Download - 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Transcript
Page 1: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

REFERAT

HIPOGLIKEMIA PADA BAYI DAN ANAK

Disusun Oleh :

Ichwan Zuanto

107103003842

Pembimbing :

dr. Jaya Ariheryanto Effendi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PENDIDIKAN DOKTER UIN SYARIF HIDAYATULLAH

PERIODE 19 DESEMBER 2011 – 24 FEBRUARI 2012

JAKARTA

ii

Page 2: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul

“HIPOGLIKEMIA PADA BAYI DAN ANAK”

telah diterima dan disetujui oleh pembimbing,

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak

di RSUP Fatmawati Jakarta

periode 19 Desember 2011 – 24 Februari 2012

Jakarta, 15 Januari 2012

(dr. Jaya Ariheryanto Effendi, SpA)

iii

Page 3: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi kita semua.

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Mahaesa, atas segala

nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya kami dapat menyelesaikan

referat ini dengan sebaik-baiknya.

Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di kepanitraan klinik Ilmu Kesehatan Anak

dan Remaja di RSUP Fatmawati Jakarta.

Dalam kesempatan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Jaya

Ariheryanto Effendi, SpA selaku pembimbing referat kami di Kepaniteraan Klinik Ilmu

Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan

dalam penyusunan referat ini.

Kami sadari betul bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami

mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang

kami buat ini.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi

masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.

Terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Jakarta, Januari 2011

Penyusun,

Ichwan Zuanto (107103003842)

iv

Page 4: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ i

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ................................................................................ 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 3

II.1. Definisi dan Klasifikasi ..………………………….….................... 3

II.1.1. Definisi ……………………………………………………. 3

II.1.2. Klasifikasi …………………………………………………. 5

II.2. Epidemiologi .………………..…………………………………… 7

II.3. Morbiditas dan Mortalitas ………………………………………... 9

II.4. Etiologi …….................................................................................... 10

II.5. Patofisiologi ……………………………………………………… 14

II.6. Manifestasi Klinis ………………………………………………... 18

II.7. Penegakan Diagnosis …………………………………………….. 18

II.7.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik ………………………... 20

II.7.2. Pemeriksaan Laboratorium ……………………………….. 20

II.7.3. Pencitraan …………………………………………………. 22

II.8. Penatalaksanaan ………………………………………………….. 22

II.9. Prognosis ……………..…………………………………………... 25

BAB III. KESIMPULAN ………………...................................................... 26

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 27

5

Page 5: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar glukosa darah1. Kadar glukosa darah

yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah dengan

pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi

penurunan kadar glukosa darah (hipoglikemia) atau sebaliknya peningkatan kadar glukosa darah

(hiperglikemia)2.

Glukosa merupakan sumber utama energi untuk menjalankan fungsi organ sebagaimana

mestinya. Walaupun semua organ tubuh menggunakan glukosa, otak manusia menggunakannya

hampir secara eksklusif sebagai substrat untuk metabolisme energi. Oleh karena penyimpanan

glikogen otak terbatas, pengiriman glukosa yang adekuat ke otak merupakan fungsi fisiologis

tubuh yang esensial. Sekitar 90 % dari glukosa darah total dikonsumsi oleh otak. Meskipun

bahan bakar lain seperti asam laktat dan badan keton dapat digunakan sebagai substrat untuk

memproduksi energi, akan tetapi respon yang masih imatur dari neonatus membuat penggunaan

dari molekul-molekul tersebut tidak memungkinkan. Dengan demikian, neonatus sangat rentan

terhadap kondisi-kondisi yang mengganggu pemeliharaan homeostasis glukosa selama masa

transisi dari intrauterin ke kehidupan mandiri di luar rahim3.

Hipoglikemia erat kaitannya dengan kelompok usia tertentu dan tahap perkembangannya.

Berbagai sindrom hipoglikemik ada kecenderungan terdapat pada umur-umur khusus1.

Hipoglikemia merupakan salah satu gangguan metabolik yang sering terjadi pada bayi dan

anak1,4,5. Dalam perbandingannya, hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus daripada anak

yang lebih besar2. Meskipun hipoglikemia merupakan gangguan yang paling sering terjadi,

namun belum ada definisi yang diterima secara universal untuk gangguan ini1,4,5. Kerancuan

timbul berdasarkan fakta bahwa rentang normal glukosa darah pada setiap neonatus berbeda dan

bergantung pada beberapa faktor yaitu berat badan lahir, usia gestasi, body stores, riwayat

makan, dan juga ada tidaknya penyakit lain5.

Hipoglikemia telah dihubungkan dengan outcome perkembangan neurologis yang buruk5.

Terdapat bukti bahwa hipoksemia dan iskemia yang diakibatkan hipoglikemia, menyebabkan

kerusakan otak yang mungkin mengganggu perkembangan neurologis secara permanen2. Ketika

6

Page 6: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

kadar glukosa darah rendah, sel-sel dalam tubuh terutama otak, tidak menerima cukup glukosa

dan akibatnya tidak dapat menghasilkan cukup energi untuk metabolisme. Sel-sel otak dan saraf

dapat rusak dan menyebabkan palsi serebral, retardasi mental, dan lain-lain6. Hipoglikemia pada

manifestasi klinisnya yang ekstrim selain dapat mengarah pada terjadinya sekuele yang

permanen juga dapat menyebabkan kematian7.

Penyebab hipoglikemia seringkali sangat kompleks4. Hipoglikemia terjadi pada beberapa

macam kondisi neonatus antara lain prematuritas, retardasi pertumbuhan, dan diabetes

gestasional5. Hipoglikemia dapat berdiri sendiri atau disertai oleh kelainan endokrin misalnya

diabetes melitus1. Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang paling sering terjadi

pada diabetes tipe I7. Penyebab hipoglikemia pada neonatus sedikit berbeda daripada bayi dan

anak-anak. Hiperinsulinisme atau persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI),

adalah penyebab tersering dari hipoglikemia pada 3 bulan pertama kehidupan (ini biasa terjadi

pada bayi dengan ibu yang menderita diabetes). Penyebab lainnya mencakup sepsis, syok, inborn

error of metabolism, defisiensi hormon, puasa, kelaparan,dan lain-lain8.

Oleh karena hipoglikemia mungkin saja asimptomatik, pemeriksaan yang rutin terhadap

kondisi ini pada situasi yang berisiko tinggi direkomendasikan5. Penilaian yang teliti terhadap

catatan glukosa darah akan membantu prognosis untuk kejadian hipoglikemia setidaknya sekitar

50 persen7.

Pemberian ASI dengan supervisi dapat saja menjadi salah satu pilihan terapi pada

hipoglikemia yang asimptomatik. Akan tetapi, hipoglikemia simptomatik harus selalu diterapi

dengan preparat dextrose parenteral5.

Pada neonatus, prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan

kelainan patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan

yang adekuat6.

Dalam referat ini dibicarakan mengenai masalah hipoglikemia pada bayi dan anak,

beberapa penyebabnya, evaluasi dan pengobatannya, serta prognosis sesuai dengan morbiditas

dan mortalitasnya sehingga dapat memberikan sumbangan pada pendekatan klinis untuk

penatalaksanaan hipoglikemia pada bayi dan anak.

7

Page 7: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi dan Klasifikasi

II.1.1. Definisi

Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan penyebab yang sangat luas, sebagai

akibat rendahnya kadar glukosa plasma yang akhirnya menyebabkan neuroglikopenia. Definisi

hipoglikemia pada neonatus masih tidak ada kesesuaian, baik dalam buku teks maupun dalam

jurnal, sehingga definisinya dibuat dari berbagai sudut pandang4.

Secara statistik, disebut nilai rendah bila di bawah 2 SD dari rerata populasi sehat.

Dengan pendekatan ini ternyata banyak kendala bila diterapkan untuk menentukan hipoglikemia.

Pertama, hasil tergantung pada asal sampel darah, dan metode pemeriksaan. Kedua, jadwal

menyusui dini sangat berpengaruh pada kadar gula darah. Ketiga, 72 persen bayi baru lahir

mempunyai satu atau lebih faktor risiko terjadi hipoglikemia. Keempat, tidak memungkinkan

untuk dilakukan penelitian longitudinal dalam menentukan rentang normal kadar gula darah

karena alasan etika4.

