Perdarahan antepartum
AGUS PUJI MABagian Obstetri & Ginekologi FK UGM/RS Dr SardjitoYogyakarta
– Definisi dan insiden– Etiologi dan faktor risiko– Diagnosis– Penatalaksanaan:
• Penilaian maternal dan fetal• Tindakan resusitasi yang tepat• Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam)
sebelum memastikan letak plasenta • Penyebab individual
Objektif
Perdarahan1. Kehamilan muda
– Abortus– KET– Mola hidatidosa
2. Kehamilan lanjut & persalinan– Plasenta previa– Solusio plasenta– Vasa previa– Ruptura uteri
3. Setelah bayi lahir– Atonia uteri– Retensi plasenta– Robekan jalan lahir
– Tegakkan diagnosis secara cepat – Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi– Resusitasi aktif pada perdarahan masif– Identifikasi penyebab dasar– Mengatasi penyebab
Prinsip
• Definisi– Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20
minggu hingga melahirkan• Insidens
– 2%-5% dari seluruh kehamilan– Berbagai penyebab perdarahan antepartum
• solusio plasenta 40% - 1% kehamilan
• tidak terklasifikasi 35%• plasenta previa 20% - ½%
kehamilan• lesi saluran genital bawah 5%• lain-lain
Perdarahan antepartum
– Serviks
– perdarahan kontak (misalnya: koitus, Pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)
– inflamasi (misalnya: infeksi)– dilatasi dan penipisan serviks (misalnya pada persalinan, serviks
inkompeten)
– Plasenta– solusio– previa– ruptura sinus marginalis – vasa previa
– Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
Etiologi Perdarahan Antepartum
– Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam
– Ultrasonografi– tes pasti untuk plasenta previa– kurang berguna pada solusio plasenta
– Monitor elektronik janin – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
– Spekulum– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan– jangan lakukan Periksa Dalam
Prosedur Diagnostik
Laboratorium– Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh,
Coombs– Status koagulasi
– aPTT, PT, fibrinogen atau waktu pembekuan
– 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched – bedside clot test– Tes Kleihauer-Betke
– vaginal dan/atau darah maternal
– Tes maturitas paru janin jika usia kehamilan <35 mgg
Resusitasi Hemodinamik
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam)
Penilaian Fetal / Maternal
Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil
Lab / monitoring janinU/S ± pemeriksaan vagianl
Persalinan
Perdarahan Pervaginam
Ibu atau janin tidak stabilEkspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, usia kehamilan
– Jelaskan pada pasien
– Observasi ibu dan janin
– Infus dengan kateter vena ukuran besar
– Cairan kristaloid
– DPL dan status koagulasi
– Cek golongan darah dan cross match
– Cari pertolongan
TATALAKSANA - ABC ’s
RUJUKRUJUK
– Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi
janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC
– Stabilisasi tanda vital– Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar– Hemoglobin serial dan status koagulasi– Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan
20% pada kehamilan
Resusitasi Hemodinamik
– Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%– Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan
paru– Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)– Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan
adanya perdarahan janin, solusio, fetal maternal
transfusion
Monitoring/Pengawasan Janin
• Definisi– Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya
• Klasifikasi– Total kematian janin– Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta
SOLUSIO PLASENTA
– Hipertensi– Trauma abdomen– Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)– Riwayat solusio sebelumnya– Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion
– merokok, khususnya >1 bungkus /hari
Faktor risiko solusio plasenta
– Perdarahan pervaginam disertai nyeri, terus menerus – Adanya faktor risiko– status hemodinamik mungkin tidak berhubungan
dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concealed)
– Mungkin dapat terjadi gawat janin– uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik – Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta
previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan
retroplasenta
Gambaran klinis solusio plasenta
DiagnosisGejala/tanda (+) Gejala/tanda (+/-) Diagnosis
• Perdarahan setelah usia kehamilan 22 minggu (mungkin tersembunyi)
• Nyeri perut terus-menerus atau hilang timbul
• Syok• Uterus tegang• Gerakan janin
berkurang atau tidak ada
• Gawat janin atau tidak terdengar DJJ
Solusio plasenta
Klasifikasi solusio plasenta
Manajemen solusio plasenta
• Perhatikan tanda-tanda syok atasi syok• Nilai pembekuan darah koagulopati• Transfusi dg fresh whole blood bila perlu• Perdarahan banyak:
– Jika pembukaan lengkap VE– Jika blm dlm persalinan SC
• Perdarahan sedikit-sedang:– DJJ normal atau IUFD pecah ketuban & dipacu– Gawat janin persalinan segera atau SC
Penatalaksanaan solusio plasenta
SOLUSIO
Janin hidup janin mati ± koagulopati
persalinan (hati-hati DIC)
Nilai maturitas
Matur Immatur
Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif
Transfusi? Rujuk?
