PEMERINTAH KABUPATEN GARUTDINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPANSEKOLAH DASAR NEGERI BALEWANGI 01

Alamat Komplek Balebesar Balewangi Cisurupan Garut (0262) 576xxx 44163

NSS :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAHNomor : 820/ /SD.24/ /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Balewangi 01, Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................Induk Siswa : .....................................NISN : .....................................Kelas : .....................................Jenis Kelamin : .....................................Alamat : .....................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : .....................................Pekerjaan : .....................................

telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan

..................................... ......................................

Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.

Kepala SekolahSD Negeri Balewangi 01,

.....................................NIP. ............................

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..Status Sekolah : …………………………………………………………………..Alamat : …………………………………………………………………..Desa : …………………………………………………………………..Kecamatan : …………………………………………………………………..Kabupaten : …………………………………………………………………..Nama Siswa : …………………………………………………………………..Diterima di kelas : …………………………………………………………………..Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………Kepala Sekolah,

…………………………NIP