Download - ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Transcript
Page 1: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

2.1.1 Hipertensi Gestasional

Hipertensi gestasional atau hipertensi transien. Wanita dengan

peningkatan tekanan darah yang dideteksi pertama kali setelah

pertengahan kehamilan, tanpa proteinuria, diklasifikasikan menjadi

hipertensi gestasional.Jika preeklampsia tidak terjadi selama

kehamilan dan tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu

postpartum, diagnosis transient hypertension dalam kehamilan dapat

ditegakkan.Namun, jika tekanan darah menetap setelah postpartum,

wanita tersebut didiagnosis menjadi hipertensi kronik (NHBPEP,

2000). Hipertensi gestasional dan preeklampsia meningkatkan risiko

komplikasi pada kehamilan seperti berat lahir bayi yang rendah dan

kelahiran prematur.

2.1.2 Hipertensi Preeklampsia

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria

dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau

segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeklampsia yang

disertai kejang dan atau koma yang timbul akibat kelainan neurologi

(Kapita Selekta Kedokteran edisi ke-3).

Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada

wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema

dan proteinuria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler

atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul

setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar,

1998 ).

Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi,

edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan (Ilmu

Kebidanan : 2005).

Page 2: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang

ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih

disertai proteinuria dan atau disertai udema pada kehamilan 20

minggu atau lebih (Asuhan Patologi Kebidanan : 2009).

Preeklampsia dibagi dalam 2 golongan ringan dan berat.

Penyakit digolongkan berat bila satu atau lebih tanda gejala dibawah

ini :

1. Tekanan sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik

110 mmHg atau lebih.

2. Proteinuria 5 g atau lebih dalam 24 jam; 3 atau 4 + pada

pemeriksaan kualitatif;

3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam

4. Keluhan serebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah

epigastrium

5. Edema paru dan sianosis.(Ilmu Kebidanan : 2005)

2.1.3 Hipertensi Eklampsia

Eklamsia kelainan akut pada pasien hamil, saat persalinan atau

masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana

sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre eklamsia

(Hipertensi, oedema, proteinuria).

Eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan

peningkatan tekanan darah (sistolik lebih dari 180 mmHg, diastolik

lebih dari 110 mmHg), proteinuria, oedema, kejang dan/atau

penurunan kesadaran.

Eklampsia adalah akut dengan kejang coma pada wanita hamil

dan wanita dalam nifas disertai dengan hipertensi, edema, dan

proteinuria. (Obsetri Patologi ; UNPAD).

Eklampsia adalah suatu keadaan dimana didiagnosis ketika pre

eklampsia memburuk menjadi kejang (Helen Varney ; 2007).

Berdasarkan pengertian-pengertian diatas, maka dapat

disimpulkan eklampsia adalah suatu keadaan dimana pre eklampsia

Page 3: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

tidak dapat diatasi sehingga mengalami gangguan yang lebih lanjut

yaitu hipertensi, edema, dan proteinuria serta kejang.

2.2 Etiologi

2.2.1 Hipertensi Gestasional

Penyebab Hipertensi Gestional, meskipun sebab utama dari

hipertensi dalam kehamilan belum jelas, tampaknya terjadi reaksi

penolakan imunologik pasien terhadap kehamilan di mana janin

dianggap sebagai hostile tissue graff reaction dimana “Reaksi

penolakan imunologik dapat menimbulkan gangguan yang lebih

banyak pada tubuh wanita hamil dibanding akibat tingginya tekanan

darah, yaitu perubahan kimia total pada reaksi yang tidak dapat

diadaptasi yang dapat menyebabkan kejang dan kematian pada

wanita hamil,” akibat Hipertensi Gestasional.

Menurut Prof DR H Mohamammad Anwar Mmed Sc SpOG,

hipertensi yang tidak diobati dapat memberikan efek buruk pada

pasien maupun janin :

1. Efek kerusakan yang terjadi pada pembuluh darah wanita hamil

akan merusak sistem vascularasi darah,sehingga mengganggu

pertukaran oksigen dan nutrisi melalui placenta dari pasien ke

janin. Hal ini bisa menyebabkan prematuritas placental dengan

akibat pertumbuhan janin yang lambat dalam rahim.

2. Hipertensi yang terjadi pada pasien hamil dapat mengganggu

pertukaran nutrisi pada janin dan dapat membahayakan ginjal

janin.

3. Hipertensi bisa menurunkan produksi jumlah air seni janin

sebelum lahir. Padahal,air seni janin merupakan cairan penting

untuk pembentukan amnion,sehingga dapat terjadi

oligohydromnion (sedikitnya jumlah air ketuban).

Page 4: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

2.2.2 Hipertensi Preeklampsia

Penyebab penyakit ini sampai sekarang belum bisa diketahui secara

pasti. Namun banyak teori yang telah dikemukakan tentang

terjadinya hipertensi dalam kehamilan tetapi tidak ada satupun teori

tersebut yang dianggap benar-benar mutlak.

Beberapa faktor resiko pasien terjadinya preeklamsi:

1. Paritas

Kira-kira 85% preeklamsi terjadi pada kehamilan pertama.

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari kejadian

preeklamsi dan risiko meningkat lagi pada grandemultigravida

(Bobak, 2005). Selain itu primitua, lama perkawinan ≥4 tahun

juga dapat berisiko tinggi timbul preeklamsi (Rochjati, 2003).

2. Usia

Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 23-35 tahun.

Kematian maternal pada wanita hamil dan bersalin pada usia

dibawah 20 tahun dan setelah usia 35 tahun meningkat, karena

wanita yang memiliki usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari

35 tahun di anggap lebih rentan terhadap terjadinya preeklamsi

(Cunningham, 2006). Selain itu pasien hamil yang berusia ≥35

tahun telah terjadi perubahan pada jaringan alat-alat kandungan

dan jalan lahir tidak lentur lagi sehingga lebih berisiko untuk

terjadi preeklamsi (Rochjati, 2003).

3. Riwayat hipertensi

Riwayat hipertensi adalah pasien yang pernah mengalami

hipertensi sebelum hamil atau sebelum umur kehamilan 20

minggu. Pasien yang mempunyai riwayat hipertensi berisiko

lebih besar mengalami preeklamsi, serta meningkatkan

morbiditas dan mortalitas maternal dan neonatal lebih tinggi.

Diagnosa preeklamsi ditegakkan berdasarkan peningkatan

tekanan darah yang disertai dengan proteinuria atau edema

anasarka (Cunningham, 2006).

Page 5: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

4. Sosial ekonomi

Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa wanita yang sosial

ekonominya lebih maju jarang terjangkit penyakit preeklamsi.

Secara umum, preeklamsi/eklamsi dapat dicegah dengan asuhan

pranatal yang baik. Namun pada kalangan ekonomi yang masih

rendah dan pengetahuan yang kurang seperti di negara

berkembang seperti Indonesia insiden preeklamsi/eklamsi masih

sering terjadi (Cunningham, 2006)

5. Hiperplasentosis /kelainan trofoblast

Hiperplasentosis/kelainan trofoblas juga dianggap sebagai faktor

predisposisi terjadinya preeklamsi, karena trofoblas yang

berlebihan dapat menurunkan perfusi uteroplasenta yang

selanjutnya mempengaruhi aktivasi endotel yang dapat

mengakibatkan terjadinya vasospasme, dan vasospasme adalah

dasar patofisiologi preeklamsi/eklamsi. Hiperplasentosis

tersebut misalnya: kehamilan multiple, diabetes melitus, bayi

besar, 70% terjadi pada kasus molahidatidosa (Prawirohardjo,

2008; Cunningham, 2006).

6. Genetik

Genotip pasien lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam

kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotip

janin. Telah terbukti pada pasien yang mengalami preeklamsi

26% anak perempuannya akan mengalami preeklamsi pula,

sedangkan 8% anak menantunya mengalami preeklamsi. Karena

biasanya kelainan genetik juga dapat mempengaruhi penurunan

perfusi uteroplasenta yang selanjutnya mempengaruhi aktivasi

endotel yang dapat menyebabkan terjadinya vasospasme yang

merupakan dasar patofisiologi terjadinya preeklamsi/eklamsi

(Wiknjosastro, 2008; Cunningham, 2008).

Page 6: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

7. Obesitas

Obesitas adalah adanya penimbunan lemak yang berlebihan di

dalam tubuh. Obesitas merupakan masalah gizi karena kelebihan

kalori, biasanya disertai kelebihan lemak dan protein hewani,

kelebihan gula dan garam yang kelak bisa merupakan faktor

risiko terjadinya berbagai jenis penyakit degeneratif, seperti

diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung koroner, reumatik

dan berbagai jenis keganasan (kanker) dan gangguan kesehatan

lain.Hubungan antara berat badan pasien dengan risiko

preeklamsia bersifat progresif, meningkat dari 4,3% untuk

wanita dengan indeks massa tubuh kurang dari 19,8 kg/m2

terjadi peningkatan menjadi 13,3 % untuk mereka yang

indeksnya ≥35 kg/m2 (Cunningham, 2006; Mansjoer, 2008)

2.2.3 Hipertensi Eklampsia

Menurut Manuaba, IBG, 2001 penyebab secara pasti belum

diketahui, tetapi banyak teori yang menerangkan tentang sebab

akibat dari penyakit ini, antara lain:

1. Teori Genetik

Eklamsia merupakan penyakit keturunan dan penyakit

yang lebih sering ditemukan pada anak wanita dari pasien

penderita pre eklamsia.

2. Teori Imunologik

Kehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis.

Janin yang merupakan benda asing karena ada faktor dari suami

secara imunologik dapat diterima dan ditolak oleh pasien.

Adaptasi dapat diterima oleh pasien bila janin dianggap bukan

benda asing dan rahim tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi

normal sehingga terjadi modifikasi respon imunologi dan

terjadilah adaptasi. Pada eklamsia terjadi penurunan atau

kegagalan dalam adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat

sehingga konsepsi tetap berjalan.

Page 7: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

3. Teori Iskhemia Regio Utero Placental

Kejadian eklamsia pada kehamilan dimulai dengan

iskhemia utero placenta menimbulkan bahan vaso konstriktor

yang bila memakai sirkulasi, menimbulkan bahan vaso

konstriksi ginjal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan

produksi renin angiotensin dan aldosteron. Renin angiotensin

menimbulkan vasokonstriksi general, termasuk oedem pada

arteriol. Perubahan ini menimbulkan kekakuan anteriolar yang

meningkatkan sensitifitas terhadap angiotensin vasokonstriksi

selanjutnya akan mengakibatkan hipoksia kapiler dan

peningkatan permeabilitas pada membran glumerulus sehingga

menyebabkan proteinuria dan oedem lebih jauh.

4. Teori Radikal Bebas

Faktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah

radikal bebas. Radikal bebas merupakan produk sampingan

metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan

berumur pendek. Ciri radikal bebas ditandai dengan adanya satu

atau dua elektron dan berpasangan. Radikal bebas akan timbul

bila ikatan pasangan elektron rusak. Sehingga elektron yang

tidak berpasangan akan mencari elektron lain dari atom lain

dengan menimbulkan kerusakan sel. Pada eklamsia sumber

radikal bebas yang utama adalah placenta, karena placenta

dalam pre eklamsia mengalami iskhemia. Radikal bebas akan

bekerja pada asam lemak tak jenuh yang banyak dijumpai pada

membran sel, sehingga radikal bebas merusak sel. Pada

eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada kehamilan normal,

dan produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena

kadar anti oksidan juga menurun.

5. Teori Kerusakan Endotel

Fungsi sel endotel adalah melancarkan sirkulasi darah,

melindungi pembuluh darah agar tidak banyak terjadi timbunan

trombosit dan menghindari pengaruh vasokonstriktor.

Page 8: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Kerusakan endotel merupakan kelanjutan dari terbentuknya

radikal bebas yaitu peroksidase lemak atau proses oksidase asam

lemak tidak jenuh yang menghasilkan peroksidase lemak asam

jenuh. Pada eklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat

adanya peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah.

Kerusakan endotel ini sangat spesifik dijumpai pada glumerulus

ginjal yaitu berupa “glumerulus endotheliosis”. Gambaran

kerusakan endotel pada ginjal yang sekarang dijadikan diagnosa

pasti adanya pre eklamsia.

6. Teori Trombosit

Placenta pada kehamilan normal membentuk derivat

prostaglandin dari asam arakidonik secara seimbang yang aliran

darah menuju janin. Ishkemi regio utero placenta menimbulkan

gangguan metabolisme yang menghasilkan radikal bebas asam

lemak tak jenuh dan jenuh. Keadaan ishkemi regio utero

placenta yang terjadi menurunkan pembentukan derivat

prostaglandin (tromboksan dan prostasiklin), tetapi kerusakan

trombosit meningkatkan pengeluaran tromboksan sehingga

berbanding 7 : 1 dengan prostasiklin yang menyebabkan

tekanan darah meningkat dan terjadi kerusakan pembuluh darah

karena gangguan sirkulasi.

7. Teori Diet Pasien Hamil

Kebutuhan kalsium pasien hamil 2 - 2½ gram per hari.

Bila terjadi kekurangan kalsium, kalsium pasien hamil akan

digunakan untuk memenuhi kebutuhan janin, kekurangan

kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya

kalsium otot sehingga menimbulkan kelemahan konstruksi otot

jantung yang mengakibatkan menurunnya strike volume

sehingga aliran darah menurun. Apabila kalsium dikeluarkan

dari otot pembuluh darah akan menyebabkan konstriksi

sehingga terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan

darah.

Page 9: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

2.3 Patofisiologi

2.3.1 Hipertensi Gestasional

2.3.2 Hipertensi Preeklampsia

Pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai

dengan retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme

hebat arteriola glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola

sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilakui oleh satu sel

darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami

spasme, maka tenanan darah akan naik sebagai usaha untuk

mengatasi tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi.

Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan oleh

penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstitial belum

diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam.

Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi

perubahan pada glomerulus (Sinopsis Obstetri, Jilid I, Halaman 199).

Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi

perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang

kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia

(Cunningham,2003).

Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami

peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti

prostaglandin,tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan

agregasi platelet.  Penumpukan trombus dan perdarahan dapat

mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala

dan defisit syaraf lokal dan kejang. Nekrosis ginjal dapat

menyebabkan penurunan laju filtrasi glomelurus dan proteinuria.

Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri

epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Manifestasi terhadap

kardiovaskuler meliputi penurunan volume intavaskuler,

meningkatnya kardiakoutput dan peningkatan tahanan pembuluh

Page 10: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

perifer. Peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan anemia

dan trobositopeni. Infark plasenta dan obstruksi plasenta

menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin

dalam rahim (Michael,2005).

Perubahan pada organ :

1. Perubahan kardiovaskuler

Gangguan fungsi kardiovaskuler yang parah sering

terjadi pada preeklamsia dan eklampsia. Berbagai gangguan

tersebut pada dasarnya berkaitan dengan peningkatan

afterload jantung akibat hipertensi, preload jantung yang

secara nyata dipengaruhi oleh berkurangnya secara

patologis hipervolemia kehamilan atau yang secara

iatrogenik ditingkatkan oleh larutan onkotik / kristaloid

intravena, dan aktifasi endotel disertai ekstravasasi kedalam

ekstravaskuler terutama paru (Cunningham,2003).

