7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 1/49
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah suatu
keadaan kembalinya isi lambung ke esophagus dengan atau tanpa regurgitasi dan
muntah. GER merupakan suatu keadaan fisiologis pada bayi, anak-anak dan orang
dewasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari, dengan episode
terbanyak kurang dari 3 menit, dan munul setelah makan dengan sedikit atau tanpa
gejala. !erbeda dengan GER, jika refluks isi lambung menyebabkan gangguan atau
komplikasi, inilah yang di sebut dengan GER".#
$ada bayi, gejala berupa muntah yang berlebih yang terjadi pada %&' pasien
selama seminggu pertama kehidupan, sedangkan #' lainnya baru timbul dalam
waktu minggu. *anpa pengobatan gejala akan menghilang pada ' pasien
sebelum umur + tahun pada posisi anak sudah lebih tegak dan makan makanan padat,
tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai gejala sampai sekurang-kurangnya
berumur tahun.+
ebuah penelitian di nggris pada tahun +-+& ditemukan #/ anak
dengan diagnosis GER", dengan angka kejadian sekitar ,% per # anak per
tahun. nsiden rendah pada anak umur #-#+ tahun dan meningkat kejadiannya hingga
berumur #-#/ tahun.3
1
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 2/49
$ada bayi dan balita, tidak ada gejala kompleks yang dapat menegakan
diagnosis GER" atau memprediksi respon terhadap terapi. $ada anak yang lebih
besar dan remaja, seperti pada pasien dewasa, anamnesa dan pemeriksaan fisik
mungkin ukup untuk mendiagnosis GER", jika terdapat gejala yang khas. Gejala
dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran
pernafasan dan gejala-gejala lain.# edangkan komplikasi pada GER" dapat berupa
perdarahan, striktur, !arret esophagus yang dapat berkembang menjadi
adenokarsinoma esophagus, dimana semua komplikasi tersebut dapat menggangu
pertumbuhan maupun perkembangan anak.
2
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 3/49
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi Sistem Penernaan
Esophagus berkembang dari usus depan postpharyngeal dan dapat dibedakan
dari perut pada usia embrio minggu ke empat. $ada saat yang sama, trakea mulai
kunup ke anterior esophagus yang berkembang. Gangguan tahap ini dapat
mengakibatkan kelainan bawaan seperti traheoesophageal fistula. $anjang esofagus
adalah %-# m pada saat lahir, dan dua kali lipat lebih panjang dalam +-3 tahun
pertama kehidupan, dan menapai +& m pada orang dewasa. !agian abdominal dari
esofagus berukuran besar pada minggu ke % janin tetapi seara bertahap memendek
menjadi beberapa millimeter pada saat lahir, menapai panjang akhir 0 3 m setelah
beberapa tahun.&
1okasi intraabdominal pada kedua esofagus distal dan sphinter esophageal
letak rendah (1E) merupakan mekanisme antireflu2 yang penting, karena
peningkatan tekanan intra-abdominal juga ditularkan untuk sphinter, untuk
meningkatkan pertahanan. enelan dapat terlihat dalam rahim sedini mungkin pada
usia #-+ minggu kehamilan, untuk membantu sirkulasi airan ketuban.
$olihidramnion adalah tanda khas dari kurangnya menelan normal atau adanya
obstruksi di esophagus atau di bagian atas saluran penernaan. engisap dan
menelan tidak sepenuhnya terkoordinasi dengan baik sebelum minggu 3-
kehamilan.&
3
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 4/49
2.2 Anatomi Sistem Penernaan
$ada kedua ujung esophagus terdapat otot sfingter, sfingter esophagus bagian
atas (4pper Esophageal phinter54E) pada otot riopharingeus dan sfingter
esophagus bagian bawah (1ower Esophageal phinter51E) pada gastroesophageal
juntion (GE6). "alam keadaan normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi
keuali waktu menelan. fingter esophagus bagian bawah bertindak sebagai sfingter
dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke esophagus.
"inding esophagus seperti juga bagian lain dari saluran erna, terdiri dari
lapisan yaitu 7 mukosa, submokasa, muskularis dan serosa. 1apisan mukosa terbentuk
dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring, epitel ini mengalami
perubahan mendadak pada berbatasan esophagus lambung (garis 8) dan menjadi
epitel selapis toraks. ukosa esophagus dalam keadaan normal bersifat alkali dan
tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. 1apisan submukosa mengandung
sel-sel sekretori yang menghasilkan muus. ukus mempermudah jalannya makanan
sewaktu menelan dan melinduni mukosa dari edera akibat 9at kimia.
1apisan otot luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular.
:tot pada &' bagian atas esophagus merupakan otot rangka sedangkan otot pada
separuh bagian bawah merupakan otot polos. !agian yang diantaranya itu terdiri dari
ampuran otot rangka dan otot polos. !erbeda dengan saluran erna lainnya, bagian
luar esophagus tidak memiliki lapisan serosa maupun selaput peritoneum, melainkan
lapisan luar yang terdiri dari lapisan ikat jarang yang menghubungkan esophagus
dengan struktur-struktur yang berdekatan.
4
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 5/49
$ersarafan esophagus dilakukan oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari
sistem saraf otonom. erabut parasimpatis dibawa oleh ner;us ;agus yang dianggap
merupakan saraf motorik esophagus. <ungsi serabut simpatis kurang diketahui. elain
persarafan ekstrinsik tersebut terdapat jala-jala serabut saraf intramural intrinsi
diantara lapisan otot sirkular dan otot longitudinal (pleksus =urbah atau
yenterikus) dan berperan untuk mengatur peristaltik esophagus normal.
"istribusi darah esophagus mengikuti pola segmental. !agian atas disuplai
oleh abang-abang arteri tiroidea inferior dan subla;ia. !agian tengah disuplai
oleh abang-abang segmental aorta dan arteri bronhial. edangkan bagian
subdiafragma disuplai oleh arteri gastrika sinistra dan frenika inferior. =liran darah
;ena juga mengikuti pola segmental. >ena-;ena esophagus daerah leher mengalirkan
darah ke ;ena a9ygous dan hemia9ygous dan dibawah diafragma, ;ena esofagia
masuk ke dalam ;ena gasrika sinistra.
