Download - ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN HIV AIDS

Tanggal Pengkajian : 25-04-2013 (10.00-10.30)

Tanggal Masuk : 25-04-2013 (02.00)

Ruang : Melati I

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

a. Nama : Tn. A

b. No. rekam medis : 0182668

c. Umur : 30 tahun

d. Jenis kelamin : laki-laki

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SMA

g. Pekerjaan : Wiraswasta

h. Suku : Jawa

i. Bahasa : daerah Jawa

j. Alamat : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah

k. Pembayaran : Jamkesmas

l. Diagnosa Medis : B20 dengan drugs eruption

2. Penanggung jawab

a. Nama : Ny. R

b. Umur : 60 tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

e. Suku : Jawa

f. Bahasa : daerah Jawa

g. Alamat : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah

1

3. Keluhan Utama

Timbul bercak-bercak kemerahan seluruh badan

4. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan seluruh badannya timbul bercak kemerahan seperti ruam selama ± 12

hari, gejala ini timbul setelah klien meminum obat deviral dan nuviral, kemudian klien

demam selama 1 minggu hingga sekarang. Karena bercak merah semakin banyak dan

terasa panas di seluruh tubuh, pada tanggal 24 april 2013 pukul 02.00 wib, klien akhirnya

di bawa ke RSUD Dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan medis yang lebih

lanjut.

5. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan semasa muda pernah nakal mengkonsumsi obat-obat jenis narkotika,

tetapi klien tidak pernah mengalami masalah seperti ini, namun klien memiliki riwayat

alergi obat, DM (-), Hipertensi (-), alergi makanan (-)

6. Riwayat penyakit keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

saat ini. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, kebiasaan yang dilakukan adalah

membeli obat paracetamol di warung.

2

Genogram

Keterangan :

= laki – laki ------------ = tinggal serumah

= perempuan = klien

= laki – laki meninggal

= perempuan meninggal

3

7. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

1) Rambut : warna hitam, distribusi merata, rambut tampak kotor.

2) Mata : bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (-)

3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada

secret, tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekuensi 24x per menit.

4) Telinga : bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu

pendengar (-)

5) Mulut : stomatitis (+), mukosa bibir kering, sianosis (+), menelan (+),

terdapat bercak putih tipis di sisi lidah.

b. Leher

a) Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba

c. Kulit :

- regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo

eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di

atasnya.

- Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh

d. Thorak

1) Paru-paru

a) Inspeksi : pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri, ekspansi

paru kiri dan kanan sama

b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar dada

c) Perkusi : sonor/ resonan

d) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru, tidak ditemukan

ronchi dan wheezing.

2) Jantung

a) Inspeksi : iktus cordis (-)

b) Palpasi : aorta, pulmonal, trikuspidal teraba.

c) Perkusi : bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantung

d) Auskultasi :

4

- bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral

- bunyi S2 pada katup aortic dan pulmonal di sela iga II

parastrenal kanan dan sela iga II parastrenal kiri.

- Tidak terdapat suara mur mur

3) Abdomen

a) Inspeksi : bentuk abdomen agak cekung

b) Palpasi : terdapat nyeri tekan di ulu hati dan kuadran kiri bawah.

c) Auskultasi : bising usus 8x per menit

d) Perkusi : bunyi timpani

- + -

- - -

- - +

e. Genetalia

Area genetalia tidak terkaji karena klien merasa malu, klien tidak terpasang kateter.

f. Ekstremitas

1) Ektremitas atas

a) Tidak ada edema, hemiparesis

b) Nadi radialis teraba

c) Akral hangat

d) Kekuatan otot kuat

e) Terpasang infuse pada tangan kiri

2) Ekstremitas bawah

a) Akral hangat

b) Tidak ada edema, hemiparesis

c) Kekuatan otot kuat

5

8. Pemeriksaan fungsional

a. Oksigenasi

Sebelum masuk RS:

Klien mengatakan nafasnya normal, tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu

nafas.