2. Metabolisme air dan elektrolit

Hemokonsentrasi yang menyerupai preeklampsia dan

eklampsia tidak diketahui penyebabnya . jumlah air dan

natrium dalam tubuh lebih banyak pada penderita

preeklamsia dan eklampsia dari pada wanita hamil biasa

atau penderita dengan hipertensi kronik. Penderita

preeklamsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air

dan garam yang diberikan. Hal ini disebabkan oleh filtrasi

glomerulus menurun, sedangkan penyerapan kembali

tubulus tidak berubah. Elektrolit, kristaloid, dan protein

tidak mununjukkan perubahan yang nyata pada

preeklampsia. Konsentrasi kalium, natrium, dan klorida

dalam serum biasanya dalam batas normal (Trijatmo,2005).

3. Mata

Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme

pembuluh darah. Selain itu dapat terjadi ablasio retina yang

disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan salah

Page 11: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. Gejala

lain yang menunjukkan pada preeklampsia berat yang

mengarah pada eklampsia adalah adanya skotoma, diplopia

dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adaanya perubahan

peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri

atau didalam retina (Rustam,1998).

4. Otak

Pada penyakit yang belum berlanjut hanya ditemukan

edema dan anemia pada korteks serebri, pada keadaan yang

berlanjut dapat ditemukan perdarahan (Trijatmo,2005).

5. Uterus

Aliran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan

gangguan pada plasenta, sehingga terjadi gangguan

pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi

gawat janin. Pada preeklampsia dan eklampsia sering terjadi

peningkatan tonus rahim dan kepekaan terhadap

rangsangan, sehingga terjad partus prematur.

6. Paru-paru

Kematian pasien pada preeklampsia dan eklampsia

biasanya disebabkan oleh edema paru yang menimbulkan

dekompensasi kordis. Bisa juga karena aspirasi pnemonia

atau abses paru (Rustam, 1998).

2.3.3 Hipertensi Eklampsia

Eklampsia dimulai dari iskemia uterus plasenta yang diduga

berhubungan dengan berbagai faktor. Satu diantaranya adalah

peningkatan resisitensi intra mural pada pembuluh miometrium yang

berkaitan dengan peninggian tegangan miometrium yang

ditimbulkan oleh janin yang besar pada primipara, anak kembar atau

hidraminion.

Iskemia utero plasenta mengakibatkan timbulnya

vasokonstriksor yang bila memasuki sirkulasi menimbulkan ginjal,

Page 12: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

keadaan yang belakangan ini mengakibatkan peningkatan produksi

rennin, angiostensin dan aldosteron. Rennin angiostensin

menimbulkan vasokontriksi generalisata dan semakin memperburuk

iskemia uteroplasenta. Aldosteron mengakibatkan retensi air dan

elektrolit dan udema generalisator termasuk udema intima pada

arterior.

Pada eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan

terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan

penurunan perfusi ke organ, termasuk ke utero plasental fatal unit.

Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses eklampsia.

Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan

timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena

adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Eklamsi

yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain.

Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya

gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya

Intra Uterin Growth Retardation.

2.4 Klasifikasi

2.4.1 Hipertensi Gestasional

Klasifikasi Hipertensi Gestasional menurut Anwar (2004)

1. Hipertensi Gestasional Ringan: jika usia kehamilan setelah 37

minggu, hasil kehamilan sama atau lebih baik dari pasien

normotensif, namun peningkatan kejadian induksi persalinan dan

operasi caesar terjadi.

2. Hipertensi Gestasional Berat: pasien ini memiliki tingkat yang

lebih tinggi morbiditas pasien atau janin, lebih tinggi bahkan

dibandingkan pasien preeklampsia ringan, kasus ini termasuk

plasenta dan kelahiran prematur dengan kecil untuk usia

gestasional normal.

2.4.2 Hipertensi Preeklampsia

Page 13: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Preeklamsi merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat

membahayakan kesehatan maternal maupun neonatal. Gejala klinik

preeklamsi dapat dibagi menjadi preeklamsi ringan dan preeklampsi

berat:

1. Preeklamsi ringan (PER)

a. Pengertian PE ringan

Preeklamsi ringan adalah suatu sindrom spesifik kehamilan

dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya

vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel

(Prawirohardjo, 2008).

b. Diagnosis PE ringan

Diagnosis preeklamsi ringan menurut Prawirohardjo 2008,

ditegakkan berdasarkan atas munculnya hipertensi disertai

proteinuria pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu

dengan ketentuan sebagai berikut:

1) TD ≥140/90 mmHg

2) Proteinuria: ≥300 mg/24 jam atau pemeriksaan

kualitatif 1 atau 2+

3) Edema: edema generalisata (edema pada kaki,

tangan,muka,dan perut).

2. Preeklamsi berat

a. Pengertian PE berat

Preeklamsi berat adalah preeklamsi dengan tekanan

darah ≥160/110 mmHg, disertai proteinuria ≥5 g/24 jam

atau 3+ atau lebih (Prawirohardjo, 2008).

b. Diagnosa PE berat

Page 14: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Diagnosis preeklamsi berat menurut Prawirohardjo 2008,

dan Wiknjosastro 2007, ditegakkan bila ditemukan salah

satu atau lebih tanda/gejala berikut:

1) TD ≥ 160/110 mmHg

2) Proteinuria lebih dari 5 g/24 jam; 3 atau 4+ dalam

pemeriksaan kualitatif.

3) Oliguria yaitu produksi urin kurang dari

500cc/24jam

4) Kenaikan kadar kreatinin plasma

5) Gangguan visus dan serebral: penurunan

kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan

kabur.

6) Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan

atas abdomen.

7) Edema paru-paru dan sianosis

8) Hemolisis mikroangiopatik

9) Trombositopenia berat: <100.000 sel/mm3atau

penurunan trombosit dengan cepat.

10) Gangguan fungsi hepar

11) Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat

12) Sindrom HELLP

2.4.3 Hipertensi Eklampsia

Berdasarkan waktu terjadinya, eklampsia dapt dibagi:

Page 15: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

1. Eklampsia gravidarum

a. Kejadian 50% sampai 60%.

b. Serangan terjadi dalam keadaan hamil.

2. Eklampsia parturientum

a. Kejadian sekitar 30% sampai 35%.

b. Batas dengan eklampsia gravidarum sukar ditentukan

terutama saat mulai inpartu.

3. Eklampsia puerperium

a. Kejadian jarang yaitu 10%.

b. Terjadi serangan kejang atau koma setelah persalinan

berakhir.

2.5 Manifestasi Klinis

2.5.1 Hipertensi Gestasional

2.5.2 Hipertensi Preeklampsia

Diagnosis preeklamsia ditegakkan berdasarkan adanya dari tiga

gejala, yaitu :

1. Edema

2. Hipertensi

3. Proteinuria

Berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg

seminggu beberapa kali. Edema terlihat sebagai peningkatan berat

badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Tekanan darah

lebih dari 140/90 mmHg atau tekanan sistolik meningkat diatas 30

mmHg atau tekanan diastolik diatas 15 mmHg yang diukur setelah

pasien beristirahat selama 30 menit. Tekanan diastolik pada trimester

kedua yang lebih dari 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat

preeklamsia. Proteiuria bila terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam

air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan +1 atau

2, atau kadar protein lebih dari 1 g/l dalam urin yang dikeluarkan

dengan kateter atau urin porsi tengah, diambil minimal 2 kali dengan

jarak waktu 6 jam.

