M O D E L B A H P P E N G G A N T I D C S D P R D K A B U P A T E N

B E R I T A ACARA

NOMOR : ^7-1 / P L . O l . l - B A / K P U - K a b / I X / 2 0 1 8

H A S I L V B R I F I K A S I K E L B N G K A P A N DAN K E A B S A H A N D O K U M E N B A K A L CALON PENGGANTI D C S ANGGOTA D P R D K A B U P A T E N

PADA PEMIL IHAN UMUM TAHUN 2019

Pada ha r i in i R a b u tanggal D u a Be las bu lan September T a h u n D u a R ibu

Delapan Be las , K P U Kabupaten Lebong telah me l akukan veri f ikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengganti D C S baka l calon Anggota D P R D

Kabupaten da lam Pemi l ihan U m u m T a h u n D u a R ibu Delapan Be las dar i Partai

Demokrasi Indonesia Perjuangan pada daerah pemi l ihan Lebong 1 (Satu),

dengan bas i l ver i f ikasi sebagaimana terlampir.

Demik ian Ber i ta Aca ra in i d i sampaikan kepada :

1. Sa tu rangkap u n t u k Parta i Politik Peserta Pemi lu;

2. Sa tu rangkap u n t u k K P U / K P U PROVINS I/KPU K A B U P A T E N / K P U KOTA.

Lebong, 12 September 2018

1. Ke tua

K P U K A B U P A T E N L E B O N G

: Sba labudd in AI Kbidbr, S B

2. Anggota : Devi I rawan , S.H

3. Anggota : Yok i Set iawan, S.Sos

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP PENGGANTI DCS -KABUPATEN

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN PENGGANTI DCS BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN

Daerah PemUihan LEBONG 1

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

HASIL V B R I F I K A S I KELBNGKAPAN & KBABSAHAN DOKUHBN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*}

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ ADA/ T D K ADA

MS/ 1 M o )

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*)

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS')

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS')

ADA/ TDK ADA

MS/ TMS*)

1 Formulir Model B B . l DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabunaten/Kota*}

ADA MS

2 Fonnulir Model BB.2 DPR/DPRD F*rovin<*iyDPRD K a b i i n a t f n / K n t a * l

ADA MS

3 Fotokopi KTP Elektronik WNI .ADA MS

4

Bag! bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri:

4 a. Paspor 4

b. Surat Keterangan dari Kantor Penvakilan Republik Indonesia di negara setempat

5

Fotokopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTb, syahadah atau sertifikatyang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA MS

6 Surat keterangan sehat jasmani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

.ADA MS

7 Surat keterangan sehat rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah

ADA MS

8

Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah atau BNN/BNN Prov/BNN Kab/Kota

ADA MS

9

1 aiicia D u K T i Leian reruairar seuagaj pemii in yang ditandatangani asb/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota

ADA MS

10

Keputusan pemberhentian sebagai pejabat yang benvenang bagi bakal calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu. Panitia Pemilu atau Panitia Pengawas

11 Surat Keterangan Catatan Kepolisiem .ADA MS

12 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Partai Politik yang masih berlaku

ADA MS

13

Pas foto berwama terbaru bakal calon, ukuran 4 x 6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 2 (dua) lembar- dalam bentuk naskah asli (hardcopy) & naskah asli elektronik

ADA .MS

14

Bagi crdon yang berstatus sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/ Bupati/ Wakil Bupati/ Walikota/ Wakil Walikota/Kepala Desa/ Perangkat Desa/ Aparatur Sipil Negara/Anggota TNI/ Anggota Kepolisian/ direksi, komisaris, dewan pengawas dan/atau karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara*) : 14

a. Surat pengajuan pengunduran dirt

14

b. Tanda terima dari pejabat yang benvenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

14

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

15

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Partai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumny a

15

a. Surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten /Kota

15

b. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

16

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai Anggota DPR/ DPRD Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota*) yang dicalonkan oleh Pai'tai Politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya tetapi yang bersangkutan tidak diberhentikan atau tidak ditarik sebagai anggota DPR, DPRD Provinsi atau DPRD Kabupaten/Kota wajib menyampaikan surat pernyataan pengunduran diri sebagai Anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu sebelumnya.

17

Surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengaidlan yang telah berkekuatan hukum tetap

ADA MS

18

Bagi bakal calon yang berstatus sebagai mantan terpidana:

18

a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

18 b. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

18

c. surat dari pemimpin redaksi media massa l o s c t i a r a u i i e t s io i i a i y a i i g m e i i e r a n g K a n oann a bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana

18

d. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa Bagi bakal calon yang berstatus sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara (culpa levis atau karena alasan politik):

a. salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

19

c. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan {culpa levis) atau alasan politik

19

d. bukti pernyataan atau pengumuman yang dimuat di media massa lokal atau nasional.

20

Fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan bagi bakal calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah menengah atas atau sederajat

ADA MS

21

Penetapan dari Pengadilan dalam hal terdapat perbedaan nama penulisan bakal calon pada dokumen pengajuan/syarat bakal calon dengan nama bakal calon pada KTP Elektronik

Keaimpulan : L MS

Keterangan :

L

T L

MS

T M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Syara t

T idak Memenuhi Sya ra t

Lebong, jZ September 2018

Yang Menerima Bakal Calon/Bakal Calon *)

I Mii±0: ]

"Yf^ 3|enyeTalikan bupaten Lebong

UDDIN AL KHIDHR, SB