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I. INTRODUCTION

Dans les pays en voie de développement, le cancer du col del’utérus est l’une des principales causes de décès par lecancer chez les femmes.

L’infection au papillomavirus humain (HPV) est uneinfection très courante transmise sexuellement : elleprésente la 1ère cause sus-jacente du cancer du col.

La plupart des infections à HPV s’éliminentspontanément, celles qui persistent peuvent entraîner ledéveloppement des lésions précancéreuses et plus tard uncancer.

Il faut généralement entre 10 à 20 ans pour que leslésions précancéreuses provoquées par l’HPV évoluent encancer invasif.

Il existe des moyens de lutte efficaces contre le cancer ducol en particulier le dépistage du cancer du col par lefrottis cervico-vaginal.

C’est dans les pays en développement que sontdiagnostiqués plus de 80% des nouveaux cas de cancer ducol la plupart à un stade avancé. Le taux de la guérisondu cancer invasif du col utérin dépend du stade de lamaladie au moment du diagnostic et de la disponibilité d’untraitement.

L’issue d’un cancer du col non traité est presque toujoursfatale.

2

II. RAPPELS ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE DU COL DE L’UTERUS

1. Anatomie du col uterin

L’utérus est un organe centro-pelvien, situé en avant durectum, et en arrière de la vessie, recouvert d’unpéritoine et au dessus du vagin. Il est constitué de 3parties : corps, col, et isthme.

Fig 1 : Col de

3

Le col de l’utérus correspond au 1/3 inférieur de l’utérus,il est cylindrique et présentent 3 portions :

- une portion sus vaginale. - une portion vaginale.- une portion intra vaginale.

1.1. vascularisation sur le plan artériel :

Le col de l’utérus est vascularisé par l’artèreutérine, branche de l’artère hypogastrique, où d’untronc commun avec l’artère ombilicale, par l’artèreovarienne, et par l’artère du ligament rond.

sur le plan veineux :

Les veines forment les plexus utérins et cervico-vaginauxanastomosées qui se divisent en trois différents groupes :

- veines de ligament rond : Elles se jettent dans la veine hypogastrique eten partie dans la veine fémorale.

- Les veines utérines et utéro-vaginales : Elles constituent deux groupes de veines l’un pré-urétéral, satellite de l’artère utérine, antérieur, sejetant dans la veine obturatrice ou hypogastrique ;L’autre rétro-urétéral, système principal se jetantdans le tronc de la veine hypogastrique.

1.2. drainage lymphatique :

Les réseaux plexiformes sont situés dans la sousmuqueuse, dans les fibres musculaires et dans la sousséreuse du col utérin ils sont anastomosés avec leslymphatiques du vagin en bas et ceux du corps en haut ondistingue :

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le collecteur lymphatique supérieur composé ducollecteur utéro-ovarien et du pédicule funiculaire.

Le collecteur inférieur qui donne le pédiculeprincipale antérieur, le pédicule hypogastrique,rétro-urétéral qui se divise vers le nœudhypogastrique, pré-urétéral se dirigeant vers leschaînes moyennes et internes du groupe lymphatiqueiliaque externe ; le pédicule hypogastrique rétro-urétéral qui se dirige vers les nœuds lymphatiquessacrés latéraux ou du promontoire.

En pathologie, on ne reconnaît pas à toutes cesvoies, la même valeur. Les métastases lymphatiquesobservées sont d’abord iliaques externes, plus rarementiliaques primitifs puis plus exceptionnellementlomboaortiques.

2. Histologie du col normalLa surface externe de la partie du col qui faitsaillie dans le vagin est appelée l’exocol, et lerevêtement de la lumière est appelé l’endocol.

L’exocol

Fig 2: L’exocol, épithélium malpighien non kératinisant

L’exocol est recouvert parun épithélium en continuitéde celui de vagin.

Comme l’épithélium pavimenteuxdu vagin, l’épithélium del’exocol est pavimenteux

5

L’endocolIl est revêtu d’un épithélium, unistratifié, cylindriquehaut, muco-secrétant.

Fig 3:L’endocol : épithélium simple, cylindrique, muco-sécrétant.

La zone de jonction La région du col où les cellules cylindriques rejoignentles cellules malpighiennes porte le nom de jonctionpavimento-cylindrique. On lui donne aussi le nom de zone de transformation,puisque les grandes cellules cylindriques se transformentconstamment en cellules plates et écailleuses, enparticulier à la puberté et en période de procréation.C’est dans cette zone de transformation queles changements précancéreux se produisent et que laplupart des cancers du col utérin prennent naissance.

Les cellules qui tapissentle canal endocervical sontdes cellules glandulairesqui produisent du mucus.Elles portent le nom decellules cylindriquespuisqu’elles sont longues

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Fig 4 : Zone de jonction pavimento-cylindrique cervicaleutérine

III. EPIDEMIOLOGIE DE CANCER DU COL UTERIN1. Incidence

Avec 528 000 nouveaux cas chaque année, le cancer du colutérin est le quatrième cancer le plus fréquent chez lesfemmes dans le monde, après les cancers du sein, colorectalet du poumon, notamment dans les pays à faibles ressourcesde l'Afrique subsaharienne. (1)

Il existe une grande inégalité de répartition de l’incidenceselon les pays, au bénéfice des pays industrialisés, 83 %des nouveaux cas de cancers survenant dans les pays en voiede développement. La diminution de l'incidence dans les paysindustrialisés est principalement due à l'amélioration desconditions de vie et d'hygiène, au dépistage du cancer basésur la réalisation du frottis, et à une meilleure prise encharge thérapeutique. (2)

Le risque d’être atteint d’un cancer du col utérin au coursde la vie est estimé à 4 % dans les pays en voie dedéveloppement et inférieur à 1 % dans les paysindustrialisés. (2)

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Le taux d’incidence standardisé (sur la structure d’âge dela population mondiale) de cancers invasifs du col utérinpour 100 000 femmes varie selon les pays :

En France en 2012, elle a été estimée à 2,8 cas pour100 000 femmes par an. Elle diminue régulièrementchaque année depuis 30 ans. (3)

En Amérique du Nord, les taux varient entre 4,1 pourla population japonaise de Los Angeles, aux États-Unis, et 17,9 pour les femmes hispaniques blanches,également de Los Angeles. La plupart des tauxatteignent sept à douze nouveaux cas pour 100 000femmes-années. (3)

Au Canada, en 20013, 1 450 Canadiennes on reçu undiagnostic de cancer du col de l’utérus. (3)

La Chine enregistre un taux faible, puisqu’il atteint2,6 pour 100 000 femmes-années à Qidong, mais aussid’autres taux, inférieurs à 5 (Shanghai à 3,3 etTianjin à 4,4). (2)

Au Japon, les taux varient de 5,5 à Yamagata à 12,6 àHiroshima. Les taux observés enThaïlande et en Indesont plus élevés, puisqu’ils sont compris entre 15,7à Karunagappally et 38,9 à Madras, en Inde. (2)

En Océanie, la majorité des taux observés, hormisceux qui concernent certains groupes d’immigrants deHawaii aux États-Unis, atteint 10 pour 100 000. Lestaux les plus élevés sont enregistrés en Polynésiefrançaise (27,7) et dans la population Maori deNouvelle-Zélande. (2)

En Afrique  (2): Égypte : 2,1 Maroc :12,82 Zimbabwe : 47,3 RDC : Pas de statistique nationale.

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L'âge moyen des cancers invasifs se situe autour de 45 - 55ans. L'incidence du cancer du col de l'utérus augmente avecl'âge et atteint un plateau à partir de 55 ans. Le cancer ducol est relativement rare chez la femme jeune, mais unerecrudescence de sa fréquence a été signalée chez les femmesde moins de 35 ans. (2)

2. Mortalité

Le cancer du col de l’utérus est la quatrième cause la plusfréquente de décès par cancer (266 000 décès en 2012) chezles femmes dans le monde.(1)

Chaque année en Afrique subsaharienne, le cancer du col estdiagnostiqué chez 34,8 femmes sur 100 000, et 22,5 sur 100000 meurent de cette maladie. Ces chiffres sont à comparer à6,6 diagnostics et 2,5 décès pour 100 000 femmes en Amériquedu Nord. Ces différences dramatiques peuvent s'expliquer parle manque d'accès à un dépistage efficace et de services dedétection précoce et de traitement.(1)

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IV. LES FACTEURS ETIOLOGIQUES ET FACTEURS DE RISQUE

1. LES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS OU HPV (2,4)

Définition: Les papillomavirus humains ou HPV (Human Papilloma Virus)sont des virus nus (sans enveloppe) de petite taille (45 à55 nm de diamètre) appartenant à la famille desPapovaviridae. Leur génome est constitué d’ADN double brinde 7 900 paires de bases environ, dont les séquences codantles protéines virales sont regroupées sur un seul brin.L’organisation génomique distingue trois régionsgénomiques :

- la région L (Late) qui code pour les protéines destructure L1 et L2 composant la capside,

- la région E (Early) qui code pour des protéines nonstructurales E1-E7

- et la dernière région, non codante, appelée LCR (LongControl Region) contient les promoteurs des gènesprécoces et des séquences de régulation de laréplication et de la transcription.

La figure 7 illustre l’organisation du génome du HPV 16 quiprésente huit phases ouvertes de lecture (E1, E2, E4, E5,

10

E6, E7, L1, L2). Le nombre de phases ouvertes de lecturevarie d’un génotype à l’autre.

À l’heure actuelle, 118 génotypes de papillomavirus ont ététotalement séquencés sur un peu plus de 200 identifiés,parmi lesquels 96 papillomavirus humains (HPV 1 à HPV 96) et22 papillomavirus animaux.

Tous les papillomavirus se distinguent en fonction :

- de leur tropisme (cutané ou muqueux), - de leurs propriétés biologiques - et de leur potentiel oncogénique (bas risque ou haut

risque).

Ils infectent les cellules germinales de la couche basaledes épithéliums malpighiens.

Figure : Organisation du génome d’un papillomavirus humain(génotype 16).

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Ces virus sont épithéliotropes infectant essentiellementle revêtement cutané et certaines muqueuses ; la majoritéd’entre eux infectent la peau, provoquant des lésionsbénignes (verrues vulgaires) soit des lésionspotentiellement graves c’est le cas d’épidermiolyseverruciforme (maladie héréditaire évoluant vers uncancer cutané dans 25% des cas). Plus de 40 typesinfectent les muqueuses du tractusgénital et anal, lesauteurs ont classés les HPV en : bas risque (HPV6,11,42,43,44,) responsables des condylomes génitaux ; ethaut risque retrouvés dans les cancers invasifs( HPV type16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68).

Transmission :

La transmission des types responsables de lésions cutanéesse fait par contact direct peau à peau et pour ceuxqui causent l’atteinte génitale la voie deltransmission est essentiellement sexuelle et se fait aussipar contact et non pas par sperme ou le sang.

L’infection génitale par un HPV est une desinfections sexuellement transmissibles (IST) les plusrépandues chez les femmes jeunes sexuellement actives.Le nombre de nouvelles infections génitales par un HPV dansle monde est estimé à 30 millions par an. Il est estimé que50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposéesaux HPV.

Epidémiologie :

Les infections à HPV ont un pic de prévalence dans lespopulations âgées de plus de 20 à 25 ans soitenviron 10 ans avant celui des lésions cervicalesdysplasiques ; la prévalence moyenne des HPV-HR est de 15%; mais peut atteindre 40% en fonction des populations.

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On observe une clairance d’infection dans 70% des cas dansà 1 an, et plus de 90% des cas à 3 ans ; quatrefacteurs de risque importants conditionnent lapersistance de l’infection virale et l’apparitiond’une dysplasie :

- les types viraux HPV-HR,- la charge virale, - la réponse immunitaire de l’hôte à l’infection à l’HPV - Et les facteurs environnementaux tels que les hormones

et le tabac.

Les HPV à haut risque sont rencontrés dans plus de 99% descancers du col de l’utérus, parmi les 15 types décrits lesplus fréquents sont 16, 18, 45, 31,33. Les HPV 16 et 18sont respectivement associés à environ 50 et 20% descancers de col utérin, le génotype 16 est le plusfréquemment associé aux cancers épidermoïdes et le génotype18 aux adénocarcinomes.

Pathogénie et Oncogénicité

Les HPV ont un tropisme dirigé essentiellement versles épithéliums malpighiens. Au niveau du col utérinla cellule cible est représenté par la cellulegerminale de la couche basale de la jonction exocol-endocol.

Apres la contamination et selon le type de l’ HPV,plusieurs évolutions sont possibles :

l’infection latente :

Dans un certain nombre de cas, après la contamination levirus reste quiescent et l’épithélium apparait sain, c’estla phase de latence. Les mécanismes de cette latence nesont pas encore élucidés.

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l’infection productive :

Sous l’influence de certains facteurs de risque endogènes etexogènes le virus latent va se multiplier sans s’intégrer augénome de la cellule hôte, c’est la phase de multiplicationviral source de contamination.

l’intégration de l’ADN viral :

Après un certains nombre de phénomènes génétiquescomplexes, faisant intervenir des gènes précoces (E1 ; E2,E4, E6 et E7) et tardifs (L2 et L2), l’ADN viral s’intègreau génome de la cellule hôte.

Cette intégration est une caractéristique des HPV àhaut risque (essentiellement les types16 et18) ce quiles différencie des HPV à bas risque quihabituellement ne s’intègre pas au génome cellulaire.

Les gènes codants pour les protéines E6 et E7 desHPV à haut risque sont oncogènes. E6 et E7 fixentrespectivement les suppresseurs de tumeurs p53 et pRb lesrendant inactifs leurs interaction avec des protéinesimpliquées dans la régulation du cycle cellulaire, laréparation de l’ADN, l’apoptose et la surveillanceimmune, sont à l’origine d’une instabilité génomique à lieul’interaction du génome viral à celui de la cellule hôte ;ce phénomène est toujours associé à la cancérisation ainsiles protéines E6 et E7 sont consécutivement expriméesdans les cellules cancéreuses.

Les mécanismes carcinogènes cervicaux ne sont pasunivoques, parmi les femmes infectées par lepapillomavirus seule une très petite proportion(1femme infectée /1000) va développer la maladie. Le plussouvent plusieurs années après le début de l’infection ce

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qui suggère l’existence d’autres facteurs ou cofacteursdans la genèse de cancer du col de l’utérus

2. LES FACTEURS DE RISQUE (2, 3, 4, 5,6)

Certains facteurs favorisent la persistance de l’infectionou sont des cofacteurs de la carcinogenèse (modérés encomparaison de l’infection persistante à HPV oncogène). Ilspeuvent être subdivisés en trois catégories :

Les facteurs environnementaux ou exogènes De nombreux facteurs exogènes ont été identifiés :l’utilisation au long cours (≥5 ans) de contraceptifsoraux, le tabagisme actif (>15 cigarettes par jour) oupassif, l’existence d’autres IST, en particulier à Herpessimplex virus de type 2 ou à Chlamydia trachomatis,l’existence d’un déficit immunitaire acquis (infection àVIH, transplantation d’organes…).Récemment, des facteurs nutritionnels ont également étéévoqués, mais le seul qui semble le plus probablementimpliqué est une concentration plasmatique élevée enhomocystéine (marqueur d’une carence en vitamines B6, B12et en folates, en l’absence de tout déficit enzymatique).En revanche, un régime riche en fruits et légumes auraitun effet protecteur sur le cancer du col utérin.

Les cofacteurs viraux Les cofacteurs viraux sont en rapport avec l’infection àHPV : une infection par un HPV de génotype 16 voire 18(les deux génotypes les plus virulents), une charge viraleélevée (en particulier s’il s’agit du génotype 16), uneinfection par certains variants viraux à plus haut risqueau sein d’un même génotype (exemple du HPV 16 E6-350G).

Les facteurs endogènes (propres à l’individu) Les facteurs endogènes correspondent à certains facteursgénétiques en rapport notamment avec le groupe de gènes

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dans le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) humainqui code pour les protéines présentatrices d’antigène desurface, le système HLA (Human Leukocyte Antigen) (par exemple: expression del’allèle HLA-DQB1*0301 seul ou combiné avec l’allèle HLA-DRB1*0401). Certaines hormones endogènes (nombre de grossesses, statutménopausique) sont également impliquées, de même que lescapacités de réponse immunitaire propres à l’individu(déficits immunitaires constitutionnels).

En revanche, l’âge au premier rapport sexuel, le nombre departenaires sexuels au cours de la vie, l’historique des ISTet toute autre caractéristique de la vie sexuelle ne sontpas considérés comme des facteurs favorisant la persistancede l’infection HPV ou comme des cofacteurs de lacarcinogenèse, mais plutôt comme des facteurs de risqued’infection par les HPV.

V. HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL (2,4)

1. L’évolution des lésions précancéreuses

L’histoire naturelle du carcinome épidermoïde du col del’utérus comporte plusieurs lésions histologiquesprécancéreuses (les néoplasies cervicales intra-épithélialesou CIN), faisant suite à la persistance de l’infectiongénitale par un HPV à haut risque oncogène, dont certainessont des stades facultatifs (CIN 1 et CIN 2) et d’autresdes étapes nécessaires (CIN 3) à l’apparition d’un cancerinvasif.

L’adénocarcinome, en revanche, ne comporte qu’une seulelésion qui précède l’envahissement: l’adénocarcinome insitu. Cette lésion, déjà cancéreuse, fait également suite à

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la persistancede l’infection par un HPV à haut risqueoncogène mais l’histoire naturelle est moins connue.

Fig : Histoire naturelle du carcinome épidermoïde du col del’utérus

2. L’histologie des lésions précancéreuses

a. Les lésions malpighiennes

Appelées aussi dysplasies, elles associent des anomaliescytologiques et une désorganisation de l’architecture del’épithélium, elles se produisent soit dansl’épithélium malpighien exocervical, soit dans la zonede métaplasies épithéliales endocervicales, dans lesglandes; et selon la hauteur de l’épithélium intéressé parle processus on distingue :

Les dysplasies légères ou CIN 1

Les anomalies cellulairessont limitées au tiersinferieur de l’épithéliumet au niveau des couchessuperficielles, il existe de

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Les dysplasies modérées ou CIN 2

Les dysplasies sévères ou CIN3

b. Lésions glandulairesContrairement aux lésions malpighiennes auxquelleselles sont souvent associées, l’histoire naturelle deslésions glandulaires est encore mal connue.L’infection à HPV, et singulièrement l’HPV 18 estégalement incriminé dans la genèse de ces lésions, Enreprenant la terminologie utilisée pour les lésionsmalpighiennes, des auteurs ont décrit :

Des dysplasies glandulaires. - Les dysplasies glandulaires légères ou CIGN

I

Les anomalies cellulairesoccupent deux tiers del’épithélium. Les cellules atypiques sontplus nombreuses intermédiaireset parabasales ; il y a peu ou

Les anomalies cellulairestouchent toute la hauteurde l’épithélium sanseffraction de la membranebasale. Les cellules de revêtementmalpighien ne présentent

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- Les dysplasies glandulaires modérées ouCIGNII

- Les dysplasies glandulaires sévères ou CIGNIII

L’adénocarcinome in situ : Cette lésion peut évolue vers un adénocarcinomemicro-invasif ou invasif. Sa fréquence estdifficile à préciser. L’adénocarcinome insitu n’est souvent diagnostiqué que sur lespièces opératoires (conisation ou hystérectomie).

L’adénocarcinome micro invasif : L’existence de cette entité est controversée.Les auteurs qui la reconnaissent, utilisent lemême critère d’invasion de stroma que pour lescarcinomes malpighiens micro-invasifs (inférieurà 5 mm).

c. Classification cytologique et histologique

Les dysplasies cervicales ont été différemment classéesdepuis les années 50 avec heureusement une tendance à lasimplification :

En 1973 Richart a proposé de remplacer laclassification descriptive des dysplasies légères,modérées et sévères et des carcinomes in situ etintroduit la notion de néoplasie intra-épithélialeavec ses trois grades (CIN1 ,2 et 3) et supprime leterme de carcinome in situ.

En 1988, la classification cytologique deBethesda introduit la notion de l’infection àpapillomavirus humain et simplifie à nouveau laclassification en différenciant deux catégories delésions en fonction du risque évolutif :Anomalies des cellules épithéliales malpighiennes :

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o Cellules malpighiennes atypiques de significationindéterminée (ASCUS),

o lésion malpighienne intra-épitheliale de basgrade comprenant : lésion à HPV, dysplasie légèreCIN1.

o lésion malpighienne intraépithéliale de hautgrade comprenant dysplasie modérée et sévère,ClS, ClN2 et CIN3 etcarcinome épidermoïde.

En1990, Richart applique cette nouvelleclassification cytologique à sa classificationhistologique de 1973, et distingue ainsi deux types delésions :

o Les néoplasies intraépithéliales de basgrade qui correspondent aux CIN1, danslesquels on retrouve à la fois des viruspotentiellement oncogènes et des virus nononcogènes.

o Les néoplasies intraépithéliales de hautgrade qui correspondent au CIN2 et CIN3,dans lesquels on retrouve essentiellementdes virus potentiellement oncogènes.

le système de Bethesda a été réactualisé enavril 2001, système de classification actuellementrecommandé à l’échelon international. il présentedes avantages et des inconvénients. Chaquepathologiste est libre de vouloir l’utiliser ou non.

Les différentes classifications des lésions épidermoïdes ducol utérin et les correspondancesO.M.S . Richart BethesdaDysplasie légère Condylome

CIN I avecLésion épidermoïde intra-épithéliale de bas

20

Koïlocytose grade (LSIL)Dysplasiemoyenne

CIN II avec ousans Koïlocytose Lésion épidermoïde intra-

épithéliale de hautgrade (HSIL)

Dysplasie sévère CIN III avec ousans KoïlocytoseCarcinome in

situ (CIS)Carcinomeépidermoïdeinvasif

Carcinomeépidermoïdeinvasif

Carcinome épidermoïdeinvasif

VI. LE DEPISTAGE (3,5)

Généralités

Le cancer du col de l’utérus est un bon candidat audépistage d’après les 10 critères nécessaires à la mise enplace d’un programme de dépistage définis par Wilson etJungner en 1968.

Il constitue notamment une menace évitable pour la santépublique, son histoire de la maladie est bien connue etpasse par plusieurs phases précancéreuses dépistables, ilexiste des tests de dépistage acceptables par la populationet des tests de diagnostic ainsi que différentes stratégiesde traitement disponibles.

avantage, but

Le dépistage, c'est vérifier par le biais d'examens si lamaladie est présente dans un groupe de personnes chez qui onn'observe pas de symptômes de cette maladie.Le fait de détecter et de traiter un cancer du col del'utérus à un stade précoce accroît les chances de réussitedu traitement. Les tests de dépistage permettent de détecterle cancer du col de l'utérus avant que tout symptôme ne semanifeste.

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Le cancer in situ guérit à 100 % avec un traitement simple(laser, conisation ou hystérectomie). Par contre, le cancerau stade I et II ne guérit que dans 80 à 85 % des cas à 5ans avec un traitement lourd et mutilant comportant le plussouvent : curiethérapie, colpohystérectomie élargie aveclymphadénectomie et éventuellement une cobalthérapiecomplémentaire.

Pour les cancers au stade IIb le taux de guérison n’est plusque de 55 % à 5 ans, pour les stades III de 25 %.

Le dépistage a donc pour but d’amener au thérapeute despatientes en bon état présentant des lésions minimes facilesà traiter, voire même des lésions « précancéreuses » oudysplasiques dont le traitement empêchera l’apparition ducancer.

Principe du dépistage du cancer du col

Il repose sur une hypothèse de l’histoire naturelle ducancer du col : il suppose que la dysplasie ou lésionépithéliale précède le cancer in situ et que ce dernierprécède le cancer invasif, l’ensemble de ces phénomèness’étalant en moyenne sur 15 ans.

Il est établi en effet que, les dysplasies ont un tauxd’incidence maximum entre 26 – 30 ans, que le cancer insitu fait un pic entre 31 – 35 ans, précédant de 15 ans lepic de cancer invasif.

On estime que le taux normal de progression de la dysplasievers le cancer est approximativement de 5 à 6 %, qu’il faut3 ans à une dysplasie pour devenir un cancer in situ etqu’il faut en moyenne 13 ans à un cancer in situ pour setransformer en cancer invasif. Une lésion épithélialesurtout de bas grade peut régresser dans 30 et 40 % des cas.

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Procédure et rythme du dépistage (organisation)

Il est indispensable que le médecin s’astreigne à lapratique du frottis cervical. En fait, la baisse de lamortalité par le cancer du col se fait surtout sentir siplus de 60 % de la population exposée se soumet audépistage. Le praticien devra saisir toutes les occasions,en particulier :

- les consultations prénatales ou post natales, - les consultations prénuptiales, - pour infertilité et - pour contraceptions,

pour pratiquer le frottis à toute la population àrisque.

Le rythme suivant peut être suivi :

- Un frottis n°1, doit être réalisé chez toutes lesfemmes actives sexuellement, à partir de 25 ans ;

- Un frottis n°2 : doit être réalisé un an après pouréviter les faux négatifs ;

- Si les frottis n°1 et n°2 sont normaux, refaire unfrottis tous les 3 ans jusqu’à 65 ans.

- Si tous les frottis se sont révélés normaux, ledépistage sera arrêté après 65 ans car les statistiquesmontrent qu’après 5 frottis négatifs le risque de cancerest voisin de zéro.

Ainsi réalisé et surtout étendu à toutes les femmes, ceprogramme permettrait de réduire le risque de cancer du colde 91 %.

Remarques : Les catégories suivantes n’ont pas besoins defrottis.

- le frottis est inutile chez les femmes vierges

23

- chez les femmes ayant eu une hystérectomie totalepour lésion bénigne ;

- chez les femmes suivies régulièrement et ayant plus de65 ans.

Le frottis cervico-vaginauxa. Réalisation de frottis cervico-vaginal

Appelé également le frottis cervico-utérin, c’est letest de référence de dépistage de cancer de col del’utérus, la procédure est décrite en 1943 parpapanicoulaou consiste à prélever des cellules du colutérin, le matériel prélevé est ensuite étalé et fixésur une lame dans le cas de frottis dit conventionnel oumis en suspension dans un flacon contenant un liquide deconservation dans le cas d’un frottis en phase liquide« ThinPrep » aussi appelé frottis en couche mince,ces prélèvement sont ensuite interprétés par unanatomopathologiste pour déterminer le type et le degré degravité de l’anomalie.

b. Interprétation du frottis :

Les résultats des frottis sont actuellement exprimés selonla classification de bethesda. Selon ce système, un compterendu de frottis doit comporter trois parties. La premièrepartie témoigne du caractère interprétable du frottis. Laseconde partie rapporte les éventuelles anomalies descellules malpighiennes (par ordre de gravité croissante :ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, carcinome épidermoïde) et/ouglandulaires (AGC, AIS, adénocarcinome invasif). Latroisième partie peut apporter des recommandations etdes précisions. Cette classification facilite lacorrélation entre les données de la cytologie et del’histologie.

24

Qualité du prélèvement

Satisfaisant pour l'évaluation Satisfaisant pour l'évaluation mais limitée par

(expliquer) Non satisfaisant pour l'évaluation (expliquer)

Diagnostic Normal

Modificationcellulairesbénignes

Infectiono Trichmonas *o Mycose *o herpès *o actinomycose *

Modifications réactionnelleso Inflammation *o Atrophie *o Radiationo Stérilet

25

Anomalies descellulesépithéliales

Cellules malpighienneso Atypie  malpighienne de

signification indéterminée(ASCUS)

o Lésion malpighienne intra-épithéliale de basgrade (LSIL) :

HPV  / dysplasie légère CIN I *

o Lésion malpighienne intra-épithéliale de hautegrade (HSIL) :

Dysplasie moyenne Dysplasie sévère CIN II * CIN III * Carcinome in situ

o Carcinome Malpighien

Cellules glandulaireso Atypie  glandulaire de

signification indéterminée(AGCUS)

o Adénocarcinome (indiquer le sited'origine probable)

Endocervical Endométrial Extra-utérin Non précisé (NOS)

c. Fiabilté du frottis :

Les taux de faux-positifs du frottis sont faibles, del’ordre de 1 à 5 %. Les taux de faux-négatifs varient entre10 à 30 %.

d. conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal :

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Devant un frottis évoquant une lésion de bas grade ou desanomalies cellulaires de signification incertaine (ASCUS), Il est recommandé de proposer à la patientesoit une colposcopie d’emblée, soit un frottisde contrôle à 6 mois, ou un test HPV ce type lésionspouvant correspondre en réalité à une lésion plusgrave. Si sur le frottis de contrôle pratiqué à 6 mois lesanomalies cytologiques persistent, une colposcopie estpréconisée. En revanche, si sur le frottis lesanomalies cytologiques ont régressé, unesurveillance cytologique régulière estindispensable afin de prévenir l’apparitionsecondaire d’un cancer.

Devant un frottis une lésion de haut grade, Il est unanimement admis qu’il faut faire un examencolposcopie d’emblée avec des biopsies dirigées. Il est inutile est dangereux de faire uncontrôle cytologique à cause du risque de cancerinvasif associé qui serait passé inaperçu. Lorsque la colposcopie n’est pas satisfaisante,une résection à visée diagnostique peut êtrediscutée.

Devant un frottis évoquant une lésion glandulaire, Une colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetagede l’endocol est recommandé. Si de plus les anomaliesdes cellules glandulaires sont de type endométrial,un contrôle histologique de l’endomètre estrecommandé.La normalité de ce bilan peut malgré tout amener àproposer une résection cervicale à viséediagnostique associée à un curetage de l’endocolet de l’endomètre.

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Les autres examens de dépistage :

a. La colposcopie :

La colposcopie est moins performante lorsqu’elle estutilisée comme examen de dépistage car elle manque desensibilité et de spécifité, en effet on estime qu’au moinsde 50% des images anormales en colposcopie sont des fauxpositifs. Or, 25% environ des femmes jeunes présentent desimages anormales.

Elle est plutôt indiquée après un frottis anormal chez unefemme dont le col est apparemment non suspect pour orienterles biopsies et permettre ainsi d’établir le diagnostichistologique.

b. Le typage viral :

La recherche d’HPV est réalisée par des techniques debiologie moléculaire, sur un prélèvement réalisé enplus du frottis cervico-vaginal conventionnel, ou àpartir du liquide résiduel d’un frottis en milieu liquide.

Pour la plupart des auteurs ce test est indiquéessentiellement en cas d’anomalies cytologiques mineures(ASCUS et lésions de bas grade). Il permetd’identifier les patientes porteuses d’HPV potentiellementoncogènes et de chercher ainsi les éventuelles anomaliescytologiques sous-évaluées par le frottis car 5 à 15%d’entre elle présentent en réalité une lésion de haut grade.

c. La biopsie dirigée par la colposcopie

La colposcopie doit permettre de bien explorer la zone dejonction. Si celle-ci n’est pas bien vue ou mal vue carremontant dans l’endocol, il faut impérativement faire une

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conisation car la biopsie risquerait de sous-estimer lediagnostic, la lésion la plus sévère étant au niveau de lazone de jonction.

Si la zone de jonction est bien vue, le colposcopisterepérera la zone suspecte : condylome, base, mosaïquepour y diriger le prélèvement biopsique.

CONCLUSION

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Le cancer du col de l’utérus constitue un véritable problèmede la santé publique, surtout dans les pays en voie dedéveloppement, où il représente la cause majeure de décèspar le cancer chez la femme.

La fréquence de ce cancer a diminué ces dernières annéesdans les pays developpés, grâce au dépistage organisé et audéveloppement de moyens de diagnostic et de traitement.

Les patientes atteintes sont relativement jeunes, l’âge dela majorité d’entre elles se situe entre 45 et 55 ans.

La transmission par voie sexuelle du « Papillomavirus humain» est l’étiologie principale du cancer du col utérin.

Il existe des moyens de lutte efficaces contre le cancer ducol en particulier le dépistage du cancer du col par lefrottis cervico-vaginal.

Le fait de détecter et de traiter un cancer du col del'utérus à un stade précoce accroît les chances de réussitedu traitement.

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