Pendekatan berdasarkan manifestasi klinis sering menimbulkan interpretasi yang salah

karena banyak manifestasi klinis yang sama dengan problem neonatus yang lain. Pendekatan

berdasarkan epidemiologi dapat juga menyebabkan kesalahan interpretasi karena hipoglikemia

menggambarkan kelainan biologis yang dapat terjadi dalam rentang ringan sampai berat serta

data yang diambil hanya dalam kelompok kecil. Sedangkan pendekatan berdasarkan keluaran

neurologik sangat terbatas karena kurangnya kasus kontrol, pemeriksaan patologi, dan kasus

hipoglikemia asimptomatik yang diamati4.

Cornblath dan Reisner (1965) pertama kali yang mempublikasikan kadar gula darah pada

bayi normal, mereka mendapatkan 95% bayi cukup bulan lebih dari 30 mg/dL dan 98,4% bayi

prematur lebih dari 20 mg/dL. Mereka mendefinisikan hipoglikemia untuk bayi cukup bulan bila

kadar gula darahnya kurang dari 30 mg/dL dalam 48 jam pertama dan 40-50 mg/dL setelah usia

48 jam setelah lahir. Bayi kecil masa kehamilan tidak termasuk dalam kelompok ini. Untuk bayi

berat badan lahir rendah, didefinisikan hipoglikemia bila kadar gula darah < 20 mg/dL.

Penelitian lain menunjukkan bahwa kecuali pada jam pertama kehidupan, baik pada bayi

8

Page 8: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

prematur maupun genap bulan yang diberikan minum susu seawal mungkin sangat jarang kadar

gula darahnya kurang dari 40 mg/dL4.

Berdasarkan pendapat dari beberapa ahli dapat dikemukakan angka-angka nilai kadar

glukosa darah/plasma atau serum untuk diagnosis hipoglikemia pada berbagai kelompok anak

seperti terlihat pada tabel 11.

Berdasarkan tabel di atas, sebagai batasan hipoglikemia pada bayi aterm dengan berat

badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72

jam pertama dan 40 g/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah di bawah

25 mg/dl1,9.

Banyak penulis menganjurkan kriteria hipoglikemia untuk bayi dan anak bila kadar gula

darah kurang dari 40 mg/dL, beberapa penulis dengan kriteria yang lebih tinggi, 47 mg/dL.

Sehingga pendekatan yang aman pada bayi dan anak dengan kadar glukosa kurang dari 50

mg/dL harus dipantau dengan baik, bila kadar glukosa kurang dari 40 mg/dL, maka harus

dimulai tindakan untuk menegakkan diagnosis dan mulai diberikan terapi. Bila pengukuran kadar

glukosa digunakan glukometer, maka harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan yang lebih akurat,

karena kadar glukosa pada whole blood lebih rendah 15% bila dibandingkan kadar dalam serum

atau plasma4.

Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara konsentrasi glukosa darah

dan manifestasi klinis klasik dari hipoglikemia. Tidak adanya gejala bukan mengindikasikan

bahwa konsentrasi glukosa normal dan bukan berarti pula nilainya kurang dari nilai optimal yang

diperlukan untuk mempertahankan metabolisme energi di otak. Terdapat bukti bahwa

hipoksemia dan iskemia dapat meningkatkan potensi hipoglikemia dalam kerusakan otak yang

9

Page 9: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

permanen. Karena kekhawatiran terhadap kemungkinan sekuele neurologik, intelektual, atau

psikologis pada tahun-tahun berikutnya, banyak praktisi/klinisi yang menetapkan nilai glukosa

darah kurang dari 50 mg/dL pada neonatus harus dicurigai dan ditatalaksana dengan agresif.

Nilai ini dapat diterapkan setelah 2-3 jam pasca kelahiran, ketika glukosa secara fisiologis

mencapai titik nadir. Untuk selanjutnya, tingkat glukosa mulai meningkat dan mencapai nilai 50

mg/dL atau lebih setelah 12-24 jam. Pada bayi yang lebih besar dan anak-anak, konsentrasi

glukosa whole blood kurang dari 50 mg/dL (10-15% lebih tinggi pada serum/plasma)

menunjukkan kondisi hipoglikemia10.

Di samping itu, belum ada kesepakatan mengenai definisi hipoglikemia pada anak

dengan diabetes. Namun demikian, nilai glukosa darah kurang dari 3,3 – 3,9 mmol/L (60 – 70

mg/dL) dianggap dapat menempatkan seorang individu berisiko mengalami hipoglikemia berat

oleh karena glukosa darah pada rentang ini berhubungan dengan gangguan pada mekanisme

umpan balik hormon yang esensial untuk menekan kondisi hipoglikemia. Untuk kepentingan

klinis, nilai kurang dari 3,6 mmol/L (65 mg/dL) seringkali dipakai sebagai nilai untuk

menggambarkan kondisi hipoglikemia pada anak. Namun, American Association (ADA) Working

Group, merekomendasikan nilai 3,9 mmol/L (70 mg/dL) sebagai nilai batas pada semua

kelompok usia untuk tujuan penelitian dalam mengevaluasi terapi yang dilakukan dalam

manajemen hipoglikemia. Oleh karena itu, dalam upaya untuk mencegah hipoglikemia dan

mempertahankan konsistensi dalam pelaporan kasusnya, nilai 3,9 mmol/L (70 mg/dL)

merupakan nilai yang direkomendasikan sebagai batas minimum glukosa darah bagi anak-anak

dan dewasa dengan diabetes yang tergantung insulin7.

Kadar glukosa plasma pada bayi, anak, dan dewasa normalnya 70 – 100 mg/dL,

ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50 – 70 mg/dL, definisi hipoglikemia

berat bila kadar kurang dari 40 mg/dL, dan terapi berhasil bila kadar glukosa lebih dari 60

mg/dL4.

II.1.2. Klasifikasi

Berdasarkan patofisiologi dapat dikelompokkan dalam 4 golongan anak dengan risiko

terjadinya hipoglikemia. (1) bayi dari ibu diabetes atau diabetes waktu hamil, dan bayi dengan

eritroblastosis fetalis berat; bayi demikian cenderung menderita hiperinsulinisme. (2) bayi berat

badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi intrauterin; pada golongan ini dapat

10

Page 10: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh; BBLR yang termasuk rawan adalah

bayi kecil menurut kehamilan, salah satu bayi kembar yang lebih kecil (berat badan berbeda 25%

atau lebih, berat badan lahir kurang dari 2000 g), bayi yang menderita polisitemia, bayi dari ibu

toksemia, dan bayi dengan plasenta yang abnormal. Faktor lain yang menyebabkan hipoglikemia

pada golongan ini adalah respon insulin yang abnormal, glikoneogenesis yang terganggu, asam

lemak bebas yang rendah, rasio berat otak: hati yang meningkat, kecepatan produksi kortisol

yang rendah, mungkin kadar insulin yang meningkat, serta respon keluaran epinefrin yang

menurun. (3) bayi sangat kecil atau sakit berat yang mengalami hipoglikemia karena

meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori, dan bayi berat badan lahir

rendah dengan sindrom gawat napas, asfiksia perinatal, polisitemia, hipotermia dengan infeksi

sistemik, dan kelainan jantung bawaan sianotik yang menderita gagal jantung. Penghentian

mendadak infus glukosa terutama yang hipertonik dapat menimbulkan hipoglikemia. (4) bayi

dengan kelainan genetik atau gangguan metabolik primer (jarang terjadi) seperti galaktosemia,

penyakit cadangan glikogen, intoleransi fruktosa, asidemia propionik, asidemia metilmalonik,

tirosinemia, penyakit sirup mapel, sensitivitas terhadap leusin, insulinoma, nesidioblastosis sel

beta, hiperplasia sel beta fungsional, panhipopituitarisme, sindrom Beckwith, dan bayi raksasa9.

Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu hipoglikemia neonatus dan hipoglikemia

pada balita atau anak yang lebih besar2.

