Bondan Rahmawati Vania Nurul SYuliyati
Pembimbing:Dr. Saptadi Setya Basuki. Sp.B (K) Onk
Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah
Periode 9 Januari – 17 Maret 2012Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Pendahuluanberasal dari epitel baik dari mukosa atau
kelenjar liur pada dinding rongga mulutRuang lingkup: bibir, lidah 2/3 anterior,
mukosa bukal, dasar mulut, ginggiva atas dan bawah, trigonum retromolar, palatum durum, palatum molle
lidah (40%), dasar mulut (15%), dan bibir (13%)
laki-laki >perempuan , sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun
Kanker Rongga MulutDefinisi
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut ialah :Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawahAtas : palatum durum dan molleLateral : bukal kanan dan kiriBawah : dasar mulut dan lidahBelakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :- Bibir- Lidah 2/3 anterior- Mukosa bukal- Dasar mulut- Ginggiva atas dan bawah- Trigonum retromolar- Palatum durum- Palatum molle
EpidemiologiInsidens dan frekwensi relatif
- Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker- Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).
Distribusi kelaminlaki-laki >perempuan dengan perbandingan 3/2 – 2/1
Distribusi umursebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).
Distribusi geografisYang tinggi insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.
EtiologiEtiologi kanker rongga mulut ialah paparan
dengan karsinogen, yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.
Risiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek
KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
Tipe Histologi
NO TIPE HISTOLOGI
1 Squamous cell carc.
2 Adenocarcinoma
3 Adenoid cyst.carc
4 Ameloblastic carc
5 Adenolymphoma
6 Mal. mixed tumor
7 Pleomorphic carc
8 Melanoma maligna
9 Lymphoma maligna
DERAJAT DIFERENSIASI
GRAD
E
KETERANGAN
G1 Differensiasi baik
G2 Differensiasi sedang
G3 Differensiasi jelek
G4 Tanpa differensiasi =
Anaplastik
Pemeriksaan Patologi
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :1. Tipe histologis tumor2. Derajat diferensiasi (grade)3. Pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium
Sistem TNMT = Tumor primer
- Ukuran tumor- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe- Radikalitas operasi
N = Nodus regional- Ukuran KGB- Jumlah KGB yang ditemukan- Level KGB yang positif- Jumlah KGB yang positif- Invasi tumor keluar kapsel KGB- Adanya metastase ekstra nodal
M = Metastase jauh
KLASIFIKASI STADIUM KLINIS ST T N M TNM KETERANGAN0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor
TIS Tumor in situ
I T1 N0 M0 T1 £ 2 cm
T2 >2 cm - 4 cm
II T2 N0 M0 T3 > 4 cm
T4a
T4b
Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior, dasar mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah (ekstrinsik /deep), sinus
maksilaris, kulit
Infiltrasi masticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak,
a.karotis interna
III T3 N0 M0
T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional
T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel, £ 3 cm
T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 - 6 cm
N2b KGB Ipsilateral multipel, < 6 cm
IVA T4
Tiap T
N0,N1
N2
M0
M0
N2c KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm
N3 KGB > 6 cm
IVB Tiap T N3 M0
IVC Tiap T Tiap N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh
M1 Metastase jauh
Prosedur Diagnostik1. Anamnesa
- Keluhan- Perjalanan penyakit- Faktor etiologi dan risiko- Pengobatan apa yang telah diberikan- Bagaimana hasil pengobatan- Berapa lama kelambatan
2. Pemeriksaan fisika. Status generalTentukan tentang :a. penampilanb. keadaan umumc. metastase jauhb. Status lokal
Inspeksi Palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.
Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2×2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa
Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya
c. Status regionalPalpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya.
Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Radiografia. X-foto polos
- X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula- X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila- X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum- X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru
b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )USG hepar untuk melihat metastase di heparUSG hepar untuk melihat metastase di heparCT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi
tumor lokoregionalScan tulang, kalau diduga ada metastase ke
tulang
2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin seperti:
darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum
elektrolit, faal hemostasis,
menilai keadaan umum dan persiapan operasi
3. Pemeriksaan PatologiSpesimen diambil dari biopsi tumor . Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.
Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor)
Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel
Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.
Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging)
Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker).
MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN1. Diagnosis utama
Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosis klinis
2. Diagnosis komplikasiIalah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu
3. Diagnosis sekunderIalah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.
4. Diagnosis patologiIalah gambaran mikroskopis dari kanker itu
PENATALAKSANAANRadioterapiKemoterapiOperasi
Anjuran terapi untuk kanker rongga mulutST T.N.M. OPERASI RADIOTERAPI KHEMOTERAPI
I T1.N0.M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan
II T2.N0.M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan
III T3.N0.M0
T1,2,3.N1.M0
Eksisi radikal Dan Post op. 30-40 Gy (dan) CT
IVA T4N0,1.M0
Tiap T.N2.M0
Eksisi radikal Dan Post.op 30-40 Gy
IVB Tiap T.N3.M0
- operabel
- inoperabel
Eksisi radikal
-
Dan Post.op 30-40 Gy
Paliatif, 50-70 Gy
(dan) CT
IVC TiapT.tiapN.M1 Paliatif Paliatif Paliatif
Residif lokal Operasi untuk
residif post RT
RT untuk residif
post op
Dan CT
Metastase Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT
Karsinoma bibirT1 : eksisi luas atau radioterapiT2 : eksisi luas. Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baikT3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma dasar mulutT1 : eksisi luas atau radioterapiT2 : tidak lekat periosteum → eksisi luas
Lekat periosteum → eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma lidahT1,2 : eksisi luas atau radioterapiT3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma bukalT1,2 : eksisi luas. Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baikT3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah
Karsinoma ginggivaT1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksisupraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma palatumT1 : eksisi luas sampai dengan periostT2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnyaT3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksisupraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang) :Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi +diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah
Karsinoma trigonum retromolarT1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Terapi KuratifDilakukan pada kanker rongga mulut
stadium I, II, dan IIITerapi utama untuk stadium I dan II ialah
operasi atau radioterapi. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah
A. OperasiIndikasi operasi:1) Kasus operabel2) Umur relatif muda3) Keadaan umum baik4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat
Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor
dengan ekstensinya2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor3) Eksisi luas tumor
Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumorMenginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi
4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection ataumodifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional.Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamanamemungkinkan.
5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatandengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal buat garissayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor.
6) Rekonstruksi defek yang terjadi.
B.) Radioterapi
Indikasi radioterapi
1) Kasus inoperabel
2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)
3) Kanker pangkal lidah
4) Umur relatif tua
5) Menolak operasi
6) Ada ko-morbiditas yang berat
Radioterapi dapat diberikan dengan cara:
1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis
5000 – 7000 rads.
2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum
Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.
Terapi Paliatifuntuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan
mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:
1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek
3. Terapi kuratif gagal
4. Usia sangat lanjut