Page 16: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Disebut preeklamsia berat bila ditemukan gejala :

1. Tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau diastolik

lebih dari 110 mmHg.

2. Proteinuria lebih dari +5 g/24 jam atau lebih dari 3 pada tes

celup.

3. Oliguria (kurang dari 400 ml dalam 24 jam).

4. Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan.

5. Nyeri epigastrum dan ikterus.

6. Trombositopenia.

7. Pertumbuhan janin terhambat.

8. Mual muntah

9. Nyeri epigastrium

10.Pusing

11.Penurunan visus (Kapita Selekta Kedokteran edisi ke-3)

2.5.3 Hipertensi Eklampsia

Pada umumnya kekejangan didahului oleh makin memburuknya

preeklampsia dan terjadinya gejala-gejala nyeri kepala di daerah

frontal, gangguan penglihatan,mual, nyeri epigastrium,hiperrefleksia.

Bila keadaan ini tidak dikenal dan tidak segera diobati, akan timbul

kejang terutama pada persalinan.

Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkat :

1. Stadium invasi (awal atau aurora)

Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan

bergetar, kepala dipalingkan kanan atau kiri yang berlangsung

kira-kira 30 detik.

2. Stadium kejang tonik

Seluruh otot badan jadi kaku,wajah kaku, tangan menggenggam

dan kaki membengkok ke dalam, pemafasan berhenti, muka mulai

kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung

kira-kira 20-30 detik.

3. Stadium kejang klonik

Page 17: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam waktu yang

cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah

dapat tergigit.Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis.

Setelah berlangsung selama 1-2 menit kejang kronik berhenti dan

penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.

4. Stadium koma

Lamanya ketidaksadaran (koma) terjadi beberapa menit sampai

berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan

baru dan akhirnya wanita tetap dalam keadaan koma. Selama

serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik

sampai 40°C.

Komplikasi saat serangan adalah :

a. Lidah tergigit

b. Terjadi perlukaan dan fraktur

c. Gangguan pernafasan

d. Perdarahan otak

e. Solutio plasenta

f. Merangsang persalinan

2.6 Komplikasi

2.6.1 Hipertensi Gestasional

2.6.2 Hipertensi Preeklampsia

Preeklampsia dapat menyebabkan kelahiran awal atau komplikasi

pada neonatus berupa prematuritas. Resiko fetus diakibatkan oleh

insufisiensi plasenta baik akut maupun kronis. Komplikasi yang

sering terjadi pada preklampsia berat adalah (Wiknjosastro, 2006) :

1. Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada pasien

hamil yang menderita hipertensi akut. Di Rumah Sakit Dr.

Cipto Mangunkusumo 15,5 % solusio plasenta terjadi pada

pasien preeklampsia.

Page 18: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

2. Hipofibrinogenemia. Pada preeklampsia berat, Zuspan (1978)

menemukan 23% hipofibrinogenemia.

3. Hemolisis. Penderita dengan preeklampsia berat kadang-

kadang menunjukan gejala klinik hemolisis yang dikenal

karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini

merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah

merah. Nekrosis periportal hati yang sering ditemukan pada

autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan mekanisme

ikterus tersebut.

4. Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama

kematian maternal.

5. Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara yang

berlangsung selama seminggu dapat terjadi. Perdarahan

kadang-kadang terjadi pada retina, hal ini merupakan tanda

gawat dan akan terjadi apopleksia serebri.

6. Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada pasien

preeklampsia-eklampsia diakibatkan vasospasmus arteriol

umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan

pemeriksaan faal hati.

7. Sindroma HELLP, yaitu hemolysis, elevated liver enzymes dan

low platelet.

8. Kelainan ginjal. Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus

berupa pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal

tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat

timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.

9. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin.

10. Komplikasi lain berupa lidah tergigit, trauma dan fraktur

karena terjatuh akibat kejang, pneumonia aspirasi dan DIC.

2.6.3 Hipertensi Eklampsia

Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin, usaha utama

ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia.

Page 19: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Berikut adalah beberapa komplikasi yang ditimbulkan pada pre-

eklampsia berat dan eklampsia:

1. Solutio Plasenta, Biasanya terjadi pada ibu yang menderita

hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia.

2. Hipofibrinogemia, Kadar fibrin dalam darah yang menurun.

3. Hemolisis, Penghancuran dinding sel darah merah sehingga

menyebabkan plasma darah yang tidak berwarna menjadi

merah.

4. Perdarahan Otak Komplikasi ini merupakan penyebab utama

kematian maternal penderita eklampsia

5. Kelainan mata, kehilangan penglihatan untuk sementara, yang

berlangsung selama seminggu.

6. Edema paru, pada kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena

penyakit jantung.

7. Nekrosis hati, nekrosis periportan pada pre-eklampsia, eklamsi

merupakan akibat vasopasmus anterior umum. Kelainan ini

diduga khas untuk eklampsia.

8. Sindrome Hellp, Hemolysis, elevated liver enymes dan low

platelete.

9. Kelainan ginjal, kelainan berupa endoklrosis glomerulus, yaitu

pembengkakkan sitoplasma sel endotial tubulus. Ginjal tanpa

kelainan struktur lain, kelainan lain yang dapat timbul ialah

anuria sampai gagal ginjal.

10. Komplikasi lain, lidah tergigit, trauma dan faktur karena jatuh

akibat kejangkejang preumania aspirasi, dan DIC

(Disseminated Intravascular Coogulation)

11. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uteri.

2.7 Penatalaksanaa Medis

2.7.1 Hipertensi Gestasional

Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua

jenis penatalaksanaan:

Page 20: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

1. Penatalaksanaan Non Farmakologis.

a. Diet

Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan

BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan

penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar

adosteron dalam plasma.

b. Aktivitas. klien disarankan untuk berpartisipasi pada

kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai

dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda

atau berenang.

2. Penatalaksanaan Farmakologis.

Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu

diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti

hipertensi yaitu:

a. Mempunyai efektivitas yang tinggi.

b. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau

minimal.

c. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

d. Tidak menimbulkan intoleransi.

e. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

f. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan

hipertensi seperti golongan diuretic, golongan betabloker,

golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi

rennin angitensin.

2.7.2 Hipertensi Preeklampsia

Tujuan utama penanganan preeklampsia adalah mencegah terjadinya

preeklampsia berat atau eklampsia, melahirkan janin hidup dan

Page 21: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya (Wiknjosastro,

2006).

1. Preeklampsia ringan

Istirahat di tempat tidur merupakan terapi utama dalam

penanganan preeklampsia ringan. Istirahat dengan berbaring

pada sisi tubuh menyebabkan aliran darah ke plasenta dan aliran

darah ke ginjal meningkat, tekanan vena pada ekstrimitas bawah

juga menurun dan reabsorpsi cairan di daerah tersebut juga

bertambah. Selain itu dengan istirahat di tempat tidur

mengurangi kebutuhan volume darah yang beredar dan juga

dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian edema. Apabila

preeklampsia tersebut tidak membaik dengan penanganan

konservatif, maka dalam hal ini pengakhiran kehamilan

dilakukan walaupun janin masih prematur (Wiknjosastro, 2006).

2. Preeklampsia berat

Pada pasien preeklampsia berat segera harus diberi

sedativa yang kuat untuk mencegah timbulnya kejang. Apabila

sesudah 12 – 24 jam bahaya akut sudah diatasi, tindakan

selanjutnya adalah cara terbaik untuk menghentikan kehamilan.

Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang

dapat diberikan larutan sulfas magnesikus 40 % sebanyak 10 ml

disuntikan intramuskular pada bokong kiri dan kanan sebagai

dosis permulaan. Pemberian dapat diulang dengan dosis yang

sama dalam rentang waktu 6 jam menurut keadaan pasien.

