Download - 62252592 Atlas Sedimen Urine

ATLAS

SEDIMEN URINE

UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN

2007/2008

cdr. syahrul mubarak

cdr. mbah gendeng

Patologi Klinik 2 : Sedimen Urine 2

SEL

KRISTAL

LEUKOSIT

ERITROSIT

EPITEL

OVAL FAT BODIES

SKUAMOUS

TUBULUS RENAL

UROTHELIAL

KALSIUM

OKSALAT

KRISTAL FOSFAT

KRISTAL KHUSUS

WEDDELITE

WHEWELLITE

FOSFAT AMORF

TRIPLE FOSFAT

KRISTAL TIDAK

BERGANTUNG pH

pH RENDAH

CYSTINE

LEUCINE

TYROSINE

BILIRUBIN

CHOLESTEROL

HEMOSIDERIN

URAT ASAM URAT

URAT AMORF

IATROGENIK

KRISTALURIA

SULFADIAZINE

SULFAMETHOXAZOLE

AMPICILIN

RENOGRAFIN

INDINAVIR

NEKROTIK

COLLECTING

DUCT

SEL RENAL + FRAGMEN BAGIAN

TERMINAL

FRAGMEN EPITEL

PROKSIMAL REN

SEL

TRANSISIONAL

FRAGMEN EPITEL

TRANSISIONAL

NORMAL

ATIPIKAL

PUS

EOSINOPHIL

LIMFO-MONOSIT

MACROFAG

GLITTERS TYPE LEUKOSIT

OLD TYPE


CAST

MIKROORGANISM

+ ELEMEN LAIN

pH TINGGI

AMONIUM BIURAT

KALSIUM FOSFAT

KALSIUM

KARBONAT

KALSIUM SULFAT

HYALIN

WAXY

DARAH

ERITROSITIK CAST

CAST DARAH

CAST HEMOGLOBIN-

MYOGLOBIN

SEL DARAH PUTIH

RENAL TUBULAR

CELL CAST

MAKROFAG

SELULAR

LEMAK

NEUTROPHIL

EOSINOPHIL

MONOSIT

GRANULAR

TIPE I

TIPE II

COKLAT KERUH

INKLUSI

INKLUSI

MIKROORGANISM

CAST KRISTAL

LAIN-LAIN

CAST BAKTERI

CAST JAMUR

OKSALAT

ASAM URAT

BENANG FIBRIN

MYELOMA

MIKROORGANISM

BAKTERI

JAMUR

PARASIT

INFEKSI VIRUS

MUKUS

SPERMATOZOA

ARTEFAK


sedimenurine

SEL


LEUKOSIT

- Neutrofil

o Old Type

Toluidine Blue-light microscope, 40 x

Unstained-light microscope, 40 x

Unstained-Phase kontras, 40 x

Unstained-Phase kontras, 40 x (neutrofil dengan pseudopodia)

Pada sedimen urine, leukosit umumnya diinterpretasikan sebagai sel polinuklear, terutama neutrofil. Hal ini dikarenakan bahwa secara praktis neutrofil adalah leukosit yang paling banyak dijumpai di urine. Pada specimen normal, dapat dijumpai 6-7 neutrofil per lapangan pandang perbesaran kuat. Banyak dijumpainya neutrofil umumnya berkenaan dengan proses inflammasi di traktus urinarius

Karena nucleus yang piknotis atau indeks refraksi yang tidak diinginkan dari urine, nucleus plurilobulasi jarang tampak jelas.

Pengasaman sediment dengan satu tetes asam asetat 2% akan meningkatkan kontras preparat

Pada sediment urin, ada dua jenis netrofil. Yaitu “Old Type” netrofil dan “Glitter Type” netrofil.

Pada “Glitter Type” kekhasan dijumpai pada sifatnya yang resisten terhadap beberapa pewarnaan dan ukurannya yang lebih besar dari netrofil biasa.


LEUKOSIT - NEUTROFIL

o Glitters type

Toluidine Blue-Light microscope

unstained-Phase kontras

unstained-light microscope 40x

naphtyl-chloroacétate estérase-light microscope 40x

Jika berat jenis urine adalah lebih rendah dari 1,019, netrofil jenis ini akan menunjukkan gerakan berkilauan dari granulanya dimana akan menunjukkan sitoplasma yang ber-glitter. Sel ini pernah diduga sebagai diagnosa spesifik terhadap pyelonefritis, namun kemudian karena dapat pula ditemukan pada keadaan lain, maka sel ini menjadi pertanda khas bagi proses aktif inflammasi di system urinarius pasien. Pada preparat pewarnaan Toluidine Blue disamping, dapat diamati ukuran sel Glitter type yang lebih besar dan sitoplasmanya yang hidrofik.

Naphtyl-chloroacétate esterase adalah enzim eseterase khas dari neutrofil,sehingga enzim ini bila diwarnai akan menjadi indicator spesifik terhadap netrofil.


LEUKOSIT

- Pus

LEUKOSIT

- Macrophage

Toluidine Blue-light microscope 40x

Unstained-light microscope 40x

PAP-light microscope, immersion

Unstained - light microscope, 40x

Karakteristik utama dari neutrofil yang teraktivasi adalah kemampuan pelekatannya. Pada beberapa kasus, adalah penting untuk membedakan antara agregasi sel dengan pus. Pus terbentuk dari netrofil terdegenerasi(pyosit) dan debris sel yang terpadatkan sehingga ciri sel menghilang. Pembedaan ini tidak umum pada pemeriksaan. Sehingga aggregasi selslu dilaporkan sebagai pus

Makrofag sangat umum dijumpai pada kasus inflamasi akut. Makrofag yang berisi droplet lemak banyak dijumpai pada cair tubuh. Dalam urine ketika droplet ini membentuk sabit maltese ada mikroskop dengan filter polarisasi, makrofag seringkali disebut sebagai oval fat bodies.


ERITROSIT - Hematuria Traktus Urinarius Bawah

- Hematuria Dismorfik

Unstained - light microscope, 40x

Unstained – phase kontras, 40x

Unstained – light microscope, 40x


Hematuria didefinisikan sebagai keadaan dimana ditemukan hitung eritrosit urine yang tinggi pada tiga specimen yang diambil pada hari yang berbeda. Pada urine normal, kurang dari 1,5 juta eritrosit dijumpai urine 24 jam. Yang berarti secara normal nilai hitung adalah kurang dari 5 eritrosit per lapang pandang perbesaran kuat. Hematuria diasosiasikan dengan kelainan traktus urinarius. Kecuali urine yang terkontaminasi darah vagina.

Hematuria dismorfik disebut juga renal hematuria.

Hematuria jenis ini dicirikan: variasi ukuran eritrosit (anisositosis), banyak ghost cells, dan jumlah dismorfositosis yang besar (>20%).


OVAL FAT BODIES

Unstained – phase kontras,


Unstained – light microscope,

Unstained – microscope polarisasi,

Hematuria ini sering berhubungan dengan perdarahan glomerular

Dysmorphocytosis dicirikan sebagai banyak bentukan aneh dan penonjolan membrane sel disebut blebs

Blebs terjadi saat eritrosit bergerak memasuki glomerulus, yaitu ketika keadaan hipotonis ekstrasel,

Pada glomerulonephritis, sel dismorfik dapat terukur hingga 80% dari keseluruhan eritrosit.

Blebs ditunjukkan oleh anak panah pada foto fase kontras disamping.

Oval fat bodies adalah sel dengan droplet lemak transparan pada sitoplasmanya. Pada pembesaran lemah, oval fat bodies seringkali tampak berwarna cokelat dan berukuran besar. Penampakan demikian dikarenakan pigmen kuning kecokelatan pada lemak yang menyusun sel ini. Sel ini sering tampak pada keadaan proteinuria berat. Droplet lemak dapat berasal dari degenerasi lemak membrane intrasitoplasmik. Fenomena degenerasi lemak ini sering terjadi.


EPITEL

- Tubulus Renal o Proksimal Renal epithelial

o Collecting Duct Renal Tubular cells


Unstained – microscope polarisasi,

Wright– light microscope, 100x

Unstained– light microscope, 100x

Toluidine Blue– light microscope,

Droplet intracytoplasmik dapat pula berasal dari materi terfagositir yang diikuti dengan digesti lisoso m yang intensif.

Oval fat bodies, pada proteinuria berat, diasosiasikan dengan sindroma nefrotik. Hubungan antara sindroma nefrotik dengan lipiduria tidak diketahui Lipiduria tampaknya berhubungan dengan proteinuria, namun tidak dengan kadar lipid plasma. Stamey berpendapat bahwa oval fat bodies adalah makrofag yang dikenal sebagai foam cells.

Sel ini dijelaskan oleh Schumann sebagai sel yang berukuran besar (20-60 mikron) dengan sitoplasma granuler dan membrane sel yang koyak. Nukleusnya bulat dan eksentris. Pada sediaan basah dan pencahayaan biasa, sel ini seringkali disalahartikan sebagai cast granuler. Proksimal tubular sel umumnya memiliki tepi sel yang bersilia.

Sel ini adalah jenis sel tubulus ginjal yang paling sering ditemukan pada sedimen urin.


o Necrotic Renal Tubular Cells

o Fragmen Epitel Renal

o Fragmen Epitel Renal Bagian Terminal

Unstained– light microscope,

Wright– light microscope, 100x

Toluidine Blue – light microscope,



Dengan metode sitodiagnosis, Schumann melaporkan bahwa nilai normal adalah < 20 per 10 lapangan pandang. Hasil 100 sel per 10 lap.pandang merupakan indikasi kelainan parenkim ginjal.

Pada nekrosis tubulus iskemik akut, granula pada sel tubulus ginjal berwarna merah gelap. Penampakan ini dikarenakan kandungan hemoglobin dan methemoglobin didalamnya.

Fragmen epitel adalah potongan jaringan. Didefinisikan sebagai struktur dengan lebih dari tiga sel tubulus dengan perlekatan interselular. Schumann melaporkan bahwa fragmen epitel tubulus didapatkan pada kasus: acute tubular necrosis (5 kasus), renal allograft reject (20 kasus), papillary necrosis (2 kasus) dan infark ginjal (12 kasus)

Didefinisikan sebagai fragmen sel terisolasi yang berasal dari bagian terminal tubulus Bellini. Sel ini memiliki ukuran antara 20 - 30 mikron dan berbentuk bulat atau silindris; nukleusnya eksentris pada sel silindris.


- Urothelial Cell o Sel Transisional




Unstained – phase kontras, 40x

Cytospin/PAP – light microscope, 40x

Pada pemeriksaan rutin, sel ini dilaporkan sebagai sel urothelial. Sel ini sering ditemukan pada obstruksi, atau urolithiasis.

Sel transisional adalah elemen normal pada sedimen urin. Penampakan sel transisional lebih sering dijumpai pada pasien dengan umur lanjut.

Seringkali identifikasi sel transisional adalah sulit dikarenakan adanya perubahan morfologi sel.

Meskipun perubahan tersebut tidak selalu dikaitkan dengan keadaan patologis, sel atipik perlu diperhatikan bila dijumpai pada jumlah besar.

Holmquist menunjukkan bahwa pemeriksaan urin rutin dapat menjadi bahan diagnose dini Kanker sel transisional / TCC(Transitionnal Cell Cancer).


o Fragmen Epitel Transisional � Normal



Unstained – microscope phase kontras,


Fragmen ini dikatakan memiliki susunan seperti batu-bata. Kehadiran fragmen tipe ini diakibatkan adanya kateter urin atau kondisi lain dimana terjadi erosi permukaan epitel vesika urinaria

Penampakan seperti ini berbeda dengan yang dijumpai pada kasus TCC stadium akhir.

