FORM PENGKAJIANA. IDENTITAS DIRI1. KlienNama: Ny. SUmur: 47 tahun Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Pare-Pare, SulselStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMAPekerjaan : Swasta Sumber Informasi: Klien, keluarga dan catatan medisTanggal Masuk RS: 11 April 2015Tanggal Pengkajian: 13 April 2015No. CM: 01297165Diagnosa medis: Chronic Kidney Disease (CKD)2. Penanggung JawabNama: Ny. LUmur: 32 tahunAlamat: Nguter, SukoharjoHub. Dengan klien: Anak kandung

B. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama Saat Masuk RSNy. S masuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan badannya lemas2. Keluhan UtamaNy. S mengtakan sesak nafas sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas disertai dengan badan terasa lemas, pandangan kabur dan berkunang-kunang3. Riwayat Klien SekarangNy. S mengatakan sesak nafas, sesak nafas dirasakan sejak satu miggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berkurang dengan beristirahat. Ny. S mengatakan lebih suka tidur dengan posisi duduk, dikarenakan sesak yang terus menerus. Ny,S mengatakan susah untuk tidur dan susah untuk melakukan aktivitas. Sesak nafas disertai batuk berdahak dengan dahak berwarna putih, encer dan berbusa. Ny,S juga mengeluh bengkak diseluruh tubuh mulai dari kelopak mata hingga keujung kaki. Ny,S juga mengatakan badan terasa lemas disertai dengan pandangan kabur dan berkunang-kunang. 4. Riwayat Penyakit DahuluKlien sebelumnya pernah dirawat di Rs, Klien memiliki riwayat hipertensi, DM. 4. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma maupun hepatitis. 5. Riwayat Kasus Kelolaan dan Pemeriksaan PenunjangTanggalDiagnosa MedisPemeriksaan PenunjangTerapi / tindakan yang dilakukan

11 /4/ 2015

14 /4/ 2015CKD

CKDPemeriksaan Lab:Hb : 9,7 g/dlHt : 31 %Trombosit : 271 ribu/ulEritrosit : 3,72 juta/ulAlbumin : 3,2 g/dlCreatinin : 6,8 mg/dlUreum : 152 mg/dlGol. Darah : B

Pemeriksaan Lab:Protein : 150 mg/dlEritrosit : 228,6 /ul

Pemeriksaan Parasitologi Tinja:Kesimpulan: Analisis pemeriksaan parasitologi tinja tidak ditemukam parasit maupun jamur patogen.Pemeriksaan Radiologi:Kesimpulan: Cardiomegali, Edema Pulmonum

Infuse: NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi:Furosemid 40 mg/8 jamCaCo3 3x1B12 1x1As. Folat 1x2

Infuse: NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi:Furosemid 40 mg/8 jamCaCo3 3x1B12 1x1As. Folat 1x2

C. PENGKAJIAN SAAT INI1. Persepsi dan Pemeliharaan KesehatanKlien terlihat bersih, ia mandi 2x sehari dengan mengelap badannya menggunakan kain basah dengan dibantu anaknya. 2. Pola Nutrisi / MetabolikProgram Diit di RS: diit DM 1700 kkal RGRP 40 gr/hari (lunak)a. Intake MakanTabel 2. Pola NurisiKeteranganSebelum SakitSelama Sakit

FrekuensiMakan 3x sehariMakan 3x sehari

Jenis makananNasi+lauk+ sayur diit DM 1700 kkal RGRP 40 gr/hari (lunak)

Alergi makanan--

KeluhanKlien mengatakan tidak ada keluhanKlien mengatakan nafsu makan berkurang

PorsiSatu piringMakan habis porsi

b. Intake MinumTabel 3. Pola minumKeteranganSebelum sakitSelama sakit

Frekuensi Sering. 6x sehari @200ccjarang. 3-4x sehari @200cc

Jumlah 1100cc/hari 800cc/hari

Jenis Air putih dan teh manisAir putih

Keluhan --

3. Pola Eliminasi Bowel dan Bladdera. Buang Air Besar (BAB)Tabel 4. Pola BABKeterangaknSebelum sakit (dahulu)Selama sakit