Tambahan sulfas magnesikus hanya dapat diberikan jika diuresis

pasien baik, refleks patella positif dan frekuensi pernafasan

lebih dari 16 kali/menit. Obat ini memiliki efek menenangkan,

menurunkan tekanan darah dan meningkatkan diuresis. Selain

sulfas magnesikus, pasien dengan preeklampsia dapat juga

diberikan klorpromazin dengan dosis 50 mg secara

Page 22: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

intramuskular ataupun diazepam 20 mg secara intramuskular

(Wiknjosastro, 2006).

2.7.3 Hipertensi Eklampsia

Tujuan utama pengobatan eklampsia adalah menghentikan

berulangnya serangan kejang dan mengakhiri kehamilan secepatnya

dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.

Pengawasan dan perawatan yang intensif sangat penting bagi

penanganan penderita eklampsia, sehingga ia harus dirawat di rumah

sakit. Pada pengangkutan ke rumah sakit diperlukan obat penenang

yang cukup untuk menghindarkan timbulnya kejangan ; penderita

dalam hal ini dapat diberi diazepam 20 mg IM. Selain itu, penderita

harus disertai seseorang yang dapat mencegah terjadinya trauma

apabila terjadi serangan kejangan.

Tujuan pertama pengobatan eklampsia ialah menghentikan

kejangan mengurangi vasospasmus, dan meningkatkan dieresis.

Dalam pada itu, pertolongan yang perlu diberikan jika timbul

kejangan ialah mempertahankan jalan pernapasan bebas,

menghindarkan tergigitnya lidah, pemberian oksigen, dan menjaga

agar penderita tidak mengalami trauma. Untuk menjaga jangan

sampai terjadi kejangan lagi yang selanjutnya mempengaruhi gejala-

gejala lain, dapat diberikan beberapa obat, misalnya:

1. Sodium pentotbal sangat berguna untuk menghentikan kejang

dengan segera bila diberikan secara intravena. Akan tetapi, obat

ini mengandung bahaya yang tidak kecil. Mengingat hal ini, obat

itu hanya dapat diberikan di rumah sakit dengan pengawasan

yang sempurna dan tersedianya kemungkinan untuk intubasi dan

resustitasi. Dosisi inisial dapat diberikan sebanyak 0,2 – 0,3 g dan

disuntikkan perlahan-lahan.

2. Sulfas magnesicus yang mengurangi kepekatan saraf pusat pada

hubungan neuromuscular tanpa mempengaruhi bagian lain dari

susunan saraf. Obat ini menyebabkan vasodilatasi, menurunkan

Page 23: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

tekanan darah, meningkatkan dieresis, dan menambah aliran

darah ke uterus. Dosis inisial yang diberikan ialah 8g dalam

larutan 40% secara intramuscular; selanjutnya tiap 6 jam 4g,

dengan syarat bahwa refleks patella masih positif, pernapasan 16

atau lebih per menit, dieresis harus melebihi 600ml per hari;

selain intramuskulus, sulfas magnesikus dapat diberikan secara

intravena; dosis inisial yang diberikan adalah 4g 40% MgSO4

dalam larutan 10ml intravena secara perlahan-lahan, diikuti 8g IM

dan selalu disediakan kalsium gluakonas 1g dalam 10 ml sebagai

antidotum.

3. Lytic cocktail yang terdiri atas petidin 100 mg, klorpromazin 100

mg, dan prometazin 50 mg dilarutkan dalam glukosa 5% 500 ml

dan diberikan secara infus intravena. Jumlah tetesan disesuaikan

dengan keadaan dan tensi penderita. Maka dari itu, tensi dan nadi

diukur tiap 5 menit dalam waktu setengah jam pertama dan bila

keadaan sudah stabil, pengukuran dapat dijarangkan menurut

keadaan penderita.

Sebelum diberikan obat penenang yang cukup, maka penderita

eklampsia harus dihindarkan dari semua rangsang yang dapat

menimbulkan kejangan, seperti keributan, injeksi, atau pemeriksaan

dalam.

Page 24: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

BAB 3

PEMBAHASAN

3.1 Asuhan Keperawatan

3.1.1 Hipertensi Gestasional

1. Pengumpulan Data

Data-data yang perlu dikaji adalah berupa:

a. Identitas pasien

b. Keluhan Utama

Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan

keluhan berupa seperti sakit kepala terutama area kuduk

bahkan mata dapat berkunang-kunang, pandangan mata

kabur, proteinuria (protein dalam urin), peka terhadap

cahaya, nyeri ulu hati

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan,

biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih, nyeri

kepala (tidak hilang dengan analgesik biasa ), diplopia, nyeri

abdomen atas (epigastrium), oliguria (<400 ml/ 24 jam)serta

nokturia dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan apakah

pasien menderita diabetes, penyakit ginjal, rheumatoid

arthritis, lupus atau skleroderma, perlu ditanyakan juga mulai

kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan

untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan

tersebut

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita

penyakit seperti kronis hipertensi (tekanan darah tinggi

sebelum hamil), Obesitas, ansietas, angina, dispnea, ortopnea,

hematuria, nokturia dan sebagainya. Pasien beresiko dua kali

lebih besar bila hamil dari pasangan yang sebelumnya

menjadi bapak dari satu kehamilan yang menderita penyakit

ini. Pasangan suami baru mengembalikan resiko pasien sama

Page 25: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

seperti primigravida. Hal ini diperlukan untuk mengetahui

kemungkinan adanya faktor predisposisi

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang

menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai

penyebab jantung hipertensi dalam kehamilannya. Ada

hubungan genetik yang telah diteliti. Riwayat keluarga pasien

atau saudara perempuan meningkatkan resiko empat sampai

delapan kali

f. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya,

bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku

pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

2. Pengkajian sistem tubuh

a. B1 (Breathing)

Pernafasan meliputi sesak nafas sehabis aktifitas, batuk

dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok, penggunaan

obat bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis

b. B2 (Blood)

Gangguan fungsi kardiovaskular pada dasarnya

berkaitan dengan meningkatnya afterload jantung akibat

hipertensi. Selain itu terdapat perubahan hemodinamik,

perubahan volume darah berupa hemokonsentrasi.

Pembekuan darah terganggu waktu trombin menjadi

memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan

gangguan faktor pembekuan lain seperti menurunnya kadar

antitrombin III. Sirkulasi meliputi adanya riwayat hipertensi,

penyakit jantung coroner, episodepalpitasi, kenaikan tekanan

darah, takhicardi, kadang bunyi jantung terdengar S2 pada

dasar , S3 dan S4, kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari

karotis, jugularis, radialis, takikardi, murmur stenosis

Page 26: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu

dingin.

c. B3 (Brain)

Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah otak

akibat hipertensi. Kelainan radiologis otak dapat

diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI. Otak dapat

mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan

EEG juga memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama

setelah kejang yang dapat bertahan dalam jangka waktu

seminggu.Integritas ego meliputi cemas, depresi, euphoria,

mudah marah, otot muka tegang, gelisah, pernafasan

menghela, peningkatan pola bicara. Neurosensori meliputi

keluhan kepala pusing, berdenyut , sakit kepala sub oksipital,

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan

(diplopia, pandangan kabur), epitaksis, kenaikan terkanan

pada pembuluh darah cerebral

d. B4 (Bladder)

Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus, riwayat

penggunaan obat diuretic juga perlu dikaji. Seperti pada

glomerulopati lainnya terdapat peningkatan permeabilitas

terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi.

Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan

pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disebut

endoteliosis kapiler glomerulus. Nekrosis hemoragik

periporta dibagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar

merupakan penyebab meningkatnya kadar enzim hati dalam

serum

e. B5 (Bowel)

Makanan/cairan meliputi makanan yang disukai

terutama yang mengandung tinggi garam, protein, tinggi

lemak, dan kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan,

adanya edema.

Page 27: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

f. B6 (Bone)

Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang timbul

pada tungkai,sakit kepala sub oksipital berat, nyeri abdomen,

nyeri dada, nyeri ulu hati. Keamanan meliputi gangguan cara

berjalan, parestesia, hipotensi postura.

3. Diagnosa dan intervensi keperawatan

Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi

pembuluh darah.

Kriteria hasil:

Pasien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / beban kerja

jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima,

memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentang normal pasien.

Intervensi Rasional

Observasi tekanan darah. perbandingan dari tekanan memberikan

gambaran yang lebih lengkap tentang

keterlibatan / bidang masalah vaskuler.

Catat keberadaan, kualitas denyutan

sentral dan perifer.

Denyutan karotis,jugularis, radialis dan

femoralis mungkin teramati / palpasi.

Dunyut pada tungkai mungkin

menurun, mencerminkan efek dari

vasokontriksi (peningkatan SVR) dan

kongesti vena

Amati warna kulit, kelembaban, suhu,

dan masa pengisian kapiler.

Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan

masa pengisian kapiler lambat

mencerminkan dekompensasi /

penurunan curah jantung.

Berikan lingkungan yang nyaman,

tenang, kurangi aktivitas / kerpasientan

lingkungan, batasi jumlah pengunjung

dan lamanya tinggal.

Membantu untuk menurunkan

rangsangan simpatis, meningkatkan

relaksasi.

Anjurkan teknik relaksasi, panduan Dapat menurunkan rangsangan yang

Page 28: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

imajinasi dan distraksi. menimbulkan stress, membuat efek

tenang, sehingga akan menurunkan

tekanan darah.

Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi anti

hipertensi,deuritik.

Menurunkan tekanan darah.

Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepala berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler cerebral.

Kriteria hasil:

Melaporkan terkontrol, mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan,

mengikuti regiment farmakologi yang diresepkan.

Intervensi Rasional

Pertahankan tirah baring selama fase

akut.

Meminimalkan stimulasi /

meningkatkan relaksasi.

Beri tindakan non farmakologi untuk

menghilangkan sakit kepala, misalnya :

kompres dingin pada dahi, pijat

punggung dan leher serta teknik

relaksasi.

Tindakan yang menurunkan tekanan

vaskuler serebral dengan menghambat /

memblok respon simpatik, efektif

dalam menghilangkan sakit kepala dan

komplikasinya.

Hilangkan / minimalkan aktivitas

vasokontriksi yang dapat meningkatkan

sakit kepala : mengejan saat BAB,

batuk panjang,dan membungkuk.

Aktivitas yang meningkatkan

vasokontriksi menyebabkan sakit

kepala pada adanya peningkatkan

tekanan vakuler serebral.

Bantu pasien dalam ambulasi sesuai

kebutuhan.

Meminimalkan penggunaan oksigen

dan aktivitas yang berlebihan yang

memperberat kondisi pasien.

Beri cairan, makanan lunak. Biarkan

pasien itirahat selama 1 jam setelah

makan.

Menurunkan kerja miocard sehubungan

dengan kerja pencernaan.

Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat analgetik, anti ansietas,

Analgetik menurunkan nyeri dan

Page 29: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

diazepam dll. menurunkan rangsangan saraf simpatis.

3.1.2 Hipertensi Preeklampsia

1. Pengkajian

a. Data Subjektif

1) Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida dibawah

20 tahun atau diatas 35 tahun

2) Riwayat kesehatan pasien sekarang : terjadi peningkatan

tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah,

penglihatan kabur.

Menurut Taber, 1994 data subjektif hipertensi

preeklampsia adalah sebagai berikut:

a) Kenaikan berat badan

Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat dalam

waktu yang singkat menunjukkan adanya retensi

cairan dan dapat merupakan gejala paling dini dari

preeklampsia. Pasien sadar akan edema yang

menyeluruh, terutama pembengkakan pada muka dan

tangan. Keluhan yang umum adalah sesaknya cincin

pada jari-jarinya. Sebagai usaha untuk membedakan

edema kehamilan, proses yang jinak, dari

preeklampsia, tekanan darah pasien harus diketahui.

b) Sakit kepala

Meskipun sakit kepala merupakan gejala yang relatif

biasa selama kehamilan, sakit kepala dapat juga

menjadi gejala awal dari edema otak. Sebagai

konsekuensinya, tekanan darah pasien harus

ditentukan.

c) Gangguan penglihatan

Page 30: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Gangguan penglihatan mungkin merupaan gejala dari

preeklampsia berat dan dapat menunjukkan spasme

arteriolar retina, eskemia, edema, atau pada kasus-

kasus yang jarang, pelepasan retina.

d) Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas

Nyeri epigastrium menunjukkan pembengkakan hepar

yang berhubungan dengan preeklampsia berat atau

menandakan ruptur hematoma subkapsuler hepar.

3) Riwayat kesehatan pasien sebelumnya : penyakit ginjal,

anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM.

4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola

hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan

pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya.

5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik

makanan pokok maupun selingan.

6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat

menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan

moril untuk menghadapi resikonya.

b. Data Objektif

Menurut Taber, 1994 pemeriksaan fisik hipertensi

preeklampsia adalah sebagai berikut:

1) Pemeriksaan umum: tekanan darah meningkat.

a) Edema menunjukkan retensi cairan. Edema yang

dependen merupakan kejadian yang normal selama

kehamilan lanjut. Edema pada muka dan tangan

tampaknya lebih menunjukkan retensi cairan yang

patologik.

b) Kenaikan berat badan: kenaikan berta badan yang cepat

merupakan suatu petunjuk dari retensi cairan

ekstravaskuler.

Page 31: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

c) Pemeriksaan retina: spasme arteriolar dan kilauan retina

dapat terlihat.

d) Pemeriksaan thoraks: karena edema paru merupakan

satu dari kompliasi serius dari preeklampsia berat, paru-

paru harus diperiksa secara teliti.

e) Refleks tendon profunda (lutut dan kaki): hiperfleksia

dan klonus merupakan petunjuk dari peningkata

iritabilitas susunan sarf pusat dan mungkin meramalkan

suatu kejang eklampsia.

2) Pemeriksaan abdomen

Rasa sakit daerah hepar merupakan suatu tanda potensial

yang tidak menyenangkan dari preeklampsia berat dan

dapat meramalkan ruptur dari hepar. Pemeriksaan uterus

penting untuk menilai umur kehamilan, adanya kontraksi

uterus dan presentasi janin.

3) Pemeriksaan pelvis

Keadaan serviks dan stasi dari bagian terbawah

merupakan pertimbangan yang penting dalam

merencanakan kehamilan per vaginam atau per

abdominam.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium menurut Taber, 1994:

1) Pemeriksaan darah lengkap dengan apusan darah

Peningkatan hematokrit dibandingkan nilai yang diketahui

sebelumnya memberi kesan hemokonsentrasi, atau

menurunnya volume plasma. Jika hematokrit lebih rendah

dari yang diperkirakan, kemungkinan hemolisis

intravaskular akibat proses hemolisis mikroangiopatik

perlu dipertimbangkan. Analisa apusan darah tepi dapat

Page 32: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

mengungapkan sel-sel darah merah yang mengalami

distorsi dan skistosit.

