SISTEM ASURANSI KESEHATAN

PT Askes (Persero) Cabang JemberSeptember 2013

CURRICULUM VITAE Nama : dr. Ario Pambudi T., AAAK, MMKes Tempat , Tanggal lahir : Surabaya , 9 Nopember 1981 Alamat Rumah : Jl. Kranggan Permai C-17 Mojokerto Alamat Kantor : Jl. Jawa no. 55 Jember

Latar belakang pendidikan 1988 – 1994 : SD Dapena Surabaya 1994 – 1997 : SMPN 1 Surabaya 1997 – 2000 : SMUN 2 Surabaya 2000 – 2008 : S1 - Fak . Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma Surabaya 2009 – 2013 : Pamjaki (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi

Kesehatan Indonesia ) – Ahli Asuransi Kesehatan 2010 – 2012 : S2 – Magister Manajemen Kesehatan STIE Indonesia Malang

• Riwayat pekerjaan :• 2008 : Dokter Umum RS Citra Medika• 2008 – 2010 : Staf Jaminan Pelayanan Kesehatan PT Askes KCU Surabaya• 2010 - 20 11 : Staf PT Askes Kabupaten Mojokerto• 2011 – skrg : Kepala Bagian Administrasi Klaim PT Askes KC Jember

AGENDA

PENDAHULUAN ASURANSI KESEHATAN PERJALANAN PT ASKES (PERSERO) TRANSFORMASI PT ASKES

MENUJU BPJS KESEHATAN PENUTUP

1. PENDAHULUAN

• Pelayanan Kesehatan

• Diet• Olahraga• Lingkungan• Penghasilan• Waktu

Indikator• Masa sehat• Sehat fisik• Sehat

mental• Keterbatasa

n aktivitas

Input kesehatan Stok kapital sehat (Health capital) Luaran Kesehatan

Periode waktu (Folland et al.,2010)

Pentingnya Kesehatan Kesehatan dapat bersifat sebagai benda konsumsi (consumption good) atau investasi

Benda Konsumsi → Kesehatan membuat orang merasa lebih baik Benda Investasi → Kesehatan membuat jumlah masa sehat (hari tanpa penyakit) semakin banyak untuk bekerja dan meningkatkan pendapatan

Manusia berupaya untuk sehat .....

PERINTAH KONSTITUSI (UUD 1945)

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

“Setiap orang berhakatas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

2. ASURANSI KESEHATAN

8

• Wajib bagi seluruh/sebagian penduduk

• Prosentase upah

• Ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta

• Bersifat sukarela

• Ditetapkan sesuai dengan mafaat yang ditawarkan.

• Bervariasi tergantung premi, tidak sama untuk setiap peserta

ASURANSI KESEHATAN

• Kepesertaan

• Premi

• Benefit

Asuransi Sosial Asuransi Komersial

9

Indemnity Managed Care

VS

• Pelayanan kesehatan dijalankan oleh free provider

• Provider dibayar fee for service

• Pengendalian mutu dan biaya ?

• Pelayanan kesehatan diberikan secara berjenjang oleh selected provider dan Komprehensif (promotif, preventif, kuratif, & rehabilitatif)

• Provider dibayar lewat berbagai mekanisme seperti capitation, DRG, dsb

• MCO dan Provider secara bersama mengendalikan mutu dan biaya pelkes

Untuk tujuan penjagaan mutu layanan dan pengendalian biaya, Managed Care System (MCS) lebih rasional

SISTEM ASURANSI KESEHATAN

Managed Care Integrasi Pembiayaan & Pelayanan

Managed Care

•Sistem Gatekeeper Dokter Keluarga dan Puskesmas sebagai primary care provider

•PKS dengan Provider Mengarahkan pasien pada pelayanan dengan kualitas tinggi dan provider yang efisien, efektif & Evidence based medicine

•Quality Assurances (Program peningkatan mutu) Credentialing & Recredentialing

•Sistem pembayaran PPK yang memotivasi untuk bertanggungjawab terhadap pembiayaan dan mutu pelayanan (Risk Sharing)

•Utilization review secara kontinu•Fokus pada upaya Promotif & Preventif •Profiling Provider Monitoring dan analisa pola praktek provider

MANAGED CARE

Manage

d Care

Menjadi spesialis dan pusat unggulan asuransi kesehatan di Indonesia

•Gate Keeper Concept (Dokkel)

•Refferal system•Seleksi Provider (Credentialing)

•Utilization Review•Preventif & Promotif•Risk Sharing

Pionir penyelenggara dokter keluarga yang profesional

di Indonesia

VISI vs MANAGED CARE

3. PERJALANAN PT ASKES (PERSERO)

BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima PensiunSistem : Reimbursement

Tahun 1984PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem : Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care

Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care

Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi

Visi dan Misi PT Askes (Persero)

VISI : MENJADI SPESIALIS DAN PUSAT UNGGULAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

1. Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta (masyarakat Indonesia) melalui sistem pengelolaan yang efektif dan efisien.

