FAI.5b.

LogoNama institusiBab/ Pelayanan/ Upaya: Bab I / AdmenKriteria/Nomor :...

TINDAKAN PENCEGAHAN

Input Tindakan Perbaikan (Ketidak sesuaian antara lain dari):

Hasil Observasi Audit Hasil Analisis Data/ Tinjauan Manajemen/ Telaah Manajemen Usulan dari pelanggan Lain- lain (..)No.Temuan01

Area/ Bab/ Kriteria: Admen/Bab I/

Indikasi Masalah Potensial: disi oleh petugas terkait:

Kegiatan yang telah dilakukan belum dimonitoring, dievaluasi, dan belum dibuat rencana tindak lanjut dan belum ada bukti tindak lanjut.

Lokasi/ Standar/ Kriteria (jika perlu)

Disiapkan oleh:

Munanto Tgl: 7 Juni 2014

Rekomendasi Tindakan Pencegahan: diisi petugas terkait:

Kegiatan yang telah dilakukan mohon untuk dievaluasi dan dimonitoring

Kegiatan yang telah dilakukan mohon untuk dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut.

Penanggung- jawab yang ditunjuk untuk melakukan tindakan pencegahan (jika ada):

Tgl. Penyelesaian: 7 Juni 2014Prioritas: Perlu/ Tidak Perlu*)

Disiapkan oleh:

Petugas: Munanto Tgl: 7 Juni 2014Disetujui Oleh:

Dr.S.A.Muraeny

Verifikasi Efekitifitas Tindakan Pencegahan

Disiapkan oleh;

Dr.S.A.Muraeny Tgl: 7 Juni 2014Disetujui oleh:

Vivi Umi Maratun, S.KM

Status

Efektif mencegah terjadinya masalah:

Belum efektif dan perlu dibahas di tinjauan manajemen:.

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu.