2.1 ANATOMI LARING

Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas dan

terdapat sepanjang vertebra servikalis IV - VI. Bentuknya menyerupai limas segitiga

terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring

adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid.1

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan

beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan

atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh tendo-tendo dan

otot-otot. Sewaktu menelan, kontrasi otot-otot ini akan akan menyebabkan laring

tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk membuka

mulut dan memantu menggerakkan lidah. Tulang rawan yang menyusun laring adalah

kartilago epiglotis, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago kuneiformis, dan

kartilago tritisea. Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh

ligamentum krikotiroid berupa lingkaran.1

Gambar Kartilago tritisea ( http://www.wikimd.org )

1

Batas atas rongga laring ialah aditus laring, batas bawahnya ialah bidang yang

melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah epiglotis, batas belakang

ialah m. aritenoid transversus dan lamina kartilago kriroid, batas lateralnya adalah

kartilago arytenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid.1

Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum

ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis

(pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis,

sedangkan antara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan

plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring,

glotik, dan subglotik.1

Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis.

Daerah ini disebut supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap

sisinya disebut ventrikulus laring Morgagni. Daerah subglotik adalah rongga laring

yang terletak di bawah plika vokalis.1

Mukosa di daerah subglotik merupakan jaringan ikat jarang, yang disebut konus

elastikus. Keistimewaan jaringan ini ialah, bila terangsang mudah terjadi edema dan

akan terbentuk jaringan granulasi bila rangsangan berlangsung lama.1

2

TATALAKSANA SUMBATAN LARING

1. PERASAT HEIMLICH

Pasien dengan enda asing dilaring harus dierikan pertolongan dengan segera.,

karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Pada anak dapat

dilakukan menolongnya dengan memegang anak dalam posisi terbalik, kepala ke

bawah, kemudian daerah punggung/ tengkuk dipukul sehingga diharapkan benda asing

dapat keluar. Cara lain untuk mengeluarkannya adalah dengan cara perasat Heimlich

(Heimlich Maneuver)1.

diletakkan diatasnya. Kemudian dilakukan penekanan ke belakang dan keatas

ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda asing akan terlempar ke luar mulut.4

Bila pasien sudah berbaring karena pingsan, maka penolong bersetumpu pada

lututnya di kedua sisi pasien, kepalan diletakkan di bawah prosesus xifoid, kemudian

dilakukan penekanan ke bawah dan ke arah paru pasien beberapa kali, sehingga benda

asing akan terdorong melalui mulut. Pada tindakan ini posisi muka pasien harus lurus,

leher jangan ditekuk ke samping, supaya jalan napas merupakan garis lurus.1

Komplikasi perasat Heimich ialah kemungkinan terjadinya ruptur lambung atau

hati dan fraktur iga. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak

3

Gambar Manuver Heimlich pada pasien tidak sadar (http://healthguide.howstuffworks.com)

Gambar Manuver Heimlich pada pasien sadar (http://healthguide.howstuffworks.com)

dengan menggunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan menggunakan dua buah jari

kiri dan kanan.1

2. INTUBASI ENDOTRAKEA

Intubasi endotrakea adalah 1) untuk mengatasi sumbatan saluran napas bagian

atas, 2) membantu ventilasi, 3) memudahkan mengisap sekret dari tarktus trakeo-

bronkial, 4) mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari

lambung. Intubasi endotrakea merupakan cara yang paling cepat untuk memperbaik

jalan napas. Dapat dilakukan secara transnasal atau transoral.1,2

Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchloride dengan balon (cuff)

pada ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh Magill pertama kali

tahun 1964, dan sampai sekarang sering dipakai untuk intubasi. Ukuran pipa endotrakea

ini harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan umumnya untuk orang dewasa dipakai

yang diameter dalamnya 7-8,5 mm. Pipa endotrakea yang dimasukkan melalui hidung

dapat dipertahankan untuk beberapa hari. Secara umum dapat dikatakan bahwa intubasi

endotrakea jangan melebihi 6 hari dan untuk selanjutnya sebaiknya dilakukan

trakeostomi.1

Teknik Intubasi Endotrakea

Intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat dan dapat dilakukan tanpa

atau dengan analgesia topikal dengan xylocain 10%. Posisi pasien tidur terlentang, leher

fleksi sedikit dan kepala ekstensi. Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan

tangan kiri, dimasukkan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke kiri.

Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat ke

atas, sehingga pita suara dapat terlihat. Dengan tangan kanan pipa endotrakea

dimasukkan melalui mulut terus melalui celah antara kedua pita suara ke dalam trakea.

Pipa endotrakea dapat juga dimasukkan melalui salah satu lubang hidung sampai rongga

mulut dan dengan cunam Magill ujung pipa endotrakea dimasukan ke dalam celah

anatara kedua pita suara sampai ke trakea.1

4

Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik. Apabila

menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur terlentang itu,

pundaknya harus diganjal dengan bantal pasir, sehingga kepala mudah diekstensikan

maksimal.1

Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan

dimasukkan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal ke atas

bersama-sama sehingga laring jelas terlihat. Pipa endotrakea dipegang dengan tangan

kanan dan dimasukan melalui celah pita suara sampai di trakea. Kemudia balon diisi

udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan plester.1

3. TRAKEOSTOMI

Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior

trakea untuk bernapas.

Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan menjadi 1) trakeostomi letak tinggi,

yaitu di cincin trakea 2-3 dan 2) trakeostomi letak rendah, setinggi cincin trakea 4-5.

Berdasar letak tinggi dan rendah kira-kira setinggi ismus kelenjar tiroid, bila melakukan

trakeostomi sebaiknya letak tinggi karena:

Letak trakea lebih superfisial

Dekat dengan bangunan pedoman yaitu kartilago tiroid atau krikoid

Kanul tidak mudah lepas dan bila lepas mudah dikembalikan

Ismus atau timus pada anak tidak terganggu

Aman, karena jauh dari pembuluh darah besar.

Sedangkan mnurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam 1)

trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana yang kurang dan 2) trakeostomi

berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik (lege artis).1

5

Indikasi dilakukannya Trakeostomi

1. Mengatasi obstruksi laring

2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti

daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka

seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang

tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru,

yang kapasitas vitalnya berkurang.

3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat

mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma.

4. Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan)

5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas

bronkoskopi. 1

Alat-alat trakeostomi

Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi ialah semprit dengan

obat anlagesia (novokain), pisau (skalpel), pinset anatomi, gunting panjang yang

tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul

trakea yang ukurannya cocok untuk pasien. 1

6

Gambar Alat –alat trakeostomi (Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT)

Teknik Trakeostomi

Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga

memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlanto oksipital. Dengan

posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat

permukaan leher. Kulit daerah leher dibersihkan secara asepsis dan antisepsis dan

ditutup dengan kasa steril.1

Obat anastetikum (novokain) disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fosa

suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai

dibawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal

dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau

7

Gambar 13. Kanul silikon (http://www.tracheostomy.com)

Gambar 14. Kanul metal (http://www.tracheostomy.com)

kira-kira 2 jari dibawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat

kira-kira 5 cm.1

Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan dibawahnya

dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul, sampai tampak

trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin-cincin tiulang rawan yang berwarna

putih. Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak ditarik ke lateral. Ismus

tiroiddi klem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan

ismus tiroid diikat kedua tepinya dan disihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika

perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara

cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin

trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian dipasang kanul trakea dengan

ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dengan luka operasi

ditutup dengan kasa.1

Hal-hal yang perlu diperhatikan, sebelum membuat lubang trakea, perlu

dibuktikan dulu yang akan dipotong itu benar-benar trakea dengan cara aspirasi dengan

semprit yang berisi novokain. Bila yang ditusuk itu trakea maka pada waktu dilakukan

aspirasi terasa ringan dan udara yang terisap akan menimbulkan gelembung udara.

Untuk mengurangi refleks batuk dapat disuntikan novokain sebanyak 1 cc ke dalam

trakea.1

8

Untuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatiakan insisi kulit jangan

terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit.

