ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLRLAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>> ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO
Tgl masuk RS : 22-01-2011 No. Medic Record : 034556Tgl Pengkajian : 25-01-2011 Dx : BBLR
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Bayi Nama Bayi : By. P.R Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal lahir : 9-9-2010 BB/ PB : 1200 gr/ 45 cm. 2. Identitas orang tua Nama ibu : Ny. O.R Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Alamat : Nama ayah : Tn. V.P Pekerjaan : Buruh Bangunan Pendidikan : SD
3. Riwayat Persalinan1) ANC By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan. HPHT : - Riwayat persalinan :G1, P1, A0 Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg. Komplikasi kehamilan : Jantung Riwayat hospitalisasi : Ibu pernah dirawat karena penyakit jantung.
2) Perinatal
By. P.R. dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar dada 24 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis. - Jenis persalinan : Spontan LBK- Lama persalinan : 2 jam 15 menit- Komplikasi persalinan : Resti karena penyakit jantung- Ruptur perineum :Tidak ada- Mekonium : Ada- Lama kala II : 1 jam - Cara persalinan : Spontan LBK- APGAR skore : 8 - 10 .- Tempat melahirkan : BLU RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado
3) Post natal Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui NGT. Tidak diberikan ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks menghisap (-), menggengam (-), menangis lemah.
B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM).Keadaan Umum:Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK : 24 cm, LD : 26 cm.Gambaran wajah : Simetris1) Mata : Bersih 2) THT : NormalKepala Kepala/ leher : a. Fontanel anterior : Tegak datarb. Sutura sagitalis : TepatSistem Pernafasan Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR : 130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada. Paru-parua. suara nafas : Vesikulerb. buny nafas : Terdengar disemua lapang paru.c. respirasi : 44X/ menit
Sistem KardiovaskulerS : 36, 5 oC, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva
anemis, S1 dan S2 normal tubuh tampak lemah dan kuning.Sistem PersyarafanBayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.Sistem UrogenitalTidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada perubahan pola kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak ditampung karena menggunakan pampers.Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.Sistem PencernaanGaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari, peristaltik normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada.Sistem MuskuloskeletalTidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah, tulang intak.Sistem integumenRambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta peradangan tidak ada. Gatal-gatal tidak ada. Sistem endokrinTidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH, insulin, Tyroid.PsikososialAnak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran. Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah.
C. DIAGNOSTIC TESTDarah lengkap tanggal : 23 Januari 2011- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)- Leukosit : 18.000 /uL (4000 – 11.000).Darah lengkap tanggal : 25 Februari 2011Faal Hati- Bilirubin Direk : 1.04 mg/dl ( 0,25 mg/dl)- Bilirubin Total : 13.43 mg/dl ( 1,00 mg/dl)
B. ANALISA DATA Data yang menunjang Kemungkinan Penyebab Masalah/ diagnosaDS :DO :Keadaan umum lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi pada sonde -Reflek menghisap lemah Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
DS :DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43 Bilirubin direck : 1.04 Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak terkonjungasi secara efektif. Efek foto terapi. Gangguan integritas kulit DS :DO :Akral dingin, cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah normal lapisan lemak dalam kulit tipis Resiko terjadinya hipotermiaDS :DO : tali pusat layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, - Sistem Imunitas yang belum sempurna- Tindakan invasif Resiko terjadinya infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.2. Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis4. Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif
D. PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.1) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)Domain : 2- NutrisiKelas : 1-IngestiDiagnosis : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhPengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic.Batasan karakteristik : 1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan 3. Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah4. Melaporkan kurang makan 5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat6. Kurang informasi
A. Nursing outcome (NOC) : A. Status nutrisi (1004)Domain : Physiologic health (II)Class : Nutrition (K) Scale : Extremely compromised to not compromised (a)Indikasi :100401 : Intake nutrisi100402 : Intake makanan dan minuman100403 : Energy100404 : Massa tubuh100405 : Berat
B. Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)Domain : Physiologic (II)Class : Nutrition (K)Scale : Not adequate to totallyadequate (f)Indikasi : 100801 : Masukan makanan lewat mulut100802 : Masukan makanan lewat slang100803 : Masukan cairan lewat mulut100804 : Masukan cairan100805 : Masukan TPN
C. Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)Domain : Physiologic (II)Class : Nutrition (K)Scale : Not adequate to totallyadequate (f)Indikasi : 100901 : Intake kalori100902 : Intake protein100903 : Intake lemak100905 : Intake vitamin100906 : Intake mineral100907 : Intake zat besi100908 : Intake kalsium
D. Control Berat BadanDomain : Health knowledge and behavior (IV)Class : Health behaviorScale : Never demonstrated to consistenly demonstrated
Indikasi : 161201 : Memantau berat badan161202 : Mempertahankan intake kalori tiap hari161203 : Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori161204 : Memilih nutrisi161205 : Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu161206 : Makan pada saat lapar
B. NURSING INTERVENTION (NIC)1) Pengaturan nutrisi (1100)a. Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukanb. Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuhc. Menganjurkan peningkatan masukan zat besid. Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit Ce. Menyediakan makanan TKTP2) Pengkajian berat badan (1240)a. Memantau adanya Nausea dan muntahb. Memantau asupan kalori harianc. Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolitd. Menyiapkan perawatan mulut sebelum makane. Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makanf. Menyediakan makanan yang sesuai untuk klieng. Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan
2) Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapiTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien kembali normal.NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.b. Tidak ada luka / lesi pada kulit.c. Perfusi jaringan baik.d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami. Indicator skala :1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan3 : Kadang menunjukkan4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NOC II : Kriteria Hasil :a. Penyatuan kulit. b. Resolusi drainase dari luka/drain. c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit. d. Resolusi dari bau luka. Indicator skala :1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan3 : Kadang menunjukkan4 : Sering menunjukkan5 : Selalu menunjukkan
NIC I : Intervensi :a. Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit.b. Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasic. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.d. Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.
3) Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih Tipis NANDA : Hypotermia (1986, 1988) Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal. Batasan karateristik : Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal. Pucat Kulit dingin Kuku sianosis. COC : Thermoregulasi : Neonatie NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801) Domain : Physiologic- Health (II) Class : Metabolic Regulation (I) Scale : Extremely compromised to note compromised (a) Indicator : 080101 Suhu tubuh dalam rentang normal 080102 Nadi dan RR dam rentang normal 080102 Tidak me nunjukan distress pernapasan
080103 Tidak menunjukan kegelisahan. NIC : a) Observasi tanda-tanda vitalb) Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demamc) Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmerd) Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.e) Observasi suhu bayi tiap 6 jam.f) Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.
4) Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah a. NANDA (Risk For Infection/1986)Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogenFactor Risiko :o Prosedur invasiveo Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen o Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan o Rupture membrane amniotico Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)o Malnutrisio Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogeno Imunitas didapat tidak adekuat
b. NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204)Domain : Functional health (I)Class : Mobility (C)Scale : severe to none (n)Indikator020404. Penurunan status nutrisi020405. Usus yang kurang aktif020410. Infeksi saluran kemih020411 Penurunan kekuatan otot
c. NIC : Infection Control (6540)Aktivitas :o Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatano Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangano Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangano Menggunakan sarung tangan sterilo Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
o Menyendirikan klien yang terinfeksi
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Catatan Perkembangan
Hari/tgl/Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI
Rabu, 25-11-2011Jam09.0010.15.11.0012.30
12.45
Kamis 26-11-2011jam10.0010.1511.0012.30
12.50
Jumat 26-11-2011jam08.3009.0010.00
monitor tanda-tanda vitalo memonitor BBo memberi PASI melalui NGTo monitor muntaho monitor BAB/ BAKo memberikan kehangatano menganti pakain bayi yang basaho merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vitalo memonitor BBo memberi PASI melalui NGTo monitor muntaho monitor BAB/ BAKo memberikan kehangatano menganti pakain bayi yang basaho merawat tali pusat.
Monitor tanda-tanda vitalo memonitor BBo memberi PASI melalui NGTo monitor muntaho periksa lab :o kolaborasi dengan dokter
tanda vital di observasi tiap 2 jam.N: 136 x/menit, R: 46x/menitSB: 36.5 oC
BB : 1100 gr. PASI diberikan 12 X 10 cc Muntah (-) BAB (+), BAK (+) Rawat inkubator Pakaian kering & bersih Tali pusat belum kering
Obs. TTV setiap 2 jam.N: 148 x/menit, R: 52x/menitSB: 36.4 oC
BB : 1150 gr Muntah (-) PASI diberikan 12 X 15 cc BAB (+), BAK (-) Tali pusat belumkering Rawat inkubator Pakaian kering dan bersih
Obs. TTV setiap 2 jam.N: 148 x/menit, R: 52x/menitSB: 36.4 oC
BB : 1150 gr Muntah (-) PASI diberikan 12 X 15 cc Hasil lab :
Bilirubin total : 13.49
11.3011.4512.00
o monitor BAB/ BAKo memberikan kehangatano menganti pakain bayi yang basah
Bilirubuin direck : 1.01 BAB (+), BAK (-) Tali pusat belumkering Rawat inkubator Pakaian kering dan bersih
E. EVALUASI
Tgl/jam DIAGNOSA S O A P
27November2011 jam 13.00
28 november2011jam 13.00
29 November2011jam 13.00
29 November2011jam 13.00
1. Gangguan Pemenuhan kebutuhan nutrisi B/D reflek menghisap lemah.
2. Resiko terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering dan tubuh masih lemah.
3. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis
4. Gangguan
S: tidak dikaji.
S: tidak dikaji.
S: tidak dikaji.
-PASI diberikan personde 25-30 cc + extra via spuit.-Reflek menghi-sap mulai kuat.
O:-Tubuh klien terlihat kuning.-tali pusat sudah mulai tampak kering-Suhu= 37oC, HR= 144x/ mnt, RR= 40 x/mnt.-Leukosit= 6600.
O:Klien tetap hangat, suhu= 36,7oC.Akral hangat
O:-Kulit masih tampak kuning pucat- Popok/pakaian selalu diganti.
A: Masalah belum teratasi seluruh-nya.
A: Masalah belum teratasi.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana inter-vensi tetap dite-ruskan.
P: Rencana inter-vensi tetap dite-ruskan.
P: Teruskan ren-cana
integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi
S: tidak dikaji.
A: Masalah teratasi sebagian.
intervensi
P: Rencana inter-vensi tetap di teruskan.
BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini akan disajikan tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3, dengan
prinsip pendekatan proses perawatan antara lain:
Pengkajian
Pada bab tinjauan teori penkajian ditekankan pada adanya perubahan suhu,
nutrisi, interitas kulit, dan risiko infeksi. Sedangkan pada tinjauan kasus pengkajian
yang didapat adalah adanya perubahan resiko perubahan suhu, kurangnya
kebutuhan nutrisi, infeksi dan keadaan integritas kulit.
Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan teori di dapatkan enam diagnosa keperawatan yakni :gangguan
pertukaran gas, gangguan pemenuhan nutrisi, resiko terjadi hipoglikemia, resiko
terjadi hipotermia, resiko terjadi infeksi dan gangguan hubungan interpersonal
antara ibu dan bayi. Sedangkan pada kasus nyata penyusun hanya mendapatkan 4
diagnosa dari klien yakni : gangguan nutrisi, gangguan integritas kulit, resiko
hipotermia, dan resiko terjadi infeksi.
Rencana Keperawatan
Pada tinjauan teori rencana keperawatan ditekankan pada nutrisi ,
termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan
aseptik. Pada tinjauan kasus rencana keperawatan juga ditekankan pada hal
tersebut di atas.
Tindakan Keperawatan
Seperti halnya dengan intervensi yang direncanakan pada tinjauan teori,
tindakan keperawatan yang dilakukan baik dalan tinjauan teori dan tinjauan kasus
adalah nutrisi , termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan
septik dan aseptik.
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi pada tinjauan kasus ditekankan pada tiap – tiap diagnosa sehingga
dapat mencapai tujuan yang diharapkan yangtercantum pada tujuan rencana
keperawatan. Memang pencapaian tujuan pada bayi dengan BBLR ini harus benar-
benar prosedural .
Diposting Oleh: Willem Pieter
H. Asuhan Keperawatan BBLRNursing
DiagnosisNursing Outcomes Nursing Interventions Rational
Thermoregulasi tidak efektif b.d immaturitas sistem pengaturan suhu
Thermoregulation: NeonateIndikator:
Temperatur tubuh normal
Skala penilaian:1. Extremely
compromised.2. Substantially
compromised.3. Moderately
Temperature regulation
- Tempatkan bayi di dalam incubator.
- Atur suhu inkubator- Pantau suhu aksila pada
bayi yang tidak stabil- Monitor tanda-tanda
hipotermi : fatiq, kelemahan, perubahan warna, kulit,
- Hindari situasi yang dapat menyebabkan bayi
Suhu incubator dapat diatur sesuai kebutuhan.
Memantau suhu tubuh bayi
Menghindari kehilangan panas
compromised.4. Mildly
compromised.5. Not compromised.
kehilangan panas, seperti terpapar udara dingin, jendela atau mandi
melalui konduksi.
Risiko infeksi b.d immunitas tidak adekuat
Infection statusIndikator:
FeverNeonate: LethargiNeonate: HypotrermiaNeonate: respiratory
distressNeonate: poor feeding
Skala penilaian:1. Berat2. Cukup3. Sedang4. Ringan5. Tidak samasekali
Infection Protection- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik /lokal.- Inpeksi kulit dan
membran mukosa terhadap redness, extrem warm,atau drainage
- Inspeksi kondisi insisi IV line dan dressing IV line
- Pertahankan nutrisi yang adeguat dan istirahat
- Pertahankan prinsip bersih / steril selama perawatan/pengobatan (sesuaikan)
- Batasi jumlah pengunjung
- Pertahankan kebersihan lingkungan
- Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
- Gunakan universal precaution
Deteksi dini gejala infeksi
Kulit dan membran mukosa sangat rentan terhadap infeksi / kerusakan
Mencegah IV line sebagai pintu masuk kumanMeningkatkan daya tahan tubuh
Menghindari kontaminasi
Pola nafas tidak efektif b.d immaturitas paru
Repiration status: VentilationIndikator:
Bebas suara nafas abnormal
Tidak ada sesak nafas RR dalam rentang
normal Irama respirasi teratur Tidak ada retraksi dada
Skala penilaian:1. Extremely
compromised.2. Substantially
compromised.3. Moderately
compromised.4. Mildly
Airway manegement- Bebaskan jalan nafas
dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dipsnea
- Auskultasi suara nafas- Monitor respirasi dan
status oksigen.
Oxygen therapy- Menyiapkan peralatan
oksigen dan humidifier- Memberikan oksigen
tambahan sesuai order- Memonitor flow liter
oksigen
Patensi jalan nafas sarat utama untuk memperoleh ventilasi yang adekuat.
Membantu paru-paru untuk mencukupi kebutuhan tubuh terhadap oksigen.
compromised.5. Not compromised.
- Memonitor posisi canule- Memonitor tanda
keracunan oksigen- oksigen jika
memungkinkan
Respiratory monitoring
- Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan upaya bernafas.
- Monitor pergerakan , kesimetrisan dada,retraksi dada dan alat bantu pernafasan.
- Monitoring pernafasan hidung
- Monitoring pola nafas : bradipneu, tachipneu, hiperventilasi, respirasi kusmaul, cheyne stokes, apneu biot.
- Monitoring kelelahan otot diagfragma
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan ketidakadanya ventilasi dan bunyi nafas.
- Lakukan resusitasi bila perlu
- Posisikan kepala ke samping untuk mencegah aspirasi.
Menilai perubahan status, untuk menentukan tindakan dalam meningkatkan / mempertahankan status respirasi.
Pola makan bayi tidak efektif b.d hipersensitif oral
Nutrisional status: Fluid intakeIndikator:
Asupan cairan peroral Asupan TPN
Skala penilaian:1. Not adequate2. Slightly adequate3. Moderately adequate4. Substantially adequate5. Totaly adequate
Fluid management:Monitor status hidrasi Monitor indikasi
dehidrasi atau overload cairan.
Kelola therapi IV / infusBerikan cairan sesuai advis Tingkatkan asupan oral
(ASI langsung / PASI)Catat intake dan out put 24
jam.
Keadaan overload akan terdapat crakles, edema, dan asites.Nutrisi / cairan dapat dipenuhi melaui parnteral atau melalui oral
Menilai keseimbangan.