Hipoglikemia pada neonatus

1. Bersifat sementara.

Biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena masukan glukosa yang kurang

(starvasi, kelaparan), hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu diabetes.

2. Bersifat menentap atau berulang.

Terjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinisme, serta kelainan metabolisme

karbohidrat dan asam amino, gangguan metabolisme yang bersifat herditer (misalnya,  glycogen

storage diseases, disorders of gluconeogenesis, fatty acid oxidation disorders).

Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar

Hipoglikemia dapat terjadi karena akibat starvasi terutama bila cadangan glikogen

rendah, pre diabetes, obat-obatan misalnya insulin pada pasien diabetes mellitus tipe 1, penyakit

sistemik berat, dan pada gangguan endokrin dan metabolisme.

11

Page 11: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Tabel 2. Klasifikasi Hipoglikemia Pada Bayi dan Anak2,4

II.2. Epidemiologi

Frekuensi hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti. Di Amerika dilaporkan

sekitar 14000 bayi menderita Hipoglikemia. Gutberlet dan Cornblath melaporkan frekuensi

hipoglikemia 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR. Hanya 200 – 240 penderita

hipoglikemia persisten maupun intermitten setiap tahunnya yang masuk rumah sakit. Angka ini

berdasarkan observasi bahwa penderita hipoglikemia berjumlah 2 – 3 per 1000 anak yang masuk

rumah sakit, sedangkan anak yang dirawat berjumlah 80.000 pertahun1. Sedangkan di Indonesia

masih belum ada data4.

Perkiraan insidensi hipoglikemia pada neonatus bergantung pada definisi operasional dan

metode pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan. Insidens secara umum diperkirakan antara 1-

5 per 1000 kelahiran hidup, namun angka tersebut meningkat pada populasi dengan risiko tinggi.

12

Page 12: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Sebagai contoh, sebesar delapan persen dari bayi besar masa kehamilan (umumnya bayi dari ibu

dengan diabetes) dan lima belas persen dari bayi prematur serta bayi dengan retardasi

pertumbuhan intrauterin dilaporkan mengalami hipoglikemia. Angka kejadian baru dari total

seluruh total populasi bayi dengan risiko tinggi sebesar 30%3.

Hipoglikemia lebih sering terjadi pada neonatus yang lahir pada kurang dari 37 minggu

dan lebih dari 40 minggu usia kehamilan, dengan tingkat kejadian 2,4% pada neonatus lahir

pada 37 minggu usia kehamilan, 0,7% pada neonatus lahir pada 38-40 minggu dari usia

kehamilan. Selain itu, 1,6% dan 1,8% pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan 41 dan 42

minggu10.

Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari 1.3-3/1000

kelahiran. Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes

(1:1000 wanita hamil menderita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada

2% wanita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.

Gambar 1. Insidensi hipoglikemia berdasarkan berat lahir, umur gestasi, dan

pertumbuhan intrauterine. (Dari Lubchenco LO, Bard H: Incidence of hypoglycemia in

newborn infants classified by birthweight and gestational age. Pediatrics 1971; 47:831–838)

Insiden dari inborn errors of metabolism sangat jarang tapi bisa dihitung; Carbohydrate

metabolism disorders (>1:10.000), Fatty acid oxidation disorders (1:10.000), Hereditary

fructose intolerance (1:20.000-1:50.000), Glycogen storage diseases (1:25.000), Galaktosemia

(1:40.000), Organic acidemias (1:50.000), Defisiensi Phosphoenolpyruvate carboxykinase

(jarang), Primary lactic acidosis (jarang)10.

13

Page 13: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

II.3. Morbiditas dan Mortalitas

Hipoglikemia, merupakan suatu keadaan kegawatan pada anak, walaupun banyak studi

menunjukkan jaringan otak dapat melepaskan substrat selain glukosa, khususnya pada periode

baru lahir dan pada saat puasa, namun tidak ada satupun substrat yang berhasil memperbaiki

sekuele neurofisiologik akibat kurangnya glukosa pada sistem saraf pusat. Efek neurologik ini

menetap dan berhubungan dengan lamanya jaringan otak kekurangan glukosa, sehingga

diagnosis dan pengobatan dini sangat penting2.

Gejala dan tanda klinis yang berhubungan dengan hipoglikemia neonatal yaitu dilaporkan

dua dari delapan neonatus dengan hipoglikemia simptomatis berat menjadi spastik dan retardasi

mental. Dilaporkan dalam penelitian jangka panjang, 35 persen hipoglikemia simptomatik dan

20 persen hipoglikemia asimptomatik pada bayi baru lahir meninggalkan gejala sisa. Singh, dkk

(1991) dalam penelitiannya pada 107 bayi, menekankan bahwa hipoglikemia simptomatik

cenderung meninggalkan sisa dibanding asimptomatik. Koivisto, dkk (1972) dalam penelitiannya

pada 151 bayi yang diperiksa pada usia satu tahun dan empat tahun, mendapatkan bayi yang

hipoglikemia asimptomatik dan euglikemia tidak ada perbedaan yang bermakna pada keluaran

neurologiknya, namun pada yang hipoglikemia simptomatik apalagi yang disertai kejang,

insidens kelainan neurologiknya 50%. Pildes RS, dkk (1974) dalam penelitiannya mendapatkan

hipoglikemia masa neonatus setelah usia 5-7 tahun, tinggi badan dan berat badan tidak berbeda

dengan kontrol, namun lingkar kepala lebih kecil dibandingkan dengan kontrol. Pada

pemeriksaan EEG tidak didapatkan perbedaan bermakna dengan kontrol, namun didapatkan

kelainan neurologik yang bermakna dibanding kontrol. Penelitian Caraballo RH, dkk (2004)

selama 13 tahun, mendapatkan 15 pasien hipoglikemi neonatal, 12 tahun (80%) didapatkan

kejang fokal dan kelainan pada EEG yang dapat diatasi dengan baik, sisanya dengan kejang

refrakter, 13 pasien (87%) pada pencitraan neuroradiologik didapatkan lesi parieto-oksipital.

Pada bayi dan anak dengan hipoglikemia asimptomatik didapatkan defek neurokognitif, antara

lain gangguan pendengaran dan respon “sensory evoke” dan gagalnya tes kinerja. Konsekuensi

jangka panjang antara lain: ukuran kepala kecil, IQ rendah, dan pada pemeriksaan MRI terlihat

kelainan spesifik2.

Karena banyaknya etiologi hipoglikemia yang mempunyai konsekuensi sama, maka

untuk menetapkan penyebab sekuele sangat sulit. Penelitian di Kenya oleh Osier, dkk (2003),

14

Page 14: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

kematian karena hipoglikemia pada non neonatus 20,2% sebagian besar karena penyakit berat

dan malnutrisi, pada neonatus kematian karena hipoglikemia 45,2%. Wysocki T, dkk (2003)

meneliti 142 pasien diabetes tipe I pada anak sekolah berusia antara 6 – 15 tahun, 41% dengan

episode hipoglikemia berat dengan kejang dan koma, setelah 18 bulan terdapat penurunan IQ

dibanding kontrol. Wintergerst, KA (2006) dalam penelitiannya di rumah sakit anak Packard

Universitas Stanford selama satu tahun mendapatkan kematian di PICU yang berhubungan

dengan hipoglikemia 68%. Penelitian Melis D, dkk (2004) pada pasien glikogen storage disease

tipe I, yang terjadi hipoglikemia berat berulang, terjadi kerusakan otak yang bermakna, dengan

hasil tes IQ rendah, kelainan gambaran EEG, visual, somatosensorik, dan pendengarannya yang

berhubungan dengan seringnya masuk rumah sakit karena hipoglikemia2.

II.4. Etiologi

Secara garis besar, etiologi hipoglikemia dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu kelainan

yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan produksi glukosa kurang.

Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan

1. Hiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes, hipoglikemia hiperinsulinisme

menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin dan child abuse). Hiperinsulinisme

menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat rangsang ambilan

glukosa oleh otot. Pada bayi, hiperinsulinemia dapat terjadi karena defek genetik yang

menyebabkan aktivasi reseptor sulfonylurea akibat sekresi insulin yang menetap.

Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi

yang sebelumnya disebut sebagai nesidioblastosis. Bayi dari penderita diabetes juga

mempunyai kadar insulin yang tinggi setelah lahir karena tingginya paparan glukosa in

utero akibat jeleknya kontrol glukosa selama kehamilan, hal ini yang menyebabkan

hiperinsulinemia pada bayi. Pada anak, hiperinsulinemia jarang terjadi, penyebabnya

tumor yang memproduksi insulin. Penggunaan insulin eksogen atau pemberian obat yang

menyebabkan hipoglikemia kadang dapat terjadi karena kecelakaan atau salah

penggunaan, sehingga hal ini pada anak harus dipertimbangkan.

Ditemukan sebanyak 50% dari semua kasus hipoglikemia pada bayi. Diagnosis

hipoglikemia dicurigai bila serangan cenderung berulang. Diagnosis hiperinsulinisme

ditegakkan bila didapatkan suatu keadaan hipoglikemia yang disertau kadar insulin yang

15

Page 15: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

tinggi. Pada keadaan normal, penurunan kadar gula darah disertai dengan penurunan

kadar insulin yang sesuai. Kadar insulin >10 µU/ml pada keadaan hipoglikemia adalah

abnormal, bahkan pada beberapa kasus kadar yang lebih kecil mungkin tidak sesuai

dengan keadaan hipoglikemia yang ada dan menunjukan adanya sekresi otonom.

Banyak pasien yang pada saat bayi dikenal mengalami hipoglikemia idiopatik ternyata

mengalami hiperinsulinisme. Hiperinsulinisme sebagai penyebab hipoglikemia berat,

pada umumnya muncul pada bayi baru lahir sampai usia 3 bulan. Adanya

hiperinsulinisme, hipoglikemia simptomatik timbul setelah puasa 36 jam dan disertai

dengan rendahnya kadar beta-hidroksibutirat (benda-benda keton), FFA dan

hiperinsulinemia relatif (> 12 mikro unit/ml). Respons hiperglikemia terhadap glukagon

meningkat. Uji toleransi tolbutamid memberikan hasil reaksi yang hebat.

Hiperinsulinisme, ada dua .(3) :

a. Hiperinsulinisme neonatal transien

Hiperinsulinisme sering didapatkan pada neonatus. Hal ini mungkin merupakan

gambaran dari imaturitas regulasi sekresi insulin. Keadaan ini dapat terjadi pada bayi

sakit, tetapi lebih jelas pada bayi yang asfiksia waktu lahir dan bayi-bayi kecil untuk

masa kehamilan karena cadangan glikogennya lebih terbatas. Walaupun hiperinsulin ini

hanya berlangsung sementara, namun penanganan yang cepat dan tepat harus segera

diberikan agar tidak menimbulkan cacat otak yang menetap. Masalah ini sering terjadi

sehingga pemantauan kadar glukosa darah pada jam-jam pertama harus selalu dilakukan

untuk semua bayi dengan resiko.

Pemberian minum harus segera dimulai, bila perlu dengan glukosa intravena.

Pada saat pemulihan, pemberian glukosa intravena dikurangi secara bertahap. Walaupun

jarang, perlu diketahui hiperinsulinisme persisten yang memerlukan penanganan yang

intensif.

b. Hiperinsulinisme persisten

Hiperinsulinisme persisten pada umumnya disebabkan oleh adanya defek dalam

perkembangan sel beta yang menyebabkan timbulnya gangguan fungsi dan abnormalitas

struktur insulin.

16

Page 16: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

2. Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek respiratory chain). Kelainan ini

sangat jarang, mengganggu pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat

sangat tinggi.

3. Defek pada produksi energi alternative (defisiensi carnitine acyl transferase, defisiensi

HMG CoA, defisiensi rantai panjang dan medium acyl-CoA dehydrogenase, defisiensi

rantai pendek acyl-CoA dehyrogenase). Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak

sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan

menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali berhubungan

dengan penyakit gastrointestinal.

4. Sepsis atau penyakit dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidisme.

Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa

1. Simpanan glukosa tidak akuat (prematur, bayi kecil masa kehamilan, disamping

hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal ini dapat dibedakan dengan

melihat keadaan klinis dan adanya hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi akibat pada

anak yang kurus, usia antara 18 bulan sampai 6 tahun. masukan makanan yang terganggu

karena bermacam sebab. Penelitian terakhir mekanisme yang mendasari hipoglikemia

ketotik adalah gagalnya glukoneogenesis.

2. Kelainan pada produksi glukosa hepar antara lain defisiensi glucose-6-phosphatase

(glycogen storage disease type I), defisiensi debrancher (glycogen storage disease type

III), defisiensi phosphatase hepar (glycogen storage disease type VI, defisiensi glycogen

synthase, defisiensi fructose 1,6 diphosphatase, defisiensi phospho-enol pyruvate,

defisiensi pyruvate carboxylase, galactosemia, intoleransi fructose herediter, penyakit

maple urine syrup). Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek

termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa atau hambatan pada

glukoneogenesis. Anak yang menderita penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap

hipoglikemia karena penyakitnya bersifat kronik.

a. Glycogen storage disease, Type I

Penyakit ini merupakan penyebab tersering hipoglikemia. Penyebabnya adalah

adanya defisiensi enzim hati (defisiensi glukose 6 fosfatase). Penyakit ini bisa

menyebabkan penghambatan total, baik pada glukoneogenesis maupun glikogenolisis.

17

Page 17: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Beberapa bayi memperlihatkan gejala hipoglikemia berat, asidosis, sedangkan yang

lainnya dengan gejala gangguan pertumbuhan terutama pada bayi dan anak kecil. Adanya

hepatomegali yang hebat menjadi penting untuk diagnostik, selain itu terjadi pembesaran

ginjal. Bayi dan anak terlihat pendek yang disertai hipotoni. Meningkatnya jaringan

lemak pada muka dan ekstremitas memberikan gambaran anak tersebut seolah-olah gizi

baik.

Pada bayi baru lahir, penyebab hipoglikemia persisten atau berulang bisa didapat

melalui anamnesa yang lengkap, pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium.

Hipoglikemia yang berhubungan dengan intake makanan bisa dicurigai adanya kelainan

pada salah satu glukoneogenesis. Apabila gejala terjadi ≥ 6 jam setelah makan dan

apabila gejala terjadi segera setelah makan, kemungkinan adalah adanya galaktosemia

atau intoleransi fruktosa, terdapatnya substansi yang tereduksi pada urin berulang kali

memperkuat diagnosis ini.

Diagram 1. Alur diagnosis hipoglikemia berdasarkan pemeriksaan laboratorium

3. Kelainan hormonal (panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhan, defisiensi

kortisol dapat primer atau sekunder. Hal ini karena hormon pertumbuhan dan kortisol

berperan penting pada pembentukan energi alternative dan merangsang produksi glukosa.

Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat penting adalah diagnosis dini.

18

Page 18: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

4. Toksin dan penyakit lain (etanol, salisilat, propanolol, malaria). Etanol menghambat

glukoneogenesis melalui hepar sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia. Hal ini

khususnya pada pasien dengan diabetes yang diobati insulin yang tidak dapat mengurangi

sekresi insulin sebagai respon bila terjadi hipoglikemia. Intoksikasi salisilat dapat

menyebabkan hipoglikemia ataupun hiperglikemia. Hipoglikemia karena bertambahnya

sekresi insulin dan hambatan pada glukoneogenesis.

II.5. Patofisiologi

Sebenarnya, pengaturan homeostasis pada janin dan bayi tidak sepenuhnya dapat

dibuktikan, karena sebagian besar kesimpulan yang diambil adalah dari penelitian binatang

percobaan. Walaupun demikian pada anak dan dewasa mempunyai substrat dan pengaturan

metabolisme hormonal yang sama, namun homeostasis glukosa pada bayi gambarannya berbeda.

Bila seorang ibu hamil mendapatkan nutrisi yang adekuat, maka pada janin tidak akan terjadi

glukoneogenesis dan ketogenesis.

