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RESUMENLa enuresis consiste en la presencia de una micción completa, involuntaria e inadvertida durante el sueño fisiológico a una edad a la que ya debería existir un control completo sobre la misma. Si ocurre durante la vigilia debe denominarse incontinencia funcional diurna.La prevalencia de la enuresis varía sustancialmente entre diferentes poblaciones, generalmente se acepta que la enuresis nocturna (EN) se da entre 15-20% de los niños de 5 años de edad.La enuresis es un problema multidisciplinario e interdisciplinario, que a largo plazo, a menudo produce una importante angustia que afecta tanto al niño como a sus padres. El tratamiento de los pacientes enuréticos es variado. Puede ser medicamentoso o de modificación de conductas.La evaluación y el abordaje de la enuresis no es una siempre una prioridad en los programas de educación de los estudiantes de medicina, a pesar de una patología común y con gran impacto en la calidad de vida del niño y su familia. Por esto, realizamos esta revisión bibliográfica, abarcando los principales apartados sobre la enuresis en la infancia, que incluyen definición, clasificación, etiología, diagnóstico y las diversas opciones terapéuticas.

Palabras clave: Enuresis, primaria, secunda- ria, monosintomática, polisintomática, genética, vejiga, sueño, diagnóstico, dispositivo de alarma, fármacos, modificación conductual, salud mental

ABSTRACTEnuresis consists of a complete voiding, involuntary and unnoticed during physiological sleep at an age at which should there already be complete control. It occurs during the day should be called functional daytime incontinence.

The prevalence of enuresis varies substantially between different populations, it is generally accepted that nocturnal enuresis (NE) is between 15-20% of children with 5 years of age.

Enuresis is a multidisciplinary and inter- disciplinary problem, which often produces a long-term important distress that affects both children and their parents. Treatment of patients with enuresis is varied and can be medicated or treated with behavior modification.Assessing and addressing enuresis is not always a priority in education programs for medical students, despite it being a common pathology and with great impact on the quality of life of the children and their families. Therefore, we conducted this literature review, covering the main sections on enuresis in childhood, including definition, classification, etiology, diagnosis and therapeutic options.

Key words: Enuresis, primary, secondary, monosymptomatic, polisymptomatic, genetic, bladder, sleep, diagnosis, alarm treatment, drugs, behavior modification, mental health

*Médico general. e-mail: diana_lm87@hotmail.com**Médico general. Hospital Nacional Psiquiátrico. CCSS. e-mail: marjvb@yahoo.es

ENURESIS EN LA INFANCIA

REVISIÓNBIBLIOGRÁFICA

Diana Lobo Martínez*María Jesús Vargas Baldares**

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INTRODUCCIÓN

Enuresis proviene del término griego “enourein” que significa vaciar la orina. La enuresis es un motivo frecuente de consulta en los centros de atención primaria. (1) Desde un punto de vista práctico se denomina EN a la micción involuntaria nocturna e incontinencia a la micción involuntaria diurna. (3)

Tener un niño con enuresis produce en los padres angustia, al sentir que es difícil de ocultar, y por las repercusiones sobre el desarrollo intelectual e integración social del niño que se pueden presentar. Todo esto lleva a que los padres responsables consulten cada vez de forma más temprana por este motivo. (4)

La forma más frecuente de presentación es la EN. Es un cuadro clínico frecuente y con una problemática social significativa en la niñez y en la adolescencia, así como en su familia. (5) Sin embargo, sólo un tercio de estos niños busca ayuda médica.

Se ha descrito que los niños enuréticos expresan más tristeza y aislamiento, y la resolución de la enuresis conduce a una mejoría de la autoestima. (6) Los niños consideran la EN como uno de los eventos más estresantes de su vida, después de las discusiones entre los padres, divorcio o la muerte de un familiar cercano. Es un problema psicosocial prevalente, que puede producir estigma, estrés y muchos otros inconvenientes. (7)

DEFINICIÓN

Se define como enuresis al vaciamiento de la vejiga a partir de la edad en la que podría esperarse razonablemente un control voluntario de la micción, edad establecida a los 5 años. (2, 8, 9, 10) En la actualidad el concepto más universalmente aceptado como enuresis se refiere a “una micción funcionalmente normal

que ocurre involuntariamente durante el sueño, al menos 4 veces al mes en niños que han cumplido los 5 años”. (1) EN se refiere a las micciones involuntarias que se producen por la noche durante el sueño, y enuresis diurna o incontinencia urinaria a los episodios que se presentan durante la vigilia. (8)

La Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), define enuresis como la “emisión repetida de orina en la cama, al menos 2 veces a la semana, durante un mínimo de 3 meses consecutivos y no debida a una sustancia ni a enfermedad médica”. (7, 8, 11, 12, 13) Para poder realizar el diagnóstico el sujeto debe haber alcanzado la edad en la que es esperable la continencia, es decir la edad cronológica o mental de por lo menos de 5 años. (12) Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la enuresis como “la emisión involuntaria de orina, bien durante las horas diurnas, bien durante la noche, durante al menos 3 meses en una edad mental en la que los escapes sean inaceptables para el paciente y no sean consecuencia de una falta de control vesical secundaria a un trastorno neurológico, a ataques epilépticos o a anomalías estructurales del tracto urinario”. (12, 14)

CLASIFICACIÓN

Se clasifica según varios apartados a tomar en cuenta:Momento de aparición:• Enuresis primaria: Desde el nacimiento

nunca se ha alcanzado la continencia urinaria. (1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 15)

• Enuresis secundaria: Ocurre posterior a un periodo de continencia urinaria, de al menos 6 meses de duración. (1, 2, 3, 8,

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9, 10, 11, 15) Corresponde al 25% de los casos (9)

Momento del día en que se presenta: (11)• Enuresis nocturna: Sólo durante la noche. • Enuresis diurna: Cuando el niño está

despierto. Presencia de otros síntomas acompañantes:• Enuresis monosintomática/no complicada

(EPNM): Ausencia de síntomas del tracto urinario. (1, 8, 11, 15) Es la más frecuente (3), corresponde al 80% de los casos de enuresis. (15)

• Enuresis polisintomática, síndrome enurético o complicada (EPNP): Se acompaña de síntomas miccionales diurnos tales como polaquiuria, urgencia miccional, retencionismo, disuria, tenesmo, antecedente de bacteriuria y/o infección del tracto urinario, etc. (1, 3, 8, 11, 15)

Enfermedad orgánica de fondo:Mención aparte merece la incontinencia urinaria, nocturna o diurna, debida a enfermedad orgánica como insuficiencia renal, diabetes mellitus, disrafismos, etc. (8) Esto se presenta en 2-3% de los casos de enuresis. (8)

EPIDEMIOLOGÍALa enuresis es uno de los problemas más comunes en la infancia, su prevalencia oscila aproximadamente entre 3-15%, dependiendo de la definición que se utilice. (7) La EN es 3 veces más común que la incontinencia diurna y ocurre 3 veces con más frecuencia en varones.

La enuresis afecta a 16% de los niños de 5 años y 10% de los de 6 años de edad. Su resolución espontánea ocurre en aproximadamente el 15% anual. (7, 10, 16) En general, la prevalencia disminuye conforme aumenta la edad. Sin embargo, esta condición

tiene un profundo impacto psicológico y social en los niños afectados y sus familias, y genera importante ansiedad y conflictos entre ellos. (17)

Estudios descritos por Yeung (2006), han mostrado que, aunque la resolución espontánea puede continuar durante toda la infancia y la adolescencia, los problemas enuréticos pueden persistir en 1,5-3% de la población adulta. (16, 17)

FISIOPATOLOGÍALa función vesical normal comprende una interrelación entre el sistema nervioso autónomo y el voluntario.

La secuencia típica de control de esfínteres suele ser: a) control nocturno de heces; b) control diurno de heces; c) control diurno de orina; y d) control nocturno de orina. (3)

El desarrollo del control vesical sigue una progresiva maduración. Esta habilidad generalmente debe estar completamente adquirida, al menos durante el día, a los 4 años. El control vesical nocturno suele ocurrir unos meses después, por lo que se establece empíricamente el límite a los 5 años. Cuando este desarrollo es incompleto o anómalo suele conducir a problemas de vaciado, más o menos complejos, que casi siempre se asocian con enuresis diurna. (8) En la fisiopatología de la enuresis se han visto involucrados factores genéticos, hereditarios, urodinámicos, hormonales, factores del sueño, psicológicos, psiquiátricos y enfermedades orgánicas.

