EMERGENCY

Protokol syok anafilaktik :1. Tinggikan kaki, bebaskan air way2. Adrenalin 0,2 - 0,5 cc/ sub kutan .

Untuk dosis anak : 0,01cc/kg BB3. O2 masker 4-6 L/mnt Infus RL/PZ :

Tensi tidak terukur 20 cc/ kg BB Sistole < 100 mmHg 500 cc/ ½ jam Sistole > 100 mmHg 500 cc/ 1 jam

5. Tensi titik atas < 100 mmHg Adrenalin 1 : 1000 /ccdiencerkan dgn P8 jadi 10 cc digunakan 2-3 cc /IVpelan (anak :0,1 cc/kg BB).

Dosis dapat diulang setelah 10 menit.6. Bila gagal memasang infus adrenalin 1 : 100 0,2

- 0,5 cc / i.m.6. Setelah infus terpasang berikan difenhidramin 60 - 80

mg i.v ( anak : 1 -2 mg /kg BB / i.v ). Maximal 200mg / i.v (anak : 8 mg/ kg BB/ i.v )

7. Bila terdapat wheezing berikan aminofilin 1 amp ( 240mg) i.v pelan dalam 20 menit ( anak 4 - 6 mg/ kg BB).

8. Bila infus belum dapat terpasang , tensi tetap kurangatau tak terukur segera ke ICU

9. Observasi vital sign ketat 6 jam berturut-turut,kemudian setiap 2 jam.

10. Sisa obat jangan dibuang.

Evaluasi untuk Operasi Emergenci :1. KU : - Nadi : frek., irama, kualitas dan isi

- Pengisian kapiler- Tensi - Pengisian vena sentralis & perifer CVP- ECG Usia > 35 thn

2. Neurologi : Kesadaran, pernafasan, fraktur tulangbelakang ?

3. RPD : Foto thorak, BSN (usia > 40 thn)

Monitoring :- Kadar gula darah dan elektrolit tiap hari- Albumin & leukosit tiap 2 - 3 hari

Tranfusi :- PRC : 4 x x BB = cc max / hari = 10 cc/kg BB- WB : 8 x x BB = cc- Kebutuhan Albumin / hari

Dalam gram : x BB x 80 / 100 x 1 grmDalam % : 20 % = x (BB x 80 / 20) x 1 cc

25 % = x (BB x 80 / 25) x 1 cc

JEF/99/1

Hb toleransi :Hb : 8 grm/ dLHt : 25 %Alb : 2,5 grm/ dL

Tranfusi Plasma :Indikasi : 1. Koreksi defisiensi faktor pembekuan 2. Koreksi defisiensi Ig heriditer.3. Koreksi hipovolemia karena plasma leakage (DHF)No. 1 dan 2 dosis : 1 jam I = 10 cc/ kg BB/ jam

jam berikutnya : 1 cc/ kg BB/ jamNo. 3 dosis : 10 - 20 cc/ kg BB

Dopamin :1. Dosis rendah(CVP dbn, TD ): 2 micro-grm/kg BB/mnt

u/ meningkatkan flow rate pre renalmengaktifkan reseptor dopaminergicvasodilatsi renal vascular diuresisadrenergik efek minimal

2. Dosis sedang (CVP , TD , urine ) : 2 - 8 micro-grm /kg BB / mnt

u/ meningkatkan tensi stimulasi beta-1 HR , CO

3. Dosis tinggi : 8 – 20 micro-grm/ kg BB/mnt stimulasi alfa-1

retensi perifer GFR

Cara membuat sediaan :1 ampul dopamin = 200 mg 200 mg dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%

1 cc = 200 / 500 = 0,4 mg1 cc = 400 micro-grm20 tts = 400 micro-grm1 tts = 400 / 20

= 20 micro-grmBila BB = 50 kg

Dosis kecil = 2 micro-grm x 50 /mnt 100 micro / mnt 100 / 20

= 5 tts / mnt

Rumus praktis = J x BB x 6 / 100 tetes per menitJ = jumlah dalam yg dibutuhkan dlm micro

Dobutamin :- Selektif beta-1 agonis- CO , efek inotropik lebih baik - Retensi perifer sedikit- T, RBF, aliran darah mesenterik

Dossage :

JEF/99/2

1 ampul = 250 mgr = 20 ccDosis awal : 0,5 micro-grm /kgBB/mntCardiogenik syok 2 – 10 micro-gr /kg/mntRange dose : 2 – 20 micro-gr /kg/ mntCara membuat sediaan :

250 mgr dalam 250 cc D5 atau PZ

A R D S :1. Fase I :

- Gangguan perfusi dan metabolisme- Ronkhi basah- Foto normal

2. Fase II : - Foto tampak kelainan

- Hipoksemia tak dpt diperbaiki dgn cara biasarespirator

3. Fasse III :- Hipoksemia kuat- Foto tanda udem paru (infiltrat difuse)

4. Fase IV : - Cardiac aritmia- Sepsis- Hipoksemia berat

Patologi ARDS :18 jam : congesti, atelektasis, intestinal udema,

tromboemboli48 jam : intra alveolaar hemorrhage78 jam : konsistensi paru seperti hepar , alveolar turun.Trombus / emboli vena :Trombus arteri / vena besarVena : pembentnukan fibrinogen sangat penting, sedang

agragasi trombosit hampir tidak ada, arterosklerosistak berperan.

Faktor penentu :1. dinding pembuluh darah2. aliran darah3. komponen darahTingkat dehidrasi :Cairan hilang % BB Gejala klinisA. Ringan (< 5 % BB) Irritable, bibir kering, kulit hangat &

kemerahan, turgor sedikit , rasahaus.

B. Sedang (10 % BB) Gelisah , mata cekung, tek.Intraoculer , demam, pucat, turgor, demam , takikardi, ubun cekung,oliguri.

C. Berat (> 15 % BB) Apatis / somnolent, hipotonia, matacekung , tek. Intra oculer jelasturun, pucat/ cianosis, turgor ,

JEF/99/3

hiperpireksia, kkejang, nadi lemah ,ubun sangat cekung.

Pemberian NPE :A. Kurang dari 5 hari :

hari I RD5 : D5 = 2 : 3 ( =500 kcal)hari II & III RD5 : D10 = 2 : 3 (800 kcal)hari IV & V RD5 : D20 = 2 : 2 (1000 kcal)

b. Jika panj lewat vena perifer :hari I RD5 : D5 = 2 : 3hari II & III AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 3 (900 kcal +

25 grm AA)hari IV & V AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 2 (1100 kcal

+ 25 grm AA)c. Jika panj lewat vena central :

hari I RD5 : D5 = 2 : 3hari II - III AA 5 % KH10 : D10 = 2 : 3 (1000kcal

+50grm AA)hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 : 2 ( 1200kcal+

50 grm AA)

D20 diberi bersama insulin 20 IU/ 500 ccAA 2,5 % +KH : Plasmatein ( 300 cal + 25 grm AA)AA 5 % + KH10 : Aminofel 600 ( 450 cal/L + 50 grm

AA+25 meq K+)Triparen : Elektrolit + glukosa + xilitol + fruktosa

Triparen No.1 933 kcalTriparen No.2 1200 kcal

EAS 7 % osmol rendah 1 L = 50 grm AAIntralipid 10 % dan 20 %

tubuh mencerna lemak tidak bisa langsungAmiparen 100 grm AA / L Aminofusin 50 grm AA /L Isi AA essensial + AA

rantai panjangPanamin G : AA 27 grm/ LKebutuhan kalori pasca trauma/sepsis

1000 kcal/m2 atau25 kcal /kg BB atau5 gram / kg BB

Asam amino = 1 gram / kg BB50 gr protein /hari perlu 1200 kcal (300 gr gula)Nutrisi Enteral dimulai diberikan jika retensi lambung <200 cc/hari dengan warna jernih, putih kehijauan.Caranya : awali dengan 50 cc D 5 % / jamLipid diberikan 30 % dari kebutuhan kalori.Infeksi suhu , intake minum uremia

Trauma score (0 - 12) : 1. Nafas, frekuensi :10 - 24 : 4

25-35 : 3> 35 : 2

JEF/99/4

<10 : 10 : 0

2. Usaha Bernafas :Normal : 1Dangkal/retraksi : 0

3. Tekanan sistolik> 90 : 470 - 90 : 350 - 69 : 2< 50 : 10 : 0

4. Pengisian kapiler :Normal (< 2 detik) : 2Lambat ( > 2 detik : 1Tidak ada : 0

5. GCS14 - 15 : 511 - 13 : 48 - 10 : 35 - 7 : 23 - 4 : 1< 3 : 0

Score : 1 - 16Bila trauma score 9 harapan hidup 9/16 x 100 %

Koreksi elektrolit : Kalium Normal : 3,5 - 5 meq/LKebutuhan : 1 - 2 mg/ kg/ hariHati -hati pada orang tua.

Defisit K+ x BB K + = ------------------------ x cc

10Cara masuk masukkan koreksi (KCl 15 %) dlm drip D5dengan monitor EKG.Indikasi koreksi kalium bila K < 2,5

Defisit x BBBE = -----------------------

3

Cara masuk : - ½ bolus meylon- ½ lagi drip

1 grm NaCl = 17,1 meq (kebutuhan harian 2 - 4 meq/kg/hr)1 grm KCl = 13,4 meq (kebutuhan 1 - 2 meq/kg/ hr)1 grm Na. Bic. = 5,9 meq1 cc Meylon = 1 meqKCl 7,5 % 1 cc = 1 meq/LKCl 15 % 1 cc = 2 meq/ LNaCl 15 % 1 cc = 2,5 meq/L

JEF/99/5

Analisa Gas Darah :* Acidemia (pH turun) : [H+] > 45 atau pH < 7,35* Alkalemia : [H+] < 35 atau pH > 7,45* Metabolik alkalosis [HCO3-] > 35* Metabolik asidosis [HCO3-] < 23* Respiratori asidosis [PCO2] > 45* Respiratori alkalosis [PCO2] < 35

Step :1. Evaluasi pH :

- Low asidosis – primery lesion- High alkalosis – primery lesion- Normal normal/ mixed

2. Evaluasi [HCO3-] :- High metabolik alkalosis- Low metabolik asidosis

3. Evaluasi pCO2 :- High (hipercapnia) respiratori asidosis- Low (hippocapnia) respiratori alkalosis

4. Combine information :- pH : Low asidemia- [HCO3-] : Low metabolik acidemia- pCO2 : Low respiratori alkalosis

overall penderita acidemia dgn lesi primer metabolikasidosis dengan proses kompensasi respiratorialkalosis.

5. Evaluasi proses kompensasi :Compensasi respiratori asidosis :a. Acut : HCO3- < 32b. Cronik (2-4 hari) : HCO3- < 45Rumus [HCO3-] = 0,43 x pCO2 + 7,6.

