Bidikmisi 2015http://bidikmisi.dikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2015Data Pribadi PendaftarNo Pendaftaran : 1115.203.24216.1424.126NISN : 9977132969Nama Pendaftar : Mutia Rofa SulistyaningrumJenis Kelamin : PerempuanTempat, Tgl Lahir : Kabupaten Pemalang, 02 Agustus 1997Sekolah Asal : SMAN 1 PEMALANGAlamat : Widuri Asri Blok H-9 RT 02 RW 06, Kelurahan Widuri, Kecamatan

PemalangKab. PemalangJawa Tengah

Kode Pos : 52314No.Telepon :No.HP : 085741149911Email : mutia_rofa@yahoo.co.id

Data Akademik

Semester 4Rangking 82Nilai Total 1151Jumlah Mapel 13

Semester 5Rangking 149Nilai Total 1163Jumlah Mapel 13

Semester 6Rangking -Nilai Total -Jumlah Mapel -

Nilai Ujian NasionalNilai UNAS -Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler#Kegiatan TahunPencapaianTingkat1 POPDA Cab. RENANG Gaya Bebas Putri 50 m SMA/SMK Sederajat 2013 juara 1 kab/kota2 POPDA Cab. RENANG Gaya Dada Putri 200 m SMA/SMK Sederajat 2013 juara 2 kab/kota3 POPDA Cab. RENANG Gaya Dada Putri 100 m SMA/SMK Sederajat 2013 juara 1 kab/kota

4 KRAP(Kejuaraan Renang Antar Pelajar) Cab. Renang Gaya Dada Putri100 m 2013 juara 1 kab/kota

5 KRAP(Kejuaraan Renang Antar Pelajar) Cab. Renang Gaya PunggungPutri 50 m 2013 juara 1 kab/kota

Data KeluargaNama Ayah/Wali : TarlaniStatus Ayah/Wali : BerceraiHubungan dengan Ayah : Ayah KandungPendidikan Ayah/Wali : D4/S1 / SederajatPekerjaan Ayah/Wali : PNS

Detil Ayah : Ayah saya bekerja sebagai guru. Ayah saya telah bercerai dariibu saya. Ayah saya telah menikah lagi. Sekarang ayah sayatinggal bersama istri barunya. Saya tidak tinggal bersama ayahsaya. saya tinggal bersama ibu saya. Ayah dalam kondisikesehatan yang baik.

Nama Ibu : RumiyatiStatus Ibu : Masih HidupPendidikan Ibu : D4/S1 / SederajatPekerjaan Ibu : PNSDetil Ibu : Ibu saya bekerja sebagai PNS Guru. Ibu saya bekerja sebagai

guru Pendidikan Agama Islam di SMPN 3 Pemalang. Ibu sayabekerja sebagai guru dari tahun 2005 sampai sekarang (selama10 tahun). Ibu saya tidak mengabdi tetapi langsung diangkatmenjadi PNS pada tahun 2005. Dalam satu hari ibu bekerjamulai jam 06.30 WIB sampai jam 15.00 WIB. Ibu dalam kondisikesehatan yang baik. Saya tinggal bersama ibu saya. Ibu sayamasih sendiri (janda).

Jumlah Tanggungan : 2 OrangNo.Telepon Orang Tua : 081911673897

Data Kondisi RumahKepemilikan : SendiriTahun Perolehan : 1998Sumber Listrik : PLNDaya Listrik : 900 WattLuas Tanah : 50-99 M2NJOP/Meter : Rp. 243.000Luas Bangunan : 25-50 M2Bahan Atap : GentingBahan Lantai : KeramikBahan Tembok : Semen/BetonMandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri DidalamSumber Air : PDAMJarak dari pusat kota : 3 KmJumlah orang tinggal : 3 Orang

Data Rencana HidupRencana Tinggal : Kos/SewaDukungan Keluarga : YaTransportasi Asal : Jalur DaratTransportasi Harian : Kendaraan UmumBiaya Transportasi : Rp. 125.000

Data Kondisi EkonomiPenghasilan Ayah : Tidak BerpenghasilanPenghasilan Ibu : Rp. 2.750.001 - Rp. 3.000.000Hutang kepada pihak lain : Rp. 10.000.000

Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 300.000Piutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset Keluarga# Nama Barang Merk/Tipe Harga Beli Harga Jual1 Sepeda Motor Jupiter Z Rp. 13.000.000 Rp. 5.000.0002 Handphone Samsung Rp. 0 Rp. 500.000

Data Jalur Seleksi# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 21 SNMPTN - - -

Dicetak pada : 10 Maret 2015

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4lKartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaranlJika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembalil