7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
1/71
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
2/71
Perspektif Sejarah
Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medisbelum menjadi fokus utama bidang kedokteran
Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 2
mencegah / mengatasi error
REDESAIN PROSES DENGANANALISA PROAKTIF (FMEA)
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
3/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 3
Advanced Patient safety in US since 1999, NPCS,August 2004, www,patientsafety.gov
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
4/71
What is FMEA ? Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi
dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 4
,
diprediksi.
Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak
buruk
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
5/71
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK
Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 5
kegagalan
Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
6/71
FMEA
FMEA bisa dilakukan pada :
- Proses yang telah dilakukan saat ini
- Proses yang belum dilakukan atau baru
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 6
Implementasi Elektronik Rekam Medis
Pembelian alat baru
Redesain ruan, Kamar Operasi, dll
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
7/71
FMEA vs HFMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggidan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan AlurProses & Brainstorming
Modus Kegagalan
1. Tetapkan Proses2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008
7
3. enentu an ampa ects
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab / Causes
6. Redesain Proses7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & MonitorProses baru
Proses4. Buat Hazard
Analysis5. Tindakan dan
PengukuranOutcome
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
8/71
FAILURE MODE AND EFFECTS
ANALYSIS
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
9/71
LANGKAH- LANGKAH FMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses & BrainstormingModus Kegagalan / Failure Mode
3. Menentukan Dampak / Effects
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab / Causes
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses8. Implementasi & Monitor Proses baru
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
10/71
Proses baru
Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk
pasien rawat jalan
Proses yang sedang berjalan
Langkah 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 10
sa nya : proses penga aan an peny mpanan gas me s
rumah sakit
Proses dalam kl inis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
Proses non-klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan
(lab) kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang
berisiko jatuh
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
11/71
Prioritization Matrix Worksheet
TENTUKAN PROSES BERISIKO TINGGI YG AKAN DIANALISA
High = 3 points;Medium = 2 points;
Low = 1 point
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
12/71
Prioritization Matrix Worksheet
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
13/71
Matrix Prioritisasi
No Kriteria
1 Urgensi Apakah ini merupakan isu utama yang harus diselesaikan dalam 1-3
tahun kedepan?
2 Potensial Dampak Apakah penyelesaian isu ini akan berdampak signifikan pada satuatau lebih populasi khusus?
Apa alasan anda bahwa isu ini akan berhasil diselesaikan?
3 Action yang fisibel Apakah ada peluang untuk menyelesaikan isu ini? Apakah ada
kemungkinan perbaikan dalam isu ini?
4 Sumber daya Sumber daya (dana, staf, pakar) tersedia untuk menyelesaikan isuini?
Apakah ada sumber daya dari pemerintah, komunitas?Jika tidak, apakah sumber daya dapat disediakan?
5 Kesiapan Masyarakat Apakah isu yang akan diselesaikan ini merupakan hal pentinguntuk masyarakat?Apakah masyarakat tertarik dengan isu ini?Apakah ada momentum masyarakat untuk menggerakkan isu ini?
6 Integrasi Apakah bisa dikolaborasi? Apakah ada duplikasi?
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
14/71
REDIS IN PROSES
Variable input
Complex
Nonstandarized
Decreasing variability
Simplify
Standardizing
Loosen coupling of process
FMEA
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 14
g y oup e
Dependent on humanintervention
Time constraints
Hierarchical culture
Use technology
Optimise Redundancy
Built in fail safe mechanism
Documentation
Establishing a culture ofteamwork
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
15/71
Variable Input (INDIVIDU)
Pasien:
keparahan penyakitnya,
komorbiditas,
pengobatan,
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 15
e ng nan pas en,
Pemberi layanan:
tingkat ketrampilan,
cara pendekatan melaksanakan tugas, dll
Proses Pelayanan harus dapat mengakomodasi variabilitas yangtdk dapat dihindarkan dan tidak dapat dikontrol ini.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
16/71
Kompleksitas
Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiridari puluhan langkah.
Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin
tinggi probabilitas terjadinya kesalahan. (handoffs)
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 16
Bila proses terdiri 1 langkah, kemungkinan 1%
Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
Bila proses 100 langkah, kemungkinan salahnya63%
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
17/71
Lack of Standardization
Variabilitas individual sangat tinggi - (KONSISTEN) ?
Perlu standard mis :
SPO
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 17
arame er
Protokol
Clinical Pathways
Dapat membatasi pengaruh dari variabel yang ada.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
18/71
Tightly coupled
(Keterkaitan yang erat)
Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktuberurutan tanpa jedah, sehingga seringkali baru disadariterjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Mis.LASA.
Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan
gangguan pada seluruh proses
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 18
penyimpangan pada langkah berikut ( cascade of faillure )
Kesalahan biasanya terjadi pada saat perpindahanlangkah atau adanya langkah yang terabaikan
Pada tightly coupled seringkali hanya memberi peluang
satu jenis cara untuk menyelesaikan satu langkah tertentu Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh
kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidaksempat dilakukan
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
19/71
Ketergantungan kepada intervensi manusia
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorangdalam proses dapat menimbulkan variasi penyimpangan.
Tidak semua variasi bersifat baik ada juga yang buruk,
creating safety at the sharp end
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 19
.
Pelayanan kesehatan sangat tergantung pada intervensimanusia
Petugas harus mampu mengendalikan situasi yang tidak
terduga demi keselamatan pasien Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang
memadai sesuai dengan tugas & fungsinya
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
20/71
Hierarchical culture
Suatu proses akan menghadapi risiko kegagalan lebihtinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarkidibandingkan dengan unit kerja yang budayanyaberorientasi pada team.
Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 20
Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugasfarmasi tentang medikasi, dosis, serta perawatan lainnya
Budaya hirarki sering tercipta misalnya dalam menentukan
penggunaan obat, verifikasi lokasi pembedahan oleh timbedah.
Tata cara berkomunikasi antar staf dalam prosespelayanan kesehatan sangat menentukan hasilnya.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
21/71
Time constraints
Proses yang memiliki keterbatasan
waktu cenderun menin katkan
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 21
risiko kegagalan.
Mis. KET--
Golden period
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
22/71
Low risk Processes that Add up to Failure :
Error2 kecil dalam proses dapat menimbulkan
Additional High Risk Processes
1. Low Risk Processes that Up to Failure
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 22
(kematian oleh seribu sayatan)
Kemungkinan terjadi kegagalan sangat kecil tapidampak bila terjadi kegagalan tsb sangat besar.
2. Low-frequency, High Severity Errors
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
23/71
Membentuk Tim
Multidisiplin
Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 8orang)
Memiliki pengetahuan tentang proses ygakan dianalisis (subject matter / process
expert) & komitmen pada performanceimprovement
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 23
Mewakili bidang yg akan dianalisis dan unityang akan terkena perubahan
Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlmproses tapi memiliki analytical skill
Setidaknya ada satu pembuat keputusan
(leader) Satu orang yg memiliki critical thinking
saat perubahan akan dilaksanakan
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
24/71
TIME LINE AND TEAM ACTIVITIESPra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim
1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup
2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses &
subproses apakah sudah benar (Langkah 3)
3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi
dengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)
4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi
dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk memperoleh
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 24
5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA
(langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)
6th,7th , 8th. team
meeting plus 1
Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan
team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan
team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan
Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
25/71
Komposisi Tim
Orang yg dengan masalah yang akan diteliti / dianalisis
Orang yang penting untuk penerapan perubahan yg mungkin diperlukan
Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati
Orang yg memiliki kewenangan memutuskan
Orang-orang dg pengetahuan yg sesuai
Cek apakah anggota tim sudah mewakili :
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 25
Team Leader
Facilitator Process experts
Representatives of specific health care disciplines
Recorder or scribe
Team Member Roles
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
26/71
1. Alur Proses Buat Alur Proses, bila perlu dibuat Subproses dan buat masing-
masing Diagramnya. Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnya
LANGKAH 2 :
BUAT ALUR PROSES &BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN
Bila Proses Lama: Bagaimana saat iniBuat Flowchart untuk diagram proses
2. Modus Kegagalan
Perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan- Tanyakan bagaimana bisa gagal?- Identifikasi semua modus kegagalan
-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
27/71
LANGKAH 3 MENENTUKAN DAMPAK
Menentukan kemungkinan Dampak jikakegagalan tersebut terjadi dengan
Brainstorming / Diskusi diantara AnggotaTim
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
28/71
Skala Peringkat Modus Kegagalan
Beberapa Metode yang digunakan untuk menilai
peringkat Modus kegagalan :
LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
1. Risk Priority number (RPN) : - FMEA
Fokus pada severity, probability dan detectibility
RPN : Severity x Probability x Detectibility
1. Hazard score : HFMEA
Fokus pada kegawatan severity, probability. Hazard Score : Severity x Probability
Decision tree
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
29/71
Prioritaskan Modus Kegagalan Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai
dengan prioritas tindakan.
Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin
dapat memilih cut off point untuk menentukanpr or tas.
Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukantindakan segera kecuali tersedia waktu .
Nilai di atas cutoff point , harus dilakukaneksplorasi.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
30/71
Risk Priority Number (RPN)
FM # Failure Mode Severity Frequency
Detectabilit
y RPN
2 Choose incorrect medication 10 7 7 490
6 No double check 10 7 7 490
4 Error due to Baker Cells 10 8 6 480
1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420
10 Dispense not documented in computer 7 10 5 350
5 Labeled Incorrectly 7 8 3 168
7 Illegible initials 4 10 4 160
9 No double check of bag contents 7 7 3 147
3 Count incorrect quantity 2 7 10 140
8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16
Cuttofpoint
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
31/71
Severity
ranking
Probability/
Occurrence Ranking
Detectability
ranking
RPN
8 5 1 40
8 1 10 80
Jika cutoff point of 50 : Modus kegagalan :< 50 tidak dimasukkan sebagai fokus Modus kegagalan : 40 : dikeluarkan dari fokus (dropped from focus)
Any failure mode with a high severity ranking poses a possible therat topatient safety.
At this point judgment comes into play, the team should take a second look at things
Below the cutoff point to make sure that important processes are not overlooked.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
32/71
Determining risk and Criticality for priority ranking
Tim harus mengkalkulasi setiap RPN dampak moduskegagalan dan dijumlahkan untuk mendapatkan nilai
criticality.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
33/71
Memilih Skala Peringkat
JCI tidak secara spesifik menentukan skala mana yangharus digunakan dalam menilai modus kegagalan.
Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang dipercaya efektif,dan organisasi harus menggunakannya secara konsisten.
Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.
Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) danpenentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh tim,Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa yang
telah ditetapkan. Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka
harus setuju pada definisi tiap rating.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
34/71
Sample Severity Scale 1- 10
RATING DESKRIPSI DEFINISI
1 Minor effect or no effect Would not be noticeable to individual served
and would not affect the process
2
3 May affect the individual served and would
result in some effect on the process
4
5 Moderate effect May affect the individual served and would
result in a major effect on the process
6 Minor injury Would affect the individual and result in a major
effect on the process
7
8 Major injury Would result in a major injury for the individual
served and have a major efect on the process
9
10 Catastrophic effect, a terminal
injury or death
Extremely dangerous, failure would result in
death of the indiv idual served and have a major
effect on the process
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
35/71
Evaluated &
No injury but
increased
LOS to
monitor
effects
MINOR
2
No injuryInjury with noInjury withDeath,Visitor
No injuryInjury with no
permanent loss of
function
Injury with
permanent
loss of
function
DeathPatient
Outcome
INSIGNICANT
1
MODERATE
3
MAJOR
4
CATASTROPHIC
5
SEVERITY RATINGSEVERITY RATING(Modified by IMRK)
Sample Severity Scale 1- 5
No injuryFirst aidtreatment
only with no
lost time, nor
restricted
duty injuries
nor illnesses
Medical expenses,lost time or
restricted duty
injuries or
illness for 1 or
2 staff
Hospitalizationof 1 or 2 staff or
3 or more staff
experiencing lost
time or restricted
duty
injuries or
illnesses
Death orhospitalization
of 3 or more
staff
StaffOutcome
First aid
treatment
permanent loss of
function or
Evaluation &
treatment for
1 or 2 visitors
(less than
hospitalizatin )
permanent loss of
function
