namun hanya menggunakan kursi roda untuk beralih tempat b Berpakaian Ny. S mengatakan dapat berpakaian sendiri, tapi harus diambilkan dulu pakaiananya, baik baju, celana, maupun pampers, Ny. S juga mengatakan bahwa dirinya sudah tidak bisa mencuci bajunya secara mandiri dan harus dibantu dengan pengasuhc Makanan dan MinumanNy. S mengatakan biasa makan 3 kali sehari teratur dengan menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk yang cukup. Ny. S juga mengataka sarapan pagi sekitar jam 7.30, makan siang jam12.00, dan makan malam jam 17.30. Makananan yang disediakan oleh panti sama dengan penerima manfaat lainnya tanpa adanya perbedaan makanan, Penerima manfaat minum 3-3 gelas per hari.d ToiletingKebutuhan toileting Ny. S mengalami gangguan khususnya pada saat BAK. Ny. S BAB 1 kali per hari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari. Pengasuh mengatakan Ny. S sering ngompol karena mengalami inkontinensia sehingga mulai beberapa hari ini Ny. S dipasang popok, Kadang-kadang Ny. S menuju toilet atau kamar mandi sering ngesot atau berpindah dengan bantuan perawat dan alat bantu kursi roda karena mengalami kelumpuhan pada kedua kaki.e Personal HygieneNy. S mandi 1-2 kali sehari, keramas 2x sehari, berganti pakaian 1x sehari itupun harus dengan bantuan orang lain, Ny. S juga mengatakan selalu memotong kuku jika kukunya panjang. Dari hasil observasi Ny. S tampak jarang melakukan cuci tangan saat ingin makan ataupun minum atau saat sesudah menyentuh barang-barang yang kotor. Ny.S juga mengatakan selalu mengosok gigi dengan pasta gigi saat mandi, sebanyak 1-2 kali sehari.f MandiNy. S mandi 1-2 x sehari, pada saat mandi menggunakan sabun, shampo, dan saat mandi biasanya dibarengi dengan gosok gigi.IV. DIMENSI PSIKOLOGISa. Konsep diri1) Gambaran diriNy. S mengatakan seorang lansia yang berumur 65 tahun, dan pasrah dengan kehidupanya selama di panti, Ny. S hanya bisa bersyukur dengan keadaan tubuhnya walau lumpuh dan sudah tua.2) Harga diriNy. S mengatakan selalu bersyukur dengan apa yang telah diberikan Tuhan dan menerimanya dengan ikhlas.3) Ideal diriNy. S mengatakan senang hidup dan tinggal di wisma surtikunti dengan banyak teman dan juga senang dengan suasana wisma yang tenang, dan hangat karena banyak perawat atau mahasiswa yang hadir di wisma.

4) Identitas diriNy. S adalah seorang janda yang ditinggal pergi suaminya. Tidak ada anak dan keluarga.5) PeranNy S berperan sebagai penerima manfaat di wisma surtikunti bersama 9 temannya yang selalu berusaha hidup mandiri.b. Status kesehatan mentalNy. S merupakan seorang nenek dengan satatus kesehatan mental cukup baik karena selalu bersabar dalam mengdapi masalah, dan selalu pasrah kepada Allah SWT, selama ini tidak mempunyai masalah dengan kesehatan mental. Ny. S tidak pernah berkecil hati tentang masa depan, karena Ny. S merasa senang tinggal di panti, Ny. S mengatakan gagal dalam berumah tangga karena sudah menikah sebanyak lima kali dan pernikahanya tidak dikaruniai anak, Ny. S mengatakan senang dan selalu bersyukur karena keberadaanya sekarang diterima oleh panti dan boleh tinggal di panti danNy. S karena tinggal dipanti jadi dia merasa ada orang lain yang mau bertanggung jawab menjelang akhir hayatnya.Pengkajian dengan Short Mental Status Quesionnare (SPMSQ) Ny. S didapatkan hasil :NoPertanyaanInterprestasi

1Tanggal berapa hari ini?Salah

2Hari apa sekarang?Benar

3Apa nama tempat ini?Benar

4Dimana alamat anda?Benar

5Berapa umur anda?Benar

6Kapan anda lahir?Salah

7Siapa presiden indonesia?Benar

8Siapa presiden indonesia sebelumnya?Salah

9Siapa nama ibu anda?Benar

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 setiap angka baru?Salah

Interpretasi :Salah 0 3: Fungsi intelektual utuhSalah 4 5: Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 8: Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 10: Fungsi intelektual kerusakan beratDari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 6 benar dan 4 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny. S mengalami kerusakan ringan.c. MMSE (Mini Mental Status Exam)NoAspekKognitifNilaimaksimalNilaiPenerima manfaatKriteria

1Orientasi52Menyebutkan dengan benar :Tahun : Tidak tahu Musim : Hujan (Benar)Tanggal : Tidak tahuHari : SelasaBulan : Tidak tahu

2Orientasi54Dimana sekarang kita berada ?Negara : Indonesia (Benar)Propinsi :Jawa tengah (Benar)Kabupaten/kota : Ungaran (Benar)Panti :-Wisma:Surtikanti

3Registrasi33Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada penerima manfaat, menjawab : kursi, meja, pena (Benar)1. kursi2. meja3. ker

4Perhatian dan kalkulasi50Meminta penerima manfaat berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. (Tidak tahu)

5Mengingat33

Minta penerima manfaat untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)==

6Bahasa95 Menanyakan pada penerima manfaat tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). Minta penerima manfaat untuk mengulangi kata berkut : tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Penerima manfaat menjawab :tidak ada, jika dan tetapi. Minta penerima manfaat untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. Ambil kertas ditangan anda lipat dua dan taruh dilantai Perintahkan pada penerima manfaat untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.tutup mata anda Perintahkan kepada penerima manfaat untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai3018

Interpretasi hasil :24 30: tidak ada gangguan kognitif18 23: gangguan kognitif sedang0 - 17: gangguan kognitif beratDari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 18 ini menunjukkan bahwah Ny. S mengalami gangguan kognitif sedang.

V. DIMENSI FISIK1. Luas wisma: 11x 11 m22. Keadaan Lingkungan dalam wismaa Penerangan : Penerangan di dalam wisma cukup terang, setiap penerima manfaat terdapat penerangan lampu 10 wattb Kebersihan dan Kerapian: kebersihan di wisma surtikunti sudah baik, masih terjaga kebersihannya dan kamar-kamar penerima manfaatpun juga sangat bersih setiap hari disapu dan dipelc Pembagian Ruangan: Pembagian ruangan di wisma surtikanti tertata dengan teratur ada 7 kamar, 5 kamar ditempati penerima manfaat, 1 kamar di tempati oleh pengasuh wisma dan 1 kamar di gunakan untuk gudang atau tempat barang-barang penerima manfaat yang sudah tidak terpakai serta perlengkapan alat-alat untuk mengurus jenazah, 1 ruang tamu atau ruang pertemuan yang digunakan untuk mengobrol para penerima manfaat pada saat berkumpul, kemudian ada 2 kamar mandi yang digunakan untuk memamdikan pasien dan yang satu kamar mandi untuk para pengasuh. Penataan barang sudah pada tempatnya tersusun dengan bagus dan rapid Sirkulasi UdaraSirkulasi udara di wisma surtikanti sudah baik setiap ruangan dan kamar terdapat jendela dan ventilasie KeamananKeamanan di wisma surtikanti cukup baik, hanya saja tidak ada alat untuk penanggulangan kebakaran dan bencana

f Sumber air minumAir minum disediakan oleh unit rehabilitasi sosial bagian konsumsi, sumber air untuk mandi dan cuci untuk para pemberi manfaat diperoleh dari air sumur yaitu dengan cara menggunakan pompa sanyo, sedangkan sumber air minum dan air mandi untuk para pengasuh berasal dari PAM (Perusahaan Air Minum).g Ruang PertemuanRuang pertemuan yang di wisma surtikunti hanya ada 1, ruangan cukup besar dan bersih, di ruang pertemuan berfasilitas televisi, dan lemari serta kursi,dan meja yakni didepan pintu masuk utama, ruangan digunakan untuk mengobrol dan melakukan aktivitas3. Keadaaan Luar Wismaa Pemanfaatan HalamanKeadaan di luar wisma surtikunti cukup lebar dan luas, kondisi lingkungan bersih dan tertata rapi, biasanya digunakan untuk berjemur dan jalan jalan oleh penerima manfaatb Pembuangan air limbahPembuangan air limbah di ruang surtikunti sudah cukup baik, karena limbah di buang sesuai dengan jalurnya dan sisa air yang digunakan untuk kperluan penerima manfaat juga tidak bau, mengalir ketempatnya sesui dengan jalur, lancar tanpa ada sumbatan pada selokanc Pembuangan SampahSetiap wisma terdapat pembuangan sampah di depan wisma berupa bak tempat sampah, plastik dan kertas bekas dibuang pad tempatnya dan sudah sesuaid SanitasiSetiap wisma terdapat selokan air untuk mengalirkan air limbah rumah tangga dan juga terdapat bak sampah besar di dekat dapur

e Sumber PencemaranSumber pencemaran di wisma adalah tempat pembuangan limbah/ sampah tidak ditutup sehingga bisa berakibat terhadap polusi udara, bau, dan polusi air.VI. DIMENSI SOSIAL1. Hubungan antar lansia didalam pantiHubungan sosial Ny. S dengan penerima manfaat lainnya terjalin baik, Ny. S mengatakan dirinya tidak pernah berselisih, rebut ataupun bertengkar dengan pemberi manfaat lainnya.2. Hubungan lansia dengan luar wisma Hubungan sosial Ny. S dengan penerima manfaat lainnya dari wisma lain cukup baik dan Ny. S juga sering mengobrol di depan wisma pada saat pagi hari dengan penerima manfaat lainnya.3. Hubungan lansia dengan anggota keluargaNy. S mengatakan sudah tidak memiliki keluarga dekat, hanya masih memiliki ibu pengasuh yang mengasuhnya sejak kecil itupun jarang bertemu karena ibu pengasuhnya sudah tua, dan silaturrahmi tidak dapat terwujud karena jarak dan waktu yang memisahkan, tapi Ny. S mengaku pak Rt. masih sering silaturrahmi jika dia pergi ke semarang.4. Hubungan lansia dengan pengasuh wismaHubungan sosial Ny. S dengan pengasuh wisma terjalin sangat baik dan sudah dianggap keluarga sendiri.5. Kegiatan Organisasi SosialNy. S mengatakan sebelum mengalami kelumpuhan pada kedua kaki dan tangannya Ny. S sering mengikuti kegiatan maupun organisasi yang ada di panti misalnya mengikuti bimbingan pemasyarakatan, kegiatan keagamaan, senam pagi yang di lakukan hari senin samapai hari kamis, namun setelah mengalami kelumpuhana Ny. S tidak mengikuti kegiatan atau organisasi apapun .VII. DIMENSI TIGKAH LAKU1. Pola makan Untuk pola makan Ny. S makan 3 kali, makanan yang di konsumsi berupa nasi, sayur, tempe, ikan, ayam dan ditambah dengan buah-buahan yang telah disediakan oleh panti, sekali makan 1 porsi. Ny. S mengatakan mengkonsumsi cairan berupa air putih dan air teh, dalam sehari Ny. J menghabiskan 4-5 gelas ukuran 300cc2. Pola tidura Jumlah jam tidur malam : 20.00-05.30 (9 jam)b Frekuensi bangun malam hari : 2-5 x (saat nyeri kepala, tengkuk yang terasa berat, dan BAK)c Kenyamanan saat bangun tidur : Ny. S mengatakan pada saat bangun tidur terasa nyaman dan terkadang badan terasa pegal dan linu-linu apabila kondisi tubuh tidak baik.d Bantuan untuk bangun: Ny. S mengatakan pada saat bangun tidur tidak membutuhkan bantuan orang lain, karena bisa bangun sendirie Penerangan: Ny. S mengatakan penerangan yang ada didalam kamarnya sudah cukup terang3. Pola eliminasia BAK Ny. S dalam 1 hari BAK sebanyak 3-4 x/hari, warna air kencing kuning jernih dan baunya khas dan tidak ada keluhan pada saat BAK, sekali BAK 200ccb BAB : 1x/ 3 hari.Ny. S mengatakan dalam 3 hari BAB sebanyak 1 x/ 3 hari, warna feses kuning sedikit kehitaman, elastisitas lunak dan sedikit padat, bau khas.4. Kebiasaan lansiaNy. S mengatakan kebiasaan pada saat pagi hari jam 05.30 wib di wisma surtikanti yaitu dari bangun tidur mandi terus merapikan sekeliling tempat tidur, kemudian menunggu antrian untuk mandi setelah itu mandi dan berjemur di depan wisma bersama penerima manfaat lainya sambil mengobrol, kemudian jam 09.00 wib dilanjut sarapan pagi dan melihat tv dengan penerima manfaat lainya, menjelang siang sekitar jam 10.30 wib Ny. S istirahat di kamar samapai jam 12.00 wib untuk makan siang, setelah makan siang istirahat danberbaring di lanjut tiduran di kamar sampai sore dan dilanjutkan dengan makan sore sekitar jam 17.30 wib dan dilanjutkan istirahat dan berbaring di kamar tidur. Ny. S mengatakan apabila kepala pusing tidur malam sering terbangun.5. PengobatanNy. S mengatakan saat ini melakukan pengobatandengan mengonsumsi makanan apapun untuk keluhan yang dialami saat ini6. Kegiatan OlahragaNy. S mengatakan setelah kedua kaki mengalami kelumpuhan, total Ny. S sudah jarang melakukan olahraga, karena kesulitan untuk melakukan aktivitas yang berat, namun Ny. S tetap berusaha untuk menggerakan kedua kaki dan tangan kanannya secara pelan-pelan, agar kedua kaki dan tanganya dapat kembali digunakan secara normal seperti biasanya selain itu kedua kakinya sering dipijit-pijit.7. RekreasiNy. S mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengikuti rekreasi, karena di panti juga jarang sekali diadakan rekreasi dan Ny. S Juga tidak mau merepotkan orang lain8. Pengambilan KeputusanNy. S mengatakan selama di Panti Ny. S dalam mengambil keputusan dilakukan sendiri dan terkadang juga meminta pendapat dari pengasuh.

