PENDAHULUAN
Abses leher dalam adalah terbentuknya pus pada salah satu atau lebih ruang
potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai
sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal serta telinga tengah dan leher.1,2
Abses parafaring yaitu peradangan yang disertai pembentukan pus pada ruang parafaring.
Sebelum era antibiotika, 70% dari abses leher dalam merupakan penjalaran infeksi dari
tonsil dan faring. Akan tetapi saat ini penyebab abses leher dalam yang sering ditemukan
adalah infeksi gigi dan sekitar 20% kasus abses leher dalam dengan sumber infeksi yang
tidak ditemukan.1-3
Ruang parafaring dapat mengalami infeksi secara langsung akibat tusukan saat
tonsilektomi, limfogen dan hematogen.1,2,4,5 Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar
abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun
anaerob.1,6-8 Abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri tenggorok dan disfagia. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan trismus, pembengkakan disekitar angulus mandibula,
pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah medial. Pemeriksaan
penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi komputer.1,3,5
Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan drainase.
Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob maupun
anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinis yang timbul. Drainase abses
dapat dilakukan dengan dua pendekatan yaitu insisi eksterna dan intra oral. 1,3,6,9-11
ANATOMI
Secara anatomi leher terdiri dari beberapa fasia dan ruang potensial. Fasia
servikal terdiri atas lapisan jaringan fibrosa yang meliputi organ, otot, saraf dan
pembuluh darah yang memisahkan area leher menjadi rangkaian ruang-ruang potensial.
Fasia ini dibagi atas fasia servikal superfisial dan fasia servikal profunda yang dipisahkan
oleh m. platisma. Fasia servikal superfisial meluas dari perlekatan superiornya di
prosesus zygomatikus turun ke area toraks dan aksila yang terdiri atas jaringan subkutan
berlemak. Ruang antara fasia servikal superfisial dan profunda berisi kelenjar limfe
superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna. Fasia servikal
profunda terbagi menjadi 3 bagian yaitu lapisan luar/superfisial, tengah/media dan
dalam/profunda.1,8
Lapisan superfisial dari fasia servikal profunda membungkus seluruh leher meluas
dari insersinya di linea nuchae tengkorak ke dada dan area aksila. Anterior ke daerah
wajah dan melekat ke klavikula. Lapisan jaringan fibrosa ini membungkus otot
sternokleidomastoideus dan masseter serta membungkus kelenjar parotis dan submaksila.
Lapisan media dari fasia servikal profunda dibagi atas divisi muskuler dan viseral. Divisi
muskuler berada di bawah lapisan superfisial dan membungkus sternohyoid, sternotyroid,
tyrohyoid dan omohyoid. Fasia ini melekat di os hyoid, kartilago tyroid, sternum,
klavikula dan skapula. Divisi viseral melingkupi area visera anterior leher termasuk
kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Lapisan profunda dari fasia servikal profunda
membentuk cincin dengan pembuluh-pembuluh darah besar di luar cincin tersebut serta
saraf frenikus didalamnya.1,3,8
Dari berbagai lapisan fasia servikal dan sepanjang perjalanannya mengadakan
perlekatan ke berbagai struktur di leher akan membentuk beberapa ruang potensial.
Tulang hyoid merupakan struktur penting yang membatasi penyebaran infeksi daerah
leher dan merupakan landmark yang reliabel saat melakukan tindakan pembedahan
dalam mengatasi abses leher dalam. Ruang potensial di leher dibagi menjadi 3 yaitu : 1.
ruang yang melibatkan seluruh panjang leher yang terdiri dari ruang retrofaring, ruang
bahaya (danger space) dan ruang prevertebra; 2. ruang di atas tulang hyoid (ruang
suprahyoid) terdiri dari ruang submandibula, ruang parafaring, ruang peritonsil, ruang
mastikator, ruang temporal dan ruang parotis; 3. ruang dibawah tulang hyoid (ruang
infrahyoid) mencakup ruang visera anterior.1,8
Gambar 1. Potongan sagital kepala dan leher. 1
Ruang parafaring .
Ruang parafaring disebut juga sebagai ruang faringomaksila, ruang faringeal
lateral atau ruang perifaring. Ruang ini berbentuk kerucut terbalik dengan dasarnya pada
bagian superior di dasar tengkorak dan puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas
ruang ini adalah dasar tengkorak di bagian superior (pars petrosus os temporal dan os
sphenoid), os hyoid di inferior, rafe pterygomandibular di anterior, fasia prevertebra di
posterior, fasia bukofaringeal di medial dan lapisan superfisial fasia servikal profunda
yang meliputi mandibula, pterygoid medial dan parotis di lateral. Ruang parafaring
berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang submandibula, ruang
retrofaring, ruang parotis dan ruang mastikator. Ruang parafaring dibagi menjadi 2
bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen anterior
atau muskuler atau prestyloid dan komponen posterior atau neurovaskuler atau
poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif
serta dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang
poststyloid berisi a. karotis interna, v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam
suatu sarung yang disebut selubung karotis dan saraf kranialis IX, X, XII. Bagian ini
dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan yang tipis. 1,2,5,8
16 / 4 / 2005 L R / I H 17
Pharingomaxillary Space Infection
Gambar
2. Potongan oblik melalui leher menunjukkan ruang potensial. 1
Gambar 3. Potongan koronal melalui ruang parafaring. 5
ETIOLOGI
Sebelum ditemukan antibiotika, tujuh puluh persen dari kasus abses dalam
disebabkan oleh penyebaran infeksi yang berasal dari faring dan tonsil. Setelah
ditemukan antibiotika, infeksi gigi merupakan sumber terbanyak yang menyebabkan
abses leher dalam. Pada 20% kasus tidak ditemukan sumber infeksinya.1,2,4,5 Ruang
parafaring dapat mengalami infeksi secara : 1. langsung akibat tusukan jarum pada saat
melakukan tonsilektomi dengan anastesi lokal; 2. proses supurasi kelenjar limfe bagian
dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikalis; 3.
penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.1,5,8
BAKTERIOLOGI
Berdasarkan bakteri penyebab sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh
campuran berbagai jenis kuman baik aerob maupun anaerob. Golongan aerob penyebab
terbanyak adalah kuman Streptokokus, Stapilokokus, Dipteroides dan Neisseria.
Golongan anaerob penyebab tersering adalah Bakteroides, Peptostreptokokus,
Eubakterium, Fusobakterium dan Pseudomonas.1,6-8
KEKERAPAN
Fachruddin melaporkan 33 kasus abses leher dalam selama Januari 1991-
Desember 1993 di bagian THT FK-UI/RSUPN-CM, usia berkisar antara 15-35 tahun
terdiri dari 20 pasien laki-laki dan 13 wanita.2 Parhiscar dan Har-El (2001) melakukan
penelititan retrospektif pada 210 kasus abses leher dalam dari tahun 1991-1998.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut didapatkan jumlah kasus abses parafaring
menempati urutan pertama (43%) diikuti abses submandibula (28%), Ludwig’s Angina
(17%) dan abses retrofaring (12%).4 Di Departemen KTHT-KL RSMH periode 1 Januari
2008-31 Desember 2010 didapatkan 8 infeksi leher dalam yang terdiri dari 1 abses
parafaring (12,5%), 1 abses peritonsil (12,5%), 2 abses retrofaring (25%) dan 4 abses
submandibula (50%). Periode 1 Januari-31 Agustus 2011 terdapat 7 infeksi leher dalam
yaitu 1 Ludwig’s Angina (14,3%) dan 7 abses sumbandibula (85,7%).
PATOGENESIS
Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar ke jaringan sekitar dan
membentuk abses sublingual, submental, submandibula, mastikator atau parafaring. Dari
gigi anterior sampai M1 bawah biasanya yang mula-mula terlibat adalah ruang sublingual
dan submental. Bila infeksi dari M2 dan M3 bawah, ruang yang terlibat dulu adalah
submandibula. Hal ini disebakan posisi akar gigi M2 dan M3 berada di bawah garis
perlekatan m. milohiod pada mandibula sedang gigi anterior dan M1 berada diatas garis
perlekatan tersebut.12-14
Gambar 4. Jalur infeksi odontogenik. 13
Gambar 5. Jalur potensial perluasan abses leher dalam. 13,15
DIAGNOSIS
Diagnosis abses parafaring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Gejala klinis berupa demam, nyeri pembengkakan di sekitar
angulus mandibula, pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah
medial. Pemeriksaan penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi
komputer. Foto jaringan lunak leher antero-posterior dan lateral merupakan prosedur
diagnostik yang penting.1,3,5,9,16 Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher pada kedua
posisi tersebut dapat diperoleh gambaran deviasi trakea, udara di daerah subkutis, cairan
di dalam jaringan lunak dan pembengkakan daerah jaringan lunak leher.1,8,9
Keterbatasan pemerikasaan foto polos leher adalah tidak dapat membedakan
antara selulitis dan pembentukan abses. Pemeriksaan foto toraks dapat digunakan untuk
mendiagnosis adanya edema paru, pneumotoraks, pneumomediastinum atau pembesaran
kelenjar getah hilus. Pemeriksaan tomografi komputer dapat membantu menggambarkan
lokasi dan perluasan abses. Dapat ditemukan adanya daerah densitas rendah, peningkatan
gambaran kontras pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses.2,8,9
Pemeriksaan kultur dan tes resistensi dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan
pemberian anitbiotika yang sesuai.1,8-10
PENATALAKSANAAN
Secara umum terapi abses leher dalam terdiri dari medikamentosa dan
drainase.1,3,6,9-11,16 Barakate dkk secara lebih terinci mengatakan bahwa penatalaksanaan
yang adekuat suatu abses leher dalam tergantung pada pengenalan proses sedini mungkin,
mencegah dan mengatasi sumbatan saluran nafas dan perawatan yang intensif.18 Huang
dkk memilih untuk melakukan tindakan drainase pada kasus abses leher dalam dengan
gambaran radiologi yang jelas, kemungkinan komplikasi dan pada pemberian antibiotika
dengan respon yang buruk.7
Terapi medikamentosa meliputi pemberian antibiotika baik untuk kuman aerob
maupun anaerob dan simptomatis sesuai keluhan serta gejala klinik yang timbul.10,16-18
Pemberian antibiotika
Antibiotika parenteral diberikan terhadap kuman aerob dan anaerob. Penentuan
antibiotika apa yang digunakan tergantung hasil biakan kuman dan tes kepekaan terhadap
bakteri penyebab infeksi. Menurut Abdulrachman yang menjadi persoalan adalah
lamanya menunggu hasil pemeriksaan laboratorium sementara pengobatan harus segera
dilakukan.15 Demikian juga persoalan mengenai isolasi kuman anaerob dimana penting
cara mendapatkan bahan pemeriksaan yang baik dan cara mengirimkan bahan tersebut
dalam kondisi baik supaya kuman tidak mati.16 Sementara menunggu hasil kultur dapat
diberikan ampisilin sulbaktam, amoksisilin asam klavulanat, klindamisin atau
sefalosporin generasi kedua atau ketiga. Untuk mengatasi kuman anaerob diberikan
metronidazol. Penggantian antibiotika dilakukan bila tidak ada perbaikan klinis dalam
waktu 2-3 hari dan antibiotika dihentikan sesudah 2-3 hari gejala dan tanda klinis
reda.6,16,17,19
Drainase abses
Sebagian besar abses leher dalam perlu dilakukan drainase untuk penyembuhan
dan mencegah komplikasi. Pada abses yang tidak terlalu besar dengan keadaan umum
pasien masih baik tanpa komplikasi dan faktor resiko, tindakan drainase dapat ditunda
24-48 jam asalkan dalam perawatan dan observasi yang ketat.6,16,17,19 Tindakan drainase
pada abses parafaring dilakukan dengan anestesi general dengan pendekatan eksterna dan
intra oral. Drainase eksterna dilakukan secara teknik Mosher yaitu insisi seperti huruf
“T” yang dilakukan pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasi
dilanjutkan dari anterior m. sternokleidomastoideus ke arah kranio-posterior menyusuri
medial mandibula dan m. pterygoid internus mencapai ruang parafaring dengan meraba
prosesus styloideus. Bila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan secara
vertikal dari pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m.
sternokleiodomastoideus.11,17,20,
Insisi intra oral dilakukan pada dinding lateral faring harus dilakukan dengan
memakai klem arteri, eksplorasi dilakukan dengan menembus m. konstriktor faring
superior ke ruang parafaring. Insisi intra oral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi
tambahan dari insisi eksternal.11,20-22
history
Physical examination
Secure airway
Culture, IV antibiotic
CT scan
Small abcess
Needle aspiration
for culture and drainage
Impending complication ?
No abcess Large abcess
Watch and wait
24-48 hours
Clinical improvement ?
Continue antibiotic,
Needle aspirations
Surgical incision
And drainage
No
Yes
Yes No
Gambar 6. Algoritma penatalaksanaan abses leher dalam. 1,15
Gambar 7. Insisi Mosher’s. 20
KOMPLIKASI
Berbagai komplikasi dapat terjadi sebagai akibat keterlambatan diagnosis,
penatalaksanan yang tidak tepat dan tidak adekuat. Proses infeksi menjalar secara
hematogen, limfogen dan langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran
ke superior bisa menyebabkan komplikasi intrakranial, ke bawah menyebabkan nekrosis
pembuluh karotis yang bisa menyebabkan ruptur sehingga terjadi perdarahan hebat.
Mediastinis terjadi jika infeksi sampai ke mediastinum yang bisa berlanjut menjadi
sepsis.3,9,,21,22