Or Hospitalization
of 1 or 2
visitors
hospitalization
of 3 or more
Outcome
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
36/71
Sample Probability of occurrence scale 1- 10
Rating Deskripsi Probability of Detection Definisi
1 Remote to
nonexixtent
1 in 10.000 No or little known occurrence, highly
unlikely that condition will ever occur
2
3 Low likelihood 1 in 5000 Possible, but no known data, the
condition occurs in isolated cases, but
chances are low
4
5 Moderate likelihood 1 in 200 Documented, but infrequently the
condition has a reasonable chance to
occur
6
7 High likelihood 1 in 100 Documented & frequent, the condition
occurs very regularly and / or during areasonable amount of time
8
9 Certain to occur 1 in 20 Documented, almost certain, the condition
will inevitably occur during long period
typical for the step or link
10
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
37/71
PROBABILITY
Unlikely to occurUnlikely2
Very Unlikely to occur
(may happen sometime in 5 to 30 years)
Rare1
DefinitionDescriptionRating
Sample Probability of occurrence scale 1- 5
Very likely to occur every monthAlmost certain5
Likely to occur immediately or within a short period
(may happen several times in one year )
Likely4
Possible will occur
(may happen several times in 1 to 2 years)
Possible3
may appen somet mes n to years
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
38/71
Menentukan Kemampuan Deteksi
(Detectability)
Detectability adalah derajat dimana sesuatu dapatditemukan atau dicatat
Jika modus kegagalan terjadi , bagaimana haltersebut dapat diketahui (terdeteksi) ?
Contoh : mengidentifikasi isi gas berdasarkan labelyang tertera pada tabung. Jika label hilang makaakan sangat berbahaya karena tidak diketahui isitabung tsb.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
39/71
Sample Detectability scale 1 - 10
Rating Deskripsi Definisi Definition
1 Certain to
detect
10 out of 10 Almost always detected immadiately
2
3 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected
5 Moderate
likelihood
5 out of 10 Moderate likelihood of detection
6
7 Low likelihood 2 out of 10 Unlikely to be detected
8
9 Almost certain
not to detect
0 out of 10 Detection not possible at any point
10
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
40/71
Sample Detectability Scale
10 out to 10
Probability of
Detection
Almost always detected immediatelyCertain to detect1
DefinitionDescriptionRating
0 out of 10
2 out 0f 10
5 out of 10
Detection not possible at any pointAlmost certainnot to detect
5
Unlikely to be detectedLow likelihood4
Moderate likelihood of detectionModeratelikelihood
3
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
41/71
LANGKAH 5
IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN
Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan
Pronsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisacega . a aupun t a apat cega , pas en arus
di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atauDampak di mitigasi.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
42/71
Focus: elemen re-desain yg kritis
Pelajari RS lain bagaimana cara mengatasi hal tsb.
LANGKAH 6 : REDESAIN PROSES
arjaty / IMRK/2009 42
Conduct a literature search to gather relevantinformation from the professional literature.
Network with colleagues
Recommit to out-of-the-box thinking
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
43/71
LANGKAH 7 :
ANALISA & UJI COBA PROSES BARU
Organizing for redesign implementation
arjaty / IMRK/2009 43
Testing the New Process
The Plan-Do-Study-Act (PDSA)
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
44/71
THE PLAN-DO-Study-Act (PDSA) Cycle
The analysis, testing, implementation and monitoringof a process are all linked
arjaty / IMRK/2009 44
FMEA process, an organization might want to considerusing a quality improvement tool such as the PDSAcycle
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
45/71
ACTWhat changes can
now be made ?
