SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASIRSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Tlp & Fax. (022) 2034989
Assesmen Fungsi Komunikasi
IdentitasNo MR :Nama : L/PTanggal lahir / usia : Tanggal Pemeriksaan:Alamat/telepon :
Pemeriksaan Uji Fungsi Kardiorespirasi (tgl.................................)Hasil:
Tes TOKEN (tgl.................................)Hasil:
Pemeriksaan TADIR (Tes Afasia Diagnosis Informasi Rehabilitasi) (tgl.................................)Hasil:
Tes lain berdasarkan kasus Hasil:
Kesimpulan
Rekomendasi:
………….,……………..20Pemeriksa,
(Dr …………………………….)