NO. SELEKSI: ………………………………. PROG.STUDI : ……
NAMA :…………………………….…
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU
PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISTAHUN AKADEMIK……………/…………..
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
S2-BE
KELENGKAPAN PENDAFTARAN1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan
ballpoint hitam.2. Biaya pendaftaran dan seleksimasuksebesarRp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)
dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Berkas yang sudahdiisi lengkapdiserahkan di SekretariatProgram Studi Magister (S2) Pendidikan BahasaInggris FKIP UntanJln. Prof. H. HadariNawawiPontianak Telp. 0561-740144 yang berisi :
Cek Kelengkapan Administrasia. Fotokopi Ijazah S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 lembar.b. FotokopiTranskrip Nilai S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar.c. Pernyataan dukungan/izin dari atasan bagi yang telah bekerja (tersedia
dalam formulir pendaftaran)d. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi
pendaftar PNS.e. Pasfotoberwarnaukuran 3x4 sebanyak3 (tiga) buah ditempel pada riwayat
hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk.f. Pasfotoberwarnaukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada
borangRencanaKartumahasiswa yang tersedia pada formulir ini.
4.
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI
SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR.
BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS
PANDANG
BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK
MILIK PANITIA.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISJLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURATAHUN AKADEMIK …………../…………………
NomorSeleksi : …………………………………………………(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..PSyang dipilih : Pendidikan Bahasa InggrisStrata : Magister (S2)Tempat Seleksi : Program Magister FKIP UntanTanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISJLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURATAHUN AKADEMIK …………../…………………
NomorSeleksi : …………………………………………………(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..PS yang dipilih : PendidikanBahasa InggrisStrata : Magister S2Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Tanggal Seleksi : …………………….Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,Ketua Panitia Seleksi Masuk
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
FOTO 4X6
FOTO 4X6
S2-BE
S2-BE
…………………………………………………KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISJLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
NIM : …………………………………………………(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
TempatTgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Pontianak,
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISJLN. PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
NIM : …………………………………………………(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
TempatTgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu PendidikanProgram Studi : Program Magister PendidikanBahasa Inggris
Pontianak,
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
FOTO 2x3
FOTO 2x3
S2-BE
S2-BE
…………………………………………………PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISTAHUN AKADEMIK ……………/………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………NIP……………………………...……
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
Telp/Hp : …………………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister PendidikanBahasa Inggris di FakuktasKeguruandanIlmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.
Program Studi yang akan diikuti :……………………………………………………………………
Sumber biaya :
Biaya mandiri Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Magister
FKIP UNTAN.
………………………,……………………..Pemohon
_________________________
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan atas nama ……………………………………………………………………………………………..disetujuidanjikapermohonaniniditerima, yang bersangkutanditugaskan/diijinkanmengikutipendidikansepenuhnya pada program Magister PendidikanBahasa Inggris,Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.
…………………………….,………………….PimpinanInstansi
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
…………………………………………………
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap : ___________________________________________
02. NIP/NIK :.___________________________________________
03. Karpeg/KTP : ___________________________________________
04. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________
05. Instansi : ___________________________________________
06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________
07. Tempat Lahir : ___________________________________________
08. Tanggal lahir : ______________________Umur : __________tahun
09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*)
10. Agama : ___________________________________________
11. Status perkawinan : Belumkawin / Kawin/Janda/Duda*)
12. Alamatkantor : ___________________________________________
___________________________________________
________________________KodePos____________
Telp/Fax :__________________email : _____________
13. Alamat rumah : ___________________________________________
___________________________________________
________________________KodePos____________
Telp/Fax :__________________Hp________________
email :______________________________________
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
II. PENDIDIKANA. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :1. Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Akreditasi : ____________________________________Fakultas : ____________________________________Jurusan/Program Studi : ____________________________________Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi(Coret yang tidak sesuai)
IPK/Yudisium : ____________________________________Tanggal Lulus : ____________________________________Beban studi : ____________________________________JudulSkripsi : ____________________________________
____________________________________
B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan
No Nama Kursus/Latihan
Lama (Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat Keterangan
C. Penguasaan Bahasa Asing
No Bahasa Aktif Pasif Keterangan1 Inggris2 Arab3 Perancis4 Jerman5 Jepang67
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
III. KEGIATAN ILMIAH1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
No Nama Kedudukan/Peranan
Bulan/Tahun Penyelenggaraan
InstansiPenyelenggara
Ket.
2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon pesertadicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
IV. TUJUAN STUDIJelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura:____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
V. PEKERJAANTuliskanpengalamankerjaSaudaradankedudukanSaudaradalampekerjaantersebut.
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskanprestasidanpengahargaan yang pernahSaudaraterima :
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
…………………………………,……………………….
Nama Jelas
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTERPENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________2. Program Studi yang diikuti : ________________________________3. Jenjang : magister (S2)4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahunb. Sebagai bawahan : selama ………….. tahunc. Sebagaikolega : selama ………….. tahun
5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :a. Hal-hal yang dianggap kuat :
_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Hal-hal; yang dianggap lemah :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Pemberi Rekomendasi :Nama : ___________________________________________ Jabatan : ___________________________________________ Alamat : ___________________________________________ Telpon/Hp : ________________________Hp________________E-Mail : ___________________________________________
……………….,………………Pemberi Rekomendasi
__________________
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISJLN.PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSIPENDAFTARAN MAHASISWA BARU
No. Pendaftaran : TahunAkademik : /
NAMA : ………………………………………………………………………..
Terbilang :
Untuk : BiayaAdministrasiPendaftaran Calon MahasiswaBaru Program Magister Pendidikan BahasaInggris FKIP UNTAN
Jumlah :Pontianak, Yang Menerima,
………………………Potongdisini
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS TANJUNGPURAPROGRAM MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRISJLN.PROF. DR. H. HADARI NAWAWI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
No. Pendaftaran : TahunAkademik : /
NAMA : ………………………………………………………………………..
Terbilang :
Untuk : BiayaAdministrasiPendaftaran Calon MahasiswaBaru Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN
Jumlah :Pontianak, Yang Menerima,
………………………
BorangPendaftaran S2Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-revised-01.03.2014
#LIMA RATUS RIBU RUPIAH #
Rp. 500.000,-
Rp. 500.000,-
# LIMA RATUS RIBU RUPIAH #
S2-BE
S2-BE
Top Related