ETIOLOGÍALa etiología de la EN no está claramente determinada, pero se relaciona con poliuria durante el sueño, una menor capacidad vesical y la incapacidad de excitación apropiada para la micción. (9) La etiología de la EN es compleja, y se han propuesto diferentes modelos y

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factores explicativos, como por ejemplo el modelo de 3 sistemas, propuesto por Butler (2000), que postula que los siguientes factores están involucrados: (7, 18, 19)

1. Producción excesiva de orina nocturna2. Hiperactividad vesical nocturna3. Falta de despertar en respuesta a sensaciones de la vejiga

En general, se describe que la mayoría de los casos de enuresis son debidos a una inmadurez del control miccional y que eventualmente van a adquirir el control de esfínteres con la edad. Dentro de la etiopatogenia de la enuresis existe una combinación de factores físicos, neurológicos y emocionales. (11, 15) • Retraso de maduración: La mayoría de los

casos de EN tienen una respuesta positiva espontánea, lo que sugiere un retraso en la maduración (8, 18) Esta teoría se basa en la tasa de curación espontánea de 15% anual que lleva a los pacientes a conseguir el control urinario. (15)

• Función vesical o vejiga pequeña: Un gran número de niños enuréticos presentan una vejiga pequeña, con incapacidad de almacenar toda la orina producida por la noche. Estos niños tienen micciones diurnas frecuentes y en ocasiones mojan la cama más de una vez en la misma noche. (1, 8)

• Incapacidad para retrasar la micción urgente: Incapacidad para inhibir la contracción del detrusor tras el impulso inicial de orinar. (1)

• Alteraciones del patrón de sueño: Muchos de los niños enuréticos tienen un sueño muy profundo con un elevado umbral para el despertar ante un estímulo miccional nocturno. (1, 8) Esto podría deberse a una inhibición inadecuada del reflejo miccional, debido a un mal procesamiento de las señales procedentes del sistema

nervioso central. (8) Esta dificultad que tienen estos niños para despertar ante el estímulo miccional se ha corroborado con estudios polisomnográficos. (15, 18) En un estudio sobre la calidad del sueño, realizado por Cohen-Zrubavel et al (2011), se describe que los niños con EN tienen peor calidad del sueño, periodos más cortos de sueño continuo y mayores despertares nocturnos. Además, reportó que los niños con EN tienden a estar más somnolientos durante el día. Se produce un círculo vicioso cuando los padres despiertan al niño para que no moje la cama, produciendo una fragmentación del sueño que conduce a alteraciones en las respuestas a las señales de vejiga llena llevando a la enuresis.. (18)

• Deficiencia nocturna de hormona antidiurética (ADH): Los enuréticos no incrementan la secreción de ADH durante el sueño lo que implica un aumento de la producción de orina por la noche y, consecuentemente, el episodio enurético. (1, 8)

• Herencia o factores genéticos: Existe evidencia clara que la genética juega un rol importante en la enuresis. La influencia genética es heterogéna y compleja. (9) Cuando hay antecedente de enuresis en uno de los padres el riesgo es de 45-50%, mientras que cuando los 2 padres lo presentaron, la posibilidad aumenta a 75-77%. Cuando no hay antecedentes familiares de enuresis, el riesgo de es inferior al 15%. (1, 2, 7, 8, 11, 15)

• Inestabilidad el músculo detrusor: Los estudios urodinámicos de niños con síndrome enurético demuestran diferentes alteraciones en la función del detrustor, no así en la EPNM. (8)

• Trastornos psicológicos: Los niños que corrigen su enuresis no desarrollan

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síntomas sustitutivos, lo que sugiere que las alteraciones emocionales del niño enurético son el resultado y no el origen de la EN. Sin embargo, existe una clara relación causal psicológica en algunos casos de enuresis secundaria. (8) Los factores psicológicos se consideran causas poco comunes de EN primaria, pero se ha encontrado mayor frecuencia en los casos de enuresis secundaria o incontinencia urinaria diurna. La enuresis puede corresponder a un síntoma regresivo posterior a estrés o trauma. (12) En niños con enuresis se ha observado asociación con síntomas del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), así como con otras alteraciones psiquiátricas. (15)

• Otros factores: Debe considerarse en el diagnóstico diferencial la enuresis de causa orgánica. Por ejemplo, infecciones urinarias, uréter ectópico, diabetes insípida, diabetes mellitus, obstrucción uretral, encopresis (estreñimiento) vejiga neurógena o inestable. (1, 8) En la atención de los casos con causas patológicas se requiere de la participación multidisciplinar de pediatras, urólogos, psicólogos, psiquiatras, trabajador social, según los casos. (1)

La hipótesis etiopatogénica más admitida es la que menciona que bajo una evidente influencia genética se determina una baja secreción nocturna de ADH, que da lugar a un aumento en la producción de orina durante la noche, lo cual produce un sobrellenado vesical que da lugar al episodio enurético. (1)