Alkalosis : H+ keluar sel, K masuk sel K serum Asidosis : H+ masuk sel, K keluar sel K serum

Metabolik alkalosis : -Retensi HCO3-

-Loss H+ >>Causa : Loss H+ GIT : muntah >> Renal Loss H+ : -Minerallocortikoid excess

- Hipoparathiroid Retensi Bicarbonat :

- Pemberian NaHCO3 >>- Tranfusi masif

Gangguan Asam Basa mempengaruhi distribusi K+

JEF/99/6

Asidosis K+ keluar sel Hiperkalemia Alkalosis K+ masuk sel HipokalemiaMetabolik Asidosis

- Prod. H+ >>- Ekskresi H+ <<

HCO3 -

Ada 2 macam :1. Anion gap meningkat2. Anion gap normal.Anion Gap : Perbedaan antara Na serum dan jumlah Cl +bicarbonat. Bila Anion gap (>14 mEq/lt) berarti terjadi

penambahan asam : RF, Ketoasidosis, laktic acidosis Bila anion gap normal (12 mEq/lt) berarti kehilangan

bicarbonate dengan retensi cloride : RTA, Urinaridiversion, pangkreatic fistel, diarhea.

Causa : Produksi asam organik >> :

Ketoasidosis diabetikSepsis, Shock, Perfusi Obat-obatan

Kegagalan mekanisme ekskresi Ren :Oliguri ARFCRFRenal Tubular Asidosis

Bicarbonat Loss >>> :GE, Fistel pangkreas

Koreksi Asidosis Metabolik : Bicarbonat.BB x 0,3 x (25 – HCO3 – serum) = mEq Bic.Nat needed1 Ampul NaHCO3 = 44 mEq.

Menghitung Tetesa infus :Jml cairan infus

Makro : -----------------------lamanya infus x 3

Jml cairan infus Mikro : ---------------------------

lamanya infus (jam)

Hiperkalemia : > 5,5 mEq/LCausa :

- asidosis metabolik K intrasel keluar- GGA- Trauma jaringan >>>- Perdarahan GI.

JEF/99/7

Gx/ :- Aritmia, Lemah otot- ECG : peak T wave, flat P wave, QRS melebar

Terapi :a. Acut :

*Gluk hipertonik(D40%) + 10 - 20 UI RI. Cont. :Hiperkalemia 7, 8 meq di terapi dgn cara :D40 % 25 cc2 unit insulin I.V. ( boleh 2 x dgn jarak 1 jam,diantaranya diberi Kalium glukonas)

*Clsium glukonas (10 %) : 10 - 20 cc / iv*Dialisis*Sodium bicarbonat “ 50 - 100 mEq/ iv*Pemberian elektrolit :

Defisit + kebutuhan /hari = ………/ 24 jamDefisit = Elekt Normal - elektrolit yg ada x BB x 0,

6 meqb. Cronik :

- Diet rendah KTiap perubahan pH 0,2 menimbulkan perub. K = 1 mEqKenaikan 3 mEq Na. serum defisit air 1000 cc

Hipokalemia : < 3 mEq/lcausa : - Ektra renal : muntah, diare, ileus, fistel usus,

combus- Renal : shock (anoksia jaringan), diuresis >>- Inbalance asam - basa : alkalosis, asidosis

Klinis :- aritmia- lemah oto, kram, mialgia, flaccid/ tetani- ileus, mual, nokturia- haus, gelisah koma- reflek tendon turun, parestesi- ECG : flat T wave atau T terbalik, gelombang U

menonjolTerapi :a. Non- urgent : Oral : 80 - 120 mEq/ hari (aspar K)b. Urgent : max. : 40 mEq/ jam dgn monitor ECG

Hiponatremia : < 120 mmol/lKlinis :- mual, muntah- muscle cramps, letargi- gelisah, kesaaran turun- agitasi, kejang- sensorik turun, reflek tendon turun- hipotermia- nafas cheyne stokes

JEF/99/8

Terapi :* NaCl 3 % , kec. infus : 1 mEq/L/hari (max)* Infus PZ / RL

Defisit x BBNatrium : ----------------------- x cc

12,5 ½ : drip, dan ½ lagi bolus.

Estimasi defisit bicarbonat dan excess :* Pada asidosis metabolik yang berat dgn HCO3 - < 10 :

HCO3- defisit = 0,7 x LBW x [10 - HCO3-]* Pada alkalosismetabolik :

HCO3- excess = 0,5 x LBW x [ HCO3- - 24]Osmolalitas dan Consentrasi Na plasma :

glukose BUNP osm = 2 x [Na+] + ------------- + -------

18 2,8

glukoseEfektif P osm = 2 x Na+ + -----------

18

Na+ + K+

Plasma Na+ = ------------------- TBW

Pada hiperglikemia :Setiap kenaikan glukosa 62 mg/dl akan menurunkan Na :1 meq/lt akibat perpindahan air dari sel ke ektra selHiperglikemia P osm meningkat, Na menurun

Hiponatremia :Na defisit = 0,6 x LBW x (140 - Na+)

Hipernatremia :Water defisit (lt) = 0,5 x LBW x (Na/140 -1)pH turun 0,1 K+ naik 0,5 meq/ltAcidemia H+ plasma meningkat masuk intra sel

K+ keluar hiperkallemia

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Jackson) Derajat I : pasien tenang hanya ada retraksi supra sternalDerajat II : gelisah, retraksi supra sternal & epigastriumDerajat III : Gelisah sukar bernafas, retraksi supra sternal,

Epigastrium,intercostal, supra & infra klcikula.Derajat IV: Tanda 1 - 3 positif, anciety, muka pucat, pusat

pernafasan mulai letih.Derj. II & III segera trakheostomiDerj. III tidak boleh diberi sedatif

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (SilversonAnderson ) :

JEF/99/9

Upper chest :- Syncronized 0- Lag on inspiration 1- See saw 2

Lower Chest :- No retention 1- Just visible 2- Marked 3

Xyphoid retraction :- None 0- Just visible 1- Marked 2

Expiratori grubting :- None 0- Just visible 1- Marked 2

Bila grade II : siapkan trakeostomi.Indikasi pemasangan Ventilator :1. Respiratori faillure : nafas sponta tapi tidak adekuat2. Penderita dgn operasi + hemodilusi

Bleeding >> ( >1/3 blood vol) dan diganti dgnRL, dextran, PZ

3. Post trepanasi yg perlu black out (tidur tidak nafas)dgn obat anestesi

3. Respiratori arrest :- SGB, Fr. Cervik, miastenia gravis.

BMR = 0,75 {0,74(sistole - diastole) + Nadi } - 72.

Perawatan Insufisiensi Nafas/ Pontodidan

Tindakan Normal Fisio tx

dadaIntubasi

Tx O2 & obsketat

Nafasbuatan

Mekanik :Frek. Nafas 12 - 25 25 - 35 > 35VC (cc/kg) 30 - 70 15 - 30 < 15Kuat ins. cc/kg 50 -100 25 - 50 < 25FEV1 (cc/kg) 50 - 60 10 - 50 <10Oksigenasi : FiO2-1Pa O2 75-100 70 - 200 < 70Aa DO2 50-200 200-350 > 350Ventilasi :Pa CO2 35 - 45 45 - 55 > 55VD/VT 0,25-0,4 0,4 - 0,6 > 0,6

Komposisi Cairan Tubuh :

JEF/99/10

Cairan K(mEq/L)

Na(mEq/L)

Urin 40 - 60 60 - 75Kringat 0 10 - 20Nafas 0 0GIT 10 75 - 100Ekstra sel 4 135 - 150Intra sel 150 -170 10RL 4 135PZ 0 135

Estimasi Blood Volume:Umur : cc/ kg BBNeonatus 85Bayi 80Anak 75Dewasa 65 - 70

Class I Class II Class III Class IVBloodloss/ cc

< 750cc

750 -1500

1500 -2000

> 2000

Bloodloss/%BV

< 15%

15- 30 30- 40 > 40

Pulserate

< 100 > 100 > 120 > 140

BP N N Pulsepessure

N or

RR 14 -20

20 - 30 30 - 40 > 35

Urin/ jam > 30 20 - 30 5 - 15 -CNS slight

anxioumildanxious

anxiousconfuse

confusletargi

Anterior cord syndrom : - Parese/ paralise- Hilang rasa nyeri dan suhu dibawah lesi- Sentuhan ringan, propioseptif dan vibrasi positif

Central cord sindrom : - Parese ekstremitas atas > bawah- Gangguan semua fungsi sensoris- Gangguan fungsi autonom (bladder disfunction)

Brown sequard sindrom :- Hemiseksi spina cord- Gangguan suhu, & nyeri kontra lateral

JEF/99/11

- Paralisi, gangguan vibrasi dan sentuhan satu sisi(UMN : bawah lesi, LMN : pada lesi )

Neurogenik shock : Aliran adrenergik dr simpatis kecord vasculer perifer hilang :Gx/ - Hipotensi

- Bradikardi- Hipotensi

Spinal Shock : - Fungsi sensoris- Fungsi motorik - Fungsi reflek

Fungsi tersebut hilang dibawah lesiklinis : reflek (-), paraplegi , flakcid

Tanda spinal shock :Tensi < 90, nadi < 90Perfusi perifer baik (akral hangat)Tidak berkeringat, BCR negatif.

Terapi spinal shock :Infus D5 ½ NS Posisi trendelenbergNGT / KateterOksigenCegah hipotermiBila bradicardi < 80 beri SA 0,25 - 15 mg

Bowel sterilisasi :a. Medikamentosa :

Kanamicin = 3x500 mg 3 hari pre op.Neomicin 4 x 500 mg 2 hariMetronidazol 3 x 750 mg 2 hariTetraciklin 4 x 250 mg 2 hariKlindamicin 3 x 450 mg 2 hari

b. Mekanik :- Laxan : bisacodyl- Lavement : gliserol

Bubur rendah serat 3 hariLavament atas dan bawah

Paralytik Ileus :Klinis :1. Muntah ( >> isi lambung)2. Abdomen distended (central) BAB (-)3. Flatus (-)4. Bising usus (-)5. Perkusi tympani

JEF/99/12

6. Takhikardi7. hipotensiBOF :

- Usus distended- Air fluid levels

Tx/- Konservatif : - Infus

- NG tubeCegah adesi usus dengan :

Dextran & gelatin yg telah dimodifikasiPerlekatan : penyembuhan usus dari dalam

penyembuhan kulit dari luarHemostasis InflamasiProliferasiRemodeling

Peritonitis :Klinis : - nyeri abdomen

- mual, muntah- febris- perut : distensi, kaku dan nyeri tekan- bising usus mula-2 meningkat kmd turun- hipotensi shock

Lab. :- leukositosis (DL)- elektrolit bervariasi- metabolik acidosis

Foto :BOF - usus besar dan halus distensi

- air fluid levelTegak & LLD foto diagram – volume bebasPre operasi :- infus (hartman Sol)- NGT & DK- AB : ampi, genta, metro

JEF/99/13

Dosis Obat pada Anak :

Obat Route Dosis(kg/dosis)