What will be thenext cycle ?
PLANState the objective
of the test
Make predictions
Who will carry out
What test ?
PDSA
When?
DO
Carry out the test
Document whatoccurs and
observations
Perform an initialanalysis of the test
STUDYCompletely analyze
the testCompare outcomes
to the prediction
What was learned?
arjaty/QPS/2011 451/1/2008
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
46/71
TESTING NEW PROCESS Pilot Testing
- Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil,monitor hasilnya, dan lakukan redesain sesuai kebutuan
tanpa mengambil risiko jika diimplementasikan dalam
arjaty / IMRK/2009 46
s a a esar
- Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalamproses di skala kecil tersebut
- Pertimbngkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalampilot testing. Hali ini akan memberikan informasi tentangbagaimana kelompok membandingkan proses sebelumdan sesudah redesain
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
47/71
Hazard Analysis -
Risk Prioritization Number (RPN)
400
500
600
N
Sebelum redisain
Sesudah redisain
0
100
200
2 6 4 1 10 5 7 9 3 8
FAILURE MODE
R
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
48/71
LANGKAH 8 :IMPLEMENTING & MONITORING THE NEW PROCESS
arjaty / IMRK/2009 48
introducing change into ongoing
health care process
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
49/71
HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECK ANALYSIS
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
50/71
What is HFMEA ?Modified by VA NCPS
- Fokus pada pencegahan Dampak, Meningkatkan
keamanan, meningkatkan outcome positif dan
meningkatkan kepuasan pasien
- Tujuannya untuk melihat dimana terjadi kegagalan
roses
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 50
- Pertanyaan : Apa yang dapat terjadi? Bukan apa yang
telah terjadi?
- Analisis prospektif modifikasi dari:
FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points)
RCA (Root Cause Analysis)
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
51/71
HFMEA Components and Their OriginsConcepts HFMEA FMEA HACCP RCA
Team membership V V V
Diagramming process V V V
Failure mode & causes V V
Hazard Scoring Matrix V V
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 51
Severity & Probability
Definitions
V # V
Decision Tree V V
Actions & Outcomes V # V
Responsible person &
management
concurrence
V # V
HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
52/71
LANGKAH -LANGKAH HFMEA
1. Tetapkan Proses / Topik
2. Bentuk Tim
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 52
.4. Buat Hazard Analysis5. Tindakan dan Pengukuran Outcome
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
53/71
Langkah 3 Gambarkan Alur Proses
Buat dan verifikasiAlur diagram Proses
-Pastikan setiap langkah dalam alur proses
diberi nomor
Jika prosesnya kompleks, Identifikasi Proses
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 53
yang akan difokuskan
Identifikasi semua Subproses untuk setiap alur
diagram. Pastikan semua subproses teridentifikas
-Buat Alur diagram Subproses (pindahkandalam kotak)
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
54/71
Langkah 4 HAZARD ANALYSIS- Cari MODUS KEGAGALAN
- Tentukan HAZARD SCORE :
Dampak x Probablitas
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 54
- una an
- Data semua POTENSIAL PENYEBAB Modus
Kegagalan
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
55/71
Langkah 5
TINDAKAN & PENGUKURAN OUTCOME
Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan
akan di Kontrol, Eliminasi, Terima
Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus
kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 55
Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan untuk
analisa dan uji Redesain proses.
Identifikasi Penanggungjawab untuk melaksanakan
tindakan tersebut
Tentukan apakah dibutuhkan dukungan Manajemen
Puncak diperlukan untuk rekomendasi tersebut.
