Vene srca - Srce

http://hrcak.srce.hr/medicina

medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 4, p. 448-462448

Sažetak. Zbog iznimne važnosti koronarnih arterija, osobito u patogenezi srčanih bolesti, istraživanja srčanih vena desetljećima su bila zapostavljena. Napretkom moderne medicine uvođenje inovativnih dijagnostičkih i terapeutskih postupaka dovelo je do potrebe za alterna-tivnim putovima pristupa oštećenom srcu, gdje vene srca imaju značajnu ulogu. Dok se ranije za prikaz krvnih žila srca koristila samo sekcija srca, danas su zbog primjene novih metoda prikaza krvnih žila srca prisutne različite podjele srčanih vena. Većina srčanih vena završava u desnom atriju. Istaknutu ulogu u odvođenju krvi iz srca ima koronarni sinus, sinus coronarius i njegove pritoke te prednje srčane vene, vv. cardiacae anteriores. Ove vene pripadaju veli-kom srčanom sustavu, dok mali srčani sustav čine Thebesijeve žile. One su predmet stalnih istraživanja jer se prilagođavaju različitim potrebama prokrvljenosti miokarda ovisno o život-noj dobi i promjenama u različitim srčanim bolestima. Varijacije srčanih vena su uobičajene. Poznavanje varijacija i anastomoza srčanih vena osobito je važno za razumijevanje i tumače-nje slikovnih prikaza srčanih vena prilikom izvođenja dijagnostičkih i terapeutskih postupaka.

Ključne riječi: anatomija; čovjek; krvne žile srca; nazivlje; srce; vene

Abstract. The investigation of the cardiac veins have been neglected for decades because of the great importance of the coronary arteries in the pathogenesis of coronary heart disease. Advances in modern medicine and the introduction of innovative diagnostic and therapeutic procedures have led to the alternative routes to the access of the damaged heart, where the cardiac veins play an important role. Before the application of the new imaging methods for cardiac vessels, only dissection of the hearts were used. Now, with the help of these new di-agnostic methods, the different classifications of cardiac veins was present.

Most cardiac veins drain into the right atrium. The coronary sinus and its tributaries and the anterior cardiac veins have an important role in collecting and returning blood from the heart has. These veins constitute the greater cardiac venous system, while smaller cardiac venous system consists of the Thebesian vessels. They are the subject of an ongoing research in order to adapt to the different needs of myocardial drainage depending on the age and changes in various heart diseases. Variations of cardiac veins are common. The knowledge of cardiac vein variations and anastomoses have become important for understanding and in-terpretation of the heart vein images during performing diagnostic and therapeutic proce-dures.

Key words: anatomy; coronary vessels; heart; humans; terminology; veins

*Dopisni autor: Prof. dr. sc. Ivana Marić, dr. med. Zavod za anatomiju Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci Braće Branchetta 20, 51 000 Rijeka e-mail: [email protected]

1Zavod za anatomiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka2Zavod za kardiovaskularne bolesti, Klinika za internu medicinu, KBC Rijeka, Rijeka3Klinika za ortopediju Lovran, Lovran 4Klinika za kirurgiju, KBC Rijeka, Rijeka

Vene srcaVeins of the heart

Ivana Marić1*, Tamara Šoić Vranić1, Marina Nikolić1, Snježana Bajek1, Ivana Smoljan2,

Mirjana Baričić3, Harry Grbas4, Giordano Bačić4, Dragica Bobinac1

Pregledni članak/Review

449http://hrcak.srce.hr/medicina

I. Marić, T. Šoić Vranić, M. Nikolić et al.: Vene srca


uvod

Anatomija srčanih vena, vv. Cordis, desetljećima je zapostavljena, ponajprije zbog velike kliničke važnosti srčanih arterija, kao i zbog postojanja brojnih varijacija vena u smislu položaja, pritoka i područja iz kojeg odvode krv. Razvojem novih di-jagnostičkih i terapeutskih metoda u kardiologiji i kardiokirurgiji kojima se želio zaštiti ishemijski mio-kard, poznavanje položaja i odnosa srčanih vena dobilo je veliko kliničko značenje. Sukladno tomu, u literaturi se, osim klasičnog prikaza i opisa srča-nih vena na kadaveričnim preparatima, opisuju i prikazuju srčane vene i njihove varijacije novijim metodama slikovnog prikaza krvnih žila kao što su angiografija kompjutoriziranom tomografijom (CT) i magnetskom rezonancijom (MR). U anatomskim udžbenicima vene srca podijeljene su u tri skupine, čije se nazivlje razlikuje u dostu-pnoj literaturi1-6. Prvu skupinu vena čini najveća venska žila srca, sinus coronarius i njegovi prito-ke, označen i kao „sustav koronarnog sinusa“. Drugu skupinu vena čine prednje srčane vene, vv. cardiacae anteriores koje u literaturi imaju naziv i „transmuralni sustav“, a osim prednjih srčanih vena uključuje i vene atrija, vv. atriales. Treću skupinu čine najmanje vene srca, vv. cardiacae minimae (Thebesii), a imaju naziv i „endomuralni sustav“. Detaljna istraživanjima venskog sustava srca pokazala su različitu drenažu pojedinih sloje-va srčane stijenke. Na osnovi ovih nalaza uslijedi-

la je nova anatomska, funkcionalna i klinička po-djela venskog sustava srca na: veliki srčani venski sustav (engl. greater/major cardiac venous sy-stem; GCVS), mali srčani venski sustav (engl. smaller/minor cardiac venous system; SCVS) i spojni venski sustav (engl. compound cardiac ve-nous system; CVS)7-9. Echeverri i sur. treći venski sustav opisuju kao intramiokradijalni sinusoidni sustav9. Podjele i grupiranje vena u skupine poka-zuju sličnosti u pogledu vena koja su uključene u skupine, stoga ćemo opisati pojedine vene srca, a

Vene srca dijele se u tri skupine: sinus coronarius i njego-ve pritoke, prednje srčane vene, vv. cardiacae anteriores i najmanje vene srca, vv. cardiacae minimae (Thebesii).

Slika 1. Prikaz srčanih vena; pogled sprijeda (a) i odozdo (b).

potom one koje od njih pripadaju određenoj sku-pini vena, odnosno venskom sustavu (slika 1). Velike vena srca smještene su u subepikardijal-nom masnom tkivu koje se u većoj mjeri nakuplja u brazdama srca te se stoga ove vene nazivaju epikardijalne vene. Vene smještene u miokardu, miokardijalne vene, pružaju se okomito na povr-šinu klijetki, a prazne se u epikardijalne vene.

KORONARNI SINUS, SINUS CORONARIUS

Sinus coronarius (CS) je glavni i najveći venski sa-birni kanal srca. Najstalnija je sastavnica srčanog venskog sustava, prisutna u 96 – 100 % srca8,10-12.

a b

450 http://hrcak.srce.hr/medicina



Smješten je na donjoj površini srca, facies diaph-ragmatica/facies inferior, pružajući se slijeva na desno u žlijebu, sulcus coronarius između lijeve pretklijetke i lijeve klijetke. Nastavlja se na veliku srčanu venu, v. cardica magna nakon što ona zao-biđe lijevi rub srca. Stoga CS definira kao venski kanal od mjesta gdje u venu, v. cardica magna ulazi vena atrija, v. obliqua atrii sinistri (Mars-halli) do otvora u desni atrij, ostium sinus corona-rii (slika 2)13. Prema lumenu, na prijelazu v. cardi-ca magna u CS smješten je zalistak, valvula Vieusseni (slika 3). Duljina CS-a je 20 – 60 mm, a promjer 6 – 14 mm. Da bi se utvrdila točna dulji-

na CS-a važno je znati njegov početak. Tri ana-tomske tvorbe koriste se za određivanje početka CS-a, odnosno mjesta gdje v. cardiaca magna pri-jelazi u CS, a to su: ulaz vene, v. obliqua atrii sini-stri, zalistak na prijelazu vene, v. cardiaca magna u CS, valvula Vieussenii i lijevi rub miokardijalne manšete CS-a8,7,10,14. Sve tri navedene tvorbe nisu smještene na istome mjestu nego se nalaze u ras-ponu od 10 mm. V. obliqua atrii sinistri je najstal-nija anatomska struktura te je mjesto njenog uto-ka najčešći pokazatelj početka CS-a. Valvula Vieussenii prisutna je u 65 – 85 % slučajeva na sr-cima kadavera8,15,16. Valvula može biti unikuspi-dalna ili nekompletna, a smještena je neposred-no uz ili proksimalno od utoka vene, v. obliqua atrii sinistri. Mjerenja su pokazala da se nalazi 32 ± 5 mm od ušća CS-a8,17. Ovaj zalistak može se pri-kazati na CT-u u 50 % slučajeva17. U 20 % slučaje-va smještaj valvule Vieussenii može se utvrditi na osnovi kružnog suženja na vanjskoj površini CS-a7,10,18. Ovo suženje čini zadebljanje mišićnih vla-kana slično sfinkteru u području miokardijalne manšete CS-a. Pomoću CT uređaja sadašnjih re-zolucija nije moguće točno smjestiti rub mišićne manšete CS-a8. Stijenka koronarnog sinusa je slič-nija srčanim šupljinama nego krvnim žilama, a čine je endokard, miokard i specifični provodni sustav koji se potom nastavljaju u desni atrij9,19.U slučajevima kada veličina CS-a odstupa od uo-bičajenih dimenzija opisuju se mali/kratki CS (20 – 25 mm) i veliki/dugi CS (50 – 60 mm)8. Tije-kom normalnog srčanog ciklusa CS je dulji tijekom sistole ventrikula, a kontrahira se tijekom sistole atrija. CS je najčešće cilindričnog oblika (50 % slu-čajeva), oblika vjetrulje (40 %) ili, rijetko, poput niti7,19. Veličina CS-a slikovito se opisuje kao sred-nja falanga malog prsta šake. CS može biti uvećan ili aneurizmatičan nalikujući na kompaktni intra-perikardijalni tumor9. Promjene veličine CS-a mogu biti posljedica stečenih ili prirođenih bole-sti. Kao posljedica stečenih bolesti kratki CS prisu-tan je kod lipomatoze, maloga srca ili stenoze, a dugi CS kod zatajenja srca, kardiomiopatija, hi-pertrofije klijetki, fibrilacije atrija i AV nodalne kružne tahikardije (AVNRT)7,8,9. Ušće koronarnog sinusa, ostium sinus coronarii smješteno je u desnom atriju medijalno od ušća donje šuplje vene, ostium venae cavae inferioris.

Slika 2. Sinus coronarius. a – shematski prikaz koronarnog sinusa; b – prikaz koronarnog sinusa (strjelice) metodom sekcije.

Slika 3. Zalistak, valvula Vieusseni na prijelazu velike srčane vene, v. cardiaca magna u koronarni sinus, sinus coronarius.

a

b




Ovalnog je oblika i opskrbljeno je zalistkom, val-vula sinus coronarii (Thebesii). Zalistak je najče-šće polumjesečast ali može biti i kružnog (20 – 30 %), septalnog ili kribriformnog oblika (slika 4)7,8,20. U nekim slučajevima ovaj zalistak nedosta-je (oko 20 % slučajeva)8,9,21,22. Zalistak CS-a, kao i zalistak donje šuplje vene istog su embrionalnog podrijetla. Nepravilnosti ovih zalistaka prisutne su u urođenim bolestima srca kao što je hipopla-stično desno srce gdje su zalistci uvećani23. CS skuplja vensku krv gotovo iz cijelog srca (uključu-jući i septa) osim prednje površine desnog ventri-kula i malih, ali varijabilnih dijelova obaju atrija i lijevog ventrikula. Glavne pritoke su mu: velika sr-čana vena, v. cardiaca magna, srednja srčana vena, v. cardiaca media, mala srčana vena, v. car-diaca parva, stražnja vena lijeve klijetke, v. poste-rior ventriculi sinistri i kosa vena lijeve pretklijet-ke, v. obliqua atrii sinistri (Marschalli) (slika 5)1-4.

VELIKA SRČANA VENA, V. CARDIACA MAGNA

Ovo je najdulja i najkonstantnija vena srca i veći-nom je pritok CS-a. Počinje na vrhu srca u brazdi, sulcus interventricularis anterior te se stoga po-četni dio vene naziva v. interventricularis anterior (slika 6a). Prati je istoimeni ogranak lijeve srčane arterije, r. interventricularis anterior. Potom je vena smještena u brazdi, sulcus coronarius te v. interventricularis anterior postaje v. cardiaca ma-gna, zavija prema lateralno/ulijevo i nastavlja tok u ovoj brazdi na donjoj površini srca, facies diap-hragmatica gdje je prati ogranak lijeve srčane ar-terije, r. circumflexus a. coronaria sinistra. Tije-kom svog toka u sulcus coronarius, promjer velike

srčane vene se postupno povećava i na mjestu gdje ulazi vena, v. obliqua atrii sinistri ulijeva se, odnosno nastavlja se u CS1-3,5. Početak velike srčane vene je varijabilan, tako može početi na vrhu srca, te u apikalnoj ili srednjoj trećini brazde, sulcus interventricularis anterior. Pokazuje varijacije i u svom odnosu s ograncima li-jeve srčane arterije, što može uzrokovati poteško-će pri izvođenju premosnica koronarnih arterija. U svom toku v. cardiaca magna je u suodnosu s r. in-terventricularis anterior i r. circumflexus a. corona-

Slika 4. Prikaz zalistka koronarnog sinusa, valvula sinus coronarii (Thebesii), semilunarni oblik (a) i kribriformni oblik (b).

Slika 5. Prikaz vena srca. 1– v. marginalis sinistra (pritok koronarnog sinusa), 2 – sinus coronarius, 3 – vv. ventri culi sinistri posteriores, 4 – v. cardiaca media.

a b




riae sinistrae. Ove tri krvne žile na prijelazu sulcus interventricularis anterior u sulcus coronarius čine trokut u kojemu je vena u 60 – 70 % slučajeva smještena površnije od arterija8,24,25. No, odnos ove vene i arterija vrlo je promjenjiv i u većini slu-čajeva nije ga moguće predvidjeti. V. cardiaca magna odvodi vensku krv iz lijevog atrija, prednje stijenke obaju ventrikula, vrha srca, bočne stijenke lijevog ventrikula (v. marginalis sini-stra koja se uspinje po lijevoj površini srca/tupi rub srca), interventrikularnog septuma te područja de-snog ventrikula, conus arteriosus. Opisano je sa-mostalno otvaranje ove vene u desni atrij ili u gor-nju šuplju venu, v. cava superior26. Poznavanje odnosa vena izuzetno je važno za retrogradnu per-fuziju srca, RCP (engl. retrograde cardiac perfusi-on) koja se koristi pri izvođenju operacija na srcu.Miokardijalni mostići ili premoštavanje (engl. mi-ocardial bridging) je postajanje intramiokardijal-nog toka srčanih vena. Najčešće su smješteni u području početnog dijela velike srčane vene, v. interventricularis anterior, ali opisani su i u gor-njemu dijelu ove vene, odnosno njenim pritoka-ma (8 % slučajeva)10. U našemu istraživanju na 20 srca čovjeka intramiokardijalni tok ove vene bio je prisutan u dva slučaja27,28. U jednom slučaju bio je duljine 50 mm, a smješten u gornjem dijelu žli-jeba, sulcus interventricularis anterior, a u dru-gom slučaju duljine 60 mm, a smješten u donjem dijelu ovoga žlijeba (slika 6b, slika 6c). U jednom slučaju bio je prisutan zavijeni tok vene oko arte-

rije, r. interventricularis anterior (slika 6d). Opisa-ne su i aneurizme velike srčane vene koje su naj-češće smještene u distalnom dijelu vene (1,5 % pregleda CT-om) i mogu biti smetnja pri izvođe-nju premosnica koronarnih arterija29.

SREDNJA SRČANA VENA, V. CARDIACA MEDIA

U literaturi se ova vena naziva još i v. cardiaca po-sterior i v. interventricularis posterior, a u klinič-

Slika 6. Prikaz vene, v. cardiaca magna. Uobičajeni tok vene između r. interventricularis anterior i njenih ogranaka (a), intramiokardijalni tok vene u gornjem (b) i donjem dijelu brazde, sulcus interventricularis anterior (c), zavijeni tok vene, v. cardiaca magna oko arterije (d); plava strjelica – vena, crvena strjelica – arterija.

Slika 7. Prikaz vena srca. 1 – v. marginalis sinistra (pritok vene, v. cardiaca magna), 2 – v. ventriculi sinistri posterior, 3 – sinus coronarius, 4 – v. obliqua atrii sinistri, 5 – v. cardiaca media.

a b c d




kim studijama i v. interventricularis inferior jer je smještena na donjoj površini srca, facies diaphra-gmatica/facies inferior8,11,30. Počinje na vrhu srca, a smještena je u brazdi, sulcus interventricularis posterior. Cijelim njenim tokom prati je ogranak desne srčane arterije, r. interventricularis posteri-or. Ova vena je također jedna od stalnih pritoka CS-a (96 – 100 % slučajeva), a otvara se u područ-ju atrijskog kraja CS-a, približno 1 cm od njegovog ušća (slika 5, slika 7)8,11,12,28. Odvodi vensku krv iz donje stijenke ventrikula, područja vrha srca i stražnje dvije trećine septuma. Završni dio vene pri ulasku u CS zavija pod kutom (35 % slučajeva) ili je gomoljasto proširen (19 % slučajeva)7. U ne-kim slučajevima pri pregledu CT-om može se uo-čiti neuobičajeno proširenje poput fuziformne aneurizme na spoju vene, v. cardiaca media i CS-a, a koje je često povezano s gomoljastim prošire-njem ove vene29. Postojanje aneurizmi, osobito divertikularnog oblika, u području CS-a i mjesta ulaska srčanih vena u CS mogu biti udružena sa srčanim aritmijama kao što su ventrikularne preekscitacije31. U 2 % slučajeva opisana je dvo-struka v. cardiaca media11,21.

MALA SRČANA VENA, V. CARDIACA PARVA

Ova vena se u kliničkim radovima naziva i v. coro-naria dextra. V. cardiaca parva smještena je u brazdi, sulcus coronarius između desnog atrija i desnog ventrikula. Započinje na prednjoj površini srca, a nastavlja svoj tok u ovoj brazdi i na donjoj površini srca, facies diaphragmatica srca te se uli-jeva u CS u području njegovog ulaska u atrij koji se naziva i atrijski dio CS-a. Cijelim njenim tokom prati je desna koronarna arterija, a. coronaria dextra. Vena je prisutna u 20 – 52 %, a dijametar joj je u prosjeku 1 mm8,11,28. Češće je prisutna u muškaraca nego u žena32. U većini slučajeva je pritoka CS-a (85 %), ali može se ulijevati i u venu, v. cardiaca media (12 % slučajeva) ili rjeđe u de-sni atrij (1 % slučajeva)8,10,32. Opisan je spoj vena, v. cardiaca parva i v. cardica media koje se potom zajednički ulijevaju u CS (slika 8)27,28. V. cardiaca parva prima krv iz stražnjeg/donjeg dijela desnog atrija i ventrikula. Njena pritoka je v. marginalis dextra koja se s istoimenom ogrankom desne ko-ronarne arterije, r. marginalis dexter pruža duž oštrog ruba srca4-6. Nastaje u blizini srčanog vrha i

prima vene stražnje i prednje površine desnog ventrikula. Ako v. marginalis dextra nije pritoka ove vene, ulazi izravno u CS ili u desni atrij.

STRAŽNJE VENE LIJEVE KLIJETKE, V.(V.) VENTRICULI SINISTRI POSTERIOR(ES)

Riječ je o venama koje odvode krv iz stražnje i la-teralne stijenke lijevog ventrikula te se nazivaju i vv. ventriculi sinistri posterolaterales. Klinički na-ziv im je i v.(v.) ventriculi sinistri inferior(es) jer su smještene na donjoj površni srca, facies diaphra-gmatica/inferior između dvije vene, v. cardiacae mediae na stražnjoj strani i v. interventricularis anterior na prednjoj strani srca1,2,3,24. Prisutne su u 60 – 87 % slučajeva7,8,12. U 60 % slučajeva pri-sutna je jedna vena, a može ih biti do tri (slika 9). Njihov promjer na ušću je oko 2,5 mm i pritoke su CS-a, bilo kao izravne pritoke CS-a (75 % slučaje-va) ili pritoke vene, v. cardiaca magna7,16,28. Ako je dijametar vene manji od 2 mm ili ulazi u CS pod oštrim kutom, mogu se javiti problemi pri izvođe-nju srčane resinkronizacijske terapije (engl. cardi-ac resynchronization therapy, CRT)17.V. marginalis sinistra pripada ovoj skupini vena. Prati lijevi rub srca površno od arterije, r. margina-lis sinister koja je ogranak r. circumflexus lijeve koronarne arterije. Vena je prisutna u 70 – 95 % slučajeva i češće je pritoka velike srčane vene (70 – 80 % slučajeva) nego CS-a (slika 5, slika 7)11,19,21,33. Odvodi krv iz velikog dijela miokarda lijevog ventri-kula. Njen dijametar varira, kao i kod ostalih srča-nih vena, a povećan je u pacijenata sa srčanim za-

Slika 8. Spoj vena, v. cardiaca media (1) i v. cardiaca parva (2).




stojem. V. marginalis sinistra u slučajevima kada nedostaje v. ventriculi sinistri posterior (5 % sluča-jeva) odvodi krv iz posterolateralne stijenke lijevog ventrikula34. Venska drenaža stražnje i lateralne sti-jenke lijevog ventrikula osobito su važne u stimula-ciji ventrikula pri izvođenju CRT-a.

KOSA VENA LIJEVOG ATRIJA, V. OBLIQUA ATRII SINISTRI (MARSHALLI)

Ova mala žila duljine 2 – 3 cm spušta se koso duž lateralne i stražnje/donje stijenke lijevog atrija između lijeve uške i vena, vv. pulmonales sinistrae. Gornji dio vene nastavlja se u lig. ve-nae cavae sinistrae, koji je embrionalni ostatak vene, v. cavae superior sinistrae. Ove strukture nastaju obliteracijom distalnog dijela lijevog roga sinusa, sinus venosus i vene, v. cardinalis communis sinistrae35. Ako ne dođe do obliteraci-je ovih struktura nastaje urođeni poremećaj po-stojanja vene, v. cava superior sinistra koja se ulijeva u desni atrij kao pritoka CS-a36. V. obliqua atrii sinistri se otvara na prijelazu velike srčane vene u CS na udaljenosti od oko 3 cm od ušća CS-a. Vena je prisutna u 85 – 95 % slučajeva, prosječnog je dijametra 1 mm, a zatvara kut s CS-om od 25°do 50°36. U kliničkim istraživanjima ova vena se teže prikazuje, ali došlo je do znat-nog pomaka zbog primjene novijih metode u prikazu srčanih vena. Primjenom venografije CS-a, v. obliqua atrii sinisitri prikazuje se u 73 % sluča-jeva, a CT-angiografijom u 35 – 40 % slučajeva,

pri čemu treba obratiti posebnu pozornost na kvalitetu snimke17,19,37. Vena se najbolje prikazu-je tijekom sistole ventrikula zbog povećanja sr-čanih vena17. Njezina je važnost u kliničkoj praksi u tome što može biti aktivacijsko mjesto pri lije-čenju atrijskih tahiaritmija37,38. Razlog je vjero-jatno u prisutnosti mišićne manšete oko vene, tzv. Marshallov snop, a koja je povezana s mišić-nim vlaknima oko CS-a ili vene, v. pulmonalis si-nistra. Osim toga, ova vena vrlo je važna u sluča-jevima kada je u potpunosti prisutna vena v. cava superior sinistra, što se događa u 0,3 – 0,5 % normalnih srca i u 5 % slučajeva prirođe-nih malformacija srca39,40.