Frekuensi

Amikasin im/iv 7,5 mg 2 x/ hariAmoxicillin PO 7,5 mg 3 x/ hariAmpicillin PO/IM/

IV10-25 mg 4 x/ hari

CefalexinCefazolin

IM/ IV 6,25 -12,5 mg

4 x/ hari

CeforoximCefoxitm

IM/ IV 12,5-25mg

3 x/ hari

Cefotaxim IM/ IV 25-37,5mg

4 x/ hari

CeftaziclimCeftriaxon

IM/ IV 25-50 mg 2 x/ hari

Clindamicin PO/IM/IV

2,5- 5 mg 3 x/ hari

Erytromisiin PO 12,5 mg 4 x/ hariEthambutol PO 15 mg 1 x/ hariGentamicin IM/ IV 2,5 mg <7thn 2x

>7thn 3xINH PO 15 mg 1 / hariKloksasilin PO/IM/

IV10-25 mg 4 x/ hari

Metronidazol PO/ IV 7-10 mg 3 x/ hariNetilmisin IM/IV 2 mg 2x/ hariPAS PO 100 mg 2x/ hariPirasinamid PO 12,5-

20mg2x/ hari

RIF. PO 10 mg 1 x/ hariStreptomisin IM 20-40 mg 1x/ hari

Test Coma pada anak : Curiga hipoglikemi = D40 : 1 cc /kg BB diencerkandgn aqua 1 : 1 IV

Cairan Maintenance : (holiday & Segas)Vital sign

- Sistolik = 80 mmHg + (2 x umur dlm thn)- Diastolik = 2/3 x sistolik

Nadi Tensi RRInfant 160 80 40Preschool 120 90 30Adolescen 110 100 20

JEF/99/14

Berat badan Jumlah cairan : Neonatus :

hari I : 60 - 80 cc/ kg BBhari II : 80 - 100 cc/ kg BBhari III dst : 100 cc/ kg BB

Bayi dan Anak :0 - 10 kg 4 cc/ kg BB/ jam atau 100 cc/ kg BB/ hari10 - 20 kg 40 cc , u/ tiap kenaikan / kg + 2 cc/ kg

atau 1000 cc + 50 cc/ kg BB/ hari.> 20 kg 60 cc, u/ tiap kenaikan/ kg + 1 cc/ kg

atau 1500 cc + 20 cc/kg BB/ hariElektrolit : dimulai hari ke- 2

Natrium : 3 mEq/kg BB/hariKalium : 2 mEq/ kg BB/ hari

Kalori :100 kalori/ kg BB/ hari

Anak :< 3 bulan D10 0,18 NS< 3 tahun D5 ¼ NS> 3 tahun D5 ½ NS

< 10 kg 100 cc / 24 jam10 - 20 kg 50 cc / 24 jam20 - 30 kg 30 cc / 24 jamKalau sesak / malnutrisi …………….. 20 % v 1/3 nyaKalau GGA/GGK hanya boleh D5/D10 tanpa salineJumlah cairan ¼ kebutuhan /24jam + produksi urin

Transfusi :Tanpa perdarahan PRC :10 cc /kg /hari (sebelumnya

tes lasix 1 cc/kg/IV)Ada perdarahan harus WB -- sesuai jumlah perdarahan Post tranfusi : Kalsium glukonas (IV) : 1 cc / 100 cc darah

yg masuk .Lavement PZ 10 cc / kg BB / hari / 2 kali

JEF/99/15

UROLOGIAcut treatment of Hyperkalemia :1. Cal. Glukonate 10 %, 10 cc/ i.v. 10 mnt.2. 10 IU RI & 25 grm Glukosa (50 cc 50 % atau 125 cc

20% ) / i.v.3. Cation exchange Resin (ex. Calsium atau Sodium

Polystyrene sulphonate) 30 grm sbg enema.4. Osmotic laxative (ex. Laktulose).

Uropati Obstruktif: Ca cervikDx/ - Anamnesis, PD, Lab SC > 6 - Ro : IVP + Endoskopi bila memenuhi syarat

BOF / USG MRS melalui UGD, bilab/p. tindakan klasifikasi cito :

- Urosepsis- Pyonefrosis- Anria

b/p tindakan klasifikasi urgent :- Acut on CRF- GK / uremia

Konsul kandungan

Uropati obstruktif = anuria obstruksi dan obstruksi yangmenyebabkan stasis urin disertai bakteremia atauurosepsis.

Patofisiologi : Kenaikan tek. sistim kolecting dan alirandarah ke ginjal berkurang menyebabkan atrofi dannekrosis semua fungsi ginjal terganggu.Anamnesis : riwayat kolik, disuri, keluar batu, operasi UT.Fl. Pain, menggigil/demam, anuria, fl. massLab. : - UL : leukosituria, hematuria.

- DL : Leukositosis, LED meningkat, shift to the left.USG : sistim kalik melebar, ada batu.BOF : batu, perselubungan daerah ginjal.Terapi :1. Antibiotik : - Ampi 4 x 1 gr + Gentamicin 2 x 80 mg atau - sefalosporin generasi ke-32. Operatif : prinsip cepat masuk , cepat keluar. * Nefrostomi, ada dua cara :

JEF/99/16

Hemodinamiktidak stabil

10 cc / kg BBPRC

ObservasiOperasiTak Stabil

Evaluasi ulangOperasi

a. Terbuka (klasik), tindakan sementara, perlu tindakandefinitif. Tujuannya mengeluarkan urin yangtersumbat. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskansampai terkihat pelvis dan Folley kateter no 20dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis.Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsungdimasukkan melalui sayatan pada kortek.

b. Peerkutan, dengan bantuan flouroskopi. Syarat :ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.

3. Bila keadaan sudah stabil lakukan Pielografi antegrad.

Diuresis post Obstruksi dapat menyebabkan terjadinya :DehidrasiKehilangan Natrium.Edema cerebriKejang

Evaluasi CVP, Balance cairan, Cek K & Na

Frekuensi Miksi : Normal : 4 – 8 kali/ hariMeningkat > 8 kali/hari Kel. TU, Kel. Metabolisme,

psikologik/ansietas.

Straining : Usaha untuk meningkatkan pancaran miksi dengan

sengaja melakukan kontraksi otot abdomen dan pelvis Ciri obstruksi bladder outlet

Enueresis : nogmpol > 3 x/ mgg pada anak yangharusnya sudah tidak ngompol

Stranguria : disuria berat + hematuria

IVP :Kontraas : urografin 76 % = 0,5 mg/ kg BB or 60-100 cc1 ampul = 20 cc

SC < 1,6 : - BB < 50 kg dosis 1 ampul- BB > 50 kg dosis 2 ampul

SC 1,6 – 2,5 : - BB < 50 kg dosis 2 ampul- BB > 50 kg dosis 4 ampul

SC 2,5 – 3,5 :- Infusion 5 ampul + 100 cc D5 (=200 cc)- grojok sampai sisa 25 cc

Bila alergi ringan/ sedang : difenhidramin 50 mg/ ivBila alergi berat :

Resusitasi C/P

JEF/99/17

Epinefrin 1/1000 0,3 cc / sc or 1/10.000 3 cc/ ivDifenhidramin 50 mg/ iv

Bila bradicardi atropin 0,5 cc/ iv

Profilaksis reaksi alergi kontras :Difenhidramin 50 cc – 1jam sebelum injeksiPrednison oral : 4 x 50 mg -- 1 hari sebelumnya

1 jam sebelum injeksi4 jam setelah selesai

Indikasi IVP :- Curiga kelainan kongenital TU- ISK berulang or resisten- Colik yg diduga dari TU- Hematuria- Curiga tumor TU- Curiga urolitiasis, kecuali BBB endemis- Hipertensi renovaskular- Trauma TU- Buli-buli neuropati- BPH tanpa retensi - PNA, GNA, hematuria + silinder eritrosit- Tumor testis

Indikasi RPG :- IVP tidak informatif terdapat obstruksi tapi

causa tidak jelas- IVP tidak dapat dikerjakan dan sarana lain tidak

dapat membantu diagnosis- Curiga fistel upper tract

Kontras yg dipakai 30 % = 5 – 10 cc

Komplikasi RPG :SepsitikemiaFalse routeReaksi kontrasObstruksi sementara o/k edema ureterKaliko renal refluks

Sistografi :Masukkan kontras langsung kedalam buli-buli mll :

Kateter transuretraPerkutan,SPP kedalam buli

Kontras 30 % sebanyak sesuai kapasitas buliIndikasi sistografi :

Vistel fesikovaginalFistel vesikointestinalFistel vesikourakalStriktur uretra totallis untuk ketahui batas proximal danpanjang penyempitan vol kontras harus cukup agarbledder outlet membuka dan terisi kontras atao hinggapasien ingin kencing

JEF/99/18

Dx= staging

Renc. Tindak-an & Th/

+Diversi urine k/p HD pre Op. Paliatif

Curiga refluks vesiko uretra refluks studi

Uretrografi :Kontras 10 – 20 cc kedalam uretraIndikasi :

- Curiga striktur uretra- Curiga ruptur uretra- Curiga duplikasi/ divertikel uretra- Bila curiga klep uretra kontras masuk

antegradeLopografi :Pemeriksaan radiologis deengan kontras pada pasien ygtelah dikerjakan diversi urin dennganconduit dari usus,kontras dimasukkan mll stome dari cunduit tersebut

Vassografi : Pemeriksaan Vas deferens dengan kontras:- retrorade mll ductus ejakulatorius dgn bantuan

panendoskopi, kontras juga masuk vesikulaseminalis vasoseminal vesikolagrafi

- langsung mll vas deferens yg telah dikeluarkan lewatskrotum.

- Bila curiga obstruksi vas deferens pada infertilitas pria.

Phlebografi v. spermatika interna sin. :- Kontras masuk kedalam v. spermatika interna melalui

incisi kecil di inguinal cath v. femoralis v. iliaka v. cava inferior cab. V. renalis sin masukkontras.

- Imdikasi : Varikokel subklinisVarikokele yg tdk hilang/ kambuh pasacaoperasi

Bila (+) varikokele injeksi bahan oklusan hati-hatidapat terjadi emboli v. renalis

Kavernosografi :Ro. Penis dgn injeksi kontras kedalam korpus cavernosumIndikasi : Fraktur penis, ruptur tunika albuginea

Impotensia erektile, curiga v. oklusi(inkompeten)

Arteriografi A. renalis : indikasi :- Curiga tumor renalis hipervaskularisasi- Calon donor ginjal- Horse shoe Kidney pro separasi

Limfangiografi :untuk mengatahui saluran kel limfe :Kel. Limfe inguinal, pelvinal & retroperitoneal (tu.

Testis)Kontras masuk mll sal limfe dorsum penis.

JEF/99/19

BCR : kontraksi spinter anal dan otot bulbocavernosus S2-4

Reflex cremaster L1-2Reflex anal S2-5

JEF/99/20

UROLITIASIS

Manfaat USG pd urolitiasis :1. Menentukan adanya batu ginjal dan buli-buli (tu

radiolusen)2. Menentukan ada tidaknya HN ok/ obstruksi batu3. Membedakan ren kistous atau padat4. Sebagai tuntunan pd saat melakukan drainage ginjal

perkutan5. Membantu melokalisasi/ membedakan adanya batu

dalam calic pada saat operasi batu ren.