Saat pengkajian :

Tanggal pengkajian 25 april 2013

Pernafasan

- Frekuensi/ RR

- Irama

- Kedalaman

- Sesak nafas

- Cuping hidung

- Batuk

- Sekret

24 x/menit

Reguler

Dalam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Pulsasi

- Irama

- Tegangan

- Distensi vena

92 x/menit

Kuat

Tidak ada

Tekanan darah 110/70 mmHg

Suhu 39,70C

Ekstremitas

- Akral

- Capillary refill

- Sianosis

Hangat

< 2 detik

Tidak ada

Gaya hidup Merokok (+), alkohol (+)

Biokimia

- Hb

- MCH

- MCV

- MCHC

Tanggal 24 april 2013

10,5 g/dl ( n : 13,5-17,5)

30,0 pg ( n : 28.0-33.0)

82,7 /um ( n : 80.0-96.0)

36.3 g/dl (n : 33.0-36.0)

6

Pemeriksaan dignostik jantung paru -

Lain – lain -

Masalah keperawatan yang muncul : -

b. Nutrisi dan cairan

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan bias 4-5 kali.

Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun.

Saat pengkajian :

Tanggal pengkajian 25 april 2013

- Antopometri

- Biokimia

- Klinis

- Berat badan sebelum sakit : 70 kg

- Berat badan saat pengkajian : 67 kg

- Tinggi badan : 172 cm

Perhitungan :

BB normal : TB – 110

: 172 – 110

: 62 kg

BB ideal : ( TB – 100 ) ± 10 % ( TB – 100 )

: ( 172 – 100 ) ± 10 % ( 172 – 100 )

: 62 ± 6,2 kg

: 55. 8 – 68. 2 kg

Indeks Mass Tubuh ( IMT )

IMT : BB / TB (m2)

: 67 / ( 1,72) 2

: 22.64 ( normal ) *

Hasil pemeriksaan Laboratorium

- Hb : 10,5 g/dl

- GDS : 136 mg/dl

- Albumin : 3,8 g/dl

Klien terlihat lesu, mukosa bibir kering,

konjunctiva anemis.

7

- Diit

- Frekuensi

- Porsi

- Alergi

- Status cairan

Diit TKTP, lunak

3 kali sehari

Makan hanya 3 sendok saja

Tidak memiliki alergi terhadap makanan

Intake :

- Minum : 800 ml

- Makan : 250 ml

- Infuse : 1500 ml

- Total intake : 2550 ml

Output

- Urin 1200 ml

- IWL

15 x 67 x 7 = 293, 125

24

- Total output : 1493, 125

Balance cairan

Intake – output

2550 – 1493,125 = ± 1056, 875

*nilai IMT

Nilai Kategori

< 20

20 - 25

25 – 30

>30

Underweight

Normal

Overweight

Obesitas

Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh.

8

c. Eliminasi

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5

kali, sedangkan BAB 1x/hari.

Saat pengkajian :

BAK 3x, ± 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK.

BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-)

Masalah keperawatan yang muncul = -

d. Termoregulasi

Sebelum masuk RS :

Klien mangatakan badannya terasa panas sejak seminggu yang lalu

Saat pengkajian :

Palpasi tubuh klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C.

Masalah keperawatan yang muncul = hipertermia

e. Aktivitas dan latihan

Sebelum masuk RS :

Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiri

Saat pengkajian :

- Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri.

- Status mobilisasi

Tanggal Duduk Berdiri Jalan

25 april 2013 Mandiri Mandiri Mandiri

- ADL

No. Jenis aktivitas Nilai

1. Feeding

0 = tidak mampu

5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau

dimodifikasi

10

9

10 = mandiri

2. Bathing

0 = dibantu

5 = mandiri

0

3. Grooming

0 = dibantu

5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas )

0

4. Dressing

0 = dibantu

5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri

10 = mandiri

5

5. Bowels

0 = inkontinensia ( membutuhkan enema )

5 = tidak mampu mengontrol

10 = mmapu mengontrol

10

6. Bladder

0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi )

5 = tidak mampu mengontrol

10 = mampu mengontrol

10

7. Toilet use

0 = dibantu

5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri

10 = mandiri

5

8. Transfers ( Bed to Chair and Back )

0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk

5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang

10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi

15 = mandiri

15

9. Mobility ( on level surfaces )

0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards

5 = menggunakan kursi roda > 50 yards

10

10

10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50

yards

15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50

yards

10. Stairs

0 = tidak mampu

5 = dengan bantuan

10 = mandiri

5

TOTAL 70

Klasifikasi penilaian

- 0 – 20 = dependen total

- 21 – 40 = dependen berat

- 41 – 60 = dependen sedang

- 61 – 90 = dependen ringan

- 91 – 100 = independen / mandiri

f. Personal hygiene

sebelum masuk RS :

klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari

dan memotong kuku setiap 2 minggu sekali

saat pengkajian :

- kebiasaan mandi : klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga

- keramas : selama dirawat di RS, klien belum keramas

- menggosok gigi : selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi

- memotong kuku : selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku

- kulit :

a. regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple

diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya.

b. Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh

Masalah keperawatan yang muncul : gangguan integritas kulit

11

g. Istirahat tidur

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun,

seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat tidur dengan

nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh tubuh menimbulkan panas.

Saat pengkajian :

- Intensitas tidur : klien mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa

panas mulai turun

- Frekuensi tidur : klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak

- Kebiasaan tidur malam: 8 jam

- Kebiasaan tidur siang : 2 jam

- Gangguan tidur : tidak ada

h. Seksualitas

Klien belum menikah

i. Persepsi sensori

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan belum pernah mengalami masalah pada sensori persepsi,

khususnya pada penglihatan, penciuman, dan pendengaran

Saat pengkajian :

- Penciuman : klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan

benda lainya dengan benar

- Penglihatan : klien mampu melihat tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m

- Pendengaran : klien mampu merespon setiap pertanyaan dan perintah yang

didengarnya. Pendengaran klien baik

- Nyeri

Pemicu/Provoking : saat bergerak dan mengubah posisi

Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remas-remas

Lokasi/Region : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati

Skala/Severity : 4 dari 10

12

Intensitas/Time : nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah

posisi tidur atau bergerak

Lain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat

bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah

klien terlihat tegang.

Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

j. Fungi neurologis

GCS : 15

Keadaan umum : compos mentis

Tekanan darah : 110/70

Heart rate : 92x/menit

RR : 24x/menit

Saraf cranial :

1) Nervus I ( olfaktorius )


Sensasi hidung kanan Normal

Sensasi hidung kiri Normal

2) Nervus II ( optikus )


Mata kanan

Ketajaman penglihatan Dapat melihat jelas

Lapang pandang Mampu melihat terbatas

Melihat warna Normal

Mata kiri

Ketajaman penglihatan Dapat melihat jelas

Lapang pandang Mampu melihat terbatas

Melihat warna Normal

13

3) Nervus III ( okulomotorius )


Mata kanan

Bentuk Isokhor

Besar pupil 3 mm

Reflek cahaya Normal

Mata kiri

Bentuk Isokhor

Besar pupil 3 mm

Reflek cahaya Normal

4) Nervus IV ( trochlearis )


Mata kanan Pergerakan mata ke

bawah dalam

Normal

Mata kiri Pergerakan mata ke

bawah dalam

Normal

5) Nervus V ( trigeminus )


Sensasi pada wajah

dengan benda yang kasar,

halus, tumpul dan

runcing

Dahi Normal

Dagu Normal

Pipi kanan Normal

Pipi kiri Normal

Membuka mulut Mampu

Mengunyah Mampu

Menggigit Mampu

6) Nervus VI ( abdusen )


Mata kanan Pergerakan lateral Normal

Melihat kembar Ada

Mata kiri Pergerakan lateral Normal

14

Melihat kembar Ada

7) Nervus VII ( facialis )


Mengerut dahi Mampu

Tersenyum Mampu

Mengangkat alis Mampu

Menutup mata Mampu

8) Nervus VIII ( vestibulochoclears )


Telinga kanan Suara bisikan Terdengar

Detik arloji Terdengar

Telinga kiri Suara bisikan Terdengar

Detik arloji Terdengar

9) Nervus IX ( glossopharingeus )


Merasakan asin Tidak mampu

Merasakan asam Tidak mampu

10) Nervus X ( vagus )


Menelan Mampu

Berbicara Mampu, pelafalan jelas

11) Nervus XI ( accesorius )


Mengangkat bahu Kanan Mampu

Kiri Mampu

Mengangkat kepala Mampu

15

12) Nervus XII ( hypoglossus )


Menjulurkan lidah Mampu

Menggerakan

lidah

Ke Kanan Mampu

Ke Kiri Mampu

Tremor Tidak ada

Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak ada


k. Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri )

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan ketika dia merasa stress atau jenuh, dia hanya berdiam diri saja.