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
56/71
CONTOH ALUR PROSES KEGIATAN PAGI HARI MENUJU TEMPAT KERJA
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 56
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
57/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 57
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
58/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 58
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
59/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 59
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
60/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 60
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
61/71
Contoh 2
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 61
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
62/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 62
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
63/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 63
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
64/71
1 2 34
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 64
33
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
65/71
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 65
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
66/71
ANALISIS HAZARD LEVEL SEVERITY / DAMPAKDAMPAK MINOR
1
MODERAT
2
MAYOR
3
KATASTROPIK
4
Kegagalan yang tidak
mengganggu Proses
pelayanan kepada Pasien
Kegagalan dapat
mempengaruhi proses
dan menimbulkan
kerugian ringan
Kegagalan menyebabkan
kerugian berat
Kegagalan menyebabkan kerugian
besar
Pasien Tidak ada cedera,
Tidak ada perpanjangan
hari rawat
Cedera ringan
Ada Perpanjangan
hari rawat
Cedera luas / berat
Perpanjangan hari rawat
lebih lama (+> 1 bln)
Berkurangnya fungsi
permanen organ tubuh
(sensorik / motorik /
psikcologik / intelektual)
Kematian
Kehilangan fungsi tubuh
secara permanent (sensorik,
motorik, psikologik atau
intelektual) mis :
Operasi pada bagian atau
pada pasien yang salah,
Tertukarnya bayi
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 66
Pengunjung Tidak ada cedera
Tidak ada penanganan
Terjadi pada 1-2 org
pengunjung
Cedera ringan
Ada Penanganan
ringan
Terjadi pada 2 -4
pengunjung
Cedera luas / berat
Perlu dirawat
Terjadi pada 4 -6 orang
pengunjung
Kematian
Terjadi pada > 6 orang
pengunjung
Staf: Tidak ada cedera
Tidak ada penanganan
Terjadi pada 1-2 stafTidak ada kerugian
waktu / keckerja
Cedera ringan
Ada Penanganan /
Tindakan Kehilangan waktu /
kec kerja : 2-4 staf
Cedera luas / berat
Perlu dirawat
Kehilangan waktu /kecelakaan kerja pada
4-6 staf
Kematian
Perawatan > 6 staf
Fasilitas
Kes
Kerugian < 1 000,,000
atau tanpa menimbulkan
dampak terhadap pasien
Kerugian
1,000,000 - 10,000,000
Kerugian
10,000,000 - 50,000,000
Kerugian > 50,000,000
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
67/71
ANALISIS HAZARD LEVEL PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi beberapa
kali dalam 1 tahun)
3 Kadan -kadan Kemun kinan akan muncul
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 67
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai
2 tahun)
2 Jarang(Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah
(Remote)
Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5
sampai 30 tahun)
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
68/71
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK
4
MAYOR
3
MODERAT
2
MINOR
1
SERING
416 12 8 4
HAZARD SCORE
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 68
KADANG
312 9 6 3
JARANG
28 6 4 2
HAMPIR TIDAK
PERNAH
1
4 3 2 1
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
69/71
ANALISA
POHON KEPUTUSAN
Apakah hazard SERING terjadi dan
berbahaya sehingga perlu dikontrol?(nilai hazardberkisar antara 8 atau lebih)
Apakah hazard ini merupakankelemahan tunggal dalam proses?(contoh: Kegagalan sistem akanterjadi akibat bahaya ini)
(KRITIS)
Tidak
YaTidak
1
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 69
Apakah terdapat pengendalianefektif (barrier) sebagai KONTROLuntuk mengidentifikasi hazard ?
Apakah hazard sudah nyata /mudah di DETEKSI sehinggatidak perlu kontrol ?
Dilanjutkan ke AMKDlangkah 5
STOP
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
2
3
4
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
70/71
Proses lama
yg high risk
Alur
Proses
Modus
Kegagalan
Failure
Mode HS
Efek /
Dampak
Pohon
Keputusan
K
K
K
Tindakan
AMKD / HFMEA
Arjaty/ IMRK/FMEA/2008 70
Desain
Proses baru
DT
Kontrol
Eliminasi
Terima
Kritis
Kontrol
Deteksi
Nilai Hazard
7/25/2019 16 Langkah 7 Cegah Cedera MelaluiImpelementasi Keselamatan
71/71
Patient safety
Is everybody
business
Don
t hurt me,
A j t / IMRK/FMEA/2008 71
Heal me,
Be nice to me
Top Related