VIII. DIMENSI PELAYANAN SOSIAL1. Fasilitas Kesehatan Yang TersediaFasilitas yang ada di Panti Sosial Rehabilitasi hanya ada klinik dan jika sakit akan diberi obat generik, namun jika sakit yang cukup parah penerima manfaat akan dirujuk ke RSUD ungaran dan RSUD Tugurejo2. Jumlah Tenaga KesehatanPanti sosial rehabilitasi wening wardoyo tidak cukup memiliki tenaga kesehatan, namun ada visit dokter dan perawat kesehatan dua minggu sekali3. Tindakan Pencegahan Terhadap PenyakitDalam mencegah penyakit, Panti akan memberi obat generik sesuai keluhan penerima manfaat dan memotivasi penerima manfaat untuk beristirahat4. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang TersediaPelayanan kesehatan yang tersedia hanya poliklinik yang berada didalam Panti dialukan pada hari kamis dua minggu sekali dan RSUD Ungaran dan Tugurejo hanya untuk merujuk penerima manfaat yang sakit dan tidak biasa diatasi di panti IX. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan head to toePengkajian Fisika. Keadaan umum penerima manfaatNy. S Terlihat tidak begitu rapi, rambut putih, kuku pendek, mulut dan gigi terlihat kuning dan nafas bau, postur tulang belakang penerima manfaat sudah terlihat membungkuk dan mengalami kelumpuhan pada kedua ekstremitas bawah dan pada ekstremitas sebelah kiri pergerakannya terbatas akibat stroke yang dialami penerima manfaat sewaktu di ruang sembodro.

