BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Otak
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antar neuron
berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg)
dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa
yang ada di dalam darah arterial
Otak diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput meninges. Selaput
meninges terdiri dari 3 lapisan :
1. Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari otak dan bersifat
tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi
untuk melindungi jaringan-jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis.
2. Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan terdiri dari
lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut
dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan serebrospinal.
Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan.
3. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak dan melekat
langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi
untuk melindungi otak secara langsung.
Otak dibagi kedalam lima kelompok utama, yaitu :
1. Telensefalon (endbrain), terdiri atas:
Hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri, system limbic, basal
ganglia dimana basal ganglia disusun oleh nucleus kaudatum, nucleus
klaustrum dan amigdala.
2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus, thalamus,
subtalamus, dan hipotalamus.
3. Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus
yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang
terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra
4. Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata
5. Cerebellum
Gambar 2.1 Anatomi Bahagian Otak
Kebutuhan energy oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena out
aliran darah ke otaj harus berjalan lancar. Adapun pembuluh darah yang
memperdarahi otak diantaranya adalah :
1.Arteri Karotis ;
Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri
karotis komunis setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung
bercabang dari arkus aorta, tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari
arteri brakiosefalika. Arteri karotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah
dan taring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu arteri meningea media,
memperdarahi struktur-struktur di daerah wajah dan mengirimkan satu cabang
yang besar ke daerah duramater. Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat
setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus. Dalam sinus
karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususnya berespon terhadap perubahan
tekanan darah arteri, yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak
dan tubuh.
Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi
kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri
media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Setelah masuk ke
ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang arteri karotis interna
mempercabangkan arteri ophtalmica yang memperdarahi orbita. Arteri serebri
anterior menyuplai darah pada nucleus kaudatus, putamen, bagian-bagian
kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan
parietalis.
Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis,
parietalis dan frontalis. Arteri ini sumber darah utama girus presentralis dan
postsentralis.
2. Arteri Vertebrobasilaris
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subclavia sisi yang
sama. Arteri subclavia kanan merupakan cabang dari arteri inomata,
sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta. Arteri
vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan
pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut bersatu membentuk arteri
basilaris. Tugasnya mendarahi sebagian diensfalon, sebaian lobus oksipitalis
dan temporalis, apparatus koklearis dan organ-prgan vestibular.
3.Sirkulus Arteriosus Willisi
Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris disatukan oleh
pembuluh-pembuluh darah anastomosis yaitu Sirkulus Arteriosus Willisi.
Gambar 2.2 Vaskularisasi Otak
2.2 Fisiologi Otak
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi
dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat
sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area Wernicke
atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang
berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan
serabut-serabut saraf ke target organ
Gambar 2.3 Anatomi Fungsi Bahagian Otak
Otak dibagi menjadi beberapa bagian :
1. Cerebrum
Merupakan bagian otak yang memenuhi sebagian besar dari otak kita yaitu 7/8
dari otak.
Mempunyai 2 bagian belahan otak yaitu otak besar belahan kiri yang berfungsi
mengatur kegaiatan organ tubuh bagian kanan. Kemudian otak besar belahan
kanan yang berfungsi mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri.
Bagian kortex cerebrum berwarna kelabu yang banyak mengandung badan sel
saraf. Sedangkan bagian medulla berwarna putih yang bayak mengandung
dendrite dan neurit. Bagian kortex dibagi menjadi 3 area yaitu area sensorik yang
menerjemahkan impuls menjadi sensasi. Kedua adalah area motorik yang
berfungsi mengendalikan koordinasi kegiatan otot rangka. Ketiga adalah area
asosiasi yang berkaitasn dengan ingatan, memori, kecedasan, nalar/logika,
kemauan.
Mempunyai 4 macam lobus yaitu :
Lobus frontal berfungsi sebagai pusat penciuman, indera peraba.
Lobus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran
Lobus oksipetal berfungsi sebagai pusat pengliihatan.
Lobus parietal berfungsi sebagai pusat ingatan, kecerdasan, memori, kemauan,
nalar, sikap.
1. Mesencephalon
Merupakan bagian otak yang terletak di depan cerebellum dan jembatan varol.
Berfungsi sebagai pusat pengaturanan refleks mata, refleks penyempitan pupil
mata dan pendengaran.
2. Diencephalaon
Merupakan bagia otak yang terletak dibagian atas dari batang otak dan di
depan mesencephalon.
Terdiri dari talamus yang berfungsi untuk pemancar bagi impuls yang sampai di
otak dan medulla spinalis.
Bagian yang kedua adalah hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat pengaturan
suhu tubuh, selera makan dan keseimbangan cairan tubuh, rasalapar, sexualitas,
watak, emosi.
3. Cerebellum
Merupakan bagian otak yang terletak di bagian belakang otak besar. Berfungsi
sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan yang disadari dan keseimbangan
tubuh serta posisi tubuh.
Terdapat 2 bagian belahan yaitu belahan cerebellum bagian kiri dan belahan
cerebellum bagian kanan yang dihubungkan dengan jembatan varoli yang
berfungsi untuk menghantarkan impuls dari otot-otot belahan kiri dan kanan.
4. Medulla oblongata
Disebut juga dengan sumsum lanjutan atau penghubung atau batang otak.
Terletak langsung setelah otak dan menghubungkana dengan medulla spinalis, di
depan cerebellum.
Susunan kortexmya terdiri dari neeurit dan dendrite dengan warna putih dan
bagian medulla terdiri dari bdan sel saraf dengan warna kelabu.
Berfungsi sebagai pusat pengaturan ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan
dan pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat pencernaan, menelan,
batuk, bersin,sendawa.
5. Medulla spinalis
Disebut denga sumsum tulang belakang dan terletak di dalam ruas-ruas tulang
belakang yaitu ruas tulang leher sampaia dengan tulang pinggang yang kedua.
Berfungsi sebagai pusat gerak refleks dan menghantarkan impuls dari organ ke
otak dan dari otak ke organ tubuh.
2.3 ARTERIOVENOUS MALFORMATION
2.3.1 Definisi
Arteriovenous Malformation adalah kelainan kongenital dimana arteri dan
vena pada permukaan otak atau di parenkim saling berhubungan secara langsung
tanpa melalui pembuluh kapiler. Lesi terdiri atas tiga komponen, feeding arteries,
nidus dan draining vein. Nidus menggantikan arteriole dan kapiler normal dengan
pembuluh darah yang resistensinya rendah tapi alirannya tinggi. Malformasi
arterivena biasanya terjadi di otak, tetapi kadang dapat terjadi di medulla spinalis dan
lapisan dura.
2.3.2 Insiden
Insidens dan prevalensi malformasi vaskular tidak diketahui secara pasti,
berdasarkan studi antara tahun 1980 dan 1990, insidens malformasi vaskular
pertahunnya sekitar 1.1 hingga 2.1 kasus dalam 100 000 populasi. Jumlah malformasi
arterio-vena (AVM) hampir 90% lebih jarang dibandingkan dengan insidens
aneurisma intrakranial. Malformasi arterivena merupakan 11 % malformasi
serebrovaskuler, angioma adalah jenis malformasi yang lebih sering terjadi.
2.3.3 Patofisiologi
AVM umumnya terbentuk akibat malfungsi diferensiasi pembuluh darah
primitive pada embrio berusia 3 minggu, dapat terbentuk di bagian otak manapun dan
melibatkan regio permukaan otak dengan substansia alba. AVM terdiri atas tiga
bagian yaitu feeding arterti, nidus dan draining vein. Nidus disebut juga sarang karena
tampak seperti pembuluh darah yang berbelit – belit. Feeding artery memiliki lapisan
otot yang tidak adekuat dan draining vein cenderung mengalami dilatasi karena
kecepatan lairan darah yang melaluinya. Beberapa orang lahir dengan nidus yang
seiring dengan waktu cenderung melebar karena tekanan yang besar pada pembuluh
arteri tidak dapat dikendalikan oleh vena yang mengalirkannya. Mengakibatkan
kumpulan pembuluh darah besar yang tampak seperti cacing dapat mengalami
perdarahan di masa yang akan datang.
Gambar 2.4 Perbedaan antara aliran darah pada AVM dan yang normal
AVM mengakibatkan disfungsi neurologis melalui 3 mekanisme utama. Yang
pertama, perdarahan terjadi di ruang subarahnoid, ruang intraventrikular atau yang
paling sering pada parenkim otak. Jika ruptur atau pendarahan terjadi, darah mungkin
berpenetrasi ke jaringan otak (cerebral hemorrhage) atau ruang subarachnoid
(subarachnoid hemorrhage) yang terletak di antara meninges yang menyelaputi otak.
Sekali pendarahan AVM terjadi, kemungkinan terjadinya pendarahan berulang
menjadi lebih besar
Perdarahan umumnya muncul pada usia 55 tahun.
Kira-kira 40% kasus dengan AVM cerebral diketahui melalui gejala pendarahan yang
mengarah ke kerapuhan struktur pembuluh darah yang abnormal di dalam otak.
Kedua, pada pasien yang tidak mengalami perdarahan mungkin akan
mengalami kejang. Sekitar 15-40 % pasien mengalami kejang. AVM yang tidak
mengalami pendarahan menyebabkan gejala langsung dengan menekan jaringan otak
atau menurunkan aliran darah ke jaringan sekitar (iskemia). Faktor mekanik maupun
iskemik dapat menyebabkan kerusakan sel saraf (neuron) secara permanen.
Kejang pada AVM mungkin terbagi atas 3 mekanisme, yaitu :
1. Iskemia jaringan korteks.
2. Astroglia berlebihan pada jaringan otak yang rusak di sekeliling daerah AVM
karena perdarahan subklinis sebelumnya atau karena deposit hemosiderin, mungkin
terjadi karena hilangnya bentuk karakteristik secara progresif (apeidosis) melalui
kapiler yang terdilatasi.
3. Kemungkinan peranan epileptogenesis sekunder, yang letaknya agak jauh dari
daerah AVM primer.
Namun, beberapa penderita juga ada yang asimtomatik atau hanya merasakan
keluhan minor akibat kekusutan pembuluh darah lokal. Defisit neurologis progresif
dapat muncul pada 6-12 %. Defisit neurologis yang lambat ini dikaitkan dengan
tersedotnya aliran darah menjauh dari jaringan otak (the "steal phenomenon"). Defisit
ini juga terjadi diakrenakan efek masa dari AVM yang membesar dan hipertensi vena
pada draining veins.
2.3.4 Manifestasi Klinik
AVM bisa saja tidak menimbulkan gejala sama sekali. Namun masalah yang
paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri kepala dan serangan kejang
mendadak. Defisit neurologis dapat berupa lemah, mati rasa, gangguan penglihatan
dan bicara. Masalah yang paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah nyeri
kepala dan serangan kejang mendadak.. Secara umum, nyeri kepala yang hebat yang
bersamaan dengan kejang atau hilang kesadaran, merupakan indikasi pertama adanya
AVM pada daerah cerebral.
AVM dapat terjadi di banyak area di otak dan mungkin berukuran kecil
ataupun besar. Ketika terjadi perdarahan, umumnya mengeluarkan darah dalam
jumlah terbatas. Defisit neurologis tergantung dari lokasi dan jumlah perdarahan.
Kebanyakan pasien memiliki perdarahan kecil dan multiple.
Pendarahan intrakranial tersebut dapat menyebabkan hilang kesadaran, nyeri
kepala hebat yang mendadak, mual, muntah, ekskresi yang tidak dapat dikendalikan
misalnya defekasi atau urinasi, dan penglihatan kabur. Kaku leher dapat terjadi
dikarenakan peningkatan tekanan antara tengkorak dengan selaput otak (meninges)
yang menyebabkan iritasi. Dan mirip dengan gejala kerusakan serebrovaskuler yang
lain seperti stroke perbaikan pada jaringan otak lokal yang pendarahan mungkin saja
terjadi, termasuk kejang, kelemahan otot yang mengenai satu sisi tubuh (hemiparesis),
kehilangan sensasi sentuh pada satu sisi tubuh, maupun defisit kemampuan dalam
menproses bahasa (aphasia).
Pada anak – anak yang diketahui mengalami AVM yang besar ditemukan juga
gagal jantung karena beban kerja jantung yang meningkat akibat malformasi. Jika
AVM terjadi pada lokasi kritis maka AVM dapat menyebabkan sirkulasi cairan otak
terhambat, yang dapat menyebabkan akumulasi cairan di dalam tengkorak yang
beresiko hidrosefalus
2.3.5 Penegakkan diagnosis
Insidens diagnosis unruptured AVM meningkat seiring dengan perkembangan
teknologi kedokteran sebagai alat penunjang diagnostik. Sebelumnya, diagnosis AVM
umumnya ditegakkan setelah adanya perdarahan intraserebral akibat ruptur AVM atau
aneurisma terkait-AVM.1-6 Pemeriksaan yang dapat membantu diagnosis AVM adalah
pemeriksaan radiologis berupa angiogram, CT scan dan MRI.
