Glaukoom koertel

Maarja RoosilehtVM 6

2013

Silmasiserõhu tõus nägemisnärvi kahjustava tasemeni

Tekitajaks vesivedeliku äravoolu vähenemine erinevatel põhjustel

Esmased tunnused olenevad rõhutõusu suurusest, kiirusest ja kestvusest, seega ka põhjusest

Lõpptagajärjed silmale on sarnased- valdavalt jõuavad kliinikusse juba

pöördumatute kahjustustega- ka varasel avastamisel ravivõimalused

kesised

Erinevaid klassifikatsioone:

Etioloogia:primaarne, sekundaarne, (kaasasündinud)

Gonioskoopilise vaatluse alusel: avatud nurgaga, kitsa või suletud nurgaga

Haiguse kulu alusel: äge või krooniline

Sekundaarsed glaukoomid Katarakt Uveiit Läätse luksatsioon/subluksatsioon (terjeritel pärilik) Iridotsiliaarsed tsüstid (pigmentaarne uveiit

kuldretriiveritel) Okulaarne melanoos (cairn terjerid, retriiverid, bokserid

jt) Silmasisene neoplaasia Hüfeem Penetreeruv haav Reetina irdumine Operatsioonimaterjalide lekked

Trabekulaarvõrgu ummistumine põletiku-, epiteeli-, vere-, kasvaja-, reetinarakkudega, melaniinigraanulitega, läätseproteiinidega...

Preiridiaalne fibrovaskulaarne membraan > perfieerne anterioorne sünehhia, posterioorne sünehhia

Apositsiooniline või sünehhiaga pupilliblokk> iridokorneaalne apositsioon > perifeerne anterioorne sünehhia

PCAG: bilateraalne protsess, mis tekitab ägeda rõhutõusu silmades erinevatel aegadel. terve silm tabandub ~8kuud hiljem

Tõuline eelsoodumus (27 tõugu), aga ka segaverelistel. Kokerspanjelid, bassetid jpt. 2/3 emased. Haigestumine keskealiselt ja vanemana

Patogenees teadmata, tõuti erinev enamasti üle pupillibloki soodustavad: harikõõluste düsplaasia, järsk

südamesageduse tõus, hämar valgus, vananemine Mõnikord möödub spontaanselt pupilli

dilatatsiooniga

Primaarne suletud nurgaga glaukoom

Primaarne avatud nurgaga glaukoom POAG: aeglane krooniline rõhutõus üheaegselt

mõlemas silmas Biokeemilised ebanormaalsused

trabeekulivõrgustiku rakkudes, mistõttu võrgustik ummistub

Beagelid: autosomaalne retsessiivne geenidefekt. Ebanormaalne MMP, mistõttu glükoproteiinid kogunevad, ummistades trabekulaarvõrgustiku.

IOP tõuseb aeglaselt 1. eluaastast alates, kliinilised tunnused 2-5 aasta pärast, sekundaarselt sulgub iridokorneaalnurk 4-10 aastastel koertel

Teistel tõugudel ebaselge. ameerika kokerspanjel, bassethound, boston terjer, kääbussnautser, norra põdrakoer

Glaukoom on progresseeruv seisund Alul pöörduvast apositsioonist (kornea-iiris,

iiris-lääts) saab püsiv sünehhia (perifeerne eesmine, tagumine)

Rõhutõusust tingitult lisandub algsele mehhanismile sekundaarne Iridokorneaalnurga venitus kollabeerib

äravoolu venoossed teed tsonaarkiudude rebend viib läätse

(sub)luksatsioonini Vesivedeliku vahetuse häired põhjustavad

katarakti Degenereeruvast iirisest vabaneb pingmenti

Enamik koerte glaukoome on lõpuks suletud nurgaga Mida kauem on glaukoom kestnud, seda kahtlasem on

ravi

Kliinilised tunnused Glaukoom on valus! Ka krooniline.

Episkleraalsete ja konjuktiivi veresoonte kongestioon

Laienenud pupill, nõrk pupilli valgusrefleks

Kornea turse

Nägemise kaotus Buftalmia Lõhed descemet membraanis Läätse luksatsioon ja katarakt

DiagnoosimineTonomeetria: >25mmHg. Tõlgenda koos teiste

tunnustega, võrdle teise silmaga (okulaarne hüpertensioon, vahelduv glaukoom, samaaegne uveiit, vead tehnikas). Võrdle teise silmaga

Oftalmoskoopia: optiline disk kummub tahapoole. Läiketapeedi läige on suurem, reetinaveresooni ei näe Gonioskoopia: Glaukoomi klassifitseerimiseks,

arengu jälgimiseks. Iirisenurga laius, apositsiooni või sünehhiate alad, harikõõluste

düsplaasia, trabekulaarse pigmentatsiooni aste

Ravimetoodika valikStaadium + põhjus + võimalused

Silm on pime? Kõrvalda valuallikas ja uuri teist silma

Potensiaal nägemise säilimiseks?- koheselt IOP langetamine medikamentooselt - IOP säilitamine <20:* sekundaarne: ravi primaarhaigust + rõhku

langetavad ravimid (+- kirurgia)* primaarne: kirurgia + rõhku langetavad

ravimid. Profülaktika teise silma

Ravimid Hüperosmootsed diureetikumid dehüdreerivad klaaskeha:

mannitol 20% 1-1.5 g/kg IV 15-20 min jooksul, glütserool 1-2ml/kg PO

Prostaglandiinid suurendavad uveoskleraalset äravoolu: latanoprost 0.005% 1-2 tilka q12h, travoprost 0.004%, bimatoprost 0,03%

Parasümpatomimeetikumid ahendades pupilli laiendavad iridokorneaanurka: pilokarpiin 2% 1 tilk q10 min 3 korda, seejärel q6h, demekaarium bromiid q12-24h.

Karboanhüdraasi inhibiitorid (CAI) pärsivad vesivedeliku tootmist: atsetasolamiid 10–25 mg/kg PO q8-12h, methazolamide/ dichlorphenamide 2.2-4.4 mg/kg PO; dorsolamiid 2%, brinsolamiid 1% tilgad q8h

B-blokaatorid pärsivad vesivedeliku tootmist: timolol 0.5%, betaksolool 0,25% tilgad q8-12h

Sümpatomimeetikumid pärsivad vesivedeliku tootmist: epinefriin tilgad 1% q6-8h, dipivefriin 0.1% tilgad q6-8h,

Väldi uveiidiga!: osmootikumid, prostaglandiinid, kolinoblokaatorid

Kirurgilised meetodidRipskeha osalise hävitamise meetodid:

Tsüklofotokoagulatsioon (transskleraalne, endoskoopiline)

Tsüklokrüoteraapia pigem juba pimedale silmale

Vesivedeliku äravoolu soodustamise meetodid: Gonioimplantatsioon. Kõige paljulubavam Filtratsioonikirurgia: Iridenklees, tsüklodialüüs,

skleera trepinatsioon, iridektoomia, sklerektoomia, kombinatsioonid... enamasti sulguvad 6-12 kuuga

Kombineerituna(tsüklofotokoagulatsioon + gonioimplant)

leevendab postoperatiivseid rõhusööste, mis hävitaks nägemise võimaldab väiksemat tsüklodestruktsiooni, suuremat

vedelikuproduktsiooni, rohkem toitaineid silmastruktuuridele vähendades kataraktiohtu

ka pikaajalisem rõhukontroll on efektiivsem

Tsüklokrüoteraapia: Tsüklosond, lämmastikoksiid või vedel lämmastik. Külmutatakse 120sek 4-8 kohta silmamuna dorsaalosas

limbusest 5mm kõrgemal.

Tsüklufotokoagulatsioon: Nd:YAG laser, dioodlaser. Transskleraalne; endoskoobi kontrolli all läbi limbuselõike

või ripskeha pars plana Laserenergia hulk, punktide hulk ning jaotumine varieeruvad Endotsüklokoagulatsiooni käigus võiks teha läätse

fotoemusifikatsiooni

Plussid: protseduuri võib korrata. Lihtsaim, kiireimMiinused: ripskehast vabanenud rakud ja pigment ummistades

säilinud väljavoolutee põhjustab rõhutõususööste postoperatiivselt.

Alati järgneb uveiit Komplikatsioonidena veel keratokonjuktiviit, reetina

irdumine, katarakt, phthisis bulbi....laserenergia on kontrollitum kui krüoteraapia

Gonioimplantaadid Silikoonist väljavoolutoru eeskambrisse + baas skleerale

konjuktiivi alla Erinevad mudelid: klapiga või ilma, erinev baasi suurus ja kuju,

materjal....

Klapiga väldib hüpotensiooni, aga ummistub lihsamini. Intensiivne põletikuvastane ravi postop!

Kahesuunaliste šuntide kasutamisel eeskambri põletik ja fibriin ummistades ajutiselt väljavoolutoru väldib hüpotensiooni kuni väljavoolutakistus tõuseb.