Ditemukannya fragmen urothelial atipik dapat menjadi diagnosa dini atau terjadinya TCC yang tidak terdeteksi.


o Fragmen Epitel Transisional � Atipikal

- Epitel Skuamous





Fragmen epitel transisional atipik (pada pewarnaan toluidine blue) disamping adalah ditemukan pada pasien dengan neoplasia vesica urinaria rekuren.

Perhatikan perbedaan yang nyata pada ukuran masing-masing sel dan nukleusnya, termasuk rasion nucleus-sitoplasma.

Epitel skuamous bukan berasal dari traktus urinarius, umumnya dikarenakan erosi sel genitalia eksterna wanita. Namun, jika ditemukan banyak pada pasien pria, perlu dimungkinkan DD lesi proliferatif traktus urinarius bagian bawah (squamous cell carcinoma)


sedimenurine

KRISTAL


KALSIUM OKSALAT - Weddelite

- Whewellite




Weddelite atau calcium oxalate di-hydrate mengkristal secara tetragonal. Umumnya bentuk Kristal berupa pyramid ganda dengan delapan penampang. Kristal weddelite tidak memiliki nilai diagnosis yang spesifik, karena pada beberapa kasus dapat dengan mudah ditemukan kristal ini.

Kristal whewellite adalah bentuk kristalisasi yang jarang dari calcium oxalate. Secara teoretis, whewellite, atau calcium oxalate mono-hydrate mengkristal dalam bentuk bulat telur. Menurut Berg, ketika oxalate membentuk struktur oval dan teraglutinasi, berganda, dan membentuk microlith menunjukkan presipitasi massif yang patologis.


KRISTAL FOSFAT

- Fosfat Amorf

- Triple Fosfat





Urine pasien dengan batu calcium oxalate memiliki kecenderungan untuk didapati sedimen dengan karakteristik diatas.

Penyebab utama dari kristaluria ini adalah pH basa yang menurunkan kelarutan Ca-phosphat. Pasien vegetarian memiliki sifat urine basa ini.

Triple phosphate ditemukan pada urine dengan pH diatas 6,5. Kristaluria ini biasanya polymorphous. Triple phosphate dikaitkan dengan pertumbuhan bakteri. Bila pada spesimen urine pagi didapatkan triple fosfat ,maka hal ini dapat mengindikasikan adanya infeksi traktus urinarius.


URATES - Asam Urat

- Urat Amorf


Unstained –microscope polarisasi,


Unstained –microscope polarisasi,



Seringkali Kristal ini berbentuk belah ketupat dengan 2 ujung tumpul. Atau bentuk heksagonal, jarum dan rosette. Kristal asam urat menunjukkan warna kekuningan, dimana intensitas warna ini berkaitan dengan ketebalan kristal. Variasi warna yang didapati pada mikroskop polarisasi adalah ciri khas dari asam urat.

Urat amorf seringkali didapatkan karena proses pembekuan specimen urine.


IATROGENIK KRISTALURIA - Sulfadiazine - Sulfamethoxazole - Ampicilin - Renografin

- Indinavir


Unstained – microscope polarisasi

Ditemukannya Indinavir ( protease inhibitor-agen antivirus untuk terapi pasien dengan infeksi HIV) banyak dikaitkan dengan nephrolithiasis. Indinavir tidak larut pada pH fisiologis, sehinggga hanya 20% dari pasien yang mneggunakan Indinavir yang memiliki karakteristik kristal ini dalam urinnya. Kristal tampak sebagai rosette yang tidak penuh. Kristal Indinavir dapat dilihat pada pH netral (6,5-7,5) berbeda dengan asam urat yang ditemukan pada pH yang lebih asam (5,0 – 5,5).

Kristal kuning kecokelatan dengan bentuk rosette asimetris.

Dijumpai pada specimen urine yang jernih dengan Berat jenis >1,040

Rosette dan bentukan bolat berwarna kecokelatan

Jarum-jarum kecil dan tidak berwarna.