Risiko Aspirasi b.d kurang mampu mengisap, menelan, bernafas
Repiration status: Airway patensiIndikator:
Tidak gelisahTidak tercekik / tersumbat
RR dalam rentang normal
Irama respirasi teraturSuara jalan nafas bersih
Skala penilaian:1. Extremely
compromised.2. Substantially
compromised.3. Moderately
compromised.4. Mildly
compromised.5. Not compromised.
Aspirasi precaution Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan.
Monitor status pulmonary
Pelihara jalan nafas Chek posisi NGT Hindari feeding jika
residu banyak
Tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan berpengaruh pada resiko aspirasi
Residu yang banyak menyebabkan bayi muntah yang dapat beresiko aspirasi.
Daftar Pustaka
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD
Edisi-6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan
pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC,
Jakarta
Markum, AH., 1991, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Jakarta
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year
book.Inc,Newyork
NANDA, 2005-2006, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas
oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif b/d
imaturitas organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
NOC :
v Respiratory status :
Ventilation
v Respiratory status :
Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas
NIC :
Airway Management
· Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
· Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan
rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau > 60
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
yang paten(klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
· Lakukan suction pada
mayo
· Berikan bronkodilator
bila perlu
· Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang
paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien
- Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas
Neurologis
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d obstruksi jalan
nafas oleh penumpukan
NOC :
v Respiratory status :
Ventilation
NIC :Airway suction
§ Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan
suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
v Respiratory status : Airway
patency
v Aspiration Control
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten(klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
§ Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
§ Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
§ Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
§ Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
§ Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
§ Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
· Buka jalan nafas,
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis :
disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus,
alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas
: spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
dapat menghambat jalan
nafas
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
· Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
· Lakukan suction pada
mayo
· Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
3 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR,
usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan
dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar
Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau
NOC :
v Hydration
v Adherence Behavior
v Immune Status
v Infection status
v Risk control
v Risk detection
NIC :
Temperature Regulation
(pengaturan suhu)
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi
aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu
4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
NOC :
v Nutritional Status :
v Nutritional Status : food
and Fluid Intake
v Nutritional Status :
nutrient Intake
v Weight control
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
v Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidk ada tanda tanda
NIC :
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
malnutrisi
v Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
v Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat
badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
5 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas
NOC :
· Breastfeeding
Estabilshment : infant
· Knowledge :
breastfeeding
· Breastfeeding
Maintenance
Kriteria Hasil :
v Klien dapat menyusui
dengan efektif
v Memverbalisasikan tehnik
untk mengatasi masalah
menyusui
v Bayi menandakan kepuasan
menyusu
v Ibu menunjukkan harga diri
yang positif dengan
menyusui
NIC :Breastfeeding assistance
v Fasilitasi kontak ibu dengan
bayi sawal mungkin (maksimal 2
jam setelah lahir )
v Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
v Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat
menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
v Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui
v Monitor kemampuan bayi
untukmenggapai putting
v Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
v Monitor integritas kulit
sekitar putting
v Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
v Diskusikan penggunaan pompa ASI
kalau bayi tidakmampu menyusu
v Monitor peningkatan pengisian
ASI
v Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
v Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
v Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
v Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
v Anjurkan ibu untuk memakai Bra
yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
v Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
6 Hipotermi b/d paparan
lingkungan dingin
NOC :
v Thermoregulation
v Thermoregulation : neonateKriteria Hasil :
NIC :Temperature regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu
v Suhu tubuh dalam rentang normal
v Nadi dan RR dalam rentang normal
secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
7 Resiko infeksi b/d
ketidakadekuatan system
kekebalan tubuh.
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
NOC :
v Immune Status
v Knowledge : Infection
control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
v Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
v Jumlah leukosit dalam
batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup
sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
· Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
· Pertahankan teknik
isolasi
· Batasi pengunjung bila
perlu
· Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
· Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
· Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
· Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
· Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
· Ganti letak IV perifer
dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
· Gunakan kateter
intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
· Tingktkan intake nutrisi
· Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
· Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor kerentanan
terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
· Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
· Pertahankan teknik
isolasi k/p
· Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
· Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
· Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Ajarkan cara menghindari
infeksi
· Laporkan kecurigaan
infeksi
· Laporkan kultur positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat
menangani dan meminimalkan
episode hipoglikemi
v Pantau kadar gula darah sebelum
pemberian obat hipoglikemik dan
atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
v Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
v Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
Top Related