Download - 1102012050 _ Dea Ardelia Putri (Sem 6)

Transcript
  • UNIVERSITAS YARSIFAKULTAS KEDOKTERAN

    Formulir Heregistrasi Tahun 2014/2015 Semester 6 - Genap

    DATA MAHASISWA

    NPM : 1102012050

    Nama : DEA ARDELIA PUTRI

    Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 28 Juni 1994

    Jenis Kelamin : PEREMPUAN

    Agama : ISLAM

    Alamat Mahasiswa : Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priojakarta utara 14330

    Nomor Telepon/HP : 08568053110

    Asal SMA/SMU : SMA N 13 / SMP N 30

    Alamat SMA/SMU : Jl. Seroja No.I Rawa Badak Utara Koja JAKUT 14230

    Tanggal lulus SMA/SMU : 20-05-2012

    DATA ORANG TUA

    Nama Orang Tua : Adi Putra

    Alamat Orang Tua : Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priok Jakarta utara 14330

    Telepon Rumah/Kantor/HP : 08121041998, 08128213035

    Pekerjaan : Karyawan Swasta

    Jabatan : Karyawan

    DATA WALI DI JAKARTA

    Nama Wali :

    Alamat Wali :

    Telepon Rumah/Kantor/HP :

    PEMBIMBING AKADEMIK

    ttd

    Jakarta, 27 Januari 2015Mahasiswa ybs.

    Pernyataan:Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya serahkan adalah benar dan merupakan data yang terbaru.

    1102012050 : DEA ARDELIA PUTRI http://medinfo.yarsi.ac.id/print/cetak1.php

    1 of 1 1/27/2015 5:17 AM

    EDEA SULISYAStamp