ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT119 Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawat daruratan yang diberikan oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.

PROSES KEPERAWATAN GDPengkajianDiagnosa keperawatan Rencana intervensi keperawatanImplementasi keperawatanEvaluasi

PENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikalB: Breathing dan ventilasiC: Circulation dengan kontrol perdarahanD: DisabilityE: Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.

Airway@ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas@ Distress pernafasan @ Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total@ Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis@ Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI SUPRASTERNAL - MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS - SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS - TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIKCONTOH:

BREATHING

Frekuensi nafasSuara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafasCara pengkajianLook :Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspneaListen : dengarkan dengan atau tanpa stetoskopFeel

CARA PENGKAJIANLook : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel

CIRCULATION

Ada tidaknya denyut nadi karotisAda tidaknya tanda-tanda syokAda tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY

GCSPupilKemampuan motorik

PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat penyakitSAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)Metode untuk mengkaji nyeri : PQRSTPengkajian Head to toePsikososialPemeriksaan penunjang

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektifPola nafas tidak efektifGangguan pertukaran gasPenurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan periferGangguan perfusi jaringan serebralNyeri dadaGangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhanGangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhanGangguan termoregulasi (hiper dan hipo)Kecemasan/panik Resiko tinggi cedera berulangKeterbatasan aktivitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Pemantauan/monitor/observasi,Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi.

CONTOH: PENATALAKSANAAN SUMBATAN JALAN NAPASBila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan), keluarkan dg HEIMLICH MANUEVERBila disebabkan karena spasme otot atau edema laring, lakukan tindakan konservatif

- Berikan oksigen - Bronkodilator - Anti edemaPengawasan ketat terhadap gejala yang timbul Lapor untuk tindakan intubasi atau trakeostomi segera bila usaha diatas gagal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Intervensi mandiri : tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup dasar, pendidikan kesehatan, ataupun pelaksanaan tindakan keperawatan lainnya sesuai dengan kondisi kegawatdaruratan klien. Intervensi kolaborasi : tindakan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya dalam lingkup yang sesuai dengan aturan profesi keperawatan.

EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat konsep kegawatan hanya 2 6 jam.

DOKUMENTASITujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

Model Dokumentasi keperawatan di IGDprinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

BENTUKNYA Antara Lain :Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasiCatatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjangLaporan kegiatan spesifikRencana pulang: ( follow up care, rujukan).

Model DokumentasiGrafik/flow sheet : catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)Nursing note : narasiMedication records : Obat-obat (tgl, jam)Health care disiplines : Catatan disiplin kesehatan (fisiotherafi, radiolog, pekerja sosial)Special reports & records : Lap. Operasi.Discharge summary : ringkasan kondisi pasien ( follow up care, rujukan).

Standart Dokumentasi Menurut American Nurses AssociationStandart I : AssesmentPerawat mengumpulkan data kesehatan pasien.

Kriteria Ukur :Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau kebutuhan pasien.Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan tehnik pengkajian.Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat atau pemberi pelayanan kesehatan jika memungkinkan.Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan berlanjut.Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.

Standart II : DiagnosisPerawat menganalisis data hasil pengkajian guna menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.Diagnosa valid dengan kondisi pasienDiagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat memfasilitasi pembuatan hasil yang diharapkan dan penyusunan rencana intervensi keperawatan.

Standard III : Identifikasi Kriteria HasilPerawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan individu pasien

Kriteria hasil :Kriteri hasil diturunkan dari diagnosisKriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat diukur.Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta perawat.Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien dan kemampuan potensial (keuangan)Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara langsung.

Standard IV : PerencanaanPerawat mengembangkan rencana asuhan yang menggambarkan intervensinya dapat mencapai hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :Recana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/kebutuhan pasien.Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan.Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.Rencana didokumentasikan.Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.

Standard V : ImplementasiPerawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana asuhan yang telah dibuat :

Kriteria Ukur :Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan.Intervensi yang dilakukan lebih aman.Intervensi terdokumentasikan.

Standard VI : Evaluasi Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil.Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil, rencana asuhan sesuai kebutuhan.Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi didokumentasikan.Pasien dan keluarga/ dan petugas kesehatan dapat melakuakan proses evaluasi.

Thank You