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JORGE ANDRES JARAMILLO GARCIA
GINECOLOGO OBSTETRA
UNIVERSIDAD CES
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DEFINICION
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Trabajo de Parto PreterminoContracciones uterina regulares despus de la
semana 22 y antes de la semana 37 asociado adilatacion cervical propia de una fase activa deltrabajo de parto
Amenaza de Parto PreterminoAumento de contracciones uterinas con cambios
cervicales equivalentes a una fase latente deltrabajo de parto
Parto PreterminoNacimiento despus de la semana 22 y antes de la
semana 37
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EPIDEMILOGIA
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Parto Pretermino principal causa de
mortalidad neonatal
75% de mortalidad neonatal
11.5% de todos los partos en EU 2003
50% de compromiso neurolgico a largo
plazo
PPT consume el 35% del presupuesto paragasto de infantes y 10% de nios
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11.5% de todos los partos en EU 2003
PPT 9.5% en Medelln
HUSVP 12.2%, 1986Mortalidad ha disminuido: surfactante
- Fetos de 24 semanas del 91 40%
- Fetos de 28 semanas a < 5%
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Infeccin (mas importante)- 40-50% de TPPT
Antecedentes ginecobsttricos- PPT 17-40%
Factores demogrficos- Raza no blanca x 2
- Edad < 17 o >35 aos
Hbitos
consumo de cigarrillo > 10/da , trabajo
duro y estresante.
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Factores socioeconmicosestado civil, nivel socioeconmico, talla
y peso materno.
Historia mdica previa
abortos, pielonefritis o parto pretrmino.
Embarazo actualganancia de peso, placenta previa,
hidramnios o cuello corto.
REVISTA COLOMBIANA DEOBSTETRICIA Y GINECOLOGA VOL. 53 NO 4 2002
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ETIOLOGIA
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Espontaneo (80%)Trabajo Parto Pretermino (50%)
Ruptura Prematura Membranas (30%)
Enfermedades maternas o fetales Preeclampsia-eclampsiax Placenta previax Desprendimiento prematuro de placentax RCIU
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RESULTADODEGRUPO HETEROGENEODEVARIABLES.
30 -50% CAUSA IDIOPATICO.
4 causas :
Infeccin intrauterina y sistemica.
Estrs materno o fetal.
Hemorragia coriodecidual
Sobredistencin uterina
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INFECCION INTRAUTERINA
ACTIVACION
MIOMETRIALMADURACION
CERVICAL
RUPTURA DE
MEMBRANAS
INVASION BACTERIANA ESPACIO CORIODECIDUAL
LIBERACION
CITOQUINAS
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL IL 1-6-8
FACTOR ESTIMULANTE DE GRANULOCITOS
EXOTOXINAS
ENDOTOXINAS
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SINTESIS Y LIBERACION
PROSTAGLANDINAS
MODIFICACIONESCUELLO
(+) RECEPTORESOXITOCINA
METALOPROTEASAS
(-)ESTIMULADORES
TISULARES
RPMO PRETERMINO
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PREDISPOSICIN A COLONIZACIN
BACTERIANA, CON RPMO YCORIOAMNIONITIS.
SINDROMEDE RESPUESTA FETAL.
COMPLEJA INTERACCINENTRESISTEMASINMUNOLOGICOS,HEMATOLOGICOS Y NEUROLOGICOS:DAODELA SUSTANCIA BLANCA
PERIVENTRICULAR
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ESTRS MATERNO-FETAL
LIBERACION CRH
ACTIVACION EJE HIPOTALAMO ADRENAL FETAL
PRODUCCION PLACENTARIA DE:
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO
ESTRIOL
ACTIVACION DEL TRABAJO DE PARTO
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SANGRADO CORIODECIDUAL
TROMBINA
AUMENTO DEPOSITOS DE HEMOSIDERINA
ANORMALIDADES PLACENTARIAS
IL 6 Y ANGIOGENINA
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SOBREDISTENCIN UTERINA
POLIHIDRAMNIOS
GESTACIONESMULTIPLES
MACROSOMIA
TERMINAN ANTESDELAS 37 SEMANAS
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HISTORIA CLINICA COMPLETA
EXAMEN FSICO
PARACLNICOS
PROCEDIMIENTOS
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EDADGESTACIONAL
ACTIVIDADUTERINA
CAMBIOSCERVICALES
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CAMBIOSCERVICALES (BISHOP)
BORRAMIENTO TOTALO PARCIAL
DILATACIONDELCUELLO POSICINDELCUELLO
EXPULSIONDELMOCO
CERVICOMETRIA
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MARCADORESBIOQUIMICOS
CITOQUINASCERVICOVAGINALES
PROTEASA SERICAS Y CERVICALES
INDICADORESDEESTRESSMATERNO-FETAL:
CRH
ESTRIOL
FIBRONECTINA FETAL > 50 ng/ml
SEMANA 20-22, PREDICTIVO.
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AMNIOCENTESIS
GLUCOSA
IL-6
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Cervicometra
Longitud >15 mm no deben recibir tocolisis
P = 0.44
Combinacin con fibronectina fetal positivano mejora prediccin de PPT
nico que diferencia entre verdadero y falso
TPPT es longitud >15 mm P < 0.0001
1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Jan;29(1):47-50
2. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):368-72
3. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jun;21(6):552-5
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DILATACINCERVICAL: CERCLAJE
CONTRACTIBILIDAD MIOMETRIAL: DETECCION Y
TRATAMIENTODEINFECCION ASINTOMATICA.