RPG pd urolitiasis :- Pemeriksaan harus segera diikuti dengan

menghilangkan obstruksinya- Harus ada perlindungan terhadap sepsis- Penyuntikan kontras harus dilakukan dengan

pemantauan flouroskopi

Prinsip terapi urolitiasis :1. Ekspektatif2. Manipulatif

Indikasi terapi ekspektatif :- Batu asimtomatik tanpa obstruksi atau infeksi, < 4

mm, letak di ureter 1/3 distal- 90 % batu < 4 mm keluar spontan- 20 % batu < 6 mm keluar spontan- Tempat macet :

- UPJ- Pelvic brim- UVJ

- 4 minggu evaluasi BOF- Bila > 8 minggu batu tdk keluar & penyulit (+) terapi

modalitas lain

Terapi operatif/ manipulatif :1. Endourologik2. Operasi terbuka3. ESWLTergantung pd : diameter batu, fasilitas yg ada, lokalisasibatu dan pengalaman pelaksana.

Batu < 2,5 cm : lithotripsi ( mekanik, ultrasonik,elektrohidraulik, atau laser)

Batu ureter :Submukasa Intravesikal endo : collin’s knife ekstraksitransuretral.Bt 1/3 distal endo : URS & litotripsi ekstraksi DormirBt 1/3 tengah open : ureterolitotomi

JEF/99/21

Endo URS & litotripsi Push & bangdorong ke pyelum & ESWL Push & PNL

Bt 1/3 prox Pyelum < 2 cm : ESWL (jika ren masih cukup fungsi, tdk adainfeksi aktif), PNL, Pyelolitotomi > 2 cm : PNL & ESWL (multisession), extendedpyelolitotomiStaghorn : Open bivalve/ anatropik nefrolitotomi

Faktor predisposisi urolitiasis :1. Benda asing2. Obstruksi / stasis urin :BPH, striktur, UPJ/UVJ stenosis3. Infeksi o/k urea splitter4. Gangguan metabolisme5. Kurang minum/ dehidrasi6. Ren spons meduler

Batu sal kemih tanpa pencegahan 50 – 60 % kambuhDengan pencegahan 5 – 10 % kambuh

Pemeriksaan pd curiga batu sal kemih :1. Eksresi : kreatinin, Ca, Pospat, as urat, oxalat & sitras

dalam urin 24 jam2. Cek pH urin, Ca., pospat dan as urat dalam darah3. Retriksi diet.

Peningkatan Ca. :1. Resorbtif : terapi penyakit primer

Hipertiroid, osteolitik metastaseMultiple myelomaImmobilisasiCushing hipertiroid

2. Absorbtif : absorbsi oleh usus meningkatTerapi retriksi diet & banyak minumOksalat sellulose fosfat 3 x 5 grm

3. Kebocoran ren : tubulus renal tidak mampu resorbsi caTerapi : Diuretika (HCT 2 x 50 mg)

OrthopospatKalsium retriksi

Derajat HN pada IVP : Grd I : Seluruh sal kemih proximal dari obstruksi terisi

bahan kontras. Grd II : Tdpt gambaran kalix yg datar, tdk cekung lagi Grd III : terdapat gambaran kallik yg cembung Grd IV : Semua kalik cembung Grd V : Parenkim ren menipis lebih dari ½ tebal

normal, bila batu diureter distal biasanya ureter jugaberkelok-kelok.

Penyebab terjadinya batu :

JEF/99/22

1. Batu Endemis :Biasanya pada anak laki usia 2 tahunan BBBSosial ekonomi lemah

2. Batu infeksi :Banyak pada px/ dgn bakteriuria o/ kuman pemecahan

urea amoniak atau proteus.Urin + amoniak alkalis senyawa pospat

mengendap Batu amonium magnesium pospat(struvit)

3. Batu o/k gangguan metabolisme :Oxalat, Ca, As urat, xanthine, cystine bila bertambahdalam urin mengandap jadi inti pembentukan batulebih lanjut.

4. Batu oleh karena faktor-faktor lain : Immobilisasi yg lama px/ fraktur, cidera vert/ lumpuh Px/ dgn penyakit tulang : tumor ganas tulang,

myeloma, paget disease ekskresi calsium urinemeningkat

Benda asing dalam saluran kencing (cath, jahitan pdbuli)

Kelainan anatomis TU : kongenital or acquired

Keluhan dan Gejala :Silent stones Keluhan (+) bila terjadi obstruksi / infeksi :

HematuriaNyeri (kemeng-kolik) o/k obstruksi/ infeksiFebris/ menggigil : infeksi ren terancam rusakAnuria obstruktif ggn faal ren cepat dan progresif

Komplikasi batu sal kemih :1. Obstruksi HN2. CRF3. Nonfungtion ren4. Atrofi ren5. Fistel uretra impact stones

Jenis batu menurut akibatnya pada TU :1. Batu simple : tanpa obstruksi / infeksi, batu tunggal /

tdk terlalu besar.2. Batu Complicated : Multiple /besar (staghorn, BBB),

batu obstruktif/ infeksi progresif gagal ginjal,urosepsis

3. Batu o/k kel anatomis : Kongenital : UPJ stenosis, horse shoe kidney,

refluk vesikouretral, double sistim, divertikel,katup uretra

Didapat : bladder nect kontraktur, striktur uretra,fibrosis ureter, tekanan tumor dari luar.

JEF/99/23

Pencegahan batu TU :1. Banyak minum diuresis s/d 2-2,5 liter/ hari2. Olah raga/ aktivitas fisik yang cukup dan teratur3. Berantas infeksi / bakteriuria4. Cegan meningkatnya bahan-2 pembentuk batu atau

meningkatnya daya larut bahan tersebut : Koreksi gangguan metabolisme dgn diet/ obat :

Allopurinol bt as urat. Diet rendah purin, thiazide, hygroton u/

bt calsium Diet rendah calsium

Ikat bahan pembentuk batu agar mudah larut Mg oxyde

Buat urin alkalis pada bt as urat dengan Na sitrasatau Na bicarbonat.

Buat urin reaksi asam bila terdapat kumanpemecah urea untuk larutkan garam pospatdengan : mandelamin, vit c, amonium cloride.

JEF/99/24

Varicocele# Melebar + berkelok-2 plexus pampiniformis, derajatnya :- Grade I : teraba / tampak setelah valsava < 1 cm- Grade II : teraba / tampak saat berdiri 1 - 2 cm- Grade III : teraba / tampak saat baring > 2 cm

Varikokel lebih sering kiri karena :- V. spermatika kiri bermuara pada v. renalis kiri- V. spermatika kiri > panjang dari kanan- V. renalis kiri terjepit oleh aorta dan a. mesenterika

superior- Katup v. spermatika kiri lebih jelek

Indikasi operasi varikokel :- Varikokel dengan keluhan.- Varikokel dengan komplikasi- Analisa sperma penurunan kwalitas dan kwantitas

sperma.

Opersi Varikokel : Vasoligasi tinggi v. spermatika interna.1. Metode Palomo : Incisi inguinal transversal.2. Prosedur laparoskopik.

Sebab Varikokel :1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau

kurangnya struktur penunjang/ atrofi otot cremaster,kelemahan kongenital, proses degeneratif pl.pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjalkevena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis s keda;am juxta v.renalis internus s berlawanan dengan kedalam v.spermatika int.s.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v.spermatika .

5. Tekanan v. spermatika int. meningkat letak sudut turunv. renalis 90 derajat.

6. Skunder : tumor retro, trombus v. renalis,hidronefrosis.

Penyebab ggn spermatogenesis pada varikokel : Suhu crotum yang meningkat (1958) Aliran retrograd dari v. renalis dan v. adrenalis s. yang

mengandung bahan metabolik toksik (steroid) inhibitor spermatogenesis (1965)

Darah varicocele mengandung katekolamin yangtinggi.

Kadar testosteron dalam darah menurun jumlah sel-sel leidig turun. (1978).

JEF/99/25

Penanganan:1. Konservativ/ noninvasive

Pentoxifilin (dgn/ tanpa androgen dosis rendah) minimal 6 bulan.

Analisa sperma tiap bulan Follow up fisik testis

2. Invasif nonsirurgis :Sklerosis v. spertaika interna sin.Follow up analisis sperma minimal 6 bulan

3. SirurgisVasoligasi tinggi v. spermatika int.Follw up analisi sperma minimal 6 bulan

Gagal pasca bedah varikokel (minimal 1 tahun) :Captopril minimal 3 bulan

Infertility :Peningkatan suhu scrotalPenurunan aliran darahPeningkatan kadar steroid adrenal dan katekolaminPeningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjalPada Renogram yang dinilai :

- Vascularisasi- Sekresi- ekskresi hambatan.

Kurve rendah, relatif mandatar Pola RFKurve naik pelan pola kurve obstruksi.

Spermatocele :Painless cystic mass yg mengandung spermaLetaknya posterosuperior testisUmumnya ukurannya kurang dari 1 cm diameternyaBerupa massa kistik yg mobil dan trnsluminansi +Aspirasi berupa cairan halus berwarna putih dan keruh,sedangkan cairan hidrokel kuning jernihTidak perlu terapi kecuali yg sangat besar dan mengangupenderita.Analisis Sperma :1. Oligospermia : volume ejakkulat < 1 cc2. Hiperspermia :Vol ejakulat > 4 cc3. Aspermia : vol ejakulat 0 cc4. Normozoospermia : Jml hitungan sperma > 20 jt/cc5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 – 20 jt/cc7. Oligozoospermia ekstrim :spermatozoa < 5 jt/cc8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan bbrp

spermatozoa saja.9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal

< 30 %.10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

JEF/99/26

Alur Penanganan Subfertilitas pria :1. Normozoospermia & normospermia :

Pikirkan faktor immunologis : Bila (+) terapietiologi follow up analisa sperma belumberhasil preparasi sperma rujuk IUI/ IVF

Kemungkinan disfungsi seksual Coital stress

2. Normozoospermia & hipospermia :- Incomplit ejakulasi- Disfungsi kelainan sek skunder

3. Oligoastenoteratozoospermia :- Faktor infeksi atau inflamasi- Faktor endokrinologi- Faktor kongenitak/heriditer- Obstruksi intra/ post testikuler- Underlying disease

JEF/99/27

Retensio Urin :* Keadaan dimana px tidak dapat mengeluarkan urin yang

terkumpul didalam buli-buli shg melampaui kapasitasmaksimal buli-buli.

Causa :1. Kelemahan detrusor : kateterisasi evaluasi

- cidera sumsum tulang belakang- kerusakan saraf perifer (DM)- dilatasi detrusor yang berlebihan dalam waktu lama.

2. Disenergi detrusor-spingter (ggn koordinasi) :- cidera sumsumtulang daerah cauda equina.

3. Hambatan jalan keluar :- Kelainan pada prostat (BPH, Ca) DK (16 -18 F)- Striktur Uretra sistostomi- Clot retention evakuasi sistoskopik- Batu uretra lubrikasi :

+ Batu keluar poli klinis+ Batu masuk buli-buli DK litotripsi+ Bila gagal sistostomi observasi 6 jam :

Baik KRSPeyulit MRS

Klasifikasi urinari obstruction & stasis :Etiologi : congenital or aquiredDurasi : acut and cronikDegree : partial and completeLevel : upper or lower UT

1. Congenital :- meatal stenosis- stenosis uretra distal- katup uretra posterior- ureter ektopik/ ureterokele- UVJ & UPJ- Kerusakan S2-4 (spina bifida, myelomeningocele.

2. Aquired :- striktur infeksi dan trauma- BPH or Ca prostat- Tumor buli bladder neck- Ekstensi lokal Ca prostat/ cervik ke dasar buli atau

uretra,- Penekanan ureter pasa pelvic brim o/ KGB yg

membesar atau Ca.- Uretral stone- Fobrosis retroperitoneal atau tumor ganas- Kehamilan.

3. Lain-lain :- Neurogenik bladder refluk dan infeksi- Ureter yang kingking

JEF/99/28

Patogenesis:A. Lower tract striktur uretra.

Obstruksi dilatasi uretra proksimal divertikulum bila infeksi ekstravasasi dan abses periuretral.

B. Mid tract BPH.1. Stadium Compensasi :

- hipertrofi otot buli- trabekulasi jalianan otot yang hipertropi- Cellulae hiipertrofi tek. Buli 2-4 kali

menekan mukosa diantara bundel-bundel otot membentuk kantong kecil.

- Divertikel cellulae terdorong keluar dindingbuli saccula divertikel (tdk ada otot).

- Mukosa : bila infeksi edem & kemerahan.2. Stadium Decompensasi :

-prostation-retensio-residual urine.

C. Upper tract. 1. Ureter : Refluk dilatasi ureter hidronefrosis

- elongatio & tortous dari ureter- fase dekompensasi dinding ureter tipis

dilatasi kemampuan kontraksi menurun.2. Kidney.

Derajat hidronefrosis tergantung pada -Lamanya obstruksi-Derajat obstruksi-Tempat obstruksi

Perubahan pada renal akibat :-Compensation atrophi atau peningkatantekanan intrapelvic

-Ischenia atrophi atau perubahan hemodinamik.

Fisiologi Gejala Obstruksi :A. Fase compensasi :

- Stadium irritabilitas: hipertrofi detrusor kontraksikuat, spasme irritabel bladder frekuensi &urgensi

- Stadium compensasi : obstruksi & hipertrofi kontraksi hesitansi & pancaran lemah

B. Fase dekompensasi :Decompensasi acut : overstretch detrusor & rapid filling kesulitan miksi : -hesitansi, pancaran lemah,terminal dribbling, residual urin, retensio acut.Decompensasi kronik : imbalance kekuatan ototdetrusor & resistensi uretra residual urin ,frekuensi, over flow incontenensia.

1 Lab : - DL 2. Ro. : - BOF IVU

JEF/99/29

- UL - Urethrografi- Serum kreatinin - USG- BUN- Glukose

Akibat retensio urin :- Dilatasi buli-buli maksimal tekanan & tegangan

meningkat.- Hambatan aliran urin hidroureter, hidonefrosis- Inkontinensia paradoksa.- Kontraksi otot detrusor menyusut- Predileksi ISK (pielonefritis, urosepsis) gawat uro

Penatalaksanaan Retensio urin :1. Kateterisasi :

Syarat :- Prinsip aseptik- Gunakan kateter folley- Usahakan tidak nyeri spasme spingter.- Sistim tertutup dan ukur volume urin.- Antibiotik profilaksis 1 kali.

2. Sistostomi trokar/tertutup :Indikasi :-Kateterisasi gagal : striktur, batu uretra yg menancap-Kateterisasi tidak dibenarkan : trauma uretra

Syarat :- Retensi urin dan buli-buli penuh (fundus lebih tinggi

pertengahan jarak antara simpisis dan pusat).- Ukuran Folley lebih kecil dari celah trokar (20 F)- Cikatrik abd. bawah (-)

3. Open sistostomi : Indikasi :

- Sistostomi trokar - Sistostomi trokar gagal- Ada tindakan tambahan : ambil batu, evakuasi clot.

4. Pungsi buli-buli.Syarat :- kateterisasi gagal- fasilitas sistostomi (-)- informasi tindakan sementara & perlu tindakan

lanjutan

Kateterisasi, Indikasi :- Drainase buli selama dan sesudah proc. bedah .- Menilai produksi urin pada pasien kritis.- Pengambilan spesimen urin .- Evaluasi urodinamik.- Studi radiografi- Menilai residual urin- Retensio urin.

JEF/99/30

Pungsi buli-buli, Indikasi :1. Sample urin. pada anak-anak.2. Kateterisasi gagal.3. Study voiding cystografi4. Diversi urin.Syarat : buli-buli penuh.

JEF/99/31

Trias Hipospadia :1. Letak OUE lebih proximal2. Ada chordae penis bengkok.3. Preputium bagian ventral minimal/ tidak ada, bagian

dorsal berlebihan.

Operasi hipospadia :Usia 1 tahun chordektomi.Usia 1,5 tahun rekonstruksi uretraeKalau terjadi fistel + 6 bulan lagi. fistulektomi.

Tanda sex primer :- adanya gonad.- cromosom sex.

Tanda sex scunder :- alat kelamin luar.

JEF/99/32

Ruptur UretraKlasifikasi trauma uretra Colapinto & McCallum 1977 :Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum

puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretramasih intack.

Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragmaurogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras keekstraperitoneal pelvic space.

Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragmaurogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal.Ekstravassasi kontras ke peritoneum.

Trauma Uretra :a. Traume uretra Posterior :

- KLL 90 % fr. Pelvis- Manipulasi kateterisasi, endoskopi

b. Trauma uretra Anterior :- Manipulasi Kateter, endoskopi- Straddle injury, - KLL- Intercourse/ bite- Self manipultion

Diagnosis :1. Ax/ : riwayat trauma , mekanisme trauma hematome2. PD/ :

Trias ruptur uretra anterior- Bloddy discharge- Retensio urine- Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltrat

Trias ruptur uretra posteriior- Bloody discharge- Retensio urine- Floating prostat

3. Lab. : UL ery +3. Radiologis : uretrografi, AP pelvic fotoTerapi :a. Initial : segera sistostomi transpubik bila ada fr.

Pelvis tidak boleh trokarb. Rekonstruksi : - uretrotomia interna/ sachse

- Anastomosis uretra- PER

Pengelolaan trauma uretra :

Trauma panggul / perineumhematuri/ bloody discharge peruretrum

hematom scrotum, perinem, penis, retensio urin

Keadaan umum

JEF/99/33

Keadaan lokalRT : massa lunak menonjol kedlm rectum,

floating prostat, urin infiltrat.

Foto pelvisUretrografi ekstravasasi

---------------------------------------

Rupt uretra ant. Rupt uretra post

1. Bila > 6 jam : sistostomi Sistostomi Debridement PER Aproximasi/anastomosis dalam tempo 2mgg Stent uretra : k/p diawali reposisi -silikon kateter 16 F fiksasi simp. pubis selama 3 minggu 2. Bila < 6jam : open dan end to end anastomosis.

Striktur Uretra :Etiologi :1. Congenital : Cobb’s collar contriksi diafragma

pada pars bulbar2. Trauma :

-Fall astride uretra bulbar-Fraktur pelvis uretra posterior-Iatrogenik Instrumen endoskopi

3. Post TURP :Biasanya submeatal akibat iskemia

4. Infeksi / inflamasi :Cateterisasi : (iritasi)

-Material (latex)-Lubricant-Lamanya-Calibrasi-Adanya infeksi

Balanitis Xerotika obliteranPelvic radioterapi :

-endarteritis obliterance iskemia striktur5. Malignancy :

Ca prostatCa penisCa uretra

Jarang

Diagnosis :Anamnesa : riwayat trauma, intrumentasi, GOKlinis : -MUE

-foreskin retrakten

JEF/99/34

- spongiofibrosis.LAB : urine kulturUrinary flaow rate : tergsngu bila kaliber uretra < 10 FUretrografi : -Site, length & calibre stricture

-Adanya concurrent stricture-Jarak dari spinter distal

Prinsip penatalaksanaan strikture :1. Regeneration procedure : uretral dilatasi & urethrotomy

baik pada proliferasi regeneratif2. Eksisi dan reanastomosis :

tergantung pada panjang striktur3. Substitusi / urethroplasty : patch or tube (graft)

-pedicle flap of tissue-cendrung recuren

Terapi striktur :1. Konservatif :

-Dilatasi uretra : metal sound, filiforms & followers-Uretrotom : -blind biasanya menggunakan otis

-Optical (otis, sache, laser) incisi padaposisi jam 4 dan jam 8

-Uretral stent : wall stent2. Adjunctive measures :

-Intermittent self dilatation : kateter, hidraulic3. Uretgroplasty :

-Anastomosis-Substitusi : onlay patch graft/flap :

-pedicle flap-free graft-tube graft/ flap

-Stage procedures4. Proximal diversion :

-Perineal uretrostomy : temporer atau permanen-Kateterisasi uretra : uretra, suprapubik-Supratrigonal diversion.

Comparison of abdominal wall & scrotum layerAbdominal wall : Scrotum : Kulit KulitFascia superficialis Dartos

(camper & scarpa)MOE & aponeuresis Fasc spermatika ekstAponeurosis MOI & MTA Fasc. & otot crremasterFascia transversalis Fasc. Spermatika intPreperitoneal fat Preperitoneal fatPeritoneum Procc. vaginalis

JEF/99/35

Akut Scrotum* Onset* Aktivitas saat terjadi keluhan * Riwayat ISK* Febris ?

* Suhu axilla dan rektal* Keadaan / status lokal : - Posisi testis,

- Phren test, reflek kremaster - Epididimis* Lab.: DL, , BUN / SC

sedimen urin

Stethoskop Doppler di daerah anulus externus

Epididimitis/ meragukan torsi testisorchitis

detorsi manual

ExplorasiAnti biotika & Anti inflammasi orkhidopeksi /4 - 6 minggu orkhidektomi

& orkhidopeksi

Evaluasi kausal kontra lateral

DD/ Acut scrotum :1. Torsio testis2. Torsio appendix testis3. Orchoepididimitis4. Hernia incarserata5. Tumor yg mengalami perdarahan.6. Torsio appendik epididimis

Torsio testis intravaginal testis berputar didalamt.vaginalis parietalis.Torsio testis elstravaginal t.vaginalis parietalis ikutberputar bersama testis, epididimis & funikulus.

DIAGNOSIS :Nyeri hebat dan mendadak, menjalar ke inguinalMual, muntah dan febrisTestis bengkak, letak tinggi dan horizontalFunikulus menebal & prehn sign (-)Leukosituria sangat jarangDoppler aliran darah berkurang.Tx/ :Detorsi manual memutar kearah lateral.Orkhidopeksi : 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunikadartos dengan bahan non-absorbsable

JEF/99/36

EPIDIDIMITIS AKUT :Keradangan nyeri dan pembengkakan epididimis < 6 mgg.Causa :1. STD : C. trachomatis, GO. 2. Non STD : enterobacte, pseudomonas, ISK,

prostatitis.

JEF/99/37

Urosepsis Febris / pernah febris Gejala obstruksi urologis Gejala dini : gejala bakteremia disertai takhikardia,

takipneu, hipotensi dan oliguria. Lanjut bingung,gelisah, letargi,stupor, kulit dingin serta basah.

Sepsis sindrom : cambell’sClinical evidence of infectionTachipneu, RR > 20 Tachicardi, N > 90Hiper/hipotermia, 35,6 > t > 38,3Inadequate organ perfusion :

Hypoxemia, PaO2/FiO2 <280Kadar lactate plasma Oliguria, < 0,5 cc/ kg/ jam

Septic shock : sepsis sindrome + hipotension, sistole <90, or turun > 40 / jam (volume replacementadequate)

Manipulasi urologis/ batu ren

Dx : Urosepsis

keadaan umum / status lokalissekaligus dipasang infusLab: DL, BUN / SC, GDA (usia > 40 th)BGA, sedimen urin, kultur, darah & urin test kepekaananti biotika(sedapat mungkin urin dari infeksi spontan)

Pielografie infusion , USG urologikthorak foto (setelah pasang CVP), EKG

Pasang CVP & Indwelling catheter( catat CVP & prod. Urin )

Terapi / tindakan :* Antibiotika : s/d 5 hari afebril

Ampicillin 4 x 1 gramGentamicin 3 x 80 mgCefalosporin Gen.III 3 x 1 gram

* Koreksi Cairan :ElektrolitAsam / basa

* Hemodialisis :Bila SC > 10, Bun > 100, K > 7Edema paru

* Drainage timbunan nanah Op. Cito bilaPyonephrosis dan Hidronefrosis berat dapatmenyebabkan terjadinya iskemia sehingga penetrasiantibiotika turun.

* Tx/ definitif Op. urgen untuk kel. primer urologikJEF/99/38

Shock septik tidak hanya dipengaruhi oleh endotoksin, tapijuga interaksi dari sistim fibrinolitik, coagulasi, complement,kinin & pengaruh pada mikrosirkulasi & hemostasis.R/ urosepsisBlood set = 3 PZ = 2, D5% = 2Cavafic 375 = 1 Tree way stopcox =1DK + Urobag = 1 Surflo = 1Spuit 5 cc, 10 cc Antibiotik

Antibiotik :a. Cefalosporin generasi I efektif u/ Klebsiela ,

Stafilococ producer penicillinase:SefazolinSefalotinSefradinSefaloridin

b. Cefalosporin gen. II efektif terhadap nosokomial :SefoksitinSefamandolSefuroxin 1,5 grmSeftasidinSefotetan 2 grm

c. Cefalosporin gen III pilihan profilaksis urologi :Sefotaxim 2 grm/ 8 jamSefoperazonSeftriaxon 2 x 1 grmSeftazidin 2 x 2 grm

d.Cefalosporin gen IV :cefixim

d. Aminoglikosida gram negatif : 1,5 mg/kg/ 8 jamKanamicinGentamicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jamNetilmicinTobramicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam less nefrotoksisAmikacin : 5 mg/ kg/ 8 jam

Bila gentamicin resisten ganti tobramicin bila resisten ganti amikasin

JEF/99/39

Management of Septic Shock1. Establishment of dx/ :

A. Diagnosis bacteremia :Epidemiologi, clinical, & physical findingCultur/ gram stain darah dan urin

B. Dx/ penyebab syok :HipovolemiaHemorrhageCardiac causeHipersensivitas, anafilaksisEndokrineBacteremia

2. Appropriate antibiotic therapya. berdasarkan cultur & sensitivitasb. pertimbangan dx/, sumber infeksi, nosokomialc. pengambilan sampel cultur sebelum th/

3. Volume expansion : 1000 cc cristaloid sol 15 -20 mnt4. Monitoring volume expansion : CVP

a. Tek a. pulmonal > 8 mmHg or to level 18mmHg kemung-kinan cardiac decompensation

b. CVP > 5 cm H2O or to level 12 – 14 cm H2O kemungkinan overload

5. Continuation of volume expansion (15 – 20 cc/mnt) untilrecovery or tek a. pulmonal 18 mmHg or CVP 12 cmH2O

6. Vasoactive agent7. Evaluasi status mental & urin output8. Ventilasi : O2 dengan atau tanpa intubasi9. Digitalis jika berkembang CHF10. Drainage akumulasi pus11. Modifikasi Antibiotik sesuai kultur sensitiviti test &

fungsi renal

JEF/99/40

Gross Hematuri.

Urine terbukti masih merah

Periksa K/USt. Lokal

LAB : DL, BUN/SC

Sedimen urinRo. : BOF, USG urologik (ginjal &buli)

M R S Evaluasi lengkap : - IVP , Sistoskopi

- Sitologi urin - Causa jelas terapi definitif - Causa belum jelas evaluasi berencana (poliklinis)

Penyebab hematuria :1. Glumerular : glumerulonefritis2. Renal :

Penyakit polikistik ginjal Nekrosis papiler Inflamasi dan infeksi Malformasi vaskuler

3. Urologik : Neoplasma : tu ca buli, ca prostat Batu BPH Striktur uretra Divertikullitis, apendicitis Corpus alaenum

4. Hematologik : Koagulopati Antikoagulasi terapeutik Sickle cell

5. Factitious : perdarahan vaginal (causa luar TU).6. Pseudohematuria : pigmen makanan, metabolit obat,

zat pewarna.7. Hemoglobinuria, Myoglobinuria.

Penatalaksanaan hematuria (>3 rbc/lp):1. Bila proteinuria + dan red cell cast + nefrologi2. Bacteria + :- cultur urin

- antibiotik- IVP- Uretrocystoscopy

3. IVP/ Uretrocystoskopi/ Sitologi urin :- kelainan + bedah- kelainan - evaluasi / observasi.

JEF/99/41

Trauma Ginjal :-Trauma yang paling sering dari TU-Ginjal dilindungi oleh :

Otot lumbarCorpus vertebraIga dan viscera didepannya

-Causa :- automobile accident 80 %- Sport

-Predisposisi keadaan patologis :Hidronefrosis, tumor ruptur

Klasifikasi :Grade I :

-mikroskopis/ gross hematuria-Ro; normal-Contusio / hematome subcapsuler-Laserasi parenchime (-)

Grade II:-Tidak meluas-Hematome perirenal/ laserasi kortikal < 1 cm

dalamnya-Ekstravasasi urin (-)

Grade III :-Laserasi parenkhim < 1 cm ke kortex-Ekstravasasi urin (-)

Grade IV :-Laserasi parenkhime yg luas mll corticomedulla

junction-Sistim kolekting terkena-Laserasi vasa segmental-Trombosis a.renalis segmental tanpa laserasi

parenkhim-Parenkhim iskemia

Grade V :-Trombosis a.renalis utama-Multiple mayor laceration-Avulsi a/v. renalis utama

Klasifikasi Patologis:1. Kontusio : hematoma subkapsuler kapsul intak2. Laserasi minor : kortek parenchym ginjal rusak,

medulla & sistem kalisial intak3. Laserasi mayor : kerusakan kortek s/d medulla atau

sistem kalisial4. Trauma Vaskuler: oklusi atau ruptur vasa renalisBila urin bocor masuk rongga intra peritoneal ileusparalitik

Klasifikasi Patologis :1. Trauma renal minor (85 %) grade I & II2. Trauma renal mayor (15%)3. Vasculer injury (1 %) blunt trauma

JEF/99/42

Late Pathologic Finding :1. Urinoma :

-Perinefric renal mass-Hidronefrosis-Abcess formation

2. Hidronefrosis :-Hematome/ekstravasasi urin fibrosis Hidronefrosis

3. Arteriovenous fistel jarang4. Renal vascular hipertension.Clinical Finding :-Hematuria gross/ mikroskopis Derajat hematuri tdk berkaitan dengan derajat trauma-Flank pain-Echimosis di flank-Fraktur iga bawah-Nyeri abdomen acut abdomen-Teraba mass.

Langkah Dx/ Trauma Tumpul GinjalTrauma tumpul abdomen / pinggang

Multi trauma

Keadaan umum : kesadaran, T, N, R, tStatus lokalis : jejas, massa, nyeri tekanLab. : Hb, SC / BUN, Urin sedimen Pasang infus

Pielografi Infusion, ( USG )

Tindakan pd trauma ginjal :* Kontusio Ginjal : observasi bila UL normal 1-2 hari KRS Cek UL s/d 3 minggu bahaya rebleeding* Rupture ginjal :

KU baik & Ekstravasasi minimal / moderat observasiKU Labil & ekstravasasi luas Expl. Laparotomi.

* Fragmented / shattered : Eksplorsi laparotomi* Non visualized kontur baik : segera arterio grafi

Prinsip pengelolaan pada trauma ginjal :- menyelamatkan /mempertahankan fungsi ginjal- mengurangi morbiditas ginjal1. Penetrating trauma : harus dikerjakan explorasi

laparatomi2. trauma tumpul :Kontusio ren sikap adalah konservatif :

- bed rest total- anti biotika broad spektrum- observasi ketat vital sign, status lokalis lab.: Hb, urin , sedimen

JEF/99/43

Indikasi operasi pada kontusio ren :* perdarahan yang tidak dapat diatasi secara

konservatif* ekstra vasasi urin (urinoma)* infeksi abses

JEF/99/44

Trauma Ureter :Kausa :1. Eksternal trauma :

- Penetrasi (Luka tusuk, tembak)- Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong)

2. Internal trauma : - Ureteral catheterization- Intra ureteral manipulation- Endourologi : - RPG

- Ureteroskopi- Stenting ureter

Diagnosis Trauma ureter :1. Intra operatif irigasi methylen blue/ betadin2. Post operatif IVP/RPG3. Klinis : - Nyeri abdominal

- Massa di abdomen- Unknown febris- Gx. RF dgn segala macam komplikasi

Terapi trauma ureter :1. Deligasi2. Stent ureter3. Reimplantasi ureter4. Transureteroureteroskopi5. Autotransplantsi6. Ureterolisis7. Diversi ureter

Kolik ureter :Keadaan umum Keadaan lokal

- DL : Hb/Leko- RFT : BUN/SC- Sedimen urin- BOF

Spasmolitikum :

- sembuh poliklinis- tak sembuh/ makin frekuensi dipertimbangkan

dengan pemasangan stent

JEF/99/45

BPHClassical LUTS :1. Voiding symptom : WAHIDIT

Weakness of streamAbdominal strainingHesitensyIntermittensyDisuriaImcomplete bladder emptyingTerminal dribble

2. Storage symptom : FUrNIBFrekuensiUrgensiNokturiaIncontinensiaBladder pain

Complikasi BPH/BOO : BUHABOHBladderUTIHematuriaAcut urinary retentionBladder damage (trabekulasi - diverticel)Overflow incontinenceHidronefrosis & renal insuffisiensi

