ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R (USIA 54 TAHUN)
DENGAN DIAGNOSA STROKE
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Komprehebsif IV
Dosen pengampu Eli Suryani, S.Kep., Ners. M.Kep
Oleh :
Suryani 1112046
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN RAJAWALI
BANDUNG
2015
i
A. PENGKAJIAN I. Identitas pasien
a. Pasien Nama : Ny. R Usia : 54 TahunJenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : KawinJumlah Anak : 4Agama/Suku : IslamWarga Negara : IndonesiaBahasa Yang Digunakan : Sunda dan Indonesia Pendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat Rumah : Situ Aksan
b. Penanggung jawabNama : Tn. AAlamat : SdaHubungan dengan pasien : Anak
II. Data medikDiagnose medikSaat masuk : stroke dan mempunyai hipertensi yang
tidak terkontrolSaat pengkajian : stroke
III.Keadaan umumA. Keadaan sakit
Pasien tampak sakit berat Alasan : pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri, kaki dan tangan kirinya mengalami kelumpuhan, aktivitas di bantu oleh perawata dan keluarga dan klien terpasang kateter, NGT, dan infus.
TTV :1. Kesadaran
Skala Koma Glasgowa. Repon motoric : 6b. Respon bicara : 5c. Respon membuka mata : 4 +
Jumalah : 15Kesimpulan : composmentis
2. Tekanan darah : 160/100 mmHgMAP : ( 1.160 ) + ( 2.100 ) = 160+200 = 360 = 120 mmHg
1
3 3 3
Kesimpulan :3. Suhu : 370C4. Pernapasan : 24 x/menit
Irama pernapasan : teraturJenis pernapasa : dada
5. Nadi : 98 x/menitIrama : teratur, denyutan kuat
B. Pengukuran 1. Tinggi badan : 150 cm2. Berat badan : 50 kg3. IMT = 50 = 50 = 22,2
( 1,5)2m 2,25
IV. Pengkajian pola kesehatan a. Pola Kesehatan Dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit : klien mempunya riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
2. Riwayat penyakit sekarang Riwayat keluhan utama : pasien masuk rumah sakit tidak sadarkan diri, tekanan darah tinggi, kelumpuhan pada ekstremitas (hemisphere)Riwayat keluhan utama : klien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.
b. Pola Nutrisi Metabolik 1. Keadaan sebelum sakit : klien makan 2-3 kali sehari2. Keadaan sejak sakit : klien makan 3 kali sehari, makan sudah bisa
peroral.3. Observasi : klien makan ½ porsi dan juga sampai habis.4. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan rambut : penyebaran rambut merata, hidrasi kulit kepala baik, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Hidrasi kulit : lembab, torgor kulit baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
c. Conjungtiva : merah mudad. Sclera : putihe. Hidung : kokoh, bentuk simetris, terpasang NGTf. Rongga mulut : kotorg. Gusi : merah muda
2
h. Gigi : tinggal 5i. Gigi palsu : tidak adaj. Lidah : putih kotor.k. Pharing : teraba lurus dengan sternuml. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran m. Kelenjar parotis : tidak ada pembesarann. Abdomen : soepelo. Kulit : warna kulit sama dengan area sekitarnya, turgor kulit
baik5. Terapi
Irbesartan 300 1x1 tabAmlodipine 5 1x1 tabNimotop 3x1 tabParacetamol 1 tab jika panasRanitidine 3x1 ampul IV Infuse RL 10 tetes/menit
c. Pola Eliminasi 1. Keadaan sebelum sakit : BAK ± 5 kali sehari, BAB 1 kali/hari
Keadaan sejak sakit : terpasang kateter, BAB 1 kali/hari2. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltic usus : 10x/menitb. Palpasi kandung kemih : kosongc. Nyeri ketuk ginjal : (-)d. Anus : tidak ada kelainan
3. Terapi : dipasang kateter untuk mengetahui outpu urine
d. Pola Aktivitas Dan Latihan 1. Keadaan sejak sakit : bisa beraktivitas sendiri, mengerjakan tugas
rumah.Kedaan sejak sakit : mengurangi aktivitas berat, bedresta. Aktivitas harian
Makan : dibantuMandi : dibantuPakaian : dibantuBAB : dibantuBAK : dibantu, dipasang kateterMobilisasi tempat tidur : dibantu karena kaki kiri klien mengalami kelumpuhan.
b. Postur tubuh : proporsionalc. Gaya jalan : klien bedrest
3
d. Anggota gerak yang cacat : kaki kiri dan tangan kiru mengalami kelumpuhan tetapi tangan kiri sudah bisa digerakan.