Selama dalam kandungan, energi pokok yang digunakan janin adalah: glukosa, asam

amino, dan laktat, glukosa merupakan 50% dari energi yang dibutuhkan. Glukosa ibu masuk

melalui plasenta ke janin dengan difusi karena adanya perbedaan konsentrasi pada ibu dan

plasma janin, kadar glukosa plasma janin 70-80% kadar dalam vena ibu. Glukosa yang masuk ke

janin dalam jumlah yang proporsional untuk kebutuhan energi yang dibutuhkan janin dengan

kecepatan 5-7 gram/kgBB/menit, sesuai dengan kecepatan produksi glukosa endogen setelah

lahir. Sistem enzim yang terlibat dalam glukoneogenesis dan glukogenolisis sudah ada dalam

hepar janin namun tidak aktif, kecuali apabila terangsang oleh ibu yang sangat kelaparan. Pada

hewan aktivitas enzim untuk glukoneogenesis sangat penting, pada janin manusia tidak ada atau

bila ada sangat rendah dan tidak meningkat sampai periode perinatal yang akan mencapai kadar

dewasa hanya dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah kehidupan ekstrauterin. Untuk

mempertahankan euglikemia, pada saat lahir tidak ada produksi glukosa oleh janin manusia,

namun produksi glukosa hepar dan glukoneogenesis telah dibuktikan ada dalam beberapa jam

setelah lahir, kecuali pada bayi yang prematur. Enzim yang dibutuhkan untuk glikogenolisis dan

sintesis glikogen sudah ada pada hepar janin sejak lama sebelum terjadi akumulasi glikogen.

Hanya pada anak dengan penyakit glycogen storage, dalam 3-4 minggu terakhir kehamilan,

terjadi peningkatan cadangan glikogen hepar mencapai kadar saat lahir.

19

Page 19: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Pada saat lahir kadar glukosa plasma umbilical 60-80% dari kadar glukosa vena ibu. Pada

bayi aterm sehat yang sudah lepas dari ibunya dua jam pertama setelah lahir, kadar glukosa

darahnya tidak pernah di bawah 40 mg/dL, pada usia 4-6 jam berkisar antara 45-80 mg/dL.

Kadar glukosa dipertahankan segera setelah lahir dengan pemecahan glikogen hepar

(glikogenolisis) karena pengaruh epinefrin dan glucagon, difasilitasi oleh turunnya kadar insulin.

Namun dalam waktu 8-12 jam pertama glikogen berkurang, setelah itu kadar glukosa

dipertahankan oleh sintesis glukosa dari laktat, gliserol, dan alanin (glukoneogenesis). Setelah

mendapat makanan dan masukan karbohidrat adekuat, glukoneogenesis tidak dibutuhkan lagi.

Hipoglikemia disebabkan oleh berkurangnya suplai glukosa atau meningkatnya konsumsi

glukosa. Karena euglikemia pada mulanya tergantung pada glikogenolisis dan glikoneogenesis,

bayi yang kekurangan substrat atau jalur metaboliknya tidak normal, terjadi hipoglikemia.

Pada orang sehat, kadar glukosa darah post absorbsi tetap dipertahankan dalam rentang yang

sempit, antara 60-100 mg/dL. Setelah makan maka kadar glukosa akan meningkat sementara

antara 120-140 mg/dL, setelah itu kembali ke kadar semula biasanya sekitar 2 jam setelah

absorbsi karbohidrat terakhir. Insulin dan glukagon merupakan dua hormon yang sangat penting

dalam sistem umpan balik glukosa, bila gula darah meningkat setelah makan, maka sekresi

insulin meningkat dan merangsang hepar untuk menyimpan glukosa sebagai glikogen. Bila sel

(khususnya hepar dan otot) kelebihan glukosa, maka kelebihan glukosa disimpan sebagai lemak.

Bila kadar glukosa turun, fungsi sekresi glukagon adalah meningkatkan kadar glukosa dengan

merangsang hepar untuk melakukan glikogenolisis dan melepaskan glukosa kembali ke dalam

darah. Pada keadaan kelaparan, hepar mempertahankan kadar glukosa melalui glukoneogenesis.

Gambar 2. Metabolisme Glukosa

20

Page 20: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Glukoneogenesis, adalah pembentukan glukosa dari asam amino dan gliserol yang

merupakan bagian dari lemak. Otot memberikan simpanan glikogen dan memecah protein otot

menjadi asam amino yang merupakan substrat untuk glikoneogenesis dalam hepar. Asam lemak

dalam sirkulasi di katabolisme menjadi keton, asetoasetat dan beta hidroksi butirat yang dapat

digunakan sebagai pembantu bahan bakar untuk sebagian besar jaringan, termasuk otak.

Hipotalamus merangsang sistem saraf simpatis dan epinefrin yang disekresi oleh adrenal

menyebabkan pelepasan glukosa oleh hepar. Bila hipoglikemia berkelanjutan, sampai beberapa

jam atau hari, maka hormone pertumbuhan dan kortisol disekresi dan penurunan penggunaan

glukosa oleh sebagian besar sel tubuh. Insulin merupakan hormone pengatur utama, bila tidak

bekerja atau kurang maka terjadi hiperglikemia post absorbsi, jadi insulin mempertahankan

euglikemia post absorbsi. Pada orang normal bila dibuat hipoglikemia dengan diberikan insulin,

maka pertama kali hepar yang berperan secara fisiologis terjadi respon untuk mengatasi

hipoglikemia dengan mengeluarkan glukosa yang disimpan sebagai glikogen dari sel hepatosit

dan merubah laktat, gliserol, dan asam amino menjadi glukosa (glikoneogenesis), bila kadar

glukosa darah tetap tidak mencukupi maka tubuh meningkatkan kadar glukagon, epinefrin,

hormon pertumbuhan, dan kortisol. Glukagon yang pertama kali mengatasi hipoglikemia, bila

gagal, maka yang kedua adalah epinefrin, bila glukagon dapat mengatasi hipoglikemia, maka

epinefrin tidak diperlukan, namun bila tidak ada glukagon maka epinefrin memegang peranan

penting. Hormon pertumbuhan dan kortisol, walaupun berperan namun bekerjanya lebih lambat.

Otak merupakan organ target khusus yang menggunakan glukosa dan atau keton sebagai sumber

energi utama. Namun pada kenyataan glukosa merupakan sumber energi tunggal, pada organ ini

masuknya glukosa ke dalam sel diperantarai oleh “glut3 transporter” yang mempertahankan

suplai glukosa yang tetap pada sel otak sampai kadar glukosa sangat rendah. Sehingga untuk

mempertahankan kadar gula darah normal tergantung pada: 1. sistem endokrin yang normal

untuk integrasi dan modulasi mobilisasi substrat, interkonversi dan utilisasi. 2. Enzim untuk

glikogenolisis, sintesis glikogen, glikolisis, glukoneogenesis, dan utilisasi bahan bakar metabolik

lain dan penyimpanan yang berfungsi baik. 3. Suplai lemak endogen, glikogen, dan substrat

glukoneogenik potensial (asam amino, gliserol, dan laktat) yang adekuat. Orang dewasa normal

mampu mempertahankan kadar gula darah normal atau mendekati normal, kira-kira sampai

seminggu, bahkan bila obesitas dapat sampai sebulan. Sebaliknya pada neonatus dan anak sehat,

tidak dapat mempertahankan kadar gula darah normal bila dipuasakan dalam jangka pendek (24-

21

Page 21: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

36 jam), setelah itu terjadi penurunan kadar glukosa plasma yang progresif sampai ke kadar

hipoglikemia. Kelainan sekresi hormone, interkonversi substrat dan mobilisasi bahan bakar

metabolik menyebabkan kelainan produksi dan utilisasi glukosa yang berakibat hipoglikemia

pada anak.

Dalam keadaan normal tubuh mengatasi hipoglikemia dengan menurunkan sekresi

insulin dan meningkatkan sekresi glukosa, epinefrin, hormone pertumbuhan, dan kortisol.

