QL/c เ'A __£r«1 lOiy?/(/

ผลงานประกอบการพจารณาประเมนบคคล เพอแตงตงใหตำรงตำแหนงประเภทวชาการ

ตำแหนงนายแพทยชำนาญการพเศษ (ดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม)

เรองทเสนอใหประเมน1. ผลงานทเปนผลการดำเนนงานทผานมา

'ยง บทความทางวชาการเรองการวนจฉยและการรกษาผปวยfกวะหวใจขาดเถอดชนด Non ST elevation - Acute coronary syndrome : NSTE-ACS

2 ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรยา]รบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน นอง คนเนะนำการใหวคซนไขหวดใหญ สำหรบผมอายตงแต 19 f] ขนไป

เสนอโดย

นายชาญ สภาพโสภณตำแหนงนายแพทยชำนาญการ {ดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม)

(ตำแหนงเลขท รพว. 54)กลมงานอายรกรรม กลมภารกจดานบรการทตยภมระดบสง

โรงพยาบาลเวชการณยรศม สำนกการแพทย

ผลงานประกอบการพจารณาประฒนบคคล เพอแตงตงใหดำรงตำแหนงประเภทวชาการ

ตำแหนงนายแพทยชำนาญการพเศษ (ดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม)

เรองทเสนอใหประเมน1. ผลงานทเปนผลการดำเนนงานทผานมา

เรอง บทความทางวชาการเรองการวนจฉยและการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดชนด Non ST elevation - Acute coronary syndrome ะ NSTE-ACS

2. ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปเงงานใหมประสทธภาพมากขน เรอง คำแนะนำการใหวคซนไขหวดใหญ สำหรบผมอายตงแต 19ปขนไป

เสนอโดย

นายชาญ สภาพโสภณตำแหนงนายแพทยชำนาญการ (ดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม)

(ตำแหนงเลขท รพว. 54)กลมงานอายรกรรม กลมภารกจดานบรการทตยภมระดบสง

โรงพยาบาลเวชการณยรศม สำนกการแพทย

ผลงานทเปนผลการดำเนนงานทผานมา1. ชอผลงาน บทความทางวชาการเรองการวนจฉยและการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดชนด Non ST elevation

-Acute coronary syndrome ะ NSTE-ACS2. ระยะเวลาทดำเนนการ 1 มกราคม 2558-31 ธนวาคม 25583. ความเทางวชาการหรอแนวคดทใชในการดำเนนการ

Acute coronary syndrome (ACS) หมายถงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนและ/หรอกลามเนอหวใจตาย เนองจากการลดลงของเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจ ในทนจะกลาวถงเฉพาะภาวะกลามเนอหวใจตายชนดทหนง (spontaneous myocardial infarction) 1 ทเกดจาก atherosclerotic plaque rupture, ulceration, Assuring, erosion, หรอ dissection จนทำใหเกด intraluminal thrombus ใน coronary arteries อยางนอยหนงเลน ซงแบงออกเปนสองกลมตาม การตรวจพบทางคลนไฟฟาหวใจดงน 2> 3>4

1. ST-segment elevation (ST elevation) หรอ new left bundle-branch block2. Absence of persistent ST elevation ซงแบงออกเปน Non ST-segment elevation acute coronary

syndrome (NSTE-ACS) และ Unstable angina (UA)ในผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกและทำคลนไฟฟาหวใจพบ ST-segment elevation (ST elevation) หรอ

new left bundle-branch block สามารถใหการวนจฉยเปน ST-segment elevation acute coronary syndrome (STE- ACS) ถอเปนภาวะฉกเฉน ตองทำการเปดหลอดเลอดทอดดนซงมสองวธคอ การใชยาละลายลมเลอด (Fibrinolysis) และการทำการสวนหวใจขยายหลอดเลอด (Primary percutaneous coronary intervention: PPCI)

แตในผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกไมชดเจนและคลนไฟฟาหวใจไมพบการเปลยนแปลงชดเจน หรอ absence of persistent ST elevation ทำใหเกดความ ไมมนใจในการวนจฉย เกดความลาชาในการวนจฉยและการรกษา อกทงยงทำใหเกดความแออดทหองฉกเฉนและในหอผปวยในเนองจากการนอนสงเกตอาการ 5

อปตการณของ NSTE-ACS พบไดบอยกวา STE-ACS แต STE-ACS มโอกาสเสยชวตในโรงพยาบาลสงกวา NSTE-ACS อยางไรกตามพบวา ทง STE-ACS และ NSTE-ACS มอตราการเสยชวตหลงจาก 6 เดอนผานไปพอ ๆกน และเมอตดตามไปนานขนพบวา NSTE-ACS พบการเสยชวตมากกวา STE-ACS การเสยชวตทมากกวานสวน หนงเกดจากผปวย NSTE-ACS มกมอายและโรครวมทมากกวา 3>6

สถตจำนวนผปวยโรงพยาบาลเวชกาเณยรศมทไดรบการวนจฉยเปน NSTE-ACS (MI Type 1) จาก เวชระเบยนผปวยใน ตงแตเดอนมกราคม พ.ศ. 2559 - ธนวาคม พ.ศ. 2559 นน พบจำนวนทงหมด 38 ราย เชารบ การรกษาทโรงพยาบาลจำนวน 41 ครง (รายละเอยดตามตารางแนบทายภาคผนวก)

ผปวยทไดรบการสวนหวใจลาชา สวนหนงเปนผปวยสทธเบกราชการ เนองจากทโรงพยาบาลมเครอขาย สวนหวใจกบทางโรงพยาบาลเอกชนเฉพาะในกลมผปวยทใชสทธบตรทอง ผปวยอกสวนเปนผปวยสทธบตรทอง แตไมไดมการจดลำดบความเสยง ทำใหเกดความลาชาในการสงปรกษา และสวนทเหลอเปนผปวยทม ภาวะแทรกชอน ไดแก ผปวยหวใจลมเหลว ใสทอชวยหายใจ

ผปวยทไมไดรบการสวนหวใจ ไดแก ผปวยสทธการรกษาตางพนท ทางดนสงกดใหกลบไปใชสทธตามรพ. ดนสงกด ผปวยทมภาวะไตวายรวม และบางสวนปฏเสธการรกษาเนองจากสงอาย

ในบทความนจะกลาวถงเฉพาะแนวทางการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยทมาดวยภาวะกลามเนอหวใจ ขาดเลอดเฉยบพลนชนด NSTE-ACS โดยอางองจาก American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) และ European Society Cardiology (ESC) เพอเปนแนวทางใหแพทยสามารถวนจฉยและดแลรกษา ผปวย NSTE-ACS ไดอยางเหมาะสม 2’34. สรปสาระสำคญของเรองและขนตอนการดำเนนการ

การวนจฉยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial infarction ะ AMI) ในปจรบน แนะนำใหใด high-sensitivity cardiac troponins (hs-cTn) เพอความรวดเรวในการวนจฉยและลดความแออดของผปวยหองฉกเฉน เนองจากมความไวและความจำเพาะกวา Biomarker อน 2>3’5

hs-cTn ม negative predictive value สามารถ rule out ในการวนจฉย MI จากการตรวจครงเดยวไดมากกวา รอยละ 95 ซงดพอ ๆกบการตรวจแบบวธ serial measurements 7

ผปวยทมาเรวภายในเวลา 1 ชม. หลงจากมอาการเจบหนาอก แนะนำตรวจระดบ hs-cTn ซาท 3 ชม. จะม ความไว (sensitivity) ในการวนจฉย MI ไดถงรอยละ 100 8

เนองจากวธการตรวจวเคราะห troponin มความไวเพมขน ทำใหสามารถตรวจพบ troponin ไดในระดบตร ในผปวย stable angina หรอคนปกต ซงบงถงการพยากรณโรคทไมด จงมความจำเปนทแพทยจะตองแยกภาวะของ การเพมระดบ troponin ทเปนสาเหดจาก chronic myocardial damage และ acute myocardial damage ออกจากกน ซงใชวธลระดบการเปลยนแปลงของระดบ Troponin 9’10

การประเมน การพยากรณโรค แนะนำใหจด risk stratification ในผปวย ACS ทกราย เพอประโยชนในการ วางแผนการรกษา 2’3

แนะนำใหใช Grace 2.0 risk calculator 2 เนองจากเปนเครองมอทมความแมนยำมากทสดในการประเมน ความเสยง ทงในขณะทผปวยนอนโรงพยาบาลและกอนกลบบาน

การเขยนกรณสกษาและการดนควาขอมล มขนตอนการดำเนนการดงน1. ทบทวนกลมโรคทมลบตการณ มอตราการทพพลภาพ และอตราการเสยชวตของโรงพยาบาล2. เลอกกลมโรคทยงมปญหาในการวนจฉยและการรกษาของโรงพยาบาล3. สกษาดนควาแนวทางการวนจฉยและการรกษาในปจจบน จากวารสารทางการแพทยทงในและ

ตางประเทศ4. จดทำแนวทางการวนจฉย และการรกษาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดชนด NSTE - ACS5. เผยแพรบทความเพอเปนแนวทางใหแพทยสามารถนำมาใชประโยชนได6. จดทำ order sheet สำหรบโรงพยาบาลเพอใหแพทยทวไป ใชเปนมาตรฐานในการรกษาผปวย

5. ผรวมดำเนนการ“ไมม”

6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต1. กำหนดชอเรอง และวตถประสงคในการเขยนบทความ2. ทบทวนการรกษาผปวย NSTE-ACS ในโรงพยาบาล3. รวบรวมขอมล จากการสกษาคนควาแนวทางการวนจฉยและการรกษาในปจจบน จากวารสารทาง

การแพทยทงในและตางประเทศโดยคนควาจากฐานขอมล Pubmed, AHA/ACC และ ESC4. เขยนแนวทางการวนจฉยและการรกษาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดชนด NSTE-ACS และปรบป!ง

แกไขขอมล กอนรวบเปนรปแบบรายงานเขาเลม โดยมเนอหาดงนแนวทางการวนจฉยแสะการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดชนด NSTE - ACS

อาการทางคสนคอาการเจบหหาอกในผปวย NSTE-ACS มกมอาการดงน 21. เจบหมาอกขณะพกนาน > 20 นาท2. อาการเจบหลาอกเกดขนใหม (ระดบความรนแรง class II หรอ III of the Canadian Cardiovascular

Society classification)3. อาการเจบหลาอกเปนมากขนหรอถขนกวาตอนเปน stable angina โดยระดบความรนแรงอยางลอย

Canadian Cardiovascular Society Class III4. Post-MI anginaอาการเจบเคนอกทเปนลกษณะเฉพาะของโรคหวใจขาดเลอด (Typical chest pain) คออาการเจบหนก ๆ

เหมอนมอะไรมาพบ หรอรดบรเวณกลางหลาอกใคกระลก sternum อาจมราวไปบรเวณคอกรามไหลและแขนทง 2 ขางโดยเฉพาะขางซาย แตพบวาผปวยโรคหวใจขาดเลอดมอาการเจบเคนอก ทเปนลกษณะเฉพาะ (Typical angina pectoris) มเพยงประมาณรอยละ 30 4 ดงนน แนะนำใหพยายามหาหลกฐานการวนจฉยโรคนในผทมปจจยเสยงทมา ดวยอาการทไม,ชดเจน ดงน

1. กลมอาการเจบเคนอก2. เหนอยงายขณะออกแรง3. กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง4. อาการเนองจากความดนโลหตตาเฉยบพลน5. อาการหมดสตหรอหวใจหยดเตน

คำแนะนำในการวนจฉยแสะทารจดสำดบความเสยงของผปวย NSTE-ACS 2»31. ประเมนความเสยงตอการขาดเลอดและการเกดเลอดออก โดยอาศยขอมลทงประวต, ผลตรวจรางกาย,

คลนไฟทเาหวใจ (ECG) และผลการตรวจทางหองปฎปตการตาง ๆ2. ทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาทแรก ลายงไมสามารถวนจฉยไต ใหตรวจซาทก 15-30 นาท ในชวโมง

แรก (AHA/ACC 2014)

3. ตรวจ ECG lead V3R, V4R, V7-V9 ถาไมสามารถวนจฉยไดจาก 12-lead ECG ปกต4. ตรวจเลอดหาคา cardiac troponin ดวย sensitive หรอ high-sensitivity assays และไดรบผลตรวจภายใน

6 0 นาท5. ไถ risk score เพอประเมนความเสยง6. ทำ echocardiography เพอประเมน regional, global LV function และชวยวนจฉยแขกโรคBiomarkersESC guideline 2015 แนะนำใหไถ high-sensitivity cardiac troponins ซงมความไวมากกวา conventional

cardiac troponins ถง 100 เทา เพอความรวดเรวในการวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอด 2>5การเพมขนของ cardiac troponins บงบอกถงการทำลายของเนอเยอหวใจ โดยไมไดบงบอกถงสาเหตวา เปน

จากการขาดเลอดหรอจากสาเหตอน 10>11 (ตารางท 1 แสดงสาเหตอน ททำให Troponins ขนนอกเหนอจากการอด ตนของหลอดเลอดหวใจโดยตรง แนบทายในภาคผนวก)Rule-in and rule-out algorithms

แนะนำการใชการเปลยนแปลงขนหรอลงของระดบเอนไซมhigh sensitivity cardiac troponins ท 0 และ 3 ชม. หรอท 0 และ 1 ชม. 12> 13>14 โดยใชคาการเปลยนแปลงสมบรณ (Absolute changes) ซงมความแมนยำกวาการ ใชคาการเปลยนแปลงสมพทธ (Relative changes)2’ 5>15’ '6 (Algorithms Rule-in and rule-out โดยใช hs-cTn แนบ ทายในภาคผนวก)คารเลอกแนวทางการรกษาระหวาง early invasive ทบ ischemic-guided strategies

ฟจจบนแนะนำใหทำ Coronary angiography ทกราย (Routine invasive approach) เนองจากลดอตราตาย และอตราการเกด MI ไดดกวาการเลอกทำ Coronary angiography บางราย (selective invasive approach) 2>3 โดยประเมนความเลยง เพอจดลำดบความรวดเรวในการทำ Coronary angiography การประเมนความเสยง (Risk stratification!

แนะนำใหจด risk stratification ในผปวย ACS ทกรายโดยใช Grace 2.0 risk calculator (http:/Avww.gracescore.org/WebSite/) ซงมความถกตองแมนยำมากกวา TIMI risk score ในการประเมนความเลยง การเสยชวตในชวงนอนโรงพยาบาลและกอนกลบบาน 2-3 โดยแบงความเลยงเปน

1. Very-high-risk แนะนำใหทำ immediate invasive strategy (< 2 h) ในผปวยทมอาการดงตอไปนอยาง นอย 1 ขอ

- Hemodynamic instability หรอมภาวะ cardiogenic shock- อาการเจบหนาอกซา หรออาการไมดฃน หลงจากไดการรกษาดวยยา- Life-threatening arrhythmias หรอหวใจหยดเตน (cardiac arrest)- Mechanical complications of MI- Acute heart failure with refractory angina หรอ ST deviation- Recurrent dynamic ST หรอ T-wave changes โดยเฉพาะรวมลบ intermittent ST-elevation

2. High-risk แนะนำใหทำ early invasive strategy (< 24 h) ในผปวยทมอาการดงตอไปนอยางนอย 1 ขอ- การเปลยนแปลงของคา cardiac troponin ซงเขาไดกบภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด- dynamic ST- หรอ T-wave changes- GRACE score > 140

3. Intermediate-risk แนะนาใหทำ invasive strategy (< 72 h) ในผปวยทมอาการดงตอไปนอยางนอย 1 ‘บอ- เบาหวาน- ภาวะไตทำงานบกพรอง (Renal insufficiency, eGFR < 60 mL/min/1.73 m2)- LVEF < รอยละ40 หรอมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure)- early post-infarction angina- ประวตเคยทำ PCI- ประวตเคยทำ CABG- GRACE risk score 109-140

4. ในผปวยทไมมความเสยงตามขางตน แนะนาใหทำ non-invasive testing for ischemia (preferably with imaging)

ทาร monitor จงหวะทใรเตนหวใจตารางท 2 คำแนะนาในการเลอกหอผปวยและระยะเวลาในการ monitor จงหวะการเตนหวใจ 2

อาก!รแสดงทางคลนก หอผปวย ระยะเวลาการ monitor จงหวะการเตนหวใจ

Unstable angina หอทวไป หรอ discharge -NSTEMI ทมความเสยงตาตอการเกด cardiac arrhythmias*

Intermediate care unit < 2 4 h

NSTEMI ทมความเสยงปานกลางหรอสง Intensive coronary care units > 24 hตอการเกด cardiac arrhythmia** หรอ intermediate care unit

*ลาไมมภาวะดงตอไปน ะ- Hemodynamically unstable เชน ความดนโลหตตำ- Major arrhythmias ไดแก Ventricular tachycardia (VT), Ventricular fibrillation (VF), Complete heart block- Left ventricular ejection fraction (LVEF) < รอยละ 40- Failed reperfusion**ลามภาวะดงกลาวขางตน ตงแตหนงขอขนไป ทารรทษานรทรบ ในโรงพยาบาล

Oxygen พจารณาใหในผทม arterial oxygen saturation < รอยละ 90, มอาการหายใจหอบ หรอเสยงทจะเกด hypoxemia 2

ยาทชวยลดอาฅารขาดเลอด (ischemia) และอาการเจบหนาอก 2>31. Nitrates ทางหลอดเลอดดำ (Intravenous) หรออมใตลน เพอชวยลดอาการเจบหนาอก โดยเลอกใหทาง

หลอดเลอดดำ ในผ'ปวยทมอาการ recurrent angina และ/หรอหวใจลมเหลว ขอหามใตรวมกบยา phosphodiesterase type 5 inhibitor เชน sildenafil เนองจากเพมความเสยงตอการเกดความดนโลหตดร

2. Beta-blockers ชวยลดอาการขาดเลอดและเพมอตราการรอดชวตในระยะยาว ตาม ACC/AHA 2014 ม คำแนะนำดงน

- ควรให Beta-blockers ชนดรบประทานภายใน 24 ชวโมงแรก เฉพาะผทไม,มอาการดงตอไปน1) อาการหวใจลมเหลว2) หลกฐานของ low-output state3) ความเสยงสงทจะเกด cardiogenic shock4) ขอหามตอยา Beta-blockers เชน PR interval > 0.24 วนาท, second หรอ third-degree heart block ท

ไมไตใส pacemaker, active asthma หรอ reactive airway disease- ควรให Beta-blockers ชนดรบประทานตอไป'ใน$ปวย NSTE-ACS รวมกบหวใจลมเหลวทควบคม

อาการไต และม LV systolic function ลดลง โดยเลอกใตยาจากหนงในสามชนดคอ sustained-release metoprolol succinate, carvedilol, or bisoprolol

- ผทมขอหามตอยา Beta-blockers ภายใน 24 ชวโมงแรก หากขอหามหมดไปแลว ควรพจารณาการใต ใหม

- ควรให Beta-blockers ตอไปในผทม LV systolic function ปกต (คำแนะนำระดบ Ila)- หลกเลยงการใตในผปวย coronary vasospasm หรอมประวตใต cocaine ( ESC 2015)

3. Calcium Channel Blockers (CCB) มคำแนะนำดงน- ในผทมอาการ recurrent ischemia และมขอหามตอการใตยา Beta-blockers แนะนำใหใต

nondihydropyridine CCB เชน verapamil หรอ diltiazen^ดยตองไมมอาการดงน significant LV dysfunction, ความเสยงสงทจะเกด cardiogenic shock, PR interval > 0.24 วนาท, second หรอ third- degree heart block ทไมไตใส pacemaker

- ใต nondihydropyridine CCB รวมกบ beta blockers และ nitrates ในผทม recurrent ischemia ทไมมขอ หามตอการใตยา

- ใต Long-acting CCBs ในผทมอาการหวใจขาดเลอด ทมขอหามการใต beta blockers หรอใตแลวยงม อาการ หรอไม1สามารทนผลขางเคยงของยาไต

- Long-acting CCBs รวมกบ nitrates ในผทม coronary artery spasm- หามใต Immediate-release nifedipine ในผปวย NSTE-ACS

4. Cholesterol Management แนะนำใหใช High-intensity statin ในผปวย NSTE-ACS ทกราย และใหใช ตอเนองไป ถาไมมฃอหามยใทยบยงระบฃ Renin-Angiotensin-Aldosterone System มคำแนะนำดงน 2’3

1. ให angiotensin-converting enzyme (ACEI) และใชตอเนองในผทม LVEF < รอยละ 40, ในผทมความดนโลหตสง, เบาหวาน หรอ stable chronic kidney disease (CKD) ถาไมมชอหาม

2. ใช angiotensin receptor blockers (ARBs) แทน ในผททน ACEI ไมได3. ใช aldosterone blockade รวมกบผทไดรบ therapeutic doses ของ ACEI และ beta-blockers ทม LVEF <

รอยละ 40 หรอเปนเบาหวาน (ดองมคา creatinine < 2.5 ในเพศชาย หรอ < 2.0 ในเพศหญง และตองมคา K < 5.0) คำแนะนำการใหยาตานเคลดเลอด 2>3

1. Aspirin (Non-enteric coated formulation) ขนาดเรมดน 150-300 mg (ESC 2015) หรอ 162-325 mg (AHA/ACC 2014) และใหตอในขนาด 75-100 mg/day (ESC 2015) หรอ 81-162 mg/day (AHA/ACC 2014)

2. P2Y12 inhibitor ใหรวมกบ Aspirin และใหตอไปอยางนอย 12 เดอน ถาไมมชอหามTicagrelor ขนาดเรมดน 180 mg ตามดวย 90 mg วนละสองครง เปนตวเลอกในผปวยทกรายทมความเล[ยง

ในระดบปานกลางไปถงความเสยงสง (เชนกลมทม Troponins ผดปกต) ไมวาจะเลอกการรกษาแบบ early invasive หรอ ischemia-guided และไมวาจะไดรบ Clopidogrel มากอนหรอไม

Prasugrel ขนาดเรมดน 60 mg ตามดวย 10 mg วนละครงในผททราบผล coronary angiogram แถวกำลงจะ ทำ PCI ถาไมมชอหาม

ตอหามสำหรบ ticagrelor ะ เคยมเลอดออกในศรษะ หรอกำลงมภาวะเลอดออกตอหามสำหรบ prasugrel ะ เคยมเลอดออกในศรษะ, เคยเปนโรคเถนเลอดในสมองตบ (ischemic stroke or

transient ischemic attack) หรอกำลงมภาวะเลอดออก ; ไมแนะนำในผปวย > 75 ป หรอนาหนก < 60 kg.Clopidogrel ขนาดเรมดน 300-600 mg ตามดวย 75 mg วนละครงในผทไมสามารถใช Ticagrelor หรอ

Prasugrel หรอผทดองทานยาปองกนเลอดแขงตว (oral anticoagulation)A proton pump inhibitor รวมกบ Dual antiplatelet therapy (DAPT) ในผทมความเสยงสงตอการเกด

เลอดออกในทางเดนอาหาร เชน มประวตเปนแผลหรอมเลอดออกในกระเพาะอาหาร, ใชยาปองกนเลอดแขงตว, ใช NSAID/corticosteroid หรอมปจจยเสยงตอไปน> 2 ข อ :อ าย > 6 5 ป, dyspepsia, กรดไหลยอน,ตดเชอ Helicobacter pylori, ดมสราเรอรง คำแนะนำการใหยาตานเกลดเลอดทางหลอดเลอดดำ

ให GPIIb/IIIa inhibitors ระหวางททำการรกษาดวยการสวนหวใจขยายหลอดเลอด (percutaneous coronary intervention ะ PCI) ในรายทม thrombotic complication คำแนะนำการใหยา anticoagulation 2>3

ใหยา anticoagulation แกผปวยทกรายตงแตไดรบการวนจฉย โดยใหเลอกระหวางยาตอไปน

Enoxaparin ใหตลอดเวลาทนอนในรพ. หรอใหไปจนกระทงทำ PCI แนะนำใหใช ขนาดเรมตนทางหลอด เลอดดำ 30 mg ตามดวย 1 mg/kg ฉดเขาใตผวหนงทก 12 ชวโมง (ลดเหลอ 1 mg/kg วนละครง ถา creatinine clearance < 30 ml/min)

Fondaparinux 2.5 mg ฉดเขาใตผวหนงวนละครงระหวางทนอนรพ. หรอใหไปจนกระทงทำ PCI โดยระหวางทำ PCI (ESC 2015 แนะนำเปนยาตวแรก) ตองเพมการใช unfractionated heparin (UFHXsingle i.v.bolus of UFH 70-85 IU/kg, or 50-60 IU/kg in the case of concomitant use of GPIIb/IIIa inhibitors) เพอปองกน catheter thrombosis

UFH ขนาด 60 IU/kg (ไมเกน 4,000 IU) หรอ 70-100 IU/kg (ESC 2015)(50-70 IU/kg ถาให GPIIb/IIIa inhibitors) ตามดวย 12 IU/kg/h infusion (ไมเกน 1,000 IU/h) ปรบตาม aPTT ใหจนกระทงทำ PCI การรกษาในระยะยไว (ESC 2015)

1. ปรบเปลยนพฤตกรรม เชน การงดสบบหร, การออกกำลงกายสมาเสมอ และการรบประทานอาหารทม ประโยชนตอสฃภาพ

2. High-intensity statin3. ACE inhibitor หรอ ARB ในผปวยทม LVEF < รอยละ 40 หรอภาวะหวใจลมเหลว, ความดนโลหตสง,

เบาหวาน ถาไมมขอหาม4. Beta-blocker ในผปวยทม LVEF < รอยละ 40 ถาไมมขอหาม5. Eplerenone หรอ spironolactone ในผปวยทม LVEF < รอยละ 35 รวมกบมภาวะหวใจลมเหลว หรอ

เบาหวาน ถาไมมขอหามคอ คา serum creatinine > 2.5 mg/dL ในผชายและ > 2.0 mg/cttAนผหญง และคา serum potassium >5.0 mmol/L

6. Diastolic blood pressure < 90 mmHg (< 85 mmHg ถาเปนเบาหวาน)7. Cardiac rehabilitation programme8. ให ezetimibe รวมในผปวย LDL cholesterol ^ 70 mg/dL ทง ๆทปรบยา statin จนถง maximally

tolerated dose9. Systolic blood pressure goal < 140 mmHg

คำแนะนำการใหยาตานเกลดเลอดในผทตองทานยา!เองกนเลอดแขงตว 2 (Oral anticoagulation ะ OAO

1. ผทมขอบงชสำหรบยา!เองกนเลอดแขงตว (OAC) เชน หวใจเตนผดจงหวะ (Atrial fibrillation) รวมกบ CHA2DS2-VASc score > 2, หลอดเลอดดำอดตน, LV thrombus หรอใสลนหวใจเทยมชนดโลหะ (mechanical valve prosthesis) แนะนำใหทานยาปองกนเลอดแขงตวดกบยาตานเกลดเลอด

2. หามใหยาสามตวคอ OAC, Aspirin และ Clopidogrel กอนการฉดสลหลอดเลอดหวใจ (coronary angiographyXESC 2015)

คำแนะนำในผทใสขดลวดขยายหลอดเลอดหวใจ (coronary stent)1. ผทมปจจยเสยงเลอดออกนอย (HAS-BLED < 2) แนะนำใหยาสามตวคอ OAC, Aspirin

(75-100 mg/day) และ Clopidogrel (75 mg/day) เปนเวลา 6 เดอน ตามดวยยาสองตวคอ OAC รวมกบยาดานเกลด เลอดโดยเลอกระหวาง Aspirin (75-100 mg/day) หรอ Clopidogrel (75 mg/day) ตอจนครบ 12 เดอน

2. ผทมปจจยเสยงเลอดออกสง (HAS-BLED> 3) แนะนำใหยาสามตวคอ OAC, Aspirin (75-100mg/day) และ Clopidogrel (75 mg/day) เปนเวลา 1 เดอน ตามดวยยาสองตวคอ OAC รวมกบยาดานเกลดเลอดโดย เลอกระหวาง Aspirin (75-100 mg/day) หรอ Clopidogrel (75 mg/day) ตอจนครบ 12 เดอนโดยตองเปนขดลวดชนด BMS หรอ new-generation DES คำแนะนำในผทไดรบการรกษาดวยยา

1. แนะนำใหยาสองตวคอ OAC รวมกบยาดานเกลดเลอดโดยเลอกระหวาง Aspirin (75-100 mg/day) หรอ Clopidogrel (75 mg/day) จนครบ 12 เดอน (Algorithm การใหยาดานเกลดเลอดในผทดองทานยา!เองกนเลอด แขงตว แนบทายในภาคผนวก)

7. ผลสำเรจของงานในเวชปฎบตทวไปพบผปวยจำนวนมากทมาตรวจดวยอาการเจบหนาอก ทงผปวยนอกและผปวยใน

ในผปวยทมคลนไฟทเาหวใจ (ECG) เปลยนแปลงชดเจน ทำใหงายตอการวนจฉย แตสำหรบผปวยทคลนไฟทเา หวใจไมมการเปลยนแปลงทชดเจน ทำใหเกดความไมแนใจในการวนจฉยและเกดความลาหาในการรกษาการ วนจฉยและการรกษาทถกตองรวดเรว รวมทงการสงตอผปวยเพอไดรบการฉดสและใสขดลวดในเวลาทเหมาะสม จะไดชวยลดอตราตายลงได

ทางผจดทำไดรวบรวมขอรเล ขอแนะนำจากวารสารตาง ๆ โดยสรปใจความสำคญเนนดานการนำไปให และจดทำเปนแบบรายงานเขาเลมเพอเผยแพรใหกบอายรแพทย แพทยทวไป พยาบาลและบคลากรสาธารณสขของ โรงพยาบาลเวชการณยรศม เพอเปนแนวทางรกษาผปวยในเวชปฎปต8. การนใไปใชประโยชน

8.1 แพทยพยาบาลและเจาหนาทสาธารณสข ใหเปนแนวทางในการวนจฉยและรกษาผปวยทมาดวยภาวะ หวใจขาดเลอดชนด NSTE-ACS ไดอยางมประสทธภาพ

8.2 แพทยพยาบาลและเจาหนาทสาธารณสข มความตระหนกถงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ในผปวย ทมาดวยอาการไมชดเจน

8.3 แพทยใหเปนแนวทางในการวนจฉยแยกโรค ในผปวยทมาดวยอาการคลายกบภาวะหวใจขาดเลอด เฉยบพลน

8.4 แพทยและพยาบาลสามารถจดลำดบความเสยง ในการรกษาผปวยทมภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด NSTE-ACS เพอชวยในการจดลำดบการรกษา และสงตอตามความเหมาะสมเพอลดอตราการเสยชวตในและ นอกโรงพยาบาล9. ความยงยาก ปญหาอปสรรคในการดำเนนการ

9.1 ความยากลำบากในการเขาถงขอมลวารสารจากตางประเทศในรปแบบวารสารฉบบเตม (full paper)9.2 ขอมลทางสถตไดจากการรวบรวมจากแทเมประวตผปวยใน ซงบางครงมการบนทกรายละเอยดไม

ครบถวนทำใหไมสามารถนำมาคดสถต9.3 ผปวยบางสวนหายไปจากการตรวจตดตามทำใหคาสถตทแทจรงอาจมความคาดเคลอน

10. ขอเสนอแนะ10.1 ควรนำมาตรฐานการวนจฉยและการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดชนด NSTE-ACS จากบทความน

มาประยกตใชกบโรงพยาบาลตามศกยภาพ10.2 สามารถ download application GRACE score มาใสไวใน smartphone เพอความสะดวกในการ

ประเมนความเสยงขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางดนเปนความจรงทกประการ

(นายชาญ สภาพโสภณ)ผขอรบการประเมน-, i ข.ค. t o /

ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ

ลงชอ..............(นายชาตชาย วงษอาร)

ตำแหนง รองผอำนวยการโรงพยาบาล ฝายการแพทย โรงพยาบาลเวชการณยรศม

(นายชยยศ เดนอรยะถล)ตำแหนง ผอำนวยการโรงพยาบาลเวชการณยรศม

rs' M. พร*, 7๔ พ-ค. > ^ /

ภาคผนวก

ผปวยทไดรบการวนจฉย Non STE-ACS ตงแตเดอน มกราคม พ.ศ. 2559 - ธนวาคม พ.ศ. 2559 มจำนวนทงหมด 38 ราย และเขารบการรกษาทรพ.จำนวน 41 ครง จำแนกตาม Grace risk score เปนกลมเสยงดงน

ตารางท 1 จำแนกตามกลมเสยงและการรกษา

กลมเสยง จำนวน (ราย) จำนวน(ครง)(รอยละ)

ไดรบการสวนหวใจ (ครง)(รอยละ)

ไม,ไดรบการสวน หวใจ

(ครง)(รอยละ)

สงรกษาตอตาม สทธดนสงกด (ครง)(รอยละ)

สง 20 21(51) 11(52) 6(29) 4(19)ปานกลาง 12 14(34) 12(86) 2(14) -

ตา 6 6(15) 6(100) - -

ตารางท 2 กลมเสยงสงและการสวนหวใจ

ไดรบการสวนหวใจจำนวน (ครง)(รอยละ)

กลมทไดรบการสวนหวใจ สวนหวใจ ทนตามระยะเวลา (ครง)(รอยละ)

11(52) 5(45)

กลมเสยงสงทไมไดรบการสวนหวใจจำนวน 5 ราย (6 ครง) 2 ราย เสยชวตภายในหนงเดอน, 2 ราย มปญหาไตวาย และปอดอกเสบตดเชอ ญาตขอถอดทอชวยหายใจและนำกลบไปเสยชวตทบาน และอกหนงรายมานอนรพ.ซา บอย ๆดวยอาการเจบหนาอก

ตารางท 3 กลมเสยงปานกลางและการสวนหวใจ

ไดรบการสวนหวใจจำนวน (ครง)(รอยละ)

กลมทไดรบการสวนหวใจ สวนหวใจ ทนตามระยะเวลา (ครง)(รอยละ)

12(86) 4(33)

กลมเสยงปานกลางทไมไดรบการสวนหวใจจำนวน 2 ราย (2 ครง) หนงรายมอาการเจบหนาอกมาตรวจทแผนก ผปวยนอกบอย ๆ และอกหนงรายไดสงไปสวนหวใจและรกษาตอทรพ.ทรวงอกในภายหลง

ตารางท 4 กลมเสยงตำและการสวนหวใจ

ไต’รบการสวนหวใจจำนวน (ครง)(รอยละ)

ไต'รบการสวนหวใจระหวางนอนรพ. (ครง)(รอยละ)

6(15) 2(33)

ตารางท 1 แสดงสาเหตอน ททำให Troponins ขนนอกเหนอจากการอดฅนฃองหลอดเลอดหวใจโดยตรง '>2- 9>10

1. ภาวะททำใหเกดการฃาดเลอดของหวใจทางลอม secondary myocardial ischaemia (MI type 2) หวใจเตนเรวหรอเตนชาผนงหลอดเลอดเอออตาฉก (Aortic dissection) หรอ ลนหวใจเอออตกตบหรอรวรนแรง ความดนโลหตตรหรอความดนโลหตสง เชน ภาวะชอกจากการเสยเลอด, ความดนโลหตสงวกฤต หวใจลมเหลวเฉยบพลนและเรอรง โดยไมมโรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคกลามเนอหวใจหนา (Hypertrophic cardiomyopathy)ภาวะหลอดเลอดหวใจอกเสบ เชน systemic lupus erythematosus, Kawasaki syndrome ผนงชนในของหลอดเลอดหวใจทำงานผดปกต เชน การใชสารโคเคน

2. ภาวะทไมไดเกดจากการขาดเลอดของหวใจการบาดเจบของกลามเนอหวใจ (Cardiac contusion)การผาดดหวใจการรกษาดวยการจดวยคลนวทยหรอความเยน (Radiofrequency or cryoablation therapy) ภาวะกลามเนอหวใจสลาย (Rhabdomyolysis with cardiac involvement)กลามเนอหวใจอกเสบ (Myocarditis)ไดรบสารเคมทเปนพษตอหวใจ เชน anthracyclines, herceptin, carbon monoxide poisoning บาดแผลไฟไหม นารอนลวก > รอยละ 30 ของพนทผวรางกาย3. ภาวะอนๆApical ballooning syndromeSevere pulmonary embolism or pulmonary hypertension Peripartum cardiomyopathy ไตวายโรคทางระบบประสาทรนแรงเฉยบพลน เชน stroke, trauma Infiltrative diseases e.g. amyloidosis, sarcoidosis การออกกำลงกายอยางหกโหม (Extreme exertion)ภาวะตดเชอในกระแสโลหตระบบหายใจลมเหลวเฉยบพลน (Acute respiratory failure)Frequent defibrillator shocks

*การเปลยนน;ปลงขนftณครองมอทใช

hs-cTnT(Elecsys) A o-3 ชม.^ 7ng/L

cTnl-ultra(Siemens) Ao-3 ซม.^ 20ng/L

คำแนะนำเพมเตม

1. ไมวาจะใช algorithms ใดควรตองพจารณารวมกบอาการทางคลนก เชน ลกษณะอาการเจบหนาอกและผลการ ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) รวมดวยเสมอ

2. ผทมาเรวภายในเวลา 1 ชม. หลงจากมอาการเจบหนาอก แนะนำตรวจระดบ troponin ท 0 และ 3 ชม.

3. ผปวยบางรายมการเพมขนของระดบ cardiac troponin ชา (ประมาณรอยละ 1), จงควรตรวจระดบ troponin ซาใน ผทมอาการทางคลนกเชาไตกบภาวะหวใจขาดเลอด

การใหยาตานเกสดเลอด ในผทตองทานยใ!เองกนเลอดแขงตว 2

NSTE-ACS with non-valvular atrial fibrillation (ESC 2015)

วธการรกษา

ปจจยเสยงเลอดออก

0 -

4 สปดาห-

6 เดอน-

1 2 เดธน-

ตลอดชวต-

Oral anticoagulation = VKA หรอ NOACs แนะนำ lowest dose เซน dataigatran 2 X (110 mg), rivaroxaban 1 X (15 mg) และ apixaban 2 X (2.5 mg)

**ACC/AH A2014 AFและ NSTE-ACS ไมแนะนำNOACs

Aspirin 75-100 mg ตอวน

Clopidogrel 75 mg ตอวน

CHA2DS2-VASC คะแนนหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) 1ความดนโลหตสง (Hypertension) 1อาย (Age) 65-74 ป 1อาย (Age) ^ 75 ป 2เบาหวาน (Diabetes mellitus) 1เลนเลอดในสมองตบ (Stroke/TIA/Thromboembolic) 2โรคหลอดเลอดยน ๆ (Vascular disease) เชน prior MI, PAD, or aortic plaque 1เพศหญง (female sex) 1คะแนนรวมสงสด 9

Stroke Risk Stratification ตาม CHA2DS2-VASc scores 18

CHA2DS2-VASc scores อตราการเกด stroke(%ตอป)0 0%1 1.3 %2 2.2 %3 3.2 %4 4.0 %5 6.7 %6 9.8 %7 9.6 %8 6.7 %9 15.20 %

การประฒนความเสยงการเกดเลอดออก (HAS-BLED scores)1718

Clinical characteristic นยาม คะแนนความดนโลหตล[ง (Hypertension) คาความดน systolic > 160 mmHg 1การทำงานของไตผดปกต (Abnormal renal function)

ฟอกไตเรอรง หรอผาตดเปลยนไต หรอคา serum creatinine si 200 pmol/L (>~2.3 mg/dL)

1

การทำงานของดบผดปกต (Abnormal liver function)

โรคตบเรอรง เชนโรคตบแขงหรอคาเอนไซมตบผดปกต เชน bilirubin > 2x upper limit of normal,ระดบ AST/ALT/ALP > 3x upper limit normal

1

อมพฤกษ (Stroke) 1ภาวะเลอดออก (Bleeding) ประวตเลอดออกผดปกต หรอมภาวะซด 1Labile INRs ระดบ แรโแรไม,คงทหรอ poor time in therapeutic range

(< รอยละ 60)1

อายมาก (Elderly) อาย ^ 65 ป 1ใชยาอนรวม (Drug Therapy) ใชยารวม เชน ยาตานเกลดเลอด, NSAID 1

ดมสรา (Alcohol intake) > 8 drinks* ตอสปดาห 1คะแนนรวมสงล[ด 9

*1 drinks เทากบ

วสกหรอล[ราทมแอลกอฮอล40 ดกร : 43 ซซ หรอประมาณ 1.5 ออนซ

เบยรทมแอลกอฮอล 5 เปอรเซนต ะ 341 ซซ หรอ 12 ออนซ (ประมาณ 1 กระปองเลก)

ไวนทมแอลกอฮอลประมาณ 8-12 เปอรเซนต ะ ประมาณ 142 ซซ

High-Intensity Statin Moderate-Intensity Statin Low-Intensity statinDaily dose ลดระดบ LDL-C ลง Daily dose ลดระดบ LDL-C ลง Daily dose ลดระดบ LDL-C ลงเฉลย ^ 50% เฉลย 30% ถง < 50% เฉลย < 30%Atorvastatin 40-80 mg Atorvastatin 10-20 mg Simvastatin 10 mgRosuvastatin 20-40 mg Rosuvastatin 5-10 mg Pravastatin 10-20 mg

Simvastatin 20-40 mg Lovastatin 20 mgPravastatin 40-80 mg Fluvastatin 20-40 mgLovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2-4 mg

Pitavastatin 1 mg

เอกสารอางอง

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2012 Aug 24;33(20):2551-67.

2. Roffi M, Patrono c , Collet J-P, Mueller c , Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2015 Aug 29;37(3):267-315.

3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2014 Sep 23;130(25):e344-e426.

4. ฐรพนธ สทธล[ข, ฆนท ค!ธภล, บรรณาธการ. แนวทางเวชปฎบตในการลแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดใน ประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557. พมพครงท 2. กรงเทพฯ ะ สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยใน พระบรมราร[ปถมภ, 2557.

5. Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T, Reiter M, Mueller c . High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? European Heart Journal [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2012 Jan 19;33(5):579-86.

6. Ren L, Ye H, Wang p, Cui Y, Cao ร, Lv ร. Comparison of long-tenn mortality of acute ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients after percutaneous coronary intervention. International journal of clinical and experimental medicine. 2014;7(12):5588.

7. Body R, Carley ร, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruiclcshank K, et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients With Undetectable Troponin Using a High-Sensitivity Assay. Journal of the American College of Cardiology [Internet]. Elsevier BV; 2011 Sep;58(13): 1332-9.

8. DG15 ND. Myocardial infarction (acute): Early rule out using high-sensitivity troponin tests (Elecsys Troponin T high-sensitive, ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I and AccuTnR 3 assays). 2014.

9. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, Christenson RH, De Fer TM, Diamond GA, et al. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. Journal of the American College of Cardiology [Internet]. Elsevier BV; 2012 Dec;60(23):2427-63.

10. Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge p, Collinson p, et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. European Heart Journal [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2010 Aug 3;31 (18)ะ2197-204.

11. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller c , Lindahl B, Blankenberg ร, et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. European Heart Journal [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2012 Jun 21;33(18):2252-7.

12. Reichlin T, Schindler c , Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger c , et al. One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T. Archives of Internal Medicine [Internet]. American Medical Association (AMA); 2012 Sep 10;172(16):1211.

13. Than M, Cullen L, Aldous ร, Parsonage WA, Reid CM, Greenslade J, et al. 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker. Journal of the American College of Cardiology [Internet]. Elsevier BV; 2012 Jun;59(23):2091- 8.

14. Cullen L, Mueller c , Parsonage WA, Wildi K, Greenslade JH, Twerenbold R, et al. Validation of High- Sensitivity Troponin I in a 2-Hour Diagnostic Strategy to Assess 30-Day Outcomes in Emergency Department Patients With Possible Acute Coronary Syndrome. Journal of the American College of Cardiology [Internet]. Elsevier BV; 2013 Oct;62(14):1242-9.

15. Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer พ , Burkhalter H, et al. Utility of Absolute and Relative Changes in Cardiac Troponin Concentrations in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Circulation [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2011 Jun 27; 12-4(2): 136—45.

16. Mueller M, Biener M, Vafaie M, Doerr ร, Keller T, Blankenberg ร, et al. Absolute and Relative Kinetic Changes of High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Acute Coronary Syndrome and in Patients with Increased Troponin in the Absence of Acute Coronary Syndrome. Clinical Chemistry [Internet]. American Association for Clinical Chemistry (AACC); 2011 Dec 1;58(1):209-18.