b. Ukuran tubuh : TB: 154 cm, BB : 45 Kgc. Tanda-tanda vital: TD : 160 / 90mHg, N : 95x/menit, RR : 22 x/menit,S : 37Cd. Status mental atau kesadaranCompos mentis (CM). Ny. S merupakan seorang nenek dengan status kesehatan mental cukup baik karena selalu bersabar dalam mengdapi masalah, dan selalu pasrah kepada Allah SWT, selama ini tidak mempunyai masalah dengan kesehatan mental. Ny. S tidak pernah berkecil hati tentang masa depan, karena Ny. S merasa senang tinggal di panti, Ny. S mengatakan gagal dalam berumah tangga karena sudah menikah sebanyak lima kali dan pernikahanya tidak dikaruniai anak, dan ditinggal oleh suaminya karena suaminya sudah meninggal terlebih dahulu, Ny. S mengatakan senang dan selalu bersyukur karena keberadaanya sekarang di terima oleh panti ini dan boleh tinggal di panti samapi akhir hayat, dan panti juga mau bertanggung jawabe. Sensitifitas kulitNy. S masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi pada kulit, dan masih dapat merasakan respon nyeri akibat cubitan f. Kepala dan leherRambut lumayan bersih, rambut beruban tersebar rata dan terurai sampai ke leher, tidak ada lesi pada kepala dan tidak ada kutu dan ketombe pada rambut.Leher sedikit kotor, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, penerima manfaat mengeluh leher bagian belakang, terasa berat dan kaku.g. Mulut dan tenggorokanMulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak sedikit kering, tidak ada peradangan, gigi tampak kuning, tampak careas gigi, tidak ada mengalami kesulitan saat mengunyah namun tidak ada kesulitan pada saat menelanh. Penglihatan atau mataPalpebra : tidak oedema, tidak petosis, konjungtiva : tidak anemis, Sclera : tidak ikterik, pupil : isokor, diameter pupil ka/ki : 3/3, reflek cahaya : ka/ ki +/+, tidak memakai alat bantu penglihatan, simetris kiri kanani. Pendengaran atau telingaTidak pendarahan, tidak ada lesi pada daun telinga, bentuk simetris kanan = kiri, indera pendengaran baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.j. Hidung atau penciumanBentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baikk. Bunyi dada dan pernafasan1) Paru a) Inspeksi: Tidak ada trauma thorak, pengembangan dada kanan kiri sama,tidak menggunakan otot bantu pernafasan saat inspirasi b) Palpasi: focal fremitus getaran teraba sama antara kanan dan kiric) Perkusi: Sonor pada seluruh lapang parud) Auskultasi Trakheal : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi Bronkheal: inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi Bronkovesikuler : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi Vesikuler : inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi2) Jantung a) Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakb) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula dextrac) Perkusi: Pekak antara batas jantung kanan, kiri, bawah dan atasd) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

l. Abdomen1) Inspeksi : Perut terlihat lemas, datar, dinding abdomen simetris, tidak ada jejas atau lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran abdomen2) Auskultasi : Bising usus : 30x/menit 3) Perkusi: Tympani4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadranm. GenetaliaGenetalia nampak sedikit kotor, tidak ada lesi, masih ditumbuhi rambut pubis berwarna putih, tidak terpasang selang kateter, tidak ada keluhan pada saat BAK, terpasang popok.n. AnusAnus terlihat sedikit kotor, tidak ada lesi, tidak ada hemorrhoid, terpasang popok, Keluhan pada saat BAB: frekuensi BAB: 3 hari/ 1 x BAB.o. Pembuluh darah periferPembuluh darah perifer : masih normal, CRT < 2detikp. Tangan dan kaki1) Tangan :pada ektremitas atas, bagian tangan sebelah kiri terlihat ada edema di daerah falangs dan metacarpal sinistra. Ekstremitas atas sinistra juga pergerakannya terbatas karena pasien pernah mengalami stroke sekitar dua tahun yang lalu, 2) Kaki : pada ekstremitas bagian bawah khususnya pada kedua kaki mengalami kelumpuhan akibat stroke yang dialami sekitar dua tahun yang lalu.q. MuskuloskeletalMengalami gangguan karena kelumpuhan akibat stroke di ekstremitas bawah dekstra maupun sinistra, begitupun daerah ekstremitas atas sinistra.

kekuatan otot 4 5 2 2Ket : 5 : kekuatan penuh, gerak sendi penuh,melawan gravitasi tahanan berat.4 : Mampu bergerak dengan luas, melawan gravitasi tahanan sedang.3 : Mampu bergerak, gerak sendi penuh, melawan gravitasi tanpa tahanan.2 : Mampu bergerak, tidak bisa melawan gravitasi.1 : Tidak ada gerakan, tetapi ada kontraksi otot.0 : Kontraksi otot tidak ada.X. TERAPI MEDISJika lansia mengonsumsi obat-obatanHari/Tanggal/JamJenis TerapiDosisGolongan dan KandunganFungsi & Farmakologi

-----

XI. ANALISA DATANama:Umur:NoHari/Tgl/JamData FokusProblemEtiologiTTD

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Dst2. DstXIII. RENCANA KEPERAWATANNama:Umur:NoDxTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalTtd

XIV. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASINama:Umur:Hari/Tgl/JamNo. DxImplementasiResponTtd

XV. CATATAN KEPERAWATANNama:Umur:No DxHari/Tgl/JamEvaluasiTtd