Perubahan hormonal tersebut dikombinasi dengan meningkatnya keluaran glukosa hepar, bahan

bakar alternative yang ada dan penggunaan glukosa menurun. Respon pertama kali yang terjadi

adalah peningkatan produksi glukosa dari hepar dengan pelepasan cadangan glikogen hepar

disertai penurunan insulin dan peningkatan glukagon. Bila cadangan glikogen habis maka terjadi

peningkatan kerusakan protein karena kortisol meningkat, glukoneogenesis hepar diganti dengan

glikogenolisis sebagai sumber produksi utama glukosa. Kerusakan protein tersebut digambarkan

dengan meningkatnya kadar asam amino glukonegenik, alanin, dan glutamine dalam plasma.

Penurunan kadar glukosa perifer pada keadaan awal menurunkan kadar insulin, yang kemudian

diikuti peningkatan kadar epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Ketiga kejadian di atas,

meningkatkan lipolisis dan asam lemak bebas dalam plasma, yang dapat digunakan sebagai

bahan bakar alternative tubuh dan menghambat penggunaan glukosa. Kenaikan keton urin dan

plasma menunjukkan penggunaan lemak sebagai sumber energi. Asam lemak bebas plasma juga

merangsang produksi glukosa.

Diagram 2. Mekanisme fisiologis tubuh terhadap keadaan hipoglikemia

22

Page 22: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Hipoglikemia terjadi bila satu atau lebih mekanisme keseimbangan di atas gagal, atau

penggunaan glukosa yang berlebihan seperti pada hiperinsulinisme, atau produksi yang kurang

seperti pada penyakit glycogen storage, atau kombinasi defisiensi hormon pertumbuhan dan atau

kortisol.

II.6. Manifestasi Klinis

Berbeda dengan hipoglikemia kimiawi, maka hipoglikemia simtomatik paling banyak

dijumpai pada bayi kecil menurut kehamilan. Bayi tersebut biasanya termasuk golongan (2) atau

(3) berdasarkan pengelompokan patofisiologi dan beberapa diantaranya merupakan hipoglikemia

neonatal idiopatik simtomatik sementara. Kejadian hipoglikemia simtomatik sukar diketahui

karena gejalanya juga dijumpai bila disertai keadaan lain seperti infeksi terutama sepsis dan

meningitis, kelainan perdarahan dan edema susunan saraf pusat, asfiksia, penghentian obat,

apneu pada prematuritas, kelainan jantung bawaan, polisitemia, dan juga dapat dijumpai pada

bayi sehat normoglikemik. Kejadian diduga berkisar 1-3/1000 kelahiran hidup, kira-kira 5-15%

mempunyai berat badan lahir rendah; kejadian tertinggi pada bayi di bawah persentil 50 usia

kehamilan.

Saat timbulnya gejala bervariasi dari beberapa hari sampai satu minggu setelah lahir.

Berikut ini merupakan gejala klinis yang disusun mulai dari frekuensi tersering, yaitu gemetar

atau tremor, serangan sianosis, apatis, kejang, serangan apneu intermitten atau takipneu, tangis

yang lemah atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum, dan terdapatnya

gerakan putar mata. Dapat pula timbul keringat dingin, pucat, hipotermia, gagal jantung, dan

henti jantung. Sering berbagai gejala muncul bersama-sama. Karena gejala klinis tersebut dapat

disebabkan oleh bermacam-macam sebab, maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian

glukosa yang adekuat, perlu dipikirkan penyebab lain.

II.7. Penegakan Diagnosis

Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia secara benar harus dipatuhi trias Whipple

yaitu: 1. Manifestasi klinis yang khas, 2. Kejadian ini harus bersamaan dengan rendahnya kadar

glukosa plasma yang diukur secara akurat dengan metode yang peka dan tepat, 3. Gejala klinis

menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah euglikemia. Bila ketiganya

dipenuhi, maka diagnosis klinis hipoglikemia dapat ditetapkan. Berdasarkan pada klinis, hasil

23

Page 23: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menetapkan etiologi.

Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia asimtomatik lebih sulit, walaupun juga sebagai

penyebab kerusakan otak. Dengan teknik pemeriksaan mikro untuk mengukur kadar hormon dan

substrat dalam plasma, maka menjadi mungkin untuk memperluas definisi dan pengembangan

protokol hipoglikemia dan mencari mekanisme yang mungkin menyebabkan turunnya gula

darah. Jadi yang diukur adalah respon hormon yang meningkat saat terjadi hipoglikemia antara

lain epinefrin, hormon pertumbuhan, kortisol, dan glukagon, bersama dengan substrat antara lain

asam lemak bebas, gliserol, dan badan keton.

Hipoglikemia yang dipicu oleh komponen makanan tertentu dapat mengarahkan pada

inborn error of metabolism seperti galaktosemia, penyakit maple syrup urine dan intoleransi

fruktosa. Obesitas yang mencolok saat lahir menyokong kea rah hiperinsulinisme. Kolestasis dan

mikropenis pada hipopituitarisme. Hepatomegali seringkali terjadi pada glycogen storage

disease.

24

Page 24: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Diagram 3. Pendekatan diagnosis hipoglikemia pada anak

II.7.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pada bayi yang berusia lebih dari 2 bulan, anak dan dewasa, penurunan gula darah kurang

dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) dapat menimbulkan rasa lapar dan merangsang pelepasan epinefrin

yang berlebihan sehingga menyebabkan lemah, gelisah, keringat dingin, gemetar, dan takikardi.

Gejala adrenergik cenderung terjadi pada hipoglikemia postprandial. Sebaliknya, pada

hipoglikemia karena kelaparan umumnya bertahap namun progresif dan menyebabkan gejala

neuroglikopenia. Gejala hipoglikemia dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu:

berasal dari sistem saraf otonom dan berhubungan dengan kurangnya suplai glukosa pada otak

(neuroglikopenia). Gejala akibat dari sistem saraf otonom adalah berkeringat, gemetar, gelisah,

dan nausea. Akibat neuroglikopenia adalah pusing, bingung, rasa lelah, sulit bicara, sakit kepala,

25

Page 25: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

dan tidak dapat berkonsentrasi. Kadang disertai rasa lapar, pandangan kabur, mengantuk, dan

lemah. Pada neonatus tidak spesifik antara lain tremor, peka rangsang, apneu, sianosis, hipotonia,

sulit minum, kejang, koma, tangisan nada tinggi, nafas cepat, dan pucat. Namun hal ini juga

dapat terjadi pada bayi yang tidak hipoglikemia, misalnya kelainan bawaan pada susunan saraf

pusat, cedera lahir, mikrosefali, perdarahan, dan kernikterus. Demikian juga dapat terjadi akibat

hipoglikemia yang berhubungan dengan sepsis, penyakit jantung, distress pernapasan, asfiksia,

anomali kongenital multipel atau defisiensi endokrin. Kadang hipoglikemia juga asimtomatik

misalnya pada glycogen storage disease tipe I.

II.7.2. Pemeriksaan Laboratorium

Skrining hipoglikemia direkomendasikan pada bayi berat lahir sangat rendah, bayi

prematur, bayi kecil masa kehamilan dengan berat badan lahir kurang dari persentil 10, bayi

dengan ibu diabetes (tipe I atau II), bayi besar masa kehamilan dengan berat badan lahir lebih

dari persentil 90, bayi dengan penyakit inkompatibilitas rhesus-hemolitik, bayi yang lahir dari

ibu yang mendapat terapi terbutaline/propoanolol/agen hipoglikemik oral, neonatus dengan

asfiksia perinatal, polisitemia, sepsis, syok, distress pernapasan, hipotermia, bayi dengan

retardasi pertumbuhan. Termasuk juga ke dalamnya bayi dengan berat lahir di antara persentil

10-90 dengan manifestasi klinis janin kurang asupan nutrisi dalam bentuk kulit yang terkelupas,

tidak punya lipatan kulit, dan defisiensi lemak subkutan pada regio buccalis, dan pada bayi

dengan pemberian nutrisi parenteral total dan cairan intravena3.

Skrining hipoglikemia tidak direkomendasikan pada bayi aterm yang sesuai dengan masa

kehamilan dan sedang menyusu ASI. Namun, bayi aterm dengan intake sulit, terdapat tanda-

tanda laktasi yang inadekuat atau tanda-tanda hipotermia harus dilakukan pemeriksaan

hipoglikemia3.

Metode pengukuran glukosa dapat melalui 2 cara antara lain pengukuran glukosa

oksidase (strip reagen) dan pemeriksaan laboratorium. Pengukuran glukosa dengan cara strip

reagen walaupun digunakan secara umum, akan tetapi tidak akurat khususnya pada saat level

glukosa darah kurang dari 40-50 mg/dL. Pengukuran dengan cara ini berguna untuk tujuan

skrining, namun jika nilainya rendah harus selalu dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium

sebelum diagnosis hipoglikemia ditegakkan3.

26

Page 26: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Metode lainnya yaitu dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan ini merupakan

metode yang paling akurat. Dalam pemeriksaan laboratorium, glukosa darah diukur dengan cara

kalorimetrik atau dengan cara elektroda (glucose electrode method)3.

Pemeriksaan laboratorium yang dikombinasi dengan riwayat klinis sangat penting untuk

menegakkan diagnosis hipoglikemia. Pemeriksaan kadar gula darah pertama yang diambil pada

saat ada gejala atau kecurigaan hipoglikemia, dan pemeriksaan yang lain adalah: beta hidroksi

butirat, asam laktat, asam lemak bebas, asam amino (kuantitatif) dan elektrolit (untuk melihat

anion gap). Pemeriksaan hormonal: insulin, kortisol, hormon pertumbuhan. Pemeriksaan faal

hepar. Pemeriksaan urin: keton dan asam amino (kuantitatif).

Apabila ada pemeriksaan awal tidak terdiagnosis atau pasien asimtomatik, maka

dilakukan pemeriksaan lanjutan. Bila berhubungan dengan puasa, maka pasien dipuasakan dan

dipantau dalam 24 jam selama puasa, atau bila ada indikasi puasa dapat diperpanjang.

Pemeriksaan ini harus dengan rawat inap, dipasang akses intravena dan diberikan heparin pada

jalur intravenanya untuk pengambilan sampel darah dan bila perlu untuk pemberian dextrose

25% bila timbul gejala hipoglikemia. Diambil plasma darah secara sekuensial untuk pemeriksaan

glukosa plasma, beta hidroksibutirat, dan insulin pada jam 8, 16, dan 20, kemudian diberikan

glukagon 30-100 pg/kgBB intramuskuler. Sampel diambil setiap jam sampai pemeriksaan

berakhir. Sampel pertama dan terakhir harus diperiksa kadar hormon pertumbuhan dan kortisol.

Bila dicurigai defek pada enzim tertentu, maka diperlukan pemeriksaan analisa asam organik

plasma dan atau urin.

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah tes stimulasi glukagon, tes toleransi leucine

untuk menemukan diet dikemudian hari dilakukan setelah pasien euglikemi, tes toleransi

tolbutamide nilainya kurang untuk menemukan adenoma pankreas, pemeriksaan fungsi adrenal.

II.7.3. Pencitraan

Pada persisten hipoglikemi hiperinsulinisme, maka dilakukan pemeriksaan USG

abdomen, CT Scan, dan MRI untuk membantu dalam membedakan bentuk fokal dan difus. Bila

dicurigai hipopituitarisme, tumor pada hipofisis atau hipotalamus, atau mungkin ada kelainan

bawaan, maka dilakukan MRI kepala. Bilamana pemeriksaan non-invasif tidak berhasil maka

dapat dilakukan pemeriksaan invasif dengan endoskopi ultrasonik, namun hasilnya bergantung

27

Page 27: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

pada operatornya. Bila masih belum berhasil untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan

transhepatic venous sampling.

II.8. Penatalaksanaan

Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah secepat mungkin mengembalikan kadar

gula darah kembali normal, menghindari hipoglikemia berulang sampai homeostasis glukosa

normal dan mengkoreksi penyakit yang mendasari terjadinya hipoglikemia. Sehingga harus

diketahui status klinis dan penyebab hipoglikemia.

Medikamentosa

Bila pasien tidak ada kelainan neurologik yang mengganggu proses menelan,

hipoglikemia simtomatik diberikan karbohidrat oral dengan hasil yang memuaskan dan tidak ada

perbedaan bermakna dengan yang diberikan dextrose intravena. Bila tidak dicurigai intoleransi

fruktosa herediter dapat diberikan sari jeruk ditambah sukrosa (dua sendok the setiap gelas)

biasanya efektif. Bila perlu dapat diberikan dextrose 15-20% intravena secara cepat, dengan

dosis 0,25-0,5 gram/kgBB. Karena dapat terjadi rebound hipoglikemia maka harus dilakukan

pemberian rumatan dextrose 4-6 mg/kgBB/menit sampai pasien stabil euglikemia.

Pada neonatus, bila hipoglikemia terjadi pada bayi aterm simtomatik, berikan larutan

glukosa atau susu formula, bila memungkinkan minum ASI, bila tidak dapat minum jangan

berikan dengan pipa nasogastrik, berikan akses intravena. Terapi pertama yang dianjurkan adalah

pemberian infuse glukosa intravena 1 gram/kgBB (glukosa 50% 2 mL/kgBB), diikuti dengan 10

mg/kgBB/menit (glukosa 30%, 50 mL/kgBB/24 jam). Dosis ini merupakan dosis perkiraan

sehingga glukosa darah harus dipantau terus menerus paling sedikit selama 24 jam setelah gula

darah stabil, walaupun umumnya hipoglikemia pada bayi baru lahir sebagian besar transient.

Kemudian infus glukosa diturunkan perlahan-lahan sesuai dengan meningkatnya kemampuan

minum peroral. Bila glukosa dihentikan secara mendadak mungkin dapat terjadi hipoglikemia

berulang. Infus jangka lama dengan glukosa tersebut dapat menyebabkan komplikasi trombosis

dan masukan cairan yang berlebihan, sehingga pemberian cairan juga harus diperhatikan. Bila

dengan terapi diatas tidak berhasil, banyak penulis menganjurkan diberikan hidrokortison 5

mg/kgBB/24 jam dalam dosis terbagi, dapat pula diberikan glukagon secara intramuskuler 50

µg/kgBB setiap 4 jam karena dapat meningkatkan enzim phosphoenolpyruvate carboxykinase.

28

Page 28: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Bila terjadi hipoglikemia akut, diberikan bolus intravena dextrose 10%, 2,5 mL/kgBB,

diikuti dengan pemberian infus intravena sesuai dengan produksi glukosa hepar. Pada bayi, kira-

kira 5-8 mg/kgBB/menit, pada anak 3-5 mg/kgBB/menit. Dengan cara ini dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma di atas 2,5 mmol/L. Anak dengan hiperinsulinemia

kebutuhannya lebih tinggi. Pengobatan jangka panjang pada anak hipoglikemia bervariasi

tergantung etiologinya.

Hipoglikemia ketotik, kelainan glycogen storage, defek pada metabolisme asam lemak

bebas, dan hiperinsulinisme ringan, hipoglikemia dapat dicegah dengan pemberian makan yang

berkala dengan diet yang dirancang khusus dan dapat diberikan dextrose parenteral yang dapat

memberikan respon cepat bila makan kurang adekuat atau problem gastrointestinal atau penyakit

yang lain. Untuk defisiensi fructose diphosphatase, hindarkan diet yang mengandung fruktosa.

Pendekatan bertahap digunakan dalam penatalaksanaan hipoglikemia pada

hiperinsulinisme. Tahap pertama biasanya dengan pemberian makan yang sering. Tahap

selanjutnya dengan diberikan diazoxide (15-20 mg/kgBB/hari). Octreotide (25-100

µg/kgBB/hari) merupakan obat pilihan kedua. Nifedipine juga dapat digunakan. Pembedahan

direkomendasikan jika pengobatan gagal atau dicurigai adanya tumor yang memproduksi insulin.