Pemeriksaan CT scan dan MRI otak sebagai alat diagnostik unruptured AVM
merupakan salah satu pemeriksaan pilihan. Namun, pemeriksaan CT scan tanpa
kontras memiliki sensitivitas yang rendah. Pemeriksaan ini memberikan gambaran
lesi, perkiraan jenis lesi, dan lokasi anatomisnya. 7
1. Angiogram
Angiogram (arteriogram) adalah baku emas untuk diagnosis kelainan pada
pembuluh darah karena paling komprehensif, spesifik dan sensistif. Akan
tetapi pemeriksaan ini mahal dan invasive. Pemeriksaan ini membutuhkan
waktu selama kurang lebih 2 jam. pada pemeriksaan angiografi dibutuhkan
kontras yang dimasukin melaui arteri femoralis atau secara langsung pada
daerah arteri karotis komunis. Kontras yang digunakan adalah renografin,
conray 60, urografin, angiografin.
Angiografi kateter masih menjadi criteria standar untuk menggambarkan
AVM pada otak dan medulla spinalis. Angiografi adalah penilaian real time
yang tidak hanya menunjukan keberadaan AVM, tetapi juga menunjukan
vascular transit time. Angiografi juga dapat menentukan asal dari AVM
apakah dari pial, dural ataupun keduanya. Angiografi dapat digunakan untuk
menentukan ukuran AVM dan menilai kepadatan nidus. Angiografi juga dapat
menggambarak faktor resiko untuk peradarahan seperti aneurisma dan stenosis
vena.
Gambar 2.5 Angiogram pada AVM, a tampak bagian – bagian dari AVM, b
penampang lateral
Kekurangan dari Angiografi
Angiografi adalah prosedur yang invasif dan memiliki resiko saat
penempatan kateter, pemberian kontras dan injeksinya. Resiko neurangiografi
seperti stroke, diseksi arteri, reaksi terhadap bahan kontras, dan gagal ginjal.
Resiko yang mungkin terjadi
Resiko yang timbul akibat angiogram sangat kecil untuk terjadi. Pada
kebanyakan kasus, maslah muncul 2 jam setelah tes dilakukan saat berada di
ruanag pemulihan dan jika terjadi masalah selama angiogram maka
pemeriksaan dihentikan dan mungkin dibutuhkan pengobatan segera bahakan
pembedahan.
Ada kemungkinan kecil bahwa kateter merusak pembuluh darah atau
melepaskan darah yang membeku atau lemak dari dinding pembuluh darah.
Bekuan darah (clot) atau lemak dapat memblokir aliran darah.
Perdarahan dapat terjadi karena jarum. Bahkan bekuan darah dapat terbentuk
di tempat kateter dimasukkan sehingga dapat menggangu aliran darah ke kaki
atau lengan.
Penggunaan iodine dapat menyebabkan hilangnya air atau bahkan langsung
merusak ginjal, terutama pada pasien dengan gannguan ginjal, diabetes atau
yang dehidrasi.
Selalu ada kemungkinan kecil kerusakan sel atau jaringan dari pajanan radiasi,
bahkan pada tingkat rendah seperti pada pemeriksaan ini.
2. CT Scan
CT scan adalah metode yang sangat baik untuk mendeteksi perdarahan pada
otak atau rongga berisi cairan di sekeliling otak. Pemeriksaan pada otak dapat
dilakukan baik menggunakan kontras ataupun tidak. Dengan CT scan kita
bisa melihat malformasi arterivena di otak, terutama setelah pemberian
kontras. Deteksi perdarahan lobar mengindikasikan adanya masa atau
AVM. CT scanning digunakan untuk mengidentifikasi area perdarahan akut,
dan hasilnya dapat member kesan adanya malformasi vaskuler, lebih jelas jika
menggunakan kontras. Selain itu, CT scanning dapat menggambarkan
kalsifikasi vaskuler yang berhubungan dengan AVM.
Top Related