MODET 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA

Nomor Urut Partai Politik

Nama Partaii Politik

Daerah Pemilihan

Nomor urut bakal calon

Nomor IndukKependudukan

Nama lengkap

Tempat/tanggal lahirAJmur

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

12. Riwayat pendidikan **)

13. KursusDiklat yang pernahdiikuti

9

PARTAI PERSATUAN PEMBANGIINAN

PADANG PANJANG II ( DUA )5

1374010502550021

Drs. H. SAIFUL AMRI VE.FUI4T1 d

PADANG PANJANG, 05 Februari 1955158 tahun;

LAKI-LAKI

ISLAMKAWIN

a. Nama Istri: NURI AINIb. Jumlah anak : 3

JL. A. YANI GANG P

RT/sebutan lain

RWsebutan lain "

Kelurahan

Kecamatan/Distrik

Kabupaten/Kota

Provinsi

AUH NO. 06

005

NGALAU

PADANG PA}'IJANG TIMUR

KOTA PADANG PANJANG

SUMATERA BARAT

a. 19 62-19 68, SR, GLTNUNGb.1969.1972, SMP THAWALIB, PADANG PANJANGc.1972-1975, SMA TI{AWALIB, PADANG PANJANGd.1976-1986, IAIN IMAM BONJOL, PADANGa.1980-1981, BAHASA INGGRIS (EXCELLENT),

PADANGb. 1 986- I 987, BAHASA INGGRIS(LIA), BUKITTINGGI

SURAT.PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Atamat :

Berkenaan dengan surat KPU Nomor 628/KPU llKl2013 tanggat 9 September 2013 tentang

Penggantian pas foto, pembetulan nama, getar akademik, getar sosiat budaya dan getar

keagamaan serta penyempurnaan daftar riwayat hidup, maka dengan ini kami daripartai...riPi*:.F:f.9fa:....?9..I|*P.H:YfaY..,..,..r.......r.,......,.........................

menyatakan ada/tit{aFada perubahan caton Anggota DPRD Kota Padang Panjang datam

Pemitu Tahun 2014 sebagai berikut: a ,a f1 . .0K:$. .;. . H ., . .7. * :. .*.y.:( . . * *.* r. . .. 1. .: . :. . . !. . .1.?. ?. :..{..? . . . . . . . . .

2, a a a a a a a aa a a aa a a ia a a a aa aaa aaaaaaa a a a. a. a a a a a. i a a i a ai a a a a a a a aa a ai a a. a a a a a. a a a a a a a aa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a.

3.

4.

5.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PadangPanjang, SeptemberZAl3

Mengglalui_-^ , yangmembuatpernyataanPen gu rus Partai.QF.Hdf .gi lt. f gn*ell3 ot{All

ffiH . karnc,Lir "

LJr(

bI14, s *rFu I r{n At8Ar,,l

an. .lu tt, At 7oC helo^ ;

-+d:q#E:Mf!l

14. Riwayat organisasi***)

c. 1 987- I 988, BAHASA ARAB(KSA), JAKARTAa.1977-1979, ANGGOTA HMI, PADANGb. 1984-1987, KETUA KARANG TARLINA NGALAU,

PADANG PANJANGc. 1985-1988, ANGGOTAd.t9g2-t997, KETUA

PANJANG

15. Riwayat pekerjaan ****)

e.2A06-2011, KETUA JPHI, PADANG PANJANGf, 2O1O-20I5, WK. KETUA KAN GTTNLING, PADANG

PANJANGa.1982-1987, GURU MTsN, PADANG PANJANGb.1987.1992, GURU MAN, KOTO BARUPADANG

PANJANGc.1992-1996, GURU THAWALIB, PADANG PANJANGd.1996.2A03, KASI HAII, PADANG PANJANGe.2003-2006, KASI PESANTREN, PADANG PANJANGf. 2006-201 O, PENGA$/AS, PADANG PANJANGg.20U -2013, PENGAWAS, BUKITTINGGI

Tanda penghargaan

Riwayat Perjuangan

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 hurufn Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 7 Tahun 2013. tentang pedoman Teknis pencalonanAnggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2aA dansaya bersediauntuk dipublikasikan kepada masyarakat.

16.

17.

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAI\ CABAIYGAIIGUNAN

G

KNPI, PADANG PANJANGKAN GLINTING, PADANG

Sekretarir

( FIAFSHIN, S.As )

DIEIVGESAHI(ANsAt,ux / F0I0 copy- sEsuAt l)Et{cAlt AsU[yAnomc_rururic lg- 4 ^E-^--DEWAN

PIMP NAN CAEANGPARTAI PERSATUAI PEMBANGUNAI{

PARTAI PERSATUKOTA P

( H. KARNALIS UDDIN, SH )

Ketua

YBAHAR

Keterangan:

1. *) Coret yang tidak diperlukan.2' **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3' ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.4' ****)Memuat penielasan secara lenskan iahatnn/natnq incra-oi.n^*L^^^/-^,-, i .

/:YEtFDPffi