2.! "isiologi Sistem Penernaan
*ranspor dan penampuran makanan dalam saluran penernaan
a. engunyah
engunyah makanan bersifat penting untuk penernaan semua makanan, tetapi
terutama sekali untuk sebahagian besar buah dan sayur-sayuran mentah karena 9at ini
mempunyai membran selulosa yang tidak dapat dierna diantara bagian-bagian 9at
nutrisi yang harus di uraikan sebelum makanan dapat di gunakan. elain itu,
mengunyah akan membantu penernaan makanan karena en9im-en9im penernaan
hanya akan bekerja pada permukaan partikel makanan. elain itu, menggiling
5
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 6/49
makanan hingga menjadi partikel-partikel dengan konsistensi sangat halus akan
menegah ekskoriasi traktus gastrointestinal dan meningkatkan kemudahan
pengosongan makanan dari lambung ke dalam usus halus dan kemudian ke semua
segmen usus berikutnya./
b. enelan
$ada umumnya, menelan dapat dibagi menjadi (#) tahap ;olunter, yang
menetuskan proses menelan, (+) tahap faringeal, yang bersifat in;olunter dan
membantu jalannya makanan melalui faring ke dalam esofagus, dan (3) tahap
esofageal, fase in;olunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari faring ke
lambung./
- *ahap esofageal dari penelanan.
Esofagus terutama berfungsi untuk menyalurkan makanan dari faring ke
lambung, dan gerakannya diatur seara khusus untuk fungsi tersebut.
?ormalnya esofagus memperlihatkan dua tipe peristaltik 7 peristaltik primer dan
peristaltik sekunder. $eristaltik primer hanya merupakan kelanjutan dari
gelombang peristaltik yang dimulai di faring dan menyebar ke esofagus selama
tahap faringeal dari penelanan./
Gelombang ini berjalan dari faring ke lambung dalam waktu sekitar % sampai #
detik. akanan yang ditelan seseorang dalam posisi tegak biasanya dihantarkan
ke ujung bawah esofagus bahkan lebih epat dari gelombang peristaltik itu
sendiri, sekitar &-% detik, akibat adanya efek gra;itasi tambahan yang menarik
makanan ke bawah. 6ika gelombang peristaltik primer gagal mendorong semua
makanan yang telah masuk esofagus ke dalam lambung, terjadi gelombang
6
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 7/49
peristaltik sekunder yang dihasilkan dari peregangan esofagus oleh makanan
yang tertahan, dan terus berlanjut sampai semua makanan dikosongkan ke dalam
lambung. Gelombang sekunder ini sebagian dimulai oleh sirkuit saraf
mienterikus esofagus dan sebagian oleh refleks-refleks yang dihantarkan melalui
serat-serat aferen ;agus dari esofagus ke medula dan kemudian kembali lagi ke
esofagus melalui serat-serat eferen ;agus. /
usunan otot faring dan sepertiga bagian atas esofagus adalah otot lurik. @arena
itu, gelombang peristaltik di daerah ini hanya diatur oleh impuls saraf rangka
dalam saraf glosofaringeal dan saraf ;agus. $ada duapertiga bagian bawah
esofagus, ototnya merupakan otot polos, namun bagian esofagus ini juga seara
kuat diatur oleh saraf ;agus yang bekerja melalui hubungannya dengan sistem
saraf mienterikus. ewaktu saraf ;agus yang menuju esofagus terpotong, setelah
beberapa hari pleksus saraf mienterikus esofagus menjadi ukup terangsang
untuk menimbulkan gelombang peristaltik sekunder yang kuat bahkan tanpa
bantuan dari refleks ;agal. @arena itu, sesudah paralisis refleks penelanan,
makanan yang didorong dengan ara lain ke dalam esofagus bagian bawah tetap
siap untuk masuk ke dalam lambung./
Relaksasi reseptif dari lambung. ewaktu gelombang peristaltik esofagus
berjalan ke arah lambung, timbul suatu gelombang relaksasi, yang dihantarkan
melalui neuron penghambat mienterikus, mendahului peristaltik. elanjutnya,
seluruh lambung dan sedikit lebih luas bahkan duodenum menjadi terelaksasi
swaktu gelombang ini menapai bagian akhir esofagus dan dengan demikian
7
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 8/49
mempersiapkan lebih awal untuk menerima makanan yang didorong ke bawah
esofagus selama proses menelan./
- <ungsi sfingter esofagus bagian bawah ( sfingter gastroesofageal)
$ada ujung bawah esofagus,meluas dari sekitar dua sampai lima sentimeter diatas
perbatasan dengan lambung, otot sirkular esofagus berfungsi sebagai sfingter
esofagus bagian bawah atau sfingter gastroesofageal. eara anatomis,sfingter ini
tidak berbeda dengan bagian esofagus yang lain. eara fisiologis normalnya
sfingter tetap berkonstriksi seara tonik (dengan tekanan intraluminal pada titik
ini di esofagus sekitar 3 mmAg), berbeda dengan bagian tengah esofagus antara
sfingter bagian atas dan bagian bawah, yang normalnya tetap berelaksasi.
ewaktu gelombang peristaltik penelanan melewati esofagus, relaksasi reseptif
akan merelaksasi sfingter esofagus bagian bawah medahului gelombang
peristaltik dan mempermudah dorongan makanan yang ditelan ke dalam
lambung. angat jarang, sfingter tidak berelaksasi dengan baik, mengakibatkan
keadaan yang disebut akalasia./
si lambung bersifat sangat asam dan mengandung banyak en9im proteolitik.
ukosa esofagus, keuali pada seperdelapan bagian bawah esofagus, tidak
mampu menahan kerja penernaan yang lama dari sekresi getah lambung.
@onstriksi tonik dari sfingter esofageal bagian bawah akan membantu untuk
menegah refluks yang bermakna dari isi lambung ke dalam esofagus keuali
pada keadaan abnormal./
$enegahan tambahan terhadap refluks dengan penutupan seperti katup di ujung
distal esofagus. <aktor lain yang menegah refluks adalah mekanisme seperti
8
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 9/49
katup pada bagian esofagus yang pendek yang terletak tepat di bawah diafragma
sebelum menapai lambung. $eningkatan tekanan intraabdominal akan mendesak
esofagus pada titik ini ke dalam pada saat yang bersamaan ketika tekanan ini
meningkatkan tekanan intragastrik. 6adi, penutupan seperti katup ini, pada
esofagus bagian bawah akan menegah tekanan abdominal yang tinggi yang
berasal dari desakan isi lambung ke dalam esofagus. @alau tidak, setiap kali kita
berjalan, batuk atau bernafas kuat, kita mungkin mengeluarkan asam ke dalam
esofagus./
2.# De$inisi
Gastroesofageal reflu2 (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah
suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga
menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflu2
disease (GER") adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang
mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.%,B
2.% E&i'emiologi
asih sedikit data yang ditemukan mengenai pre;alensi dan insidensi GER"
pada anak. "i 4=, dilaporkan pre;alensi GER" adalah ##3B pasien berusia 3-#/
tahun melalui kuesioner sebuah study. ebuah studi di 4@ pada tahun +-+&
ditemukan #/ anak dengan diagnosis awal GER". "an angka kejadiannya adalah
sekitar ,% per # anak per tahun. nsiden ini menurun pada anak umur #-#+ tahun
dan meningkat kejadiannya hingga berumur #-#/ tahun.3
9
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 10/49
GER" terdapat hampir lebih dari /& ' pada anak dengan kelainan neurologi.
Aal ini dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik esophagus dan
peningkatan tekanan intraabdominal yang berasal dari hipertonus otot yang
dihubungkan dengan spastisitas. "i ndonesia sendiri insidens RGE sampai saat ini
belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli, RGE terjadi pada &' bayi baru lahir
dan merupakan suatu keadaan yang normal.%,#
2.( Etiologi
nflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika airan lambung dan
duedonum, termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami
regurgitasi ke dalam esophagus. $enurunan tonus spingter esophagus bagian bawah
dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan
menyebabkan GER. nflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua
mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.##
Calaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi dengan
GER, GER", dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang belakangan
diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GER" adalah terjadinya relaksasi
transien spingter esophagus bawah seara berulang. <aktor yang meningkatkan
waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi antara postur dan
gra;itasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan lambung abnormal,
dan kelainan peristalsis esophagus.##
2.) Patogenesis
10
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 11/49
Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang muul
beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. $ada umumnya
berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan menyebabkan beberapa
gejala atau tanpa gejala. Aal ini disebabkan oleh relaksasi sementara pada sfingter
esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter terhadap perubahan
tekanan abdominal. @ekuatan sfingter esofagus bawah, sebagai barier antirefluks
primer, normal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal reflux.#, #+
Gastroesophageal reflux terjadi seara pasif karena Dkatup antara lambung
dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter esofagus bawah,
maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak sebagaimana la9imnya
yang berfungsi sebagai katup. @emungkinan terjadinya refluks juga dipermudah oleh
memanjangnya waktu pengosongan lambung.#3
6ika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul
refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. eskipun dilaporkan bahwa
tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi mekanisme
yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik dalam keadaan
akut maupun menahun.+
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks ke
esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. $etogenesis GERD ini
multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung,
pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa esofagus,
hipersensiti;itas ;iseral, dan respon jalan napas.#+
11
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 12/49
Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter esofagus
bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi lambung mengalir
ke esofagus. $roporsi minor episode refluks terjadi ketika tekanan sfingter esofagus
bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak tekanan intraabdominal atau
ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat berkurang seara kronis.
$erubahan pada beberapa mekanisme proteksi memungkinkan refluks fisiologis
menjadi Gastroesophageal Reflux Disease 7 klirens dan pertahanan refluks yang tidak
memadai, lambatnya pengosongan lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan
epitel, dan menurunnya refle2 protektif neural pada saluran aerodigestif.#
2.* +ani$estasi Klinis
Anamnesis
@ita harus ingat bahwa gejala tipial 5 khas (misalnya, heartburn, muntah,
regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-anak.
$asien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan
gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. !erikut ini adalah beberapa dari tanda-
tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anak-anak7#
*anda dan gejala gastroesophageal reflu2 pada bayi dan anak keil 7
• *angisan khas atau tidak khas 5 gelisah
•
=pnea 5 bradikardi• @urang nafsu makan
• $eristiwa yang menganam nyawa5=1*E (Apparent Life Threatening Event)
• untah
• engi (wheezing )
• ?yeri perut 5 dada
12
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 13/49
• tridor
• !erat badan atau pertumbuhan yang buruk ( failure to thrive)
• $neumonitis berulang• akit tenggorokan
• !atuk kronis
• Waterbrash
• andifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau tortiollis)
• uara serak 5 laringitis
*anda dan gejala pada anak yang lebih tua - emua yang diatas, ditambah heartburn
dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau (halitosis).#
"isik
*idak ada tanda-tanda fisik klasik refluks gastroesophageal ditemukan pada populasi
anak-anak. atu pengeualian akan menjadi sindrom andifer relatif tidak umum,
yang sering salah diagnosis sebagai spastic torticollis. $ada balita dan anak-anak
yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat mengakibatkan masalah gigi
signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.#
=1*Es yang melibatkan apnea berhubungan dengan bradikardi, muka puat,
dan 5 atau sianosis telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal, terutama pada