17. Kirchhof p, Benussi ร, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2016 Aug 27;37(38):2893-962.

18. January CT, Warm LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology [Internet]. Elsevier BV; 2014 Dec;64(21):2246-80.

19. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2013 Nov 12;129(25 suppl 2):S1-S45.

ขอเสนอ แนวคด วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขนของ นายชาญ ล[ภาพโสภณ

เพอประกอบการแตงตงใหดำรงตำแหนง นายแพทยชำนาญการพเศษ (ดานเวชกรรม สาขาอายรกรรม)(ตำแหนงเลขท รพว. 54) สงกดกลมงานอายรกรรม กลมภารกจดานบรการทตยดมระดบสง โรงพยาบาลเวชการณยรศม สานกการแพทยเรอง คำแนะนำการในวคซนไขหวดใหญ สาหรบกลมเสยงทมอายตงแต 19 ปขนไป หลกการแสะเหตผล

ปจจบนประเทศไทยกำลงกาวเขาสสงคมผสงอายทำใหผสงอายทมารบบรการทงแผนกผปวยนอก และผปวยในมปรมาณเพมขนทกปจากสถตผมาใชบรการในคลนกผสงอายทโรงพยาบาลเวชการณยรศม ป พ.ศ. 2558 มจำนวนผมาใชบรการ 151 คน (506 ครง) ป พ.ศ. 2559 มจำนวน 209 คน (641 ครง) และในป พ.ศ. 2560 มจำนวน 407 คน (1,214 ครง) ผสงอายสวนหนงเปนผทไมมโรครวมและยงสามารถชวยเหลอตนเอง ไดด ผสงอายบางสวนเปนผทมโรครวมแตยงชวยเหลอตนเองได สวนทเหลอเปนผสงอายทมโรครวมและ ชวยเหลอตนเองไมไดดองมคนดแล ผสงอายทงสามกลมเมอมการเจบปวยจากการตดเชอจะทำใหเถดการสญเสย ทงปญหาจากคาใชจายในการรกษาพยาบาล ภาวะทพพลภาพ และเพมภาระการดแล โดยภาพรวมทำใหเถดความ สญเสยทางเศรษฐกจของประเทศ เปนททราบกนอยแลววาการสรางเสรมถมคมกนโรคดวยวคซน เปนกลวธ ปองกนโรคทมประสทธภาพสงและมความคมคามากทสด ปจลบนกระทรวงสาธารณสฃมการรณรงคฉดวคซน ปองกนโรคไขหวดใหญตามฤดกาล แตยงพบวามผปวยตดเชอไขหวดใหญเปนจำนวนมาก จงไดจดทำแนว ทางการใหวคซนไขหวดใหญ ในผทมอายตงแต 19 ปขนไป เพอใชเปนแนวทางการใหวคซนในผสงอาย และ ผปวยโรคเรอรงในคลนกตาง ๆวตลประสงคและหรอเปาหมาย

1. เพอสงเสรมใหผทมอายตงแต 19ปขนไป โดยเฉพาะผทมโรคประจำตวและขอบงชตาง ๆไดรบ การฉดวคซนไขหวดใหญตามคำแนะนำ

2. เพอใชเปนเอกสารอางองมาตรฐานในการใหวคซนของบคลากรทางการแพทย ครอบคารวเคราะห แนวคด ขอเสนอ

สถานการณโรคตดเชอไวรสไขหวดใหญพบมากขน และเปนสาเหตทสำคญของการตดเชอระบบ ทางเดนหายใจแบบเฉยบพลน ทงนเชอไวรสมการเปลยนแปลงในแตละป เพอลดการแพรกระจาย ลดความ รนแรงและภาวะแทรกซอนของโรค การใหวคซนปองกนไขหวดใหญ เปนมาตรการสำคญทจะชวยลดอตราการ ปวยและเสยชวตจากโรคไขหวดใหญ ดงนน จงตองมการฉดวคซนทกป

โรงพยาบาลเวชการณยรศนยงไมมแนวทางมาตรฐาน การใหวคซนไขหวดใหญในผใหญ จงไดจดทำ แนวทางการใหวคซน สำหรบผมอายตงแต 19 ปขนไป ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสข ดงน ผทเปนกลมเสยง ทจำเปนตองไดรบวคซนไขหวดใหญทกป โดยฉดปละหนงครง ไดแก

- หญงตงครรภ อายครรภ4 เดอนขนไป- ผมโรคเรอรง คอ ปอดอดตนเรอรง หอบหด หวใจ หลอดเลอดสมอง ไตวาย ผปวยมะเรงทอยระหวาง

การไดรบเคมบำบด และเบาหวาน-ผส งอาย> 6 5 ป- ผมนาหนกตว มากกวา 100 กโลกรม- ผพการทางสมองทชวยเหลอตนเองไมได- ผปวยโรคธาลสซเมย- ผทมลมคมกนบกพรอง (รวมผตดเชอ HIV ทมอาการ)- บคลากรทางการแพทยและสาธารณสฃโดยจะมการประสานงานกบหนวยงานโรคตดเชอ, หนวยงานอนามยชมชน, หองยา และคลนกหลก

ไดแก คลนกการฝากครรภ (Antenatal care ะ ANC), คลนกผสงอาย, คลนกโรคปอดอดตนเรอรง, คลนกโรคไต, คลนกโรคหวไจ, คลนกโรคเบาหวาน และคลนกโรคตดเชอเอชไอว เพอจดทำโครงการรณรงคการฉดวคซน ไขหวดใหญ โดยมผลการดำเนนงานดงน

1. การขอเบกวคซนไขหวดใหญจากกรมควบดมโรคตดตอ จากกระทรวงสาธารณสข ตามปรมาณท คาดการณไว

2. การจดเกบวคซนอยางลกวธ3. การรณรงคลอสารการฉดวคซนโดยอาศยลอตาง ๆ เชน การทำแผนพบ ตดโปสเตอร การใหความ!

ทางสอโทรทศน หรอเสยงตามสาย

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ1. ลดอบตการณโรคไขหวดใหญ ในเขตพนทความรบผดชอบของโรงพยาบาลเวชการณยรศน2. ลดภาวะแทรกขอนและอตราการเสยชวตในผปวยทเปนกลมเสยง

ตวชวดความสำเรจ1. รอยละ 80 ของผมาใชบรการทเปนกลมเสยง, กลมเขเาหมาย ไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญ2. จำนวนผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคไขหวดใหญ และภาวะแทรกชอนตาง ๆ

ลดลงรอยละ 50

ลงชอ(นายชาญ สภาพโสภณ)

ผขอรบการประเมน วนท______ * M J & > /