Mõlemal juhul tõuseb nädalate möödudes väljavoolutakistus, kuna episkleraalse osa ümber moodustub fibrooskapsel.

Peamised probleemid Järkjärguline väljavoolutakistuse tõus fibriinkapsli

suurenemise tõttu Äkiline väljavoolutoru obstruktsioon fibriini või rakkudega Glaukoomi algmehhanismi süvenemine

Iridenklees: väljavool läbi iirisestrooma + läbipääs ees-ja tagakambri vahel. Rakendatakse suletud nurga, eesmise perifeerse sünehhia, iris bombe korral. Vältida atrofeerunud iirise puhul.

Tsüklodialüüs: väljavool läbi fistuli + ripskeha verevarustuse vigastamine. Rakendatakse kitsenend nurga, kaasasündinud glaukoomi korral

Iridektoomia: läbipääs ees- ja tagakambri vahel. Rakendatakse värske iris bombe korral

Iridenklees +tsüklodialüüs

Korneoskleraalne trepinatsioon +

perifeerne iridektoomia

Preoperatiivne ravi: IOP alla (<25–33 mmHg) Põletik pärssida: kortikosteroidid, NSAIDid Pupillikonstriktsioon pilokarpiiniga

(filtratsioonikirurgia ja krüotermia jaoks)

Postoperatiivne ravi: Hoia pupilliava normaallaiuses või pidevalt

liikuvana: fenüülefriin ja pilokarpiin vaheldumisi, vajadusel tropikamiid

Monitoori IOP! >25 mmHg manusta CAI, B-agoniste, võib vaja olla mannitooli. Massaas võib olla kasulik

Põletikuvastane ravi: kortikosteroidid, NSAIDid Antibiootikumid

Ravimid lõpetatakse mõne nädala jooksul, lokaalse steroidiga jätkatakse vähemalt mitu kuud

Fibroosivastased ravimid

Eeskambrisse värske fibriini ja vere lahustamiseks: Rekombinantne koeplasmiogeeni aktivaator (tPA): 25–50

mcg operatsiooni ajal, ka kuni 10-14 päeva opijärgselt. mõnikord: deksametasoon 4 mg/ml 0,1-0,2 ml opi ajal

Subkonjuktivaalselt armistumise vähendamiseks ? Mitomütsiin C (MMC): opi ajal leotatakse 5 minutit

0.25-0.5 mg/ml lahusega. Tõenäoliselt ebaefektiivne. 5-Fluorouratsiil (5-FU): süstitakse

filtratsioonipadjasse postoperatiivselt 1, 3 ja 6 kuu järel.

Neuroprotektiivsed ained Apoptoosi inhibiitorid, kaltsiumikanali blokaatorid jt? Betaxolol, brimonidine, tsüklosporiin...

Absoluutne glaukoom

Tsükloablatsioon

Ripskeha hävitamine gentamütsiiniga

Enukleatsioon (subkonjuktivaalne, transpalpebraalne,

lateraalne)

Silmamuna evistseratsioon ja silmasisene protees

Kasutatud kirjandus Miller,P,E. The glaucomas. In: Slatter’s Fundamentals of

Veterinary Ophthalmology 5ed, koostanud Maggs,D.J; Miller,P.E; Orfi,R. St Louis: Elsevier Inc, 2013, p.247-270

Gelatt,K.N; Esson,D.W; Plummer,C.E. Surgical procedures for the glaucomas. In: Veterinary ophtalmic surgery, koostanud Gelatt,K.N; Gelatt,J.P. Elsevier Inc, 2011, p.263-301

Gelatt,K.N; Whitley,R.D. Surgery of the orbit. In: Veterinary ophtalmic surgery, koostanud Gelatt,K.N; Gelatt,J.P. Elsevier Inc, 2011, p.60-66

Glaukoomi ravijuhised 2004 www.ravijuhend.ee/downloader.php?file=guide-54-doctypetext27

Powell,C.C. Anterior Uveitis in Dogs and Cats. In: Kirk's current veterinay therapy XIV, koostanud Bonagura, J.D; Twedt, D.C. St Louis: Elsevier Inc, 2009, p.1200-1202

Dubielzig, R.R. The glaucomas of dogs and cats. CL Davis 9/08. http://www.vetmed.wisc.edu/pbs/dubielzig/pages/coplow/PowerPoints/Glaucoma08.pdf

Plummer,E.; Regnier, A; Gelatt, K. The canine glaucomas. In: Veterinary Ophthalmology 5 ed: Two Volume Set, Volumes 1-2, koostanud Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. John Wiley & Sons Inc, 2013, p.1050-1140. 74...