Hormon pertumbuhan dan atau kortisol merupakan pengobatan spesifik untuk anak hipoglikemia

dengan hipopituitarisme atau insufisiensi adrenal. Bayi yang lahir prematur dan kecil masa

kehamilan harus diberikan secara intravena atau peroral segera setelah lahir untuk mencegah

hipoglikemia.

Untuk pasien hipoglikemia dan diabetes, pengobatan tergantung dari kesadaran penderita.

Jika pasien dalam keadaan sadar, berikan 15 gram karbohidrat dengan tambahan protein (roti,

biskuit, dll) mungkin dapat membantu. Bila kesadaran pasien menurun, maka harus hati-hati

terjadi aspirasi, pengobatan tergantung pada keadaan pasien.

Bila di rumah, glukagon intramuskuler merupakan pengobatan pilihan, keluarga atau

orang terdekat dengan pasien diabetes yang diberikan insulin harus dapat melakukan hal ini. Bila

di rumah sakit, maka diberikan larutan dextrose 25%. Dextrose tidak menyebabkan mual dan

muntah seperti pada pemberian glukagon. Glukagon harus diberikan ketika akses intravena

mengalami kesulitan. Setelah pengobatan hipoglikemia maka perlu diperhatikan diet dan pola

aktivitas untuk menentukan penyebabnya agar tidak terjadi hipoglikemia berulang.

29

Page 29: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

Pengobatan hormonal diberikan untuk terapi pengganti bilamana defisiensi hormonal,

kortisol, hormon pertumbuhan, atau untuk menekan produksi hormon yang berlebihan, yaitu

dengan somatostatin (Octreotide). Octreotide merupakan peptida yang memiliki kerja

farmakologik sama dengan somatostatin yaitu menghambat sekresi insulin. Nifedipine, salah satu

calcium channel blocker, mempunyai efek menurunkan sekresi insulin.

Pembedahan

Pembedahan untuk hiperinsulinisme biasanya dilakukan bilamana terapi medikamentosa

gagal atau bilamana pasien anak dengan kemungkinan tumor yang memproduksi insulin.

Biasanya angka keberhasilan operasi pankreatektomi pada bayi dengan persistent hypoglycemia

hyperinsulinism sekitar 89-95%. Jika dengan operasi tidak berhasil, maka ditambahkan dengan

obat-obatan atau dengan cara pengangkatan pankreas total. Pada anak dengan tumor yang

memproduksi insulin, hanya tumor saja yang diangkat.

Dietetik

Terapi dietetik pada pasien hipoglikemia tergantung pada etiologinya. Pada pasien

dengan penyakit metabolik, hindari bahan spesifik yang dapat menyebabkan hipoglikemia. Pada

pasien dengan hipoglikemia ketotik, penyakit glycogen storage, dan penyakit lain yang tidak

boleh puasa, harus dihindarkan dari puasa dalam jangka waktu yang lama dan disediakan

makanan yang berbasis karbohidrat.

30

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

Hitung glucose Index rate (GIR) 6-8 mg/kg/menit untuk mencapai gula darah maksimal, dapat dinaikan sampai 10-15 mg/kg/menit.

Bila dibutuhkan >15 mg/kg/menit, pertimbangkan obat-obatan (glukagon, kortikosteroid konsul.

Bila ditemukan hasil GD 36 - < 47 mg/dl 2 x berturut-turut, berikan IVFD dekstrose 10% sebagai tambahan asupan per oral

Page 30: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

II.9. Prognosis

Prognosis tergantung penyebab yang mendasarinya. Untuk penyakit inborn errors of

metabolism dan defisiensi hormonal membutuhkan pengobatan seumur hidup, sebaliknya pada

hipoglikemia ketotik umumnya menghilang sekitar umur 5 tahun bila anak diberikan nutrisi yang

adekuat untuk mencegah hipoglikemia. Untuk hiperinsulinemia tergantung pada derajat

penyakit, respon terhadap pengobatan, dan lesinya fokal atau difus. Pada lesi fokal umumnya

dapat diobati dengan pembedahan. Hiperinsulinisme ringan yang memberikan respon dengan

diazoxide membutuhkan pengobatan jangka panjang tetapi anak dapat hidup normal. Pada lesi

difus yang tidak memberikan respon dengan pengobatan, tidak sepenuhnya dapat diobati dengan

pankreatektomi dan akan timbul problem hipoglikemia dan gangguan perkembangan yang

berkelanjutan.

BAB III

KESIMPULAN

Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus. Hipoglikemia

lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dibandingkan anak yang lebih besar. Kadar glukosa

darah yang normal terjadi karena adanya keseimbangan antara penyediaan glukosa dalam darah

dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat

terjadi hipoglikemia atau sebaliknya hiperglikemia. Hipoglikemia pada neonatus dapat bersifat

sementara dan menetap atau berulang. Hipoglikemia disebabkan oleh kelainan yang

menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan atau produksi glukosa kurang.

Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dl pada bayi atau

anak-anak, dengan atau tanpa gejala, hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50 – 70 mg/dL,

31

Page 31: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

definisi hipoglikemia berat bila kadar kurang dari 40 mg/dL, dan terapi berhasil bila kadar

glukosa lebih dari 60 mg/dL. Untuk neonatus aterm berusia kurang dari 72 jam digunakan batas

kadar glukosa plasma 35 mg/dl. Sedangkan untuk neonatus prematur dan KMK (Kecil Masa

Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut hipoglikemia bila kadar glukosa plasma

kurang dari 25 mg/dl (3). Hipoglikemia adalah kadar glukosa serum <40 mg / dL (<2,2 mmol / L)

pada neonatus atau <30 mg / dL (<1,7 mmol / L) pada bayi prematur.

Insiden dari hipoglikemia simptomatik pada neonatus bervariasi dari 1.3-3/1000

kelahiran. Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes

(1:1000 wanita hamil menderita diabetes insulin-dependen dan gestasional diabetes muncul pada

2% wanita hamil), dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.

Hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat menyebabkan gangguan

perkembangan khusunya neurofisiologis dan kematian pada setiap golongan umur. Pada

neonatus prognosis tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan kelainan

patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan pengobatan yang

adekuat.

32

Page 32: 87066378 Referat Hipoglikemia Pada Anak[1] Ok

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdin Badollah, Satriono. Hipoglikemia Pada Anak. Laboratorium Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujungpandang, Ujungpandang.

Cermin Dunia Kedokteran No. 75. 1992;27-32.

2. Batubara,Jose. Buku Ajar Endokrinologi Anak Jilid I. IDAI. Jakarta : 2010. Hal 195.

3. McGowan, Jane E. Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics in Review. American Academy of

Pediatrics. 1999;20;e6. Diunduh dari http://pedsinreview.aappublications.org/ pada

tanggal 10 Januari 2012.

4. Susanto, Rudi. Hipoglikemia Pada Bayi dan Anak. Bagian IKA FK Universitas

Dipenogoro/ RS. dr. Karyadi Semarang. Diajukan pada PKB Palembang 10-11

November 2007. Diunduh pada tanggal 10 Januari 2012.

5. Shankar Narayan, Rajiv Aggarwal, Ashok K Deorari, Vinod K Paul. Hypoglycemia in the

Newborn. Division of Neonatology, Department of Pediatrics. All India Institute of

Medical Sciences. Diunduh pada tanggal 10 Januari 2012.

6. Pudjadi, Antonius.Dkk. Pedoman Pelayanan Media Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid I.

2010 : IDAI. Jakarta.

7. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management

of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10

(Suppl. 12): 134–145.

8. De Lonlay, Pascale. Persistent Hyperinsulinemic Hypoglicemia. Orphanet Encyclopedia.

2003. Diunduh dari http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-PHHI.pdf/ pada tanggal 10

Januari 2012.

9. Madiyono, Bambang. Hipoglikemia dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I.

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2002; 349-50.

10. Sperling, Mark A. Hypoglicemia dalam Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. 2002:

505-18.

11. Syamhudi, Budi. Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus. Laboratorium Ilmu Kesehatan

Anak FK Universitas Sriwijaya Palembang. Diunduh pada tanggal 10 Januari 2012.

12. Boedjang, Rahmat F. Bayi dari Ibu Diabetes Melitus dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Anak Jilid I. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2002; 365-67.

33