Ukuran kanul harus sesuai dengan diameter lumen trakea. Bila kanul terlalu kecil, akan

menyebabkan kanul bergerak-gerak sehingga terjadi rangsangan pada mukosa trakea

dan mudah terlepas ke luar.1

Bila kanul terlalu besar, sulit untuk memasukkannya ke dalam lumen dan ujung

kanul akan menekan mukosa trakea dan menyebabkan nekrosis dinding trakea. Panjang

kanul harus sesuai pula. Bila terlalu pendek akan mudah keluar dari lumen trakea dan

masuk ke dalam jaringan subkutis sehingga timbul emfisema kulit dan lumen kanul

akan tertutup sehingga menimbulkan asfiksia. Bila kanul terlalu panjang maka mukosa

trakea akan teriritasi dan mudah timbul jaringan granulasi. 1

9

Gambar 15. Teknik trakeostomi (http://www.catalog.nucleusinc.com)

Perawatan pasca trakeostomi

Perawatan pasca trakeostomi sangatlah penting, karena sekret dapat menyumbat,

sehingga akan terjadi asfiksia. Oleh karena itu sekret di trakea dan kanul harus sering

diisap ke luar, dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya 2 kali sehari, lalu segera

dimasukan lagi ke dalam kanul luar. Pasien dapat dirawat di ruang perawatan biasa dan

perawatan trakeostomi sangatlah penting. Bila kanul harus dipasang untuk jangka waktu

lama, maka kanul luar harus dibersihkan 2 minggu sekali. Kain kasa di bawah kanul

harus diganti setiap basah, untuk menghindari terjadinya dermatitis. 1

KRIKOTIROTOMI

Krikotirotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan

gawat napas. Dengan cara membelah membran krikotiroid. Tindakan ini harus

dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat. 1

Teknik Krikotirotomi

10

Gambar 16. Memasang kanul (http://www.humanbodydisease.com

Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlanto oksipitalis.

Puncak tulang rawan (Adam’s apple) mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari tangan

kiri. Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai

ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid terletak di antara kedua tulang rawan

ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan anastetikum kemudian dibuat sayatan horizontal pada

kulit. Jaringan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah. Setelah tepi bawah

kartilago tiroid terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah. Kemudian, masukkan

kanul bila tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa plastik untuk sementara. 1

Komplikasi

Kerugian teknik ini banyak, sehingga terbatas penggunaannya. Ruang

krikotiroid relatif sempit dan sering tidak cukup untuk memasukkan pipa trakeostomi

dengan ukuran adekuat tanpa merusak kartilago krikoid. Tiap luka pada krikoid dapat

diikuti dengan perikondritis dan stenosis laring. Arteri krikotiroid masuk ke dalam

ruang krikotiroid dekat garis tengah yang mungkin menjadi sumber perdarahan yang

cukup banyak selama melakukan teknik ini.2

11

Gambar Krikotirotomi (http://www.netterimages.com)

Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama. Makin lama

pipa terpasang pada membran krikotiroid, makin besar kemungkinan terjadi

perinkondritis, karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di

sekitar subglotik, sehingga terbentuk jaringan granulasi, dan akhirnya stenosis laring.

Sehingga sebaiknya segera diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.1,2

Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di bawah 12 tahun, demikian

juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat laringitis. 1

Perawatan Pasca Bedah

Kanul trakeostomi harus segera dimasukkan melalui krikotirotomi segera setelah

alat tersebut tersedia. Krikotirotomi harus diganti dengan trakeostomi melalui insisi

terpisah yang lebih rendah segera setelah keadaan pasien stabil. Bila mungkin dilakukan

dalam 24 jam atau paling lama 48 jam setelah krikotirotomi.1,2

12

DAFTAR PUSTAKA

1. B. Hermani, Syahrial M. Hutauruk. Disfonia. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telingan Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi VI. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta 2010. Hal 231-4.

2. Ballenger, John Jacob. Insufisiensi Pernapasan dan Trakeostomi. Dalam : Buku

Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-13. Jakarta:

Binarupa Aksara. 1994. Hal 441-63.

13