CONTROLMEDICO, ACTIVIDAD, ESPECULOSCOPIA
VDRL, HLG, NOFUMAR, MICRONUTRIENTES,ANSIEDAD, DEPRESIN, TAMIZAJE, TAMIZACINTROMBOFILIAS, FIBRONECTINA ENVAGINA Y/OCERVICOMETRIA.
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Progesterona Natural Micronizada
OVULOS O PERLAS VAGINALES
200 miligramos diarios
Semana 24-34
Reduccion 44%
Nicolaides, Kypros. NEJM, 2007
Caproato 250 mg semanal hasta la 36
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RPMOCONSOSPECHA DEINFECCIN
FETOMUERTOOMALFORMACIONES
DILATACINMAYOR DE 4 CM
NEFROPATIA ENEVOLUCIN
ARRITMIA CARDIACA OCARDIOPATIA NOCOMPENSADA
DIABETESDESCOMPENSADA DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA
PLACENTA PREVIA CONSANGRADO
HIPERTERMIA-HIPERTIROIDISMO
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BETAMIMETICOS: Enf. Cardiaca, Dm, Pre-eclamsia, Hta, Anemia, Hipertiroidismo.
SULFATODEMAGNESIO: Miastenia gravis,bloqueo cardiaca, insuficiencia renal,hipocalcemia, Infarto agudo miocardio.
INDOMETACINA: Asma, disfuncin hepato
celular, alteraciones hematologicas. NIFEDIPINA: insuficiencia cardiaca,
enfermedad hepatica, estenosis aortica,
hipotensin.
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NO FARMACOLOGICOS
Reposo de cualquier actividad cotidiana
Reposo sexual
Hidratacin oral o parenteral
La efectividad de estas medidas es inciertaACOG Practice Bulletin N. 43, Managment of Preterm Labor
Vol 101, N. 5, Mayo 2003
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TOCOLISIS
Solucin Salina o Lactato de Ringer
Sulfato de MagnesioBeta Mimticos
Antagonistas Oxitocina
Bloqueadores de canales de Ca
AINES
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CONTRAINDICACIONES DEUTEROINHIBICIN
Preeclampsia severa Abruptio placenta Infeccin intraamnitica Alteraciones cromosmicas o congnitas letales Dilatacin cervical avanzada
Insuficiencia placentaria evidencia de compromiso fetal Otras:
Nefropata en evolucin Arritmia cardaca Cardiopata no compensada
DM descompensada Desprendimiento Prematuro Placenta Placenta Previa con sangrado importante Hipertermia sin causa aparente hipertiroidismo
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ANTIBIOTICOS
Infecciones o inflamacin producen PGs que se
asocian a contracciones.
Principales infecciones TGU y Vaginosis.
Resultado de los estudios es contradictorio
La mayora estn en contra de su uso
nica excepcin paciente con parto inminente e
infeccin por estreptococo grupo B
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CORTICOESTEROIDES
ANTENATALES nica medida que ha mostrado ser beneficiosa Sndrome de dificultad respiratoria del neonato
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante 2 dosis de betametasona 12 miligramos musculares
Separados 24 horas 4 dosis de dexametasona 6 miligramos
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MECNICOS
Cerclaje (Traqueloplastia) Cervicometra < 15 mm + cerclaje: no se reduce
sustancialmetne riesgo de PPT con sutura Shirodkar
Seguimiento ultrasonogrfico en pacientes con alto
riesgo de PPT se prefiere a intervencin temprana
Lancet. 2004 Jun 5;363(9424):1849-53
Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 May;19(5):475-7
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TRATAMIENTO DE ATAQUE MODELO RECOMENDADO POR EL CLAP
1. Reposo absoluto en cama2. Fenobarbital
3. Hidratacin parenteral
4. Tocolitico IV
5. Bloqueador de los canales de calcio
6. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
7. Maduracin pulmonar
8. Antibiticos9. Vigilancia materno-fetal
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EVIDENCIA NIVEL A
- No hay Tocolticos de primera lnea, circunstancias
clnicas y preferencias del clnico
- Ningn antibitico alarga el tiempo de gestacin, se
reservan como profilaxis para estreptococo grupo B
en pacientes con parto inminente
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EVIDENCIA NIVEL A
- Tocolticos como tratamiento de mantenimiento
como tratamiento agudo repetido no ha demostrado
mejorar resultado perinatal
- Tocolticos retardan parto de 2 a 7 das, tiempo
suficiente para maduracin pulmonar y remisin a III
nivel - UCIN
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EVIDENCIA NIVEL B
- Ecografa y fibronectina fetal tienen buen valor
predictivo negativo, sirven para evitar tratamientos
innecesarios
- Amniocentesis puede ser usada para evaluarmaduracin pulmonar e infeccin intraamnitica a
criterio clnico
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EVIDENCIA NIVEL B
- Reposo, hidratacin y descanso sexual no
han demostrado mejora en el resultado
neonatal, por lo tanto no deben ser usados
de rutina
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