2) Urinalis

Proteinuria merupakan kelainan yang khas pada pasien

dengan preeklampsia. Jika contoh urin yang diambil

secara acak mengandung protein 3+ atau 4+ atau urin 24

jam mengandung 5g protein atau lebih, preeklampsia

dikatakan “berat”.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi terjadinya kejang pada pasien berhubungan

dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan

peningkatan tekanan darah).

b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin

berhubungan dengan perubahan pada plasenta.

c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan

kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir.

d. Gangguan psikologis (cemas) berhubungan dengan koping

yang tidak efektif terhadap proses persalinan.

e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

reabsorpsi Na.

f. Resiko injuri berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler retina.

3. Intervensi Keperawatan

Resiko tinggi terjadinya kejang pada pasien berhubungan dengan

penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan

darah).

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada pasien.

Page 33: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Kriteria hasil:

1. Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

2. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 100-120/70-80 mmHg

b. Suhu : 36-37 C

c. Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt

Intervensi Rasional

Monitor tekanan darah tiap 4 jam Tekanan diastole diatas 110

mmHg dan sistole 160 atau lebih

merupakan indikasi PIH

Catat tingkat kesadaran pasien. Penurunan kesadaran sebagai

indikasi penurunan aliran darah

otak.

Kaji adanya tanda-tanda

eklampsia (hiperaktif, reflek

patella dalam, penurunan nadi, dan

respirasi, nyeri epigastrium dan

oliguria).

Gejala tersebut merupakan

manifestasi dari perubahan pada

otak, ginjal, jantung, dan paru-

paru yang mendahului status

kejang.

Monitor adanya tanda-tanda

persalinan atau adanya kontraksi

uterus.

Kejang akan meningkatkan

kepekaan uterus yang akan

memungkinkan terjadinya

persalinan.

Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian antihipertensi

dan SM

Anti hipertensi untuk menurunkan

tekanan darah dan SM untuk

mencegah terjadinya kejang.

Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan

dengan perubahan pada plasenta.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal

distress pada janin.

Kriteria hasil:

Page 34: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

DJJ (+) : 12-12-12, hasil NST: normal, hasil USG: normal

Intervensi Rasional

Monitor DJJ sesuai indikasi. Peningkatan DJJ sebagai indikasi

terjadinya hipoxia, prematur dan

solusio plasenta.

Kaji tentang pertumbuhan janin. Penurunan fungsi plasenta

mungkin diakibatkan karena

hipertensi sehingga timbul IUGR.

Jelaskan adanya tanda-tanda

solutio plasenta (nyeri perut,

perdarahan, rahim tegang, aktifitas

janin turun).

Pasien dapat mengetahui tanda

dan gejala solutio plasenta dan

tahu akibat hipoksia bagi janin.

Kaji respon janin pada pasien

yang diberi SM.

Reaksi terapi dapat menurunkan

pernafasan janin dan fungsi

jantung serta aktifitas janin.

Kolaborasi dengan medis dalam

pemeriksaan USG dan NST.

USG dan NST untuk mengetahui

keadaan/kesejahteraan janin.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kontraksi

uterus dan pembukaan jalan lahir.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

nyeri berkurang /menghilang.

Kriteria hasil: wajah tidak menyeringai, tidak pusing, pasien mengerti

penyebab nyerinya dan mampu beradaptasi terhadap nyerinya.

Intervensi Rasional

Kaji tingkat intensitas nyeri

pasien.

Ambang nyeri setiap orang

berbeda ,dengan demikian akan

dapat menentukan tindakan

perawatan yang sesuai dengan

respon pasien terhadap nyerinya.

Jelaskan penyebab nyerinya. Pasien dapat memahami penyebab

Page 35: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

nyerinya sehingga bisa kooperatif.

Ajarkan pasien mengantisipasi

nyeri dengan nafas dalam bila

HIS timbul.

Dengan nafas dalam otot-otot

dapat berelaksasi , terjadi

vasodilatasi pembuluh darah,

expansi paru optimal sehingga

kebutuhan O2 pada jaringan

terpenuhi.

Bantu pasien dengan

mengusap/massage pada bagian

yang nyeri.

untuk mengalihkan perhatian

pasien.

Gangguan psikologis (cemas) berhubungan dengan koping yang

tidak efektif terhadap proses persalinan.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan pasien

berkurang atau hilang.

Kriteria hasil: Pasien tampak tenang, kooperatif terhadap tindakan

perawatan, dapat menerima kondisi yang dialami sekarang.

Intervensi Rasional

Kaji tingkat kecemasan pasien. Tingkat kecemasan ringan dan

sedang bisa ditoleransi dengan

pemberian pengertian, sedangkan

yang berat diperlukan tindakan

medikamentosa.

Jelaskan mekanisme proses

persalinan.

Pengetahuan terhadap proses

persalinan diharapkan dapat

mengurangi emosional pasien yang

maladaptif.

Kaji dan tingkatkan mekanisme

koping pasien yang efektif.

Kecemasan akan dapat teratasi jika

mekanisme koping yang dimiliki

pasien efektif.

Beri support sistem pada pasien. Pasien dapat mempunyai motivasi

untuk menghadapi keadaan yang

Page 36: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

sekarang secara lapang dada

asehingga dapat membawa

ketenangan hati.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

reabsorpsi Na.

Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam BB

stabil.

Kriteria hasil: Tidak ada destensi vena perifer dan edema, paru bersih

dan BB stabil.

Intervensi Rasional

Obervasi input dan output. Mengetahui pengeluaran dan

pemasukan cairan.

Jelaskan tujuan pembatasan

cairan / Na pada pasien.

Na dapat mengikat air sehingga

meningkatkan volume cairan

bertambah.

Kolaborasi pemberian deuretik,

misalnya furosemid (lazix), asam

etakrinik (edecrin) sesuai dengan

indikasi.

Menghambat reabsorpsi natrium

dan menurunkan kelebihan cairan.

Kolaborasi dengan ahli gizi. Diet pembatasan Na sesuai

indikasi.

Resiko injuri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

retina.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

pasien tidak mengalami trauma.

Kriteria hasil: Pasien tidak mengalami cidera.

Intervensi Rasional

Hindarkan pasien dari benda-

benda yang berbahaya bagi

pasien.

Mencegah terjadinya injuri.

Page 37: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Pertahankan tirah baring. Meminimalkan pergerakan pasien.

Batasi aktivitas pasien. Meminimalkan aktivitas yang

dapat menimbulkan trauma pada

pasien.

3.1.3 Hipertensi Eklampsia

1. Pengkajian

Data yang dikaji pada pasien dengan eklampsia adalah :

a. Data Subjektif

1) Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida, lebih

dari 35 tahun.

2) Riwayat kesehatan pasien sekarang : terjadi peningkatan

tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah,

penglihatan kabur.

3) Riwayat kesehatan pasien sebelumnya : penyakit ginjal,

anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM.

4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola

hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan

pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya.

5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik

makanan pokok maupun selingan.

6) Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat

menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan

moril untuk menghadapi resikonya.

b. Data Objektif

Menurut Taber, 1994 data objektif hipertensi eklampsia adalah

sebagai berikut:

1) Pemeriksaan umum: Pasien biasanya tidak sadar atau

setengan sadar segera setelah suatu kejang eklampsia.