PREDNJE SRČANE VENE, VV. CARDIACAE ANTERIORES; V(V.) VENTRICULI DEXTRI

ANTERIOR(ES)

Čine zaseban sustav vena smještenih duž prednje površine srca, facies anterior/sternocostalis i de-snog ruba srca, margo dexter. Prisutne su u 90 % slučajeva7,33. U ovu skupinu vena ubrajaju se slje-deće vene: v. marginalis dextra, vene prednje stijenke desnog ventrikula, vv. ventriculi dextri an-teriores, vena arterijskog konusa, v. coni (infundi-bularis) i Zuckerkandlova vena33. Obično su prisut-ne dvije ili tri, ponekad i do pet vena koje se smještene duž prednje površine srca u subepikar-dijanom masnom tkivu, križaju desni dio brazde, sulcus coronarius između desnog atrija i ventriku-la, pri čemu prolaze duboko ili površno preko de-sne koronarne arterije, a. coronaria dextra (slika 10). Vene se otvaraju u desni atrij u blizini sulcus coronarius kao samostalne vene ili se spajaju u za-jedničko deblo (5 – 27 % slučajeva)7,8,33,41. Odvode krv iz dvije trećine desnog ventrikula iz područja prednje i bočne stijenke ventrikula te iz prednje stijenke atrija. Uz desni, oštri rub srca, često se iz-dvaja v. marginalis dextra ili Galenova vena koja prati ogranak desne koronarne arterije, r. margi-nalis dexter. Odvodi krv iz susjednih dijelova de-snog ventrikula i često se zasebno otvara u desni atrij. U nekim slučajevima je pritoka male srčane vene, v. cardiaca parva. Opisan je spoj CS-a i pred-njih srčanih vena preko vene, v. cardiaca parva (sli-ka 11)27,28. Zajedničko deblo vena, vv. cardiacae anteriores dobro se prikazuje na koronarnoj CT-an-giografiji8.

Slika 9. Vv. ventriculi sinistri posteriores. Prikaz jednostruke vene (a) ili tri usporedne vene na facies diaphragmatica cordis (b).

a b




Ovoj skupini vena pridružuje se i mala, poprečno smještena vena na prednjoj površini arterijskog konusa (infundibuluma), v. conus arteriosus (in-fundibularis). Ako je uvećana ili varikozna može uzrokovati poteškoće tijekom dijagnostičkih pre-traga ili opsežno krvariti tijekom izvođenja opera-cija na srcu. Zuckerkandlova vena naziva se i v. in-traaortopulmonalis jer nastaje između uzlaznog dijela aorte i trunkusa pulmonalisa. Zajedno s Cruveilherovom venom odvodi krv iz područja in-fundibuluma33,41. Vv. cardiacae anteriores mogu se izravno ili ne-izravno ulijevati u desni atrij. Vene prednje stijen-ke desnog ventrikula se često udružuju čineći za-jedničko ili sabirno deblo koje se potom otvara u desni atrij. Ortale i Marquez sukladno anatom-skom pojmovniku Nomina Anatomica sugeriraju da se za spoj vena izbjegava pojam zajedničko de-blo jer se taj pojam više odnosi na spoj arterija te preporučuju naziv sabirna vena33. Ove vene mogu se drenirati preko intramuralnih venskih sinusa ili preko sabirne vene u desni atrij (slika 12). Sabir-ne vene su smještene na prednjoj stijenci desnog atrija i otvaraju se u intramuralni sinus ili desni atrij. Intramuralni sinusi su dilatirani kanali dulji-ne 0,4 – 14 cm, a širine 1 – 10 mm, a smješteni su u anterolateralnoj stijenci desnog atrija, ponekad u stražnjoj. Djelomično ili u potpunosti su obavi-jeni snopovima miokarda te se prazne u šupljinu desnog atrija s jednim do nekoliko otvora. Ovi otvori su natkriveni trabekulama miokarda koje štite otvore poput zalistaka, vjerojatno sprječava-jući refluks krvi tijekom sistole. Vene koje su pri-toke ovih sinusa pokazuju varijacije.

NAJMANJE VENE SRCA, VV. CARDICAE MINIMAE (THEBESII)

To su male vene srčanih stijenki, osobito brojne u pretklijetkama i srčanoj pregradi. Ove vene se teš-ko mogu prikazati. Njihov broj i veličina promjenji-vi su, a njihov promjer je 2 mm za one koji se otva-raju u desni atrij i 0,5 mm za one koje se otvaraju u desni ventrikul4. Otvori ovih vena nazivaju se fora-mina venarum minimarum ili po autorima koji su ih opisali foramina Vieusseni/Thebesii. Ove male vene brojnije su u desnom atriju i desnom ventri-kulu nego u lijevom atriju i lijevom ventrikulu. Ot-krili su ih Vieussens (1706.) i Thebesius (1708.)

Slika 10. Prikaz vena, vv. cardiacae anteriores (plave strjelice) koje križaju arteriju, a. coronaria dextra (crvena strjelica) na putu prema desnom atriju.

Slika 11. V. cardiaca parva (1) koja se s jedne strane ulijeva u CS (2), a s druge strane u vv. cardiacae anteriores (3).

Slika 12. Shema intramuralnih venskih tunela i sabirnih vena desnog atrija32.

intramuralni venski tunel

sabirna vena




tako što su injicirali boju u koronarne arterije i ustanovili nakupljanje boje u srčanim šupljinama, a ne samo u koronarnom sinusu. Neovisno jedan o drugome, opisali su ove male srčane žile kao žile koje vode krv iz srčane stijenke u šupljine srca. Do-datna istraživanja ovih žila na zdravom i patološki promijenjenom srcu proveli su Wearn i Grant42-44. Pratt je nakon provedenih istraživanja sličnih The-besiusu definirao Thebesijeve žile kao mrežu njež-nih žila koje se otvaraju u ventrikul i aurikulu45. Ustanovio je da su povezane s koronarnim arterija-

stražnje i gornje stijenke lijevog atrija u blizini lije-ve aurikule otvaraju se u šupljinu lijevog atrija, medijastinalne vene ili u v. pulmonalis superior. Povezanost s medijastinalnim venama je važna kao mogući put toka venske krvi u atrije u sluča-jevima okluzije vena, v. pulmonalis, v. brachiocep-halica ili v. cava superior. U slučajevima kongeni-talne atrezije CS venska krv iz miokarda može otjecati putem difuzno dilatiranih atrijskih vena (ektazija vena)48. Većina vena desnog atrija smještena je intramu-ralno i otvara se u njegovu šupljinu. Opisuje se nekoliko skupina ovih vena. Prvu skupinu čine mali intramuralni venski tuneli duljine nekoliko mm, a promjera 1 mm. Otvaraju se izravno u de-sni atrij. Sljedeću skupinu čine venski tuneli de-snog atrija koji se skupno nazivaju sinus coronari-us atrii dextri ili desni venski polukrug. Oni su većih dimenzija od intramuralnih venskih tunela (duljina 1 – 12 cm, promjer 1 – 4 mm)7. Vene koje odvode krv iz uške nisu povezane s epikardijalnim venama. Krv iz područja sinuatrijskog čvora odvo-de male vene i sinusoide izravno u desni atrij, a iz područja atrioventrikularnog čvora u venske tu-nele koji se otvaraju u desni atrij u blizini otvora CS-a ili izravno u CS8,49. Ovi tuneli mogu se vidjeti na bazi interatrijskog septuma u blizini atrioven-trikularnog čvora i Hisovog snopa. Venski tuneli prikazuju se na CT-angiogramima i ne smiju se za-mijeniti s anomalijama krvnih žila ili perzistiraju-ćim otvorom, foramen ovalis. Područje obaju čvorova je bogato sinusoidama, što je važno za uspostavljenje retrogradnog protoka krvi u sluča-jevima kompromitirane arterijske opskrbe.

VELIKI I MALI VENSKI SUSTAV SRCA

Prema novijoj anatomskoj klasifikaciji srčanih vena, vene srca dijele se u sljedeće tri skupine: vene velikog venskog sustava srca (GCVS), vene malog venskog sustava srca (SCVS) i spojni venski sustav srca (engl. compound cardiac venous sy-stem) (tablica 1)7-9. GCVS odvodi 70 % venske krvi iz srca, a obuhvaća dvije skupine vena, pritoke CS-a (odvode 50 % venske krvi) i vene koje nisu pritoke CS-a (odvode 20 % venske krvi). SCVS od-vodi 30 % krvi iz srca i uključuje vv. cardiacae mi-nimae (Thebesii). Iako ovi venski sustavi funkcio-niraju zasebno, oni nisu u potpunosti odvojeni i

Nova anatomska, funkcionalna i klinička podjela ven-skog sustava srca dijeli vene srca na vene velikog ven-skog sustava srca (engl. greater/major cardiac venous system), vene malog venskog sustava srca (engl. smaller/minor cardiac venous system) i spojni venski sustav srca (engl. compound cardiac venous system).

ma i venama putem kapilara, a pomoću većih ka-nala s venama, ali ne s arterijama. U novije vrijeme predloženi su eponimi za ove žile. Naziv Wearnove žile (engl. vessels of Wearn) preporučuje se za jed-nostavne i mnogostruke spojeve između koronar-nih arterija i srčanih šupljina, a Thebesijeve žile (engl. vessels of Thebesius) za venske poveznice sa srčanim šupljinama46.

VENE ATRIJA, VV. ATRIALES DEXTRAE ET SINISTRAE

Ovo su male vene koje se teško prikazuju uobiča-jenim pretragama, ali se ipak mogu uočiti pažlji-vim pregledom CT snimaka srca. Najraniju podje-lu ovih vena uveo je von Lüdinghausen7,47. Vene lijevog atrija, vv. atriales sinistrae su većinom pri-toke velikog srčanog sustava (GCVS). U anatom-skom nazivlju nisu navedeni latinski nazivi pojedi-nih atrijskih vena. Vene stražnje i lateralne stijenke lijevog atrija su većinom pritoke CS-a. Vene interatrijske pregrade, odnosno septalne vene lijevog atrija prolaze kroz septum i ulaze u desni atrij. CT-angiografijom osobito se dobro pri-kazuju vene smještene ispred i iznad udubine, fo-ssa ovalis koje prolaze kroz interatrijski žlijeb i otvaraju se u desni atrij na mjestu gdje u njega ulazi vena, v. cava superior. Vene smještene iza i ispod udubine fossa ovalis manje su česte. Vene




njihove vene mogu biti povezane. GCVS odvodi krv iz vanjske dvije trećine, a SCVS odvodi krv iz unutarnje trećine miokarda ventrikula. Vene tre-ćeg sustava odvode vensku krv iz miokarda, a čine ga intramiokardijalne sinusoide te intramio-kardijalni sinusi i tuneli koji pokazuju morfološke osobitosti i GCVS-a i SCVS-a. Ova podjela zasnovana je na prisutnim vaskulari-zacijskim područjima srčane stijenke, odnosno miokarda7,9. Na presjeku kroz lijevi ventrikul i in-terventrikularnu pregradu opisuju se 3 venska odvodna područja, a to su: (1) vanjsko epikardi-jalno područje koja uključuje tanki, vanjski sloj stijenke lijevog ventrikula debljine oko 1 mm; (2) srednje subepikardijalno područje koja zajed-no s vanjskim područjem čini oko dvije trećine ili 70 % debljine stijenke lijevog ventrikula, uključu-jući i pripadajuće dijelove interventrikularnog septuma; i (3) unutarnje subendokardijalno po-dručje koje čini preostali dio stijenke ventrikula i interventrikularnog septuma. U desnom ventri-kulu opisuju se dva područja venske vaskulariza-cije: (1) vanjsko epikardijalno područje koje uklju-čuje vanjski dio stijenke debljine 1 mm i (2) unutarnje područje koje obuhvaća gotovo cije-lu debljinu stijenke desne klijetke i predstavlja spoj srednjeg subepikardijalnog i unutarnjeg subendo-kardijalnog područja. Venska prokrvljenost pojedi-nih područja stijenke klijetki ovisi o perfuzijskom

tlaku. Pri tlaku manjem od 50 mm Hg puni se vanj-sko i srednje područje, a tlak veći od 80 mm Hg pune vene svih područja miokarda klijetke7,50,51. Vene GCVS-a koje su pritoke CS-a jesu sinus coro-narius, v. cardiaca magna, v. cardiaca media, v. obliqua atrii sinistri (Marshalli), v. cardiaca parva, vv. atriales i vv. septi. Vene koje nisu pritoke CS-a, a pripadaju ovom sustavu su: v. ventriculi dextri anterior, vv. atrales sinistrae, vv. atriales dextrae i vv. interventriculares septi superiores. Pritoke CS-a odvode krv iz lijevog ventrikula, dijelova de-snog ventrikula i lijevog atrija, a krv iz većeg dijela desnog ventrikula kao i oba atrija odlazi putem vena koje nisu pritoke CS-a. U konačnici sve vene GCVS-a završavaju u desnom atriju7,8. Vene SCVS-a ili Thebesijeve žile pokazuju veliku raznolikost u svom izgledu, broju, veličini kao i duljini (prosječno 15 mm)3,7-9,52. Nemaju srednjeg, mišićnog sloja te njihovu stijenku čini sloj endo-telnih stanica koje se nastavljaju u endotel srča-nih šupljina. Ova mreža žila smještena je suben-dokardijalno i intramiokardijalno. U njima krv teče u svim smjerovima tako da čine vaskularne spojnice između epikardijalno smještenih koro-narnih žila i srčanih šupljina, s ciljem osiguravanja prehrane miokarda. Brojni otvori ovih malih žila nalaze se u srčanim šupljinama, desnom atriju i ventrikulu (septalna i lateralna stijenka), lijevom atriju te na bazalnim dijelovima papilarnih miši-

Tablica 1. Podjela srčanih vena

Srčani sustav PritokeVeliki srčani sustavengl. great/major cardiac venous system (GCVS)

Sinus coronarius i pritoke Sinus coronariusV. cardiaca magnaV. cardiaca mediaV. cardiaca parvaV. ventriculi sinistri posterior V. obliqua atrii sinistri

Ostale vene Vv. cardiacae anterioresVv. atriales dextraeVv. atriales sinistraeVene septuma (vv. septales superiores)

Mali srčani sustavengl. smaller/minor cardiac venous system (SCVS)

Thebesijeve žile Venoluminalne žileArterioluminalne žileVenosinusoidalne žileArteriosinusoidalne žile

Spojni srčani sustavengl. compound cardiac venous system (CCVS)

Venski tuneli desnog atrijaVene sinuatrijskog i atrioventrikularnog čvoraMale vene desnog atrijaVene interventrikularnog septuma




ća. Žile ovog sustava dijele se u četiri skupine: ve-nosinusoidalene, venoluminalne, arteriosinuso-idne i arterioluminalne žile. Najbrojnije su venoluminalne žile (slika 13)52,53. Venoluminalne i arterioluminalne žile izravno spajaju srčane vene/arterije sa šupljinom atrija ili ventrikula te se na taj način zaobilazi kapilarna mreža miokarda. Ve-nosinusoidne i arteriosinusoidne žile koje se za-jedničkim imenom nazivaju miokardijalne sinuso-ide povezuju intramuralne vene/arteriole sa sinusoidnim prostorima unutarnjeg sloja atrija i ventrikula. Srčane sinusoide su strukture koje po građi stijenke nalikuju kapilarama, ali su za razliku od njih promjenjivog lumena i izgleda7. Ovi va-skularni prostori u pojedinim područjima miokar-da mogu imati nekoliko puta veći promjer nego kapilare ili pak mogu biti nepravilno kontrahira-ne, tako da se zamjećuje protruzija endotelnih stanica u lumen. U sinusoide ulaze intramiokardi-jalne arteriole, kapilarno korito i venule, a otvara-ju se prolazeći kroz intertrabekularne prostore izravno u šupljine srca. Miokardijalne sinusoide su ostatak primitivne srčane cirkulacije, a rezultat su prilagodbe srca na različite uvjete prokrvljeno-sti miokarda tijekom različite životne dobi i pato-loških stanja. Važnost ovoga sustava se ogleda u mogućnosti da prime veću količinu venske krvi (mogu spremiti 30 % krvi srčanog venskog proto-ka)9,54. Na taj način dostavljaju miokardu dovoljno hranljivih tvari iz srčanih šupljina, što je neophod-no za održavanje ritmične kontrakcije miokarda kroz dulji vremenski period.

Potrebno je istaknuti da se odvođenje krvi iz mio-karda zbiva tijekom sistole, a najvećim djelom preko CS-a i njegovih pritoka. Krv iz desne polovi-ce srca najvećim dijelom odlazi putem malog CVS-a, odnosno Thebesijevih žila. Njihov promjer povećava se kod kroničnog infarkta miokarda i kongenitalnih bolesti srca kod kojih su prisutni poremećaji otjecanja krvi u CS8,55,56. Potrebno je istaknuti da u pacijenata s kongestivnim zataje-njem srca zastoj prisutan u velikim venama, a ne u Thebesijevim venama. Spojni venski sustav srca čine sinusi i tuneli razli-čite dužine (3 – 70 mm) i širine (2 – 5 mm), smje-šteni subendokardijalno i intramuralno. Žile ovog sustava pokazuju osobitosti žila GCVS-a i SCVS-a7,8. Čine ga završni dijelovi vena koji pripadaju GCVS-u, a smještene su intramuralno ili su veliki prostori SCVS-a. Najčešće su smještene u stijenci desnog atrija ili su povezana sa stijenkom, a mogu biti smješteni i u interatrijskoj pregradi7. Primaju i od-vode krv iz vena lijevog atrija ili prednjih srčanih vena.

ISTAKNUTE OSOBE VEZANE UZ ISTRAŽIVANJA SRČANIH VENA

U nazivima srčanih vena imena su istraživača koji su dali velik doprinos u izučavanju anatomije i fi-ziologije krvnih žila srca. Ime Adam Christian The-besius (1686. – 1732.) povezuje se s najmanjim venama srca, vv. cardiacae minimae ili Thebesije-ve vene57. Bio je anatom iz Njemačke koji je osim ovih najmanjih srčanih vena opisao i zalistak na ušću koronarnog sinusa u desni atrij koji se naziva valvula sinus coronarii (Thebessii), kao i otvore najmanjih srčanih vena, foramina venarum mini-marum, pa se oni nazivaju foramina Thebesii. U isto vrijeme francuski anatomom Raymond Vieu-ssens (1635. – 1715.) također je opisao ove otvo-re, pa se oni nazivaju i foramina Vieussenii58. Vieussens se intenzivno bavio izučavanjem ana-tomije srca, kao i bolesti srca. Po njemu je nazvan zalistak koji je smješten na prijelazu velike srčane vene, v. cardiaca magna u CS – valvula Vieusse-nii. Engleski kirurg i anatom John Marshall (1818. – 1891.) prvi je opisao kosu venu lijevog atrija, v. obliqua atrii sinistri Marshalli59. V. marginalis dextra Galeni nazvana po Galenu (AD 129 – c. 200/c. 216), grčkom liječniku i filozofu koji je dao

Slika 13. Shema vena malog srčanog venskog sustava ili Thebesijeve žile3,9.

arterioluminalna žila

arteriosinusoidalne žile

venosinusoidalne žile

venoluminalna žila

endocardiummyocardium

lum

en k

lijet

ke

epic

ardi

um




velik doprinos u razumijevanju krvožilnog susta-va. Izučavao je krvne žile sekcijom životinja jer je to jedino bilo moguće u njegovo doba59. Emil Zuc-kerkandl (1849. – 1910.), austrijski anatom i pa-tolog nastojao je svoja anatomska istraživanja primijeniti u liječenju pacijenata te je jedan od pi-onira kliničke anatomije. Opisao je brojne ana-tomske strukture, a među njima je vena koja pri-pada sustavu prednjih srčanih vena. Njegovi brojni radovi (164 rada) i anatomski opisi čine osnovu za današnje razumijevanje morfologije ljudskog tijela60. Venu koja pripada ovom sustavu opisao je i Jean Cruveilhier (1791. – 1874.), fran-cuski anatom i patolog koji se intenzivno bavio istraživanjem krvožilnog sustava59. Istaknuti ame-rički liječnici, Frederick H. Pratt (1873. – 1958.), fiziolog i Joseph T. Wearn (1893. – 1984.), uz svoj predani rad s pacijentima i studentima, intenziv-no su istraživali srce i srčani optok46.

VARIJACIJE SRČANIH VENA

Srčane vene pokazuju brojne varijacije u uspo-redbi s arterijama, kako u pojavnosti pojedenih vena, tako i smjeru odvođenja krvi, odnosno mje-sta gdje završavaju. Pokušaji da se ove varijacije klasificiraju u „tipove“ nisu se pokazali učinkoviti-ma. Uobičajena podjela na tri sustava i njihove pritoke prisutna je u 39 % slučajeva i takav uzorak naziva se „normalni tip“4. CS može primiti sve sr-čane vene, uključujući i vv. cardiace anteriores s izuzetkom najmanjih vena srca, v. cardiacae mini-mae (33 %) ili u nekim slučajevima dio vena zavr-šava u veni, v. cardiaca parva, pa potom u CS-u (28 %). Točnu klasifikaciju vena otežavaju i različi-te metode prikaza pojedinih vena, a time je ote-žana i usporedba pojedinih istraživanja. Varijacije srčanih vena prisutne su tijekom pojedi-nih faza srčanog ciklusa i različitih bolesti srca8,29. Promjer srčanih vena veći je tijekom kasne sistole nego tijekom sredine dijastole, ali razlika nije sta-tistički značajna29. Srčane vene su većeg promjera u osoba sa zastojem srca ili kroničnom fibrilaci-jom atrija61. Također, CS se normalno kontrahira tijekom sistole atrija, ali ne u pacijenata s aktiv-nom fibrilacijom atrija. Izgled CS-a poput vjetrulje (engl. windsock) uobičajen je u pacijenata s no-dalnom (atrioventrikularnom) tahikardijom62. Zbog prisutnih fazičkih varijacija srčanih vena tije-

kom srčanog ciklusa potrebno je napraviti detalj-nu procjenu dobivenih slikovnih prikaza srčanih vena prije izvođenja operativnih zahvata na srcu17.

ANASTOMOZE SRČANIH VENA

Anastomoze srčanih vena uobičajene su4. Najče-šće su između vena lijevog ventrikula kao što su anastomoze velike srčane vene, v. cardiaca magna i vene, v. ventriculi sinistri posterior

U literaturi susrećemo različite nazive srčanih vena. U bazičnim istraživanjima koristi se latinsko nazivlje srča-nih vena, a u kliničkim istraživanjima nazivlje vena bli-skije kliničkoj praksi.

(v. posterolaterales) te između v. cardiaca media (v. interventricularis inferior) i v. ventriculi sini-stri posterior (v. posterolaterales) ili v. margina-lis63. Nisu samo susjedne vene povezane, tako-đer su opisane anastomoze između pritoka koronarnog sinusa i prednjih srčanih vena, vv. cardiacae anteriores4. Brojne anastomoze pri-sutne su na prednjoj i stražnjoj strani vrha srca. Osim toga, srčane vene su kao i arterije poveza-ne s krvnim žilama izvan srca preko vasa vaso-rum velikih krvnih žila4.

ZALISTCI SRČANIH VENA

Uloga venskih zalistaka je sprječavanje retrograd-nog vraćanja krvi. Ovakvi zalistci su prisutni u srcu na ušću koronarnog sinusa u desni atrij kao i na mjestima ulaska većih srčanih vena u CS. Zalistci smješteni na ušćima su obično nepotpuni i uni-kuspidalni7. Osim na ušćima, zalistci su prisutni na mjestima utoka malih vena u veću srčanu venu. Venski zalistci su opisani u v. marginalis si-nistra, v. posterior ventriculi sinistri i v. cardiaca media. Velike vene kao što su v. cardiaca magna, v. cardiaca media i v. posterior ventriculi sinistri imaju u prosjeku 2,5 – 3 zalistka po veni, dok v. marginalis sinistra ima 0,8 zalistaka po veni64. Valvula Vieussenii prisutna je na prijelazu vene v. cardiaca magna u CS. Zalistci mogu otežavati izvođenje dijagnostičkih i terapijskih zahvata kao što su kataterizacije vena, CRT ili RCP18,65.




