Wersja robocza

Dr Joanna Różyńska (Uniwersytet Warszawski)

Mgr Barbara Fijałkowska (Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie)

UZDRAWIANIE CZY SPEŁNIANIE ŻYCZEŃ? SPÓR O CELE MEDYCYNY

Bezprecedensowy rozwój wiedzy i techniki medycznej, jaki dokonywał się w ciągu

ostatnich kilkudziesięciu lat, otworzył przed lekarzami niespotykane wcześniej możliwości

ingerowania w ludzki organizm. Nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne pozwala-

ją na wykrywanie i zwalczenie chorób, które jeszcze kilka dekad temu kończyły się rychłą

śmiercią pacjenta albo skazywały go na życie w bólu i niepełnosprawności. Współczesna me-

dycyna jest jednak nie tylko coraz bardziej skuteczna w zapobieganiu chorobom i przywraca-

niu chorych do zdrowia, ale dysponuje także coraz szerszym wachlarzem możliwości oddzia-

ływania na ludzkie ciało i psychikę w celach, które daleko wykraczają poza zaspokajanie –

tradycyjnie rozumianych – potrzeb zdrowotnych jednostek. Do lekarzy coraz częściej zgłasza-

ją się osoby, które nie cierpią na żadne medycznie uznane schorzenia, z żądaniem, aby profe-

sjonaliści medyczni pomogli im w osiągnięciu pożądanego stanu fizycznego lub psychiczne-

go albo też zaspokoili ich inne pragnienia, na przykład zmaksymalizowali szansę na posiada-

nie potomstwa o określonych cechach. Medycyna coraz częściej traktowana jest jako prakty-

ka służąca realizacji ludzkich marzeń i ambicji, które nie mają nic bądź mają bardzo niewiele

wspólnego z jej tradycyjną, terapeutyczną rolą. Zjawisko to, nazwane w literaturze medycyną

spełniającą życzenia (wish-fulfilling medicine)1, nie jest oczywiście czymś zupełnie nowym

2.

Ludzi zawsze marzyli o tym, by mieć piękniejsze i sprawniejsze ciała, bardziej chłonny i

giętki umysł, by żyć dłużej i szczęśliwiej. I często w lekarzach (oraz innych adeptach sztuk

uzdrowicielskich) upatrywali sojuszników w walce z doskwierającą im brzydotą, starością i

innego rodzaju niedoskonałościami. Nowa jest jednak skala tego zjawiska.

Każdego roku na cały świecie miliony zdrowych kobiet i mężczyzn poddaje się inwa-

zyjnym i ryzykownym procedurom medycznym w celu ulepszenia swojego wyglądu – skory-

gowania drobnych mankamentów urody, odwrócenia efektów starzenia, podkreślenia lub

wzmocnienia wybranych cech fizycznych. Niektóre z tych zabiegów – np. zastrzyki z botoxu

czy liftingi twarzy – stały się na tyle popularne, że coraz powszechniej uznawane są za prze-

jaw należytej dbałości o ciało. Inne – np. powiększanie piersi do nienaturalnych rozmiarów

lub chirurgiczne upodabnianie się do idoli popkultury czy ulubionych zwierząt – wciąż wzbu-

dzają kontrowersje zarówno wśród lekarzy, jak i bioetyków oraz zwykłych „zjadaczy chleba”.

Nie ulega jednak wątpliwości, że dermatologia i chirurgia kosmetyczna jest jedną z najpręż-

niej rozwijających się dziedzin medycyny nakierowanej na spełnianie życzeń. Nie wyczerpuje

ona jednak jej zakresu. W spełnianiu marzeń coraz częściej pomagają pacjentom także przed-

1 A.M. Buyx, Be Careful What you Wish For? Theoretical and Ethical Aspects of Wish-Fulfilling Medicine,

„Medicine, Health Care and Philosophy” 2008, 11, s. 133-143. 22

Zob. np. L.S. Gilman, Making the Body Beautiful. A Cultural History of Aesthetic Surgery, Princeton NJ 2001;

U. Wiesing. The History of Medical Enhancement: From Restitutio ad Integrum to Transformatio ad Optimum,

w: (red.) B. Gordijn, R. Chadwick, Medical Enhancement and Posthumanity, Springer 2008, s. 9-24.

Wersja robocza

stawiciele innych specjalności medycznych, w szczególności psychiatrzy, neurolodzy, endo-

krynolodzy, ginekolodzy-położnicy, eksperci z zakresu medycznie wspomaganej prokreacji i

diagnostyki przedurodzeniowej, geriatrzy oraz profesjonaliści zajmujących się pacjentami u

kresu życia. W literaturze podaje się, między innymi, następujące przykłady usług należących

do medyczny spełniającej życzenia3:

przepisywanie psychicznie zdrowym osobom środków farmakologicznych, które mają na

celu podniesienie ich zdolności poznawczych (np. poprawienie pamięci, możliwości sku-

pienia uwagi lub utrzymania koncentracji), optymalizację wypoczynku i jakości snu, po-

lepszenie ich nastroju, poniesienie poziomu pewności siebie lub innych kompetencji spo-

łecznych;

podawanie hormonu wzrostu zdrowym dzieciom, które mają niskich rodziców i dziad-

ków, w celu umożliwienia im osiągnięcia wzrostu wyższego od wzrostu przodków i od-

powiadającego społecznie akceptowanym kanonom urody lub sprawności;

wykorzystywanie technik diagnostyki preimplantacyjnej (i zapłodnienia pozaustrojowe-

go) oraz diagnostyki prenatalnej w celu umożliwienia rodzicom wyboru poza-

zdrowotnych cech przyszłego dziecka, np. jego płci;

wykonywanie cesarskiego cięcia na żądanie ciężarnej kobiety, w sytuacji braku jakich-

kolwiek wskazań medycznych do rozwiązania ciąży tą metodą;

poddawanie dojrzałych osób „terapii” hormonalnej lub farmakologicznej w celu opóźnie-

nia lub przeciwdziałania naturalnym skutkom starzenia;

stosowanie procedury eutanazji lub samobójstwa z pomocą lekarza w celu przyśpieszania

śmierci nieuleczalnie chorych pacjentów.

Jak widać medycyna spełniająca życzenia obejmuje bardzo różne procedury, które

wykorzystywane są także w tradycyjnych celach terapeutycznych. Nie wszystkie z nich są

społecznie i prawnie akceptowane, nawet gdy za ich wykonaniem przemawiają – potocznie

rozumiane – potrzeby zdrowotne chorych. Są jednak dwie cechy, które je wszystkie łączą. Po

pierwsze, interwencje te są wykonywane wyłącznie ze względu na życzenie pacjenta i z jego

inicjatywy. Po drugie, wielu lekarzy i etyków podziela przekonanie, że stosowanie tych pro-

cedur bez wskazań medycznych wykracza poza to, czym powinni zajmować się profesjonali-

ści medyczni – czym powinna zajmować się medycyna. Celem tej pracy jest zbadanie norma-

tywnej siły tego przekonania w kontekście dyskusji na temat natury i celów medycyny. Pod-

jęta zostanie próba udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy kategoria celów medycyny jest w

stanie pomóc w wyznaczeniu granic i standardów działalności przedstawicieli zawodów me-

dycznych w dobie rozwoju medycyny spełniającej życzenia.

OD PATERNALIZMU DO KONSUMERYZMU

Refleksja nad naturą medycyny i etycznymi powinnościami lekarzy względem pacjen-

tów jest równie stara jak sama sztuka uzdrawiania i pielęgnowania chorych. W czasach an-

tycznych i nowożytnych cele i zasady, jakimi powinni się kierować profesjonaliści medyczni,

znajdowały wyraz w przyrzeczeniach składanych przez adeptów medycyny. Wzorem dla tych

3 Por. np. A.M. Buyx, Be Careful What you Wish For?, op cit., s. 134.

Wersja robocza

dokumentów był starożytny tekst zwany Przysięgą Hipokratesa4. Począwszy od XIX wieku

standardy te zaczęły być formułowane także w kodeksach etycznych wydawanych przez or-

ganizacje lekarskie5. Choć forma, treść i funkcja tych dokumentów zmieniała się na prze-

strzeni wieków, wspólne im było przekonanie, że medycyna nie jest zwykłą techné (i sposo-

bem zarobkowania), ale profesją, której powołaniem jest pomaganie chorym i przynoszenie

ulgi cierpiącym. Wypełnianie tego posłannictwa wymaga nie tylko szczególnej wiedzy i

umiejętności, ale także wierności określonym zasadom. Najważniejszą z nich jest zaś zasada

działania dla dobra pacjenta. Lekarz składający Przysięgę publicznie wyznawał (łac. pro-

fessio): „będę stosował zabiegi lecznicze wedle mych możności i zdolności ku pożytkowi

chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy”, a „do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń

dla pożytku chorych, wolny od wszelkiej chęci krzywdzenia i szkodzenia”6. Do niego skiero-

wane było pouczenia Hipokratesa zawarte w dziele Epidemie: „Jeśli chodzi o choroby, to miej

w zwyczaju dwie rzeczy: pomagaj, a przynajmniej nie wyrządzaj szkody”7.

Zasada działania dla dobra chorego, stanowiąca fundament tradycyjnej etyki lekar-

skiej, do dziś uznawana jest za podstawę etosu zawodów medycznych. Jej znaczenie przestało

być jednak oczywiste w drugiej połowie XX wieku, kiedy to w efekcie przeobrażeń, jakie

zaszły w krajach zachodnich w medycynie (jako nauce i instytucji) oraz jej społeczno-

politycznym otoczeniu, doszło do zakwestionowania obowiązującego przez stulecia paternali-

stycznego modelu relacji lekarza-pacjent, zakorzenionego w tradycji hipokratejskiej. Przypo-

mnijmy, iż model ten zakładał, że tak jak troskliwy ojciec (łac. pater) wie najlepiej co służy

interesom jego dziecka, tak też lekarz – z racji posiadania specjalistycznej wiedzy i umiejęt-

ności – jest najlepszym sędzią w kwestii tego, co jest dobre dla pacjenta. To lekarz decydo-

wał o kierunku i metodach leczenia. Rolą chorego było jedynie posłuszne wykonywanie pole-

ceń lekarza. Postępująca demokratyzacja i liberalizacja życia społecznego oraz dynamiczny

rozwój instrumentów ochrony praw człowieka po drugiej wojnie światowej doprowadziły do

zakwestionowania hegemoni decyzyjnej lekarzy. Przekonanie, że każdy człowiek ma przyro-

dzoną i niezbywalną godność oraz równe prawa, w tym prawo do integralności cielesnej i

psychicznej, prywatności oraz wolnego decydowania o istotnych sprawach dotyczących jego

życia, odmieniło sposób myślenia o pozycji jednostki względem państwa i społeczeństwa.

Miało także zasadniczy wpływ na kształt relacji lekarz-pacjent. Chorzy zaczęli sprzeciwiać

się tradycyjnemu paternalizmowi profesjonalistów medycznych i żądać prawa do współdecy-

dowania o przebiegu leczenia. Na przełomie lat 60-tych i 70-tych XX wieku w Wielkiej Bry-

tanii i Stanach Zjednoczonych zaczęły pojawiać się pierwsze dokumenty określające prawa

pacjenta. Poczesne miejsce zajęło w nich prawo chorego do informacji na temat stanu wła-

snego zdrowia, dostępnych metod leczenia i prognozy oraz prawo do wyrażenia bądź odmó-

4 Bliżej o kontrowersjach dotyczących powstania i autorstwa tego dokumentu zob. L. Edelstein, The Hippocratic

Oath. Text, Translation and Interpretation, w: Ancient Medicine: Selected papers of Ludwig Edelstein, (red.) O.

Temkin, L.C. Temkin, Baltimore 1967, s. 3-64. 5 Bliżej o historii pierwszych kodeksów etyki lekarskiej zob. The American Medical Ethics Revolution. How the

AMA’a Code of Ethics has Transformed Physicians’ Relationships to Patients, Professionals, and Society, (red.)

R.B. Baker et al, Baltimore 1999, s. xiv-xix. 6 Przysięga i Przykazanie Hipokratesa (z gr. przeł. G. Piankówna, 1931), „Gazeta Lekarska” 2002, 10. Dostęp:

http://www.gazetalekarska.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2002/n200210/n20021020 7 Hippocrates, Epidemics I, xi (z gr. przeł. W.H.S. Jones), w: Hippocrates Collected Works, vol. I, (red.) W.H.S.

Jones, Cambridge MA 1868, s. 164-165.

Wersja robocza

wienia zgody na proponowane świadczenie zdrowotne8. Aksjologiczny fundament tych praw

stanowiła zasada poszanowania autonomii pacjenta – jego prawa do życia, leczenia się i

umierania zgodnie z wyznawanymi przez siebie wartościami i przekonaniami. Tradycyjny

paternalistyczny model relacji lekarz-pacjent ustąpił miejsca modelowi partnerskiemu. Pa-

cjent przestał być postrzegany jako bierny obiekt oddziaływań medyków, ale stał się aktyw-

nym uczestnikiem procesu leczenia. Ta rewolucyjna zmiana w kształcie stosunków lekarz-

pacjent oznaczała istotą reinterpretację lekarskiej powinności działania na rzecz dobra chore-

go. Lekarz stracił prawo do tego, aby samodzielnie decydować o tym, co leży w dobru pa-

cjenta. Decydujące słowo w tej kwestii uzyskał sam chory, a obowiązkiem lekarza stało się

szanowanie jego opinii.

Szacunek dla autonomii pacjenta jest jedną z naczelnych zasad współczesnej etyki

medycznej (bioetyki). Nie oznacza to jednak, że jest zasadą nadrzędną bądź najważniejszą.

Równie istotne są inne pryncypia etyczne, w szczególności zasada działania dla dobra chore-

go, która – jak już zaznaczono – od tysiącleci jest fundamentem etosu zawodów medycznych.

W modelu partnerskim relacji lekarz-pacjent zasada szacunku dla autonomii chorego realizuje

się przede wszystkim poprzez instytucję świadomej zgody. Natomiast zasada dobroczynienia

wyraża się w lekarskiej powinności działania zgodnie ze standardami profesjonalnymi, to jest

zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i należytą starannością. To zadaniem lekarza jest wła-

ściwe postawienie diagnozy i przedstawienie pacjentowi dostępnych opcji terapeutycznych, to

jest takich, które w świetle aktualnej wiedzy medycznej stanowią adekwatną, bezpieczną i

skuteczną odpowiedź na potrzeby chorego. Prawem tego ostatniego jest zaś współdecydowa-

nie o celach terapii oraz wyrażenie bądź niewyrażenie zgody na leczenie proponowane przez

profesjonalistę medycznego. Co do zasady, pacjent nie ma prawa domagać się, aby lekarz

poddał go każdej pożądanej przez niego interwencji medycznej. W szczególności, pacjent nie

ma roszczenia wobec lekarza, aby ten udzielił mu świadczenia, które jest w ewidentny sposób

niezgodne z aktualnie obowiązującymi standardami medycznymi opartymi na dowodach nau-

kowych (evidence-based medicine), np. jest uznane za szkodliwe, nieskuteczne lub daremne.

Takie modelowe ujęcie stosunku zasady poszanowania autonomii pacjenta i lekarskiej

powinności działania dla dobra chorego znajduje odzwierciedlenie między innymi w zapisach

Międzynarodowego Kodeksu Etyki Lekarskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy9. Nie

jest oczywiście ono wolne od kontrowersji. Z założenia, że lekarz nie ma obowiązku spełniać

wszelkich żądań pacjenta, nie wynika bowiem wprost, że nie ma on prawa lub że nie wolno

mu tego robić10

. Dynamiczny rozwój medycyny spełniającej życzenia jest dowodem na to, że

coraz większa grupa profesjonalistów medycznych podziela ten wniosek i uważa, że nie ma

nic moralnie nagannego w spełnieniu (świadomych i dobrowolnie wyrażonych) życzeń pa-

cjenta, nawet takich, które są klinicznie zbędne i wiążą się z poważnym ryzykiem dla jest

8 Zob. G.J. Annas, A.H.A. Bill of Rights, „Trial” 1973, 9(6), s. 59-61.

9 Kodeks stanowi, lekarz powinien zawsze kierować się własnych niezależnym osądem profesjonalnym i prze-

strzegać najwyższych standardów profesjonalnego zachowania. Ma jednak obowiązek respektować prawo kom-

petentnego pacjenta do wyrażania lub odmowy zgody na leczenie. Ponadto, dokument ten podkreśla, że obo-

wiązkiem lekarza jest szanowanie ludzkiego życia i działanie w najlepszym interesie pacjenta, podczas świad-

czenia pomocy medycznej. Zob. World Medical Association, International Code of Medical Ethics, 1949-2006.

