Kepada Yth :

KANTOR PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS AIRLANGGA

Gedung Airlangga Convention Center (ACC)

Kampus C Universitas Airlangga

Mulyorejo – Surabaya

Telp. (031) – 5956009

Pengirim :

dr. Carrina N. Dewanti

Jl. Ahmad Yani No.8/92 – Timika, Papua

Hp. 08124220437