NAZIVLJE SRČANIH VENA

Nazivlje u medicini veže podrijetlo iz mnogih je-zika, ali najveći broj anatomskog nazivlja podri-jetlom je iz grčkog i latinskog jezika. Nazivlje koje se koristi u kliničkoj medicini je većinom grčkog podrijetla, kao npr. kardiologija, dok se latinsko nazivlje koristi u anatomskoj terminolo-giji, kao npr. srce ili cor. Stoga su u nazivlju krv-nih žila srca uobičajeni naziv v. cardiaca magna ili v. cordis magna30. U razdoblju translacijske medicine, u kojemu se nastoji povezati pretklini-ka s kliničkom praksom, sve se češće u anatomiji rabi nazivlje za krvne žile bliskije kliničkoj medi-cini, kao što su v. cardiaca magna, v. cardiaca parva itd. Osim toga, u kliničkim istraživanjima često se koriste nazivi koji nisu u skladu s prepo-ručenom anatomskom terminologijom „Nomina anatomica“, ali su u uporabi u kliničkoj praksi. Tako v. cardiaca media ima naziv v. interventri-cularis inferior/posterior. Srce je jedini organ koji se u topografskom opisu „slučajnim“ previdom promatra kao izdvojen or-gan s vrhom srca usmjerenim prema dolje te prednjom i stražnjom površinom, facies anterior i facies posterior. Srce je potrebno opisivati kao or-gan smješten unutar prsnog koša s vrhom srca usmjerenim nadole i naprijed, sukladno čemu srce ima prednju i donju površinu, facies anterior i facies inferior, a vena v. cardiaca media i odgo-varajuća arterija se ne uspinju niti spuštaju duž

stražnje površine srca, nego se nalaze u brazdi, sulcus interventricularis posterior65. Uobičajeno je u anatomskom nazivlju da prateće vene imaju ujednačene nazive kao arterije. Naziv-lje kao i razmještaj srčanih vena drugačiji je nego u koronarnih arterija. Sličnu pojavu u odstupanju nazivlja i položaja između arterija i vena pokazuju i vene mozga. Osim toga, vene srca u čovjeka su jednostruke za razliku od drugih vrsta gdje u paru prate srčane arterije (slika 14). Također treba obratiti pozornost na nazivlje srčanih vena na en-gleskom jeziku. Mala srčana vena, v. cardiaca parva ima engleski naziv small cardiac vein, a naj-manje srčane vene, vv. cardiacae minimae imaju naziv small cardiac veins.

ZAKLJUČAK

Vene srca, za razliku od arterija, pokazuju značaj-ne varijacije u položaju i mjestu ulijevanja. Važno je poznavanje učestalijih varijacija vena koje se sukladno tomu uvode u uobičajeno anatomsko nazivlje i doprinose pravilnijoj anatomskoj podjeli venskog sustava srca, kao i za razumijevanje pato-loških promjena na srčanim venama. Poznavanje položaja i mogućih varijacija srčanih vena pružaju mogućnost za točan opis, tumačenje prikaza i pri-mjenu u dijagnostičkim i terapijskim postupcima, kao što su retrogradna venografija, MR i CT krv-nih žila srca, kateter-ablacija i elektrostimulacija.

Zahvala

Zahvaljujemo prof. dr. sc. Vedranu Kataviću, dr. med. sa Zavoda za anatomiju Medicinskog fakul-teta Sveučilišta u Zagrebu na kritičnom čitanju ovoga rada te stručnim i korisnim primjedbama.

Izjava o sukobu interesa: Autori izjavljuju da ne postoji sukob interesa.

LITERATURA

1. Križan Z. Kompendij anatomije čovjeka III dio, Pregled građe grudi, trbuha, zdjelice, noge i ruke. 2. izdanje. Za-greb: Školska knjiga, 1997;38-55.

2. Krmpotić Nemanić J, Marušić A. Anatomija čovjeka. 2. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada, 2002;197-210.

3. Drenckhahn D. Benninghoff-Drenckhahn Anatomie, Ma-croskopische Anatomie, Histologie, Embryologie, Zellbio-logie, Band 2. 16. Auflage. München: Elsevier GmbH, 2004;1-70.

4. Standring S. Gray’s anatomy. 39the Edition. New York: Churchil Livingstone Elsevier, 2005;996-1019.

Slika 14. Prikaz srčanih vena u psa. 1 – v. cardiaca magna, strjelice – parna vena, v. interventricularis paraconalis koja odgovara u čovjeka veni v. interventricularis anterior. Preparat srca urađen injekcijsko-korozivnom metodom.




5. Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Anatomski atlas s latinskim nazivljem. Zagreb: Medicinska naklada, 2011; 82-9.

6. Paulsen F, Waschke J. Sobotta, atlas anatomije čovjeka, unutrašnji organi, Svezak 2. 3. hrvatsko izdanje. Zagreb: Naklada Slap, 2013;2-27.

7. von Lüdinghausen M. The venous drainage of the hu-man myocardium. Adv Anat Embryol Cell Biol 2003;168: 1-104.

8. Saremi F, Muresian H, Sánchez-Quintana D. Coronary veins: comprehensive CT-anatomic classification and re-view of variants and clinical implications. Radiographics 2012;32:E1-32.

9. Echeverri D, Cabrales J, Jimenez A. Myocardial venous drainage: from anatomy to clinical use. J Invasive Cardi-ol 2013;25:98-105.

10. Ortale JR, Gabriel EA, Iost C, Márquez CQ. The anatomy of the coronary sinus and its tributaries. Surg Radiol Anat 2001;23:15-21.

11. Genc B, Solak A, Sahin N, Gur S, Kalaycioglu S, Ozturk V. Assessment of the coronary venous system by using cardiac CT. Diagn Interv Radiol 2013;19:286-93.

12. Noheria A, DeSimone CV, Lachman N, Edwards WD, Gami AS, Maleszewski JJ et al. Anatomy of the coronary sinus and epicardial coronary venous system in 620 he-arts: an electrophysiology perspective. J Cardiovasc Electrophysiol 2013;24:1-6.

13. Habib A, Lachman N, Christensen KN, Asirvatham SJ. The anatomy of the coronary sinus venous system for the cardiac electrophysiologist. Europace 2009;11:v15-21.

14. von Lüdinghausen M, Ohmachi N, Boot C. Myocardial coverage of the coronary sinus and related veins. Clin Anat 1992;5:1-15.

15. Maros TN, Rácz L, Plugor S, Maros TG. Contributions to the morphology of the human coronary sinus. Anat Anz 1983;154:133-44.

16. Duda B, Grzybiak M. About variability of Vieussen valve in the adult human heart. Folia Morphol (Warsz) 2000;59:43-5.

17. Saremi F, Thonar B, Sarlaty T, Shmayevich I, Malik S, Smith CW et al. Posterior interatrial muscular connecti-on between the coronary sinus and left atrium: anato-mic and functional study of the coronary sinus with multidetector CT. Radiology 2011;260:671-9.

18. Corcoran SJ, Lawrence C, McGuire MA. The valve of Vie-ussens: an important cause of difficulty in advancing catheters into the cardiac veins. J Cardiovasc Electrop-hysiol 1999;10:804-8.

19. Jongbloed MR, Lamb HJ, Bax JJ, Schuijf JD, de Roos A, van der Wall EE et al. Noninvasive visualization of the cardiac venous system using multislice computed to-mography. J Am Coll Cardiol 2005;45:749-53.

20. Silver MA, Rowley NE. The functional anatomy of the human coronary sinus. Am Heart J 1988;115:1080-4.

21. Malagò R, Sala G, Pezzato A, Barbiani C, Alfonsi U, Mu-celli RP. Normal anatomy and variants of the venous cardiac system in MDCT coronary angiography. Radiol Med 2013;118:1149-56.

22. Malagò R, Pezzato A, Barbiani C, Sala G, Zamboni GA, Ta-vella D et al. Non invasive cardiac vein mapping: role of multislice CT coronary angiography. Eur J Radiol 2012; 811:3262-9.

23. Schutte DA, Rowland DG, Allen HD, Bharati S. Promi-nent venous valves in hypoplastic right hearts. Am He-art J 1997;134:527-31.

24. von Lüdinghausen M. Abberatnt course of the anterior interventricular part of great cardiac vein in the human heart. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1989;135:475-8.

25. Bales GS. Great cardiac vein variations. Clin Anat 2004;17:436-43.

26. Lee HM, Sung YM, Lee JI. Anomalous great cardiac vein draining into the superior vena cava. Ann Thorac Surg 2011;92:360.

27. Marić I. Sinus coronarius i njegove pritoke u čovjeka i psa. Rijeka: Medicinski fakultet, 1994. MS thesis.

28. Marić I, Bobinac D, Ostojić L, Petković M, Dujmović M.Tributaries of the human and canine coronary sinus. Acta Anat (Basel) 1996;156:61-9.

29. Saremi F, Channual S, Sarlaty T, Tafti MA, Milliken JC, Narula J. Coronary venous aneurysm in patients witho-ut cardiac arrhythmia as detected by MDCT: an anato-mic variant or a pathologic entity. JACC Cardiovasc Ima-ging 2010;3:257-65.

30. Terminologia Anatomica. 2nd Edition. Stuttgart-New 2nd Edition. Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag, 2011; 75-91.

31. Sun Y, Arruda M, Otomo K, Beckman K, Nakagawa H, Calame J et al. Coronary sinus-ventricular accessory connections producing posteroseptal and left posterior accessory pathways: incidence and electrophysiological identification. Circulation 2002;106:1362-7.

32. Cendrowska-Pinkosz M. The variability of the small cardi-ac vein in the adult human heart. Folia Morphol (Warsz) 2004;63:159-62.

33. Ortale JR, Marquez CQ. Anatomy of the intramural ve-nous sinuses of the right atrium and their tributaries.Surg Radiol Anat 1998;20:23-9.

34. von Lüdinghausen M. Clinical anatomy of cardiac veins, Vv. cardiacae. Surg Radiol Anat 1987;9:159-68.

35. Sadler TW. Langmanova medicinska embriologija. Za-greb: Školska knjiga, 2008;182-91.

36. de Oliveira IM, Scanavacca MI, Correia AT, Sosa EA, Aie-llo VD. Anatomic relations of the Marshall vein: impor-tance for catheterization of the coronary sinus in ablati-on procedures. Europace 2007;9:915-9.

37. Kurotobi T, Ito H, Inoue K, Iwakura K, Kawano S, Okamu-ra A et al. Marshall vein as arrhythmogenic source in patients with atrial fibrillation: correlation between its anatomy and electrophysiological findings. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1062-7.

38. Tan AY, Chou CC, Zhou S, Nihei M, Hwang C, Peter CT et al. Electrical connections between left superior pulmo-nary vein, left atrium, and ligament of Marshall: impli-cations for mechanisms of atrial fibrillation.Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290:H312-22.

39. Miraldi F, di Gioia CR, Proietti P, De Santis M, d’Amati G, Gallo P. Cardinal vein isomerism: an embryological hy-pothesis to explain a persistent left superior vena cava draining into the roof of the left atrium in the absence of coronary sinus and atrial septal defect. Cardiovasc Pathol 2002;11:149-52.

40. Gonzalez-Juanatey C, Testa A, Vidan J, Izquierdo R, Gar-cia-Castelo A, Daniel C et al. Persistent left superior vena cava draining into the coronary sinus: report of 10 cases and literature review. Clin Cardiol 2004;27:515-8.




41. Pina JA. Morphological study on the human anterior cardiac veins, venae cordis anteriores. Acta Anat (Basel) 1975;92:145-59.

42. Grant RT. An usual anomaly of the coronary vessels in the malformed heart of a child. Heart 1926;13:273-84.

43. Wearn JT. The role of the Thebesian vessels in the circu-lation of the heart. J Exp Med 1928;47:293-315.

44. Wearn JT, Mettier SR, Klumpp TG, Zachiesche LJ. The nature of the vasular communications between the co-ronary arteries and the chambers of the heart. Am He-art J 1933;9:143-63.

45. Pratt FH. The circulation through the veins of Thebesi-us. J Boston Soc Med Sci 1897;1:29-34.

46. Snodgrass BT. Vessels described by Thebesius and Pratt are distinct from those described by Vieussens and We-arn. Am J Cardiol 2012;10:160.

47. von Lüdinghausen M, Ohmachi N, Besch S, Mettenleiter A. Atrial veins of the human heart. Clin Anat 1995;8: 169-89.

48. von Lüdinghausen M, Lechleuthner A. Atresia of the ri-ght atrial ostium of the coronary sinus. Acta Anat (Ba-sel) 1988;131:81-3.

49. Taylor JR, Taylor AJ. Thebesian sinusoids: forgotten co-llaterals to papillary muscles. Can J Cardiol 2000;16: 1391-7.

50. Pakalska E, Golab B. Coronary circulation on the venous side in the human heart with the special references to the venae cordis minimae. In: Reinis Z, Pokorny J, Lin-hart J, Hild R, Schirger A (eds). Adaptability of vascular wall. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1980; 679-81.

51. Lametschwandtner A, Lametschwandtner U, Weiger T. Scanning electron microscopy of vascular corrosion ca-sts – technique and applications: updated review. Sca-nning Microscopy 1990;4:889-941.

52. Ansari A. Anatomy and clinical significance of ventricu-lar Thebesian veins. Clin Anat 2001;14:102-10.

53. Quizlet. com [Internet]. San Francisco: Quizlet Inc. [ci-ted 2015 May 27]. Available from: https://quizlet.com/.

54. Hochberg MS, Austen WG. Selective retrograde coronary venous perfusion. Ann Thorac Surg 1980;29:578-88.

55. Bottega NA, Kapa S, Edwards WD, Connolly HM, Mun-ger TM, Warnes CA et al. The cardiac veins in congeni-tally corrected transposition of the great arteries: deli-very options for cardiac devices. Heart Rhythm 2009;6: 1450-6.

56. Ratajczyk-Pakalska E, Błoch P, Kulig A. Angioarchitecto-nics of the venous vessels in the normal human myo-cardium. Folia Morphol (Warsz) 1990;49:25-33.

57. Loukas M, Clarke P, Tubbs RS, Kolbinger W. Adam Chri-stian Thebesius, a historical perspective. Int J Cardiol 2008;129:138-40.

58. Wearn JT. The role of the Thebesian vessels in the circu-lation of the heart. J Exper Med 1928;47:293-316.

59. En.wikipedia.org [Internet]. Wikimedia Foundation Inc. [cited 2015 May 15]. Available from: http://en.wikipe-dia.org/wiki/.

60. Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M, Shokouhi G, Jerry Oa-kes W. Emil Zuckerkandl (1849-1910): anatomist and pathologist. Ann Anat 2008;190:33-6.

61. D’Cruz IA, Johns C, Shala MB. Dynamic cyclic changes in coronary sinus caliber in patients with and without con-gestive heart failure. Am J Cardiol 1999;83:275-7, A6.

62. Ong MG, Lee PC, Tai CT, Lin YJ, Lee KT, Tsao HM et al. Coronary sinus morphology in different types of supra-ventricular tachycardias. J Interv Card Electrophysiol 2006;15:21-6.

63. Randhawa A, Saini A, Aggarwal A, Rohit MK, Sahni D. Va-riance in coronary venous anatomy: a critical determi-nant in optimal candidate selection for cardiac resyn-chronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2013;36: 94-102.

64. Anderson SE, Quill JL, Iaizzo PA. Venous valves within left ventricular coronary veins. J Interv Card Electrop-hysiol 2008;23:95-9.

65. Spencer JH, Anderson SE, Iaizzo PA. Human coronary venous anatomy: implications for interventions. J Cardi-ovasc Transl Res 2013;6:208-17.

Vene srca - Srce

Documents

Transcript of Vene srca - Srce