Klien tidak ada gangguan pada pola konsep dirinya.

Saat pengkajian :

Klien pasrah terhadap masalah kesehatan yang dialaminya sekarang ini.

- Harga diri : klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain,

klien tidak merasa malu dengan penyakitnya

- Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitasnya

seperti biasa

- Identitas diri : klien adalah seorang pria berusia 30 tahun dan belum menikah

- Gambaran diri : klien adalah seorang wiraswata

- Koping : klien mengatakan jika sedang strees yang dilakukan adalah tidur

- Stresor di RS : tidak ada

- Dukungan : ibunya.


l. Spiritual

Sebelum masuk RS :

16

Klien adalah seorang muslim. Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah

hanya di rumah.

Saat pengkajian :

Klien melaksanakan ibadah seperti sholat hanya di atas tempat tidur.


m. Rekreasi

Sebelum masuk RS :

Klien tidak pernah berekreasi ke suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah

ketika ada ia melakukan suatu pekerjaan

Saat pengkajian :

klien memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga dan

pasien yang lain.

n. Rasa aman dan nyaman

Sebelum masuk RS :

Kebutuhan rasa aman nyaman klien terpenuhi

Saat pengkajian :

Klien mengalami nyeri abdomen.

Pemicu/Provoking : saat bergerak dan mengubah posisi

Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remas-remas

Lokasi/Region : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati

Skala/Severity : 4 dari 10

Intensitas/Time : nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah

posisi tidur atau bergerak

Lain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat

bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah

klien terlihat tegang.

Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

o. Aktualisasi diri

Sebelum masuk RS :

17

Orang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga

dan teman-temannya di tempat kerja.

Saat pengkajian :

Klien berinteraksi keluarga dan pasien yang lain

9. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis

pemeriksaan

Hasil Nilai normal Kesan Rasional

24 april

2013

Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

Index eritrosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

PDW

Hitung jenis

Eosinofil

Basofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

Kimia klinik

Glukosa darah

sewaktu

SGOT

10, 5 g/dl

29 %

1,3. 103/ul

108. 103/ul

3,50. 104/ul

82,7 /um

30,0 pg

36,3 g/dl

13,4 %

6,6 fl

16 %

9,50 %

0,20 %

56,10 %

30,90 %

3,30 %

136 mg/dl

372 u/L

13,5 – 17,5 g/dl

35 – 45 %

4,4 – 11,3 /ul

150 – 450 /ul

4,50 – 5,90 /ul

80,0 – 96,0 /um

28,0 – 33,0 pg

33,0 – 36,0 g/dl

11,6 – 14,6 %

7,2 – 11,1 fl

25 – 65 %

0 – 4 %

0 – 1 %

55 – 80 %

22 – 44 %

0 – 7 %

60 – 140 mg/dl

0 – 35 u/L

normal

normal

normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

18

SGPT

Protein total

Albumin

Kreatinin

Ureum

149 u/L

7,4 g/dl

3,8 g/dl

1,2 mg/dl

60 mg/dl

0 – 45 u/L

6,4 – 8,3 g/dl

3,5 – 5,2 g/dl

0,9 – 1,3 mg/dl

< 50 mg/dl

Normal

Normal

Normal

10. Terapi

Jenis terapi Dosis Rute Indikasi dan

cara kerja

Kontra

indikasi

Efek

samping

Peran

perawa

t

- Inf.

Asering :

D5 %

- Inj.