KRISTAL KHUSUS - pH Rendah

o Cystine

o Leucine

o Tyrosine KRISTAL KHUSUS

- Tidak Bergantung pH o Bilirubin





Cystine tampak sebagai piringan heksagonal yang transparan. Kelarutan Cystine lebih tinggi pada pH basa. Cystinuria memiliki nilai diagnostic tinggi

Kristal leucine tampak sebagai bulatan konsentris dan stria radial berwarna kekuningan. Seringkali disalah artikan dengan sel karena bentukan ditengah yang mirip nucleus. Pada mikroskop terpolarisasi, leucine tampak sebagai bulatan dengan pola salib. Bersama tyrosine, kristal ini tampak pada beberapa kelainan herediter seperti tyrosinosis dan Maple Syrup disease,

Tyrosine mengkristal sebagai jarum kecokelatan atau membentuk rosette yang tebal.

Bilirubin mengkristal dalam bentukan bulat berwarna merah kecokelatan.


o Kolesterol

o Hemosiderin

KRISTAL KHUSUS

- pH Tinggi o Ammonium Biurate

o Calcium Phospate

o Calcium Carbonate

o Calcium Sulfate

Prussian Blue – light microscope,

Kristal ini tampak pada pasien dengan lkelainan ginjal degeneratif. Kehadiran sel ini biasanya bersamaan dengan proteinuria berat.

Pada kasus hemolisa intravascular, hemoglobin ikut terfilltrasi oleh glomerulus, kemudian berubah menjadi hemosiderin

Ammonium biurate jarang ditemukan pada specimen segar. Kebanyakan pada urine lama yang bersifat basa.

Calcium phosphate ditemukan bersama triple phosphates dan memiliki arti klinis yang sama.

Nilai diagnostik calcium carbonate adalah sama dengan phosphate amorf..

Calcium sulfate Mengkristal sebagai lempeng dengan ujung runcing. Kemudian lempeng ini berkumpul membentuk rosette. Kristal ini memiliki nilai diagnostic yang kecil.


sedimenurine

CAST


HYALIN CAST WAXY CAST CAST DARAH

- Eritrositik Cast





Hyaline cast ditemukan pada urine pasien setelah aktivitas yang berat. Hyaline cast merupakan sediemen fisiologis bila jumlahnya 1000 atau kurang pada urin tampung 24 jam.

Arti klinis waxy cast adalah berdasar kandungan didalamnya, bukan matrix waxynya. Dan harus dilaporkan berdasar kandungannya.

Waxy cast dikatakan demikian karena penampakan yang bebas atau sedikit mengandung inklusi.

Eritrositik cast adalah hyaline cast yang mengandung eritrosit transparan atau eritrosit berwarna merah-jingga.


- Cast Darah




Unstained – Phase Kontras,

Penampakan eritrositik cast yang tidak berpigmen adalah lebih sering dijumpai. Harus pula diperhatikan perbedaan antara eritrositik cast dengan mucus yang mengandung eritrosit

Cast darah adalah waxy cast yang memiliki teksture jingga homogen dan jarang dijumpai eritrosit didalam cast tersebut

Tampaknya cast darah lebih spesifik kepada glomerular hematuria daripada eritrositik cast

Inklusi tersebut merupakan hematine yang berasal dari degenrasi eritrosit dan dari fibrinolisis dari bekuan darah mikro.


SELULAR CAST - Renal Tubular Cell Cast

CAST SEL DARAH PUTIH

- Neutrofil




Naphtyl chloroacétate estérase– light microscope,


Renal tubular cell cast adalah hyaline cast yang mengandung sel tubulus yang berkumpul padat RTC casts adalah tidak spesifik. Kelainan patologis yang dikaitkan dengan cast ini antara lain : Nefritis interstitial akut, penolakan transplant akut, nekrosis tubuler. RTC casts nekrotik tampak pada nekrosis tubuler akut dan pada kelainan nefrotoksik.

Cast SDP ditemukan pada kasus kelainan ginjal ketika factor komplemen C3 teraktivasi kemudian mengakibatkan reaksi inflammasi.