2. Pemeriksaan fisik a. Perfusi pembuluh darah perifer kuku : tangan dan kaki < 3
detikb. Thorak dan pernapasan : bentuk ellips, suara napas vesikuler.c. Jantung : bunyi dulnes, ictus cordis 5 cmd. Lengan dan tungkai : reflek fisiologis (+), babinski (-)
5 55 0
3. Pemeriksaan diagnosticLab : Hb = 11,0 gr%L = 7900/mm3
Trombosit = 344.000/ mm3
Hematocrit = 34 %Ureum = 24 mg/100mlCeratinin = 0,7 mg/100mlNatrium = 140 mEq/LKalium = 3,0 mEq/LpH = 7BJ = 10,0P = +Glucose, ketone, urolibin, bilirubin = (-)Sedimen : eryth = >50
Leuco = 1-3Epith = 1-3Bakteri = +
4. Terapi Irbesartan 300 1x1 tab Amlodipine 5 1x1 tab Nimotop 3x1 tab Paracetamol 1 tab jika panas Ranitidine 3x1 ampul IV Infuse RL 10 tetes/menit
e. Pola Tidur Dan IstirahatKeadaan sebelum sakit : pasien tidur pukul 21.00 bangun jam 04.00Keadaan sejak sakit : pasien tidur siang dan tidur malam dengan nyenyak
4
f. Pola Persepsi KognitifPemeriksaan fisik a. Penglihatan : tidur ada gangguanb. Pendengaran : tidak ada gangguan
g. Pola Persepsi Dan Konsep Diri Kontak mata : baik Rentang perhatian : baik Suara dan nada bicara : kurang jelas, tetapi pasien jika ditanya
menjawab sesuai pertanyaan Postur tubuh : baik proporsional Pemeriksaan fisik
1. Abdomen : soepel2. Kelainan bawaan : tidak ada3. Kulit : lesi kulit (-), kemerahan dibagian punggung
h. Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama1. Keadaan sejak sakit : pasien seorang ibu rumah tangga2. Keadaan sejak sakit : besrest, istirahat total
i. Pola Reproduksi Dan Seksualitas1. Keadaan sebelum sakit : pasien sudah menopause2. Keadaan sejak sakit : pasien sudah menopause dan terpasang
kateter.
j. Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap StresPemeriksaan fisik : TD = 160/100 mmHg, nadi = 98 x/menit, suhu = 370C , respirasi = 24 x/menit
k. Pola Nilai Sistem Kepercayaan1. Keadaan sejak sakit : sholat 5 waktu2. Keadaan sejak sakit : sakit saat ini dianggap sebagai cobaan dari
Tuhan.
5
B. ANALISA DATA
Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1
No. reg : 4334 Dx medis : stroke
No Hari/tanggal Data Etiologi Masalah
1. Minggu, 21-06-15 DS: klien mengatakan mau
makan dan minum tapi
tidak bisa melakukannya
sendiri
DO :
klien Nampak tidak
bisa makan dan
minum sendiri,
Aktivitas klien
dibantu oleh
perawat dan
keluarga
Tirah baring
Deficit neurologi
Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus
frontalis hemisphere
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan mobilitas
fisik
6
2. Minggu, 21-06-15 DS :
DO : klien tirah baring,
mengalami kelumpuhan
kaki dan tangan, mandi
makan toileting,p akaian
dibantu
Deficit neurologi
Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus
frontalis hemisphere
Mobilitas menurun
Tirah baring
Deficit perwatan diri
3. Minggu, 21-06-15 DS :
DO : klien tirah baring,
mengalami kelumpuhan.