Page 38: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

a) Kejang yang khas ditandai oleh timbulnya tonik

umum yang diikuti oleh fase klonik yang berkembang

ke koma. Biasanya gerakan-gerakan kejang dimulai

sekitar mulut dalam bentuk kedutan pada muka (facial

twitchings). Dalam beberapa detik seluruh otot tubuh

mengalami kontraksi yang rigid (muka mengalami

distorsi, mata menonjol, lengan fleksi, tangan

mengepal, dan tungkai tertarik). Setelah 15 sampai 20

detik otot-ototberkontraksi dan relaksasi bergantian

secar cepat. Gerakan otot dapat sedemikian hebat

sehingga lidah dapat tergigit oleh gerakan rahang

yang hebat. Bila pasien sadar kembali, biasanya ia

mengalami disorientasi yang letih selama beberapa

saat. Tekanan darah meningkat, dan frekuensi

pernapasan biasanya meningkat dan kasar. Pada

kasus-kasus kesukaran bernapas yang berat pasien

tampak sianosis.

b) Retensi cairan yang menyeluruh seringkali tampak

jelas. Edema muka maupun edema perifer pada

tangan dan tungkai merupakan temuan yang umum.

c) Pemeriksaan retina: dapat menyingkap penyempitan

arteriolar dan edema retina.

d) Pemeriksaan thoraks: dapat menyingkap ronki kasar

di bagian paru bawah yang menunjukkan adanya

edema paru.

e) Refleks patela dan kaki biasanya hiperaktif. Klonus

kaki merupakan temuan yang sering.

2) Pemeriksaan abdomen

Pengukuran tinggi uterus memberikan perkiraan umur

kehamilan janin. Presentasi janin harus ditentukan untuk

merencanakan kehamilan. Tonus uterus istirahat normal

Page 39: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

kecuali ada hubungan dengan pelepasan plasenta.

Kontraksi uterus intermitten memberi kesan bahwa

persalinan telah terjadi. Denyut jantung janin biasanya ada

kecuali pelepasan plasenta atau kejang telah menyebabkan

anoksia janin.

3) Pemeriksaan vagina

Turunnya bagian terbawah maupun keadaan serviks

dievaluasi.

c. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan darah lengkap dan apusan darah

Hematokrit seringkali meningkat, menandakan

hemokonsetrasi. Jika hematokrit lebih rendah dari yang

diperkirakan, kemungkinan adanya anemia sebelumnya

atau hemolisis perlu dipertimbangkan. Pemeriksaan

apusan darah tepi memperlihatkan sel-sel target, sel

helmet atau skistosit yang dihubungkan dengan suatu

proses hemolitik.

2) Urinalisis

Sebuah kateter folley diinsersikan ke dalam kandung

kemih dalam usaha untuk mendapatkan contoh urine

permulaan dan untuk memantau urine yang keluar.

Biasanya kandung kemih berisi sejumlah kecil urine

berwarna gelap yang mengandung protein 3+ atau 4+.

3) Golongan darah dan Rh

Darah harus dikirim ke bank untuk dilakukan cocok

silang pada kasus yang memerlukan tindakan seksio

sesarea dan pasien memerlukan transfusi darah.

Page 40: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

2. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan/organ berhubungan dengan

hipertensi,vasospasme siklik, edema serebral, perdarahan.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efek

pengobatan, edema paru.

c. Penurunan Curah jantung berhubungan dengan terapi anti

hipertensi, proses penyakit.

d. Resiko terjadinya kejang pada pasien berhubungan dengan

penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan

tekanan darah)

e. Cemas berhubungan dengan koping individu/ keluarga tidak

efektif.

f. Risiko injuri berhubungan dengan iritabilitas SSP.

3. Intervensi Keperwatan

Perubahan perfusi jaringan/organ berhubungan dengan hipertensi,

vasospasme siklik, edema serebral, perdarahan.

Tujuan: Mempertahankan perfusisi jaringan yang adekuat.

Intervensi Rasional

Kaji adanya perubahan tanda-

tanda vital.

Tanda-tanda vital menentukan

danya perfusi.

Kaji daerah ekstremitas dingin,

lembab, dan sianosis.

Ekstremitas yang dingin, sianosis

menunjukan penurunan perfusi

jaringan.

Catat adanya penurunan haluaran

urin kurang dari 400 ml/24 jam,

laporkan jika proteinuria lebih

dari +2 atau pengeluaran urin

berkurang (kurang dari 250 ml / 8

Pengeluaran urin normal lebih dari

40ml/jam.

Page 41: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

jam).

Berikan kenyamanan dan

istirahat.

Kenyamanan fisik memperbaiki

kesejahteraan pasien istirahat

mengurangi komsumsi oksigen.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan terapi

hipertensi,proses penyakit

Tujuan : Mempertahankan curah Jantung yang maksimal

Intrvensi Rasional

Observasi tanda-tanda vital. Untuk mengetahui keadaan umum

pasien dalam menentukan tindakan

selanjutnya

Berikan O2 sesuai anjuran Terapi oksigen meningkatkan

suplai oksigen ke jantung

Berikan kenyamanan dan istirahat

pada pasien dengan memberikan

asuhan keperawatan individual

Kenyamanan fisik akan

memperbaiki kesejahteraan pasien

dan mengurangi

kecemasan,istirahat mengurangi

komsumsi oksigen miokard

Hindari makanan tinggi garam Mengurangi risiko peningkatan

tekanan darah.

Kolaboratif dengan tim medis:

Antihipertensi

Menurunkan risiko gagal ventrikel

kiri dan perdarahan otak.

Resiko tinggi terjadinya kejang pada pasien berhubungan dengan

penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan

darah).

Page 42: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada pasien.

Kriteria hasil:

1. Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

2. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 100-120/70-80 mmHg

b. Suhu : 36-37 C

c. Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt

Intervensi Rasional

Monitor tekanan darah tiap 4 jam Tekanan diastole diatas 110

mmHg dan sistole 160 atau lebih

merupakan indikasi PIH

Catat tingkat kesadaran pasien. Penurunan kesadaran sebagai

indikasi penurunan aliran darah

otak.

Kaji adanya tanda-tanda

eklampsia (hiperaktif, reflek

patella dalam, penurunan nadi, dan

respirasi, nyeri epigastrium dan

oliguria).

Gejala tersebut merupakan

manifestasi dari perubahan pada

otak, ginjal, jantung, dan paru-

paru yang mendahului status

kejang.

Monitor adanya tanda-tanda

persalinan atau adanya kontraksi

uterus.

Kejang akan meningkatkan

kepekaan uterus yang akan

memungkinkan terjadinya

persalinan.

Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian antihipertensi

dan SM

Anti hipertensi untuk menurunkan

tekanan darah dan SM untuk

mencegah terjadinya kejang.

Page 43: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

Cemas berhubungan dengan koping yang tidak efektif

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan pasien

berkurang.

Intervensi rasional

Kaji tingkat kecemasan pasien. Tingkat kecemasan ringan dan

sedang bisa ditoleransi dengan

pemberian pengertian sedangkan

yang berat diperlukan tindakan

medikamentosa

Jelaskan mekanisme proses

persalinan.

Pengetahuan terhadap proses

persalinan diharapkan dapat

mengurangi emosional pasien yang

maladaptif.

Tingkatkan mekanisme koping

pasien yang efektif.

Kecemasan akan dapat teratasi jika

mekanisme koping yang dimiliki

pasien efektif

Beri support system pada pasien. Pasien dapat mempunyai motivasi

untuk menghadapi keadaan yang

sekarang secara lapang dada

asehingga dapat membawa

ketenangan hati.

Page 44: ASKEP HIPERTENSI KEHAMILAN

DAFTAR PUSTAKA

Hanifa, Wiknjosastro. 2006. Ilmu Kebidanan. Ed. 3. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Taber, Ben-zion. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi.

Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGCMansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi: 3 Jilid: 1. Jakarta: Media

AesculapiusManuaba, Ida Bagus Gde. 1998. ILMU KEBIDANAN, PENYAKIT KANDUNGAN DAN KELUARGA BERENCANA UNTUK PENDIDIKAN BIDAN. Jakarta: EGC