• Definisi– Plasenta menutupi ostium uteri interna atau
letak rendah
• Klasifikasi– total - seluruhnya menutupi ostium– partial - sebagian menutupi ostium– marginal - cukup dekat dengan ostium
sehingga dapat meningkatkan risiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks
Plasenta Previa
Plasenta previa
– Riwayat plasenta previa sebelumnya
– Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
– multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
– Gravida tua
– Kehamilan multipel
– merokok
Faktor risiko plasenta previa
– Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali
pada persalinan)– Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam– Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil– uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak – Dapat menyebabkan letak janin abnormal– Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
Gambaran Klinis Plasenta Previa
DiagnosisGejala/tanda (+) Gejala/tanda (+/-) Diagnosis
• Perdarahan setelah usia kehamilan 22 minggu
• Syok• Perdarahan
mungkin terjadi setelah sanggama
• Uterus tidak tegang
• Presentasi janin tidak masuk panggul
• Kondisi janin normal
Plasenta previa
Manajemen plasenta previa
• Perhatikan tanda-tanda syok atasi syok
• Jangan melakukan pemeriksaan dalam
• Pemeriksaan inspekulo dg hati-hati menyingkirkan kemungkinan lain
• Resusitasi dg infus RL atau NS
• Nilai jumlah perdarahan
• Perdarahan banyak & terus-menerus SC
• Perdarahan sedikit atau berhenti, janin hidup, preterm ekspektatif & pematangan paru
Penatalaksanaan plasenta
previa
PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas
Matur Immatur
persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus ekspektatif dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
Ruptura uteri
DiagnosisGejala/tanda (+) Gejala/tanda (+/-) Diagnosis
• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal)
• Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)
• Syok• Perut distensi (cairan
bebas)• Kontur uterus tidak
normal• Nyeri tekan abdomen• Bagian janin mudah
dipalpasi• Gerakan janin & DJJ
tidak ada• Nadi ibu cepat
Ruptura uteri
Ruptura Uteri: Penatalaksanaan
Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi
Transfusi darah
Bersamaan dengan itu : Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung
kemih sebelum operasi Antibiotik profilaktik:
ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda
syok
Simpulan
– Nilai keadaan ibu dan stabilitas– Nilai apakah janin dalam keadaan baik– Resusitasi yang tepat– Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam– Tatalaksana ekspektatif jika sesuai– Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
• Definisi– Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix– Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata
• Komplikasi – ex-sanguinasi setelah amniotomi
• Diagnosis– Apt test - Kleihauer test dari darah vagina– bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
• Prognosis – Mortalitas janin sebesar 50-70%
Vasa Previa
Vasa previa (insersi tali pusat velamentosa)
Bila selaput ketuban pecah, pembuluh darah bisa pecah dan menyebabkan perdarahan.
Pada kasus tersebut, perdarahan berasal dari sirkulasi janin & menyebabkan kematian janin bila tidak segera dilahirkan
Top Related