Dostęp: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/c8/ 10

Zdanie to jest prawdziwe przy założeniu, że za wprowadzeniem takiego zakazu nie przemawiają inne względu

moralne, w szczególności wymogi sprawiedliwego alokowania ograniczonych zasobów medycznych.

Wersja robocza

zdrowia. Przedstawiciele zawodów medycznych coraz częściej godzą się na pełnienie roli

„ekspertów do wynajęcia”, wobec których pacjenci zachowują się jak zwykli klienci – płacą i

wymagają przeprowadzania określonych zabiegów lub przepisania określonych środków. Czy

jednak lekarz powinien wykorzystywać swoje profesjonalne umiejętności i wiedzę w każdym

celu, jaki wskaże mu pacjent? Może istnieje jakieś dobro, które lekarz winien chronić i pro-

mować, bez względu na oczekiwania i żądania pacjenta? Pytania te wyznaczają oś sporu mię-

dzy zwolennikami i krytykami medycyny spełniającej życzenia.

CELE MEDYCYNY A POJĘCIA ZDROWIA I CHOROBY

Przedstawiciele zawodów medycznych mają społecznie unikatową wiedzę i umiejęt-

ności. Nikt nie zna się lepiej od nich na budowie i funkcjonowaniu ludzkiego organizmu, na

przyczynach, przebiegu, skutkach i metodach zwalczania różnych zaburzeń jego działania lub

defektów budowy. Nikt nie wie lepiej od nich, jakie środki należy przedsięwziąć, aby wywo-

łać określone reakcje w ludzkim ciele czy psychice, i nikt nie umie tych środków skuteczniej

stosować. Teoretycznie, profesjonaliści medyczni mogliby wykorzystywać te kompetencje do

realizacji dowolnych celów. Powszechnie uznaje się jednak, że nie wszystko to, co lekarze

robić potrafią – robić powinni. Za niedopuszczalny uważa się na przykład udział lekarzy w

torturach, wykonywaniu kary śmieci, czy w akcjach militarnych lub politycznych nakierowa-

nych na eksterminację wrogów. Sprzeciw wobec takiego wykorzystywania umiejętności wie-

dzy i lekarzy wyrasta z przekonania, że medycyna nie jest tylko specjalistyczną techné, a jej

przedstawiciele nie są zwykłymi usługodawcami. Lekarze są specjalistami, ale nie mogą być

„zatrudniani” do realizacji każdego celu, którego osiągnięcie wymaga oddziałania na ludzki

organizm przy użyciu metod lub produktów leczniczych. Lekarze mogą i powinni wykorzy-

stywać swoje specjalistyczne kompetencje tylko dla realizacji właściwych celów. Jakie są to

cele, jakie jest ich źródło i czy na liście celów medycyny znajduje się spełnianie życzeń pa-

cjentów? Na te pytania nie ma niestety jednej powszechnie akceptowanej odpowiedzi. Oto, co

w tej sprawie mówią międzynarodowe i krajowe gremia profesjonalne i eksperckie.

Deklaracja Genewska Światowego Stowarzyszenia Lekarzy, nazywana często współ-

czesną wersją Przysięgi Hipokratesa, wiąże lekarza słowami: „Zdrowie mojego pacjenta bę-

dzie moją główną troską”11

. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej powtarza tę zasadę, stwierdzając,

że „najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex

esto” i że „powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie choro-

bom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wie-

dzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem” (art. 2)12

. W po-

dobny sposób o powołaniu – celach medycyny rozstrzygnęła międzynarodowa grupa eksper-

tów w raporcie opracowanym w 1996 roku pod auspicjami The Hastings Center – jednego z

pierwszych i najważniejszych na świecie centrów badawczych w dziedzinie bioetyki. Doku-

ment ten stwierdza, że istnieją cztery zasadnicze cele medycyny, stanowiące o tożsamości i

integralności tej praktyki społecznej. Są nimi:

11

World Medical Association, Declaration of Geneva, 1948-2006. Dostęp:

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/ 12

Nadzwyczajny II Krajowego Zjazd Izb Lekarskich, Kodeks Etyki Lekarskiej, 1991-2003. Dostęp:

www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_file/.../Kodeks-Etyki-Lekarskiej.pdf

Wersja robocza

‒ „zapobieganie chorobom i urazom oraz promocja i podtrzymywanie zdrowia,

‒ przynoszenie ulgi w bólu i cierpieniu spowodowanym przez choroby,

‒ opieka nad tymi, którzy są dotknięci chorobami, i ich leczenie, oraz opieka nad tymi,

którzy nie mogą być wyleczeni,

‒ zapobieganie przedwczesnej śmierci i dążenie do zapewnienia spokojnej śmierci”13

.

Twórcom tego dokumentu nie udało się jednak ustalić, które z nich są najważniejsze ani też

jednoznacznie zdefiniować każdego z nich. Jak stwierdza Daniel Callahan, jeden z bioetyków

zaangażowanych w ten projekt, „prowadziliśmy, i nadal powinniśmy prowadzić, poważną

debatę na temat tego, co każdy z tych poszczególnych celów znaczy lub znaczyć powinien.

Czy cel, jakim jest przynoszenie ulgi w bólu i cierpieniu, powinien obejmować eutanazję lub

samobójstwo z pomocą lekarza (większość z naszej grupy powiedziała ‘nie’)? Jak powinni-

śmy współcześnie rozmieć wyrażenie „przedwczesna śmierć”? Czy śmierć 90-latka, którego

mogła była uratować tylko operacja na otwartym sercu, powinna być uznana za przedwcze-

sną? (…) Czy sklonowanie człowieka w celu zastąpienia utraconego dziecka powinno być

uznane za rozsądny cel medycyny?”14

. Eksperci zaproszeni przez the Hastings Center repre-

zentowali 14 krajów o różnym poziomie rozwoju cywilizacyjnego i ekonomicznego, i o od-

miennych tradycjach intelektualnych i kulturowych. Nic więc dziwnego, że nie udało im się

jednomyślnie rozstrzygnąć tych kwestii i nadać poszczególnym celom jednoznacznego zna-

czenia. Pojęcia zdrowia i choroby, do których odwołują się autorzy raportu, a także wszyst-

kich innych wymienionych dokumentów, nie mają wszakże jednej, powszechnie akceptowa-

nej definicji. Kategorie te są różnie rozumiane w różnych kręgach kulturowych. Co więcej,

nawet w zachodniej filozofii medycyny są one wielorako wykładane15

. Warto w tym miejscu

wspomnieć o trzech głównych i zasadniczo odmiennych teoriach zdrowia i choroby, jakie

sformułowano w drugiej połowie XX wieku.

Zacznijmy od biostatystycznej koncepcja zdrowia Christophera Boorse’a16

. Boorse

dążył do skonstruowania definicji zdrowia, która byłaby opisowa i obiektywna, tj. wolna od

wszelkich wartościowań. Zakładał, że organizm jest zbiorem systemów i podsystemów, które

harmonijnie funkcjonują w celu realizacji hierarchicznie uporządkowanych celów organizmu,

z których najważniejszymi są przetrwanie i wydanie potomstwa. Każda wewnętrzna część

organizmu ma jakieś przeznaczenie – jakąś „naturalną funkcję”, czyli typowy dla danego ga-

tunku „przyczynowy wkład w cel, do którego dąży organizm”17

. Zarówno cele organizmu, jak

i funkcje poszczególnych jego części ustala się na drodze badań empirycznych. Typowość

definiuje się zaś statystycznie. Według Boorse’a, organizm jest zdrowy, gdy jego poszczegól-

ne systemy i podsystemy spełniają typowe dla danego gatunku funkcje; czy mówiąc prościej,

gdy organizm funkcjonuje w sposób normalny (typowy) dla danego gatunku. Jest zaś chory –

dotknięty jakimś schorzeniem (disease), gdy dochodzi do pogorszenia lub ograniczenia jego

13

The Hastings Center, The Goals of Medicine: Setting New Priorities, „Hastings Center Report” Supplement,

1996, 26(6), s. S1-S26. 14

D. Callahan, Remembering the Goals of Medicine, „Journal of Evaluation in Clinical Practice” 1999, 5(2), s.

104. 15

Zob. bliżej np. What Is Disease?, (red.) J.M. Humber, R.F. Almeder, Totowa NJ 1997; W. Chańska,

Nieszczęsny dar życia. Filozofia i etyka jakości życia w medycynie współczesnej, Wrocław 2009, s. 272-300. 16

Zob. C. Boorse, On Distinction Between Disease and Illness, „Philosophy and Public Affairs” 1975, 5(1), s.

49-68; C. Boorse, Health as a Theoretical Concept, „Philosophy of Science” 1977, 4(4), s. 542-573. 17

C. Boorse, On Distinction Between Disease and Illness, op. cit., s. 58.

Wersja robocza

typowej zdolności funkcjonalnej pod wpływem czynników środowiskowych. Warto zauwa-

żyć, że z koncepcji tej wypływa wniosek, iż gdyby ktoś na skutek interwencji biomedycznej

uzyskał zdolność widzenia w ciemności jak kot lub biegania równie szybko jak gepard, nie

byłby zdrowszy od innych nieulepszonych ludzi, bowiem zdolności te nie należą do zbioru

zdolności funkcjonalnych typowych dla naszego gatunku. Co jednak nie oznacza, że osoba ta

nie byłaby szczęśliwsza lub bardziej skuteczna w osiąganiu niektórych celów życiowych.

Koncepcja Boorse’a spotkała się z wielostronną krytyka. W bezpośredniej opozycji do

niej powstała druga sławna filozoficzna teoria zdrowia – holistyczna teoria Lennarta Norden-

felta18

. Teoria ta nie odnosi się fizjologicznych funkcji poszczególnych organów czy syste-

mów organizmu ludzkiego, ale do człowieka jako całości – jako istoty biologicznej, ale także

podmiotu sprawczego, który aktywnie działa w środowisku i sprawnie się do niego adaptuje,

oraz podmiotu doświadczającego, który percypuje, odczuwa i wartościuje świat (zarówno ten

zewnętrzny, jak i – w procesie autorefleksji – samego siebie). Nordenfelt pisze, że „intuicyj-

nie łączymy zdrowie z pomyślnością (well-being) i zdolnością-sprawnością (ability), a choro-

bę (illness) z cierpieniem i niepełnosprawnością (disability), i uznajemy je za konieczne cechy

tych stanów”19

. (…) Holistyczne ujęcie zdrowia i choroby powinno zatem obejmować dwa

elementy, „po pierwsze, subiektywne zjawisko doświadczania [przez jednostkę] pewnych

uczuć – spokoju umysłu i pomyślności w przypadku zdrowia, i bólu i cierpienia w przypadku

choroby; po drugie, zjawisko zdolności-sprawności i niepełnosprawności, przy czym pierwsze

jako znak zdrowia, a drugie choroby”20

. Biorąc to wszystko pod uwagę, Nordenfelt proponuje

następującą definicję zdrowia: „A jest zdrowy wtedy i tyko wtedy, gdy A [znajduje się w ta-

kim stanie ciała i umysłu, że] posiada zdolność-sprawność drugiego rzędu (second-order abi-

lity)21

realizowania w standardowych okolicznościach wszystkich swoich celów życiowych

(tj. zestawu celów, które są konieczne i łącznie wystarczające do zapewnienie mu minimalne-

go poziomu szczęścia)”22

. Jak widać, definicja ta zakłada, że zdrowie jest stanem, na który

wpływa nie tylko kondycja fizyczna i umysłowa jednostki, ale także okoliczności, w których

ona działa, oraz cele życiowe, jakie sobie wyznacza. Ten sam uraz fizyczny może więc w

odmienny sposób wpływać na poziom zdrowia różnych osób. Złamanie palca wskazującego

będzie miało inne konsekwencje dla zdrowia pianisty niż dla zdrowia śpiewaka czy piłkarza23

.

Zdrowie – według Nordenfelta – jest ponadto warunkiem koniecznym, choć niewystarczają-

cym, osiągnięcia przez jednostkę minimalnego poziomu szczęścia.

Na koniec warto przytoczyć definicję zdrowia opracowaną przez Światową Organiza-

cję Zdrowia w 1946 roku. Została ona wpisana do konstytucji tej organizacji i stanowi, że

„zdrowie jest stanem zupełnej pomyślności fizycznej, umysłowej i społecznej, a nie jedynie

brakiem choroby lub ułomności”24

. Jest to bez wątpienia najszersza, ale i najmniej precyzyjna

z przedstawianych tu koncepcji. Jej szeroki, holistyczny charakter spotkał się jednak z więk-

18

Zob. L. Nordenfelt, On the Nature of Health. An Action-Theoretic Approach, 2nd

Revised Ed. Dordrecht 1995. 19

Ibidem, s. 35 20

Ibidem, 21

Tj. zdolność do nabywania zdolności pierwszego rzędu. 22

L. Nordenfelt, On the Nature of Health Ibidem…, op. cit., s. 148. 23

L. Nordenfelt, Health, Science and Ordinary Language, Amsterdam-New York 2001, s. 112, za: W. Chańska,

Nieszczęsny dar życia…, op. cit., s. 298. 24

Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia, Porozumienie zawarte przez Rządy reprezentowane na Między-

narodowej Konferencji Zdrowia i Protokół dotyczący Międzynarodowego Urzędu Higieny Publicznej, podpisane

w Nowym Jorku dnia 22 lipca 1946 r., Dz. U. z 1948 r. Nr 61, poz. 477.

Wersja robocza

szą krytyką niż entuzjazmem. Utożsamienie zdrowia z ludzką pomyślnością, w tym pomyśl-

nością społeczną, jest bowiem – zdaniem wielu komentatorów25

– nie tylko naiwnością czy

błędem teoretycznym, ale może mieć poważne negatywne konsekwencji praktyczne. Może

prowadzić do uznania medycyny za główne narzędzie rozwiązywania wszystkich problemów

społecznych: przestępczości, wojen, biedy czy bezrobocia. To zaś może skutkować rosnącą

medykalizacją życia społecznego oraz przyznaniem lekarzom statusu ekspertów niemalże od

wszystkiego.

Jak widać z tej pobieżnej prezentacji wybranych teorii zdrowia i choroby, każde z tych

pojęć może być interpretowane na bardzo różne sposoby. W zależności od tego, jakie znacze-

nie mu się nada – w inny sposób rozumiane będą cele medycyny: ochrona i promocja zdro-

wia, zapobieganie chorobom, zwalczenia ich konsekwencji.

SPEŁNIANIE ŻYCZEŃ PACJENTÓW A CELE MEDYCYNY

Wspomniany raport the Hastings Center, choć nie doprowadził do stworzenia pełnej i

szczegółowej teorii celów medycyny, był ważnym wydarzeniem naukowym, ponieważ

wprowadził zapomniany temat powołania medycyny ponownie na salony etyki medycznej.

Współcześnie spór o właściwe cele medycyny przedstawia się zazwyczaj jako starcie przed-

stawicieli dwóch stanowisk – internalizmu i eksternalizmu. Przyjrzyjmy się nieco bliżej po-

glądom wybranych przedstawicieli każdego z tych stanowisk, zwłaszcza internistycznego. To

bowiem internaliści są dziś najczęściej przeciwnikami angażowania się przez lekarzy w prak-

tyki medycyny spełniającej życzenia.

A. Internalizm w wersji esencjalistycznej

Internalistów łączy przekonanie, że istnieją wewnętrzne cele medycyny i że refleksja

nad tym celami stanowi istotne (jeśli nie jedyne) źródło wiedzy o powinnościach moralnych

przedstawicieli zawodów medycznych – wewnętrznej moralności medycyny. Współczesny

internalizm ma wiele twarzy26

. Poniżej omówione zostaną dwie najważniejsze jego wersje –

esencjalistyczna oraz ewolucyjna.

Esencjaliści, tacy jak Leon Kass czy Edmund Pellegrino, uważają, że cele medycyny

wyrastają z samej istoty, natury tej praktyki. Stanowisko to ma charakter realistyczny i teleo-

logiczny w arystotelejskim sensie tego słowa. Jak pisze Pellegrino: „Medycyna istnieje, po-

nieważ bycie chorym i bycie leczonym są uniwersalnymi ludzkimi doświadczeniami, a nie

dlatego, że społeczeństwo stworzyło medycynę jako praktykę. Natura medycyny, jej we-

wnętrzne dobra i cnoty, nie są konstruktem społecznym, ale są zdefiniowane przez cele me-

dycyny jako takiej i dlatego też są ontologicznie wewnętrzne od samego początku”27

. Spotka-

nie kliniczne lekarza z osobą chorą i cierpiącą, które stanowi – według Pellegrino – locus

ethicus całej medycyny, nie jest więc relacją konwencjonalną czy ukonstytuowaną przez

25

Zob. np. W. Chańska, Nieszczęsny dar życia…, op. cit., s. 272-276. 26

Bliżej o różnych ujęciach internalizmu w medycynie zob. J.D. Arras, A Method in Search of a Purpose: The

Internal Morality of Medicine, „Journal of Medicine and Philosophy” 2001, 26(6), s. 643-662. 27

E.D. Pellegrino, The Internal Morality of Clinical Medicine: A Paradigm for the Ethics of the Helping and

Healing Professions, „Journal of Medicine and Philosophy” 2001, 26(6), s. 563.

Wersja robocza

czynniki społeczno-kulturowe. Jest to relacja ufundowana na realnych faktach i doświadcze-

niach egzystencjalnych jednostek – fakcie choroby (fact of illness) i doświadczeniu bycia cho-

rym (being ill), akcie uzdrawiania (act of healing) i doświadczeniu bycia uzdrawianym (being

healed) oraz akcie profesjonalnego działania (act of profession) i doświadczeniu profesjonal-

nego uzdrawiania (professing to heal)28

. Relację tę charakteryzuje wewnętrzna teleologia,

nakierowanie na osiągnięcia właściwego jej dobra – celu, dla którego zaistniała i dąży.

Według Kassa, jedynym właściwym celem relacji lekarz-pacjent i medycyny jako ta-

kiej jest ludzkie zdrowie, rozumiane jako fakt, nie wartości; jako naturalny standard, „stan

istnienia, który ujawnia się w działaniu jako standard cielesnej doskonałości lub sprawności,

odmienny dla każdego gatunku i – w pewnym stopniu – każdej jednostki”29

. Krócej, celem

medycyny jest właściwe dla człowieka „dobre działanie organizmu jako całości (the well-

working of the organism as a whole) lub „funkcjonowanie żyjącego ciała zgodnie z właściwą

dla niego doskonałością (excellence)”30

. Kass jednoznacznie sprzeciwia się wykorzystywaniu

wiedzy i umiejętności lekarzy w celach innych niż promowanie, podtrzymywanie i przywra-

canie zdrowia pacjentów. Krytycznie wypowiada się w kwestii traktowania medycyny jako

działalności nakierowanej na zwiększanie szczęścia, wygody czy zadowolenia jednostek, na

zaspokajanie ich pragnień i życzeń (nawet tych rozsądnych), dostarczanie im przyjemności

czy łagodzenie ich niepokojów lub frustracji. Sprzeciwia się wykonywaniu przez lekarzy in-

wazyjnych operacji kosmetycznych, przepisywaniu przez nich środków chemicznych mają-

cych na celu podniesienie nastroju pacjentów, udzielaniu przez lekarzy świadczeń z zakresu

diagnostyki prenatalnej w celu identyfikacji cech poza-zdrowotnych płodu; przeprowadzania

zabiegów przerwania ciąży, gdy – poza żądaniem kobiety – nie ma żadnych wskazań do abor-

cji (dotyczy to w szczególności sytuacji, gdy rodzice domagają się przerwania ciąży, ponie-

waż wyniki badań prenatalnych wskazują na to, że dziecko będzie miało niepożądaną przez

nich płeć), przeprowadzaniu przez lekarzy procedur sztucznej inseminacji i wazektomii, a

także wykonywaniu przez nich eutanazji. Takie praktyki – w opinii Kassa – nie realizują

prawdziwego celu medycyny, a jedynie cel fałszywy, jakim jest spełnianie życzeń. Nie ozna-

cza to jednak, zdaniem Kassa, że powinny być one zakazane. Niektóre z tych pragnień mogą

być bowiem rozsądne i zasługiwać na uznanie. Nie powinny być one jednak realizowane

przez lekarzy. W przeciwnym razie medycyna straci swoją profesjonalną integralność i prze-

stanie istnieć qua medycyna, albowiem „profesja pozbawiona celu jest profesją skończoną

(the end-less profession is an ended profession)”31

. Będzie postrzegana wyłącznie jako zestaw

potężnych, specjalistycznych narzędzi, a lekarz stanie się „wyłącznie technikiem lub inżynie-

rem od ciała, skalpelem do wynajęcia, sprzedającym swoje usługi na żądanie”32

. Spełnianie

poza-zdrowotnych pragnień jednostek, wymagających ingerencji w ciało lub użycia technik

medycznych, może być jednak celem działań innych profesjonalistów. Kass z sympatią odno-

28

Ibidem, s. 565; Zob też. Np. E.D. Pellegrino, Toward a Reconstruction of Medical Morality: the Primacy of

the Act of Profession and the Fact of Illness, „Journal of Medicine and Philosophy” 1979, 4(1), s. 32-56; E.D.

Pellegrino, Toward a Virtue-base Normative Ethics for the Health Professions, „Kennedy Institute of Ethics

Journal” 1995, 5, s. 267. 29

L. R. Kass, Regarding the End of Medicine and the Pursuit of Health, „Public Interest” 1975, 40, s. 28. 30

Ibidem, s. 29. Na marginesie zaznaczyć należy, że Kass uważa, iż właściwym celem medycyny jest (zapewne)

także podtrzymywanie i przywracanie jakiegoś poziomu zdrowia psychicznego. Analizę tej kwestii celowo po-

zostawia on jednak poza zakresem cytowanej tu pracy. 31

L. R. Kass, Regarding the End of Medicine and the Pursuit of Health, op. cit., s. 11. 32

Ibidem, s. 11.

Wersja robocza

si się do pomysłu stworzenia nowych zawodów, odrębnych od zawodu lekarza, takich jak np.

„upiększacz chirurgiczny” (surgical beautifier), „poprawiacz nastroju” (mood elevator),

„współczujący uśmiercacz” (mercy killer), „doradca eugeniczy” (eugenic counsellor) czy

„aborcjonista”33

. Zwraca jednak uwagę, że takie rozwiązanie – w sytuacji braku jednoznacz-

nych standardów kompetencyjnych i etycznych dla przedstawiali tych nowych profesji – mo-

głoby narażać pacjentów na nadmierne ryzyko i szkody.

Podobnie o celach i granicach medycyny wypowiada się Pellegrino we wczesnych

swoich prawach, w których bronił poglądu, że medycyna ma jeden właściwy, wewnętrzny cel

jakim jest „przywrócenie i rozwój zdrowia, a dokładniej – uzdrowienie, czyli wyleczenie z

choroby, a jeśli to niemożliwe, opieka i pomoc pacjentowi, by żył mimo bólu, dyskomfortu

lub niepełnosprawności”34

. Stanowisko Pellegrino w tej sprawie uległo jednak istotnej zmia-

nie i jest obecnie dużo bardziej zniuansowane. Dziś uważa on, że właściwym celem medycy-

ny jest dobro pacjenta. Dobro to nie może być jednak rozumiane wyłącznie w kategoriach

zdrowia fizycznego i psychicznego. Obejmuje ono cztery wymiary: dobro medyczne, dobro

osobiste, dobro ludzkie i dobro duchowe35

. Choć lekarze są ekspertami przede wszystkim w

kwestii tego, w jaki sposób realizować dobro medyczne – jak adekwatnie leczyć chorych,

troszczyć się o nich, zapewniać im komfort i ulgę w bólu i cierpieniu – powinni dążyć także

do osiągniecia pozostałych wymiarów dobra pacjenta, bowiem „optymalnym celem uzdra-

wiania jest dobro całej osoby – fizyczne, emocjonalne i duchowe”36

. Według Pellegrino te

cztery wymiary dobra pacjenta uporządkowane są leksykalnie i hierarchicznie. Najważniejsze

jest dobro duchowe, czyli uszanowanie pozamaterialnych wartości czy transcendentnych ce-

lów, które każda osoba, zgodne z podzielanym światopoglądem, uznaje za ważne i które na-

dają ostateczny sens jej życiu. Niżej w hierarchii stoi dobro ludzkie, które jest dobrem wła-

ściwym dla ludzi jako ludzi. Realizacja tego dobra wyraża się w szacunku dla ludzi jako istot

posiadających przyrodzoną i niezbywalną godność, istot racjonalnych, które należy traktować

zawsze jako cel sam w sobie, nigdy tylko jako środek, bez względu na ich status materialny,

wykształcenie czy pozycję społeczną. Jeszcze niżej – zdaniem Pellegrino – znajduje się dobro

osobiste (subiektywne) pacjenta, czyli to, co on sam postrzega jako dobro dla siebie. „Tu inte-

resują nas osobiste preferencje pacjenta, jego wybory, wartości, to, jakiego rodzaju życiem,

chce żyć, jego ocena stosunku korzyści i uciążliwości związanych proponowaną interwen-

cją”37

. Najniższy szczebel hierarchii zajmuje dobro medyczne, będące – jak już zostało po-

wiedziane – „dobrem technicznym” właściwym dla tej profesji. Pellegrino twierdzi, że „de-

cyzje moralne podejmowane w toku działalności profesjonalnej są słuszne (right), jeśli są

zgodne z wymogami techné profesji, a więc z tym pierwszym [najniższym] poziomem dobra.

Aby być dobrymi (good), muszą być jednak zgodne także z trzema pozostałymi pozioma-

mi”38

, tj. dobrem duchowym, ludzkim i osobistym.

Czy czterokomponentowa teoria dobra Pellegrino, tak jak koncepcja zdrowia Kassa,

wyklucza spełnianie życzeń pacjentów z domeny właściwych celów medycyny? Na pytanie

33

Ibidem, s. 34. 34

E.D. Pellegrino, D.C. Thomasma, The Virtues in Medical Practice, New York - Oxford 1993, z. 53, za: T.

Biesaga, Właściwe i niewłaściwe cele medycyny, „Medycyna Praktyczna” 2004, 5, s. 22. Zob. też 35

E.D. Pellegrino, The Internal Morality of Clinical Medicine..., op. cit., s. 569-572. 36

Ibidem, s. 569. 37

Ibidem. 38

Ibidem, s. 575.

Wersja robocza

nie trudno znaleźć odpowiedź, choć daleko jej do jednoznaczności i precyzji. Pellegrino

wprost stwierdza, że jednym z najbardziej rozpowszechnionych nieporozumień dotyczących

pojęcia wewnętrznej moralności medycyny jest przekonanie, że skoro celem medycyny jest

działanie dla dobra pacjenta, to lekarz jest zobowiązany do robienia wszystkiego, w czym

pacjent upatruje swoje dobro39

. Tak jednak nie jest. Subiektywne przekonanie pacjenta o tym,

co jest dla niego dobre – jego dobro osobiste – to tylko jeden i, co więcej, nie najważniejszy z

wymiarów dobra, do którego dążyć winni lekarze. „To, co pacjent postrzega jako dobre dla

siebie – powiedzmy, klonowanie, samo-okaleczenie, skorzystanie z wyników badań nauko-

wych na zarodkach czy poddanie się eutanazji – może godzić w dobra dla ludzi lub dobro

duchowe”. Osobiste przekonania czy pragnienia pacjenta nie są zatem bezwzględnie wiążące

dla lekarzy. Uznanie autonomii pacjenta za wartość najwyższą oznaczałoby – zdaniem Pelle-

grino – zgodę na traktowanie profesjonalistów medycznych w sposób instrumentalny; godzi-

łoby w ich własną autonomię i integralność moralną oraz profesjonalną40

.

Niestety, poza tą ogólną konstatacją Pellegrino nie rozwija żadnej metody rozstrzyga-

nia sporów między życzeniami pacjentów a przekonaniami lekarzy o tym, co jest dobre dla

człowieka jako osoby chorej, jako osoby ludzkiej lub istoty duchowej. Założona przez niego

hierarchia dóbr zdaje się przedkładać subiektywną ocenę pacjenta o tym, co promuje jego

dobro, nad profesjonalny techniczny osąd profesjonalisty medycznego. Autor podkreśla, że

szacunek dla autonomii jest niezbędny, ponieważ działanie naruszające autonomię godzi w

godność i człowieczeństwo jednostki, a zatem w dobro ludzkie pacjenta. Jednocześnie wyka-

zuje ambiwalentny stosunek do wykorzystywania przez lekarzy nowych technologii biome-

dycznych w celu zaspokojenia życzeń osób, którzy pragną wzmocnić jakieś aspekty swojej

fizyczności lub poprawić określone cechy lub zdolności psychiczne albo też uczynić swoje

życie lepszym pod jakimś względem. Nie potępia każdego dążenia do doskonałości. Uważa,

że cele, jakie przyświecają takim życzeniom, nie zawsze są moralnie naganne i obce medycy-

nie. Na przykład, pragnienie posiadania zdrowych lub bystrych dzieci. „Jeśli środki, które

służą osiągnięciu takich stanów, nie prowadzą do dehumanizacji podmiotów, [cele te] mogą

mieścić się w sferze właściwych celów medycyny, w szczególności medycyny profilaktycz-

nej. Z drugiej strony – pisze Pellegrino – wiele osób będzie koncentrowało się na czymś in-

nym, np. podnieceniu, jakie dają możliwości biegnięcia dalej, szybciej i z większą wytrzyma-

łością na zawodach lekkoatletycznych. Albo też, mogą chcieć poczuć adrenalinę, jaką daje

obserwowanie jak daleko można przesuwać granice ludzkiego ciał i umysłu. Ulepszanie (en-

hancement) tego rodzaju staje się celem samym w sobie, wykraczającym daleko poza uzdro-

wicielskie cele medycyny w jakimikolwiek tradycyjnym sensie [tego wyrażania]”41

. Autor

przestrzega przed negatywnymi etycznymi i społecznymi konsekwencjami angażowania się

przez lekarzy w ulepszanie człowieka. Zdaje się jednak godzić z faktem, że tego rodzaju

usługi są i będę wykonywane przez lekarzy, którzy czerpać z tego będą nie tylko satysfakcję

moralną i zawodową, a także finansową; że nie da się tego zjawiska ograniczyć ani całkowi-

cie wyrugować. Zgody na to nie będzie także wśród tych, którzy marzą o udoskonaleniu swo-

39

Ibidem, s. 571. 40

Ibidem, s. 572. 41

E. Pellegrino, Biotechnology, Human Enhancement, and the Ends of Medicine, The Center for Bioethics &

Human Dignity, Deerfield IL 2004. Dostęp: https://cbhd.org/content/biotechnology-human-enhancement-and-

ends-medicine

Wersja robocza

ich ciał i umysłów. „Zaspokajanie osobistych pragnień, wolność wyboru, i „jakość życia”

stały się dla wielu członków społeczeństw demokratycznych podstawą do wysuwania rosz-

czeń [wobec lekarzy]. Nieliczni chcieliby zatem nałożyć ograniczenia na ich prawo do ulep-

szania się”42

.

Poglądy Pellegrino na temat telos medycyny przeszły znamienną ewolucję – od uni-

tarnego celu, jakim jest uzdrawianie człowieka chorego, do celu złożonego, jakim jest działa-

nie dla medyczno-osobisto-ludzko-duchowego dobra pacjenta. Osłabieniu uległ jednocześnie

ich internalistyczny charakter. Trudno bowiem nie oprzeć się wrażeniu, że o tym, co konsty-

tucje dobro pacjenta, decyduje przede wszystkim on sam oraz system wartości i przekonań

dotyczących tego, co jest dobre dla osoby ludzkiej i dla jej natury duchowej, będącej elemen-

tem – zewnętrznej wobec medycyny jako takiej – kultury danego społeczeństwa. Teoria Pel-

legrino, wbrew intencjom samego autora, zdaje się zatem dryfować w kierunku właściwym

dla myślenia eksternalistycznego. Co upodabnia ją do drugiej ze wspominanych wyżej wersji

internalizmu – tzw. perspektywy ewolucyjnej Franklina M. Millera i Howarda Brody.

B. Internalizm w wersji ewolucyjnej

Miller i Brody bronią istnienia wewnętrznej moralności medycyny, którą wyznaczają

„właściwe cele medycyny oraz szczególne obowiązki zawodowe oraz cnoty kliniczne”43

. Jako

właściwe cele medycyny wskazują te, które ustalono w raporcie przygotowanym pod auspi-

cjami The Hastings Center44

. Natomiast do wewnętrznych obowiązków, które spoczywają na

profesjonalistach medycznych i stanowią drugi z filarów ich integralności zawodowej, zali-

czają: „(i) posiadanie wymaganych przez praktykę medyczną kompetencji technicznych i

społecznych; (ii) niepodejmowanie działań, które prowadzą do szkód nieproporcjonalnych do

oczekiwanych korzyści terapeutycznych; (iii) powstrzymywanie się od oszukańczego znie-

kształcania obrazu medycyny jako praktyki naukowej i sztuki leczenia; (iv) dochowywanie

wierności terapeutycznej naturze relacji z pacjentem, który potrzebuje opieki”45

. Zdaniem

tych autorów, wewnętrzna moralność medycyny wypływa z natury medycyny jako praktyki

profesjonalnej oraz z wielowiekowej tradycji namysłu nad jej etycznymi standardami. Od-

miennie niż klasyczni internaliści, Miller i Brody nie uważają jednak, że tak rozumiana we-

wnętrzna moralność jest niezmienna i uniwersalna, i że jest jedynym źródłem wiedzy o po-

winnościach moralnych przedstawicieli zawodów medycznych. Medycyna jest praktyką spo-

łeczną, która ewoluuje razem ze zmianami, jakie zachodzą w jej społecznym i kultowym oto-

czeniu. Pełna rekonstrukcja etyki medycznej musi zatem uwzględniać wpływ tych czynników

zewnętrznych, w szczególności norm właściwych dla liberalnych społeczeństw demokratycz-

nych, które składają się na zewnętrzną moralność medycyny. Co więcej, twierdzą, że więk-

42

Ibidem. 43

F.G. Miller, H. Brody, The Internal Morality of Medicine: An Evolutionary Perspective, „Journal of Medicine

and Philosophy” 2001, 26(6), s. 582. 44

W jeden ze wcześniejszych artykułów Miller i Brody sformułowali jednak własną listę właściwych celów

medycyny, obejmującą: diagnozowanie chorób i urazów; pomaganie pacjentowi w zrozumieniu dolegliwości, na

którą cierpi, jej skutków i prognozy; zapobieganie chorobom i urazom; leczenie chorób i naprawienie urazów;

pomaganie pacjentowi w radzeniu sobie z bólem lub niepełnosprawnością; zapewnienie pacjentowi godnej i

spokojnej śmierci. Zob. H. Brody, F.G. Miller, The Internal Morality of Medicine: Explication and Application

to Managed Care, „Journal of Medicine and Philosophy” 1998, 23, s. 386-387. 45

F.G. Miller, H. Brody, The Internal Morality of Medicine: An Evolutionary Perspective, op.cit, s. 583.

Wersja robocza

szość problemów etycznych, jakie pojawiają się w codziennej praktyce klinicznej jest rozwią-

zywana właśnie poprzez odwołanie się do zasad i wartości stanowiących element zewnętrznej

moralności medycyny, a tylko nieliczne poprzez odwołanie do celów, obowiązków i cnót

współtworzących jej moralność wewnętrzną46

. Naczelną zasadą współczesnej etyki medycz-

nej jest wszakże zasada szacunku dla autonomii pacjenta, której źródłem jest właśnie moral-

ność społeczeństw liberalno-demokratycznych. Wszystko to nie oznacza jednak – zastrzegają

autorzy – że moralność zewnętrzna jest ważniejsza i że każda zmiana normatywna w społecz-

nym otoczeniu medycyny powinna być bezkrytycznie wchłaniania przez moralność we-

wnętrzną i prowadzić do reinterpretacji jej komponentów. Aby pozostać medycyną, praktyka

medyczna musi zachować swoją elementarną tożsamość, której oś stanowi „relacja terapeu-

tyczna między profesjonalnym uzdrowicielem a chorą jednostką potrzebującą pomocy”47

.

Każda dyskusja na temat etyki nowych technologii oraz nowych sposobów wykorzystywania

wiedzy i umiejętności lekarzy wymaga balansowania „między wiernością wobec moralnej

mądrości czasów przeszłych a koniecznością odpowiedniej adaptacji do okoliczności czasów

teraźniejszych”48

.

Sam Miller i Brody poddali takiej „balansującej” analizie dwie praktyki zaliczane do

medycyny spełniającej życzenia – samobójstwo z pomocą lekarza oraz zabiegi chirurgii ko-

smetycznej. Uznali, że pierwsza z tych procedur, coraz częściej akceptowana w społeczeń-

stwach zachodnich, może być zgodna z wewnętrzną moralnością medycyny, o ile jest stoso-

wana wobec pacjentów, którzy cierpią na nieuleczalne choroby powodujące ból, którego nie

da się uśmierzyć w żaden inny sposób49

. Co do drugiej, byli jednak dużo bardziej sceptycz-

ni50

. Zdaniem Millera i Brody’ego, chirurgia kosmetyczna – co do zasady – nie realizuje żad-

nego z właściwych celów medycyny. Co więcej, ze względu na swoją biznesową naturę –

znajdującą wyraz po pierwsze, w kształcie relacji między lekarzem a pacjentem, która przy-

pomina bardziej relację miedzy usługodawcą a klientem, który wymaga i płaci, a nie relację

między profesjonalnym terapeutą a osobą w potrzebie, a po drugie, w agresywnej reklamie,

której celem jest wmówienie odbiorcom, że potrzebują pomocy chirurga, i zwabienie jak naj-

większej rzeszy klientów – narusza podstawowe obowiązki moralne lekarza, stanowiące trzon

wewnętrznej moralności medycyny. „Nasze analizy sugerują – podsumowują autorzy – że

chirurgia kosmetyczne jest etycznie wątpliwa z perspektywy wewnętrznej moralności medy-

cyny, co sprawia, że w najlepszym razie jest peryferyjną praktyką medyczną”51

. Miller i Bro-

dy nie wypowiadają się szerzej o innych świadczeniach realizowanych przez lekarzy na ży-

czenie pacjentów. Sygnalizują tylko etyczną problematyczność takich usług, w szczególności

tych nakierowanych na ulepszenie człowieka lub poprawę jego subiektywnej pomyślności

(„kosmetyczna psychofarmakologia”, podawanie hormonu wzrostu w celu opóźnienia efek-

tów starzenia czy stosowanie techniki inżynierii genetycznej w celach nieterapeutycznych)52

.

46

Ibidem, s. 584. 47

Ibidem, s. 590. 48

Ibidem, s. 586. 49

Zob. F.G. Miller, H. Brody, Professional Integrity and Physician-Assisted Death, „Hastings Center Report”

1995, 25(3), s. 8-17. 50

Zob. F.G. Miller, H. Brody, K.C. Chung, Cosmetic Surgery and the Internal Morality of Medicine, „Cam-

bridge Quarterly of Healthcare Ethics” 2000, 9, s. 353-364. 51

Ibidem, s. 362. 52

Ibidem, s. 363.

Wersja robocza

Choć są one coraz bardziej pożądane przez ludzi, nie służą realizacji właściwych celów me-

dycyny, i jako takie, mogą się mieścić – tak jak chirurgia plastyczna – co najwyżej na peryfe-

riach praktyki medycznej.

Ewolucyjna koncepcja wewnętrznej moralności medycyny jest – w opinii samych jej

autorów – koncepcją internalistyczną, która plasuje się pomiędzy poglądami internalistów

esecjalistycznych, takich jak Kass czy wczesny Pellegrino, a poglądami charakterystycznymi

dla eksternalistów. Jak jednak zauważa John Arras, wewnętrzna moralność medycyny jest

przez Millera i Brody’ego faktycznie traktowana raczej jako konstrukcja formalna, wskazują-

ca na konieczność myślenia w kategoriach celów i obowiązków, niż jako zbiór substancjal-

nych postulatów normatywnych. Treść tych celów i obowiązków jest bowiem zawsze w za-

sadniczej mierze produktem „złożonej i historycznie ewoluującej interakcji między tym, co

‘wewnętrzne’, a tym, co ‘zewnętrzne’”53

.

C. Eksternalizm

W przeciwieństwie do internalistów, nawet tak umiarkowanych jak Miller i Brody,

eksternaliści negują istnienie jakichkolwiek wewnętrznych celów medycyny, które wyznacza-

łyby etyczne granice i standardy działalności przedstawicieli zawodów medycznych. Niektó-

rzy, jak np. H. Tristam Engelhardt Jr. twierdzą, że nie ma celów medycyny innych niż cele

indywidualnych pacjentów54

. Inni uważają natomiast, że o tym, czy zadania, jakich wykona-

nia podejmują się profesjonaliści medyczni, i środki, które do tego angażują, są moralnie wła-

ściwe, decydują normy i wartości społeczeństwa, w którym dana praktyka medyczna jest rea-

lizowana. Jak pisze Robert Veatch: „Smutna prawda jest taka, że różne kultury zdają się okre-

ślać to, co mieści się w dziedzinie medycyny, w bardzo różny sposób. Sama refleksja nad

pojęciem medycyny jest niewystarczająca. Aby nadać treść temu, co uznaje się za właściwy

sposób ratowania życia, leczenia chorób, uśmierzania cierpienia czy promowania zdrowia, a

co uważa się za metodę niewłaściwą do realizacji tych celów, konieczne jest odwołanie się do

jakichś ‘zewnętrznych’ wskazówek. (…). ‘Medycyna’ jest inna nie tylko w świecie hipokra-

tejskim i świecie liberalnym; w rzeczywistości istnieje tyle ‘medycyn’, ile jest tradycji kultu-

rowych. Decyzja o tym, jaką medycynę uprawiać, nie może być podjęta w efekcie namysłu

nad medycyną [jako taką]. Wymaga wykroczenia poza medycynę i zwrócenia się ku podsta-

wowym normom religijnym, filozoficznym i kulturowym”55

. Zdaniem Veatcha, dla oceny czy

dana praktyka jest etycznie dopuszczalna, bez znaczenia jest zatem to, czy mieści się ona w

kulturowo zdefiniowanych celach medycyny. Istotne jest tylko, czy cele, którym ma ona słu-

żyć, i środki, które angażuje, są w danym społeczeństwie uważane za moralnie ważne i akcep-

towalne. Sprowadzając stanowisko Veatcha do skrajności, można stwierdzić, że jeśli istniało-

by społeczeństwo, które uznawałoby spełnianie życzeń jednostek za cel godny realizacji (bo

np. promuje autonomię, ludzką pomyślność, szczęście lub jakość życia56

), a osiągnięcie pożą-

danego przez daną osobę celu wymagałoby umiejętności medycznych, to w takim społeczeń-

53

J.D. Arras, A Method in Search of a Purpose…op. cit., s. 659. 54

Zob. H.T. Engelhardt Jr. The Foundations of Bioethics, Oxford-New-York 1996, rozdz. 5. 55

R.M. Veatch, The Impossibility of a Morality Internal to Medicine, „Journal of Medicine and Philosophy”

2001, 26(6), s. 631-632. 56

Por. B. Brülde, The Goals of Medicine. Towards a Unified Theory, „Health Care Analysis” 2001, 9(1), s. 1-13.

Wersja robocza

stwie lekarze mogliby być uznani za profesjonalistów właściwych do udzielenia tej osobie

niezbędnej pomocy.

REFLEKSJE KOŃCOWE

Gabinety lekarskie, szpitale i apteki coraz częściej traktowane są przez osoby chore i

zdrowe jako miejsca, gdzie spełniane są marzenia o lepszym, piękniejszym i dłuższym życiu.

Zjawisko to ma wiele przyczyn. Jedną z nich jest postępująca medykalizacja57

. Najogólniej

rzecz biorąc, medykalizacja to proces społeczny polegający na traktowaniu coraz to nowych

aspektów rzeczywistości jako problemów medycznych. W czasach dawniejszych takie zjawi-

ska jak ciąża, poród, starzenie się i umieranie traktowane były jako normalne etapy życia.

Obecnie są to sytuacje, które – metaforycznie mówiąc – zawłaszczyła medycyna. Bardzo

rzadko się dziś zdarza, żeby kobiety rodziły w domach albo żeby dom był miejscem umiera-

nia naszych bliskich. Nie obserwujemy już ani narodzin ani śmierci. Nie oglądamy chorych

ani zmarłych. Te naturalne zjawiska urosły do rangi wydarzeń wyjątkowych, a wręcz patolo-

gicznych – skoro zajmują się nimi lekarze. Jedną z przyczyn postępującej medykalizacji życia

jest ogromny rozwój wiedzy i techniki medycznej. Bowiem gdy istnieją środki, które mogą

zostać wykorzystane, powstaje przekonanie, że powinno się ich używać. Z jednej strony,

zgodnie z filozofią błędu naturalistycznego z „jest” nie wynika „powinno”, tzn. na podstawie

faktów nie należy wnioskować o powinnościach. Z drugiej jednak strony, mamy silne prze-

konanie, że jeżeli możemy udzielić pomocy (fakt), to jesteśmy moralnie zobowiązani jej

udzielić (powinność). Wydaje się, że to jest właśnie geneza medykalizacji: skoro lekarze dys-

ponują technikami, które mogą pomóc człowiekowi na różnych etapach jego życia, to powin-

ni je stosować.

Medykalizacja to również coraz powszechniejsze przekonanie, że na każdą dolegli-

wość – fizyczną, psychiczną, a nawet egzystencjalną – istnieje odpowiednia pigułka. Filozofia

„pigułki na wszystko” (pill-for-everything philosophy) to znamię naszych czasów. Masz pro-

blem z nadwagą, kup w aptece specyfik ograniczający wchłanianie węglowodanów lub przy-

spieszający spalanie tłuszczów. Wykonujesz wymagającą pracę, nabądź środki poprawiające

koncentrację i pamięć oraz ułatwiające zasypianie. Nie radzisz sobie ze stratą ukochanego

pupila i ciągle odczuwasz smutek, udaj się do lekarza po lek poprawiający nastrój. Twoje

dziecko ma problemy z zachowaniem, daj mu pigułkę na uspokojenie i wyciszenie. Właści-

wie nie ma sytuacji, w której nie można by było zastosować jakiejś farmakoterapii czy poddać

się innej interwencji medycznej. W końcu, nawet jeżeli wszystko jest dobrze, to przecież mo-

że być jeszcze lepiej. A chcemy, żeby było lepiej, bo chcemy być szczęśliwi, piękniejsi i do-

skonalsi, bo chcemy „się realizować”, bo chcemy być lepsi od innych, bo tego wymagają on

nas partnerzy, koledzy, pracodawcy, bo takie są kulturowe wzorce i ideały… Czy jednak fak-

tycznie medycyna powinna być traktowana jako panaceum na wszystkie nasze kłopoty i fru-

strację? Czy powinna być tratowana jako instrument do realizacji dowolnych ludzkich marzeń

i ambicji? Analizy przeprowadzone w tej pracy pokazały, że nie da się udzielić jednoznacznej

odpowiedzi na te pytania, odwołując się do koncepcji celów i wewnętrznej moralności medy-

57

Zob. H. Blasco-Fontecilla, Medicalization, Wish-Fulfilling Medicine, and Disease Mongering: Toward a

Brave New World? „Revista Clinica Española” 2014, 214(2), s.104-107.

Wersja robocza

cyny. Trzeba chyba się zgodzić z Johnem Arrasem, że „właściwą funkcją tej moralności nie

jest rozwiązywanie problemów, ale budowanie tożsamości lekarzy jako profesjonalistów, nie

zaś przedsiębiorców nastawionych na interes własny, oraz wykształcanie w nich pewnych

kluczowych cnót (takich jak odwaga, współczucie, prawdomówność itp.)”58

. Kwestię etycznej

dopuszczalności wykorzystywania wiedzy i umiejętności przedstawicieli zawodów medycz-

nych do zaspokojenia ludzkich pragnień należy zatem rozstrzygać w inny sposób – na przy-

kład, poddając etycznej ocenie motywy, jakie stoją za takimi żądaniami, cele, na jakie są one

nakierowane, metody, jakimi te cele mają być osiągnięte, i konsekwencje ich realizacji. Me-

dycyna spełniająca życzenia obejmuje jednak zbyt wiele różnorodnych sytuacji i procedur,

aby można było poddać je wszystkie jednej zbiorczej ewaluacji. Każda z nich musi być oce-

niania odrębnie i – najczęściej – ad casu. Dokonując tych ocen warto jednak pamiętać, że

rzeczy nie dlatego są dobre, że ich pożądamy, ale dlatego ich pożądamy, że są dobre.

58

J.D. Arras, A Method in Search of a Purpose…op. cit., s. 661.