bayi prematur. "alam peristiwa ini, refluks ke hipofaring dipostulatkan untuk
mengarah ke laryngospasm dan apnea obstruktif. ?amun, data hanya menunjukkan
hubungan yang lemah diantara fenomena. etiap hubungan tersebut hanya dapat
ditentukan seara objektif dengan memantau pA esofagus, dilakukan bersamaan
dengan pneumography dan baik termistor hidung atau merekam denyut oksimetri.#
13
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 14/49
!eberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari, mengi,
atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal merupakan
faktor penyulit pada asma. ekanisme ini dapat menakup miroaspiration, yang
mengarah ke refle2 bronkokonstriksi. =sosiasi gastroesophageal reflu2 dan jalan
nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah umum. !atuk, stridor, dan faringitis
semuanya telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal. elain itu, asosiasi
dengan ruminasi umumnya diamati pada pasien dengan gangguan perkembangan.#
Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada
anak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. $aling sering, regurgitasi
adalah postprandial, meskipun penundaan #-+ jam terjadi. @ita juga harus
mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah, serta
gangguan metabolisme bawaan (jarang).#
Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi yang
belum bisa biara. @egagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan kalori
yang tidak ukup karena muntah berulang. Fegukan, gangguan tidur, dan sindrom
andifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks
gastroesofagus dan esofagitis.#
2., Diagnosa
2.,.1. -ia/at 'an Pemeriksaan "isik
$eran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam
e;aluasi GER" adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain dengan
14
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 15/49
gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi komplikasi GER". Gejala khas dari
penyakit refluks pada anak ber;ariasi sesuai dengan umur dan kondisi medis yang
mendasari, namun patofisiologi yang mendasari GER" dianggap sama pada segala
usia termasuk bayi prematur. !erdasarkan hasil studi, regurgitasi atau muntah, sakit
perut, dan batuk , keuali heartburn adalah gejala yang paling sering dilaporkan pada
anak-anak dan remaja dengan GER". #
$ada tahun #BB3 dan #BB, :renstein merumuskan sebuah kuisioner klinis
sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi anak dengan GER".#&
Tabel 1. :rensteins odified
15
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 16/49
2.,.2. "l0orosko&i 'engan kontras bari0m
<luoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama
digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. $emeriksaan dengan kontras
ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal seara
dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang bersifat
16
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 17/49
kontinyu. $emeriksaan barium kontras dilaksanakan seara seris dengan mengamati
refluks barium dari lambung ke esofagus.%
"engan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah
dideteksi.ara pemeriksaan dengan fluoroskopi 7 sebelum dilakukan pemeriksaan
fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan pada
anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. "alam posisi tidur
barium diberikan sedikit demi sedikit diampur dengan makanan atau diberikan
dengan memakai Hnasogastri tube.%
$ada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. $emberian barium
untuk menge;aluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus dan
regurgitasi pada saat menelan. etelah #53 dari total barium habis, dilakukan
pemotretan dengan sinar rontgen untuk menge;aluasi keadaan lambung dan
duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter
gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan. %
2.,.!. PH monitoring1(
$emantauan pA esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflu2 asam dari
lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal.
onitoring pA esofagus digunakan untuk mendiagnosa efek GER", untuk
menentukan efekti;itas obat yang diberikan untuk menegah refluks asam, dan untuk
menentukan apakah episode refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada.
17
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 18/49
$emantauan pA esofagus juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam
menapai faring dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara
serak, dan sakit tenggorokan.
$emantauan pA esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah kateter plastik
tipis dengan diameter # 5 # ini melalui satu lubang hidung, terus ke belakang
tenggorokan, dan dan kedalam esofagus sejalan dengan gerakan menelan. 4jung
kateter berisi sensor yang bisa mendeteksi keadaan asam. ensor diposisikan dalam
esofagus tepat di atas sfingter esofagus bagian bawah, sebuah area khusus pada otot
esofagus yang terletak di persimpangan antara esofagus dan lambung yang menegah
asam mengalami refluks ke esofagus.
@ateter yang keluar dari hidung dihubungkan ke perekam yang bisa
mendeteksi refluks asam. $asien dikirim rumah dengan kateter dan perekam
terpasang dan kembali keesokan harinya untuk melepaskan alat tersebut. elama +
jam kateter terpasang, pasien bisa melakukan kegiatan seperti biasanya, misalnya,
makan, tidur, dan bekerja. akanan, periode tidur, dan gejala diatat oleh pasien
dalam buku harian dan atau dengan menekan tombol pada perekam. etelah kateter
dilepaskan, perekam disambungkan ke komputer sehingga data yang telah
dikumpulkan bisa diunduh ke komputer untuk selanjutnya dianalisa dan dimasukkan
ke dalam bentuk grafis.
18
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 19/49
ambar 1 . p! "onitoring #$
19
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 20/49
ambar 2. %ontinous p! "onitoring I =. Refluks fisiologisI !. Refluks patologis#
$erangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pA esofagus
adalah dengan menggunakan kapsul. @apsul tesebut berisi alat pendeteksi asam,
baterai, dan pemanar. =lat tersebut memantau asam di esofagus dan mengirimkan
informasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang pasien. @apsul ini
dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui hidung atau mulut dan melekat
pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. @ateter kemudian dilepaskan dari
kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari hidung. @apsul tersebut
bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian baterai mati. 1ima sampai tujuh
hari kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus dan keluar melalui tinja sebagai
kapsul yang tidak dapat digunakan kembali.@elebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang
menghubungkan alat ke perekam. =da kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter di
bagian belakang tenggorokan, dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja dan
20
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 21/49
melakukan lebih banyak kegiatan normal. @elemahan dari kapsul adalah tidak dapat
digunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah digunakan dalam lambung.