Medical TX/ for BPH : 3 kategori1. Farmakologis dgn ABA (alfa blocking agent)2. Hormonal dgn 5-ARI (alfa reductase inhibitor)3. Phytotherapi dgn plan extractsABA :1. Long acting alfa adrenoceptor antagonis :

+ Terazosin+ Doxazosin spesifik untuk TU.TERAZOSIN tonus otot polos prostat

otot polos vasculerDimulai dgn dosis : 1 mg, 2, 5, 10mg max 20 mgMoontly intervalEfek samping :

Dizziness 14%Asthenia 11%Somnolen 5 %Headache 5%

DOXAZOSINDimulai dgn dosis : 1, 2, 4 mg, max 8 mg.Efek samping :

Dizziness 15%Asthenia 10%Somnolen 4 %

JEF/99/46

Headache 10%

TAMSULOSIN selective 1-alfa adrenoceptor antagonistTidak berpengruh pada tekanan darah

2. 5-ARI :Walsh Caribean family defisiensi DHTFINASTERIDEMenurunkan DHT 75 %Vol prostat turun 30%PSA turun 50%Sel epitel atrofi mati prostat involusiBila PSA pre th/ 2 x lipat tidak dipengaruhiBiasanya untuk prostat > 40 grmEfek samping :

Impoten 2,1 %Libido 1 %Ginecomasti 0,4%

Medical terapi hanya menaikkan uroflowmetri 3-4 ml/sTerazosin dan doxazosin perlu titrasiTamsulosin & finasteride titrasi (-)

Indikasi operasi BPH :1. Retensio urine2. BPH dgn penulit : ISK, batu , hernia, hidronefrosis,

uremia, hematuria berulang.3. Residual urine > 100 cc4. Flow metri : pola obstruktif ( < 10 cc/ det)5. Sindroma prostatism yg progresif, mengganggu &

iritatif.6. Terapi medikamentosa ttidak berhasil

Indikasi open prostat :1. BPH besar Tur > 1 jam2. BPH disertai BBB > 2,5 Cm atau multiple3. TRUS > 40 gramRT : pembesaran prostat : - Grade I : berat < 20 gram- Grade II : berat 20 - 40 grm, jelas menonjol , batas lateral

>, & dangkal, sulkus median ttb / +- Grade III : berat > 40 grm, batas atas tak teraba, teraba

supra simpisis. indikasi open/Millins

Kriteria stop kateter :1. Miksi spontan.2. Residu urine < 103. Bakteriuri terkendali

JEF/99/47

Uroflowmetri :- Jumlah urin yang representatif : 200 - 300 cc- Flow rate Max : - non obstruktif : > 15 cc/dt

- border line : 10 - 15 cc/dt- obstruktif : < 10 cc/dt

- Grafik normal bifasik

PSA (Prostat Spesific Antigen) :Suatu glikoprotein yang di sekresi oleh sitoplasma selprostat.Fungsi Mencairkan (kuquifasi) semenDiproduksi oleh sel epitel asini & duktalWaktu paruh 2,2 – 3,3 hariNormal : 0 – 4 ng/ccSetiap 1 grm BPH PSA meningkat 0,2 - 0,3 ng/ccPSA < 10 ng/cc lymp node tidak terlibatPSA > 40 ng/cc 60 % nodal diseasePost radical prostatectomy PSA = 0

Bila naik lagi recurrent disease masih (+) residual disease

Faktor yang mempengaruhi kenaikan PSA :1. Intrinsik : BUVICA

BPH, Umur, Volume, Infeksi, Ca prostat2. Ekstrinsik :

Retensi urin akut, DRE (2x), Biopsi (57x), DK,Endoskopi (4x), TURP (53x), TRUS (1,3x)

Interpretasi PSA :Kadar PSA : 0,5 – 4 ng/cc normal

4 – 10 ng/cc 20 % kanker> 10 ng/cc 50 % kankerMeningkat > 20 % / tahun perlu biopsi

PSA terikat pada A-ACT : alfa-antichemotripsinAMG : alfa-2-macroglobulin

Free PSA tidak terikat dgn komponen tersebutYang dapat diperiksa dengan PS assay :Free PSA (F)PSA-A-ACTTotal PSA (T)F/T ratio : free PSA : total PSABila ratio turun Ca.Bila ratio meningkat benign

PSA dalam kaitan dgn perlunya Biopsi :1. PSA Density.2. PSA Velocity3. Age-spesific PSA references ranges4. Molekular form of PSA (% free PSA)

PSA Density :JEF/99/48

Oleh Benson dari Columbia Univ. ’92PSA : Vol Prostat.Indikasi bila PSA 4-10 ng/lCutt-off : 0,15 ng/l > 0,15 Ca prostatMasih kontroversi

PSA VelocityChange of PSA overtime.PSA-V = ½ x [(PSA2-PSA1/ t1)+(PSA3-PSA2/t2)]PSA velocity > 0,75ng/l/tahun sensitivitas 72 %

Spesifisitas 95 %

Age-Spasific PSA references range :Nilai :Usia 40 – 49 : 0 – 2,5 ng/lUsia 50 – 59 : 0 – 3,5 ng/lUsia 60 – 69 : 0 – 4,5 ng/lUsia 70 – 79 : 0 – 6,5 ng/l

Free PSA :Enzimatically inactiveUncomplexFreeNilai : 5 – 50 % dari total PSACut-off 25 % sensitifitas 95 %

Moderate grade Ca prostat : gleason < 7High-grade Ca prostat : gleason 7.

Recurrent of prostate cancer :Post radical prostatectomi PSA >0,4 ng/l residual orrecurrentHormonal th/ early.Th/ standar :

OrchidectomiLHRH agonist

Anti Androgen :1. Sterodi :

- Cyproterene acetat- Megastrol acetat

2. Non-steroid :- Flutamide- Nilutamide- Bicalutamide

Algoritma dx/ Ca. Prostat :DRE dan PSA :1. DRE normal PSA total PSA 2-10 free PSA

PSA < 2 anual DRE &PSA

2. Abnormal DRE BiopsiFree PSA PSA < 2 PSA 2-4 PSA 4-10 PSA >10

JEF/99/49

10% Ann.DRE& PSA

Biopsi Biopsi Biopsi

11-26 Ann.DRE& PSA

Ann.DRE& PSA

Biopsi Biopsi

> 26 % Ann.DRE& PSA

Ann.DRE& PSA

Ann.DRE& PSA

Biiopsi

Cancer probability estimates of free PSA :% free PSA % probability

10 7010 – 11 5811 – 15 4615 – 20 3420 – 24 2324 – 26 15

> 26 10

JEF/99/50

Refluk Study :Etiokogi :1. Refluk primer : kelemahan uretero trigonum2. Refluk skunder krn obstruksi : Obst. Intravesikal

Bisa iatrogenik atau radang3. Refluk skunder kongenital : anomali ureter, orifisium

ektopik, uretrokel, double ureter.

Klasifikasi refluk ureter menurut Heikel & Parkeetmien(Internal refluk study group) :Grade I : Refluk s/d ureter distal , belum sampai ginjal Grade II : refluk s/d kalik, belum dilatasiGrade III : Dilatasi ringan, tak ada blunting calicGrade IV : Blunting calicGrade V : refluk massive, ureter sangat lebar, tourtous,

clubbing calicDiagnosis :1. Voiding cystouretrografi foto evakuasi.2. Isotop cystografi3. USG

Terapi : tujuan mencegah timbulnya renal scarringmemberi kesempatan pada ginjal untuktumbuh.

a. Medikamentosa : AB dosis rendah secara terus meneruss/d refluk menghilang.

b. Operatif : - Injeksi teflon/ kolagen submukosa buli pada orifisium

ureter- Pembedahan membuat ureter intravesikal lebih

penjang :* Politano-leadbetter* Cohen* Lich-gregoir* Keramidas

JEF/99/51

BULI-BULIVaskularisasi buli-buli :a. Arteri : - cab. iliaka int. : a. vesikalis sup, med, & inf.

- cab. a. obtoratoria & a. glutea inf. - cab. a. uterina & a. vaginalis

b. Vena : plexus venosus inferolateral & preprostatik v.iliaka interna iliaka komunis.

Persyarafan Buli :1. Otonom : u/ buli-buli dan uretra proximal.

a. Parasimpatis (S2-4) n. splanicus pelvicus(sacralis, n. pelvicus). Bersifat visceromotorik (ototbuli) pengosongan buli - buli.

Neurotransmitternya : acetilkolin.b. Simpatis (Th 11-L2) n. hipogastrikus Neurotranslitter : alfa & beta adrenergik

Alfa dominan di spinter kontraksi spinter int.Beta dominan di buli menghambat otot

detrusor pengisian buli.2. Somatomotorik (S2-4) : n. pudendus

u/ spinter uretra ekternaSensoris : nyeri, suhu, raba (ekteroseptif

regangan ( propioseptif)

Bladder :- Bladder dilindungi oleh tulang pelvis.- Fraktur menusuk buli ruptur ekstraperitoneal- Buli-buli penuh blunt trauma intraperitoneal

Buli-buli Neuropati :1. Causa : DM, trauma med. Spinalis, ALS, tabes .2. Diagnosis :

- keluhan miksi : retensio, incontinensia, frekwensi- reflek sacral : BCR, sadel area, tonus spinter ani.- USG : dinding buli menebal, divertikel, sakulae, residu

urin- Voiding sistografi :

Tidak timbul rasa ingin kencing meski buli penuhMiksi + walau baru diisi sedikitMiksi berhenti sisa urin/ kontras +Buli-buli seperti pohon natalRefluk +/ -

- Endoskopi :- trebekulasi, sellulae/ divertikel- Kapasitas buli- Residu urin- Sensasi saat buli-buli penuh

- Pemeriksaan urodinamik :* Uroflowmetri : volume urin yg dikencingkan turun

flow max. turun

JEF/99/52

flow rata-rata turunLamanya miksi meningkatKurva normogram multifasik

* Sistonometri tekanan intra buli-buli.N : - fase pengisian < 20 cm H2O

- fase kontraksi 60 - 120* EMG u/ aktivitas elektrik otot

Neurogenic Bladder :1. Type Spastic :

a. Lesi di brain stem Tumor, gangguan vasculer

Multiple sclerosisKeradangan (meningitis, encephalitis)

b.Spinal cord injuryVert. Th XI – L III

2. Type Flaccid :Sacral cord injurySpina bifidaTumor, radangRadiasi daerah pelvisOperasi besar daerah pelvisDM

3. Obat-obatan :ParsimpatolitikAnti spasmolitikSimpatomimetik

CICIndikasi :1. Neuroogenik bladder ( tu. hipo/areflek bladder)2. Prevensi restricten pasca tindakan

stricture uretra complicate ( residif, multiple, panjang)

Penatalaksanaan :1. Neurogenic bladder ;

- spinal set fase akut ( 7 days pasca truma)- spinal set stabilisasi ( 3 - 5 hari)- diabetes/multiple sclerotis set diagnose tegas