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico se basa en los 3 pilares clásicos de la medicina que incluyen una historia clínica muy cuidadosa, un examen físico y exámenes complementarios: (10)

a. Anamnesis: Es el elemento clave para llegar a una sospecha diagnóstica. (1, 8, 9, 15, 19)− Antecedentes familiares− Tipo de enuresis− Número de episodios, facilidad para despertar− Antecedentes de periodos sin enuresis− Tendencia evolutiva− Enuresis diurna asociada− Características del chorro miccional− Frecuencia miccional diurna: urgencia miccional− Otros síntomas urinarios− Ingesta de líquidos: horario y cantidad− Presencia de patología orgánica: Infección urinaria, hábito intestinal, obstrucción nocturna respiratoria superior con o sin apnea, comicial, hipertiroidismo, ingesta habitual de fármacos, otras− Datos sociofamiliares: Estrés, abusos, divorcios, fallecimientos, nacimiento de hermanos. Repercusión de la enuresis en el niño (complejos, autoestima, preocupación, hábitos sociales) y en los padres y el resto de la familia (premios y castigos, preocupación, sospecha de maltrato y negligencia). Tentativas terapéuticas previas, expectativa, conocimiento del problema

En la enuresis secundaria es importante la edad de control miccional y la edad de aparición de la enuresis, circunstancias que rodearon a la recaída, hábito intestinal, consultas previas que incluyan tratamientos previos y resultados, exámenes complementarios realizados, actitudes inadecuadas hacia el niño, grado de preocupación familiar y del niño, patrón de sueño, situación del niño con el entorno escolar y familiar y patología asociada. (1)

b. Exploración física: Aunque con la historia clínica ya se obtiene una clara orientación etiopatogénica, es importante realizar una exploración rutinaria completa y minuciosa,

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que incluya examen general (peso, talla, tensión arterial), abdominal y genital, posible observación del chorro miccional y una sencilla evaluación neurológica. (1, 8, 19) c. Pruebas complementarias: A todos los niños se les debe practicar un examen general de orina, urocultivo y pruebas de función renal (creatinina, nitrógeno ureico). Sólo en casos de sospecha de patología orgánica se debe remitir para valoración por el urólogo con los respectivos exámenes necesarios según sea el caso. (1, 8, 15) Dentro de los estudios iniciales de gabinete se incluye el ultrasonido de vías urinarias y la radiografía anteroposterior de pie de columna lumbo-sacra.

PRONÓSTICOSe trata de un trastorno benigno con una tasa de resolución espontánea del 15%, (7, 8). Sólo 1-2% de adultos presentará el problema. (8, 16) Es importante tratar de evitar problemas psicológicos secundarios y la evolución hacia la enuresis del adulto. El pronóstico empeora cuando el inicio del tratamiento es tardío y mejora cuando se combina un niño motivado, una familia colaboradora y un médico entusiasta y conocedor del problema. (8)

TRATAMIENTOLa historia clínica es fundamental para orientar el manejo de cada paciente. (3) Al ser un trastorno de origen multifactorial son múltiples las opciones terapéuticas. (8) El tratamiento debe iniciarse cuando el problema afecta al niño y además el niño está motivado para hacerlo. (3)

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), en mayo de 2011 publicó una guía sobre la evaluación y el tratamiento de los niños con EN, en la cual hace recomendaciones para los niños menores de 7 años y también ofrece algunos consejos

para los padres de niños menores de 5 años de edad. Algunas de las recomendaciones generales incluyen: (15, 20)• Suele mejorar con medidas simples• Insistir a los padres que no es culpa del

niño• Explicar la importancia de la ingesta

adecuada de líquidos, y asesorar tanto al niño como a los padres acerca de no restringir la ingesta de éstos como parte del tratamiento

• Animar a los niños a usar el baño regularmente (4-7 veces por día se considera normal). Se recomienda que por la noche, el niño vacíe la vejiga antes de acostarse. No se recomienda a los padres despertar al niño para que vaya a orinar, ya que se ha visto que no es útil

• Darle recompensas al niño puede ser útil. Estos no deben ser para las noches secas, sino para el comportamiento

• Se pueden utilizar pañales en la noche. Si se mantiene seco durante algún tiempo, se debe animar a probar sin estos por unos días

• Recordar que los padres y cuidadores también pueden necesitar apoyo

El objetivo principal del tratamiento es que el niño consiga dormir seco todas las noches o que sea capaz de despertar y acudir el baño sin mojar la cama. (6)

1. Curación: Mejoría es superior al 90%2. Mejoría: Mejoría de 50-90% de los síntomas3. Fracaso: Mejoría de síntomas menor del 50%

Otros objetivos del tratamiento son permanecer seco en ocasiones particulares, evitar recaídas con mínimos efectos adversos y reducir el impacto negativo de la enuresis sobre la vida del niño y la de su familia. (8)Las terapias se han dirigido a disminuir la poliuria nocturna (desmopresina), aumentando

