ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATALPADA NY.D DENGAN PARTUS PREMATUR DAN KETUBAN PECAH DINI

Disusun untuk memenuhi kompetensi praktik profesi ners stase maternitas

Koordinator: Sari Sudarmiati, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat

Oleh:Harin Hidayahturochmah22020114210042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIVILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO2015

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN INTRANATALNama mahasiswa: Harin HidayahturochmahNPM: 22020114210042Tempat Praktek: R.Obstetri RSUP Dr.KariadiTanggal : 4 Maret 2015A. Data Umum1. Inisial Klien: Ny. D2. Umur: 30 tahun3. Alamat: Gisikdrono, Semarang4. Agama: Islam5. Suku Bangsa: Jawa6. Status Perkawinan: Menikah7. Pendidikan Terahir: Sarjana8. Nama Suami: Tn. P9. Umur: 33 tahun10. Pekerjaan: Wirausaha11. Pendidikan Terahir: Sarjana

B. Data Umum Kesehatan1. Tinggi badan / Berat Badan: 146 cm / 56 kg2. Berat sebelum hamil: 44 kg3. Masalah kesehatan khusus: Asma, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung disangkal4. Obat-obatan: Tidak ada5. Alergi (obat/makanan): Tidak ada6. Diet khusus: Tidak ada7. Menggunakan: gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak8. Lain-lain, sebutkan: tidak ada9. Frekuensi BAK: 5 kali sehari, jumlah 1500 mlMasalah: Tidak ada

10. Frekuensi BAB: 1-2 kali sehari, warna cokelat, bau khas, konsistensi padat. Terakhir BAB tanggal 28 Februari 201511. Kebiasaan tidur: Tidur malam 6-7 jam. Terbangun 1-2 kali untuk BAK

C. Data Umum Kebidanan1. Kehamilan sekarang direncanakan: Ya / Tidak2. Status obstetrikus: G2P0A13. Usia Kehamilan: 35 minggu 3 hari4. HPHT: 22 Juni 20145. Taksiran Partus : 5 April 20156. Jumlah Anak di Rumah:No.JenisCara LahirBB LahirKeadaanUmur

1.2.PerempuanHamil iniSpontan2900 gramSehat3 tahun

7. Mengikuti kelas prenatal: Ya / Tidak8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: 3 kali ke bidan, 4 kali ke dokter spesialis kandungan9. Masalah kehamilan yang lalu: ketuban pecah dini10. Masalah kehamilan sekarang: ketuban pecah dini, lahir kurang bulan11. Rencana KB: Suntik12. Makanan bayi sebelumnya: ASI dan susu formula13. Pelajaran yang diinginkan saat ini: Metode pemberian ASI eksklusif14. Setelah bayi lahir, orang yang diharapkan membantu: suami dan orangtua15. Masalah dalam persalianan yang lalu: tidak ada

D. Riwayat Persalinan Sekarang1. Mulai persalinan (kontraksi dan pengeluaran pervaginam) : 3 Maret 2015 pukul 22.00 WIB2. Keadaan kontraksi: 1 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik, kekuatan kontraksi kuat.3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin: 144 kali per menit, reguler4. Pemeriksaan fisik:a. Kenaikan BB selama hamil: 12 kgb. Tanda Vital:Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 80 kali per menitNafas: 18 kali per menitSuhu: 37Cc. Kepala dan leher: Tidak ada bekas luka, hematom, maupun deformitas, tidak ada peningkatan JVP maupun pembesaran kelenjar tiroidd. Jantung: Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi : sonor Auskultasi : Terdengar suara S1, S2, tidak ada bunyi tambahan S3, dan S4 e. Paru-paru: Inspeksi : Tidak ada retraksi dada Palpasi : Pengembangan paru simetrisPerkusi : SonorAuskultasi: Vesikulerf. Payudara: Aerola berwarna gelap, puting susu muncul keluar, belum ada pengeluaran cairan dari puting susug. Abdomen: Inspeksi: tampak membesar, tampak linea nigra Palpasi: Pemeriksaan Leopold I-III: Tinggi fundus uterus 27 cm, terdapat 1 janin hidup intrauterin, punggung di bagian kiri, letak kepala sudah masuk pintu atas panggulKontraksi : 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detik Auskultasi : Leopold IV: DJJ 144 kali per menit, irama regulerh. Ekstremitas: edema pada kaki kanan dan kiri5. Pemeriksaan dalam pertama pukul 22.00 WIB oleh dokter residen obstetri-ginekologi. Hasil: dilatasi serviks 2-3 cm, porsio lunak 6. Ketuban sudah merembes, sejak tanggal 28 Februari 2015 pukul 12.00 WIB, warna bening7. Hasil laboratorium :Hemoglobin: 11,9 Leukosit: 12.000Trombosit: 355.000

E. Data Psikososial1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 3.000.000,-2. Perasaan pasien terhadap kehamilan:Ny.D berkata, Seneng, mau punya anak lagi3. Perasaan suami terhadap kehamilan:Tn.P berkata, ya seneng juga, Cuma agak deg-degan soalnya belum waktunya kok udah keluar ketuban.4. Respon sibling terhadap kehamilanNy. D berkata, kakaknya di rumah, seneng banget mau punya adik, suka tanya-tanya, dede kapan lahir, pengen cepet-cepet liat

II. LAPORAN PERSALINAN1. Pengkajian Awala. Tanggal : 3 Maret 2015 b. Jam: 22.00 WIBc. Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 kali / menit Suhu: 37C Nafas: 18 kali per manit

d. Palpasi Abdomen :Pemeriksaan Leopold I-III: Tinggi fundus uterus 27 cm, terdapat 1 janin hidup intrauterin, punggung di bagian kiri, letak kepala sudah masuk pintu atas panggul, kontraksi : 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detike. Hasil periksa dalam : pukul 22.00 WIB dilatasi serviks 2-3 cmf. Dilakukan klisma: tidakg. Pengeluaran pervaginam: lendir bercampur darahh. Kontraksi uterus: kuat, 1 kali dalam 10 menit, durasi lebih dari 40 detiki. Denyut jantung janin: 144 kali per menit 2. Kala I Persalinana. Mulai persalinan : Tanggal : 3 Maret 2015 Jam: 00.30 WIBb. Tanda dan gejala : keluar lendir bercampur darah, kontraksi semakin sering, lama, dan kuat.c. Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 kali / menit Suhu: 37C Nafas: 18 kali per manitd. Lama Kala IFase laten : 2 jam 30 menitFase aktif : 35 menite. Keadaan psikososial : tampak kesakitanf. Kebutuhan khusus : Nyeri persalinang. Tindakan : relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyerih. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINANTanggal /jamKontraksi uterusDJJKeterangan

4 Maret 2015 00.30 WIB5 kali dalam 10 menit, durasi 60 detik144 kali per menitVT : dilatasi serviks 5 cm

4 Maret 2015 00.55 WIB5 kali dalam 10 menit, durasi 60 detik144 kali per menitVT : dilatasi serviks 10 cm (lengkap)

3. Kala II Persalinana. Kala II mulai Tanggal : 4 Maret 2015 Jam: 00.55 WIBb. Tanda dan gejala : muncul dorongan untuk mengejan, perineum tampak menonol, terdapat tekanan pada anus, dan vulva membukac. Upaya meneran:Pasien meneran dengan dipandu oleh dokter residen kandungan. Pasien meneran kurang lebih 3 kalid. Keadaan psikososial:Tidak terkajie. Tindakan : tidak ada tindakan vakum atau penggunaan forcep

Catatan Kelahirana. Bayi lahir jam: 01.00 WIBb. Nilai Apgar Score:Menit ke-1Menit ke-5Menit ke-8

Jantung222

Pernafasan222

Tonus Otot112

Peka Rangsang111

Warna122

Total Skor789

c. Perineum : ruptur grade Id. Bonding ibu dengan janin : tidak dilakukan inisiasi menyusu dini, karena bayi asfiksia ringane. Tanda-tanda vital: TD: 100/60 x/menit N: 80 x/menit RR: 20 x/menit T: 37C