Methylpr

ednisolon

e

- Cetipizin

e

- Curcuma

- Sistenol

- Paraceta

20 tpm

62,5 mg/

24 jam

10 mg

3x1

500 mg

3x500 mg

20 tpm

i.v

i.v

p.o

p.o

p.o

p.o

i.v Membantu

memelihara

kesehatan fungsi

hati,

memperbaiki

nafsu makan dan

melancarkan

buang air besar

Sebagai Hipersensitif

19

mol

- Nacl 0,9

%

analgesik,

misalnya untuk

mengurangi rasa

nyeri pada sakit

kepala, sakit

gigi, sakit waktu

haid dan sakit

pada otot,

menurunkan

demam pada

influenza dan

setelah vaksinas

Pengganti cairan

plasma isotonic

yang hilang dan

pengganti cairan

pada konsdisi

alkalosis

hipokloremia

terhadap dan

defisiensi

glokose-6-

fosfat

dehidroganas

e tidak boleh

digunakan

pada

penderita

dengan

gangguan

fungsi hati

Hipernatremi

a, asidosis,

hipokalemia

Demam,

iritasi atau

infeksi pada

tempat

injeksi,

thrombosis

atau flebitis

yang meluas

dari tempat

injeksi.

B. ANALISA DATA

Nama : Tn. A No. RM : 0182668

20

Umur : 30 tahun Diagnosa : B20 dengan drug eruption

No. Tanggal/Jam Data fokus Etiologi Masalah

1. 25 april 2013

09.00

DS :

- klien mengatakan

seluruh tubuh gatal-

gatal, perih hingga

panas setelah minum

obat duviral dan neviral

sejak 12 hari yang lalu

DO :

- kulit klien terlihat

bercak merah di seluruh

tubuh

- kulit bersisik di bagian

wajah

- mukosa bibir kering

- kulit ruam di wajah

Obat-obatan Kerusakan

intergritas kulit

2. 25 april 2013

09.00

DS :

Klien mengatakan demam.

DO :

- S : 39,70C

TD : 110/70 mmHg

HR : 92x/menit

RR : 24x/menit

- Palpasi kulit teraba

panas.

Proses

penyakit

Hipertermia

3. 25 april 2013

12.30

DS :

Klien mengatakan sakit

perut

Iritasi

lambung

Nyeri akut

21

DO :

- Klien terlihat gelisah

- Pemicu/Provoking

: saat bergerak dan

mengubah posisi

- Kualitas/Qualitiy :

nyeri seperti di remas-

remas

- Lokasi/Region :

perut kuadran kiri

bawah dan ulu hati

- Skala/Severity : 4

dari 10

- Intensitas/Time :

nyeri hilang timbul,

biasanya muncul ketika

merubah posisi tidur

atau bergerak

4. 25 april 2013

12.00

DS :

Klien mengatakan tidak

nafsu makan.

DO :

- Berat badan sebelum

sakit : 70 kg

- Berat badan saat

pengkajian : 67 kg

- Tinggi badan : 172 cm

Perhitungan :

BB normal : TB – 110

Anoreksia Resiko

ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

22

: 172 – 110

: 62 kg

BB ideal : ( TB – 100 ) ±

10 % ( TB – 100 )

: ( 172 – 100 )

± 10 % ( 172 – 100 )

: 62

± 6,2 kg

: 55. 8 – 68. 2

kg

Indeks Mass Tubuh ( IMT )

IMT : BB / TB (m2)

: 67 / ( 1,72) 2

: 22.64 ( normal ) *

Hasil pemeriksaan

Laboratorium

- Hb : 10,5 g/dl

- GDS : 136 mg/dl

- Albumin : 3,8 g/dl

Klien terlihat lesu, mukosa

bibir kering, konjunctiva

anemis.

Diit TKTP, lunak

- Makan hanya 3 sendok

- Mukosa bibir kering

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

23

2. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi lambung

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan obat-obatan

4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari pemenuhan kebutuhan tubuh

D. INTERVENSI

Tanggal/

Jam

Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasil

Intervensi Paraf

25 april

2013

Hipertermia Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 24 jam pasien

menunjukkan :

Suhu tubuh dalam

batas normal dengan

kriteria hasil:

- Suhu 36 – 37C

- Nadi dan RR

dalam rentang

normal

- Tidak ada

perubahan warna

kulit dan tidak ada

pusing, merasa

nyaman

NIC :

- Monitor tanda-tanda

vital

- Monitor warna dan

suhu kulit

- Monitor penurunan

tingkat kesadaran

- Monitor WBC, Hb,

dan Hct

- Anjurkan keluarga

untuk memberi

kompres pasien pada

lipat paha dan aksila

- Anjurkan klien untuk

minum air banyak

- Monitor hidrasi seperti

turgor kulit,

kelembaban membran

mukosa)

Kolaborasi :

- Pemberian antibiotic

dan antipiretik

- Pemasangan cairan

infus

Gigih

24

25 april

2013

Nyeri akut Setelah dilakukan

tinfakan

keperawatan selama

1x 24 jam Pasien

tidak mengalami

nyeri, dengan

kriteria hasil:

- Mampu

mengontrol nyeri

(tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

- Melaporkan

bahwa nyeri

berkurang

- Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

- Tanda vital

dalam rentang

normal

NIC :

- Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

- Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

- Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

- Berikan yang posisi

nyaman

- Ajarkan tentang teknik

non farmakologi: napas

dalam, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin

- Anjurkan untuk banyak

istirahat

- Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

pertama kali

Gigih

25 april Kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure Gigih

25

2013 integritas kulit tindakan

keperawatan selama

3 x 24 jam, masalah

kerusakan integritas

kulit pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

- Integritas kulit

yang baik bisa

dipertahankan

(sensasi,

elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

pigmentasi)

- Tidak ada bercak

kemerahan pada

kulit

- Tidak lagi gatal-

gatal

- Mampu

melindungi kulit

dan

mempertahankan

kelembaban kulit

dan perawatan

alami

Management

- Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian

yang longgar

- Anjurkan pasien untuk

menjaga kebersihan

kulit agar tetap bersih

dan kering

- Anjurkan pasien

mobilisasi (ubah posisi

pasien) setiap dua jam

sekali

- Monitor kulit akan

adanya kemerahan

- Monitor status nutrisi

pasien

25 april

2013

Resiko

ketidakseimba

ngan nutrisi

kurang dari

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1x 24 jam tidak

- Kaji adanya alergi

makanan

- Monitor adanya

penurunan BB

Gigih

26

kebutuhan

tubuh

terjadi masalah

ketidakseimbangan

nutrisi dengan

indikator:

- Nafsu makan

klien meningkat

- Mual (-)

- Mukosa bibir

lembab

- Hb meningkat

- Monitor lingkungan

selama makan

- Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan,

rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar

Ht

- Monitor mual dan

muntah

- Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

- Monitor intake nutrisi

- Informasikan pada

klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk pemberian

diit

- Kolaborasi pemberian

cairan lewat infuse

E. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Paraf

27

DX.

25 april 2013

09.00

09.15

09.50

09.18

09.20

09.25

09.35

09.37

1

- Memonitor tanda-

tanda vital

- Memonitor warna

dan suhu kulit

- Memonitor

penurunan tingkat

kesadaran

- Memonitor Hb,

dan Ht

- Menganjurkan

keluarga untuk

mengompres

pasien pada lipat

paha dan aksila

- Menganjurkan

klien untuk

minum air banyak

- Memonitor hidrasi

seperti turgor

kulit, kelembaban

membran mukosa)

Kolaborasi :

- Memberi

paracetamol 3 x

500 mg

- Memberikan

cairan D5 20 tpm

S : klien mengatakan demam

O : TD : 110/20 mmHg,

S : 39,70C, RR : 24x/menit, HR :

92x/menit

S : klien mengatakan lemas

O : klien terlihat lemah. GSC :

15

S :

O : Hb : 10,5 g/dl, Ht : 29%

S : keluarga bersedia

memberikan kompres kepada

klien

O : tampak keluarga menyiapkan

alat kompres

S : klien bersedia minum air

banyak

O : terlihat klien meminum 1

gelas air

S :

O : turgor kulit < 2 detik

S :

O : terlihat pasien meminum

obat

S :

O : memberikan cairan infuse

D5

Gigih

28

25 april 2013

13.00

13.05

13.10

13.15

II

- Melakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

- Mengobservasi

reaksi nonverbal

dari

ketidaknyamanan

- Mengontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

- Memberikan yang

posisi nyaman

S :

O:

- Pemicu/Provoking : saat

bergerak dan mengubah

posisi

- Kualitas/Qualitiy : nyeri

seperti di remas-remas

- Lokasi/Region : perut

kuadran kiri bawah dan ulu

hati

- Skala/Severity : 4 dari 10

- Intensitas/Time : nyeri

hilang timbul, biasanya

muncul ketika merubah posisi

tidur atau bergerak

S :

O : klien terlihat gelisah

S :

O : lingkungan terlihat tenang

S : klien terlihat lebih rileks

O : memberikan posisi

semifowler

Gigih

29

13.20

13.30

13.45

- Mengajarkan

tentang teknik non

farmakologi: napas

dalam, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin

- Menganjurkan

untuk banyak

istirahat

- Memonitor vital

sign sebelum dan

sesudah pemberian

analgesik pertama

kali

S : klien bersedia menggunakan

teknik relaksasi

O : Klien melakukan teknik

relaksasi

S : klien bersedia untuk istirahat

lebih banyak

O : klien bersiap untuk istirahat

S :

O : TD : 100/70 mmHg, HR :

96x/menit, RR : 24x/menit, S :

37,40C.

25 april 2013

09.45

09.48

09.50

III

- Menganjurkan

pasien untuk

menggunakan

pakaian yang

longgar

- Menganjurkan

pasien untuk

menjaga

kebersihan kulit

agar tetap bersih

dan kering

- Menganjurkan

pasien mobilisasi

(ubah posisi

pasien) setiap dua

jam sekali

S : klien bersedia mengganti

pakaian yang baru dan lebih

longgar

O : keluarga menyiapkan

pakaian klien

S : klien bersedia menjaga

kebersihan kulit

O : terlihat bak dan washlap

untuk membersihkan kulit

S : klien bersedia mobilisasi tiap

2 jam sekali

O : terlihat pasien mengubah

posisi tidurnya

Gigih

30

09.55

12.00

- Memonitor kulit

akan adanya

kemerahan

- Memonitor status

nutrisi pasien

S :

O : bercak merah di seluruh

tubuh klien

S :

O : diit lunak TKTP

25 april 2013

12.00

12.05

12.08

12.10

12.12

12.20

12.22

IV


makanan

- Monitor adanya

penurunan BB

- Monitor

lingkungan selama

makan

- Monitor turgor

kulit

- Monitor

kekeringan, rambut

kusam, total

protein, Hb dan

kadar Ht

- Monitor mual dan

muntah

- Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan

S : klien mengatakan tidak

mempunyai riwayat alergi

terhadap makanan

O : tidak ada tanda-tanda alergi

sesudah makan

S :

O : BB sebelum : 70 kg, BB

sekarang : 67 kg

S :


dan nyaman

S :


S:

O :

-Rambut terlihat kusam

-Hb : 10,5 g/dl

-Ht : 29 %

-Protein total : 7,4 g/dl

S :

O : perut klien kembung

S :

O : Conjunctiva anemis, mukosa

bibir kering

Gigih

31

12.25

12.30

jaringan

konjungtiva

- Monitor intake

nutrisi

- Informasikan pada

klien dan keluarga

tentang manfaat

nutrisi

S :

O : porsi makan klien tidak habis

S : klien mengerti dan berusaha

untuk makan

O : terlihat klien ingin istirahat

26 april 2013

09.00

09.08

09.10

09.15

II

- Melakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

- Mengontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

- Memberikan posisi

nyaman

- Menganjurkan

untuk banyak

S :

O:

- Pemicu/Provoking : -

- Kualitas/Qualitiy : -

- Lokasi/Region : -


- Intensitas/Time : -

S :


S : klien terlihat lebih rileks

O : memberikan posisi

semifowler

S : klien bersedia untuk istirahat

lebih banyak

Gigih

32

09.18

istirahat

- Memonitor vital

sign sebelum dan

sesudah pemberian

analgesik pertama

kali

O : klien bersiap untuk istirahat

S :

O : TD : 100/60 mmHg, HR :

88x/menit, RR : 20x/menit, S :

360C.

26 april 2013

09.30

09.35

09.40

09.45

III

- Menganjurkan

pasien untuk

menggunakan

pakaian yang

longgar

- Menganjurkan

pasien untuk

menjaga

kebersihan kulit

agar tetap bersih

dan kering

- Menganjurkan

pasien mobilisasi

(ubah posisi

pasien) setiap dua

jam sekali

- Memonitor kulit

akan adanya

kemerahan



longgar


pakaian klien


kebersihan kulit

O : terlihat bak dan washlap

untuk membersihkan kulit


2 jam sekali


posisi tidurnya

S :


tubuh klien

Gigih

26 april 2013

12.00

IV


makanan



terhadap makanan


Gigih

33

12.05

12.08

12.10

12.14

12.30

08.00

- Monitor

lingkungan selama

makan

- Monitor turgor

kulit

- Monitor mual dan

muntah

- Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva

- Monitor intake

nutrisi

- Kolaborasi dengan

ahli gizi

sesudah makan

S :


dan nyaman

S :


S :

O : perut klien sudah tidak

kembung

S :

O : Conjunctiva anemis, mukosa

bibir kering

S :

O : porsi makan klien sudah

habis ¼ porsi

S :

O : diit lunak TKTP

27 april 2013

15.00

15.05

III

- Menganjurkan

pasien untuk

menggunakan

pakaian yang

longgar

- Menganjurkan

pasien untuk

menjaga

kebersihan kulit

agar tetap bersih

dan kering



longgar


pakaian klien


kebersihan kulit

O : terlihat klien sudah dilap

oleh ibunya

Gigih

34

15.10

15.15

- Menganjurkan

pasien mobilisasi

(ubah posisi

pasien) setiap dua

jam sekali

- Memonitor kulit

akan adanya

kemerahan


2 jam sekali


posisi tidurnya

S :


tubuh klien

27 april 2013

17.00

17.05

17.10

IV


makanan

- Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva

- Monitor intake

nutrisi



terhadap makanan


sesudah makan

S :

O : Conjunctiva anemis (-),

mukosa bibir kering

S :

O : porsi makan klien sudah

habis ½ porsi

F. EVALUASI

Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf

35

Dx.

26 april 2013

09.00

I S : klien mengatakan sudah tidak demam lagi

O : TD : 100/60 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit,

S : 360C

A : masalah hipertermia sudah teratasi

P : hentikan intervensi

Gigih

26 april 2013

09.15

II S : klien mengatakan nyeri perut sudah mulai berkurang

O :

- Pemicu/Provoking : -

- Kualitas/Qualitiy : -

- Lokasi/Region : -


- Intensitas/Time : -

A : masalah nyeri teratasi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Memberikan posisi nyaman

- Menganjurkan teknik relaksasi

Gigih

26 april 2013

09.30

III S : klien mengatakan tubuh klien masih gatal-gatal

O : bercak-bercak merah masih terlihat, mukosa bibir

pecah-pecah

A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi


- Menganjurkan menjaga kebersihan kulit

- Mengajurkan mobilisasi tiap 2 jam

- Menganjurkan memakai pakaian longgar

Gigih

26 april 2013

12.00

IV S : klien mengatakan nafsu makan mulai ada

O : porsi makan klien habis ¼ porsi, mukosa bibir kering.

Conjunctiva anemis

A : masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi


Gigih

36

- Kolaborasi diit lunak TKTP

- Kaji adanya alergi, mual muntah

27 april 2013

15.00

II S : klien mengatakan perut sudah tidak nyeri lagi

O : klien tidak terlihat gelisah

A : masalah nyeri teratasi

P : hentikan intervensi

Gigih

27 april 2013

15.30

III S : klien mengatakan rasa gatal sudah berkurang sedikit

O : bercak kemerahan masih terlihat di seluruh tubuh

klien

A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor adanya kemerahan kulit

- Anjurkan mobilisasi tiap 2 jam

- Anjurkan untuk selalu menjaga kebersihan kulit

Gigih

27 april 2013

15.45

IV S : klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali

O : klien dapat mengahabiskan makanan 1/3 porsi,

mukosa bibir lembab

A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh

tidak terjadi

P : pertahankan intervensi

- Kolaborasi diit lunak TKTP

37