CAST MAKROFAG CAST LEMAK




Naphtyl chloroacétate estérase– light microscope,


Pyelonephritis, nephritis interstitial akut alergika, dan beberapa glomerulonephritis adalah kelainan yang mengaktifkan factor C3. Identifikasi sel polinuklear dimungkinkan dengan penggunaan spesifik enzim. Naphtyl AS-D chloro-acetate esterase ditemukan pada granulosit, mastosit dan beberapa makrofag.

Cast yang mengandung makrofag bukanlah bentukan yang jarang. Seringkali cast ini dilaporkan sebagai cast selular. Bedanya sel ini lebih besar daripada sel renal tubular dan terwarnai oleh bilirubin Pewarnaan dengan Naphtyl AS-D chloroacetate esterase akan menunjukkan sel positif yang bukan lekosit.

Cast lemak adalah hyaline cast yang mengandung droplet lemak Cast ini dikaitkan dengan kasus sindroma nefrotik.


GRANULAR CAST

- Tipe II

- Cokelat keruh






Dijumpai bersamaan dengan proteinuria berat.

Granular casts (type II) diterangkan oleh Lindner sebagai hyaline cast yang mengandung granula mirip dengan degenerasi sitoplasmik sel tubulus renal. Overload protein mungkin menjadi sebab terjadinya degenerasi sel tubulus Cast jenis ini jarang ditemukan, namun masih dalam kategori fisiologis.

Cast cokelat keruh dikaitkan dengan nekrosis tubuler akut. Nekrosis tubuler ini dikarenakan iskemia jaringan.


INKLUSI - Inklusi Mikroorganisme

o Cast Bakteri

- Cast Kristal o Oksalat

o Asam Urat

- Lain-lain o Cast Myeloma


PAP – light microscope,



Cast ini adalah hyaline cast yang ber-inklusi bakteri Lindner menunjukkan adanya bacteria dalam cast adalah indikasi pyelonephritis.

Cast ini dijumpai pada kasus hyperoxaluria seperti pada keracunan ethylene glycol. Tipe oksalatnya adalah Whewellite.

Cast asam urat dikaitkan dengan kasus gout nephropathy.

Cast myeloma adalah cast waxy yang mengandung makrofag dan sel tubuler Beberapa peneliti menduga ini bukanlah cast yang sebenarnya, melainkan sebuah respon inflammasi kepada reaksi presipitasi. Masih belum dipastikan bahwa cast ini spesifik pada kasus myeloma.


sedimenurine

MIKROORGANISM dan

ARTEFAK


MUKUS SPERMATOZOA MIKROORGANISME

- Bakteri

- Jamur






Mucus banyak ditemukan pada sediment urin. Mucus melindungi traktus urinarius bawah terhadap iritasi oleh agen kimia. Umumnya banyaknya mucus yang terlihat mengindikasikan adanya mekanisme perlindungan terhadap iritasi dengan meningkatkan sekresi mucus.

Spermatozoa pada urine adalah kontaminasi dari aktivitas seksual. Pada pasien pria, ini menunjukkan aktivitas drainase residu, sedangkan pada wanita, dikarenakan kontaminasi oleh bahan-bahan dalam vagina.

Bakteri yang dikaitkan dengan infeksi traktur urinarius adalah umumnya bacillus (E. Coli). Sel urothelial bersama bakteri banyak ditemukan pada kasus cystitis.

Adanya jamur merupakan salah satu indikasi terjadinya kasus pyelonephritis.


- Parasit (Trichomonas vaginalis)

ARTEFAK

- Bubuk Handscoen

- Serat - Gelembung Udara


HE – light microscope,

Pada beberapa sedian basah, sangat sulit membedakan jamur dengan sel darah merah yang mengumpul (mirip budding) Namun Sedistain™ dapat menjadi pewarnaan yang khas untuk DNA jamur. Sedistain positif akan tampak berwarna biru.

Trichomonas sering tampak pada terbentuknya koloni di buli-buli dan prostate.