Frekuensi 1 kali sehari1 hari sekali

KonsistensiLunak Lunak

BauNormalNormal

WarnaKecoklatanKecoklatan

KeluhanTidak ada Tidk ada

Penggunaan obat pencahar--

b. Buang Air Kecil (BAK)Tabel 5. Pola BAKKeteranganSebelum sakit (dahulu)Selama sakit

Frekuensi 4-5x/hari-

Jumlah 150-250ml 150-200ml

BauPesing Pesing

WarnaKuning jernihKuning jernih

Perasaan setelah BAKLegaLega

Keluhan--

Total produksi urin 1000cc/hari 1000cc/hari

Status cairan selama 24 jamInput cairan : Infus NaCl 0,9%iv mikro: 1500 cc Minum: 800 cc Makan: 250 cc Injeksi Furosemid 40 mg/ 8jam: 5mlTotal: 2555 mlOutput cairan : BAK: 200 cc BAB: 300 ccTotal: 500 cc IWL: 15 x 60 x 2424: 900 ccBC: (input output + IWL): (2555 500 + 900): 2955Pengkajian ABCD :A : Antoprometri BB: 60 Kg TB: 160 kg IMT: BB: 60 : 60 : 23,43 (TB) (160) 2,56Keterangan : 23,43klien dikatagorikan kebutuhan nutrisinya normal.B : Biokimia Hb: 9,7 g/dl Eritrosit: 3,72 juta/ul Albumin: 3,2 Creatinin: 6,8 mg/dlC : Clinis Lemas dan pucat Konjungtiva anemis Rambut pendek hitam sedikit berubanD : Diit TKTP4. Pola Aktivitas dan Latihana. Sebelum sakitKemampuan Perawatan Diri01234

Makan / Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

b. Setelah sakitKemampuan Perawatan Diri01234

Makan / Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :0 : Mandiri1 : Alat Bantu2 : Dibantu orang lain3 : Dibantu orang lain dan Alat4 : Tergantung TotalKlien mengatakan melakukan aktivitas sehari- hari seperti makan, mandi, BAB, berpakaian di bantu keluarganya, klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.Oksigenasi : Klien merasakan sesak nafas, terapi O2 2 lpm 5. Pola Tidur dan IstirahatTabel 7. Pola Tidur dan IstirahatKeteranganSebelum sakitSelama sakit

Jumlah jam tidur siang-Tidur siang sekitar satu jam

Jumlah jam tidur malam 6-8 jam 6 jam

Pengantar tidur (penggunaan obat tidur)--

Gangguan tidurTidak ada keluhanSulit untuk memulai tidur dan sering terbangun pada malam hari karena distres pernafasan, cemas memikirkan kondisinya saat ini.

Perasaan waktu bangunTidur nyenyakTidur kurang nyenyak

6. Pola Perseptual (Sensori, Presepsi dan kognitif)a. Penglihatan : Penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu kaca mata.b. Pendengaran : pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.c. Penciuman : Klien dapat menginterpretasikan bau dengan baik.d. Pengecapan :Klien dapat merasakan manis dan asin dengan baik. Klien dapat merasakan pahit dengan baik.e. Sensasi :Klien dapat merasakan sentuhan dengan kapas halus pada kelopak matanya. Sensasi pada wajah baik, tidak ada paralisis. Klien dapat menggerakkan kepala dengan baik tanpa ada rasa nyeri. Klien dapat menjulurkan lidahnya dengan lurus, tidak ada kelumpuhan otot lidah, dan klien dapat menelan dengan baik tanpa ada rasa nyeri.7. Pola Persepsi DiriKlien mengatakan cemas terhadap kondisinya. Klien mengatakn ingin cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasanya lagi. 8. Pola peran-hubunganKlien mengatakan komunikasi dengan keluarga dan masyarakat baik. Selalu bergotong royong dalam kerja bakti. Klien merasa keuangannya cukup untuk kebutuhan sehari-hari.9. Pola Manajemen Koping-StressKlien mengatakan jika memiliki banyak pikiran, ia lebih memilih untuk lebih banyak berdoa dan beribadah.

