EKTIMA
1. DEFINISI
Ektima adalah bentuk pioderma kulit yang ditandai dengan erosi krusta
yang menebal atau disertai ulkus. Ektima dipertimbangkan sebagai bentuk
ulseratif dari impetigo bulosa dimana lesi dini mencapai dermis untuk
menghasilkan ulkus yang dangkal.1,2
2. ETIOLOGI
Status bakteriologis dari ektima mirip dengan impetigo. Penyakit ini
dipertimbangkan akibat infeksi Streptokokus. Semenjak banyak kasus di lapangan
hanya kultur dari Streptokokus pyogenes. Kasus yang lainnya baik itu golongan
streptokokus maupun golongan stafilokokus, dan beberapa hanya dari golongan
stafilokokus. Grup A streptokokus berkembang dari semua 66 kasus, dan
stafilokokus koagulase-positif dari 85 % kasus.3
3. EPIDEMIOLOGI
Di Eropa, kebanyakan kasus terjadi pada anak-anak, tetapi pada daerah
tropis, di mana penyakit ini merupakan yang paling umum terjadi, penyakit ini
bisa mengenai semua umur. Higien yang buruk dan malnutrisi menjadi faktor
predisposisi, serta luka-luka kecil atau beberapa kondisi kulit lainnya, khususnya
skabies, bisa mempengaruhi secara langsung pada lokasi di mana lesi berada.
Pada daerah urban, lesi-lesi muncul karena S. aureus dan terlihat pada pemakai
obat-obatan melalui intravena dan pasien HIV.3,4
4. PATOMEKANISME
Patogen utama streptokokus pada manusia merupakan bagian grup A
streptokokus (GAS), terutama Streptokokus pyogenes. Bakteri ini terbagi menjadi
beberapa divisi tergantung antigen protein permukaan M dan T. Protein M
melindungi organisme melawan fagosit, mengakibatkan adherensi pada jaringan
epitel yang berbeda dan berkontribusi pada terjadinya virulensi. Antigen protein T
juga berada pada permukaan dan gen untuk protein T telah diinvestigasi,
1
khususnya dalam kejadian tiba-tiba (outbreaks) di mana protein M tidak
terindentifikasi. C5a peptidase, sebuah enzim proteolitik pada permukaan grup A
streptokokus, menghambat dalam pengenalan sel-sel fagosit terhadap lokasi
infeksi, dan selanjutnya memainkan peran dalam patogenesis penyakit yang
diakibatkan oleh streptokokus. Eksotoksin pirogenik streptokokus, termasuk di
dalamnya toksin eritrogenik, memainkan bagian penting dalam syok endotoksik,
dan memiliki efek superantigenik pada sistem imun, sebagai hasil dari produksi
sitokin secara massif.3
5. DIAGNOSIS
1. Manifestasi klinis
Ektima terjadi paling banyak pada ekstremitas bawah pada
anak-anak, atau daerah yang biasanya digantungkan kalung pada orang
dewasa atau individu dengan penyakit diabetes. Higien yang buruk dan
kalung (perhiasan yang dipakai di leher) adalah elemen kunci dalam
patogenesis penyakit ini. Ulkus eritem pada engkel dan bagian dorsum
kaki adalah bentuk pioderma yang paling umum terlihat pada iklim
tropis.1
Ulkus memiliki gambaran “punched out” ketika krusta
berwarna kuning keabu-abuan yang tidak bersih dan material purulen
ditekan. Pinggiran dari ulkus indurasi, meninggi, berwarna violet.
Dasar granulasi mencapai bagian dalam dermis. Lesi eritem yang tidak
diobati akan membesar selama beberapa minggu sampai beberapa
bulan menjadi diameter 2-3 cm atau lebih.1
2
Gambar 1. Stafilokokus aureus: Ektima. Ulkus dan krusta tebal yang multipel pada
tungkai pasien dengan penyakit diabetes dan gagal ginjal. Lesi eritem juga muncul
pada tungkai sebelahnya, kedua lengan, dan kedua tangan.
(dikutip dari kepustakaan 1)
Gambar 2. Ektima. Ulkus disertai krusta hemoragik pada pergelangan tangan
disebabkan oleh infeksi Grup A streptokokus. Courtesy of Kalman Watsky MD.
(dikutip dari kepustakaan 2).3
Manifestasi klinis ditemukan kurang dari 10 lesi yang terlihat
pada pemeriksaan, kebanyakan pada ekstremitas bawah. Vesikel awal
atau vesikulopustula melebar (diameter 0,5-3 cm) selama pengobatan
beberapa hari, dan berkembang menjadi krusta yang hemoragik. Ulkus
memiliki gambaran punched out dan tampak purulen, memiliki dasar
yang nekrosis. Lesi lama untuk sembuh dan menimbulkan skar.2
4
Gambar 3. Ektima Streptokokus. Krusta tebal membentuk permukaan yang keras di atas permukaan ulkus. (dikutip dari kepustakan 5)
Gambar 4. Ektima Streptokokus. Krusta “Oyster shell” yang tebal dan eritema di sekelilingnya. (dikutip dari kepustakan 5)
Gambar 5. Stafilokokus. Ektima dengan karakteristik pus berwarna emas. (dikutip dari kepustakan 5)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Biopsi kulit dengan pewarnaan gram dari jaringan kulit dalam
dan kultur bakteri. Pewarnaan gram dari cairan vesikular dan terlihat di
bawah mikroskop biasanya dipastikan terdapat kokus gram positif
yang menggambarkan grup A streptokokus. Stafilokokus aureus bisa
juga terlihat. Tes kultur dan sensitivitas dari cairan atau kulit yang
terlepas bisa digunakan untuk mengidentifikasi jenis antibiotik yang
paling sesuai. Hitung sel darah putih bisa saja meningkat.2,6
6. DIAGNOSIS BANDING
Ektima gangrenosum adalah ulkus pada kulit yang disebabkan oleh P.
aeruginosa dan mirip dengan ektima stafilokokus atau ektima streptokokus. Lesi
pada ektima gangrenosum terdiri atas ulkus multipel atau ulkus soliter yang tidak
menular. Dimulai dengan lesi yang tertutup, merah, makula purpura yang
kemudian menjadi vesikel, indurasi, dan akhirnya menjadi bula atau pustul. Pustul
mungkin hemoragik. Lesi terlokalisasi, lebih tipikal, mencapai hingga beberapa
sentimeter. Area sentral dari lesi menjadi hemoragik dan nekrosis. Lesi kemudian
berganti kulit menjadi bentuk ulkus gangren dengan skar yang ungu-kehitaman
dan di sekelilingnya terdapat halo eritem. Lesi terjadi utamanya pada regio gluteus
dan perianal (57%), ekstremitas (30%), pinggang (6%), dan wajah (6%) tetapi
bisa terjadi di mana saja.1,7
5
Gambar 6. Ektima gangrenosum. Manifestasi kulit dari Pseudomonas septikemia. Lesi besar,
vesikel, bula, massa perdarahan berlokasi di paha. (dikutip dari kepustakaan 7)
7. PENATALAKSANAAN
Meningkatkan higien dan nutrisi, dan pengobatan pada penyakit skabies,
dan penyakit lain yang mendasari. Antibiotik yang dipilih sebaiknya aktif
melawan bakteri baik Streptococcus pyogenes maupun Staphylococcus aureus.
Pengobatan ektima sama dengan pengobatan pada impetigo stafilokokus. Lihat
tabel di bawah.1,3
Tabel 1. Pengobatan pada Impetigo (sama dengan pengobatan untuk Ektima)
Topikal Sistemik
Lini Pertama
Mupirocin bid Dicloxacillin 250-500 mg PO empat kali sehari selama 5-7 hari
Fucidic acid (tidak tersedia di Amerika Serikat)
bid Amoxicillin plus clavulanic acid; cephalexin
25 mg/kg tiga kali sehari; 250-500 mg empat kali sehari
6
Lini Kedua (alergi
terhadap penisilin)
Azithromycin 500 mg x 1, then 250 mg perhari selama 4 hari
Clindamycin 15 mg/kg/day tidErythromycin 250-500 mg PO empat
klai sehari selama 5-7 hari
Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th ed. 2008
7
DAFTAR PUSTAKA
1. Craft N, et al. Superficial Cutaneous Infections And Pyodermas. In: Wolff K,
et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th ed. USA:
McGraw-Hill; 2008, P. 1694-709
2. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Bolognia: Dermatology. 2nd ed. Spanyol:
Mosby Elsevier; 2008
3. Hay RJ, Adriaans BM. Bacterial Infections. In: Burns T, Breatnach S, Cox N,
Griffiths C, eds. Rock’s Textbook of Dermatology, Volume 1, 8th ed.
Singapore: Wiley-Blackwell; 2010, P. 30.1-30.82
4. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’s Diseases Of The Skin: Clinical
Dermatology, 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. P.251-95
5. Ferringer T. Bacterial Infections. In: Elston DM, ed. Infectious Disease Of
The Skin. Spain: Manson Publishing; 2009. P. 21
6. Williams L, Wilkins. Lippincott’s Guide To Infectious Diseases. China:
Wolters Kluwer; 2011. P. 98
7. Habif TP. Clinical Dermatology A Color Guide To Diagnosis And Therapy,
5th ed. China: Mosby Elsevier; 2010
8