4. Kala III Persalinana. Tanda dan gejala: kontraksi pada uterusb. Placenta lahir jam: 01.15 WIBc. Cara lahir placenta: spontand. Karakteristik placenta : Ukuran: 20 cm x 20 cm x 1,5 cm kotiledon lengkap Panjang tali pusat : 50 cm Kelainan: tidak ada Perdarahan : 50 ml Keadaan psikososial : Nyeri Kebutuhan khusus pasien : Risiko perdarahan, kerusakan integritas jaringan perineum Tindakan : Pemasangan klem pada porsio, dilakukan penjahitan luka Pengobatan :Pemberian infus RL 500 ml + 10 mg oksitosin 20 tetes per menitInjeksi kalnex 500 mg/ 8 jamp.o : amoxicilin 50 mg / 8 jamvitamin B complex, vitamin c, dan SF 1 tablet/12 jamasam mefenamat 500 mg/ 8 jam

5. Kala IV Persalinana. Mulai pukul: 01.15 WIBb. Tanda-tanda vital TD: 100/60 mmHg Nadi: 88 kali / menit Suhu: 37C Nafas: 20kali per manitc. Keadaan uterus : TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi adad. Perdarahan: 450 mle. Bonding Ibu dan bayi : tidak dilakukan IMDf. Tindakan : rawat gabung ibu dan bayi, masih terpasang klem pada porsio hingga 6 jam pasca persalinan, evaluasi dilakukan pukul 07.00 WIB

Pemantauan Kala IVJam KeWaktuTD (mmHg)Nadi (x/menit)Suhu(C)TFUKontraksi UterusKandung KemihPerdarahan (cc)

I01.15100/6080372 jari di bawah pusatKuatKosong50

01.30100/6088-2 jari di bawah pusatKuatKosong50

01.45100/6084-2 jari di bawah pusatKuatKosong30

02.00110/7084-2 jari di bawah pusatKuatKosong20

II02.30110/708636,72 jari di bawah pusatKuatKosong10

03.00110/708636,73 jari di bawah pusatKuatKosong10

III. ANALISA DATAInisial Pasien: Ny.DUsia: 30 tahunNo. CM: 5523824Ruang: Obstetri VK plusTanggal: 4 Maret 2015No.DataDiagnosis KeperawatanTTD

1Kala IDS: Pasien merasa cemas dan nyeri pada perut serta kencang-kencang.DO: Ketuban pecah dini hari ke-3 KU: Baik Kesadaran: Composmentis TD: 110/70 His: 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50 detik Tampak kesakitan dan gelisah VT: dilatasi serviks 5 cm, kulit ketuban melekat, Eff 50%, kepala turun ke Hodge II dengan presentasi ubun-ubun kecil kiri depanKecemasan berhubungan dengan nyeri dan proses persalinan berisikoHarin

2Kala IIDS:Pasien merasa nyeri bertambah hebat. Pasien mengatakan sangat ingin mengejan.DO: KU: Tampak menahan sakit, banyak berkeringat Kesadaran: Composmentis TD: 110/70 mmHg His: 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50 detik, kontraksi kuat VT : Pembukaan serviks lengkap, kantung ketuban tidak ada Bayi lahir spontan berjenis kelamin perempuan, berat lahir 2400 gram pada pukul 01.00 WIB Terdapat ruptur perineum grade INyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan perineumHarin

3Kala IIIDS :Pasien merasa senang bayinya telah lahir, nyeri pada perineumDO : Keadaan Umum: Tampak tenang Kesadaran: Compos mentis TD: 100/60 Suhu : 37C Kontraksi uterus: kuat, baik. Lahir placenta pada pukul 01.15 WIB Ukuran placenta 20 cm x 20 cm x 1,5 cm kotiledon lengkap Perdarahan kala III 50 mlRisiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan perineumHarin

4.Kala IVDS: Pasien menagtakan senang karena bayi telah lahir, namun sedikit merasa sedih karena bayinya lahir belum cukup bulan. Pasien mengatakan ingin segera menyusui, namun bayi membutuhkan perawatan di ruang bayi, sehingga belum bisa menyusuinya.DO:Bayi lahir spontan, berjenis kelamin perempuan dengan berat 2400 gram. APGAR score 7-8-9. Dilakukan pemasangan oksigen dengan nasal kanul 1 liter per menit untuk memperbaiki oksigenasi bayi.Tidak dilakukan IMD karena kondisi bayi kurang baik.Diskontinuitas pemberian ASI berhubungan dengan perawtan terpisah ibu dan bayiHarin