Deficit neurologi
Kerusakan pusat gerakan motoric di lobus
frontalis hemisphere
Mobilitas menurun
Tirah baring
Risiko kerusakan
intergritas kulit
7
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1
No. reg : 4334 Dx medis : stroke
NO. DX Diagnose Keperawatan
1. Deficit perawatan diri b.d kerusakan pusat pergerakan dilobus frontalis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan pusat pergerakan dilobus frontalis hemisphare
3. Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilotas fisik, tirah baring
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1
No. reg : 4334 Dx medis : stroke
Tanggal/ Waktu NO.DX Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Minggu, 21-06-15 1. Setelah dilakukan tindakan
keperwatan selama 2x24
jam klien memenuhi kriteria
1. Kaji kemampuan klien untuk
merawat diri
2. Pantau kebutuhan klien dalam
1. Meningkatkan kemandirian
klien.
2. Memfasilitasi kebutuhan
8
:
Klien dapat makan,
mandi, toileting, pakaian
sendiri
sehari-hari
3. Bantu klien sampai klien bisa
sendiri
4. Berikan dukungan pada klien
supaya mau melakukan
aktivitasnya sendiri
5. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan perawatan
diri klien.
pasien untuk menciptakan
kemandirian
3. Supaya pasien dapat cepat
mencapai kesembuhan
dikarenakan keterbatasan
aktivitas.
4. Dukungan merupakan
support yang manjur
disamping konservatif.
5. Melatih dan membiasakan
keluarga selepas dari rumah
sakit supaya tidak
bergantung pada perawat.
Minggu, 21-06-15 2. Setelah dilakukan tindakan
keperwatan selama 2x24
jam klien memenuhi kriteria
:
Dapat meningkatkan
kekuatan tubuh dan
1. Kaji kemampuan secara
fungsional melalui skala aktivitas
2. Ubah posisi minimal 2 jam sekali
3. Lakukan latihan rentang gerak
1. Mengidentifikasi kekuatan
dan kelemahan dan dapat
memberikan informasi
mengenai pemulihan.
2. Mencegah decubitus
3. Meminimalkan atropi otot,
9
fungsinya
Klien dapat
memperlihatkan teknik/
perilaku melakukan
aktivitas sendiri
baik pasif maupun aktif
4. Tinggikan bagian ekstremitas
meningkatkan sirkulasi
4. Meningkatkan arah balik
vena dan membantu
mencegah edema.
Minggu, 21-06-15 3. Setelah dilakukan tindakan
keperwatan selama 2x24
jam klien memenuhi kriteria
:
Tidak ada lesi atau
decubitus
Turgor kulit baik
Kebersihan kulit
baik
1. Kaji kebutuhan nutrisi dan cairan
sesuai kebutuhan pasien
2. Lakukan perawatan diri secara
berkala
3. Ganti posisi pasien minimal 2
jam sekali
4. Lakukan masase pada pasien
1. Nutrisi dan cairan
merupakan kebutuhan
utama untuk proses
metabolism
2. Perawatan diri bertujuan
menjaga kebersihan pasien
agar nyaman
3. Menghndari terjadinya
cedera disalah satu bagian
tubuh.
4. Masase akan memperlancar
aliran darah karena adanya
tekanan disalah satu bagian.
10
E. IMPLEMENTASI KEPERWATAN
Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1
No. reg : 4334 Dx medis : stroke
Tanggal/waktu No.Dx Implementasi keperawatan Respon klien Paraf
Minggu, 21-06-15 1. 1. Mengobservasi TTV
2. Mengkaji keluhan pasien
3. Memantau kebutuhan klien dalam
sehari-hari
4. Membantu aktivias klien
5. Memberikan dukungan pada klien
agar mau melakukan aktivitasnya
sendiri
6. Melibatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan perawatan
diri klien.
TD = 160/100 mmHg
Nadi = 98 x/menit
Temp = 370C
Respirasi = 24 x/menit
Klien dapat melakukan
aktivitasnya dengan bantuan
perawat dan keluarga
Senin, 22-06-15 2. 1. Mengobservasi TTV TD = 160/90 mmHg
11
2. Mengkaji kemampuan klien dalam
menggerakan badannya
3. mengubah posisi minimal 2 jam
sekali
4. melakukan latihan rentang gerak baik
pasif maupun aktif
5. meninggikan bagian ekstremitas
Nadi = 90 x/menit
Temp = 370C
Respirasi = 24 x/menit
Klien dapat menggerakan tangan
kirinya dan mengangkat tangannya
sampai kepala
Kaki klien hanya bisa bergerak
sedikit
Senin, 22-06-15 3. 1. Mengobservasi TTV
2. Mengkaji kebutuhan nutrisi dan
cairan sesuai kebutuhan pasien
3. Melakukan perawatan diri secara
berkala
4. Mengganti posisi pasien minimal 2
jam sekali
5. Melakukan masase pada pasien
TD = 160/90 mmHg
Nadi = 90 x/menit
Temp = 370C
Respirasi = 24 x/menit
Nutrisi dan cairan klien terpenuhi,
makan habis satu porsi + snack
Tidak ada lesi pada klien
12
F. EVALUASI KEPERWATAN
Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1
No. reg : 4334 Dx medis : stroke
Tanggal/ waktu No. Dx Evaluasi keperawatan Paraf
Senin, 22-06-15 1. S : klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitasnya sendiri
O : klien melakukan aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Senin, 22-06-15 2. S : klien mengatakan dapat menggerakan tangan kirinya
O : klien Nampak menggerakan tangan kirinya dan mengangkat tangan kirinya
sampai kepala
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Senin, 22-06-15 3. S : klien mengatakan tidak yang sakit dibagian punggungnya, klien mengatakan
ingin makan terus.
O : tidak ada lesi pada punggung klien, klien makan habis satu porsi, minum 640
13
cc/hari dan infus 10 tetes/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan dan dipertahankan
14
G. DAFTAR NAMA OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN
Nama : Ny. R Ruangan/unit : ICU bad 1
No. reg : 4334 Dx medis : stroke
1. Nama obat : Irbesartan
Golongan obat : anti hipertensi
Dosis umum : 300 mg
Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : mengurangi tekanan darah
dan melebarkan pembuluh darah fungsinya menurunkan tekanan
darah tinggi dan melindungi ginjal
Alasan pemberian : klien memiliki tekanan darah tinggi
Kontraindikasi : wanita hamil, waspada bagi yang mempunyai
gangguan otot dan katup jantung
Efek samping obat : nyeri otot dan persendian, mual, letih, terasa
ingin pingsan, dan pusing.
2. Nama obat : amlodipine
Golongan obat : anti hipertensi
Dosis umum : 5 mg
Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : untuk menurunkan tekanan
darah tinggi
Alasan pemberian : klien memiliki tekanan darah tinggi
Kontraindikasi : hipersensitivitas pada amlodipine
Efek samping obat : sakit kepala, lemas, pusing berputar, mual, nyeri
perut, mengantuk
3. Nama obat : nimotop
Golongan obat : neurologic, / obat angiotensin II reseptor antagonis
Dosis umum : 0,5 mg
Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : untuk vasospasme serebral
Alasan pemberian : stroke/ spasme serebral
Kontraindikasi : pemakaian kronik sebelumnya dari obat-obat
antipileptik fenobarbital, fenitoin dankarbamazepin
15
Efek samping obat : nausea, ileus, pusing, pening, sakit kepala,
penurunan tekanan darah secara nyata, flushing, berkeringat, badan
terasa hangat, bradikardi/takikardi, trombositopenia
4. Nama obat : paracetamol
Golongan obat : antipeiretik/analgetik
Dosis umum : 500 mg
Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : menurunkan panas,
mengurangi nyeri
Alasan pemberian : ketika klien demam/panas
Kontraindikasi : wanita hamil sesuai anjuran dokter, hati-hati bagi
penderita gangguan ginjal, gangguan hati, malnutrisi, dehidrasi dan
orang yang sering mengkonsumsi alcohol, untuk dewasa jangan lebih
mengkonsumsi lebih dari 4 gram per 24 jam
Efek samping obat : ruam, pembengkakan, kesulitan napas, gejala
alergi, hipotensi, trombosit dan sel darah putih turun.
5. Nama obat : ranitidine
Golongan obat : obat penghambat H2 / menurunkan asam lambung
Dosis umum : 300 mg
Mekanisme kerja obat dan fungsi obat : menurunkan asam lambung
Alasan pemberian : untuk menurunkan asam lambung karena efek
samping obat lain.
Kontraindikasi : wanita hamil dan anak-anak sesuai anjuran dokter,
hati-hati bagi penderita gangguan ginjal, perdarahan, sulit menelan,
muntah, dan penurunan BB tanpa jelas alasannya.
Efek samping obat : muntah-muntah, sakit kepala, sakit perut, sulit
menelan,
16