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la capacidad de la vejiga (antimuscarínicos, ejercicios de aguantar la orina, alarmas de enuresis), y la excitación (alarmas de enuresis). • Consideraciones previas al tratamiento:1. Plan de tratamiento individualizado2. Proporcionar información realista del

problema y de su pronóstico para tranquilizar, animar y apoyar tanto al niño como a sus padres

3. La gravedad y la repercusión de la enuresis determina la urgencia e intensidad el tratamiento

4. El tratamiento de la enuresis secundaria es el mismo que el de la primaria

5. La EN puede ser llevada y tratada normalmente por un médico de atención primaria que será el encargado de un estrecho seguimiento y de controles periódicos. En casos de enuresis refractaria o sintomática puede ser necesario derivar al segundo nivel

Una adecuada adherencia al tratamiento, particularmente en el horario de ingesta de líquidos, se ha asociado con un éxito terapéutico posterior a 6 meses. El mejor predictor para una buena adherencia es una percepción positiva de su apariencia física y a disminución de los niveles de estrés relacionada al tratamiento. (21)

• Opciones terapéuticas específicas: 1. CONDUCTUALES Y FÍSICAS:

Son el primer escalón y las más ampliamente utilizadas (8)• Conductuales simples: Vaciado de la

vejiga antes de acostarse, accesibilidad al servicio sanitario, poner cubiertas impermeables para el colchón y edredón, responsabilizar al niño de su higiene personal y de la ropa después de cada episodio enurético, monitorización y recompensa

• Conductas complejas: “Entrenamiento de aseo y práctica positiva”

• Medidas físicas: Entrenamiento para el control de la retención por medio de ejercicios como el retraso de la micción por periodos prolongados durante el día y entrenamiento vesicoesfinteriano (contracciones del suelo pélvico cuando la vejiga está llena y con ganas de orinar), y el manejo correcto de líquidos el cual difiere de la restricción aislada nocturna de líquidos, pues ésta, sin el aumento compensatorio del resto del día puede ser infructuosa, además que el aumento del flujo diario puede ayudar al entrenamiento vesical. (15)

2. TERAPIA MOTIVACIONAL La terapia motivacional tiene por objeto suprimir la ansiedad, eliminar las alteraciones emocionales y de conducta, recuperando la autoestima, favoreciendo la relación familiar y sobre todo que el niño participe activamente en el programa de tratamiento, responsabilizándolo de su aprendizaje y por tanto de su curación. Lo primero será la captación del niño enurético. Es evidente que algunos padres manifiestan el problema de manera espontánea, pero también es cierto que un porcentaje estimable de los mismos no consultan en espera de la resolución espontánea, sin tener en cuenta las posibles repercusiones en el niño. (1)• Entrevista con los padres: Se les debe

explicar en qué consiste la enuresis y los trastornos que la rodean. Es fundamental aclarar que no existe relación entre este problema y el nivel del inteligencia del niño. En la medida de lo posible, evitar la palabra “enfermedad” sustituyéndola por “problema”. (1)

• Entrevista con el niño y sus padres: Se debe hablar de lo común que esta patología y aclarar las dudas que tenga el

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niño junto con sus padres. (1)• Cuaderno: El niño anotará la evolución

todos los días con un análisis de lo ocurrido en el día, con respecto al control miccional durante el día. (1, 15)

• Consejos: Enseñar la práctica de ejercicios vesicales, mantener tiempos progresivamente mayores sin hacer pis una vez que aparece el reflejo miccional con el fin de aumentar la capacidad vesical. Es importante recordarle al niño la importancia de su autolimpieza. (1)

• Entrevistas posteriores: Se comentará lo acontecido durante la semana, acordando la meta para la siguiente y reforzando algunos consejos

3. DISPOSITIVOS DE ALARMAConceptualmente estarían dentro de los tratamientos conductuales. (8) Es un aparato que consta de un pequeño sensor de humedad y un circuito eléctrico conectado a una alarma que puede ser sonora, luminosa o de zumbido. (1, 8, 19). El dispositivo se coloca sobre la ropa interior del niño o sobre la cama. Cuando comienza la emisión de orina se dispara la alarma provocando el despertar del niño, que deberá ir al baño a terminar la micción. (8, 19) Mediante este dispositivo, el niño tiene conciencia de lo que está haciendo y corrige su comportamiento. Los primeros días, los padres deberán estar atentos al sonido y despertar al niño en caso de que éste no lo haya oído. (1) Su eficacia es del 60-70%., siendo la mayor tasa de efectividad descrita. (22). Estos dispositivos requieren de la participación activa del niño y su familia. (19)

Para iniciar un tratamiento con alarma se recomienda lo siguiente: a) que el niño sea mayor a 7 años de edad; b) que presente mínimo 3 noches mojadas por semana; c) que el niño permanezca completamente seco durante el día; y d) tanto el niño como los

padres están interesados en el tratamiento, ya que requiere un esfuerzo importante de ambas partes. (3, 7)El efecto terapéutico de la alarma es lento y debe esperarse un periodo mínimo de 6-15 semanas sin resultado para desecharlo. Se considera éxito terapéutico cuando se logran 14 noches secas consecutivas. Son candidatos a su uso los niños enuréticos con micciones durante cualquier hora del sueño, dificultad para despertar y con volumen de micción pequeño. (8, 11)No se recomienda su uso en casos donde los padres no participen, las condiciones de la vivienda no sean las adecuadas, etc. Pese a su efectividad tiene una alta tasa de abandono, de 10-30%, por la lentitud de respuesta y el esfuerzo familiar necesario para usarlo correctamente. (8) Es importante enfatizarle a los padres que las alarmas pueden interrumpir el sueño. (20)El progreso del niño con esta terapéutica, deberá ser registrado. Los signos tempranos de respuesta a la terapéutica con alarma pueden incluir pequeñas manchas húmedas, despertar con la alarma, que la alarma se apague más tarde y menos veces por noche, y menos noches con enuresis. Si la enuresis se reinicia después de suspender el tratamiento, el uso de la alarma se puede reiniciar sin consultar a un profesional de la salud. (20)4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico es la segunda opción de tratamiento, con una tasa de curación de 20-25%. (22) Esta forma de tratamiento no es la primera elección, pero puede ser utilizada cuando otros tratamiento fallan o cuando se requiere un éxito rápido. (7)• Desmopresina: Sustancia análoga

sintética a la vasopresina (ADH). Tiene un efecto reductor de la producción de orina y de la presión vesical, con un

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potente y duradero efecto antidiurético, pero con un mínimo efecto vasopresor. Es la principal arma farmacológica. (1, 8, 15) que disminuye el número de noches mojadas en 40-80% de los casos de forma precoz, pero sólo 25% consiguen todas las noches secas. Su tasa de recaídas es alta al suspender el tratamiento, hasta de un 70%. Los predictores de buena respuesta son capacidad vesical normal o grande, edad mayor de 8 años, pocas noches mojadas, episodio enurético durante las primeras horas de la noche y antecedentes familiares positivos. (8). La desmopresina tiene un inicio de acción más rápido y funciona mientras el niño la está tomando, pero no tiene el mismo éxito a largo plazo de las alarmas. Muchos niños y jóvenes experimentan una reducción de los eventos de enuresis, pero muchos recaen cuando el tratamiento se retira. Se debe tomar este medicamento antes de acostarse, los líquidos deben restringirse desde 1 hora antes de tomarlo y hasta 8 horas después. El tratamiento debe continuarse durante 3 meses, y se pueden utilizar cursos repetidos. (20)Se ha propuesto su uso asociado a la alarma para acelerar los efectos positivos de esta última y es el fármaco ideal cuando se necesita un periodo de continencia nocturna rápida. En caso de fracaso a las 3 semanas de uso debe ser suspendido o asociado a un anticolinérgico. (8, 11)La desmopresina es un bien tolerada, pero los clínicos deben estar conscientes de que es un potente antidiurético, y las familias deben estar educadas sobre la posibilidad, aunque poco frecuente pero grave, de desarrollar una hiponatremia o intoxicación hídrica cuyos síntomas incluyen cefalea, náuseas, vómitos y

cuyo tratamiento es la suspensión del medicamento. (19)

• Relajantes del detrusor: Oxibutinina: Anticolinérgicos y relajantes musculares. Actúan reduciendo o anulando las contracciones de la vejiga y aumentando su capacidad. Indicada en niños que muestran signos diurnos de vejiga hiperactiva y/o tienen una capacidad vesical pequeña. Eficaz en aproximadamente en la mitad de los niños resistentes a la alarma y desmopresina. (8, 15, 16) Se ha descrito que los ejercicios de continencia más el uso de anticolinérgicos pueden aumentar la capacidad funcional vesical, pero sólo con 7% de cura. Los anticolinérgicos aparentemente sólo ayudan al incremento del volumen vesical en aquellos casos con enuresis polisintomática. (22)

• Imipramina y otros antidepresivos tricíclicos: La imipramina tiene acción antiespasmódica y anticolinérgica con un efecto complejo sobre la inervación simpática de la vejiga. Anticolinérgico y relajante muscular que influye sobre las características del sueño, con probable efecto antidiurético. Dadas las frecuentes recaídas al retirarlo y la importancia de sus efectos secundarios (arritmias cardiacas graves, ansiedad, insomnio, cambios de personalidad), sólo debe ser empleado en muy contadas y seleccionadas ocasiones. (8, 15, 16). El uso de este medicamento tiene un éxito de 40-60%, aunque desafortunadamente cuando se descontinúa la medicación, un 30-40% de los niños reinciden. (16)

• Otros fármacos: La única fenotiazina que se reporta utilizada en los casos de enuresis es la benztropina, que tienen marcada acción anticolinérgica y antipsicótica. Esto abre la posibilidad de tratamiento para los adultos con esquizofrenia y que a su vez

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padecen enuresis. La viloxazina es un antidepresivo no tricíclico de uso reciente que es menos tóxico que la imipramina ya que carece de su efecto cardiotóxico . (16)

• Tratamiento combinado: Es una nueva modalidad en aquellos pacientes en que el uso bien indicado y a dosis adecuadas de un solo fármaco no ha sido suficiente para su control. Ha dado buenos resultados porque permite reducir las dosis individuales de ambos o de uno de los fármacos, disminuyendo así sus efectos indeseables. (15)

5. ABORDAJE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

La información de los estudios de prevalencia indica que menos del 20% de los niños se orina en la cama a la edad de 5 años. Asegurarle a los padres acerca de la común prevalencia de enuresis a esta edad puede ser de ayuda para los padres. La guía NICE recomienda aconsejar a los padres a iniciar el control de esfínteres, si no se ha intentado; e investigar sobre el por qué no se ha intentado. Los niños que usan pañales durante el día debe probar sin pañales o pull-ups durante la noche. El estreñimiento es un problema común que se asocia con la enuresis y los niños deben ser evaluados por su presencia. Si un niño menor de 5 años está realizando los comportamientos adecuados asociados a la sequedad, por ejemplo, ir al baño y no alcanza la sequedad de día y de noche, se debe considerar una evaluación adicional. (20)

6. OTROS TRATAMIENTOS (8)• Medicina alternativa: Acupuntura,

hipnosis, dieta hipoalérgica• Tratamiento de encopresis/estreñimiento

favorecedores de disfunción vesical• Ortodoncia y cirugía correctora de

obstrucción de la vía aérea superior, cuando esté indicado

• El tratamiento quirúrgico está indicado en casos de enuresis asociada a malformación de las vías urinarias o en pacientes con mielodisrrafias. (15)

• Una combinación de alarma y desmopresina deberían ser utilizada si hay una respuesta parcial a la utilización de una alarma. (15) Los niños que no responden a las alarmas y/o desmopresina deben ser evaluados por un especialista. Posibles tratamientos adicionales incluyen un ensayo de imipramina o realizar un ensayo de la combinación de desmopresina y un anticolinérgico. Los niños que utilizan la imipramina a largo plazo requieren una revisión médica cada 3 meses. (20)

• Fracaso terapéutico: Si, a pesar de diversos y bien diseñados intentos, no hay respuesta favorable en un periodo de un año es imprescindible hacer un replanteamiento completo del caso y valorar la derivación donde un especialista en el segundo nivel de atención. (8) Se estima que aproximadamente 30% de los fracasos terapéuticos son por falta de adherencia al tratamiento, ya sea farmacológico o conductual. (19)

• Consejos para el control de esfínteres:¿Cuándo, dónde y cómo enseñar a los niños el control de la micción? Son interrogantes que se plantean con frecuencia. Cuando se le aconseja a los padres sobre estos aspectos, suele resultar bastante práctico recurrir a comparaciones con otras facetas del desarrollo psicomotor mas fácilmente comprensibles para ellos. La micción es, en las primeras etapas de la vida, un acto reflejo automático. Su control depende de la maduración del sistema nervioso central y de la capacidad