RENCANA KEPERAWATANInisial Pasien: Ny.DUsia: 30 tahunNo. CM: 5523824Ruang: Obstetri VK plusTanggal: 4 Maret 2015NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Kala I: Kecemasan berhubungan dengan nyeri dan proses persalinan berisikoSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 60 menit, kecemasan berkurang, dengan kriteria hasil: Pasien dapat melakukan manajemen ansietas dan nyeri Pasien tampak tenang TD: 110/70 s.d 120/80 mmHg Nadi : 60-80 x/menit RR: 16-20x/menit1. Kaji tingkat kecemasan2. Kaji skala nyeri (1-10)3. Kaji tanda-tanda vital pasien4. Ajarkan pasien teknik relaksasi5. Atur posisi pasien6. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung7. Jelaskan pada pasien tentang proses kelahiran anaknya1. Untuk mengetahui skala cemas pasien2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien3. Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan4. Untuk mengurangi nyeri dan cemas yang dirasakan pasien5. Untuk memberikan rasa nyaman6. Untuk mengurangi tingkat stres pasien dan pasien dapat beristirahat

2.Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan perineumSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit, kecemasan berkurang, dengan kriteria hasil: Raut wajah tidak tampak kesakitan. Ibu mengatakan nyeri berkurang. Ibu tenang menghadapi persalinan.1. Kaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan pasien melalui repon verbal dan non verbal.2. Beritahu penyebab rasa nyeri.3. Atur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.4. Observasi DJJ, his, dan kemajuan persalinan dan vital sign.5. Massage painful area pinggang dan bokong.6. Pantau penonjolan perineal dan rectal dan pembukaan muara vagina.7. Ajarkan klien melakukan teknik relaksasi.8. Ajarkan pasien mengedan yang baik dan efektif.9. Lakukan pertolongan persalinan.1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya.2. Menambah pemahaman pasien sehingga nyeri dapat dikontrol.3. Memudahkan proses persalinan.4. Mengetahui kemajuan persalinan kesejahtetraan janin dan ibu sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.5. Menghambat impuls nyeri yang berdiameter kecil sehingga tidak dipersepsikan ke cortex cerebri.6. Penurunan kepala yang menekan perineum (Perineum menonjol merupakan tanda siap melahirkan)7. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasasama untuk tindakan selanjutnya.8. Mempercepat kelahiran bayi.9. MerupakanTujuan utama dalam asuhan keperawatan kala II.

3.Risiko Infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan perineumSetelah dilakukan tindakan keperawtan selama 1x30 menit, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil:Tidak ada tanda-tanda infeksi (demam, adanya pus, kemerahan, dan nekrosis jaringan)1. Lakukan perawatan perineal berkala. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan2. Pantau tanda vital berupa suhu dan nadi3. Gunakan teknik aseptik pada persiapan alat4. Berikan penjelasan kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung5. Kolaborasi berikan antibiotik sesuai indikasi1. Meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi bakteri, mencegah infeksi2. Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan infeksi atau gangguan sistemik3. Menurunkan risiko kontaminasi4. Menurunkan risiko kontraksi silang5. Penangangan terhadap infeksi

4.Diskontinuitas pemberian ASI berhubungan dengan perawatan terpisah ibu dan bayiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien dapat memberikan ASI dengan kriteria hasil:Pasien dapat menyusui bayi dalam waktu 24 jam

1. Kaji kesiapan pasien dalam pemberian ASI2. Berikan penjelasan kepada pasien tentang perawatan yang terpisah antara ibu dan bayi3. Ajarkan massase payudara untuk mempersiapkan pemberian ASI kepada bayi

1. Untuk mementukan rencana tindakan selanjutnya2. Meningkatkan pemahaman ibu tentang rasional penundaan pamberian ASI3. Untuk memperlancar keluarnya ASI saat bayi sudah dapat disusui.