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum : lemah2. Kesadaran : Composmentis GCS : E=4, V=5, M=63. Tanda Vital : TD : 170/90 mmHgRR : 28 x/mntN : 90 x/mntS : 36 oC4. Kepala : tidak terdapat udema ataupun lesi5. Rambut : perubahan warna rambut menjadi putih karena faktor usia, rambut bersih6. Mata: tidak ditemui katarak. Pupil mengecil saat diberikan cahaya 2mm. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteris. Klien mampu menggerakkan mata ke kanan dan kiri dengan baik.7. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip8. Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan pada gusi 9. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri ketika dilakukan palpasi10. Paru-paru (pernafasan) Inspeksi: warna sama dengan kulit lainnya. Integritas kulit baik, thoraks simetris. RR= 28x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Tidak terjadi ikterik/sianosis dan tidak ada pembengkakan/penonjolan. Tidak ada lesi Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada thoraks, Saat dilakukan taktil fremitus vokal getaran sama. Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru, pekak pada ICS 3-5 sebelah kiri sternum Auskultasi: vesikuler 11. Jantung (sirkulasi) Inspeksi : denyut ictus cordis tidak tampak. Palpasi : denyutan normal pada inspeksi Perkusi : terdengar pekak pada ICS 3-5 toraks sinistra Auskultasi: bunyi S1 dan S2 terdengar tanpa adanya tambahan S3 dan S4.12. Dada/Payudara : payudara mengalami kekenduran, tidak ada benjolan abnormal.13. Abdomen : Inspeksi: tidak ada perbedaan warna kulit, warna kecoklatan, tidak terdapat lesi, tidak ada asites, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada penonjolan umbilikus, bentuk datar. Auskultasi: peristaltik usus 6x/menit. Perkusi: timpani di 4 kuadran Palpasi : tidak ada nyeri tekan saat melakukan palpasi ginjal. Tidak ada penonjolan abnormal, dan tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan 14. Genetalia : penyebaran rambut pubis merata. Tidak ada perdarahan, bersih. 15. Ekstremitasa. Atas :Sinistra 1. Tidak terdapat benjolan ataupun bekas luka atau trauma, tidak ada clubbing finger2. Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan Turgor kulit baik, capilary refill kembali dalam 2 detik. Reflek otot bisep baik. ROM aktif.3. Klien tidak merasa nyeri ketika tangan digerakkan, klien dapat menggerakkan tangan secara normal, kekuatan otot 5. Dekstra: 1. Tidak terdapat benjolan ataupun bekas luka atau trauma, tidak ada clubbing finger2. Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan Turgor kulit baik, capilary refill > 2 detik, akral hangat.3. Klien tidak merasa nyeri ketika tangan digerakkan, klien dapat menggerakkan tangan secara normal, kekuatan otot 5.b. Bawah sinistra1. Adanya trauma pada pinggul, tampak adanya deformitas, panggul kiri terlihat menonjol ke samping 2. Adanya nyeri tekan pada pinggul, turgor kulit baik, capilary refill kembali 2 detik. 3. Klien merasa nyeri ketika kaki digerakkan, klien tidak dapat menggerakkan kaki secara normal, kekuatan otot 5.dekstra1. Tidak ada lesi atau trauma2. Tidak terdapat nyeri pada kaki,tidak teraba benjolan, akral hangat, turgor kulit baik, capilary refill kembali 2 detik3. Klien merasa tidak nyeri saat kaki kiri digerakkan. Kekuatan otot 5.Kekuatan Otot :55 55

Keterangan : 5: dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh4: dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)3: dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan grafitasi2: hanya ada pergeseran atau gerakan sendi1: tidak ada kontraksi

E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab. Tanggal 11 April 2015 Parameter Hasil Nilai rujukanInterprestasi

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,7 g/dl11,5-16 g/dlRendah

Hematokrit 31 %37-47 %Rendah

Leukosit Normal

Eritrosit 3,72 juta/ul4-5.4 juta/ulRendah

Trombosit Tinggi

Gol. Darah B

KIMIA KLINIK

GDS 97 mg/dl60-140 mg/dlNormal

SGOT17 u/l