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vesical. Un entrenamiento adecuado no ha de ser de ningún modo precipitado y deberá ser variable de unos niños a otros. El lugar puede variar según las costumbres sociales. Una vez decidido el momento y el lugar, se debe crear un clima de entrenamiento relajado y agradable, incluso se recurrirá a situaciones de juego. Cuando el niño ocasionalmente consiga el orinar en el orinal, se utilizarán estímulos afectivos, se desaconsejan los estímulos materiales. Hay que tener en cuenta que el niño entiende la calidez de la palabra más que el contenido de los mensajes. Se debe tener en cuenta que en las fases iniciales de la enseñanza, el niño tendrá numerosos fallos. (1) La edad promedio para iniciar el entrenamiento del control de esfínteres es a los 20,6 meses. El rol del profesional médico en este proceso de entrenamiento, es multifacético: debe entender las diversas dinámicas familiares existentes, proveer educación y apoyo, desarrollar metas a corto plazo y de seguimiento. Es importante recordar que cada niño y cada familia son únicos, por lo que la edad ideal para el control de esfínteres varía en cada caso en particular. Los padres son quienes juzgan cuando sus hijos están listos. Los niños cuyos padres sobreestiman la capacidad del niño pueden enfrentarse a entrenamientos prolongados o problemas de control de esfínteres.(23)

Consideraciones mentales sobre la enuresisLa asociación entre salud mental y enuresis ha sido estudiada durante años y ha producido resultados inconsistentes. Los niños con enuresis tienen más problemas sociales y de conducta en comparación con los grupos control. Algunos trastornos psiquiátricos pueden estar relacionados con enuresis como el TDAH y el trastorno oposicional desafiante (6, 9). Los niños con TDAH, así como sus familiares, pueden verse afectados de muchas

formas, de las cuales una de ellas, con una alta incidencia, es la disfunción de eliminación de excretas. Esto se exacerba debido a que estos niños no tienen una adecuada respuesta al tratamiento. Las quejas más frecuentes en los niños con TDAH incluyen incontinencia diurna, urgencia, frecuencia y enuresis. Sin embargo, los estudios han demostrado refractariedad al tratamiento en comparación con aquellos sin TDAH. (24)Klages y col. (2005) encontraron que la enuresis es más común en niños con trastorno bipolar I de inicio temprano. También se observó que altas tasas de enuresis en la infancia continúan en los casos de trastorno bipolar en el adulto y en los casos de esquizofrenia. Recientemente, Kanbur et al. (2011) encontró que 17% de los adolescentes diagnosticados con anorexia también presentaban enuresis y 62,7% tenían al menos algún tipo de síntomas de incontinencia urinaria. (11)El estrés puede influenciar en los reportes de los padres, especialmente, la depresión materna afecta la percepción materna sobre el niño. Las madres deprimidas perciben más problemas de conducta en sus hijos y los niños cuyas madres padecen de depresión o alguna otra patología psiquiátrica pueden incrementar los niveles de internalización y externalización de los problemas. (5)El niño con frecuencia se ve sometido a reproches, incomprensiones, burlas por parte de los hermanos y ocasionalmente castigos. Todo ello crea en él inseguridad, malestar, se siente diferente a los demás con lo que desarrolla una idea negativa de sí mismo “pierde la autoestima”. Esta imagen junto a la tensión familiar repercutirá en el desarrollo de su futuro comportamiento. También a los padres y hermanos, el problema crea ciertas incomodidades. (25)

Los niños con enuresis pueden desarrollar

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un estrés emocional asociado. El estigma social debido a ella puede resultar en enojo de los padres, bromas de los hermanos y/o compañeros y baja autoestima. El riesgo de abuso físico y emocional por parte de los padres también puede incrementarse. Estos niños consideran la enuresis más como un problema social que mental. Los padres también perciben las implicaciones emocionales, de tiempo, financieras de la enuresis. (11)

ConclusiónLa enuresis es una condición común que puede llegar a afectar al niño que los padece y también a su ambiente social, escolar y familiar. Algunos estudios han sugerido que la autoestima de los enuréticos es menor que la de los niños sin esta patología, incluso menor que la de los niños con diversas enfermedades crónicas. La enuresis impide a los niños su integración en el entorno, les dificulta la asistencia a excursiones, a campamentos escolares, les asusta pernoctar en casas ajenas, les hace sentir que algo en su cuerpo no funciona, tienen sensación de inseguridad, miedo a ser descubiertos, a sufrir burlas por parte de los compañeros y en ocasiones piensan que están perdiendo una época de su vida. La EN también se ha relacionado con el fracaso escolar.Padres y profesionales de la salud deben estar conscientes de que los niños con EN pueden sufrir consecuencias adicionales asociadas con el escaso sueño y somnolencia diurna aumentada. Los programas de manejo de la enuresis donde el padre utiliza despertares nocturnos como parte del tratamiento debe considerar las implicaciones adversas potenciales para el sueño del niño, así como

el estado de alerta diurno y su funcionamiento.Por todo lo anterior, es fundamental identificar tempranamente la sintomatología de esta patología y ejecutar un abordaje adecuado y oportuno según cada caso, para así proporcionar una mejor calidad de vida y pronóstico a futuro a estos niños.

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