2. Mengoptimalkan pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk memberikan pelayanan prima secara berkelanjutan kepada peserta.

3. Mengembangkan pegawai untuk mecapai kinerja optimal dan menjadi salah satu keunggulan bersaing utama Perusahaan.

MISI :

4. Membangun koordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh stakeholder untuk bersama menciptakan pelayanan yang berkualitas.

PT Askes

Peserta

Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) Klaim

Benefit

Laya

nan k

ese

hata

n

Kebutu

han m

edis

Pre

mi

Pembayaran

Hubungan Peserta, PT Askes dan PPK dalam Program Askes Sosial

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

PPK Tingkat Pertama Puskesmas Dokter Keluarga & Dokter Gigi

PPK Tingkat Lanjutan RS Laboratorium Optik Apotek

4. TRANSFORMASI MENUJU BPJS KESEHATAN

Road Map Kepesertaan BPJS

ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN

BUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, PBI, JAMKESDA

PENERIMA UPAH/TIDAK, PBI

UC

2013

2014

2015

2019

2012

2016

BPJS KESEHATAN

BPJS KETENAGAKERJAAN

Perjalanan Panjang AskesUU nomor 40 tahun 2004

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Jenis program jaminan sosial :Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

Diawali dengan program jaminan kesehatan

(penjelasan pasal 14 ayat (1))

UU nomor 24 tahun 2011Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial

Transformasi PT Askes (Persero)

menjadi BPJS Kesehatan

ROADMAP

GRAND STRATEGY

Pasal 60 ayat (3): ”Pada saat BPJS Kesehatan mulai BEROPERASI ….ASKES sebagai BADAN PELAKSANA”

21

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012

tentang Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

22

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 Azas

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

PROSES TRANSFORMASI PT ASKES

23

BPJS Kesehatan

PERSIAPAN (25 NOV 2011 sd 31 DES 2013)

KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN

YANKES KECUALI YANKES TERTENTU PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK

Tertiary Care

Sec

onda

ry

Car

e

Primary Care

Self C

are

Unstructured

Self Care

Primary Care

Secondary

TertiaryStru

ctured

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Sistem Rujukan

Sistem Pembiayaan

PEL BERBASIS KED KELUARGA

Model Sistem Pelayanan Kesehatan JKN

Sekunder

Primer

(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik

Biaya sgt mhl

Biaya mahal

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Gatekeeper

Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialisti

k

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER

(Dukungan IT, Regulasi)

26

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

KEPESERTAAN JKN

27

PBI •Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima Upah

•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)Pekerja

Penerima UpahKelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima UpahKelas I, II dan III

Bukan PekerjaKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir MiskinKelas III

Orang Tidak MampuKelas III

Manfaat Akomodasi

SISTEM PELAYANAN JKN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk meningkatkan efisiensi

dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)

Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

• Gatekeeper concept Pelayanan Primer• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Manfaat komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Formularium Obat Nasional• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)

No 

Jenis Penjaminan

Pola Pembayaran

Primer Sekunder Tersier

1 Askes KapitasiPer-Diem, Paket, Scheduled FFS

Paket

2 Jamsostek Kapitasi, FFS FFS- Paket SP3 FFS- Paket SP3

3 Jamkesmas Kapitasi INA-CBG’s INA-CBG’s

4 TNI Polri Budget Budget Budget

Pola Pembayaran Saat ini

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

Kapitasi

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Pola Pembayaran BPJS

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

34

SISTEM JAGA MUTU JKN

Aspek Pelayanan Peserta : mutu pelayanan, patient safety, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan serta efisiensi biaya.

Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013

Sistem Kendali Mutu Meliputi : pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,

pelaksanaan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan serta pemantauan

terhadap luaran kesehatan Peserta.

5. PENUTUP

ASPEK FASILITAS KESEHATAN

Sangat bervariasi: Ada yang sampai PPK II

Kab, ada yang sampai PPK III Prop, bahkan ada yang sampai luar negeri.

Ada yang melibatkan PPK Swasta disemua jenjang, ada yang hanya PPK Pemerintah.

Ada yang memenuhi prinsip portabilitas ada yang tidak.

Jumlah mencukupi, kualitas memadai:

Fasilitas Kesehatan Pemerintah dan melibatkan Swasta.

Kelas standar

Saat ini Kedepan

ISU KRITIKAL (sebagai renungan)

ASPEK FASILITAS KESEHATAN

TEMPAT TIDUR

SDM:Dokter & Tenaga

Medis

• Peningkatan jumlah tempat tidur, tersedia 180.000 menjadi 400.000.

• Puskesmas dengan tempat tidur dari 10% jadi 100%.

• Mendayagunakan Poskedes dan Poundes.

• Tersedia dokter umum 60.000 ditingkatkan jadi 200.000.

• Peningkatan lulusan dokter, tersedia 62 Fakultas kedokteran.

• Problem distribusi dokter di daerah perifer, khususnya di luar jawa.

• Distribusi paramedis

Terima kasihBPJS .., Wujudkan Gotong Royong

untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJS