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Psicodinamia y Psiquiatría

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PSIQUIATRIA PSICODINÁMICA Introducción En el pensamiento psiquiátrico actual, se tiende a responsabilizar a las corrientes psicodinámicas, de un supuesto “freno” que sufrió el avance e investigación de la psiquiatría como disciplina. Esta tendencia ha causado un daño en dirección opuesta que resulta en la deshumanización y el concretismo de la que se intentaba “rescatar”. Cada enfermo es único en sus particularidades e individualidades, por lo que su abordaje y tratamiento no son estandarizables. En la mayoría de los casos, nos encontramos que el abordaje y tratamiento de una persona, solamente le funciona a él. Si la clínica se compone de la observación detallada de un paciente, la reflexión de lo que vemos y la conclusión que obtenemos, la visión psicodinámica es el complemento perfecto para estos componentes. De nada le sirve al psiquiatra, ser exclusivamente un “acumulador” de información, de conocimiento y de investigaciones que solamente abren hipótesis, o que, en muchos casos, son solamente modas. Subrayo la palabra “exclusivamente” para hacer notar que en definitiva es importante tener conocimientos, pero de ninguna manera, lo es todo. Hemos ido dejando de lado el hecho de que estamos inmersos en una relación empática con otra persona, y que dicha relación es única, bidireccional e intransferible. Bajo el principio de que no hay dos pacientes iguales, obtendremos que tampoco hay dos médicos iguales. Esto nos obliga a saber, pero sobretodo, nos obliga a ser. El saber está en los libros y los artículos y se consigue fácilmente, pero el ser está en los pacientes, en la vida y en la cultura. Un psiquiatra que no “vive la vida”, que no atiende pacientes o que no tiene cultura, será un psiquiatra mediocre. Haciendo un breve paréntesis; habríamos de cuestionarnos si todo esto no es una carencia en toda la formación médica y no es, particularmente, una crisis en la psiquiatría. Pero creo que eso es otro tema de reflexión. El verdadero quehacer psiquiátrico está en atender y entender, más que en curar. Son las crisis vitales las que llevan al mayor número de personas, a buscar ayuda psiquiátrica. El psiquiatra que no enfrenta estos problemas con una postura filosófica, humanista y más aún bajo un contexto vivencial y vincular, estará en problemas a la hora del tratamiento. La critica que con mayor frecuencia se le hace la las corrientes, o pensamientos psicodinámicos, es su “imprecisión” o que están sustentados en “reflexiones filosóficas” y no en algo “tangible”. Esta crítica se basa en un tremendo error y ese error es creer que el pensamiento psicodinámico es una ley inamovible e incuestionable. La realidad es que el pensamiento psicodinámico (con todas y cada una de las corrientes que se quieran incluir aquí) son maneras de explicar o entender las cosas que vemos en la clínica.

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Lo que veo, siento y concluyo de una persona a la que estoy atendiendo, lo englobo en un constructo teórico que me ayuda a entender al otro y a mí mismo, logrando así particularizar el abordaje y tratamiento de esa persona.

No dudo que existen y existirán muchas otras maneras de explicar o entender las cosas que vemos en la clínica, pero lo que es un hecho es que el pensamiento psicodinámico es el uno de los más sistematizados y uno de los más tangibles en la práctica. Si todo esto es así, ¿por qué no lo seguimos? La respuesta es sencilla pero triste; porque el pensamiento psicodinámico implica verse, reconocerse y tolerarse a uno mismo y sólo así, vemos, reconocemos y toleramos al otro, bajo ese principio, poco están dispuestos. Antes el psiquiatra veía al paciente a través de sus ojos, ahora parece que ve al paciente para no verse el mismo.

Si es que alguien decide ser un psiquiatra “acumulador” de información, un psiquiatra preocupado en el saber exclusivamente, será un quitador de síntomas, probablemente muy bueno eso si, pero una persona en crisis o con un padecimiento, no es un cúmulo de síntomas. Entonces su terapéutica será insuficiente. Pero, si nuestro camino en la psiquiatría es entender al otro para ayudarle, así sea solamente con un tratamiento farmacológico o solamente psicoterapéutico o ambos, sigamos el camino del ser. Comencemos a retomar lo fundamental, el autoconocimiento, la cultura y el pensamiento psicodinámico. El pensamiento psicodinámico nos obliga a retomar los conceptos de Motivación, de Inconsciente y de una serie de Principios reguladores que nos permiten enfrentar la realidad. Este pensamiento ampliará y simplificará nuestro concepto de lo normal y de lo patológico.

La formulación psicodinámica brinda el medio para describir estados mentales anormales, de comprender sus orígenes y de desarrollar una base racional para su tratamiento. En el marco psicodinámico, la conducta se refiere como el producto de fuerzas, motivos e impulsos mentales hipotéticos y de los procesos psicológicos que los regulan, inhiben y encauzan.

Los motivos son representados subjetivamente por pensamientos y

sentimientos, y objetivamente, por una tendencia hacia ciertos tipos de acción. Freud utilizó el término alemán “trieb” para referirse a los motivos humanos básicos. La palabra ha sido traducida generalmente como “instinto” y señala los impulsos básicos supuestamente contenían una forma de energía psíquica. Cuando hablamos de inconsciente dinámico hablamos de los condicionantes importantes de la conducta que no son reconocidos por el sujeto. Los procesos mentales inconscientes condicionan cualquier área de la conducta humana, como síntomas neuróticos, sueños o bromas, creaciones artísticas, mitos, religión y estructura del carácter, entre otras.

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Los Estados Psicopatológicos y la Psicodinámica Normalidad y patología

Aunque no hay definiciones generalmente aceptadas, se considera psicopatología a la conducta que es menos que óptimamente apropiada para un determinado individuo en una etapa determinada de su vida y en un medio ambiente determinado.

La psicopatología neurótica representa un compromiso entre un deseo

inaceptable, reprimido y un temor inconsciente. En condiciones de normalidad, una persona puede tener temor ante un estímulo real, pero la situación se complica cuando las consecuencias peligrosas que se temen no son ni reales ni inmediatas, sino más bien originadas en fantasías o temores imaginarios resultado de experiencias de la niñez y que generalmente son inconscientes.

El conflicto entre un deseo y un temor inconsciente origina la ansiedad, uno

de los síntomas más corrientes de malestar psicológico. Sin embargo, algunas personas no manifiestan ansiedad sino fobias, obsesiones, compulsiones, fenómenos de conversión o diversos rasgos de carácter. Estos cuadros más complejos son para el psicoanálisis resultado de mecanismos de defensa.

Los síntomas neuróticos son patrones de conducta que el individuo afectado

experimenta como fenómenos que no forman parte de su yo o de su personalidad. Como ejemplos está la ansiedad, depresión, fobias, obsesiones, compulsiones y los fenómenos de conversión.

Los rasgos de carácter son patrones de conducta más generalizados que van

penetrando imperceptiblemente en la personalidad total de un individuo. A diferencia de los síntomas neuróticos, la persona los considera parte de sí mismo y que reflejan como es.

Aunque las estructuras psicodinámicas subyacentes a los síntomas y los

rasgos de carácter están estrechamente relacionados, presentan problemas totalmente diferentes en las entrevistas psiquiátricas y el tratamiento.

En general, los pacientes psicóticos están más enfermos, lo que significan

que tiene dificultades de adaptación más penetrantes y extendidas. Las áreas consideradas esenciales para la adaptación, como la percepción, la experimentación de la realidad, la capacidad de relaciones interpersonales sostenidas y el mantenimiento de las funciones autónomas del yo, pueden estar afectadas.

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Definición del Modelo Psicodinámico A veces este término nos lleva a una serie de ambigüedades por lo que es

necesario trazar una recapitulación de las principales bases conceptuales. El psicoanálisis tiene un cuerpo teórico de entidad propia y una técnica muy específica (psicoanálisis convencional), mientras lo conocido como psicodinámico se da la unión de varios modelos teóricos explicativos con una base psicoanalítica, en los que el psicoanálisis es el marco conceptual principal, pero no el único en su labor clínica, ni su técnica se ajusta a las del tratamiento psicoanalítico convencional. La distinción que se trata de hacer acepta como idea de trabajo la diferencia entre el psicoanálisis como método de autodescubrimiento y abordaje al inconsciente que se efectúa en una relación particular y las muy variadas intervenciones clínicas que desarrollan los clínicos con formación psicoanalítica, y que se llamaremos como psicodinámicas. Lo que excluye el término psicodinámico son los abordajes humanistas, fenomenológicos, existencialistas, rogerianos o incluso sistémicos. El término psicodinámico queda restringido a todo lo basado y derivado principalmente (no exclusivamente) del psicoanálisis, y que queda resumido en la frase “de orientación psicoanalítica”.

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Varios autores se han abocado a plantear las diferencias entre el psicoanálisis propiamente dicho y los modelos psicodinámicos; por ejemplo:

PSICOANALISIS

MODELO PSICODINA MICO

O PSICOANALITICAMENTE ORIENTADO

Concepto de

cambio

Se define a nivel estructural por la integración de niveles de

organización estructural de la personalidad, cualitativamente más evolucionados.

Delimitado por el trabajo sucesivo para la obtención de logros funcionales y

estructurales en torno a uno o varios “focos” o ciertas áreas.

Duración usual del trabajo clínico.

Más de 5 años.

Indeterminada; periodos breves ajustados al foco escogido y con límites derivados del contexto de intervención o en periodos más intensos (2 años)

Intensidad del tratamiento.

3 a 5 sesiones por semana.

1 a 2 sesiones por semana.

Formación requerida al clínico.

Psicoanalítica superior a 8 años.

Psicoterapéutica de orientación psicoanalítica; 4 años.

Actitud del clínico en la relación.

Pasiva, neutra, no directiva, atención flotante.

Según los casos, más activa, directiva, focalizada, cara a cara.

Objetivo.

Conocer los orígenes de los problemas/conflictos y explicar el funcionamiento personal inconsciente sobredeterminado.

Comprender y cambiar los síntomas incapacitantes y atender a necesidades estructurales del sujeto que son deficitarias.

Marco conceptual.

Exclusivamente psicoanalítico

Psicoanalítico, pero más flexible, integrado otras perspectivas teóricas tanto del psicoanálisis como relacionadas

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Para entender el modelo psicodinámico es importante poder definirlo desde los principios básicos que lo rigen. Estos principios son:

- El valor único de la experiencia subjetiva: Aquí se parte de la afirmación de que todo paciente, experiencia o fenómeno, es único e irrepetible. Y que su fundamento está en ver como cada paciente difiere uno de otro.

- El Inconsciente: El modelo psicodinámico se fundamenta en parte, de la existencia de contenidos mentales que son censurados porque son inaceptables y entonces son reprimidos y no se atraen a la consciencia fácilmente.

- Determinismo Psíquico: Afirma que toda manifestación externa (síntomas y comportamientos) son manifestaciones de procesos inconscientes.

- El pasado es prólogo: Las experiencias de la infancia y de la niñez son los determinantes trascendentales de la personalidad adulta.

En base a estos principios, el modelo psicodinámico se asienta en los

siguientes fenómenos: Transferencia

La transferencia es un concepto complejo que designa tres aspectos muy

relacionados pero diferenciables:

1. La función psíquica mediante la cual un sujeto transfiere inconscientemente y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos.

2. Específicamente, la herramienta fundamental con la que cuenta el analista, condición necesaria, para poder conducir el tratamiento.

3. La neurosis de transferencia, descrita por Freud como momento principal del tratamiento, en la que todos los elementos de la neurosis son actuados en presencia del analista.

Se trata de afectos que habrán estado orientados originalmente hacia los

padres, los hermanos u otras personas significativas en la infancia y que en la vida adulta mantienen su presencia y su efectividad psíquica, de modo que es posible transferirlos a escenarios actuales. Freud señalaba que este fenómeno ocurre de manera completamente espontánea en las relaciones entre seres humanos, pero cobran una relevancia especial en la relación terapéutica, convirtiéndose en su instrumento principal, para el cambio psíquico del analizante. Freud registró que sólo mediante la experiencia transferencial, en la actualidad del tratamiento, pueden ser vencidas las resistencias psíquicas del analizante, de manera de lograr que aquello reprimido o inconsciente, sea aceptado por el paciente, produciendo un cambio permanente en ese punto y su trama. En la técnica de tratamiento psicoanalítico la relación entre el psicoanalista y el analizado, por las particularidades del encuadre analítico, la transferencia y el análisis de la forma específica en que se presenta, ocupa, entonces, un lugar central para la cura.

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La persistencia de patrones infantiles de organización mental en la vida adulta implica que el pasado se está repitiendo a sí mismo en el presente. La trasferencia es tener pulsiones, sensaciones, actitudes, fantasías y defensas respecto a una persona actual que no le corresponden, pues son una repetición de reacciones formadas en relación con personas importantes de la primera infancia y desplazadas inconscientemente a figuras actuales. Las características de la trasferencia es que es: a) Inconsciente; b) Impropia; c) Intensa; d) Ambivalente; e) Caprichosa y f) Tenaz.

Toda relación humana cotidiana está compuesta normalmente por la

transferencia y la contratransferencia entre el sujeto y el objeto, formándose una unidad funcional.

En la transferencia hay dos dimensiones: a) la dimensión repetitiva, en la

que el paciente teme y espera que el analista se comporte como la gente de su pasado lo hizo, y b) la dimensión de “reexperiencia”, en la que el paciente espera una experiencia cicatrizante o correctiva que faltó en la niñez.

En resumen, la transferencia es revivir en lugar de recordar y al hacer esto

introduce en la entrevista o en el tratamiento un tesoro de información acerca de sus relaciones pasadas. Contratransferencia Un principio del modelo psicodinámico y de la psiquiatría psicodinámica es que somos más parecidos a nuestros pacientes de lo que diferimos de ellos. En este apartado no habremos de confundir los procesos transferenciales que se presentan en los médicos o terapeutas, exclusivamente hablamos de los procesos contratransferenciales.

La contratransferencia es siempre un tema controvertido. El primer problema siempre es la definición. Algunos autores la definen desde un elemento ampliad, donde la contratransferencia designa todos los procesos inconscientes que desencadena el analizado en el analista o más aún, todo lo que desde el inconsciente del analista pueda intervenir en la cura. Otros autores proponen un concepto más restringido, donde contratransferencia se referiría específicamente a la reacción del analista frente a la transferencia del paciente. Sin embargo, el asunto alcanza aquí una mayor complejidad, puesto que esta última definición da pie a la posibilidad de definir fenómenos de transferencia y de contratransferencia a ambos lados de la relación, es decir tanto en el analizado como en el analista.

También existen definiciones intermedias como los que prefieren hablar de

“reacciones transferenciales” y “reacciones contratransferenciales” pudiendo ser estas últimas causantes de fallas en la aplicación de la técnica cuando el analista reacciona ante su paciente como si éste fuese una persona importante de su propia historia vital y no es capaz de detectar a tiempo que ello está ocurriendo. Para est os autores, la contratransferencia es una reacción transferencial del analista ante un

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paciente, un espejo de la transferencia. El prefijo “contra” en “contratransferencia” significa “análogo”, “doble”, como “contra” en “contrapieza” y no como en “contraataque”, donde significa opuesto o contrario.

La segunda controversia surge en relación con la manera en que deberían

manejarse los fenómenos contratransferenciales durante el tratamiento psicoanalítico. Existen quienes abogan por la máxima eliminación o reducción de las manifestaciones de la contransferencia por medio del análisis personal, puesto que es lo único que garantizaría que en la relación analítica el analista ofrezca un espejo neutral en el que sólo debe proyectarse la transferencia del paciente. Pero también hay analistas que prefieren utilizar activamente los fenómenos contratransferenciales (aunque controladamente) en el trabajo del análisis. Por último hay psicoanalistas que ponen el énfasis en la necesidad de posibilitar una comunicación “de inconsciente a inconsciente”, lo que implicaría involucrar directamente en la interpretación las reacciones contratransferenciales del analista. Resistencia El tercer y último fenómeno es el concepto de resistencia. Parte del principio en el cual un paciente mantiene siempre un deseo de preservar la quietud, el statu quo, oponiéndose en todo momento a los esfuerzos del terapeuta por producir insight y cambio. La resistencia acompaña al tratamiento en todo momento. La resistencia defiende la enfermedad del paciente y sus mecanismos de defensa salen a la luz durante el tratamiento.

Resumiendo, la resistencia, es todo acto o actitud opuesto al encuadre terapéutico, o bien, desde el enfoque psicoanalítico, opuesto al acceso del analizado a contenidos de su inconsciente.

Desde el modelo psicodinámico, se llama resistencia a todo acto o palabra de

oposición a que aparezcan en el análisis contenidos que revelen deseos inconscientes. Freud distinguió cinco tipos de resistencia: la represión, la resistencia de transferencia, el beneficio secundario de la enfermedad, la resistencia del inconsciente y la del superyó.

La resistencia, desde el punto de vista de la teoría psicoanalítica, es un proceso mental o acción dirigida por el inconsciente hacia no hacer consciente ciertos contenidos reprimidos los que desde el exterior están estimulados a brotar a la conciencia, para una mejor lectura de los mismos. Fuerzas que se oponen al tratamiento, parte de la mente se opone porque es doloroso o difícil el conocimiento de algunas partes de nosotros mismos, actúa como sensor en los sueños, la censura proviene del Yo. "La fuerza en sí misma tiende a la descarga" En el neurótico todo lo que se da en análisis es fantasía y en el psicótico esta fantasía se vive como algo real y en el neurótico éste se da cuenta de que es irreal, es decir, que para ambos existen tratamientos distintos. El paciente "se resiste" a saber de algunos a hechos o impulsos. Los tipos de resistencia que encontramos en la clínica son los siguientes:

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- De represión: puede ser consciente o inconsciente y los mecanismos de defensa que sirven a ésta vienen de la parte inconsciente del Yo por eso no podemos saber de ellos. Es inherente a la estructura psíquica del individuo.

- De transferencia: Lucha contra los impulsos infantiles relacionados con el análisis (en lugar de recordar, repetimos) "posibilidad" de repetir para cambiar la historia (repetición con diferencia) o sólo repetir sin cambiar y estancarse (repetición sin diferencia).

- Por ganancia secundaria: se obtiene "algo" con la enfermedad (síntoma.- compromiso entre deseo y defensas) y hay que tratar de ver qué significa el síntoma y hay dos tipos de síntomas: Egosintónico.- de acuerdo con el Yo y Egodistónico.- en conflicto con el Yo.

- Del ello: hay resistencias que vienen del ello. Toma como "mala" la vida pulsional.

- Del superyó: produce "culpa". Sentimiento inconsciente de culpa.- lo que lleva a querer estar enfermos pero no puede haber un sentimiento inconsciente de culpa porque no hay sentimientos inconscientes, así que se le llama "Necesidad por el castigo". El Superyó tiene como "castigo" la culpa. Culpa persecutoria. (le hago algo a alguien y temo que se vengue). Culpa reparatoria (le hago algo a alguien y trato de repararlo). Es característica del obsesivo

- Además de estas se han agregado otros dos: Resistencia del temor a la cura y Resistencia del carácter.

El silencio puede o no ser una forma de resistencia, y por tanto puede o no

ser interpretable, dependiendo de la particular estructura de la comunicación: - Silencio depresivo: No hay que interpretar sino acompañar. - Silencio paranoide: No habla porque cree que todo lo que diga será usado en

su contra. - Silencio resistencial: Éste es interpretable.

El aporte psicodinámico a la clasificación psicopatológica

En la actualidad el CIE y DSM son las dos clasificaciones nosológicas más utilizadas a nivel internacional. Estas clasificaciones responden a criterios estadísticos y a una combinación de síntomas en un tiempo e intensidad determinados. Son guías diagnósticas que se formulan en función de confirmaciones o refutaciones de investigaciones de intención ex perimental y de estudios controlados. Es perfectamente válida y útil su utilización para los fines a los que dirige. Los clínicos actuales, independientemente del modelo teórico al que se adscriban o la bandera psiquiátrica que ondeen, pueden servirse de ella, y de hecho lo hacen, en su trabajo diario. Sin embargo, el modelo psicodinámico considera que, además, se debe apuntar más allá: a la comprensión dinámica del síntoma del paciente para no plantear un trabajo terapéutico a los síntomas “DSMcuatreros”, sino a un paciente concreto, idiosincrático, singular y único en su malestar.

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La crítica que desde el psicoanálisis es que estas guías llegan a ser utilizadas como fines absolutos y no como medios para ser completadas con otras perspectivas. Se han convertido para muchos en una especie de esperanto de la salud mental, una lengua única que homogeneiza y que no da lugar a ningún saber más allá de la estadística.

El problema de estas guías es el concepto de salud mental que tras ellas se esconde. En el momento actual, la preocupación por la salud mental de la comunidad, y a la vez el gasto público que ésta conlleva, obliga a planes de reforma con un criterio prioritario: reducir gastos. Así pues la psiquiatría “mayor”, las psicosis, sigue teniendo sus circuitos específicos asistenciales, pero la psiquiatría “menor” se ha convertido en salud pública.

El modelo psicodinámico toma una postura abierta con respecto a las clasificaciones. Se plantea que no hay un salto cualitativo entre la nosología psiquiátrica clásica y la nosología actual. Ambas comparten la especificación de síntomas a nivel descriptivo. En conclusión se acepta una clínica descriptiva, aunque su interés es construir la estructura de los tipos clínicos descriptivos.

El psicoanálisis y el modelo psicodinámico se preguntan por la estructura de funcionamiento del sujeto. Las estructuras, provienen de la infancia, del modo de posicionamiento ante la carencia (castración), entendida ésta como lo que uno siente que le falta, lo que no se tiene o posee, aquello que desea tener y no es posible o se prohíbe. La castración entendida desde un sentido más amplio o riguroso siempre apunta al reconocimiento de la incompletud y al deseo. Las posiciones tomadas en la infancia troquelan la estructura, y ésta hace relación a los modos de funcionamiento globales de un sujeto: cognitivo, emocional, relacional, social, sexual, etc. todo aquello con lo que el sujeto vive y se configura, y que va a entrar a formar una parte significativa en la dirección de la cura o de l trabajo terapéutico.

El objetivo de la cura y en la relación terapéutica, el diagnóstico de estructura guía al profesional de forma que lo hará tomar una decisión. Las clasificaciones son necesarias porque diagnosticar es hallar la especie general dentro de la cual se inscribe la singularidad del caso. Por lo mismo un buen psicoanalista y un buen psicoterapeuta dinámico las conocen, las utilizan, pero han solicitado que se incorpore un eje donde codificar los factores dinámicos. Estas formulaciones enriquecerían la comprensión de los sujetos y ayudarían a focalizar los objetivos terapéuticos. De lo contrario la sola utilización del DSM aporta diagnósticos de homogeneidad, no de singularidad. El DSM es un libro sobre trastornos, no un libro que describe personas.

La clasificación en la psicopatología dinámica clásica se organiza en tres niveles cualitativamente diferentes (Psicosis, Perversión, Neurosis) según la estructura, aunque se haya debatido la hipótesis de un continuum bajo la teoría de la enfermedad única, y deriva de los presupuestos teóricos ya expuestos y en la investigación de los mismos a través de los casos clínicos. Desde el punto de vista

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de la teoría de las relaciones de objeto internalizadas se asumen tres niveles de organización de la personalidad (Neurótica, Límite y Psicótica) en base a las características que derivan de tres criterios (nivel funcional del juicio de realidad, operaciones defensivas predominantes, cualidad de la integración de las representaciones del sí mismo y del objeto).

Se incluso llegado a proponer manuales diagnósticos psicodinámicos o

diagnósticos psicodinámicos operacionalizados, los cuales son novedosos e interesantes sistemas diseñados y orientados a la exploración de adultos que explora la experiencia del paciente con la enfermedad y las condiciones previas al tratamiento; la valoración del estilo relacional del paciente; los conflictos intrapsíquicos; nivel de integración estructural; y el diagnóstico sindromático según la CIE-10/DSM-IV). Limitaciones del modelo psicodinámico

El modelo psicodinámico no aporta conocimientos biológicos o sociológicos, dos grandes grupos de ciencias con las que se relaciona. Podrá proporcionar apuntes, datos, hipótesis, modelos, metáforas a esas ciencias y recibirlos de ellas, pero tales aportaciones no tendrían el carácter de datos científicos (comunicables y verificables) hasta no haber sido procesadas por la metodología específica de esas ciencias.

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Evaluación Psicodinámica

El surgimiento del psicoanálisis se da como una aproximación psicológica a la comprensión y explicación del comportamiento humano normal y patológico a través de la constante interrogación que Freud hace sobre lo psíquico, dando lugar así a un método de investigación, una clínica y una teoría, dicho de otra manera; un ¿cómo? ¿dónde? ¿por qué? Desde el psicoanálisis mismo se han producido permanentes contribuciones que han venido enriqueciendo y transformando la escena clínica y en particular la diagnóstica, tanto a nivel teórico aportando modelos para comprender el origen y la dinámica de los trastornos, ubicándolos estructuralmente en una teoría descriptiva del sujeto y posibilitando el desarrollo de nosologías propias, como instrumentalmente al ofrecer las bases para el desarrollo de una amplia variedad de técnicas de evaluación que han contribuido a enriquecer la escena psicodiagnóstica. El modelo psicoanalítico es especialmente rico para generar hipótesis que interesan al clínico que quiere contar con una visión del sujeto en la que el comportamiento funcional y disfuncional está integrado en una perspectiva estructural e integradora del ser humano total con el que interviene.

La historia del psicoanálisis, y sus planteamientos diagnósticos son muy

extensos y el número de autores que se han ocupado de ella no es menor. De igual manera las posturas teóricas sustentadas dentro del psicoanálisis han sido, son y serán muy variadas, y precisamente por ello se hace necesario clarificar cuales son los ejes conceptuales que sustentan el modelo, ubicando en ellos la problemática de la evaluación y diagnóstico.

Estaríamos cayendo en un error garrafal y posiblemente en posiciones

extremistas si nos adhiriéramos de manera total y acrítica al modelo trazado por Freud o a las perspectivas de plena integración con otros modelos teóricos en función del contexto de intervención y las variables socioculturales del momento. Lo que ha operado y logrado transformaciones de sustancia en la teoría y clínica psicoanalítica son la serie de factores externos como la integración con otras disciplinas que operan con puntos de vista diferentes sobre el ser humano, la salud y la enfermedad, aunado a factores internos como la disciplina de trabajo, el estudio, la reflexión y la autocrítica de la comunidad psicoanalítica. Lo anterior logrando que surjan formas nuevas de entender el trabajo clínico con las personas. Esto marca su relevancia en que si integráramos sin criticar, nos confundimos y perdemos nuestra identidad, por otro lado su conservamos a ultranza los postulados psicoanalíticos iniciales pretendiendo fidelidad, transformaríamos en dogma de fe un postulado discutible.

Por ello podemos afirmar que en la actualidad la teoría psicoanalítica ha permanecido fiel a sí misma en los principios básicos, pero ha incorporado aquellos conocimientos que otras ciencias con las que convive. El modelo psicodinámico es el resultado de este efecto y debe entenderse desde esta perspectiva de enriquecimiento y transformación en base al diálogo interdisciplinar.

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La evaluación psicodinámica es un resultado, una conclusión, que implica un trabajo para llegar a ella. En el inicio existe una urgencia, una demanda, una queja. La diferencia entre este modelo y los otros es que para los segundos se escucha la demanda como síntoma. La suma de síntomas y la combinación de los mismos resultan en una conclusión diagnóstica nosológica, de acuerdo al manual que se prefiera o que se encuentre en vigor en ese momento. Se pregunta por los síntomas para etiquetarlos e intervenir sobre ellos directamente. Para el modelo psicodinámico, el síntoma no lleva a una conclusión, aunque sí es importante y no deberá jamás menospreciarse. Refleja el malestar de la cultura en un momento determinado y el malestar individual de un sujeto. Por eso, se debe de dejar que el paciente hable del síntoma, que a su vez, habla de la persona que lo expresa. Solo cuando el síntoma es parte central de la estructura pasa a ser foco de atención en sí mismo, como sucede en los cuadros psicopatológicos graves que se manifiestan en las organizaciones límite y psicótica de la personalidad las cuales se describirán más adelante.

La evaluación ha tenido siempre una considerable importancia. Se realiza en

dos momentos esenciales: el momento inicial que nos dará la pauta y nos orientará en el trabajo clínico, y un momento de proceso en el que la tarea diagnóstica es de permanente confirmación y reelaboración mientras se realiza el trabajo terapéutico con el paciente. La evaluación permanente o de proceso, permite observar, precisar y concluir sobre la particularidad del sujeto en una estructura u organización dada. Hay que saber y estar alerta de que ambos aspectos de la evaluación tienen efectos subjetivos en el profesional. Este último punto, nos lleva al saber psicodinámico por excelencia; “la psicodinamia empieza en casa”. Si no nos conocemos no podemos ni siquiera pretender realizar un diagnóstico o un abordaje psicodinámico.

La evaluación psicodinámica trabaja con la idea de una estructura de

personalidad que sostiene una serie de síntomas, por lo que su abordaje favorece una entrevista libre o semiestructurada. La evaluación podríamos entenderla desde tres ángulos. Primero en un sentido estricto, que podríamos llamar “evaluación formal”, y que vendría a responder a las categorías vigentes de una clasificación actual, como puede ser el CIE-10 o el DSM del momento. Segundo en un sentido amplio, en el cual realizamos una formulación diagnóstica y que haría una relación a las conclusiones sobre la naturaleza o las causas de un problema. Por último realizamos el proceso diagnóstico en el cual obtenemos los datos, las fuentes de los mismos, la manera en que los profesionales los combinan e integran y las inferencias que se concluyen de ellos.

En el caso de la evaluación psicodinámica lo que más nos ocupa, el interés

prioritario estriba en el proceso diagnóstico, dándole especial interés a la formulación diagnóstica, es decir a las causas del problema, y utilizando, como más adelante veremos, una clasificación basada en la posición estructural del sujeto.

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La prioridad en este tipo de diagnóstico es el mismo sujeto, sus particularidades, singularidades e idiosincrasia. El interés es esencialmente idiográfico, para desde ahí, acercarnos a lo nomotético. Las leyes que explican el funcionamiento psicopatológico y del tratamiento, por lo general se crean del estudio de los casos clínicos, pero éstos concluyen en programas inequívocos y homogéneos para trabajar con un nuevo paciente con similar trastorno. Algo que es muy difícil de entender por el sujeto y sorpresivamente por el clínico, es que ni el diagnóstico ni la psicoterapia son programas o “paquetes” aplicables a otro sujeto, como ocurre en otros modelos teóricos, no son, podríamos decir utilizando un símil actual, “Programas Clonados”. Cada persona es diferente es singularidad y única y cada persona ordena, articula y vive la relación terapéutica. La conclusión diagnóstica que se mencionaba antes, se define en qué tipo de estructura tiene un sujeto, y la especifica sintomatología que hace relación al diagnóstico psicopatológico idiográfico.

Como respuesta del modelo psicoanalítico, la razón de ser de la evaluación

psicodinámica es el vínculo diagnóstico/tratamiento. El diagnóstico no va a orientar en nuestro trabajo clínico. En definitiva el proceso es único. Hay una continua interrelación entre diagnóstico e intervención. Las entrevista iniciales y las técnicas instrumentales se plantean como un momento de intervención terapéutico en sí mismo y no son solamente una oportunidad de realizar un chequeo en una vacía lista de síntomas.

En el modelo psicodinámico la focalización de los problemas, la mayor

directividad en el proceso de evaluación y la brevedad de la intervención, hace que haya un tiempo para la definición diagnóstica y un tiempo para la intervención, pero inclusive en estos casos la evaluación no está ausente del proceso terapéutico y el proceso diagnóstico hace señalamientos de carácter terapéutico. Esto hace obvio que el tiempo para realizar un diagnóstico no termina en una simple valoración sintomática ni en una etiquetación de estructura, sino que a lo largo del trabajo clínico sigue la confirmación de cómo un sujeto ha acoplado ambos aspectos. En su pasado y en su situación actual. Por esto mismo se hablará con más frecuencia de un trabajo clínico que de trabajo diagnóstico, porque el primero incluye el proceso continuo de valoración diagnóstica y de intervención terapéutica.

Es importante abordar un punto en lo que respecta al

diagnóstico/tratamiento psicodinámico; esto es que no “todo mundo” es sujeto de ser tratado en este encuadre. Este concepto es resultado de la concepción clásica de “analizabilidad” concebida como cumplimiento o no de criterios definidos para aprovecharse con éxito del tratamiento. Esta concepción sería sustituida por la idea de ser “accesible al tratamiento” en el modelo psicodinámico.

El trabajo diagnóstico y terapéutico exige que el sujeto reúna una serie de criterios para ser considerado accesible a un abordaje psicodinámico, es decir, sujeto para un encuadre psicodinámico. Éstos son: Experiencia de malestar psíquico, de sufrimiento, que se traduce en una demanda personal. Preguntarse por las causas de lo que le ocurre, incluida alguna “teoría” o “representación” sobre

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su malestar. Que el sujeto se sienta implicado o concernido por el problema. Significa la aceptación de que él o ella tiene algo que ver, alguna participación o responsabilidad en lo que le ocurre, aunque no esté claramente representada. Deseo de cambio y esperanza de recibir ayuda, que hace viable el establecimiento de un vínculo de confianza básica suficiente con el clínico. La capacidad de pensar en términos psicológicos y/o metafóricos. Capacidad intelectual promedio o superior.

Ahora bien, abordaje en el modelo psicodinámico no es unidireccional, lo

que quiere decir que el clínico o evaluador deberá de cumplir también ciertas características. Lo principal es que no hay que olvidar la condición de persona del evaluador. Agregaré que el clínico debió de haber construido a través de su formación una sensibilidad única para detectar los efectos de estructura en el vínculo que ofrece el sujeto con el que interviene, manteniendo las exigencias éticas que caracterizan al encuadre psicodinámico: respeto a la persona y compromiso con el cambio que el sujeto busca, a través de su propio autoconocimiento.

La evaluación psicodinámica no está apartada de la historia clínica médica.

Su abordaje para la obtención de la información difiere del abordaje diagnóstico puramente descriptivo. Pero debe ser considerada como una extensión de la evaluación médico-psiquiátrica descriptiva. Técnica de la evaluación psicodinámica

En psicoanálisis nos referimos a un método específico, el método de conocimiento del inconsciente, para lo cual la técnica es por medio de la asociación libre. En el modelo psicodinámico esta idea se mantiene, pero se trabaja con otras técnicas que van más allá de lo verbal y que pretenden objetivos más focales. Toda técnica que, aunque susceptible de tratamiento psicométrico total o parcial, permite recoger respuestas subjetivas narrativas, expresivas o gráficas, puede ser utilizada desde el punto de vista psicodinámico. Los ejemplos clásicos son las entrevistas libres y semi-estructuradas, las muy variadas y diversas técnicas proyectivas, la autobiografía y documentos personales, y toda técnica de recogida de datos que utilice lenguaje natural del sujeto. Además lo clínicos de orientación psicodinámica se sirven también de técnicas provenientes de otros modelos para contrastar sus hipótesis de trabajo. La Entrevista Es absolutamente necesario que un abordaje psicodinámico se centre de manera inicial y pronta en la relación médico-paciente. Se debe de encabezar toda entrevista con el establecimiento del rapport y la comprensión compartida. Habremos de recordar siempre que es fundamental primero “entender” y después “atender”. Durante la entrevista se debe mostrarle al paciente que es aceptado, valorado y validado en su experiencia única.

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Considero que bajo cualquier circunstancia hay frases o comentarios “reaseguradores” que tenemos que evitar, tales como: “Échale ganas”, “Todo va a estar bien”, “No se sienta mal”, “Ya no se preocupe”, “Ya no piense en eso”, etc. La razón de evitarlos es porque llevan al paciente a creer que no apreciamos su verdadero sufrimiento. Realmente existen otras posibilidades que nos ayudan a mejorar la construcción de una relación de entendimiento, con frases como “Entiendo que pueda sentirse mal”, “Lo que usted está pasando realmente lo está afectando”, etc. Durante la entrevista es importante no tratar de refutar las afirmaciones que el paciente no hace. Lo anterior por dos razones; la primera es que debemos recordar que el paciente es experto en lo que le sucede y nadie mejor que él, es quién sabe qué cómo y desde cuándo padece; la segunda es que un rechazo temprano, confirma el estigma de que el psiquiatra juzga. En el modelo psicodinámico, tenemos que asumir que la entrevista tendrá una serie de características muy distintas a la entrev ista que se realiza en el modelo médico. La entrevista como tratamiento

La entrevista puede ser terapéutica por sí misma. Todo lo que hacemos por el paciente lo consideraremos terapéutico. Podríamos entonces decir que el tratamiento precede al abordaje diagnóstico. Antes de saber qué tiene un paciente, ya lo estamos ayudando. La participación del paciente En la entrevista psicodinámica la participación del paciente es de un compromiso activo. El paciente se torna un colaborador en el proceso exploratorio, capaz de contribuir en gran medida a la comprensión diagnóstica final. Si el paciente comienza la entrevista con alguna emoción o sentimiento, tendremos que ser tolerantes y sostener, intentando comprometer al paciente en una búsqueda cooperativa de los orígenes de sus sentimientos. La elaboración diagnóstica En nuestra entrevista debemos ser cautelosos con la “necesidad” (de nosotros mismos) de etiquetar con un diagnóstico al paciente. Al hacerlo podíamos estar frenando el flujo de la relación médico-paciente. ¿Qué es lo importante? Para poder ejercer de manera adecuada la psiquiatría psicodinámica habremos de dominar primero la psiquiatría descriptiva. El psiquiatra dinámico tiene que mantener su pensamiento dividido entre el pensamiento descriptivo y el dinámico. Por un lado logrará obtener los datos necesarios para hacer un

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diagnóstico y dar un tratamiento desde los sistemas categoriales y los manuales de tratamiento. Sin embargo, también sabrá y obtendrá la información sobre la vida intrapsíquica del paciente identificando esto como esencial en la obtención de información. El observador es observado también Algo que muchas veces aleja del modelo psicodinámico a los psiquiatras, es el hecho irrefutable de que somos participantes activos en la entrevista. Participamos en ella con nuestra personalidad, nuestras emociones y con nuestros propios enredos intrapsíquicos. El psiquiatra que adopta el modelo psicodinámico deberá conocerse y ver al paciente a través de sus ojos. Habrá de dejar la idea de que ve a sus pacientes con tal de no verse a él mismo. Los sentimientos del entrevistador son tan importantes como los del entrevistado. Los sentimientos y emociones del entrevistador son una fuente riquísima de información diagnóstica y terapéutica. Para tal efecto recordaremos los fenómenos de transferencia y contratransferencia previamente descritos. Transferencia y Contratransferencia Aunque ya hemos abordado anteriormente estos temas, es en el marco de la evaluación psicodinámica que ahora compete. Tenemos que recordar que en toda relación significativa, la transferencia siempre se encuentra activa desde el primer instante. Desde que se hace la primera cita el paciente puede comenzar a atribuirle al psiquiatra un sinnúmero de cualidades basadas en sus experiencias pasadas con otros psiquiatras, médicos o figuras de autoridad. Mismas cualidades que pueden ser positivas o negativas y que pueden también estar basadas en informaciones reales. Si el psiquiatra no aborda tempranamente las distorsiones transferenciales y remueve estos obstáculos, la transferencia puede afectar la cooperación del paciente. Por ejemplo; Un paciente no se anima a hablar del todo porque “cree” que el psiquiatra va a usar la información en “su contra”. Si el psiquiatra localiza esta situación y la aborda es probable que logre que el paciente pueda sentirse más cómodo hablando. Recordemos que la transferencia es una repetición omnipresente que revela una buena cantidad de material acerca de las relaciones corrientes significativas del paciente. Sin embargo la relación médico-paciente es una relación especial. Esto porque combina la transferencia con elementos de una relación existente, real.

Como se ha repetido hasta el cansancio, la evaluación dinámica siempre incluye a dos personas. Cada uno trae el pasado personal al presente y proyecta aspectos de representaciones de objeto y del self internos en el otro. Por lo anterior es fundamental que durante la evaluación psicodinámica, mantengamos un monitoreo continuo de uno mismo a lo largo del proceso diagnóstico. En la medida

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que conozcamos y nos sintamos familiarizados con nuestro mundo interno, podremos descubrir las contribuciones relativas. Por lo que una experiencia terapéutica personal (psicoanálisis, psicoterapia) es de infinito valor para monitorear y comprender la contratransferencia. La comprensión de los propios sentimientos ayudan a comprender la naturaleza del mundo de objetos internos e incluso en los problemas típicos en las relaciones interpersonales.

La contratransferencia es una creación conjunta que involucra a ambos

miembros de la díada. Una de las tareas más complicadas en la práctica de la psiquiatría psicodinámica es el distinguir entre la variedad de contratransferencia inducida y aquella traída a la situación por los propios conflictos inconscientes del entrevistador.

Bajo los principios antes mencionado, el psiquiatra psicodinámico seguirá su

modelo de obtención de datos de la historia clínica, así como la elaboración del examen mental de su paciente. Sin olvidar obviamente los principios psiquiátricos fenomenológicos, categoriales, descriptivos y biológicos. El psiquiatra dinámico es alguien que debe conocer muy bien los aspectos totales de la psicopatología y la psicogénesis para poder realizar al mismo tiempo un diagnóstico descriptivo y un diagnóstico psicodinámico.

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Modelos de la Mente

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MODELOS DE LA MENTE

No podríamos comenzar sin otorgarle a Sigmund Freud el papel como creador del psicoanálisis y el primero en aportar estos elementos psicodinámicos a un constructo teórico como intento por explicar el funcionamiento y la estructura mental, en su extenso trabajo creó dos teorías de las pulsiones, dos de la angustia, dos modelo del aparato psíquico, etc.

A partir de él aparecieron gran cantidad de escuelas, corrientes del

pensamiento, grupos, autores, con enfoques particulares dentro del psicoanálisis que abrieron nuevas perspectivas tanto en la teoría como en la técnica.

El psicoanálisis ha continuado su desarrollo y los conceptos psicoanalíticos atraviesan constantemente una evolución en que las definiciones se extienden y se contraen. De igual manera se establecen nuevas relaciones entre los conceptos y nuevos conceptos son introducidos y viejos conceptos adquieren nuevos significados.

Así la literatura psicodinámica actual presenta diversas vertientes teóricas.

Dentro de estas me gustaría destacar y explorar detenidamente las siguientes:

La teoría pulsional clásica de la cual emana la Psicología del Yo.

Teoría de relaciones de objeto. La Psicología del Self.

No olvidemos que todas ellas son la evidencia de una gran riqueza

conceptual y de un arduo trabajo científico y observado en la clínica y que como se ha comentado anteriormente, son maneras de explicar (constructos teóricos) ordenados y organizados para explicar lo que en la clínica vemos.

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PSICOLOGÍA DEL YO

Uno de los principios básicos de la teoría psicodinámica es la conceptualización del inconsciente. Freud a principios del siglo XX formula (desde la evidencia clínica: sueños y actos fallidos) su modelo topográfico. En el reconoce que existe un sistema consciente y dos tipos diferentes de inconsciente: a) Preconsciente (contenidos fácilmente traídos a la consciencia) y el b) Inconsciente propiamente dicho (contenidos no fácilmente atraídos a la consciencia).

Bajo éste modelo, Freud teorizó que los síntomas neuróticos eran el resultado de recuerdos reprimidos. Por lo que en esa conjetura, el levantar la represión y despertando el recuerdo el síntoma desaparecería. Desafortunadamente para él, éste modelo comenzó a fallar al ver que muchos pacientes a pesar del tratamiento continuaban con resistencias y que además algunos recuerdos no podían ser traídos a la consciencia. De éste problema concluyó que los mecanismos de defensa son inconscientes y que el “yo” tiene componentes conscientes e inconscientes.

Poco más de 20 años después de su modelo topográfico, Freud presenta su

teoría estructural tripartita de yo, ello y superyó. A partir de entonces, Freud dedicó gran parte de sus esfuerzos a elaborar y sistematizar su nuevo modelo estructural y, en especial, su teoría del yo. Nada en éste nuevo desarrollo teórico supuso una ruptura con los conceptos centrales de la teoría freudiana anterior (pulsiones, fantasía inconsciente, conflicto inconsciente, principio del placer, o transferencia).

El concepto freudiano de estructura psíquica denota una organización estable de funciones o procesos psicológicos. Este concepto nada tiene que ver con una visión antropomórfica y animista del concepto de estructura (que Freud detectó entre muchos de sus seguidores y criticó abiertamente) que concibe el yo, el superyó y el ello como si tuvieran una existencia concreta y objetiva dentro de la mente, como “personas dentro de la persona”.

Muy al contrario: a diferencia de otros conceptos psicoanalíticos, que

denotan fenómenos empíricamente demostrables (la sexualidad infantil), el concepto de estructura es un constructo teórico cuyos referentes empíricos son funciones mentales específicas organizadas en sistemas de nivel u orden organizacional superior. Cada una de las estructuras representa un aspecto particular del funcionamiento mental, que esquemáticamente podían definirse así: el polo pulsional se atribuye al ello; el yo se erige como representante de los intereses de la totalidad de la persona; y el superyó critica y ofrece un modelo de conducta, derivado de la interiorización de las prohibiciones y exigencias parentales.

Aunque las estructuras intrapsíquicas funcionan como sistemas casi

independientes, no dejan de ser aspectos de la totalidad funcional del aparato mental y, por lo tanto, están coordinadas a un nivel superior y relacionadas entre sí. A la vez, en cada estructura se diferencian subestructuras.

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A partir de la publicación de “El Yo y el Ello”, el desarrollo de la teoría del yo adquirió prominencia en la teoría freudiana. El concepto de yo de la teoría estructural, por más que continuaba una idea que estaba presente desde los inicios de Freud, supuso cambios importantes con respecto a la primera tópica: por un lado el yo es más extenso que el sistema Preconsciente-Consciente, ya que las operaciones defensivas del yo son en gran parte inconscientes; por otro lado, el yo se adapta mejor a las diversas modalidades de conflicto psíquico y actúa como mediador entre las diversas agencias psíquicas y la realidad. Así pues, el yo es una estructura que organiza y cohesiona procesos y funciones mentales relacionados con el sistema percepción-consciencia, pero también incluye funciones responsables de resistencia y defensas inconscientes.

Al principio Freud describió al yo como relativamente pasivo y débil, a

merced de las presiones generadas por el ello, el superyó y la realidad. Pero posteriormente apuntó que la capacidad defensiva del yo es mayor de lo que originalmente creía, ya que puede iniciar autónoma y activamente funciones defensivas de forma anticipatoria ante la presencia de la señal de ansiedad; esa actividad defensiva del yo puede ser utilizada para controlar la dirección de los impulsos del ello y también para adaptarse a la realidad. Es decir, por un lado el yo adquiere una responsabilidad mayor en la integración y control de la conducta; y por otro, la función de adaptación a la realidad adquiere un papel prominente. Finalmente y poco antes de su muerte, Freud admite la existencia de aspectos congénitos del yo, completamente independientes de los aspectos congénitos del ello, un concepto que representa un esbozo del concepto de autonomía del yo. Esta idea complementaba la visión original freudiana, según la cual las características y orígenes del yo y del superyó se entendían como un “precipitado” de objetos perdidos, resultado de identificaciones con objetos de la primera infancia.

En otras palabras, el yo es el ejecutor de la mente, del que depende la toma

de decisiones y la integración de datos perceptuales. El yo tiene un aspecto inconsciente que son los mecanismos de defensa. Encargados de contrarrestar las pulsiones hospedadas en el ello. El ello es la instancia inconsciente por excelencia y su único interés es descargar la tensión. El ello se encuentra en control por los aspectos inconscientes del yo y por el superyó. Éste último es mayoritariamente inconsciente y se compone de la conciencia moral (qué es lo que uno NO debería de hacer de acuerdo a valores parentales y sociales) y del ideal del yo (que es lo que uno debería hacer o ser).

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La psicología del yo conceptualiza al mundo interno como un fuego cruzado de conflictos entre las instancias. El conflicto entre las instancias produce angustia. La ansiedad “señal” le avisa al yo que hay problemas y que requiere echar mano de los mecanismos de defensa. El conflicto produce una angustia de la cual hay que ser defendido y lleva un compromiso entre el ello y el yo. Luego entonces, el síntoma es una solución de compromiso que defiende contra el deseo y a su vez lo gratifica disimuladamente. Las soluciones de compromiso son procesos mentales normales que incluso pueden formar los rasgos de carácter. La “salud” de estas soluciones las da su grado de adaptabilidad y de creatividad. Los síntomas representan una variedad patológica de estas soluciones. Mecanismos de defensa

Me gustaría realizar un apartado sobre los mecanismos de defensa. Aunque Freud dedica mayor atención a la represión, es su hija Anna quien ahonda más en el tema y de hecho amplía los conceptos y la descripción de los mismos.

Con la palabra mecanismo, Freud inicialmente se refiere a fenómenos observables y posibles de analizar científicamente que tienen distintas formas de manifestarse y pueden variar según la etapa genética y el tipo y el nivel de la elaboración del conflicto. Estos mecanismos los utiliza el yo para defenderse de las pulsiones que le permiten sustituirlas pero que no resuelven el problema.

Las neurosis expresan los procedimientos del yo para liberarse del conflicto. Freud hace una diferencia entre las operaciones del yo en el caso de la histeria de conversión, en las obsesiones y en las proyecciones paranoicas; porque el mecanismo de defensa designa el proceso defensivo de una neurosis específica y también indica el tipo de destino pulsional; que puede ser la represión, que se vuelve en contra del individuo o la transformación en lo opuesto.

Consciente

Inconsciente

Consciente

Inconsciente

Yo

Ell

o

Superyó

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Antes de que el yo y el ello se separen y previamente a la formación del superyó, el aparato psíquico utiliza mecanismos de defensa diferentes a los que emplea una vez que se ha organizado.

Para Freud, la represión es un caso particular de defensa porque se caracteriza especialmente por una consecuencia de la actitud defensiva del sujeto ante sus apetitos inaceptables y están ligadas al conjunto de valores e ideales que se incluyen en el superyó (contracatexis). La represión resulta eficaz pero también es muy peligrosa. Hay que tener en cuenta que si las exigencias del yo y del medio no intervinieran las pulsiones tendrían sólo el camino de la satisfacción, sin ninguna prohibición. Con respecto a la represión, el sujeto intenta rechazar o hacer inconsciente los recuerdos, pensamientos e imágenes que están ligados a una emoción placentera pero que podría resultar displacentera en virtud de otras exigencias.

La represión es característica de la histeria pero también se manifiesta en

otras patologías y en las personas normales, pudiéndose considerar un proceso psíquico universal. La teoría de la represión es la base primordial del psicoanálisis, que intenta señalar como se diferencia de los otros mecanismos de defensa; ya que lo reprimido, que parcialmente es inconsciente, está fuera del poder del sujeto y se rige por sus propias leyes. Esta particularidad es lo que la define como una defensa patológica en oposición a la defensa normal como por ejemplo: la evitación.

Freud distingue una represión primaria porque es necesario que exista en el

inconsciente un contenido que atraiga a las representaciones posteriores, pero en cuanto a su naturaleza no es muy preciso, aunque cree que se trata de experiencias arcaicas muy intensas.

Anna Freud, continuando la tarea de su padre, se dedicó a mostrar la gran cantidad, variedad y complejidad de los mecanismos de defensa, y describe las distintas formas que puede adoptar el yo para defenderse de las pulsiones, como por ejemplo, la fantasía o la actividad intelectual, y de qué manera pueden afectarlo las exigencias pulsionales y todo lo que le pueda provocar angustia, como las emociones, las experiencias, las exigencias del superyó, etc.

Sin pretender hacer algo muy sistemático, Anna Freud distingue como

mecanismos de defensa, a la represión, la regresión, la formación reactiva, la anulación retroactiva, el aislamiento, la introyección, la proyección, la transformación en lo contrario, la vuelta en contra sí mismo y la sublimación. Reconoce además otros procedimientos defensivos del yo como la identificación con el agresor, la negación por el fantasma y la idealización. Ella creía que el psicoanálisis no podía continuar enfocándose en describir los deseos inaceptables provenientes del ello y consideraba que se debía de prestar mayor atención a los esfuerzos defensivos y que tarde que temprano se manifestarían como resistencias en el tratamiento.

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Según la psicología del Yo los mecanismos de defensa pueden ser clasificados según cuatro criterios: narcisistas, neuróticos, maduros e inmaduros. Han sido clasificados de acuerdo a su jerarquía y deberíamos recordar que la utilización de ciertos mecanismos de defensa llamados o jerarquizados como inmaduros, son útiles e incluso necesarios en ciertas etapas del desarrollo.

1. Defensas narcisistas. Que algunos autores asocian con las defensas

inmaduras, en realidad se consideran las más primitivas y pueden ser vistas en los niños y en adultos poco maduros o que tienen rasgos patológicos o enfermedades mentales severas.

2. Defensas inmaduras. Se observan con frecuencia en adolescentes y en algunos adultos que no han progresado suficientemente hacia la madurez.

3. Defensas neuróticas. Término que actualmente empieza a desaparecer en muchas clasificaciones, pero esta agrupación puede ser asociada con clasificaciones modernas en donde individuos con conductas obsesivas compulsivas, histéricas así como personas que son sometidas a estrés, las llegan a emplear.

4. Defensas maduras. Por último este grupo se formó, considerando que todo ser humano tiende a angustiarse y por ende requiere protegerse utilizando defensas mentales que se enfrentan a las situaciones ansiogénicas y más que evitar enfrentarse al problema, le ayudan a disminuirla la ansiedad e inclusive conduce a soluciones aceptables para el individuo.

Mecanismos narcisistas.

- Denegación (negación). Permite que algunos aspectos dolorosos y ansiogénicos disminuyan, negando hechos reales y protegiendo los afectos. Se considera que este mecanismo de defensa también lo llegan a utilizar personas en estado normal e inclusive patológico.

- Distorsión. En este caso el individuo tiende a reorganizar la realidad en que vive para poderla incorporar a su realidad interna en donde podemos incluir creencias megalomaniacas, alucinaciones, ideas delirantes, etc.

- Proyección. Cuando el individuo percibe sus acciones o sus impulsos internos como algo inaceptable, sus ideas modifican el hecho real para atribuir a otros sus propias malas conductas o deseos, recriminándolos. Freud lo llegó a asociar con conductas paranoides y tendencias homosexuales inaceptables para el individuo, que trata de ocultar lo que en verdad piensa y hace.

Mecanismos de defensa inmaduras.

- Conducta agresiva-pasiva. Observable en individuos que al no poder mostrar abiertamente su agresividad, buscan métodos indirectos para desplegarla.

- Introyección. Como se ha señalado es introducir en uno mismo cualidades de otro individuo. Al joven le sirve para buscar otra forma de ser cuando está en busca de su propia personalidad. Más al ir madurando, si esto continúa se asocia entonces con formas de protección para no sentir la pérdida o posible pérdida de un ser querido al hacer suyas conductas de ese ser

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amado. También la introyección sirve para control de la ansiedad cuando se siente amenazado, y al introyectar la agresión del otro, permite que pueda defenderse con una actitud semejante.

- Mal comportamiento. El actuar mal le permite satisfacer un deseo fantasioso de ser un “bully” por lo que no tiene que tratar de controlar un impulso negativo y así evitar la tensión que le debería producir su conducta y permitiendo su manifestación cada vez que lo quiera.

- Regresión. El individuo recurre a conductas anteriores a su nivel actual de desarrollo para manejar situaciones ansiogénicos y evitar la tensión. Se postula que este mecanismo puede ser considerada como normal en ciertas ocasiones, ya que permite al individuo relejarse de las tensiones diarias y así mantener cierto nivel de homeostasis.

- Bloqueo. Es la inhibición temporal o transitoria del pensamiento, especialmente cuando se ven involucrados los afectos. Aunque se parece a la represión, la diferencia yace en lo temporal y que se presenta después de la situación que causa tensión y no antes como en la regresión que busca evitar la ansiedad.

- Hipocondría. Conducta excesiva ante una posible enfermedad real o no, que le permite evadir o controlar una situación social o familiar. El reproche que el individuo siente por parte de los demás, se convierte en sufrimiento y autoreproche y se queja de dolor a través de una enfermedad. Es un método que el individuo siente efectivo para evadir la responsabilidad, y los sentimientos de culpa se pueden eludir satisfactoriamente.

- Fantasía esquizoide. Este mecanismo de defensa no fue descrit o por Freud, ha sido asociado con conductas autistas que les permite evitar el contacto íntimo, permaneciendo más en su pensamiento interior con poca tendencias a exteriorizar sus fantasías,

- Somatización (conversión). Transformar problemas psicológicos en síntomas corporales para no enfrentar conflictos que no ha podido resolver.

Mecanismos de defensas neuróticas.

- Represión. Es la expulsión del consciente de una idea o un sentimiento y mandarlo al inconsciente. La dividen en dos: a) Primaria en el cual se pone en acción este mecanismo antes de que el sentimiento o las ideas lleguen a la conciencia y b) Secundaria, cuando se inicia después de que el sentimiento o las ideas son conscientes. Es de hacer notar que estos sentimientos o ideas no han dejado de existir y que pueden llegar a la consciencia a través de otros fenómenos fisiológicos o psicológicos como los sueños, lapsus, etc. Este mecanismo debe diferenciarse de la Supresión, en tanto que ésta es solo posponer temporalmente el problema, pero con el fin de regresar a solucionarla y en la represión la intensión es evitar que vuelva a surgir.

- Controlar. Es buscar dominar situaciones para disminuir lo más posible la propia ansiedad y resolver según le conviene los conflictos interiores.

- Formación de una reacción. (Formación reactiva). Se refiere a la “puesta en juego” de una actitud aceptable contraria a otra que no lo es y que continúa reprimida. Es un mecanismo de defensa consistente en la expresión opuesta a la del deseo que el sujeto tiene pero evita, por motivos de censura. El

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motivo es que el sujeto anticipa censura moral a causa de la expresión de su deseo.

- Desplazamiento. Trasladar un sentimiento hacia otra persona u objeto que se parezca de alguna manera al mismo individuo y le permite disminuir la ansiedad.

- Externalización. Proviene del mecanismo de defensa de la proyección, solo en un sentido más amplio al percibir en el mundo externo su propia personalidad atribuyendo a todos sus propios conflictos, actitudes y modos de pensar.

- Inhibición. Limitar o renunciar parcialmente lo que el individuo es, con el fin de evitar entrar en conflictos consigo mismo o con personas que le rodea.

- Disociación. Presente en individuos con histeria en el cual el individuo modifica temporalmente en forma importante su propia identidad para evitar angustia emocional. Puede ser observada en conducta contrafóbica, en farmacodependientes o emociones religiosas extremas.

- Intelectualización. Evitar mostrar afectos y concentrarse en aspectos realistas e inanimados y así eludir establecer un vicuelo más íntimo de las personas, poniendo énfasis en detalles irrelevantes con el fin de no tener que ver el todo.

- Sexualización. Ver todo aquello relacionado con la sexualidad como algo de menor contenido erótico para no sentir angustia por su interés en ella.

- Aislamiento. Reprimir un afecto que acompaña a una situación provocador de angustia con el fin de evitar establecer relaciones con un objeto o situación.

- Racionalización. Buscar explicar con pensamientos aparentemente lógicas una conducta con el fin de justificar actitudes, creencias o una conducta que sería vista en forma inaceptable.

Defensas maduras - Humor. Emplear la comedia para expresar sentimientos y pensamientos sin

incomodidad y sin producir un efecto desagradable en los demás. Facilita al individuo aceptar y concentrarse en problemas personales sin que le afecten o le impidan funcionar ante los demás. Puede burlarse de sí mismo como parte de la interacción con otros.

- Anticipación. Prever en forma objetiva soluciones a futuros problemas. Implica una planeación cuidadosa para evitar una situación afectiva desagradable.

- Altruismo. Emplear de modo constructivo sus habilidades para servir a otros y recibir una experiencia agradable sin que las gracias se den en forma directa. El individuo no requiere de renunciar a nada, sino que aprovecha sus habilidades “sobrantes” para ofrecer este apoyo. No se está hablando de renunciar a sí mismo.

- Sublimación. Obtener satisfacción convirtiendo conductas inaceptables a lo socialmente admisible. Con lo cual el individuo canaliza en vez de bloquear aquello que es negativo.

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- Ascetismo. Mostrar sobriedad y moderación en relación a los efectos placenteros de las experiencias. El individuo obtiene gratificación a través de creer que está realizando valores morales que le inculcaron.

- Supresión. Postergar consciente o inconscientemente un deseo o un conflicto, reconociendo su existencia, lo cual permite mitigar el malestar.

Tras la muerte de Freud

La serie de transformaciones teóricas tardías de Freud tuvieron una influencia decisiva en la dirección que iba a tomar la teoría psicoanalítica del yo una vez fallecido. Una escuela en especial, la psicología del yo, dedicó sus esfuerzos a desarrollar la teoría psicoanalítica desde el punto de vista estructural. Las consecuencias de esto fueron múltiples: conceptos que habían sido concebidos desde la perspectiva de la primera tópica o desde puntos de vista metapsicológicos no estructurales (económico, dinámico o genético) fueron reformulados desde la perspectiva estructural; a la vez, el estudio de las funciones del yo y de los mecanismos de defensa adquirió la misma importancia que el estudio de contenidos inconscientes. La obra de Anna Freud a partir de su libro “El Yo y los Mecanismos de Defensa” sirvió de base para la psicología del yo. Sin embargo es Heinz Hartmann quien se instituyó como uno de los máximos exponentes de ésta psicología.

El propósito central de Hartmann fue sistematizar, sincronizar y refinar los

conceptos y modelos teóricos que Freud había dejado sin precisar y organizar a lo largo de su obra pionera. Hartmann se ocupó del los aspectos no defensivos del yo. Apartó al yo del ello y lo colocó en el mundo exterior. Formuló la hipótesis de que en el yo se encuentran ciertas “áreas libres de conflicto” que se desarrollan de manera independiente a los conflictos y a las pujanzas del ello. Aseguraba que si un individuo se crecía en un “ambiente esperable promedio” algunas de sus funciones autónomas del yo presentes desde el nacimiento (pensamiento, aprendizaje, percepción, control motor y lenguaje), podía prosperar o desarrollarse sin ser frenadas por el conflicto. Ésta visión “adaptativa” generó cambios técnicos interesantes, tales como la idea de que a través de la neutralización de las energía sexuales y agresivas, algunos mecanismos de defensa podrían perder su conexión con las pulsiones del ello y convertirse entonces en adaptativas y autónomas. De los continuadores del trabajo de Hartmann subrayaré a Rapaport a Edith Jacobson y a Bellak. Los dos primeros se destacaron por integrar a la evaluación psicodinámica los aspectos clínicos de las funciones, fortalezas y debilidades del yo. Bellak por su lado sistematizó las funciones del yo en escalas. Dichas funciones son:

- Contacto con la realidad. Sus componentes son: a)Capacidad de distinción entre estímulos internos y externos. b)Grado de exactitud en la percepción de los acontecimientos externos (orientación temporoespacial). c) Grado de exactitud en la percepción de los acontecimientos internos.

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- Juicio crítico. Sus componentes son: a) Anticipación de las posibles consecuencias de un hecho. b) Manifestación de esta anticipación en el comportamiento. c) Reacción emocional apropiada a esta anticipación.

- Sentido de la realidad del mundo y del sí mismo. Sus componentes son: a) Grado de realización (los acontecimientos externos se experimentan como reales y se hacen familiares). b) Grado de personalización (el cuerpo y su funcionamiento son experimentados con familiaridad). c) Identidad y autoestima d) Claridad de límites entre el sí mismo y el mundo externo.

- Regulación y control de pulsiones, afectos e impulsos. Sus componentes son: a) Grado de expresión directa del impulso. b) Efectividad de los mecanismos de control y demora.

- Relaciones objetales o interpersonales. Sus componentes son: a) Grado y calidad de las relaciones con los demás. b) Primitividad-madurez de las relaciones objetales (grado de adaptación en el que las relaciones presentes se encuentran influenciadas o estructuradas por relaciones anteriores). c) Grado en el cual el individuo percibe y responde a los demás como entidades independientes más que como extensiones de sí mismo. d) Grado en el cual el sujeto puede mantener una constancia objetal.

- Procesos cognitivos. Sus componentes son: a) Grado de adaptación en memoria, concentración y atención. b) Capacidad de conceptualización. c) Grado en el cual lenguaje y comunicación reflejan procesos de pensamiento primarios o secundarios.

- Regresión adaptativa. Sus componentes son: a) Grado de relajación de las agudezas perceptiva y conceptual con el aumento correspondiente de la capacidad de darse cuenta de contenidos preconscientes e inconscientes, y grado en el cual estas regresiones desorganizan la adaptación o son incontroladas. b) Grado de uso controlado del proceso primario del pensamiento en la inducción de nuevas configuraciones. Grado de aumento en el potencial adaptativo como resultado de integraciones creativas producidas, controladas y utilizadas desde el proceso secundario.

- Mecanismos de defensa. Sus componentes son: a) Grado en el cual los mecanismos de defensa, defensas de carácter y otros funcionamientos defensivos afectan de forma maladaptativa a la ideación, conducta y el niv el adaptativo de otras funciones del Yo. b) Grado en el cual las defensas tienen éxito o fracasan.

- Filtro de estímulos. Sus componentes son: a) Dintel, sensibilidad y registro de estímulos internos y externos en las distintas modalidades sensoriales. b) Grado de adaptación, organización e integración de respuestas a los distintos niveles de estimulación sensorial. c) Eficacia de los mecanismos de adaptación.

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- Funcionamiento sintético-integrativo. Sus componentes son: a) Grado de reconciliación o integración de actitudes, valores, afectos, conducta y autorrepresentaciones de sí mismo discrepantes o potencialmente contradictorias. b) Grado de relación activa o integración entre acontecimientos intrapsíquicos y conductuales.

- Funcionamiento autónomo. Sus componentes son: a) Grado de funcionamiento de los mecanismos primarios de autonomía (atención, concentración, memoria, aprendizaje, perfección, función motora e intención) y secundarios de autonomía (perturbaciones en pautas de hábitos, habilidades complejas aprendidas, rutinas de trabajo, hobbies e intereses).

- Competencia y dominio. Sus componentes son: a) Grado en el cual el sujeto utiliza su capacidad de interacción y su control, dominio activo y causalidad sobre su medio ambiente. b) Sentimiento subjetivo de competencia y control del ambiente. c) Grado de discrepancia entre la competencia real objetiva y la sensación subjetiva de competencia.

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TEORIA DE LAS RELACIONES OBJETALES

La psicología de las pulsiones derivada del psicoanálisis clásico de Sigmund Freud, como cualquier teoría revolucionaria y novedosa dejaba muchas cosas en discusión. Una de las principales que continuaba siendo una psicología unipersonal y eso queda claro en su derivado la psicología del yo quienes consideran que las pulsiones son primarias, mientras que las relaciones de objeto son secundarias.

Ahora bien en la teoría de las relaciones objetales se sostiene que las

pulsiones emergen en el contexto de una relación (diada madre-bebé) y por lo consecuente son inseparables. La idea heredada de la psicología del yo donde se trata de integrar una psicología que incluya el desarrollo normal y patológico logro que los teóricos pusieran mayor interés pusieran mayor atención en el papel de “los otros” en el desarrollo de la mente humana y en la génsis de psicopatología.

En los años 20’s y 30’s en Gran Bretaña surge la escuela de las relaciones

objetales como una nueva teoría psicoanalítica. Como revisaban varios conceptos Freudianos, mantuvieron gran parte del vocabulario así como cierta lealtad a la psicología de las pulsiones. El núcleo de las relaciones objetales se basa en la teoría que mantiene que las personas se desarrollan interactuando con personas reales en sus ambientes y que desarrollan mundos internos donde se contienen y habitan las representaciones de estas experiencias. Estas representaciones dan forma a la manera en que los niños o infantes se desarrollan y delinean en cómo los adultos anticipan y perciben los eventos interpersonales en su mundo. La naturaleza de estas relaciones afecta profundamente la estructura del yo, ello y súper yo. Estas experiencias de igual manera pueden ser recreadas en la transferencia motivo por el cual pueden ser analizadas y modificadas. Principios comunes en la teoría de las relaciones objetales

Las interacciones tempranas entre el infante y su cuidador son fundamento de las actitudes para con el Self y los demás. El infante desarrolla un patrón interaccional y un repertorio de defensas y fortalezas.

Los problemas en las relaciones objetales tempranas se traducen en

relaciones adultas inadecuadas así como un amplio rango de características mal adaptativas de personalidad. Los problemas típicos con las relaciones objetales tempranas incluyen la pérdida temprana del objeto y experiencias con cuidadores que son intrusivos, poco empáticos, abusivos o envidiosos.

Los pacientes atraen a la terapia sus patrones característicos, donde son

predeciblemente activados en la transferencia.

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Los cambios terapéuticos en individuos que tienen relaciones objetales alteradas resultan de experiencias reparadoras en la psicoterapia así como a través de las interpretaciones y clarificaciones.

Como sucede en la mayoría de los casos, los teóricos de las mismas escuelas

difieren. Las diferencias entre los teóricos de las relaciones objetales son las siguientes:

- El grado en el que se difieren del modelo Freudiano. - Sus definiciones con respecto a los eventos y aspectos en el desarrollo. - Su visión con respecto a la motivación humana.

Los teóricos que mejor representan esta escuela y sobre todo que mejor

representan un acercamiento a estas diferencias son Melanie Klein, Margaret Mahler, W.R.D. Fairbain, Donald Winnicott y Otto Kernberg. Melanie Klein

Ella es vista generalmente como la fundadora del movimiento de relaciones objetales. Emigro de Budapest, luego de Berlín a Inglaterra en 1926, donde sus teorías sobre el desarrollo infantil causaron una controversia sin precedentes. Desde un punto de vista epistemológico, Klein ofrece una contribución distinta al psicoanálisis. Sin haber tenido un entrenamiento filosófico o científico, sus conclusiones no fueron resultado de la observación de adultos neuróticos, sino de la observación directa de los niños jugando y en análisis. Ya que los niños no pueden dar palabras a las abstracciones que subyacen a su comportamiento, se vio forzada a especular acerca de su significado, sus teorías, ricas en imaginación y pasión sumaron una nueva dimensión particularmente en lo que respecta a la fantasía y agresión.

Melanie Klein fue influenciada por Freud pero abrió nuevos campos llevando a otro nivel la atención puesta sobre los objetos internos. A través de su trabajo con los niños, desarrollo una teoría basada principalmente en la fantasía intrapsíquica inconsciente, limitando además los estadios evolutivos clásicos del primer año de vida. Para Freud, los impulsos existen por si solos; las entidades a las cuales se ligan, se convierten en objetos por definición. Klein no está de acuerdo con esto y asegura que los impulsos son por naturaleza dirigidos al objeto. Desde esta perspectiva, la agresión y la libido están ligadas a objetos específicos. Más aún, las emociones para ella, no son manifestaciones neuróticas de los impulsos, son características innatas de los impulsos persé.

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La agresión para Klein, se manifestaba como uno de los objetivos principales del niño para poseer y controlar, y así por ultimo destruir los objetos en su ambiente. Donde Freud veía el complejo (conflicto) Edípico como un objeto libidinal por un objeto prohibido, Klein vio una lucha por el poder, la posesión y la destrucción. El resultado de esta lucha (como con Freud) es el miedo a la retaliación, solo que en el caso de Klein dicho acto sería llevado a cabo por el furioso padre en vez de una celosa situación por la posesión. El complejo de Edipo para ella coincidía con el destete en la última mitad del primer año de vida en gran parte porque veía a la agresión como dirigida al objeto.

Una de las contribuciones sustanciales de Kle in fue su reformulación sobre la fantasía. En la psicología de las pulsiones, la fantasía era un sustituto adaptativo de algo no deseado en el ambiente real. En la psicología del yo, era la modalidad para organizar las percepciones. En vez de esto, Klein v io la fantasía como un sustrato singular para todos los procesos mentales. La fantasía podía ser vista como la representación mental de un instinto pulsional. Klein aseguraba que la fantasía es primaria y que el niño nace con un mundo objetal bastante poblado.

Klein delineo los estados del desarrollo en lo que llamo posiciones,

definiendo así una constelación de emociones y fantasías:

- La posición esquizo-paranoide: Durante los primeros tres meses de vida. El niño organiza las fantasías y las experiencias como buenas y malas, como objetos buenos o malos. Lo homogéneo de estos objetos lleva al niño a un estado de vulnerabilidad, sintiendo el abandono o la destrucción.

- La posición depresiva: Durante el segundo cuarto del primer año. El niño comienza a idealizar que la madre mala y la madre buena son la misma persona, pero aun cree en los poderes destructivos de sus propios impulsos agresivos. Como resultado, el niño se encuentra temeroso con respecto a los efectos de sus deseos hostiles que dirige a los objetos libidinalmente unidos.

La posición depresiva nunca se resuelve del todo y la vida psicológica es un

constante intento de reparar el daño hecho. El complejo de Edipo entero es ahora un vehículo para deshacer los efectos de la ansiedad depresiva. En algunos casos desafortunados, la situación es mas compleja aun, encontrando remanentes de la posición esquizo-paranoide restringiendo el rango de las operaciones mentales.

Como Klein ligó las pulsiones a los objetos, era necesario reformular las estructuras mentales que las albergaban. El yo ya no era un resultado del desarrollo y del resultado entre el conflicto de la agresión y la libido en el ello Klein asegura que existe un yo al nacer, suficiente como para utilizar mecanismos de defensa.

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Margaret Mahler

Mahler era una pediatra antes de ser psicoanalista. Como Klein, ella formó su hipótesis por medio de la observación de los niños. Su trabajo llega a la pregunta sobre los orígenes de la individualidad humana. Se encontraba ligada al concepto y la noción de adaptación de Hartmann pero o extendió para describir la adaptación para el ambiente interpersonal.

Mahler propuso y delineo una serie de fases sobre el desarrollo psicológico en el ser humano. Las fases son las siguientes:

- Autismo Normal: Abarca las primeras semanas de vida, su principal objetivo

es el de satisfacer las necesidades y reducir la incomodidad o la tensión. El bebe utiliza las alucinaciones para gratificar sus deseos hasta que son gratificados en la realidad. En esta fase no existe la prueba de realidad.

- Simbiosis Normal: Dura aproximadamente de las cuatro semanas a los cuatro meses. El cuerpo es su constante desarrollo, está más al tanto de los estímulos externos. El niño está al tanto de su madre, pero la identifica como una unidad única con él. Las experiencias se clasifican en buenas o malas y la mayoría comienza a trazar constantes en relación a esta división.

- Separación-individuación: Es lo primero en el desarrollo psicológico. La separación es la salida del niño de la fase simbiótica y la individuación es la adquisición de características personales. Esta larga fase se divide en cuatro sub fases:

- Diferenciación. Va de los cinco a los diez meses, el niño se percibe distinto a su madre y eventualmente separa a la madre de los demás.

- Práctica. De los diez a los dieciocho meses, el niño ahora puede gatear y explorar, y expande su esfera de interés. Mahler identifica lo locomoción como el marcador del “nacimiento psicológico” del niño. Aunque en esta etapa el niño se encuentra fascinado por el mundo externo, generalmente regresa a su madre como una “base”.

- Reaproximación. De los dieciocho a los treinta meses, el niño comienza a percatase que su madre realmente es una persona diferente. El lenguaje ayuda al niño a superar esta brecha tan aterradora. A medida y razón que la prueba de realidad se mejora, la grandiosidad del niño disminuye y la frustración aparece. A medida también que el niño alterna entre la necesidad intensa y el rechazo hostil su madre, la escisión se vuelve un mecanismo primario y por excelencia en esta sub fase.

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- Constancia Objetal. El resto de la vida se basa en la emergencia de las representaciones de objeto. El niño y después el adulto sabe que las personas en ambiente permanecen contantes aunque las experiencias con ellos sean buenas o nulas.

Para Mahler, los objetos constituyen cualquiera cosa que tiene contacto con

el niño. Los objetos no se encuentran ligados a pulsaciones. El origen del yo y la diferenciación de la libido desde la propuesta de Mahler , requiere de un “otro” adecuado. Si el bebe hambriento no es alimentado o si el bebe llora no es calmado por alguien, no habrá una experiencia de objeto positiva que sirva como el núcleo de la libido, no se forjaran caminos positivos en la memoria que sirvan como fundamento para el yo.

Mahler hablaba de un “madre ordinariamente devota” refiriéndose a aquella

capaz de llenar estos criterios y también hablaba de una “ambiente promedio esperable” como aquel necesario para un desarrollo normal.

El hecho de que la simbiosis lleve a la evolución de la libido, que la

hostilidad fuera del circulo simbiótico ayude a diferenciar la agresión y que el yo surja del poder esperar la gratificación y tolerar la frustración, resumen el por qué Mahler es una de las teóricas más importantes en la escuela de relaciones objetales y fundamenta un abordaje de ciertos trastornos graves de personalidad. Ronald Fairbairn

Podríamos llamar a este apartado “La búsqueda del objeto y motivación” si es que fuera necesaria la justificación del porque Fairbairn es considerado esencial en la teoría de las relaciones de objeto. Su poca popularidad, tal vez dada a que trabajaba aislado en un castillo de Escocia, ha hecho que no se nombre entre los grandes del psicoanálisis, pero su influencia, incluso póstuma es enorme en la escuela británica e las relaciones objetales. Desde un principio Ronald Fairbairn dudo de la teoría motivacional de las pulsiones. Para sus observaciones, la libido es buscadora de objetos, no buscadora de placer. La obtención del placer y de gratificación sexual solamente es un vehículo para conectarnos con los otros. Él no le veía la necesidad para considerar la estructura del ello, sin embargo consideraba al yo como el contenedor de las energías psíquica como un grupo de funciones organizativas y mediadoras, encaminadas a las relaciones de objeto. Explica que donde existe agresión, es porque se reacciona ante una frustración libidinal y no porque la agresión sea un impulso por sí solo.

Desde estos puntos de vista es asegura que el desarrollo no se trata de una

construcción estructural como aseguran la psicología del yo o pulsional, él propone el desarrollo como una evolución en los modos de relacionarnos:

- Dependencia infantil: Esta caracterizada por la sensación que tiene el niño

de estar “pegado” a la madre. El mundo y el Self son un mismo objeto. La supervivencia depende de la presencia y la “sintonía” de la madre.

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- Edad transicional: Constituye un lago proceso de separación. Las relaciones surgen basadas en la diferenciación y el intercambio. Al separarse de la dependencia infantil, el niño teme a la perdida de los objetos.

- Dependencia madura: Es una saludable interdependencia entre adultos. El egoísmo de la etapa de dependencia y las situaciones en la etapa transicional dan como resultado el altruismo generoso en el adulto. Por supuesto, la transición nunca está completa y sus ansiedades están presentes durante toda la vida.

Los objetos naturales (o primarios) del yo son las otras personas. Pero la

realidad interfiere en el vínculo madre-hijo y requiere de la creación de objetos internos. Para poder contener a los objetos malos y buenos, el yo se divide, se enciende. El yo central consiste en objetos positivos y experiencias buenas, constituye la conciencia y los aspectos relacionados de las funciones yoicas.

La imagen provocativa y excitante de la madre la cual es intensamente

atractiva, se divide en un objeto excitante el cual se contiene en el yo libidinal. Una madre no accesible da como resultado una representación de objeto frustrante la cual está contenida en el yo anti-libidinal. Si las relaciones de objeto continúan siendo insatisfactorias se forma un yo saludable, así como un mundo objetal sano.

Para Fairbairn la psicopatología refleja la intensa lucha entre la necesidad de contacto y las características irreconciliables con los otros en la realidad externa. Si el yo es forzado a permanecer fragmentado para mantener el contacto con las representaciones escindidas de los otros, un Self genuino no puede emerger.

Por lo anterior, la terapia desde esta perspectiva (psicoanálisis) debe encaminarse a unificar los elementos divididos del yo. A pesar del miedo que tiene el paciente de volver a experimentar una situación traumática, debe de llegar a experimentar al terapeuta como objeto bueno. Con una verdadera, buena y transferencial relación, el terapeuta ayuda al paciente a que rinde sus objetos malos y pierdan así la liga libidinal que los une, para así unirlos a un Self integrado y genuino. Donald W. Winnicott

Originalmente formado como pediatra, Winnicott se dedico de lleno al psicoanálisis, siendo, además de los niños, los adultos psicóticos su campo de trabajo favorito. En contraposición de las ideas freudianas, él percibe al ser humano como de naturaleza buena. A raíz de sus observaciones de los niños y sus madres, enfatizó el papel de un buen ambiente interpersonal específico para formar (para bien o para mal) dicha naturaleza.

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Un gran numero de las frases o ideas propuestas por Winnicott en relación a los niños y a sus madres se han vuelto parte del vocabulario psicológico. Él aseguraba que no hay tal cosa como “un bebe sin madre”, habla de una dupla el cuidado basada más en las emociones que en lo físico (como Mahler). Un desarrollo adecuado requiere de una madre suficientemente buena. Durante los primeros meses de vida (en el mejor de los casos) la madre se encuentra en sintonía perfecta con los deseos del bebe. Provee un ambiente de sostén en el cual el niño se protege de lo que no le gusta, de lo que le puede dañar, de lo que lo angustia. Más aún, la madre se adelanta a las necesidades del bebe antes de que él las satisfaga en la fantasía. De igual manera se vuelve una especie de espejo para el niño, confirmando su existencia y sin demandar o buscar una presencia cuando duerme por ejemplo, dejando que el niño simplemente exista, permite la creación de gestos espontáneos a los cuales ella responde.

En resumen Winnicott habla de una maternaje “casi perfecto” en esta etapa,

solicitando a la madre ser constante, sintonizada y disponible, teniendo como finalidad el entendimiento de los deseos no hablados del niño. Una vez que la madre a reforzado esta ilusión de omnipotencia, sus fallas inevitables y la propositiva y dosificada frustración le permite al niño tener un acercamiento con la realidad.

Tratando de resumir diremos que Winnicott es del grupo que trata de

balancear el excesivo énfasis que la escuela de Klein daba a la fantasía inconsciente y dándole y destacando la influencia del ambiente temprano en el bebe. Con su término de “madre suficientemente buena” caracteriza los requerimientos mínimos del ambiente para un desarrollo normal, siendo inicialmente una madre sintonizada y disponible que incluso se adelante a los deseos del niño, posteriormente frustrarlo para darle el sentido de realidad de que las cosas no aparecerán solamente porque las desea.

El desarrollo del niño pronto se torna a las necesidades de relaciones de objeto a diferencia de las necesidades pulsionales. La posición maternal, sus actitudes y sus emociones se vuelven más importantes que el contenido de sus gratificaciones. Estas relaciones de objeto estructural el Self. Si la madre no favorece en su tiempo y protege la ilusión omnipotente o antepone siempre sus necesidades a las del bebe, el niño desarrollara un falso Self el cual se adapta y cumple las expectativas y las necesidades paternas y porque aun el bebe necesita de su madre (depende) para sobrevivir, el verdadero Self debe ser “enterrado” muchas veces para siempre.

Para enfrentar el crecimiento que va desde la omnipotencia infantil hasta la

relación adaptativa con el mundo externo, el niño utiliza una serie de funciones motoras y de lenguaje. De manera importante, se apoya en el objeto transicional, este objeto (manta, oso, etc.) ocupa el vago espacio entre la ilusión y la realidad. se ubica entre el momento en el que el bebe cree que por desear algo aparece y la realidad tener que buscar por el o tener que esperar la gratificación.

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En resumen este objeto no es enteramente ilusorio pero tampoco pertenece de lleno al frío mundo exterior. Aunque desde afuera podemos ver esto como algo tierno e irracional, al ser la primera creación de la mente del niño, es el inicio de su creatividad.

Aunque se nombra favor de Freud y sus modelos, Winnicott releja las

pulsiones a una posición marginal comparadas con las necesidades de vincularse y realmente se ocupa muy poco del yo y el ello como estructuras. Refiere que la agresión no es una pulsión primaria, que realmente es resultado directo de la frustración de los deseos libidinales. Escribe que un fracaso en la madre suficientemente buena evita que el verdadero Self emerja y que la mayoría de la psicopatología representa un estado de freno en el desarrollo, en un punto donde un maternaje adecuado hubiera facilitado su emergencia o el punto en el que las necesidades maternales se antepusieron a las del niño fortaleciendo el falso Self.

Para Winnicott, la cura psicoanalítica depende de proveer directamente las

necesidades faltantes en el desarrollo. En el ambiente sostenedor de la terapia el paciente será capaz y tendrá la libertad de ponerse en contacto con su Self verdadero y de deshacerse de sus fijaciones en el falso Self. Otto Kernberg

Kernberg surge a finales del siglo XX como uno de los principales expositores de la Teoría de Relaciones Objetales. Gracias a su extenso trabajo con paciente límites y narcisistas y utilizando el lenguaje del modelo pulsional, es que logra presentar sus teorías y conclusiones. Sus teorías enfatizan la utilidad e importancia del efecto y de la escisión en el desarrollo y en la experiencia. Si sistema está basado en la unidad relacional básica: la imagen del objeto, la imagen del Self y el afecto que se juega entre ambos. El niño progresa desde varias experiencias para lograr la formación de las estructuras psíquicas y de la personalidad.

Al inicio el niño internaliza las experiencias a través de la introyección, en la

cual el objeto y el Self a expensas y se diferencian y el afecto es una pulsión violenta e inmodificada.

Posteriormente la introyección es reemplazada por la identificación,

mediante la cual el niño es capaz de apreciar los diferentes papeles que juega el Self y el objeto y, el afecto de alguna manera se encuentra modulado.

La forma más madura de internalización es la identidad del yo, organiza los

elementos particulares del Self y de los objetos por medio de las funciones sintetizadoras de un yo formado completamente; el afecto se encuentra bien modulado.

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En las primeras etapas de nuestra existencia, la energía pulsional se encuentra indiferenciada y determinada psicológicamente. A medida que se acumulan experiencias relacionadas con la coloración afectiva de cada unidad relaciona básica amor y odio, se identifican como buenas y malas. Los objetos en cada relación se revisten de pulsiones, de energía pulsional, la cual lo lleva a la libido o la agresión, dependiendo del contexto afectivo asociado a esta experiencia. El odio existe antes que la agresión y el amor antes que la libido. Las pulsiones sirven para organizar las relaciones internalizadas.

En la infancia, originalmente no existen estructuras psíquicas. La percepción

es una función que antecede y prepara el camino para la formación del yo. El yo nace como el producto de la introyección de las experiencias objetales. A medida que el yo introyecta múltiples imágenes agradables y desagradables y emociones deseables y aterradoras, deberá de reprimir aquellas que son tan desagradables como para mantenerlas atentas. Estos sobrantes se vuelven el ello. El superyó es una diferenciación posterior formada por las partes hostiles, las imágenes punitivas y los ideales del yo. Eventualmente la escisión se vuelve un proceso insostenible y el yo progresa hacia la ambivalencia, teniendo que sostener simultáneamente y en una misma representación las propiedades buenas y malas de un objeto.

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Aunque el modelo de Kernberg utiliza los términos freudianos de la teoría pulsional, realmente voltea de cabeza esta teoría. Para Kernberg, las relaciones de objeto son primarias y existen antes de cualquier estructura. Los afectos fluyen directamente de la experiencia que genera el objeto y son manejadas inicialmente por medio de la escisión. Estas experiencias son las que realmente crean las pulsiones. Bajo el principio de que el afecto y la escisión son funciones yoicas, el yo entonces crea el ello de pulsiones derivadas reprimidas. Aunque este modelo es complicado y novedoso, ofrece explicaciones completas (más completa por lo menos) de la función pre-edípica y de la patología adulta severa. Al ser un replanteamiento de la psicología pulsional, representa la apoteosis de la evolución de la Teoría de Relaciones de Objeto.

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PSICOLOGÍA DEL SELF

La psicología del yo enriqueció y delineo el campo en donde se lleva a cabo el pensamiento psicodinámico. Sin embargo dejó dos problemas: primero, era la psicología de una sola persona, tratando a la mente del individuo como una unidad única contenida; segundo, a medida que su éxito tomó mayor impacto y las personas se sometían a este tratamiento, comenzaban a encontrar que sus conflictos se encontraban (en la mayoría de los casos) enraizados en un nivel mucho más profundo que el superficial nivel del conflicto Edípico, mismo nivel que aborda exclusivamente la psicología del Yo.

La teoría de las relaciones objetales brindó y logró fundamentar una serie de

principios para descubrir las dimensiones interpersonales de la psique y por consecuencia aportando un panorama sobre el desarrollo pre-Edípico y sobre patología de personalidad muy severas. Ahora bien, esta no es la única manera de abordar estos problemas, una solución alterna vendría de Estados Unidos en los años 60s.

Heinz Kohut llega de Chicago, donde al poco tiempo se volvió uno de los nombres más sonados de la psicología del yo, llegando a ser incluso considerado como el posible sucesor de Hartmann. Sin embargo su amplia experiencia clínica lo obligó a ver las deficiencias de dicha teoría. De igual manera consideraba que la teoría de las relaciones objetales, no aportaba una respuesta satisfactoria ya que la percibía muy distante de la experiencia humana científicamente comprobable en la clínica, además de que la consideraba abstracta. Él reformulo las teorías de la mente, de una manera novedosa y radical. Sus elementos críticos son la normalidad del narcicismo, lo central de la experiencias con los “self-objets”, y el papel de la empatía en el desarrollo, investigación y en el tratamiento. El narcisismo y Kohut

Fue Kohut quien señaló acerca del prejuicio existente en el mundo psicoanalítico sobre la visión despectiva que suele teñir la noción de narcisismo en comparación con el amor objetal, ya que el primero, para algunos psicoanalistas representaría la más primitiva y la menos adaptativa de esas dos formas de distribución de la libido.

Según Kohut ésta posición empobrece la práctica clínica, ya que los analistas

intentan reemplazar el narcisismo por el amor objetal, cuando a decir de él se descuida la meta más adecuada, esto es un narcisismo transformado, es decir, una distribución de la libido narcisista y la integración de las estructuras psicológicas primitivas en la personalidad madura.

A Kohut no sólo le interesa el estudio del narcicismo cuando está en

equilibrio, sino también, cuando hay perturbaciones del mismo, cuando se rompe el equilibrio. Partiendo del concepto de narcisismo primario, considera dos caminos en los que se diferenciará: el Self grandioso y la Imago parental idealizada.

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También, como transformaciones del narcicismo, propone: la creatividad del hombre, su capacidad de empatía, su capacidad para aceptar su propia finitud, su sentido del humor y su sabiduría.

Sostiene que el narcisismo tiene su línea evolutiva independiente evolucionando de las formas más primitivas hasta las más maduras. En éste trayecto, si bien los factores innatos son importantes, él va a poner más atención en la interacción específica del niño con su medio, interacción que promoverá o impedirá la cohesión del self y la formación de estructuras psíquicas idealizadas.

Es importante destacar que Kohut plantea dos líneas evolutivas separadas: la narcisista y la instintivo-objetal, y que ambas se relacionan con la actitud que los padres tengan con el niño. A veces los padres se relacionan con el niño en una empática fusión narcisista y viven la organización psíquica infantil como parte de la propia, en otras ocasiones lo tratan como si el niño fuera un centro independiente con iniciativa propia, es decir, lo invisten con libido objetal.

La concepción de una línea evolutiva independiente para el narcisismo cuyo

desarrollo permite la adquisición de aspectos adaptativos, maduros y culturalmente valiosos nos permite observar la actitud positiva que Kohut tiene para el narcisismo. El concibe al narcisismo como una serie integral e independiente de funciones psíquicas antes que un producto de la regresión.

El papel que Kohut ha desempeñado para la conceptualización del

narcisismo es de fundamental importancia en el psicoanálisis actual. Tal vez una de las contribuciones más revolucionarias de Kohut al estudio del narcicismo es haberle quitado su carácter de "resistencia", atribuyéndole una fuerza positiva rescatable. Esta interpretación del hecho narcisista permite favorecer su manifestación en lugar de combatirla, favoreciendo de este modo el despliegue de estructuras arcaicas tales como el self grandioso y la imago parental idealizada, cuyo análisis es imprescindible para un funcionamiento cohesivo del self. Desarrollo del self

En principio cabe la pregunta acerca del momento en que se constituye el

self. Resulta difícil determinar la edad en la que el bebé o el niño pequeño adquieren un self. Para empezar, cabe suponer que, en términos estrictos, el recién nacido todavía carece de un self. Llega al mundo fisiológicamente preadaptado para un ambiente físico específico –la presencia de oxigeno, de alimentos, de cierta gama de temperaturas- fuera del cual no puede sobrevivir. Del mismo modo, la supervivencia psicológica requiere un medio psicológico específico, esto es, la presencia de objetos del self capaces de dar respuestas empáticas. Es en la matriz de un medio particular de objetos de self donde, mediante un proceso específico de estructuración psicológica llamada internalización transmutadora, cristaliza el self nuclear del niño.

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Constitución, cohesión y fragmentación Para Kohut la constitución del self se irá desarrollando paulatinamente a

través de un proceso que él denominó Internalización transmutadora. Este proceso muestra las fases sucesivas de la relación del niño con sus objetos del self, cómo se va separando de los mismos y qué destinos tendrán las cargas con que habían sido catectizados esos objetos. Básicamente la internalización transmutadora presenta tres etapas que se suceden:

- el niño tiene que haber hecho la experiencia de satisfacción de la necesidad correspondiente a la fase del desarrollo: la especular con el objeto especular y la idealizadora con el objeto parental idealizado.

- necesariamente se tiene que producir una frustración tolerable con ese objeto, entonces el niño considera la retracción de la carga.

- esta frustración debe ocurrir en un momento apropiado a la fase del desarrollo por la cual pasa el niño.

Por ejemplo; si un chico necesita que su padre sea alguien infalible,

omnipotente, calmo, con quien se puede fusionar y experimentar su calma como un sostén para sus ansiedades, y en cuya fuerza todopoderosa puede confiar para remediar su propia impotencia, en un momento dado lo frustra (es decir no responde como el chico espera) se produce el retiro de la carga. Si esto sucede a los 5 ó 6 años, es decir luego de innumerables experiencias anteriores satisfactorias, dentro de la declinación del Edipo y una frustración de un momento tolerable, se cumplen los tres requisitos enunciados y el chico abandona ese aspecto parcial del objeto del self, lo internaliza y construye con esas representaciones y esas mismas cargas un trozo de su estructura interna, que será el residuo despersonalizado de un aspecto parcial de la relación narcisista con un objeto del self.

Este proceso de internalización transmutativa por lo tanto lleva a la formación de estructuras que producirán reconocimiento, protección, confort, aprobación, estimulación, valoración, confianza, etc., todos estos aspectos que antes los cumplían los objetos del self.

Como consecuencia de este proceso, Kohut afirma que en el segundo año de

vida se establece el núcleo del self (sí-mismo nuclear) que constituye la base de nuestra sensación de ser un centro independiente de iniciativa y percepción, integrado con nuestras ambiciones e ideales más básicos y con nuestra experiencia de que el cuerpo y la mente constituyen una unidad en el espacio y un continuo en el tiempo.

Ante el fracaso del narcisismo del bebé se describen tres variantes, una son las elecciones de objeto; otra la formación del self grandioso que se hace depositario de la omnipotencia primitiva y por último la formación de la imago parental idealizada que también recibe los residuos del narcisismo primitivo.

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El self grandioso se interrelaciona con su objeto especular, y este último conforma (de manera especular) el sentido innato de vigor, grandeza y perfección del self, que lo busca a través de conductas exhibicionistas y de búsqueda de aprobación.

Para Kohut esta interrelación se da especialmente con el objeto del self maternal. El bebé también se interrelaciona con la Imago Parental idealizada que le dará la imagen de calma, infalibilidad y omnipotencia con la cual fusionarse y calmar así sus ansiedades.

La primera interrelación, o sea entre el self grandioso y su objeto especular, constituye el Polo de las ambiciones y la segunda interrelación forma el Polo de los ideales. A todo esto Kohut lo llama la Estructura Bipolar del Self Normal. Entre estos polos se crean tensiones, denominadas "arco de tensiones". En este arco de tensión se darán los distintos talentos y habilidades de un individuo, que estarán constituidos por la tensión que se crea entre el polo de las ambiciones y el polo de los ideales.

Cuando la estructuración del self se produce sin graves alteraciones, o sea cuando no han habido graves fallas en las distintas etapas del proceso de internalización transmutativa, las características del self normal serán su cohesión, vitalidad y funcionamiento armónico.

Kohut reconoce y asegura que ninguna madre o Self-objet, puede estar

siempre en perfecta sintonía. Todo Self-objet es vulnerable al ocasional (e inevitable) fracaso de la empatía. En un ambiente donde predomina la falta de empatía, se constituye la frustración óptima y se forma el Self en desarrollo que absorba las funciones de los Self-objets en el Self por un proceso conocido como internalización transmutativa. Este proceso facilita la maduración y la expresión potencial del Self pero no crea nuevas habilidades.

A medida de que el niño crece, la naturaleza en la necesidad de Self-objets

cambia. Por ejemplo: la reafirmación y confirmación de su identidad sexual durante el periodo Edípico Freudiano. Modelos de imitación durante la etapa de latencia. La necesidad de des-idealizar las figuras paternas durante la adolescencia. En la adultez la necesidad de uno convertirse en un Self-objet. El adulto mayor tiende a vertirse y a dirigirse a aspectos espirituales, artísticos y más abstractos. En la vejez la aceptación de la propia mortalidad los llevan a una aceptación y ecuanimidad.

Si todos los ingredientes están presentes y su integración es exitosa, el

resultado es un Self cohesivo. Esto significa un Self con un sentido de constancia y de suficiencia interna. Su opuesto es la fragmentación del Self, la cual es una sensación de vacío y la experiencia de que lo que nos compone no actúa en conjunto. La cohesión y la fragmentación forman un continuo de estados. Todos los individuos poseen cierto grado de cohesión, pero nunca está completa. Esto también se explica por ciertos grados transitorios como el caso de que un Self

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cohesivo se fragmente entre una situación de estrés. O en el caso de raro de que un Self fragmentado se cohesione transitoriamente para responder a un problema como es el caso en algunos trastornos de personalidad.

Toda la psicopatología es vista como un producto de la fragmentación del

Self. Un Self crónicamente fragmentado es manifiesto en ciertos trastornos de personalidad. Los Self cohesivos que posteriormente se fragmentan ante situaciones de estrés se encuentran en las clásicas neurosis. La terapia de estas condiciones incluye necesariamente una sintonía empática, poniendo atención a los momentos de frustración, sabiendo y logrando sentir lo que el paciente necesita y así lograr un Self cohesivo o la cohesividad de un Self fragmentado. Los self y los “self-objets”

Kohut, siguiendo a Hartmann, definía al narcisismo como cargas del self,

pero también debemos considerar que amplió la concepción de narcisismo cuando afirmó que no lo va a definir por el objetivo de la carga instintiva (o sea que cargue al sujeto o a objetos) sino por la cualidad de la carga. Así es como afirma que el niño pequeño, por ejemplo, inviste otras personas con catexias narcisistas y por lo tanto las experimenta en forma narcisista, es decir como self-objets.

Por lo tanto objeto del self es algo que es parte de sí mismo, algo que ha sido cargado con catexias narcisistas. Kohut describió dos tipos de objetos del self: a) aquellos que dan respuesta al niño confirmando su sentido innato de vigor, grandeza y perfección. Este objeto "especular" es el que Kohut ubicará más adelante relacionado con las ambiciones; b) aquellos objetos a los cuales el niño mira y con los que fusionándose le brindan una imagen de calma, infalibilidad y omnipotencia. a este objeto lo llama Imago parental idealizada y lo ubica relacionado con los ideales.

La psicología del Self, rechaza la idea de que la estructura y los impulsos son

constructos artificiales separados de la experiencia. Kohut los consideraba innecesarios para la descripción de la mente. La única estructura a la cual él le veía propósito era el Self. Freud nunca hizo la diferencia entre el yo y self (utilizaba la palabra alemana –des ilch- para referirse de manera indiferente a conceptos distintos). Hartmann, quien describió el yo más a fondo y con mayor detalle; definió al Self como la representación de toda la persona con todo y el yo estructurado. Los teóricos de las relaciones objetales consideran al Self como la representación de un tipo especial de objeto con todo y yo, paralelo a la representación o representaciones de objetos externos.

Para la psicología del Self la definición de Self cambia. Primero que nada

elimina el yo y define Self como un agente central de individualidad e identidad. La constante única y particular llevada por la experiencia de vida. Se le considera una estructura de manera metafórica porque es constante y cambia muy lentamente. Es un constructo que compromete el rango completo de experiencias durante el

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tiempo. El Self no puede ser observado o experienciado directamente y se conoce solamente por las manifestaciones que produce.

Las observaciones de Kohut lo llevaron a concluir que el Self no puede existir

por sí solo. Habla de un Self que acumula experiencias de interacción con otros en su medio. Estas interacciones son conocidas como experiencias “self-objets” conocida mejor como solamente “self-objets”. Aquí será necesario señalar que para esta psicología los “self-objets” no son una persona externa, una estructura o una representación interna de otro objeto. En lugar de eso es una experiencia necesaria para nutrir y/o mantener el Self.

La necesidad de self-objets existe durante toda la vida. No hay Self sin self-

objets. Podemos concluir entonces que los “self-objets” deben ser vistos como funciones y no como personas, siendo entonces que necesitemos toda nuestra vida de estos self-objets en nuestro ambiente para la supervivencia emocional. Todo necesitamos siempre de respuestas reafirmantes y espáticas lo que imposibilita a Kohut a creer que la separación no existe, la considera un mito.

Aunque Kohut prácticamente dedicó su vida al estudio del Self, creía que era

una estructura tan amplia que no era posible una simple definición. Lo que es cierto es que para el final de sus días el concepto que tenia de Self era distinto al del inicio. Pasando de una representación del Self a un Self preordinario.

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EL SELF BIPOLAR

SELF-OBJETS ESPECULARES SELFOBJETS I DEALIZABLES

AMBICIONES SALUDABLES

VALORES E IDEALES

TALENTOS Y HABILIDADES INHATOS

SELF GRANDIOSO Regulación de autoestima Disfrute de activ idad mental y física Lograr metas y propósitos

I

MAGEN PARENTAL IDEALIZADA Capacidad auto-calmarse Regulación de los sentimientos Capacidad de entusiasmo y devoción a los ideales

SELF ADULTO SALUDABLE Empatía

Creatividad Humor Sabiduría Aceptación

La presencia del Self-objet (lo llamaremos respuesta) especular significa un

reflejo positivo de las cualidades, capacidades o logros por parte de los padres o de alguna otra figura significativa, esta respuesta especular logra y forja la aparición de un Self grandioso. De igual manera una respuesta idealizable, forja la aparición de una figura internalizada de ideales y aspiraciones, la imagen parental idealizada. Ambos polos alternan la voz de “soy bueno” y “puedo ser el mejor”.

Al final de su trabajo, Kohut amplió expande su concepto de Self Bipolar por

el e Self Tripolar agregando un tercer polo de necesidades de Self-objets, el gemelar o alterego. Este solo aparece observable en la transferencia, en la necesidad de ser como el terapeuta o el analista. Se origina en un deseo de fusión, el cual gradualmente cambia por una conducta de imitación.

Veamos que en la psicología del Self, la grandiosidad no se hereda

patológicamente, al contrario, es necesaria para el desarrollo de un Self saludable. La presencia de lo idealizado implica que el Self no es perfecto y crea un arco de tensión entre ambos polos. Si esta tensión funciona adecuadamente, logra que se formen y emerjan los talentos y las habilidades innatas.

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Un adecuado desarrollo del Self grandioso nos da la capacidad de poder regular el autoestima y de poder disfrutar las actividades metales y físicas. El desarrollo del polo idealizado nos lleva a la capacidad de auto-calma ante el estrés, regulación de las emociones, seguir los ideales y las ideas y para experimentar el entusiasmo. De las habilidades y talentos innatos del Self nuclear emerge la esencia de lo que Kohut define como las características de un Self adulto y sano: 1 empatía, 2 creatividad, 3 humor, 4 sabiduría, 5 auto-aceptación. La empatía

Considero oportuno hacer un apartado especial en este capítulo a la empatía por su papel central en la psicología del Self. La empatía es el proceso de ver el mundo del otro, a través de nuestros ojos y saber qué es lo que está sintiendo. Desde el punto de vista de esta teoría, la empatía ayuda a describir un número de funciones:

- Desde el punto de vista más abstracto, la empatía define el campo del psicoanálisis. Kohut aseguraba que cualquier ciencia se define por su objetivo de estudio y por el método por el cual se obtiene la in formación. En el psicoanálisis el campo de estudio es el funcionamiento interno de la mente, el cual no es accesible con los métodos de la ciencia “física”. El campo de acción lo define el an alista al colocarse en la experiencia subjetiva del analizado.

- La empatía es la herramienta para obtener información. Es el medio mediante el cual, el terapeuta o analista entra al mundo del analizado o del paciente sin perder su propia identidad u objetividad. Las observaciones empáticas abarcan desde las expresiones faciales hasta el contenido del discurso.

- En el proceso terapéutico, la empatía tiene una función de sostén, provee de respuestas especulares y reafirmadoras. El saber que el analista o el terapeuta comprende y entiende de una sensación de validez. Aunque hemos definido la empatía desde el contexto de la terapia,

recordemos que es fundamental en el desarrollo normal del individuo. Es fundamental y necesario que la persona encargada del maternaje sea sensible con respecto a lo que el sujeto necesita (no siempre es lo que quiere). Esto tiene especial similitud con el concepto de madre suficientemente buena de D. Winnicott. Por último

Kohut señalo que el sujeto actual está más asociado a lo que él llamo el “hombre trágico” que al “hombre culpable”. Culpable, es el sujeto del Edipo, el que estructura al Superyó con culpa, víctima del conflicto. Trágico, es el sujeto de la contemporaneidad, el que sufre de vacío, los que van a encontrar en la literatura psicoanalítica descrito como el sujeto víctima del deficit.

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Personalidades narcisistas

Los pacientes que entran dentro de este grupo diagnóstico padecen de gran vulnerabilidad narcisista, son personas que tienen dificultades para tolerar los fracasos, las postergaciones y las dificultades corrientes. Son muy susceptibles y el problema mayor reside en la dificultad que tienen para regular la autoestima. Podemos describir los tipos de personalidades narcisistas:

- Personalidades hambrientas de espejo: Son personas que buscan objetos que

los admiren y confirmen como dice Kohut, su “self famélico”. Buscan llamar la atención para defenderse de la sensación que les produce la falta de autoestima. Buscan continuamente objetos del self que los atiendan y los confirmen. Como se puede observar, en la descripción de estas personalidades, la falla se ubica en la interrelación del self con el objeto del self especular.

- Personalidades hambrientas de ideal: Buscan intensamente objetos del self a los cuales admirar ya sea por su prestigio, inteligencia, poder. etc. Aquí la falla se debe ubicar en la interrelación del self con la Imago Parental Idealizada.

- Personalidades hambrientas de fusión: Tienden a controlar a sus objetos del self debido a la falta de estructura psíquica, relacionada esta falta a las alteraciones producidas por la deficiente interrelación del self con el objeto especular o idealizado. Son personas con un self muy debilitado que necesitan objetos del self en lugar de una estructura del self. Viven a los otros como a su propio self y justamente por esto último les cuesta tolerar la independencia de los objetos y necesitan la presencia constante de los mismos.

Los trastornos psicopatológicos de estos pacientes se pueden agrupar en cuatro esferas:

- sexual: falta de interés; fantasías perversas; fantasías más que actividades; actos perversos; actuaciones eróticas; etc.

- social: inhibiciones laborales; incapacidad de formar o mantener vínculos significativos; actividades delictivas; actuaciones; conductas llamativas; etc.

- psicosomática: preocupaciones hipocondríacas acerca del cuerpo y la mente; trastornos neurovegetativos; modificaciones circulatorias periféricas; etc.

- aspectos personales: falta de humor, de empatía por otras personas; mentiras patológicas; rabietas; etc.

Aunque todos estos elementos que hemos enumerado tienen valor, para

Kohut el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad se hace fundamentalmente por el tipo de transferencia que despliegan estos pacientes. Por lo tanto el diagnóstico definitivo del trastorno del self y del tipo al que pertenece, se hará de acuerdo al tipo de transferencia que se instale.

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Kohut describió básicamente dos tipos de transferencias que corresponden a la reactivación de las estructuras defectuosas del self, algo así como que por regresión se aborda el punto en el cual se detuvo el proceso normal constitutivo del self. De esta manera se intenta reencauzar el proceso de desarrollo a través de la transferencia.

Los tipos de transferencia son: la transferencia idealizada y la especular, ambas llamadas por Kohut transferencias con objetos del self.

La transferencia idealizada se despliega por reactivación de la Imago Parental Idealizada. La regresión durante el proceso analítico reactiva aquel objeto y lo transfiere en el analista, que es vivido como un objeto del self, y lo que se observa en el tratamiento es la necesidad del paciente de compartir la fuerza y la calma de un objeto del self admirado. Este tipo de transferencia permite, por reactivación de objetos y por la elaboración de la misma, que se formen estructuras psíquicas a través del proceso que ya estudiamos y que se conoce como internalización transmutadota.

La transferencia especular es el resultado de la reactivación del self grandioso, aquel residuo del narcisismo primario que se interrelaciona con el objeto especular. En el proceso analítico se despliegan aquellas necesidades vinculadas al exhibicionismo del self que busca aceptación y confirmación de la grandiosidad y perfección.

De estas formas de transferencia cabe señalar que Kohut distingue a su vez,

algunas variedades dentro de las mismas (transferencia gemelar), así como también conceptualiza la contratransferencia que aparece en estos procesos psicoanalíticos. Síndromes de la patología del self

- Self subestimulado: Por la ausencia en la infancia de respuestas estimulantes de parte de los objetos del self son personas que carecen de vitalidad, padecen de tedio y apatía. Estas personalidades recurren a diferentes estímulos que les provocan una pseudo-excitación que evita la sensación de vacío. Por ejemplo en la esfera sexual recurren a actividades promiscuas, perversiones; y en la esfera no sexual a adicciones, juego por dinero y además tienen un estilo de vida que se caracteriza por la hipersociabilidad. Ahora bien, debajo de estas estructuras defensivas y compensatorias se encuentra una depresión vacía.

- Self fragmentado: Es un estado que surge por la ausencia de respuestas integradoras por parte de los objetos del self en la infancia. Son pacientes que reaccionan con síntomas de fragmentación frente a desilusiones poco importantes. Por ejemplo: estas personas ante desaires triviales en su vida cotidiana responden con una profunda pérdida del sentido de la continuidad de su self en el tiempo y de su cohesión en el espacio. Todo esto produce una profunda ansiedad y preocupaciones hipocondríacas.

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- Self sobreestimulado: Se relaciona con respuestas no empáticas excesivas e inadecuadas con respecto a la fase por parte de los objetos del self en la infancia, sea con respecto a las actividades del polo exhibicionista grandioso del self incipiente del niño o a las actividades del polo que tiene que ver con los ideales, o a ambos”. Estos son pacientes en los cuales la producción y la creación les producen temor por sus intensas ambiciones que habían permanecido atadas a fantasías grandiosas no modificadas” .

- Self sobrecargado: En este síndrome ha fallado el objeto del self omnipotente, no brindándose para que el self pueda fusionarse con la serenidad del mismo. Esto determina la ausencia de la capacidad de autotranquilizarse que tienen los sujetos normalmente y que los protege de sentirse traumatizados por la difusión de las emociones, especialmente la ansiedad. El mundo para estos pacientes es peligroso, hostil y en algunas oportunidades nos hacen pensar en cuadros paranoicos. Son suspicaces, hipersensibles a los estímulos externos que en ciertas oportunidades los viven como ataques.

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Psicoterapia

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INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatría psicodinámica es el desarrollo de estrategias terapéuticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las condiciones de sufrimiento patológico que se manifiestan a través de síntomas de tipo psicológico, es decir, como disfunciones en la manera de pensar, en las emociones y las conductas. En las últimas décadas se asisten a un aumento considerable de la investigación en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad de contar con más y mejores herramientas terapéuticas para abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patología mental.

Anteriormente, la formación psicoterapéutica del psiquiatra estaba relegada a los últimos años de la especialidad y prácticamente se le destinaba a aquellos interesados en el tema y no como una necesidad. Ahora consideramos que es una necesidad desde los primeros años de la residencia.

Como parte de la introducción quisiera tomarme algunas páginas para

comenzar con algunos conceptos generales que cualquier médico (psiquiatra o no) debe conocer.

La psicoterapia es cualquier forma de tratamiento por medios psicológicos que lleva a cabo una persona adiestrada, a través de una relación profesional con un paciente, con el propósito de ayudarle a remover o atenuar síntomas o patrones de conducta indeseable y/o mejorar el funcionamiento de su personalidad y sus relaciones con los demás.

La psicoterapia está en auge porque lo que en principio fue un tratamiento médico se convirtió en un instrumento de ayuda psicológica de "amplio espectro" que rebasa los límites de la medicina. Se explica también por el anhelo de autoconocimiento, paralelo al anhelo de conocimiento de la naturaleza, que caracteriza al hombre de nuestro tiempo. Mecanismos inespecíficos

Existen una serie de mecanismos inespecíficos en TODA relación médico paciente, que como hemos dicho previamente son terapéuticos por sí mismos.

- Confianza: Depositada en el terapeuta en su expectativa de recibir ayuda y en un esquema racional que es aceptado por ambos y que orienta las explicaciones que se dan al sujeto.

- Persuasión: El intento de influir en otros a través de la racionalidad y de la fuerza lógica de los argumentos.

- En todo tratamiento exitoso, en el sujeto ocurre una forma de aprendizaje: por condicionamiento, autodescubrimiento y/o identificación.

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- Sugestión: Poderoso instrumento de influencia. Está en todas las formas de psicoterapia y en muchas prácticas de la medicina sustentadas en la autoridad de los médicos. Se entiende como la influencia que se ejerce sobre los demás por medios no racionales. La sugestión tiene dos polos: la capacidad sugestiva y la sugestibilidad del receptor (hipnosis, efecto placebo y muchas prácticas y eventos terapéuticos). Su acción puede ejercerse con o sin la advertencia de los participantes.

La fe y la esperanza

Estos son dos componentes primitivos y arcaicos que ejercen una influencia poderosa en la alianza curador-enfermo. La fe es la "confianza en el médico y en la medicina que practica", y la esperanza es el "pronóstico favorable", pero no por eso cambia su naturaleza esencial. Lo contrario de la fe y de la esperanza es la desconfianza y el desaliento es "darse por vencido". Ambas están presentes en todas las acciones terapéuticas y son elementos inespecíficos que operan en la magia, el curanderismo, sistemas paralelos de medicina, el efecto placebo y también la psicoterapia.

Su poder terapéutico se ve en el efecto placebo. En principio, sus efectos curativos son efímeros. Sin embargo, es un hecho que algunos de los cambios logrados tienden a perpetuarse tras la asignación de significados. La fe

La fe presupone una imagen interna de algo o de alguien en que se puede creer (entidad suprahumana, la ciencia). Opera independientemente de su contenido, su eficacia depende del hecho mismo de tener fe. Es una importante influencia psicológica curativa, un elemento que opera inespecíficamente en sistemas de curación ya sea médicos, paralelos, religiosos o mágicos. La esperanza

La inclusión del futuro en la conciencia, es decir, tener expectativas positivas acerca del curso de eventos futuros, es un rasgo único del hombre. La esperanza y las expectativas son parte del presente e influyen en el funcionamiento de nuestra mente y de nuestro cuerpo.

Hay esperanzas que son meras ilusiones y otras que son anticipaciones de lo que es posible. La que actúa como "una profecía que se cumple" es diferente de la esperanza trivial, "espero que mañana no llueva", o de la expectativa ingenua de quien espera lo imposible.

Hay esperanzas racionales e irracionales, pero la esperanza es importante, independientemente de su fundamento.

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Darse por vencido es uno de los factores antiterapéuticos más poderosos, se observa como el alivio de muchos enfermos se acelera cuando ellos "quieren aliviarse", y que cuando no desean aliviarse su evolución es más lenta y difícil. Es un estado global del organismo que abre paso a la enfermedad e influye negativamente en su curso y desenlace.

Con o sin advertencia de ello, los médicos actúan en formas que despiertan expectativas favorables, es decir, avivan la esperanza. El charlatán usa también este recurso y le lleva ventaja al médico en cuanto a que no tiene que cumplir sus promesas. El marco teórico

Cada sistema de curación por medios psicológicos cuenta con un marco propio de orientación y referencia: un esquema conceptual más o menos explícito que sirve para asignar significados a los síntomas, a la enfermedad, a la conducta, etc. Psicogénesis y psicoterapia

Históricamente los conceptos de psicoterapia y psicogénesis tuvieron un origen común y después se separaron. Con el tiempo, ambos conceptos han ganado en extensión y perdido en especificidad. Un problema central es que no hay continuidad epistemológica entre la psicopatología y la psicoterapia. Psicodinamia

A manera de recordatorio la psicodinamia procede del psicoanálisis y

representa el intento de explicar la conducta humana a partir de fuerzas instintivas y de controles en gran parte inconscientes.

a) El inconsciente y el concepto de represión. b) La conducta tiene su origen en fuerzas irracionales. Determinismo Psíquico. c) Conflicto interno y su expresión en los síntomas y el concepto de

mecanismos de defensa. d) La concepción psicodinámica del carácter es un buen modelo para

comprender las formas de relacionarse y los modos de contender. e) La influencia de la infancia en la vida y en el carácter de las personas.

Teorías cognitivas

La teoría de "las construcciones personales" postula que hacemos predicciones y fijamos expectativas que influyen poderosamente en la conducta. Se propone una psicoterapia basada en el análisis lógico, empírico y pragmático de esas "creencias disfuncionales".

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A. Beck con su psicoterapia cognitiva de la angustia y la depresión a partir del concepto de que "los significados que se atribuyen a los eventos anteceden a las emociones" y cuando son distorsionados causan trastornos. Voluntad en la psicoterapia

La voluntad como la capacidad de gobernar las propias acciones, se

relaciona con la libertad, la responsabilidad y los valores. La voluntad del sujeto juega un papel en la psicoterapia. De hecho, la psicoterapia ayuda a reconstruir la libertad, tanto como sentimiento subjetivo, como hecho objetivo. Dificultades

En la psicoterapia intervienen múltiples variables por parte del paciente, del psicoterapeuta y de la situación. La autoridad, la sensibilidad, la capacidad de persuasión, la objetividad, la perspicacia y la intuición del terapeuta son difíciles de evaluar.

Otro es que el autoconocimiento puede conducir o no al alivio de los síntomas, pero conduce a un cambio de actitudes y de esquemas y abre así el camino a una vida más auténtica y más satisfactoria. Riesgos en la psicoterapia

Pocas personas mueren a causa de la psicoterapia, pero muchas son dañadas en forma directa o indirecta. Los problemas o riesgos más comunes son:

- Perpetuación de expectativas y metas que no son realistas. - Privación de tratamientos farmacológicos y físicos eficaces. - “Adicción" a la psicoterapia. - El impacto del terapeuta que no ha sido adecuadamente adiestrado.

Psicoterapia médica

Es algo más que las acciones psicoterapéuticas engranadas en las "actitudes" del buen clínico y que se expresan reiteradamente en su trato con los enfermos. Aunque la psicoterapia responde a necesidades humanas, su finalidad original es médica en tanto que pretende restaurar la salud. Es la extensión y profundización de la vieja relación médico-paciente y encuentra un lugar en el modelo biopsicosocial de la medicina.

El adiestramiento médico del psicoterapeuta modela su pensamiento y sus

acciones (antes de iniciar una psicoterapia, establece un diagnóstico). No hay objeción para hacer uso, simultáneamente con ella, de otros tratamientos tales como el uso de fármacos cuando esté indicado. El psicoterapeuta médico aborda los problemas sin perder nunca de vista que éstos pueden tener más de una causa. Requiere flexibilidad, y difiere de otras cuyos objetivos son "mejorar el carácter" o promover el "desarrollo espiritual" de una persona.

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El método de la psicoterapia médica breve hace uso de la comunicación espontánea, la auto-observación, la empatía y la crítica. Definición de psicoterapia Uno de los objetivos más complicados en la psicoterapia empieza con su definición. Al igual que en muchas áreas hay tanto definiciones como corrientes teóricas y tantas corrientes teóricas como autores.

Revisando la etimología nos encontraríamos lo siguiente: Terapia: f. Med. Terapéutica. Terapéutica: f. Parte de la medicina, que enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades. Psico: Elem. Compos. Que significa «alma» o «actividad mental» Ej.: PSICOanálisis, PSICOtecnia. Psicoterapia: De psico - y terapia. f. Psicol. Tratamiento de las enfermedades, especialmente de las nerviosas, por medio de la sugestión o persuasión o por otros procedimientos psíquicos. Es claro que desde esa perspectiva es un muy buen concepto, pero desde el punto de vista psicológico, hay algo que queda pendiente, hasta cierto punto diríamos que es reduccionista. En El Tratado de Psiquiatría de Kaplan y Sadock se define a la psicoterapia de la siguiente manera: Psicoterapia son todos aquellos procedimientos que utilizan métodos Psicológicos para influir en una dirección terapéutica. Es ciertamente mejor que el concepto anterior, pero sigue siendo reduccionista. Desde la Semiótica, como ciencia que estudia los procesos culturales como procesos de comunicación la psicoterapia será: Todo proceso comunicacional, contiene elementos de codificación y decodificación del mensaje, que se matizan con lo que toma el terapeuta del ambiente y vierte en el mensaje, y lo que del ambiente vierte el paciente en la interpretación del mismo, es decir, que el estado de los comunicantes puede modificar el estado del mensaje, revelando la función del contexto en las reacciones de elaboración e interpretación del mismo. Esto pone de manifiesto el problema de las disposiciones psicofísicas del emisor y del receptor (fatiga, tristeza, etc.) sobre el contenido del mensaje y la interpretación del mismo. Lo que podemos llamar circunstancias comunicativas o ideología de los protagonistas. La psicoterapia se interpreta así, como una experiencia psico-semiótica, donde intervienen procesos de comunicación estéticos, emotivos, y de contacto. Desde esta óptica, para aproximarnos a un concepto o definición imparcial, amplio, operativo e independiente de lo que es Psicoterapia, y hacerlo desde una aproximación Psico-semiótica que permita sistematizar los elementos, y los eventos que la componen, debemos tomar en cuenta el ¿Qué?, el ¿Cómo?, el ¿Quién o Quiénes?, el ¿Dónde? , y el ¿Para qué?, como también las circunstancias comunicativas históricas que rodean el evento, y las distorsiones psicofísicas de los protagonistas.

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Intentando buscar esta definición, surge un concepto como el siguiente: La psicoterapia es un proceso comunicativo transformacional bi-direccional y sistematizado, entre dos o más personas, que usa el mensaje y sus códigos, como medio para generar cambios en situaciones adaptativas, en el individuo al cual se dirige, en dónde el mensaje se encuentra influenciado por las circunstancias ambientales y psicofísicas de los protagonistas. Por otro lado la Asociación Psiquiátrica Americana define a la psicoterapia en términos genéricos como cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal y no verbal con el paciente, que difiere específicamente de los tratamientos electrofísicos, farmacológicos o quirúrgicos.

Para la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas la psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física o psíquica, la integridad de la identidad psicológica y el bienestar biopsicosocial de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Es interesante remarcar que esta concepción no presupone una orientación o enfoque teórico definido.

Desde una perspectiva social y médica la psicoterapia es la interacción cargada de emociones y confianzas entre un sanador socialmente reconocido y una persona que sufre, y durante esta interacción este sanador socialmente reconocido intenta aliviar el malestar del individuo mediante la comunicación de símbolos, principalmente la palabra y en ciertas ocasiones a través de expresiones corporales.

Otra definición es: El tratamiento de naturaleza psicológica, que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodología sistematizada y basada en determinados fundamentos teóricos, con la finalidad de eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a través de una relación interpersonal entre el terapeuta y el paciente.

En esta definición queda claro que la psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra, en al menos dos aspectos: 1) La lleva a cabo un psicoterapeuta, formado y autorizado para ello, lo que supone le otorga la autoridad cultural propia de los médicos; 2) Se apoya en teorías científicas que han estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma de aliviar sus consecuencias. El consejero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al sujeto a resolver su problema indicándole posibles formas de abordarlo, aconsejándole la mejor forma de comportamiento, incluso en los mejores casos pueden tener idea de la existencia de conflicto psíquico, pero no se ocupan de abordarlo.

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Por el contrario, los psicoterapeutas centraremos nuestra atención sobre dicho conflicto, y todo el manejo de la relación con el paciente lo dirigiremos a la solución de este conflicto. Según los objetivos y las técnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia.

En base a lo anterior, podríamos resumir que la psicoterapia es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto psíquico a través de la relación interpersonal entre el individuo que lo sufre y un experto en ese tipo de ayuda. Cumple con las siguientes características:

- Se efectúa sobre un sujeto que se supone afectado por un conflicto psíquico.

- Llevado a cabo por un experto en el mismo.

- Con intención de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos

nocivos de dicho conflicto.

- De acuerdo con una técnica previamente determinada según el conflicto, el método y los objetivos a alcanzar.

- Realizado con conocimiento explícito por ambas partes.

- Siguiendo pautas de sistematización, frecuencia, duración y encuadre, previamente determinadas.

- Utilizando como único agente terapéutico la relación entre el terapeuta y el paciente. Tomando como base todo lo anteriormente escrito podríamos formular una

definición de psicoterapia para los psiquiatras: Es un tratamiento informado y planificado a través de técnicas derivadas

de principios psicológicos claramente establecidos. Estas generalmente utilizan la interacción verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos trastornos mentales, trastornos de la personalidad y cualquiera otra condición que sea considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicación de tales técnicas.

Cabe señalar que con ésta definición se resalta el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone que el sujeto presenta un trastorno o condición maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto nosológico psiquiátrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación de la conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la curación de trastornos mentales. Éste solo aspecto de la definición de psicoterapia acota enormemente su campo de acción.

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Por otra parte, cada técnica psicoterapeútica está ligada a una teoría psicológica particular. Esto le otorga a cada forma un sello característico, y al mismo tiempo determina objetivos específicos. A partir de eso, podríamos clasificar a la psicoterapia en tres grandes grupos: 1) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento). 2) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual). 3) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica). Ahora bien, considero que todas las formas de psicoterapia comparten elementos de apoyo, de educación y de elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado. Campo de aplicación En lo que respecta a la psicoterapia, son los trastornos afectivos los que con mayor acuciosidad se han estudiado. En infinidad de estudios, se ha comprobado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la farmacoterapia.

Con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno de pánico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de exposición, terapia cognitiva, junto a elementos educativos. En agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las técnicas de desensibilización sistemática. Con los pacientes esquizofrénicos hay dos áreas donde la psicoterapia tiene impacto. Por un lado una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en habilidades sociales reducen el riesgo de recaída y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, hay técnicas de intervención familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente por parte de la familia, resultando en una disminución en las recaídas y consecuentemente la rehospitalización. En el abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquiátricos o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendrían claros beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinámica, existiendo en la actualidad una considerable investigación de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevención de recaídas. Otro campo de aplicación es el de los trastornos psicosomáticos (cefalea crónica, hipertensión arterial y dolor crónico), en los cuales existe evidencia considerable de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones más recientes han demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cáncer. De igual modo existen trabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparación psicoterapéutica antes de la cirugía. Por último, existen estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta médica, encontrándose una disminución en el uso de medicamentos.

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En fin, esto solamente es una muestra del enorme campo de acción de la psicoterapia. Muchísimos estudios han reconocido la eficacia de la psicoterapia en trastornos como la fobia social, trastornos de la personalidad y trastornos de la alimentación. Es oportuno ahondar un poco más en ciertos síndromes o padecimientos específicos y la utilización de psicoterapia. Ya que uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la última década ha sido la comparación de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El tratamiento de la depresión constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de psicoterapia basadas en síndromes. Describiré a continuación brevemente algunos estudios en relación con depresión mayor.

Entre las técnicas de psicoterapia más utilizadas en los trastornos afectivos se han descrito tres modalidades principales, incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias psicoanalíticas.

En relación a la psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve basada en el análisis crítico de los factores sociales que influyen en el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la pérdida de relaciones significativas y la presencia de estrés interpersonal estarían estrechamente ligados al comienzo de la depresión. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomático y la superación de las dificultades de la relación interpersonal.

La psicoterapia cognitivo-conductual es también una psicoterapia breve. Es el método psicoterapéutico más extensamente evaluado en depresión. Desde un punto de vista teórico, se asume que el problema central de la depresión consiste en pensamientos negativos que a su vez desencadenan los síntomas emocionales y conductuales de la depresión. Así, la depresión se caracterizaría por una visión negativa y pesimista del mundo y de sí mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas claves a fin de modificarlas.

En la psicoterapia psicodinámica a diferencia de las psicoterapias anteriores, su objetivo es la modificación de la estructura de la personalidad y no sólo aliviar los síntomas. Desde un punto de vista teórico, los síntomas depresivos serían el resultado de un conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sería el análisis de la relación (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproducirían, "en vivo y en directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia sería la elaboración de esos conflictos, lo que secundariamente traería el alivio de los síntomas.

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Con respecto a las evidencias, existen certezas que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual e interpersonal en depresión. En relación con la psicoterapia de orientación analítica, los hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En general, existe menos estandarización y mayor heterogeneidad en los procedimientos en este último tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.

Cabe agregar en éste momento que los estudios y las investigaciones en psicoterapia llevan a varios problemas. Durante muchos años ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluación de la psicoterapia. Es un proceso por definición ambiguo, que incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso terapéutico que hacen que ella sea difícilmente aplicable con técnicas sistemáticas, lo que haría imposible cualquier evaluación de eficacia.

Por otro lado, la investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de la

necesaria intimidad del tratamiento, lo cual podría alterar la evolución del proceso terapéutico. En tercer lugar, varios autores han mostrado que el éxito de la psicoterapia incluye múltiples variables del paciente que van más allá del diagnóstico clínico (disposición a lo psicológico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a través de la enfermedad). Incluir estos factores implica el desarrollo de múltiples criterios operacionales, así como muestras grandes de pacientes. Por último, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapéutico es la persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la comparación de resultados. A pesar de lo antes descrito existen progresos en relación a las dificultades metodológicas enunciadas. Se han desarrollado instrumentos que permiten hacer un diagnóstico estandarizado de la patología psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así como de aspectos de interacción familiar y social. Otro es que se han desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y técnicas, mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicación. También existen técnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos más difíciles de estandarizar. Otro aspecto es a través de técnicas de monitorización sistemática que permiten medir no sólo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino además su competencia. Por último, se han desarrollado instrumentos que permiten evaluar el impacto de una psicoterapia en relación a síntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de vida.

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Fármacos y Psicoterapia En el entendido de que existe suficiente evidencia en relación a la eficacia de la farmacoterapia y de la psicoterapia, se plantea la pregunta respecto a cuándo utilizar estos tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en la formulación de objetivos específicos para cada uno de estos tratamientos, así como en la capacidad de diseñar estrategias terapéuticas globales e integradas y no simplemente tratamientos simultáneos. En el caso de la depresión, algunos estudios sugieren que podrían existir ventajas con un tratamiento combinado. Por ejemplo; cada uno de los agentes terapéuticos podía tener efecto en una dimensión distinta. El fármaco previene la recaída de los síntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuye la morbilidad derivada del malfuncionamiento social. ¿Cómo Actúa la Psicoterapia? La pregunta acerca del mecanismo de acción de la psicoterapia está motivada por el hallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapéutico parecen tener la misma eficacia, lo que apuntaría a mecanismos y a factores inespecíficos, comunes a las distintas modalidades de psicoterapia. En el caso de la depresión, sabemos que los distintos agentes psicoterapéuticos son eficaces, sin embargo no sabemos por qué, ni tampoco cuáles son sus ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hipótesis principales:

- Existirían factores comunes e inespecíficos responsables del efecto

terapéutico.

- Existen limitaciones metodológicas que impiden reconocer efectos diferenciales.

Los mecanismos inespecíficos se han descrito anteriormente en éste

capítulo. En relación a los factores inespecíficos se han identificado al menos seis que determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:

- Una relación emocional de confianza. - Una aceptación por parte del paciente de la racionalidad del tratamiento. - La entrega de nueva información. - El refuerzo de las expectativas del paciente en relación a recibir ayuda. - Brindarle experiencias exitosas. - Facilitar la percepción de su mundo emocional.

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En otras palabras, un factor fundamental tendría que ver con la calidad de la alianza terapéutica, la que parece ser de fundamental importancia en la producción de cambio a través de la psicoterapia. Este factor tendría mayor peso que la escuela de psicoterapia o la técnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza terapéutica debe ser considerada como el trabajo esencial de la psicoterapia. La alianza terapéutica depende tanto del paciente como del terapeuta, así como de la calidad de la relación entre ambos. Las variables del paciente son igualmente importantes que las del terapeuta. Así, son factores de vital importancia la motivación al tratamiento, la disposición a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus sentimientos. En relación al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia técnica se relaciona con la calidad de la alianza terapéutica. No es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relación entre paciente y terapeuta sea un importante factor predictor en relación a la adhesión y eficacia de la psicoterapia. Por último, se ha encontrado que si no se establece una relación positiva en las primeras 6 sesiones, es muy improbable que se desarrolle posteriormente. Entonces... Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el interés por conocer el mecanismo de acción específico de cada una de las formas de psicoterapia, así como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificación diagnóstica. Hagamos una revisión rápida de de los conceptos importantes en lo que respecta al panorama general de la psicoterapia:

- La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos

psiquiátricos y condiciones maladaptativas.

- De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos más rigurosamente evaluados en relación a eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanalítica e interpersonal.

- Se han realizado avances significativos en la metodología de investigación en psicoterapia, los que permitirán determinar de un modo más preciso la especificidad de cada tipo.

- La calidad de la alianza terapéutica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de la psicoterapia.

- Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista emocional como de la calidad profesional, es fundamental que éste evalúe su trabajo en forma permanente.

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- El problema central que se plantea actualmente en la investigación en psicoterapia tiene relación con la utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de psicoterapia para determinados tipos de trastornos.

- Junto a lo anterior, sería importante determinar con más precisión criterios que permitan decidir cuándo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.

- De allí que el futuro de la investigación en psicoterapia dependerá de la capacidad de los investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan diversas perspectivas.

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PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Introducción Una de las características fundamentales del psiquiatra psicodinámico es la puesta en práctica de los marcos teóricos en una técnica de psicoterapia individual. En éste tipo de psicoterapia, en lo personal me gusta entender que el concepto de “dinámico” tiene una acepción doble; por un lado se llama así por su apego al pensamiento teórico psicodinámico y por otro lado habla del movimiento, flexibilidad, en otras palabras “dinamismos” que esta psicoterapia exige.

La actualidad nos demanda modificaciones a las técnicas clásicas e incluso ortodoxas del ejercicio psicoterapéutico. El ser humano actualmente está inmerso en un mundo global donde los conceptos, por ejemplo, de neutralidad y anonimato en un terapeuta son imposibles. Donde las necesidades afectivas de un pacientes son innegables y no puedes ser obviadas en el proceso. Donde la participación del terapeuta como elemento clave en la creación intersubjetiva del proceso psicoterapéutico es incuestionable.

Por lo anterior, el psiquiatra psicodinámico que, por definición y como parte

natural de su ejercicio, brinda psicoterapia a sus pacientes, debe de entender el valor que “dinámico” le impone. Un psiquiatra psicodinámico no es rígido y tiene que reconocer muy clara la teoría en la que está parado y la técnica que de ella emana. No puede comportarse como psicoanalista cuando no lo es, no puede ser terapeuta sistémico cuando no lo es, tiene que comportarse como lo que si es, un psiquiatra dinámico. Este comportamiento incluye la necesidad de saberse mover entre los modelos psicodinámicos y el modelo médico. Saber reconocer cuando el paciente requiere una atención médica, farmacológica e incluso hospitalaria y, en la medida de lo posible, ofrecer ese cuidado. A continuación trataré de redondear lo que considero son los puntos fundamentales para el ejercicio de una psicoterapia individual, desde la trinchera de la psiquiatría psicodinámica.

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Psicoterapia y Psiquiatría Psicodinámica Psicoterapia Expresiva-Apoyo Generalidades El dinamismo del que he hablado anteriormente, exige que la terapia individual que él psiquiatra dinámico realiza, sea flexible. El problema es que en ocasiones se confunde flexibilidad con laxitud o con falta de técnica. Pero no es así, porque existen una serie de reglas técnicas que enmarcan la psicoterapia individual, otorgándole así una estructura que envuelve la flexibilidad. El dinamismo en ésta terapia individual se basa en el libre, pero consciente, movimiento entre los distintos polos teóricos y técnicos que la psicoterapia brinda. Aquí retomo el concepto iniciado por Wallerstein en los años ochenta sobre el continuo expresivo-apoyo. Nos referimos a “expresivo” cuando hablamos de una psicoterapia fundada en los principios técnicos del psicoanálisis y cuya finalidad está en analizar las defensas y explorar la transferencia. Nos referimos “de apoyo” si su finalidad es reforzar las defensas y suprimir el conflicto inconsciente. En ocasiones estos dos extremos se comprenden como forjados de teorías opuestas, pero no es así. Ambas están guiadas por la comprensión psicoanalítica y su diferencia radica en la técnica. Más específicamente; en las indicaciones para aplicar cada una de ellas y en las intervenciones que se llevan a cabo. Es una realidad actual que ninguna psicoterapia es puramente expresiva o de apoyo. Por ejemplo; si estamos llevando un paciente con un modelo principalmente expresivo y en el proceso sufre una crisis vital severa y eso le genera una serie de consecuencias como una disminución en su capacidad de auto-observación o disminuye su tolerancia a la frustración, es oportuno que realicemos un giro hacia una psicoterapia más de apoyo. En resumen el terapeuta podrá pilotar su terapia en cualquiera de los polos según las necesidades del paciente. Objetivos Hablar de las finalidades o metas de la Psicoterapia Psicodinámica es hablar un poco de las metas de toda psicoterapia. No hay psicoterapia sin vínculo y el inicio de todo vínculo en psicoterapia es la relación paciente-terapeuta. ¿Por qué decir esto? Porque toda relación que se instala entre paciente y terapeuta es terapéutica per se y ahí comienza todo proceso terapéutico. Es entonces la habilidad y disposición de todo terapeuta para establecer una nueva relación, lo que sienta los cimientos de los objetivos psicoterapéuticos. El paciente, el terapeuta y el consultorio forman un laboratorio donde las experiencias pasadas y extra-transferenciales se reviven para ser tocadas, moldeadas y por último modificadas.

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Si continuamos con los objetivos generales de la Psicoterapia Psicodinámica tenemos que hablar de lo que en el paciente debemos conseguir. Nuestra meta es lograr que el paciente enfrente y asuma sus emociones, pensamientos y conductas con el principio de que se presenten en adecuada: Dimensión, Tiempo y Dirección.

- Dimensión: Sigue el principio físico de que “a toda acción corresponde una reacción en sentido opuesto pero de la MISMA intensidad”. Debemos lograr que el paciente responda ante la lo que le sucede en la extensión correcta. No más, no menos.

- Tiempo: Las respuestas emocionales, cognitivas y conductuales tienen que responder a este principio. Debemos lograr que el paciente responda ante lo que le sucede en el momento correcto, de preferencia cuando le sucede o cuando el turno de que suceda sea correcto.

- Dirección: Este aspecto se presenta bajo el principio de la bi-direccionalidad de toda relación. Podría decirse que “el que la hace la paga”. Debemos lograr que el paciente responda ante lo que le sucede en la trayectoria correcta y no verter en un lado lo que le corresponde a algo distinto.

Ahora bien y concretamente en los extremos que hemos hablado (expresivo-

apoyo), los objetivos cambian en lo específico:

- Psicoterapia de Apoyo: el objetivo es acompañar y guiar al paciente a adaptarse a los factores estresantes cotidianos o definidos como generadores de la sintomatología definida. La exploración de los deseos inconscientes o del origen de las defensas no está dentro de los objetivos. Lo que quiere decir es que el terapeuta puede fortalecer las defensas pero no las explora. Busca que el paciente logre adaptarse de la mejor manera con los recursos cognitivos, afectivos y conductuales que ya cuenta. En ocasiones, teniendo que fungir como yo auxiliar y pueda reconocer la realidad y predecir las consecuencias de sus actos.

- Psicoterapia Expresiva: el objetivo de la psicoterapia expresiva está en

lograr, a través del establecimiento una relación terapéutica intensa donde la transferencia sea el material de trabajo primordial, la reactivación en el consultorio del conflicto. Posteriormente y a través de la interpretación, resolver dicho conflicto desarrollando el verdadero si-mismo del paciente. Logrando que sea capaz de reflexionar sobre su mundo interno y reintegre los aspectos perdidos tras la identificación proyectiva. El objetivo se complementa al mejorar la calidad (constancia y solidez) de los vínculos y su habilidad para reconocer y buscar self-objets adecuados.

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Técnica Es importante para encuadrar los aspectos técnicos, explicar un poco qué NO es la Psicoterapia Psicodinámica Expresiva-Apoyo. Esta psicoterapia no es Psicoanálisis (extremo expresivo) y tampoco es una psicoterapia exclusivamente de apoyo. Lo que nos lleva a que los mecanismos de cambio, las intervenciones en la misma, la frecuencia de sesiones y duración del tratamiento es distinta a estos dos extremos.

A. CONCERTAR LA PRIMERA CITA

La mayoría de las veces el contacto inicial es telefónico. Generalmente aquí

obtendremos alguna información como el nombre del paciente, explicación del motivo de llamada, quién le dio la referencia, un número de contacto y si la cita es para quien habla o para alguien más.

B. PRIMERA O PRIMERAS ENTREVISTAS

Es importante iniciar con un breve encuadro comentándole al paciente de

cuánto tiempo se dispone para realizar esta entrevista. Esto le ayudará a disminuir su angustia inicial. En ocasiones no se tendrá la información suficiente en una sola entrevista y requeriremos de dos o tres más para completar la evaluación inicial. Nos basaremos en:

1) Observar

El aspecto físico, los cambios anímicos y conductuales así como su actitud en los diferentes momentos y ante ciertas intervenciones.

2) Conversar Iniciar tal vez con una pregunta abierta que genere un estímulo inespecífico “¿en qué puedo servirle?” es un ejemplo. La tribuna libre es un inicio afortunado para mantener una idea general y posteriormente realizar preguntas sugestivas, no sugestivas, dilémicas, proyectivas, guía y neutras según sea el momento. Lo ideal es una entrevista libre más que dirigida.

3) Escuchar Entender reflexivamente las motivaciones y deseos del paciente. Saber guardar y sostener los silencios es fundamental.

4) Investigar La idea dejar claro las causas de todo aquello que constituye la conducta del paciente así como sus afectos.

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Aunque la finalidad de estas primeras entrevistas es diagnóstica, recordemos que toda entrevista es terapéutica, aún la primera. Aquí completaremos y armaremos el diagnóstico psiquiátrico, psicodinámico y estructural. De igual manera estructuraremos los cimientos de la alianza de trabajo. No dejemos de lado que la psiquiatría es una rama de la medicina y estamos obligados a considerar e incluso diagnosticar y canalizar, ante toda enfermedad no psiquiátrica que encontremos. Los elementos básicos de la primera entrevista son:

1) Lugar Intimo y cómodo. Con asientos dispuestos de manera adecuada en

distancia y simétrica y que permita mirarse o desviar la mirada de forma natural.

2) Saludo Expresa la cortesía, educación e interés del psicoterapeuta. Debe ser

cordial y hospitalario y podemos acompañarlo del nombre del paciente y el acompañante. Le ayuda al paciente a descargar la ansiedad previa a la consulta. No saludar o no brindar la mano para el saludo puede ser frecuentemente interpretado como una grosería y aumenta innecesariamente la ansiedad del paciente.

3) Rapport

Sin contacto emocional, será difícil que el paciente se comunique con confianza y seguridad. La respuesta empática es indispensable para hacer ver al paciente que el terapeuta siente dentro de sí mismo las actitudes expresadas por él.

4) ¿Qué hacer ante la catarsis?: La catarsis es el momento cuando el paciente logra eliminar los

efectos patógenos al revivir acontecimientos traumáticos a los que ellos están ligados. En este sentido es importante que el psicoterapeuta ayude al paciente después de este proceso a nombrar las emociones y sentimientos expresados.

C. ENCUADRE O CONTRATO TERAPÉUTICO

El tratamiento se desarrolla sobre la base de un contrato, sin embargo a

diferencia de otros contratos, este es implícito. Generalmente el paciente no está seguro de lo que aspira ni de lo que consigue.

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El psicoterapeuta deberá informar al paciente que se encuentra calificado y que ha sido entrenado para diagnosticar y tratar las los problemas o quejas que lo motivar a acudir con nosotros. Siempre debe ser prudente con lo que promete o cree poder alcanzar. Es fundamental en este momento no generar falsas esperanzas o expectativas de curación. Explicar al paciente que en la medida que el aporte material y esté dispuesto a trabajar, su participación en la curación es fundamental.

Se le explicará la necesidad de esperar, ya que muchos pacientes buscan una

curación inmediata. Que en ocasiones ciertos conflictos pueden avivarse antes de restaurarse.

Dentro de los aspectos puntuales que deberán manejarse en el encuadre o

contrato están el lugar, el horario, la duración, la frecuencia y el pago.

1) Lugar En el encuadre debe de quedar establecido en dónde se llevarán a

cabo las sesiones. En la medida de evitar propuestas de cambio por parte del paciente (en ocasiones los pacientes sugieren cambiar la sesión a un café o hasta en su casa) y para prever futuros inconvenientes por la distancia.

2) Horario Es el psicoterapeuta quien establece el horario de las sesiones y se

sugiere que sean en días y horarios fijos. Lo anterior para dar formalidad y poder planificar las sesiones. Es un hecho real que en ocasiones esto no es posible por ciertos trabajos o distancias y aquí habremos de estar muy atentos de posibles apariciones de resistencia.

3) Duración Aquí informaremos al paciente sobre la duración de las sesiones (45-

50 minutos).

4) Frecuencia Al igual que el horario, la frecuencia de sesiones la establece el

psicoterapeuta. Esto en la medida de las necesidades del tratamiento específico que como se comentaba anteriormente deberá de ser de 1 a 2 sesiones por semana.

5) Pago En el gremio médico es muy difícil establecer parámetros o métodos

de cobranza. Lo anterior porque en nuestra formación como médicos, no se nos enseña a cobrar y en ocasiones se nos impone un carácter altruista en el que cobrar parecería malo. Aquí lo importante es saber establecer un precio por el trabajo que estamos realizando, un precio realista, no exagerado y que sea similar al de otros especialistas.

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El pago es importante porque brinda compromiso y seriedad al tratamiento. Existen, claro, situaciones extraordinarias en las que el paciente no podrá pagar y lo hará luego., debemos ser flexibles. Muchos pacientes sugieren formas de pago distintas y habremos de considerarlas (cada sesión, semanal, mensual, etc.).

Ahora bien estaremos atentos de posibles manifestaciones de la resistencia e incluso de control a través del pago, mismas que deberán de ser interpretadas de inmediato. Se sugiere no “dar crédito” por más de tres meses. Es importante que la seriedad del pago se mantenga porque traduce seriedad al trabajo del terapeuta. Si el paciente no acude y no canceló con un tiempo considerable, será importante comentar en el encuadre, que él deberá pagar esa sesión.

Es de especial consideración ser cautelosos cuando encuadremos la duración del tratamiento, ya que al ser un tratamiento de fin abierto varía. El tiempo que requiere cada paciente, lo determina el propio paciente.

D. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LA SESIONES

La Psicoterapia Psicodinámica Expresiva-Apoyo es una psicoterapia de fin abierto en el cual se necesita un grado importante de transferencia. Esto se traduce en que la frecuencia de sesiones debe ser mínimo de 1 a 2 sesiones por semana.

- ¿Por qué no menos sesiones? Porque a menor frecuencia de sesiones, menor

cantidad e intensidad de transferencia (no quiere decir que no exista), pero su intensidad disminuye de manera significativa y en esta Psicoterapia necesitamos una “cantidad” suficiente para trabajar con ella.

- ¿Por qué no más sesiones? Porque a mayor frecuencia, mucha mayor cantidad e intensidad de transferencia (no quiere decir que no la necesitemos), pero la transferencia no es lo único con lo que trabajamos en ésta Psicoterapia. La duración de cada sesión es de 45 a 50 minutos porque se conoce que es

un tiempo adecuado para que el paciente y el terapeuta puedan ejercer su atención de manera adecuada, sin agotarse, no desesperarse. Es importante que el terapeuta tenga 10 a 15 minutos de “colchón” de tiempo para varias cosas: Primero: para poder hacer anotaciones posteriores a la sesión. Segundo: tener un momento de respiro entre cada paciente (se sugiere por eso citar cada hora). Tercero: tener ese tiempo por si el paciente así lo requiere en alguna situación especial.

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E. EL PSICOTERAPEUTA

Como hemos mencionado desde el inicio de este capítulo, la Psicoterapia Expresiva-Apoyo es una psicoterapia flexible y por consiguiente el terapeuta debe de serlo. No puede caer en actitudes que no corresponden a éste modelo psicoterapéutico. No se puede comportar como amigo del paciente obviamente, pero tampoco puede ser distante como analista ortodoxo. El terapeuta debe de ser participativo pero paciente y activo pero saber guardar y sostener los silencios.

Al paciente le pedimos que nos diga todo lo que pase por su mente con la

menor restricción posible (asociación libre) ante lo que el terapeuta debe de responder con una atención libre flotante que le permita estar atento de lo que el paciente dice y hace como un receptor de información explícita y a su vez tenga prendido el “sensor” de la transferencia como un receptor de información implícita.

El psicoterapeuta debe de mantener siempre los principios básicos de

neutralidad, anonimato y abstinencia, pero entendidos desde la práctica que le pertenece.

- Neutralidad: Se entiende como el principio básico de no tratar al paciente

desde nuestros juicios o prejuicios. No quiere decir que no tengamos juicios o prejuicios de los que el paciente hace o dice, pero no es a través de ellos que nosotros tratamos al paciente. Es en base a lo que el paciente necesita desde su marco subjetivo.

- Abstinencia: Se asocia al concepto de neutralidad, en ella aclaramos que

el terapeuta debe de ser paciente y cauteloso y estar atento de las necesidades del paciente. Muchas veces, los terapeutas necesitados de admiración o afecto, caen en gratificar a los pacientes para “tenerlos contentos”, sin embargo el principio básico es: darle al paciente lo que necesita, no lo que quiere.

- Anonimato: En la actualidad es prácticamente imposible mantenerse anónimo. Internet y sus redes sociales, las publicaciones masivas de los escritos y artículos médicos dejan fuera la probabilidad de pasar desapercibido en este mundo. De igual manera muchas otras cosas dicen quiénes somos, como el consultorio (dónde está o la decoración), cuánto cobramos, las recomendaciones que se hacen de nosotros, etc. Sin embargo, el anonimato está en no exhibirse y en no exponerse ante el paciente. Es obvio que somos participantes activos, pero nuestros pacientes no son nuestros familiares ni nuestros amigos.

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Intervenciones en la Psicoterapia Expresiva-Apoyo

El Psicoterapeuta Expresivo-Apoyo cuenta con un gran arsenal de herramientas para realizar su trabajo. Estás herramientas son las diferentes intervenciones que puede llevar a cabo en el proceso terapéutico. Me basaré en el Proyecto de Intervenciones Terapéuticas de la Clínica Menninger para explicarlas y comenzaré desde el polo de apoyo hasta el polo más expresivo.

1) Afirmación Es la intervención más simple la cual se basa en comentarios

lacónicos que certifican o testifican lo que el paciente nos dice o hace. En ocasiones son solamente sonidos de afirmación o frases como “Lo entiendo”, “Ya veo”.

2) Consejo y elogio Muchas ocasiones se dice que el médico o el terapeuta no deben de

dar consejos ni mucho menos elogios y creo que esto está mal entendido. Siempre bajo el principio de la neutralidad el psicoterapeuta es apto para dar consejos o brindar elogios. Lo anterior siempre y cuando sean brindados desde las perspectivas y necesidades del paciente, nunca desde nuestros prejucios.

Por ejemplo; aconsejarle a alguien que termine una relación, es válido si desde nuestra perspectiva intersubjetiva, es lo que el paciente necesita. El elogio es válido bajo el mismo sustento. Por ejemplo; si un paciente lleva varias sesiones acudiendo en condiciones de aliño descuidadas y posteriormente y en relación a su mejoría de ánimo comienza a vestirse con arreglo, podemos señalarlo.

3) Validación empática

En mi opinión, no debería de importar el polo que estemos manejando, la sintonización empática debería de ser siempre una intervención esencial. El paciente se asume comprendido y se torna más accesible a las otras intervenciones.

Aquí dejaremos claro nuestra comprensión empática de lo que el paciente dice y hace. Por ejemplo; “Entiendo que eso lo entristeció”, “Claro que enoja que a uno no le crean”.

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4) Incentivo a elaborar Esta intervención es el punto medio entre ambos polos, ya que su

finalidad está en lograr que el paciente amplíe o indague sobre la información que el mismo nos está dando. Por ejemplo; “¿Qué piensa sobre eso que me acaba de decir?”, “Hábleme más acerca de la relación con sus hermanos”.

5) Clarificación Es explorar y reformular todos los elementos que el paciente ha

proporcionado de un modo vago, contradictorio o incompleto, ya sea en relación a un síntoma, a un afecto o una conducta. Requiere de una adecuada función de búsqueda para generar una adecuada imagen de lo observado.

Si la realidad es un conjunto constante de hechos, la clarificación aporta a la determinación del hecho significativo, información para el diagnóstico diferencial, y sustenta la reasignación de significado a la condición idiosincrática del evento.

6) Confrontación Es una intervención cuyo objetivo es “poner enfrente” o hacer notar al

paciente alguna situación o circunstancia de la cual éste no es totalmente consciente, ya sea por dificultades de simbolización o por injerencia de los mecanismos de defensa.

Se trata de señalar un dominio de existencia donde ocurren ciertos asuntos, y vincularlo con otro dominio (el dominio conflictual) y reflejar semejanzas funcionales entre ambos dominios para evaluar la reacción del paciente frente a dicha confrontación lo que resulta en un recurso útil para abordar la resistencia. Por ejemplo; “Parecería que usted prefiere hablar de lo que compró el fin de semana para no hablar de la tristeza de su separación”.

7) Interpretación La interpretación es la herramienta terapéutica máxima, decisiva y

fundamental en las psicoterapias expresivas. Inicialmente se consideraba que su objetivo era hacer consciente lo inconsciente, sin embargo su acción es más extensa. La interpretación une varios puntos (Afectivos, conductuales y cognitivos) para realizar una afirmación explicativa.

La interpretación solamente existe donde hay transferencia y debe tocar tres aspectos fundamentales: Lo transferencial, lo extra-transferencial y las relaciones pasadas. Por ejemplo; “Parece ser que usted se comporta de manera agresiva conmigo esperando que responda como lo hacía su padre y como lo hacen todos con los que se relaciona”.

El trabajo elaborativo posterior a la interpretación casi nunca es inmediato, son “bombas de tiempo” que pueden estallar en el momento o varios días después. Debemos ser pacientes a que la semilla de la interpretación florezca en el insight.

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Sobre los Sueños Para todos los dedicados a la Psicodinamia, es indispensable entender y conceptualizar el uso de los sueños como la vía regia para conocer el inconsciente. Sin embargo, en este modelo terapéutico Expresivo-Apoyo debemos de ser cautelosos. Podremos interpretar selectivamente los sueños relacionándolo con cuestiones inconscientes o conscientes del paciente en un sector limitado de su vida psicológica. ¿Por qué? Porque los esfuerzos interpretativos grandes en lo0s sueños generan una gran regresión que es difícil de manejar en este modelo.

F. TERMINACIÓN

Lo ideal sería que la terminación del tratamiento se llevara a cabo de común acuerdo, cuando los objetivos establecidos se hayan cumplido. Sin embargo puede ocurrir de varias maneras. Por ejemplo por causas externas en la vida de alguno de ellos (circunstancias geográficas o logísticas). Otra es que el paciente decida irse por insatisfacción a la terapia o ansiedades generadas en el proceso. Por último, el terapeuta puede finalizar unidireccionalmente la terapia, creyendo que se cumplieron todos los objetivos.

¿Cuáles serían los objetivos? Por un lado tenemos los objetivos específicos

que pudieron haberse establecido de manera particular con cada paciente. Por otro lado están los objetivos generales que serían:

- Eliminación o atenuación de los síntomas.

- Modificación adaptativa de las relaciones interpersonales.

- Capacidad de mentalizar.

- Modificación favorable y adaptativa del superyó.

- Auto-reconocimiento y solución de los conflictos.

- Fortalecimiento de los mecanismos de defensa o la utilización de

mecanismos más adaptativos.

- Transferencia de la transferencia. La dependencia positiva de la relación terapéutica es trasladada a otra persona.

Los acuerdos de terminación deberán de establecerse con tiempo suficiente

(6meses). Lo anterior porque existe la probabilidad de que todos los objetivos ganados comiencen a presentar una desaparición o reversión ante la ansiedad de la terminación. Puede reemerger la transferencia negativa e incluso los síntomas que se presentaban al inicio.

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De igual manera, el terapeuta no está exento de estos conflictos. Los terapeutas debemos resignarnos a las continuas pérdidas que enfrentamos frecuentemente. Nos relacionamos estrechamente con alguien que en la mayoría de los casos, no volvemos a ver. Esto pone al terapeuta en una posición vulnerable de eternizar los procesos con tal de no perder a su paciente. Es por eso que es imperioso que el terapeuta debe supervisar sus casos, sobre todo en estos momentos.

La terminación no es el fin de la relación terapéutica, existe la posibilidad de

regresar a un nuevo proceso (polo expresivo) o el seguimiento del paciente con frecuencias de sesiones más espaciadas (polo de apoyo).

Indicaciones Es importante finalizar este capítulo con un listado puntual de cuáles serían las indicaciones para inclinarnos a cada uno de los polos en éste proceso. Pero antes me gustaría agregar que independientemente de las indicaciones es el adecuado y rápido establecimiento de una alianza terapéutica el que predice de mejor manera, el desarrollo de cualquier psicoterapia.

Expresivo Apoyo

- Motivación para comprender

- Deficiencias crónicas del yo

- Sufrimiento significativo

- Crisis vitales severas

- Regresión al servicio del yo

- Pobre tolerancia a la frustración y a la ansiedad

- Tolerancia a la frustración

- Sin capacidad de introspección

- Capacidad de introspección

- Pobre prueba de realidad

- Prueba de realidad intacta

- Relaciones de objeto deficientes

- Relaciones objetales

significativas

- Pobre control de impulsos

- Relativo control de impulsos

- Sin capacidad de auto-observación

- Capacidad para pensar en

términos psicológicos, metáforas y analogías

- Incapacidad de establecer una

buena alianza terapéutica

- Reflexión ante interpretaciones

de prueba

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Lo anterior no quiere decir que en la realidad los pacientes se presentan de manera pura con todas las indicaciones mencionadas. Generalmente se presentan con una mezcla de indicaciones, es por eso que la propuesta de una Psicoterapia Expresiva-Apoyo es la mejor opción en la mayoría de los casos.

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La Personalidad

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PERSONALIDAD Los trastornos de personalidad son y seguirán siendo motivo de

controversia y complejidad al momento de su abordaje clínico, así como en la investigación y tratamiento de los mismos. Esas complejidades y controversias hacen que de igual manera sea difícil saber y, más difícil aún, tratar las posibles comorbilidades en lo que al consumo de sustancias se refiere. La personalidad y sus trastornos A lo largo de la práctica clínica, el psiquiatra (ya sea en formación o titulado) se dará cuenta que llega un punto en el cual ciertos diagnósticos son insuficientes. Tanto para el abordaje diagnóstico, como para el abordaje en el tratamiento. Tal es el caso de los diagnósticos de Trastornos de la Personalidad, los cuales en repetidas ocasiones descubrimos como un mismo paciente puede cumplir varios “requisitos” para varios trastornos. Además está comprobado que en una institución y en un consultorio, los pacientes con caracteropatías o más bien dicho, alteraciones graves en la personalidad son los que general llamamos pacientes difíciles y llevan a una serie de problemas en su abordaje. Por eso, una alternativa para tratar y sobretodo, entender a los pacientes con patologías del carácter es el comprender bien que es la personalidad para después brindar un abordaje estructural. El ser un Ser Humano El ser humano no es un grupo social ni el resultado de un sistema educativo, el ser humano es el más refinado y primitivo a la vez, el más simple y complicado y es capaz de pensar de la manera más elaborada y también de la manera más espontánea.

Se ha definido al ser humano de maneras diferentes a lo largo de la historia. Los griegos lo definían como un ente natural. Los romanos hablaban de un ente humanizado. En el oscurantismo se concebía que su naturaleza venía de la divinidad. En el renacimiento se aseguraba que el ser humano se componía de 2 sustancias: lo material y lo espiritual. Kant y Hegel hablaban del ser humano como un receptáculo de la razón. El darwinismo propuso una visión natural/biologisísta, que después originó el existencialismo; el hombre sale de la etapa de fusión con la madre para enfrentarse a la vida y a la muerte. Con Darwin se creyó que la ciencia sustituiría a la religión e iba a resolver todos los problemas, pero se abrieron definitivamente más preguntas.

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Las diferencias humanas están ampliamente matizadas por la cultura, un mismo individuo nunca se comporta igual en diferentes ámbitos culturales. A través de las épocas y en la medida que nos acercamos a la modernidad, encontraremos que a cada paradigma roto, se desarrolló una postura filosófica guiada por sus deseos de adecuarse a la época siempre preponderando su necesidad de mantener la individualidad. Po medio de nuestra sensibilidad individual, luchamos por representar y expresar el ánimo creador en cada cosa que hacemos, desde la expresión artística hasta el mismo pensamiento. Los Sentimientos Los sentimientos son fenómenos afectivos tremendamente difíciles de definir. Podríamos definirlos como estados interiores que acompañan nuestra conducta y a nuestros pensamientos como una conciencia sorda e implícita. Se distinguen de los fenómenos intelectuales y volutivos, por su inmediatez. Los sentimientos se mueven en extremos opuestos y perduran. Resultan de experiencias afectivas, especialmente de agrado o desagrado, con referencia a un objeto, persona o idea abstracta y que no tienen relación con las características de una verdadera emoción. Se trata de una predisposición adquirida hacia cierto tipos de acción y afectos, compuesta principalmente de ideas y sensaciones de objetos y sujetos conocidos, derivados de experiencias afectivas. Los estudios de imagen funcional han comprobado que ésta serie de procesos se localizan a nivel de los circuitos de la memoria reverberante en el hipocampo. Existen dos tipos de sentimientos; 1) los inferiores que están relacionados con las funciones vitales (alimentación, reproducción) y se les ha asimilado con placeres y dolores físicos. 2) los superiores que están relacionados con la estimación de valores, la comprensión, la contemplación. Estos últimos pueden ser intelectuales, morales y estéticos. Los sentimientos significan el mágico roce de la belleza, son la respuesta a la llamada que se les hace desde afuera; donde vibran y se estremecen. Son con lo que vemos lo invisible; son los momentos de ternura que a veces exteriorizamos. Al comunicar los sentimientos, al verbalizarlos, nos hacemos humanos, nos volvemos aptos para comprender y generar simbolismos; al autoconscintizarse, el mundo se vuelve significativo y creativo. Las Emociones Las emociones son una experiencia o estado mental que se caracteriza por un sentimiento intenso acompañado por una expresión motora. Son un estado de la conciencia total y pueden estar suscitados por situaciones sociales o psicológicas. Son expresiones dinámicas de los instintos, pudiendo emanar de la conciencia o del inconsciente, como predisposiciones innatas de organizaciones sensoriales y corporales.

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Las emociones motivan la conducta y los vínculos. Según como manejamos las emociones, es que pueden ser iniciadoras de acción, aumentando el nivel de actividad del organismo. Las emociones pueden estar condicionadas por estímulos externos como internos. Los psiquiatras debemos vincular las emociones con la conducta y lograr asociarlas con el nivel y forma en que influyen en ésta, así como la manera en la que afectan a la persona. Las emociones existen desde que nacemos y el pensamiento se estructura u organiza, entre otras cosas, con el afán de darle sentido a las experiencias emocionales del individuo. Las emociones hacen que ciertos estímulos generen un resultado particular. Son necesarias para comprender muchas actitudes y entender los efectos que determinan al individuo en momentos cumbres de su existencia. Cuando logramos expresar una emoción, se nos aclara en nosotros mismos y nos enriquecemos. Existo y Luego Pienso

El antiguo pensamiento de René Descartes que dictaba pienso y luego existo queda atrás. Tal y como dice Damasio en su “Error de Descates”, el pensamiento empieza a desarrollarse desde la infancia, como resultado de las interacciones afectivas, tanto gratificantes como frustrantes, que se dan entre la madre y el bebé. La capacidad de anticipación y la tolerancia a la frustración que desarrolla el bebé son precursores de procesos mentales primitivos que, finalmente, culminan en la formación de ideas, pensamiento y lenguaje. El pensamiento, es una de las formas en que el individuo le da sentido a sus primeras experiencias, que tienden a ser irracionales, sensoriales, afectivas e indescifrables. Pensar es afirmar una realidad emocional pero inicialmente sensorial. La sensación o el sentir, está dirigido a las emociones o estados afectivos que se organizan en ideas o grupos de ideas que son procesos representativos o simbólicos de las cuales se realiza el pensar. Temperamento Cuando hablamos de personalidad, existen infinidad de teorías que explican la formación de la misma; sin embargo hay una teoría que a mi en lo personal me gusta por considerarla tanto simple como abarcativa y ésta es la teoría del temperamento y el carácter. La cual dice que la personalidad se constituye por el temperamento y el carácter. El temperamento es la materia constitucional con la que se nace; es el “hardware”. Se refiere a los fenómenos característicos de la naturaleza emocional de un individuo, incluyendo su susceptibilidad a la estimulación emocional, su fuerza habitual, su velocidad de respuesta, la intensidad del humor. Esto depende de la constitución del individuo.

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El temperamento se manifiesta constantemente en las estructuras psíquicas y somáticas, modificando en cierto modo la naturaleza, intensidad y dirección de todas las reacciones del individuo y su respuesta a ciertos estímulos en situaciones específicas. Carácter El carácter se va formando gradualmente durante la vida y en el curso del desarrollo, permite al individuo plasmar rasgos de fortaleza , tenacidad, curiosidad y creatividad como partes importantes y de gran utilidad en su comportamiento diario. Las bases esenciales del carácter quedan asentadas en los primeros años de vida. Los acontecimientos ulteriores sólo pueden modificar, pero no cambian los rasgos establecidos en esa época. Se forma mediante presiones e influencias ambientales, sociales e internas, se desdobla y expresa conforme emergen situaciones vitales. El carácter se ha llegado a utilizar para clasificar a las personas. Se ha dicho que el carácter se hace tan sólo evidente en la biografía que abarca el curso de una vida, con sus posibilidades y decisiones. La génesis de la formación individual del carácter se determina por el impacto de las experiencias vitales y aquellas derivadas de la cultura sobre el temperamento. En resumen, en un ambiente que aparentemente es igual para todos, cada uno tendrá un tipo de reacción que estará manifestando, entre otros elementos, el carácter. Goethe escribió: “Debes empezar por el ancho mar. Allí está el origen, en lo pequeño; allí es donde se va haciendo uno grande y preparando para grandes hechos”. Definiciones de Personalidad Definir Personalidad es una de las cosas más difíciles. Primero que nada porque en el concepto popular la gente dice: “Tienes mucha personalidad…esa mujer no tiene personalidad. etc.” Cuando realmente esta idea sería más compatible con la palabra temple o distintivo. Definir personalidad nos lleva a que hay tantas definiciones como autores se han dedicado a estudiarla. Considero oportuno que hablemos de ciertas teorías y el lector decide cual es la que más le place.

La personalidad es una construcción psicológica que hace referencia al conjunto de características de una persona. Se ha definido a la personalidad como la organización dinámica de los sistemas psicofísicos que determina una forma de pensar y de actuar. Esta organización es única en cada sujeto en su proceso de adaptación al medio.

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El aspecto dinámico de la personalidad refleja que cada persona se encuentra en un constante intercambio con el medio, que sólo es interrumpido con la muerte. En cuanto a las formas de pensar y de actuar, muestran que la personalidad tiene una vertiente interna (pensamiento) y una vertiente externa (conducta).

De todas formas, los especialistas han establecido distintos tipos de

definiciones para el concepto de personalidad. Así nos encontramos con las definiciones aditivas, que se construyen en base a la suma de un conjunto de características; las integradoras, que resaltan el carácter organizado y estructurado de esa adición; las jerárquicas, que admiten la estructura integrada de los elementos que conforman la personalidad, pero estipulan la preponderancia de ciertos elementos sobre otros; y las definiciones de ajuste al medio, que también parten de una integración de elementos, pero que consideran que la organización se realiza según el entorno en el que habita el individuo.

Los estudios sobre la personalidad abarcan dos grandes temas: el

funcionamiento intrapersonal (intrapsíquico, que no es observable en forma directa) y las diferencias individuales (los rasgos que hacen que una persona sea diferente a otra). Teoría de los Rasgos

La Teoría de los Rasgos dice que todos poseemos ciertos rasgos en mayor o menor grado. La teoría de la personalidad de los rasgos de Raymond B. Cattell está fundada en la técnica estadística del análisis factorial y sirve de puente de unión entre las teorías clínicas y las experimentales.

El elemento estructural básico en su teoría, es el rasgo. El rasgo representa

tendencias reactivas generales y nos indica características de conducta del sujeto que son relativamente permanentes. El rasgo implica una configuración y regularidad de conducta a lo largo del tiempo y de las situaciones. Algunos rasgos pueden ser comunes a todos los individuos, y otros pueden ser exclusivos de un individuo. Ciertos rasgos pueden estar determinados por la herencia otros por el ambiente. Algunos rasgos están relacionados con motivos, que son los rasgos dinámicos, y otros guardan relación con la capacidad y el temperamento. Podemos establecer una distinción entre:

Los rasgos superficiales: son expresivos de conductas, que superficialmente

pueden aparecer unidas, pero que de hecho no varían conjuntamente, ni tienen una raíz, causal común. Estos rasgos pueden ser descubiertos a través de métodos subjetivos.

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Los rasgos fuente o rasgos profundos: son expresivos de una relación de conductas que varían conjuntamente, de modo que forman una dimensión de personalidad unitaria e independiente. Para descubrir estos rasgos se ha de acudir a los procedimientos estadísticos del análisis factorial. Según Cattell hay tres fuentes de datos para descubrir estos rasgos profundos: los datos procedentes de la vida, los datos del cuestionario y los datos de los tests objetivos.

Una misma conducta puede ser expresión de diversas actitudes, las cuales,

pueden relacionarse con sentimientos y ergios muy diversos. Es decir, una sola conducta puede dar satisfacción a impulsos muy diversos. Según Cattell, los rasgos están determinados por la influencia de la herencia y del ambiente. La conducta del individuo ante una situación dependerá de los rasgos de su personalidad pertinentes a dicha situación, y de otras variables transitorias que pueden intervenir en esta situación. Un ejemplo de estas variables transitorias es el estado; si alguien está angustiado en determinado momento, su conducta se verá influida por el estado de ansiedad experimentado en ese momento. Psicodinámica

Desde la perspectiva psicodinámica se dice que la personalidad es el

resultado de las interacciones entre el ello, y el superyó, a través del Yo. Además que con la presencia de mecanismos de defensa que permiten dichas interacciones de una manera “satisfactoria” para el individuo. Gordon Allport

Definitivamente uno de los grandes estudiosos de la personalidad fue Gordon Allport. Allport decía que una de las cosas que motiva a los seres humanos es la tendencia a satisfacer necesidades biológicas de supervivencia, lo cual Allport llama funcionamiento oportunista. Señala que este funcionamiento se caracteriza por su reactividad, orientación al pasado y por supuesto, tiene una connotación biológica.

Pero Allport creía que el funcionamiento oportunista era algo relativamente

poco importante para entender la mayoría de los comportamientos humanos. La mayoría de los comportamientos humanos, decía, están motivados por algo bastante diferente -- funcionamiento como forma expresiva del self (si mismo) lo cual llamó funcionamiento propio. La mayoría de las cosas que hacemos en la vida es…¡una cuestión de ser lo que somos! El funcionamiento propio se caracteriza por su tendencia a la actividad, su orientación al futuro y que es psicológico.

Ya que Allport puso tanto énfasis en el Self o Si Mismo, tenía que ser lo más

preciso posible con su definición. Lo hizo desde dos direcciones, fenomenológica y funcionalmente.

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Primero, desde una perspectiva fenomenológica, sería el Self como algo que se experimenta, que se siente. Allport sugirió que el Self está compuesto por aquellos aspectos de la experiencia que percibimos como esenciales (algo opuesto a lo incidental o accidental), cálido (o “querido”, opuesto a emocionalmente frío) y central (como opuesto a periférico).

Su definición funcional se convirtió en una teoría del desarrollo por sí

misma. El Self tiene 7 funciones, las cuales tienen a surgir en ciertos momentos de la vida:

- Sensación del cuerpo - Identidad propia - Autoestima - Extensión de uno mismo - Auto imagen - Adaptación racional - Esfuerzo o lucha propia (Propriate)

Ahora bien, como el Self se desarrolla de esta forma, entonces también

desarrollaremos rasgos personales o disposiciones personales. Al principio, Allport usó el término rasgos, pero se dio cuenta que las personas entendían el concepto como cuando alguien describe a otra persona o cuando concluimos la personalidad en virtud de unos tests de personalidad, en vez de considerarlo aquellas características únicas, individuales de la persona. Finalmente, cambió el concepto por disposiciones.

Una disposición personal se define como “una estructura neuropsicológica

generalizada (peculiar del individuo), con la capacidad de interpretar y manejar muchos estímulos funcionalmente equivalentes, y de iniciar y guiar formas consistentes (equivalentes) con un comportamiento adaptativo y estilístico”.

Una disposición personal produce equivalencias en función y significado

entre varias percepciones, creencias, sentimientos y acciones que no son necesariamente equivalentes al mundo natural o a la mente de cualquier otro. Una persona con la disposición personal “miedo al comunismo” puede incluir rusos, liberales, profesores, huelguistas, activistas sociales, ecologistas, feministas y así sucesivamente. Esta persona “metería a todos dentro del mismo saco” y respondería a cualquiera de ellos con un grupo de comportamientos que expresen su miedo: haciendo discursos, escribiendo cartas de denuncia, votando, armándose, volviéndose rabioso, etc.

Otra forma de decirlo sería que las disposiciones son concretas, fácilmente

reconocibles y consistentes en nuestro comportamiento.

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Allport defiende que los rasgos son esencialmente únicos de cada persona. El “miedo al comunismo” de una persona no es igual al de otro. Y verdaderamente no podemos esperar creer que el conocimiento de otras personas nos va a ayudar a comprender a la primera. Por esta razón, Allport defiende con fortaleza lo que él llama métodos ideográficos (métodos que se focalizan en el estudio de un solo individuo a través de entrevistas, análisis de las cartas o diarios, y demás. Actualmente conocemos este método como cualitativo.

Aún así, Allport reconoce que dentro de cualquier cultura particular, existen

rasgos comunes o disposiciones; unas que son parte de esa cultura y que cualquiera reconocería y nombraría. En nuestra cultura, diferenciamos con frecuencia a los introvertidos de los extravertidos o entre los liberales y los conservadores, y todos sabemos (burdamente) a qué nos referimos. Pero otra cultura podría no reconocerlo.

Algunos rasgos están mucho más atados al self que otros. Los rasgos

centrales son la piedra angular de tu personalidad. Cuando describimos a alguien, con frecuencia usaremos palabras que se referirán a los siguientes rasgos centrales: listo, tonto, salvaje, tímido, chismoso…Gordon observó que la mayoría de las personas tienen entre cinco y diez de estos rasgos.

También existen los llamados rasgos secundarios, aquellos que no son tan

obvios o tan generales, o tan consistentes. Las preferencias, las actitudes, los rasgos situacionales, son todos secundarios. Pero además están también los rasgos cardinales. Estos son aquellos rasgos que tienen algunas personas que prácticamente definen sus vidas. Aquel que, por ejemplo, pasa toda su vida buscando fama o fortuna, o sexo, es una de esas. Relativamente pocas personas desarrollan un rasgo cardinal y si lo hacen, es en un período bastante tardío en la vida.

La madurez psicológica se define así: Poseer un Self bien desarrollado y un

rico y adaptativo grupo de disposiciones o rasgos. El concepto de salud mental lo podríamos definir con las siguientes características:

- Extensiones del Self específicas y duraderas como el compromiso.

- Técnicas de relacionarse cálidamente, orientadas a la dependencia de los

demás (confianza, empatía, sinceridad, tolerancia…)

- Seguridad emocional y aceptación propia.

- Hábitos encaminados hacia una percepción realista.

- Centramiento en los problemas y desarrollo de habilidades centradas en la solución del mismo.

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- Objetivación del Self o lo que es lo mismo, desarrollar la introspección; reírse de uno mismo, etc.

- Una filosofía unificada de la vida, que incluya una particular orientación hacia la valoración; sentimientos religiosos diferenciados y una conciencia personal.

- Autonomía funcional: Motivos actuales independientes (autónomos) de sus orígenes. No importa el por qué quisiste o prefieres algo, la cuestión es que ésa es la manera de ser que tienes ahora.

La Sensación corporal se desarrolla en los primeros dos años de vida.

Tenemos un cuerpo, sentimos su cercanía y su calidez. Tiene sus propios límites que nos alertan de su existencia a través del dolor y la injuria, el tacto o el movimiento. Allport hacía gala de una demostración en este aspecto del Self: imaginemos que escupimos dentro de un vaso y…¡luego nos lo bebemos! ¿Qué pasa; ¿dónde está el problema? ¡Desde luego es la misma cosa que nos tragamos todos los días! Pero, por supuesto ha salido de dentro de nuestro cuerpo y se ha vuelto algo extraño, y por tanto, ajeno a nosotros.

La Identidad Propia (del Self; de uno mismo) también se desarrolla en los

primeros dos años de vida. Hay un momento en nuestra vida donde nos consideramos como entes continuos; como poseedores de un pasado, un presente y un futuro. Nos vemos como entes individuales, separados y diferenciados de los demás. ¡Fíjense que incluso hasta tenemos un nombre! ¿Serás la misma persona cuando te levantes mañana? Claro que sí. Desde luego, asumimos esta cuestión.

La Autoestima se desarrolla entre los dos y los cuatro años de edad. También

llega un momento donde nos reconocemos como seres valiosos para otros y para nosotros mismos. Esta circunstancia está íntimamente ligada al desarrollo continuo de nuestras competencias.

La Extensión de uno mismo (extensión del Self) se desarrolla entre los

cuatro y seis años de edad. Algunas cosas, personas y eventos a nuestro alrededor también pasan a ser centrales y cálidos; esenciales para nuestra existencia. Algunas personas se definen a sí mismas en virtud de sus padres, esposas o hijos; de su comunidad, institución o nación. Otros hallan su identidad en una actividad: soy un psiquiatra, un estudiante o un obrero. Algunos en un lugar: mi casa, mi ciudad.

La Auto imagen (imagen de uno mismo) también se desarrolla entre los

cuatro y seis años. Este sería “el reflejo de mí”; aquel que los demás ven. Esta sería la impresión que proyecto en los demás, mi “tipo”, mi estima social o estatus, incluyendo mi identidad sexual. Es el principio de la conciencia; del Yo Ideal y de la “persona”.

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La Adaptación racional se aprende predominantemente entre los seis y doce años. El niño empieza a desarrollar sus habilidades para lidiar con los problemas de la vida de forma racional y efectiva.

El Esfuerzo o Lucha propia usualmente no empieza hasta después de los

doce años. Sería la expresión de mi Self en términos de metas, ideales, planes, vocaciones, demandas, sentido de dirección o de propósito. La culminación de la lucha propia sería, según Allport, la habilidad de decir que soy el propietario de mi vida; el dueño y operador.

Ahora bien, como el Self se desarrolla de esta forma, entonces también

desarrollaremos rasgos personales o disposiciones personales. Al principio, Allport usó el término rasgos, pero se dio cuenta que las personas entendían el concepto como cuando alguien describe a otra persona o cuando concluimos la personalidad en virtud de unos tests de personalidad, en vez de considerarlo aquellas características únicas, individuales de la persona. Finalmente, cambió el concepto por disposiciones.

Una disposición personal se define como “una estructura neuropsicológica

generalizada (peculiar del individuo), con la capacidad de interpretar y manejar muchos estímulos funcionalmente equivalentes, y de iniciar y guiar formas consistentes (equivalentes) con un comportamiento adaptativo y estilístico”.

Una disposición personal produce equivalencias en función y significado

entre varias percepciones, creencias, sentimientos y acciones que no son necesariamente equivalentes al mundo natural o a la mente de cualquier otro. Una persona con la disposición personal “miedo al comunismo” puede incluir rusos, liberales, profesores, huelguistas, activistas sociales, ecologistas, feministas y así sucesivamente. Esta persona “metería a todos dentro del mismo saco” y respondería a cualquiera de ellos con un grupo de comportamientos que expresen su miedo: haciendo discursos, escribiendo cartas de denuncia, votando, armándose, volviéndose rabioso, etc.

Otra forma de decirlo sería que las disposiciones son concretas, fácilmente

reconocibles y consistentes en nuestro comportamiento. Allport defiende que los rasgos son esencialmente únicos de cada persona. El

“miedo al comunismo” de una persona no es igual al de otro. Y verdaderamente no podemos esperar creer que el conocimiento de otras personas nos van a ayudar a comprender a la primera. Por esta razón, Allport defiende con fortaleza lo que él llama métodos ideográficos (métodos que se focalizan en el estudio de un solo individuo a través de entrevistas, análisis de las cartas o diarios, y demás. Actualmente conocemos este método como cualitativo.

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Aún así, Allport reconoce que dentro de cualquier cultura particular, existen rasgos comunes o disposiciones; unas que son parte de esa cultura y que cualquiera reconocería y nombraría. En nuestra cultura, diferenciamos con frecuencia a los introvertidos de los extravertidos o entre los liberales y los conservadores, y todos sabemos (burdamente) a qué nos referimos. Pero otra cultura podría no reconocerlo.

El autor defiende también que algunos rasgos están mucho más atados al

self que otros. Los rasgos centrales son la piedra angular de tu personalidad. Cuando describimos a alguien, con frecuencia usaremos palabras que se referirán a los siguientes rasgos centrales: listo, tonto, salvaje, tímido, chismoso…Gordon observó que la mayoría de las personas tienen entre cinco y diez de estos rasgos.

También existen los llamados rasgos secundarios, aquellos que no son tan

obvios o tan generales, o tan consistentes. Las preferencias, las actitudes, los rasgos situacionales, son todos secundarios. Por ejemplo, “él se pone rabioso cuando intentas hacerle cosquillas”.

Pero además están también los rasgos cardinales. Estos son aquellos rasgos

que tienen algunas personas que prácticamente definen sus vidas. Aquel que, por ejemplo, pasa toda su vida buscando fama o fortuna, o sexo, es una de esas. Con frecuencia, usamos personajes históricos específicos para nombrar estos rasgos cardinales: Madre Teresa (religiosa); Marqués de Sade (sadismo); Maquiavelo (maquiavélico, crueldad) y demás. Relativamente pocas personas desarrollan un rasgo cardinal y si lo hacen, es en un período bastante tardío en la vida.

Madurez psicológica: Si posees un Self bien desarrollado y un rico y

adaptativo grupo de disposiciones o rasgos, has logrado una madurez psicológica, término de Allport para la salud mental. Establece siete características:

- Extensiones del Self específicas y duraderas como el compromiso.

- Técnicas de relacionarse cálidamente, orientadas a la dependencia de los

demás (confianza, empatía, sinceridad, tolerancia…)

- Seguridad emocional y aceptación propia.

- Hábitos encaminados hacia una percepción realista.

- Centramiento en los problemas y desarrollo de habilidades centradas en la solución del mismo.

- Objetivación del Self o lo que es lo mismo, desarrollar la introspección; reírse de uno mismo, etc.

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- Una filosofía unificada de la vida, que incluya una particular orientación hacia la valoración; sentimientos religiosos diferenciados y una conciencia personal.

- Autonomía funcional: Tus motivos actuales son independientes (autónomos) de sus orígenes. No importa, por ejemplo, por qué quisiste convertirte en médico o por qué desarrollaste esa predilección por las aceitunas o por el sexo picante; la cuestión es que ¡ésa es la manera de ser que tienes ahora! Puede ser perseverante si se refiere esencialmente a los hábitos (conductas que ya no sirven para sus propósitos originales, pero que aún se mantienen) o apropiada que es algo más dirigida al self que los hábitos. Los valores constituyen el ejemplo más común. En conclusión, Allport es uno de esos teóricos que estaban tan en lo cierto en

tantas cosas, que sus ideas simplemente han pasado a ser parte del espíritu humano a través de los tiempos. Su teoría es una de las primeras teorías humanistas que influiría a tantos otros. Otras definiciones

Es un conjunto o “set” relativamente estable y perdurable de rasgos emocionales y características conductuales. Cambia con la experiencia, la madurez y las demandas a las que está sometido el individuo teniendo como fin ultimo la adaptación.

Es una estructura psíquica que determina el funcionamiento de la persona

en sus diferentes circunstancias y procesos. Es una estructura neuropsicológica propia y peculiar del individuo que busca interpretar un estimulo respondiendo a ellos con comportamientos o conductas.

En resumen de donde podemos sugerir o pensar que se origina la personalidad. Cuáles son sus componentes:

- Genética. - Estructuras neurológicas - Otras aportaciones biológicas. - Aprendizaje. - Medio Familiar - Experiencias infantiles - Medio Social. - Circunstancias Individuales y colectivas.

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Trastornos de Personalidad

Los trastornos de personalidad son muy comunes. Se estima que entre el 10% y el 13% de la población general tiene algún trastorno de personalidad. En la consulta psiquiátrica el número puede elevarse y llegar a 30% y hasta el 50%. Además este diagnóstico parece ir en aumento; Loranger señala que en algunos hospitales psiquiátricos el diagnóstico de trastorno de personalidad, aumentó desde el 19,1% al 49,3 % al pasar desde la era del DSM-II a la del DSM-III.

El conocimiento sobre la naturaleza de los trastornos de personalidad nos

permite anticipar algunas de las dificultades en su tratamiento, ya sea farmacológico, psicoterapéutico o de manejo ambiental. Como sabemos, los pacientes con trastorno de personalidad difícilmente establecen un vínculo terapéutico, presentan baja adherencia al tratamiento farmacológico y una notable tendencia a autoprescripción de medicamentos. Su historial de tratamientos suele registrar numerosas intervenciones previas, que en términos generales son interrumpidas prematuramente. Las complejidades que ofrece el diagnóstico y tratamiento de estos cuadros han puesto de relieve la necesidad de desarrollar estrategias de abordaje específicas.

Se considera a una variable o grupo de características que se sale del rango

de lo normal en la mayoría de la gente. Es un patrón de experiencias internas y comportamientos resultantes, que se desvían de las expectativas de lo esperado en la cultura individual. Es persistente, inflexible, inicia en la adolescencia o inicios de la edad adulta, estable con el tiempo, y genera molestia o disfunción. Se considera a una variable o grupo de características que se sale del rango de lo normal en la mayoría de la gente.

Una conducta o un comportamiento no hacen un trastorno de personalidad.

Según el diagnostico multiaxial del DSM los trastornos de personalidad pertenecen al EJE 2 y puede haber comorbilidad de 2 o más trastornos de personalidad. Por lo que siempre debemos buscar que diagnostico tiene en el eje 1 el paciente.

El DSM propone una clasificación de los trastornos de personalidad, que aunque en sus ediciones recientes se propone desaparecer, a la fecha es útil para conceptualizar los diferentes Trastornos.

- Cluster o Grupo A: MAD. Raros, excéntricos. - Cluster o Grupo B: BAD. Dramáticos, emocionales, o inestables. - Cluster o Grupo C: SAD. Ansiosos o temerosos.

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Grupo A

- Paranoide: Desconfianza y suspicacia general de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas. Temor injustificado a confiar en los demás, los demás se van a aprovechar de ellos o les van a engañar. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.

- Esquizoide: Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia; escoge casi siempre actividades solitarias. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona, no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

- Esquizotípico: Ideas de referencia (no delirantes), creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. El pensamiento y lenguaje son raros (vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado). Afectividad inapropiada o restringida, comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares.

Grupo B

- Disocial: Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al

comportamiento legal. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás, irresponsabilidad persistente. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

- Límite: Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado, un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre la idealización y devaluación. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo. Sentimientos crónicos de vacío. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

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- Histriónico: No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. Muestra auto dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. Es sugestionable.

- Narcisista: tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. Ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). Cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. Exige una admiración excesiva. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. Carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.

Grupo C

- Anancástico: preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). Muestra rigidez y obstinación. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.

- Evitativo: evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que v a a agradar. Miedo a ser avergonzado o ridiculizado. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

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- Dependiente: tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.

Estudio y Clasificación De Los Trastornos De Personalidad

Es indiscutible que no podemos hablar de Personalidad sin mencionar los aportes de Otto Kernberg. Kernberg creó puentes entre la teoría pulsional clásica con el punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su propuesta de que si bien las pulsiones tienen una fundación hereditaria o genética, son determinadas en forma muy importante por las experiencias del niño con su madre y con otros objetos tempranos.

Kernberg desarrolló una clasificación que combina los criterios dimensional

y categórico. Dicho de otra manera, establece diferencias y similitudes en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad a través de lo que llama "entrevista estructural". Para él, el acercamiento psiquiátrico tradicional no es lo suficientemente preciso cuando se aplica a los trastornos de la personalidad. En esta entrevista Kernberg evalúa los tres criterios diferenciales: Identidad del Yo, Juicio de realidad y Mecanismos de Defensa, para llegar a determinar la organización de personalidad, siendo los tres tipos principales: neurótica, limítrofe y psicótica.

En resumen, la entrevista estructural destaca las características estructurales

de los tres tipos de organización de personalidad, centrándose en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la interacción en el aquí y ahora con el entrevistador. Esta entrevista combina el examen tradicional del examen mental con una entrevista psicoanalítica que se centra en la interacción paciente-terapeuta, interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos de defensa y distorsión de la realidad, que el paciente revela en esta interacción. Clasificación de los Trastornos de Personalidad

El diagnóstico (nosográfico) de los trastornos de personalidad según el DSM-IV-TR nos habla de lo siguiente:

Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se

aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Éste patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:

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1.- Cognición (ej. Formas de percibir e interpretarse a si mismo, a los demás y a los acontecimientos).

2.- Afectividad (ej. La gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)

3.- Actividad interpersonal.

4.- Control de los impulsos.

- Es persistente, inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

- Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

- Es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad madura.

- No es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

- No es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia.

Otto Kernberg dice que la aproximación descriptiva al diagnóstico que se centra en los síntomas y la conducta observable, es valiosa especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia; pero no es suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de personalidad. Por lo anterior, propone una clasificación de los trastornos de personalidad combinando los criterios dimensional y categórico. Por un lado establece un criterio cuantitativo, ya que existen trastornos graves y otros menos graves; y dentro de esta clasificación dimensional, hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros; esto, por la idea de que la cantidad se transforma en calidad. Claro que también existen criterios puramente categóricos, de diferentes tipos de personalidad y con sus síndromes típicos.

Podemos asegurar que no es lo mismo hacer diagnóstico de trastorno de

personalidad que hacer diagnóstico de organización o estructura de personalidad. Ya que éste último nos habla de un modo de funcionamiento psicológico.

Un enfoque descriptivo puede ser engañoso. Por ejemplo: Las emociones

intensas como la ira y la impulsividad, descritas en personalidades límites en el DSM-IV, muy frecuentemente no están presentes en pacientes con rasgo de carácter esquizoide y una organización límite de personalidad.

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Estructuras de Personalidad

Para definir las estructuras de personalidad, tenemos que definir primero qué es una estructura. Epistemológicamente una estructura es ante todo un modelo abstracto, constituido por un conjunto de elementos y con leyes de composición internas aplicadas a estos elementos. Los que hace a una estructura diferente, es el tipo de elementos que la constituyen o la naturaleza de las leyes bajo las que funcionan.

Cuando trasladamos el concepto de estructura a la psiquiatría y hablamos de

estructura u organización de la personalidad, entramos en el campo propio del psicoanálisis o por lo menos de la psicodinámica.

Una estructura de personalidad es un modelo abstracto, constituido por un

conjunto de elementos (yo, super yo, ello) y las leyes de composición interna aplicadas a estos elementos (desarrollo psicosexual, impulsos y fuerzas que oponen a ellos características de consciente o inconsciente de los procesos mentales, complejo de Edipo, relaciones con objetos internalizados, mecanismos defensivos, ansiedades, etc.).

El aspecto más criticado en los intentos de comprensión psicoanalítica, es

mezclar varias teorías en un intento de dar una coherencia metodológica a estos trastornos.

Cuando hablamos de estructura de personalidad se hace en un sentido

psicodinámico /y de vinculo que se centra en el modo de funcionamiento psicológico de una persona con el objeto de evaluar capacidades y pronósticos en diversos encuadres de psicoterapia.

Con todo lo antes mencionado, se propone una clasificación de los

trastornos de personalidad la cual se divide en:

- Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurótico. Entendiendo que esta estructura de personalidad neurótica es la estructura normal, habiendo entre ambas diferencias cuantitativas.

- Estructura de personalidad de tipo limítrofe u organización limítrofe de la personalidad. Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en común ciertas estructuras intrapsíquicas, características similares en su desarrollo, en el tratamiento y en el pronóstico.

- Trastornos de personalidad de tipo psicótico u organización psicótica de la personalidad. Que en la práctica coinciden con los trastornos psicóticos, y más que hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Es importante mencionar que hay pacientes con estructura psicótica que no satisfacen el diagnóstico de psicosis clínica, y esto tiene una importancia en el pronóstico y en el tratamiento.

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En el siguiente cuadro se resumen las estructuras y algunos datos sobre la identidad del yo, el juicio de realidad y los mecanismos de defensa. Posteriormente desglosaremos cada uno de ellos y los ampliaremos en el apartado de diagnóstico estructural:

Estructura Neurótica

Estructura Limítrofe

Estructura Psicótica

Identidad del Yo Presente Ausente Ausente

Juicio de Realidad Mantenido Mantenido Perdido

Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas

El Diagnóstico Estructural Otto Kernberg habla de ciertos puntos para la realización de un diagnóstico estructural. Cabe señalar que diversos autores (Colonia et. al) facilitan el diagnóstico estructural e incluso sugieren nuevos puntos y los dividen en diagnósticos y pronósticos. Para fines prácticos los describiré todos a continuación: Diagnósticos

Grado de integración de la identidad. Difusión de identidad v.s. Cohesividad

Tipo de operaciones defensivas yoicas o Nivel de mecanismos de defensa. Prueba de Realidad, adaptación a la realidad y sentido de realidad.

Pronósticos

Grado de integración del super yo

Calidad de las relaciones objetales e interpersonales Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica.

Transferencia y contratransferencia.

Cuando se habla del grado de integración del yo o de la identidad, se permite que haya cohesión, organización y predominio de sinergismos sobre antagonismos en el psiquismo de la persona (integración de identidad v.s. Síndrome de difusión de identidad). Aparece por cambios situacionales, el individuo inicia nuevas funciones de adaptación y logra la coordinación de metas racionalmente elegidas con necesidades de sus pulsiones.

Para obtener el nivel de mecanismos de defensa se puede utilizar la

clasificación antes expuesta sobre defensas narcisistas, inmaduras, neuróticas y maduras.

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La prueba de realidad se basa exclusivamente al apego, o no, a la realidad. Dicho de otra manera si el paciente está psicótico o no. El sentido de realidad es aquello que tiene carácter de cosa verdadera, que se funda primordialmente en la experiencia sensorial inmediata: aquello que veo, oigo, saboreo, olfateo o toco, cuando se trata de los sentidos externos. O bien, aquello que experimento con el cuerpo, con mis sentidos internos, que me entregan información esencial sobre el estado de mi organismo en su desarrollo e interacción con el medio. La adaptación a la realidad se relaciona con el grado y nivel de ajuste del sujeto al contexto en donde vive, lo cual implica por un lado estar en relación con las pautas culturales y sociales, pero por otro que parte de la individualidad y creatividad también pueda estar en juego en esa adaptación. Adaptarse no es solo estar en concordancia con el afuera o lo que este espera de nosotros, sino también que las propias necesidades individuales puedan satisfacerse y buscar expresión. Adaptarse no es someterse ni acomodarse. Tomemos la adaptación como un proceso activo e interactuante entre el sujeto y el mundo, en donde uno influye y es influido en ambas direcciones.

En la integridad de la funcionalidad del superyó lo que vamos a evaluar, más

bien a buscar son las características. Existen características punitivas, restrictivas, permisivas en exceso v.s. una mayor organización y estabilidad con menor conflicto intrapsíquica con el yo.

Con respecto a las relaciones objetales buscaremos la calidad de las mismas,

por lo que podemos encontrar por un lado relaciones interpersonales exigentes y demandantes, sexualmente promiscuas, ruptura súbita de relaciones amorosas cuando el vínculo despierta ansiedades de ser fusionado con el objeto o devorado por él y por el otro lado está el logro de constancia objetal que es la capacidad de relacionarse con otras personas. La posibilidad de estar con o sin alguien sin signos graves de desorganización. La claridad y sapiencia de la existencia clara de amor y consideración de los otros.

En lo que respecta a las cualidades del yo consideraremos tres aspectos

básicos:

- Autonomía: Posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido por los conflictos; “área del yo libre de conflictos”.

- Fuerza: Expresada en la medida en que una persona consigue mantener funcionales sus recursos adaptativos oponiendo una contra-fuerza neutralizadora ante presiones internas o externas que lo desorganizan.

- Plasticidad: Es la capacidad de reajuste de las funciones ante las variaciones producidas en las exigencias que debe enfrentar un individuo. Por ejemplo:

- Control de impulsos.

- Tolerancia a la demora y a la ansiedad.

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Por último la transferencia y contratransferencia son herramientas fundamentales para el abordaje estuctural, ya que se basa en el reconocimiento del otro y a partir de ahí el conocimiento y tolerancia del otro (psiquiatra-paciente). La entrevista estructural

En general, en la entrevista estructural se comienza preguntando al paciente cuáles son sus síntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para evaluar sus características de personalidad en todas las áreas. Ya después se irán obteniendo los otros datos para el diagnóstico.

Otto Kernberg propone una entrevista estructural y precisa que consiste en la presentación de un estímulo interpersonal inespecífico que haga surgir la estructura de personalidad. De igual manera propone evaluar de forma simultánea los siguientes aspectos:

- El mundo interno del paciente.

- Observar la conducta e interacciones del paciente con el entrevistador.

- Utilizar las propias reacciones afectivas del entrevistador para clasificar la naturaleza de la relación objetal inconsciente activada en la entrevista. Explica que en la fase inicial se pueden hacer las siguientes preguntas, con

las cuales evaluaremos los siguientes: ¿qué lo trajo aquí? ¿cuál es la naturaleza de sus dificultades? ¿qué espera del tratamiento? Con lo anterior se evalúa la conciencia de enfermedad, necesidad de tratamiento, expectativas realistas o no del tratamiento, aspectos contradictorios de sí mismo (difusión). En esta fase se pueden hacer clarificaciones o confrontaciones como ¿cree que ha respondido a lo que pregunté?

En la fase media las preguntas sugeridas son “Me gustaría saber de usted

como persona. ¿cómo se percibe a sí mismo y cómo siente que los demás lo perciben”.

En la fase terminal sugiere las siguientes: ¿piensa que haya algo que debí preguntarle y que no lo haya hecho?

Explica que puede evaluarse gran parte de la estructura, si se realiza una interpretación de prueba. Ahora bien los pasos en la estrategia para interpretar son los siguientes: Comprender la naturaleza del objeto parcial internalizado que se activó en la transferencia. Después clarificar los afectos que ésta activación produce en el sí mismo y por último las relaciones de objeto parcial reactivadas en la transferencia que deberán integrarse como resultado de la interpretación transferencial.

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Agustín Palacios propone una entrevista estructurada en la cual explica una serie de observaciones:

- Observar cuidadosamente la forma en que el paciente relata sus problemas.

- Observar sus actitudes corporales (revelan impulsos, defensas y fantasías no

explicadas)

- Observar si tiene capacidad para razonar afectivamente con el relato.

- Observar sus capacidades para relacionar diferentes fenómenos asociados.

- Intensidad de la ansiedad despertada por la entrevista.

- La tolerancia hacia sentimientos depresivos y ansiedad.

- Posibles actitudes seductoras.

- Muestras de temor o desconfianza.

- Comprensión de su sistema ético y sus características.

- Evaluar la forma como se relaciona con el psiquiatra.

Por otro lado propone una serie de preguntas que debemos respondernos al final de la entrevista:

- ¿Es atento? - ¿Parece vivirnos como personas o solamente nos considera instrumento

para aliviar sus sufrimientos? - ¿Aprovecha nuestras intervenciones? - ¿Tiene la intención de auto-comprenderse o simplemente descarga su

interior? - ¿Puede cooperar realistamente en su beneficio? - ¿Qué sentimientos despierta en nosotros? Simpatía, ansiedad, repulsión,

azoro, aburrimiento, incomprensión, deseo sexual etc. - ¿Parece querer “devorar” el tiempo hablando, sin darnos oportunidad de

intervenir? - Al terminar la entrevista ¿le resulta difícil separarse? - ¿Se despide de manera apresurada? - ¿Muestra necesidad de controlar la entrevista? - ¿Hay fluctuaciones afectivas intensas?

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Conclusión

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CONCLUSIÓN

La Psiquiatría Psicodinámica integra el estudio y entendimiento de los fenómenos mentales, partiendo de la explicación de procesos mentales como fruto de conflictos con raíces en la vida mental inconsciente de la persona.

Actualmente la entendemos como un modelo de pensamiento acerca de

ambos: paciente y terapeuta y que integra la idea de conflicto con las de deficiencias y distorsiones de estructuras mentales.

Si queremos ejercer la Psiquiatría Psicodinámica es necesario entender que, independientemente del tipo de paciente, lo primero que debemos realizar es una evaluación diagnostica, que nos lleva a una serie de entrevistas clínicas. Es en éste momento donde la responsabilidad comienza, porque desde nuestro primer contacto con el paciente ya estamos incidiendo sobre él y él sobre nosotros.

Aunque parecería que la psicoterapia es la única herramienta de tratamiento

en la Psiquiatría Dinámica, el uso de medicamentos y la hospitalización temporal en casos muy específicos también forman parte de las intervenciones comunes en la práctica psiquiátrica. De ahí la necesidad de entendernos como Psiquiatras desde un modelo completo y dejar a un lado los dualismos anacrónicos.

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