2.,.#. -a'io N0li'e astro Eso$agosgra$i
$emeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan
mempergunakan Dtehnetium BBm sulfur olloid. *eknik ini memerlukan waktu
relatif lebih panjang dan non in;asif. $emberian seara oral dan bahannya tidak
diserap. @emudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. @epekaannya /-
% '. =danya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas positif
pada paru.%
"engan sintigrafi ini Aeyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada
paru-paru sebesar ,+& ml. Fara ini ukup baik karena tidak memerlukan penenang
yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.%
2.,.%. Bio&si eso$ag0s
"engan esofagoskopi dan diperiksa $=. $ada GER" didapatkan proliferasi
lapisan basal esofagus yang meningkat.%
2.,.(. Keterlambatan akt0 &engosongan lamb0ng
@eterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGE diduga
karena terdapat ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan kontraksi,
untuk mengosongkan isi lambung. Caktu pengosongan lambung die;aluasi 3- jam
setelah makan. Aeillemer =F dkk. mengadakan penelitian terhadap +3 bayi pada usia
/-# bulan dengan mempergunakan esofageal manometer untuk melihat terjadinya
21
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 22/49
refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi minum atau makan. $ada makanan
ditambahkan #u* sulfur koloid, ternyata didapatkan pengosongan lambung pada
penderita adalah # jam.%
2.1. Diagnosis Ban'ing
!eberapa diagnosis banding GER", antara lain 7
a. Hiat0s 3ernia1)
Aernia hiatus adalah suatu kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung
menonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks. $ada keadaan normal,
esofagus atau tabung makanan lewat turun melalui dada, dan memasuki rongga
abdomen melalui lubang di diafragma disebut hiatus esophagus.*epat di
bawah diafragma, esofagus bergabung dengan lambung. $ada indi;idu dengan
hernia hiatus, pembukaan hiatus esofagus (hiatal opening) lebih besar dari
biasanya, dan sebagian lambung bagian atas masuk melalui hiatus ke rongga thoraks.
"iperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena hiatus esofagus yang lebih
besar dari normal, sebagai akibat dari pembukaan besar tersebut, bagian
dari lambung masuk ke rongga thoraks. <aktor yang berpotensi menyebabkan
terjadinya hernia hiatus adalah7
• uatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan
karena inflamasi atau jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam
lambung) yang menyebabkan lambung tertarik keatas.
• $erlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma sehingga
esofagus dan lambung naik keatas.
22
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 23/49
ambar !. Aernia hiatus#/
b. Ak3alasia
erupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal. pasme
esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah perbatasan gaster-
esophagus, dimana dengan !a kontras, tampak adanya konstriksi esophagus bagian
terminal dan bagian atasnya melebar. @eadaan ini sering ditemukan pada anak lebih
besar , jarang pada bayi. $engobatannya dengan melebarkan bagian yang mengalami
konstriksi dan perlu tindakan berulang.%
. Stenosis &/lor0s 3i&ertro$i kongenital
$ada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi pada
umur lebih dari # minggu. $ada permulaan gejala muntah tidak menolok tetapi pada
usia lebih dari # minggu, muntah lebih sering dan lebih jelas. Gejalanya makin berat,
23
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 24/49
berat badan tidak naik. $enyebabnya tidak jelas, diduga ada tendensi familier karena
#' dari penderita ternyata orang tuanya juga menderita kelainan yang sama.
!eberapa peneliti menduga adanya hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot.
$endapat sarjana lain adalah respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n.
;agus.%
'. 4bstr0ksi 5 atresia '0o'en0m
=tresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa embrional
disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering terjadi adalah
muntah-muntah yang mengandung empedu. !ila atresia di bawah ampula ;ateri,
muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya keruh. Gejala lainnya yaitu
mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari + jam. $ada penderita atresia
duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian atas. !ila penderita habis minum,
tampak gerakan peristaltik melintasi garis tengah, dari kiri ke kanan. "engan foto
abdomen polos, tampak adanya gambaran D"ouble buble yaitu tidak adanya
gambaran udara di usus halus. $engobatan definitif adalah operasi.%
e. +ekoni0m ile0s
ering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar penyakitnya adalah
perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan inaktif, sehingga produksi en9im
pankreas sangat berkurang. 6uga disertai perubahan pada kelenjer yang memproduksi
lendir dari saluran penernaan dan saluran pernafasan. $enyumbatan usus oleh
mekonium memberikan gejala mekonium tidak keluar lebih dari + jam, perut
gembung dan muntah-muntah yang makin lama makin sering dan makin kental
sehingga bayi akan mengalami dehidrasi. $ada pemeriksaan dengan !a kontras
menunjukkan gambaran kolon dibawah sumbatan mengeil. $engobatan yang
24
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 25/49
dikerjakan pada dasarnya simptomatik dengan pemberian en9im pankreas dan
mengatasi masalah metabolik yang terjadi. "apat dilakukan irigasi usus dengan
gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang kental. !ila pengobatan tersebut
gagal, maka dilakukan operasi.%
2.11. Penatalaksanaan E-D
$enatalaksanaan GER" menakup beberapa aspek, antara lain 7
2.11.1 Per0ba3an &osisi
$osisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus
yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan $A, dibandingkan dengan posisi telungkup.
=kan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan meningkatnya
angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau su&&en infant &eath s'n&ro"e
(D). :leh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau lateral tidak terlalu
direkomendasikan untuk bayi dengan GER", tetapi sebagian besar bayi usia dibawah
#+ bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi telungkup.#
!ayi dengan GER" berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi kepala
lebih tinggi (3o). etelah menetek atau minum susu formula bayi digendong setinggi
payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti metoda kangguru, hanya
baju tidak perlu dibuka). Aal ini menyebabkan bayi tenang sehingga mengurangi
refluks.%
25
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 26/49
ambar #. odifikasi posisi pada bayi.#%
ambar %. $osisi telungkup dengan kepala ditinggikan.#B
Fara menyusui 7 %
a. !ayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis
b. !iarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai bayi
tertidur. elama bayi mengisap payudara, gerakan mengisap lidah bayi
merupakan trigger terhadap kontraksi lambung, sehingga refluks tidak akan
terjadi.
. Aindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak perlu.
26
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 27/49
d. etelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. !ayi baru ditidurkan dengan
posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling epat setengah jam
setelah menyusu atau minum susu formula.
ambar (. $osisi setelah menyusui pada bayi.+
e. Aindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (affein yang
berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GER" pada bayi).f. Aindari pemakaian baju yang ketat.
$enambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak
mengurangi durasi pA J (inde2 refluks) yang terukur pada saat monitoring pA
esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. tudi dengan
kombinasi pA5 menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan
pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak akan
mengurangi frekuensi dari refluks.#
27
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 28/49
"i =merika serikat, beras sereal adalah agen pengental yang paling sering
ditambahkan pada susu formula. usu formula yang dikentalkan dengan beras sereal
menurunkan ;olume regurgitasi tetapi bisa menyebabkan batuk selama pemberian.
usu formula yang dikentalkan dengan sereal bila diberikan melalui botol dot maka
lubang pada dot harus dilebarkan sehingga susu yang dikentalkan tersebut bisa keluar
dengan lanar. ntake energi yang berlebih adalah masalah yang sering terjadi pada
pemberian susu formula yang dikentalkan dengan sereal. $engentalan + kal5ons
susu formula dengan # sendok makan beras sereal untuk setiap ons nya bisa
meningkatkan densitas energi hingga 3 kal5o9 (#,# kal5m1). $engentalan dengan #
sendok makan per + ons susu formula meningkatkan densitas energi hingga +/
kal5o9 (,B& kal5m1).#
ambar ). <ormula pengental
makanan komersial+#
2.11.2 Per0ba3an &ola 3i'0& &a'a anak
'an 'easa
$ada anak yang lebih besar, tidak
ada bukti yang jelas tentang pengurangan konsumsi makanan-makanan tertentu. $ada
dewasa, obesitas, makan berlebih, dan makan pada malam hari sebelum tidur
berhubungan dengan timbulnya gejala GER". $osisi tidur telentang atau posisi tidur
pada sisi kiri dan atau peninggian kepala tempat tidur, bs mengurangi gejala refluks.#
28
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 29/49
2.11.! Tera&i $armakologi
=gen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GER"
pada anak adalah agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti-
sekretorik lambung. $otensi efek samping dari penekanan sekresi asam lambung,
termasuk peningkatan resiko pneumonia ommunity-aKuired dan infeksi saluran
penernaan, perlu diimbangi dengan manfaat terapi.#
$ada bayi yang didiagnosa GER", diperlukan manajemen pengobatan yang
tepat. :bat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis yang
disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun
kombinasi dengan agen prokinetik. =ntagonis reseptor A+ (A+R=sI eg, ranitidine,
imetidine, famotidine, ni9atidine) dan penghambat pompa proton inhibitors ($$sI
eg, omepra9ole, esomepra9ole, lansopra9ole) terbukti efektif dalam penatalaksanaan
GER". ejumlah studi telah mendemonstrasikan efekti;itas dari A+R= pada orang
dewasa dengan reflu2, dan 3 uji oba aak terkontrol pada anak menunjukkan bahwa
A+R= efektif dalam mengurangi gejala dan menyembuhkan esofagitis.++
=ntagonis reseptor histamin A+ seara kompetitif menghambat aksi histamin
pada reseptor histamin A+ pada sel parietal lambung. :bat ini sangat selektif pada
reseptor histamin A+ dan memiliki sedikit atau tanpa efek pada reseptor histamin A#.
el parietal memiliki reseptor untuk histamin, asetilkolin, dan gastrin, yang semuanya
dapat merangsang sekresi asam hidroklorida ke dalam lumen gaster. =ntagonis
reseptor histamin A+ menghambat sekresi asam yang dihasilkan oleh reseptor
29
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 30/49
histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yang dihasilkan oelh asetilkolin
atau gastrin.%
:bat yang termasuk golongan ini adalah Fimetidin, Ranitidine, <amotidine,
dan ?i9atidine. =ntagonis reseptor histamin A+ dapat menurunkan penyerapan obat
yang memerlukan suasana asam (ketokonasol, itrakonasol). imetidin menghambat
en9im sitrokom $-& dan memiliki potensi untuk berinteraksi dengan obat lain yang
dimetabolisme oleh isoen9im ini (misalnya fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin). %
Ranitidin dan famotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin dan
ni9atidin. uatu penelitian mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik ranitidin
(&mg5kg) pada bayi berusia minggu sampai bulanyang menderita refluks
gastroesofageal yang diberi ranitidin dengan dosis & mg5kg !!, ternyata pA esofagus
paralel dengan konsntrasi ranitidin dalam pA dan pA dalam lambung tetap diatas
selama B jam setelah pemberian obat ini. $ada pasien anak-anak berumur bulan
sampai #3 tahun dan mengalami esofagitis yang refrakter dengan dosis normal
ranitidin adalah % mg5kg5hari. $enggunaan ranitidin dosis tinggi (+ mg5kg5hari)
dapat mengurangi gejala dan memberikan penyembuhan.%
nhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen5potassium adenosine
triphospatase, suatu en9im yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal,
karena itu dapat menghambat pertukaran ion yang merupakan langkah akhir pada
sekresi asam hidroklorida. :bat ini menghambat sekresi asam tanpa memandang
apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. 4ntuk sekresi dari sel
parietal inhibitor pompa proton memerlukan akti;asi dalam lingkungan. upaya
30
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 31/49
makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi punak obat dalam
plasma, obat ini paling baik diminum sekitar 3 menit sebelum makan. :bat ini
kurang efektif selama kondisi puasa saat kondisi asam lebih rendah.%
nhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. :leh karena itu
obat ini diformulasi dengan enteric coating sehingaa obat ini mampu melewati
lambung dalam keadaan utuh dan memasuki usus, dimana $A nya kurang asam dan
obat diserap. nhibitor pompa proton memiliki elimanis waktu paruh yang pendek
namun durasi aksi yang panjang karena ikatan dengan pompa proton irre;ersibel dan
penghentian aktifitas farmakologi memerlukan sintesis en9im yang baru. nhibitor
pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung atau sekresi en9im lambung
yang lainnya.%
nhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan
lingkungan asam untuk penyerapan (misalnya ketokona9ol, itrakona9ol). nhibitor
pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom $-& +F#B dan 3= seara ber;ariasi
dan dapat berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh en9im ini. %
:meprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah diijinkan
penggunaanya oleh <"= pada pasien anak. @eduanya tersedia dalam bentuk kapsul
yang mengandung granula salut enteri. 1ansoprasol juga tersedia dalam bentuk
granual untuk penggunaanya dalam suspense oral dan seara oral dalam betuk talet
yang mengandung mikrogranula salut enteri. :leh karena itu obat ini tidak boleh
dikunyah, harus ditelan dalam bentuk utuh karena akan menurunkan efektifitasnya.
Esomeprasol (bentuk isomer dari omeprasol) tersedia sebagai kapsul yang
31
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 32/49
mengandung enteric coate& pellet , dan rabeprasol, sedangkan pantoprasol tersedia
dalam bentuk enteric coate& tablets.%
$antoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya
oleh <"= pada anak-anak. aat ini perobaan klinis pada pasien anak-anak sedang
dilaksanakan.%
:meprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah yang
agak asam (jus apel, jeruk) atau yoghurt. $ada penelitian yang dilakukan pada pasien
anak-anak yang menderita esofagitis yang resisten terhadap antagonis reseptor
histamin A+, omeprasol efektif dalam memeperbaiki gejala dan menyembuhkan
esofagitis. $engobatan selama % minggu dengan omeprasol mg5hari5#,/3 m+ luas
permukaan tubuh atau ranitidin dosis tinggi (+ mg5kg5hari) mengurangi paparan
asam pada esofagus dan memperepat kesembuhan pada +& orang bayi dan anak-anak
yang berusia bulan sampai #3 tahun dengan refluks esofagitis yang berat. "osis
omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan esofagitis kronik dan berat pada
pasien anak-anak adalah ,/-3,& mg5kg5hari).%
nhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine A+
dalam mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan
esofagitis. nhibitor pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor
histamine A+ dalam mempertahankan remisi.%
$erbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan
dengan perbaikan gejala yang lebih epat. ?amun, studi mengenai lansopra9ol juga
menunjukkan bahwa bayi yang lebih muda dari # minggu mempunyai
farmakokinetik yang berbeda dan memerlukan dosis yang lebih rendah dan efek
32
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 33/49
samping yang mungkin lebih umum terjadi dibanding pada bayi yang lebih
muda dari +% hari. !eberapa studi melaporkan bahwa $$ adalah pengobatan yang
efektif untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang
menunjukkan keunggulan A+R= dengan dosis yang tinggi.++
=gen $rokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, memperepat
pengosongan lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal.
Fisapride efektif dalam menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik dari
pasaran karena efek toksik pada jantung berpotensi menyebabkan
kematian dan tersedia hanya dalam protokol penggunaan yang terbatas.
etolopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik yang telah
digunakan medis pengolahan GER".++
Fisaprid merupakan ampuran agen seratonergi yang memfasilitasi
pelepasan asetilkolin pada sinaps dalam pleksus mienterikus sehingga meningkatkan
pengosongan lambung dan esofagus, serta gerakan peristaltik saluran erna. etelah
diketahui bahwa isapride bisa menyebabkan pemanjangan inte;al L* pada E@G,
sehingga meningkatkan angka kematian mendadak. :leh karena itu obat ini
penggunaanya terbatas pada program-program yang diawasi oleh ahli
gastroenterologi anak untuk perobaan klinis.#
=ntasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi mukosa
esophagus dengan membentuk suatu gel pada permukaan. ukralfat (suatu kompleks
aluminium dari surose sulfat) terikat pada dan melindungi mukosa esofagus. Efikasi
obat ini pada anak-anak yang mengalami refluks estrofageal belum diketahui dengan
33
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 34/49
pasti. :bat ini tidak dibenarkan penggunaan pada bayi dan aank oleh <"= dalam
pengobatan RGE. $enggunaan antaid yang mengandung aluminium dalam jangka
panjang harus dihindari karena resiko toksisitas aluminium. :bat ini dapat digunakan
seara intermitten untuk meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih besar.%
34
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 35/49
ambar *. =lgoritma tatalaksana pada bayi dengan muntah berulang dan berat badan
tidak bertambah#+
35
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 36/49
6ika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka
penting untuk melakukan e;aluasi dignostik lebih lanjut. $emeriksaan untuk
menemukan penyebab muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin aminotransferase, amonia, glukosa,
urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia dan penyakit D"aple
sugar urine*. $emeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan. 6ika
tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan biopsi
endoskopi+
Rawat inap untuk obser;asi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan
tatalaksana. !iopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis dan
untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak
bertambahnya berat badan. 4ntuk meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan
dengan meningkatkan densitas formula, dan penggunaan tube nasogastrik atau
transpilorik. *erapi bedah jarang dilakukan. <ollow-up diperlukan untuk memastikan
penambahan berat badan yang adekuat.#+
36
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 37/49
ambar ,. =lgoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan !eartburn kronis#+
37
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 38/49
$ada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi dari
nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih keil gambaran klinis
dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut bisa terjadi.
nter;esnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor penetus, ditambah
penggunaan terapi farmakologi selama +- minggu dengan A+R= atau $$
direkomendasikan. 6ika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya anak bisa ditangani
oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi saluran erna atas. 6ika
terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga +-3 bulan, jika gejala berulang ketika
terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi untuk mengetahui tingkat
keparahan dari esofagitis.#+
38
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 39/49
ambar 1. *atalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis#+
$ara ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan
esofagitis,efekti;itas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, keuali
untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk
memastikan penyembuhan. 6ika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat +
kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut7 diagnosis tidak benar atau
penatalaksanaan yang inadekuat. @emungkinan adanya diagnosa lain, seperti
esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.#+
39
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 40/49
6ika manifestasi klinis dan histopatologi berhubungan dengan diagnosa
refluks esofagitis, maka sebaiknya dilakukan e;aluasi terhadap kemanjuran terapi.
onitoring pA esofagus pada saat pasien menjalani terapi bisa menginformasikan
apakah diperlukan penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam lambung. 6ika
diagnosa tidak jelas, monitoring pA esofagus pada saat pasien tidak menerima terapi
mungkin berguna karena berdasarkan hasil studi esofagitis biasanya berkaitan dengan
GER.#+
2.11.# Tera&i Be'a3
:perasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya,
gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GER".++
$embedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang
berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. ?issen
fundopliation merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan. *indakan
yang dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3 sekitar esofagus distal.++
=lternatif dari nissen fundopliation adalah prosedur *hal (fundopliation
#%M anterior), prosedur *oupet (fundopliation +/ posterior), prosedur !oi2-
:hoa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan Catson fundopliation
(fundopliation #+ anterior ). $erbandingan antara berbagai operasi ini telah
menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, re;isi, dan kepuasan jangka panjang.
$rosedur ?issen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan seara laparoskopi.
40
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 41/49
<undopliation laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah disetarakan dengan
prosedur terbuka pada dewasa.++
Laparosopic ,issen -un&oplication (1?<) seara umum telah menggantikan
prosedur nissen fundopliation yang dilakukan seara terbuka (:?<), ini dikarenakan
1?< menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu perawatan di rumah sakit,
dan kemungkinan komplikasi pasa operasi yang lebih sedikit. #
?issen fundopliation telah seara luas dilakukan sebagi terapi bedah untuk
kasus GER", namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka kejadian
disfagia pasa operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak dengan
&isabilit'+ :leh karena itu, prosedur *hal fundopliation pada kemudian mulai
dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga saat ini. +3
41
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 42/49
ambar 11. $rosedur nissen fundopliation+3
42
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 43/49
ambar 12. $rosedur *hal <undopliation.+
ambar 1!. =. ,issen fun&oplication. !. Thal fu&oplication F. Toupet
fun&oplication+&
2.12 Kom&likasi E-D
43
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 44/49
@omplikasi yang sering ditumbulkan pada GER", antara lain 7
a. Eso$agitis 'an sek0elen/a 6 strikt0r7 Barret Eso$ag0s7 a'enoarinoma
Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan, nyeri
pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi
hematemesis, anemia, atau sindrom andifer. Esofagitis yang berkepanjangan
dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya berlokasi di
distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan dilatasi
esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang berlangsung lama
juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel skuamosa yang disebut
dengan !arret Esofagus, suatu preursor untuk terjadinya adenoarinoma
esophagus.
b. N0trisi
Esofagitis dan regurgitasi bisa ukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh
karena defiit kalori. $emberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau
nasoyeyunal atau perkutaneus gastri atau yeyunal) atau pemberian melalui
parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi defiit tersebut.
. E8tra eso&3ag0s
GER" dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung terhadap
refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau mikroaspirasi).
eringnya, terjadi interaksi antara GER" dan penyakit primer saluran
pernapasan, dan teriptalah lingkaran setan yang semakin memperburuk kedua
44
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 45/49
kondisi tersebut. *erapi untuk GER" harus lebih intens (biasanya melibatkan
$$) dan lama (biasanya 3 sampai bulan).
2.1! Prognosis E-D &a'a anak 21
ebagian besar pasien dengan GER" akan mebaik dengan pengobatan,
walaupun relaps mungkin akan munul setelah terapi dan memerlukan terapi medis
yang lebih lama.
dentifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang mengalami
komplikasi GER" dan penting untuk dilakukan perawatan seara agresif. $ada pasien
ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan terapi pembedahan pada
staium awal. etelah laparoskopi ,issen fun&oplication gejala teratasi pada B+'
pasien.
@ebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon
terhadap terapi non farmakologi. %' gejala berkurang pada umur #% bulan.
!eberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya
sekelompok keil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER setelah
usia #% tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang juga
meningkat. 4ntuk pasien yang mengalami GER seara persisten periode akhir usia
anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.
=pabila kasus GER" ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,
penyakit saluran nafas, !arrett esophagus), biasanya memerlukan terapi pembedahan.
$rognosis untuk pembedahan biasanya baik. eskipun begitu, mortaliti dan morbiditi
adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah medis yang kompleks.
45
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 46/49
"ata jangka panjang pada anak sangat jarang, namun kesuksesan terhadap
pembedahan antirefluks pada umumnya akan menjadi baik. $ada lebih dari #
laparoskopi ?issen fundopliation lebih dari # tahun pada bayi dan anak
menunjukkan hasil yang baik, dengan ' angka kegagalan.
ebagian keil laporan objektif setelah operasi mempertanyakan manfaat dari
pembedahan. ebuah studi menemukan manfaat dari pembedahan yang berhubungan
dengan refluks pada anak usia #- tahun, namun efek ini tidak teratat pada anak
yang lebih tua. @enyataannya, studi ini menujukkan bahwa pada anak yang lebih tua
dengan pengalaman gagal berkembang meningkatkan angka rawat inap yang
berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.
$emeriksaan pA dalam + jam biasanya digunakan untuk menge;aluasi seara
objektif hasil dari pembedahan antirefluks. ebuah pemeriksaan prospektif dari &3
pasien pediatri yang diterapi dengan laparoskopi Thal fun&oplication ditemukan
bahwa +& ' terdapat refluks patologi pada follow-up, namun B ' pasien dilaporkan
bebas dari gejala.
@edua manajemen pembedahan dan terapi obat enderung untuk
mendapatkan angka kegagalan yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi.
@ebanyakan dari pasien tersebut memiliki kemungkinan yang serius terhadap
morbiditas dan harapan hidup yang pendek. ebuah studi pada bayi yang diperiksa
& tahun setelah ?issenfundopliation ditemukan bahwa +' meninggal setelah
46
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 47/49
gangguan medis lainnya. Nang lainnya, /' tidak terdapat gejala berulang, #+'
membutuhkan operasi atau fundopliation berulang, dan &' mengalami komplikasi
setelah operasi. 1aporan lainnya dari #B anak yang menjalani prosedur ?issen or
!oi2-:hoa antirefluks, setelah follow-up selama # tahun, ditemukan refluks
rekuren pada +' pasien.+#
47
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 48/49
BAB III
KESI+PULAN
!.1 Kesim&0lan
#. Gastroesofageal reflu2 (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi
sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung
ke dalam esofagus.
+. Gastroesophageal reflu2 disease (GER") adalah gejala-gejala atau kerusakan
jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung
3. "iagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. $ada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. ?amun terdapat
beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis.
. $ilihan terapi GER" termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasi diet,
posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi, dan
operasi antirefluks
!.2 Saran
$erlunya anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
tepat agar dapat dilakukan tatalaksana penyakit seara optimal dan menegah
keaatan atau kematian.
48
7/23/2019 !-ISI GERD
http://slidepdf.com/reader/full/-isi-gerd 49/49