2. Preventi restriktur : 7 - 14 hari post sachse.Frekuensi ; - neurogenic bleedere ( natrium ) 3 - 4 jam

- frekwensi

Truma Buli-buli:1. Trauma tumpul : - Kontusio buli-buuli

- Ruptur buli ekstraperitoneal- Ruptur buli intraperitonela

2. Trauma tajam (penetrating) : tusuk, tembak,iatrogenik.

Diagnosis :a. Ax/ : - Riwayat trauma/ fr. Pelvis

JEF/99/53

- Hematri, Anuria- Infiltrat urin prevesikal - Trauma perut bawah pd keadaan buli penuh

b. Klinis :- nyeri perut bagian bawah/supra pubik- peritoneal iritasi, jejas/riwayat trauma- tidak dapat kencing- gross heaturia- RT : landmark tdk dpt dibedakan hematom luas

c. Radiologis : BOF fr. Pelvis, benda asing/peluruSistogrfi 300 cc kontras foto AP

d. Tes buli-buli 300 - 400 cc PZ tampung ulang.e. Uretrogram bila ada bloody discharge

Komplikasi :-Pelvic abcess ruptur ekstraperitoneal-Peritonitis ruptur intraperitoneal-Partial incontinensia laserasi bladder neck

Terapi :Diversi urin harus adekuatDrainage urin dari prevesikal areaJahit ruptur buliPada ruptur intraperitoneal : - Eksplorasi laparatomi

- Bladder repair- Pasang drain cavum retzii

Pada ruptur Ekstraperitoneal :- Konservatif : pasang DK 7 hari- Infiltrat urin bertambah besar Eksplorasi +drain

Komplikasi :- Pelvic abses ruptur ekstraperitoneal- Peritonitis ruptur intraperitoneal- Partial inkontinentia laserasi bladder neck

JEF/99/54

Priapismus. Ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan

sering disertai rasa nyeri. lebih 4 - 6 jam> 24 jam nekrosis sel luas> 48 jam pembekuan darah dalam kaverne dandestruksi endotel.

Etiologi :- Primer/ idoipatik.- Skunder : ggn pembekuan darah (anemia bulan sabit,

lekemi, emboli lemak), trauma perineum/genetalia, neurogenik, keganasan, obat-obatan(alkohol, psikotropik, anti hipertensi).

Jenis :1. Low-flow priapismus (iskemik) diikuti rasa nyeri.2. High-flow proapismus (non-iskemik) tanpa rasa nyeri

dan prognosis lebih baik.

Terapi : mengeluarkan darah dari koprpora kavernosasecepatnya.

a. Konservatif : - hidrasi yang baik- sedativ- enema es saline- kompres srotum/penis- massage prostat

b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa :- aspirasi 10 - 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein

no.21G.- Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc

larutan garam fisiologis setiaap 5 menit hinggadetumesensi. (priapismus < 24 jam)

c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa : jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi- Pintas korporo-glanular/ winter.- Pintas korporo-spongiosum.- Pintas saveno-kavernosum.

JEF/99/55

POST OPERASI

Vesikolitotomi :Aff DK setelah 7 - 10 hariAff redon drain 2 hari setelah aff DK prod < 20 cc/ hr

Litotripsi :aff DK setelah 24 jambila ada lesi buli tunggu 5 hari.Sistoskopi ulang setelah 3 bulan IVP ulang setelah 6 bulan

Ureterolitotomi :aff DK setelah 24 jamvacum drain tiap harirawat luka setelah hari ketigaaff redon drain hari ke-5, bila prod. < 10 cc/hr 2 hranalisa batuaff benang hari ke 10 - 14BOF kontrolIVP setelah 6 bulan

TURP :aff traksi setelah 24 jamaff spoel setelah 2 hari (urin jernih)aff DK hari ke 3 - 5evaluasi uroflowmetri

TURP Syndrome :Tensi naik atau < 88 mmHgBradikardiEdema paru sesak & ronkhi (+)Cardiovascular :

Early : BradicardiHipertensiDyspneuCianosisAngina

Late : hipotensi / shockNeurologik :

Early : restlessnessConfussionBlurred visionTwitchingSeizure

Late : comaTh/ :Bila Na serum 110 mEq/lt diuresis dgn furosemideBila coma/ kejang NaCl 3% 1 lt/ 12 jam + antikonvulsan

Millin’s :

JEF/99/56

aff DK setelah hari ke-5aff redon drain hari ke-6 prod. < 20 cc/harikontrol tiap 2 minggu (bulan I)evaluasi uroflowmetri

JEF/99/57

ISK atas : Pyelonefritis Klinis :- febris (t : 38,5 - 40) disertai menggigil- nyeri pinggang- gejala ISK bawah- malaise, mual, muntah- takikardi (90 - 140)- palpasi pinggang tegang- flank pain- bising usus turun -kronis hipertensi, azotemia, -- faktor pencetus penting.LAB. :- leukositosis PMN dan segmen meningkat- LED meningkat- urinalisis : urin keruh, pyuria,

bacteriuria, proteinuria, hematuria- kultur urin > 100.000 koloni/cc- febris kultur darah IVP :- kontur ginjal >>- batas ginjal dan lemak perirenal- psoas line kabur- cari bayangan kalsifiaksi - kalic, infundibulum, pyelum -> kecil & langsing (a/ edem)- bila ada tanda-tanda obstruksi di pyelokalic degan klinis

pyelonefritis dx/ Urosepsis.- bila nonvisualized konfirmasi dengan USG ada

dilatasi pyelokalic -> dx/ pyonefrosis.

Pyelonefritis kronis :- batas/ kontur ginjal tidak teratur- kaliektase multiple (clubbing) akibat scarring dari parenkim ginjalVoiding cistografi : untuk melihat adanya reflux vesiko

uretral ascending infection .

ISK Bawah :Sistitis :- fase acut : mukosa hiperemi, edema, infiltrasi sel netrofil- fase kronis : buli rapuh banyak debris, mudah

berdarah , granulasi s/d ulkus.Klinis :- gejala sistemik ( -)- tidak ada demam & nyeri pinggang- tanda iritasi : frekuensi, urgensi, nokturia, disuria.- nyeri suprapubik/ perut bawah.- wanita post soitus- cari kelainan pada uretra : stenosis meatus , fimosisLab.- leukositosis- faal ginjal normal- urinalisis pyuria dan bacteriuria, hematuria

JEF/99/58

- kultur urin + dx/ pasti.

Indikasi IVP : u/ cari kelainan primer- curiga infeksi menyebar ke ginjal- terapi adekuat hasil (-)- re-infeksi 1 - 2 bulan

Terapi :* causal : Anti biotik - Cotrim

- Nitrofurantoin 4 x 50 mg* Simtomatik

- Anticholinergik : probantine 3 x 15 mg- Analgetik : pyridium 3 x 1 tab.

* Minum banyak.

Interstitial Cystitis (Hunner’s Ulcer, Submucous fibrosis)-Ditandai o/ fibrosis dinding buli capasty - Fibrosis diduga karena obstruksi limfe buli sekunder dari

infeksi pelvic surgery, prolonged intrinsic arteriol spasmneuropathic origin faktor endokrinologi

Klinis :-Middle age women-Frekuensi & nocturia tanpa disuria-Suprapubic pain, juga di uretra dan perineum.

setelah BAK nyeri hilang-Gross hematuria

Lab :-Urin steril-Mikros hematuria

X-Ray :-Excretori urogram dbn

Cystoskopi :Buli diisi suprapibic pain meningkatKapasitas bula < 60 ccBladder lining dbn

DD/ :-Tuberculosa Buli. yg sering orifisium ureteral

pyuria, basil (+)-Vesical ulcer akibat schistosomiasis.-Nonspesific vesical infection-Ca buli.

Komplikasi : Gradual ureteral stenosis Refluk Hidronefrosis Treatment

Terapi :

JEF/99/59

-Terapi definitif tidak ada-Hidraulic overdistention meningkatkan kapasitas buli-Superfisial electrocoagulation relief pain-Tranuretral resection of the lesion-Symptomatic relief 50 cc DMSO 50 % (dimethyl

sulfoxide) kedalam buli setiap 2minggu.

-Sodium pentosan polysulfate (Elmiron) 4 x 50 mgatau 2 x 150 mg selama 4- 8 minggu. relief frekuensi & nokturia

-Cortison asetate 100 mg atau prednison 10 – 20 mg 21 hari

-Antihistamin : pyribenzamin 4 x 50 mg /hari-Antibiotik bila disertai infeksi akibat instrumentasi-Terapi komplikasi.

Abses Ginjal .Ada 2 jenis :1. Kortikal/kortikorenal. akibat infeksi hematogen

causa 90 % stafilokokus aureuspredisposisi : obat-obat i.v, HD, DM.

2. Kortikomeduler :akibat ascending infection reflux.Causa : E. coli, klebsiella, proteus.Predisposisi : obstruksi, reflux.

Klinis :- sama dengan pyelonefirtis akut- abses besar teraba mass daerah pinggan .Lab. :- sama dgn pyelonefritis- pada kortikorenal urinalisis normal.IVP :- distorsi sistim pyelokalic- cari faktor predisposisi Terapi : sama dgn pyelonefritis - abses besar drainage- abses luas dan multiple nefrektomi- koreksi faktor primer

Fournier’s GangreneBentuk fasciitis necrotizing yg terjadi sekitar genetalia laki-laki.Gangrene skrotum idiopatikGangrene skrotum streptokokusPhlegmon perinealInfeksi umumnya muncul dari kulit , uretra, or regio rektalFaktor predisposisi :

DM, Trauma lokal, parafimosis, Ekstravasasi urine peri uretral, Infeksi peri uretral or perianal,Circumsisi, herniotomi, instrumentasiSTD

JEF/99/60

Kultur luka biasanya multiple organisme (aerob & anaerob)Klinis : Riwayat trauma, instrumentasi, striktur uretra, STD,

fistel uretrokutan Biasanya dimulai dgn sellulitis, bengkak, eritema, nyeri

dan febris sistemik.Gx/ UT; disuria, discharge and retensiio, Gas.Th/.Debridement ekstensifAB: Ampicillin + Sulbactam atau

Cephalosporin gen III

PERIURETRAL ABCESS :Life treatening infectionAkibat dari : GO, striktur uretra, kateterisasi uretraKlinis :

Scrotal sweelingFeverRetensio urineSpontan drainage abcessDysuriaUrethral discharge

Gx/ awal s/d timbul abcess : 21 hariLAB :

PyuriaBacteriuria

Th/ :Suprapubic urin drainageWide debridementAB : Aminoglikoside

Cephalosporin

Acut bacterial prostatitis :Etiologi :- Aerobic gram negatif : E.coli, pseudomonas, s. fecalis- Gram positif : sangat jarang.Pathogenesis :1. Ascending dari uretra.2. Reflux kedalam duktus prostatikus3. Direct extension/ limfogen dari rektum4. Hematogen1 & 2 paling seringBerkaitan dgn sistitis akutDapat menyebabkan retensio akutPatologi :

PMN sekitar aciniDesquamasi intraduktalStruma edem dan hiperemi

Klinis :Febris akut dgn menggigil

JEF/99/61

Low back painPerineeal painUrgensi & frekuensi, nokturia, disuriaRetensio urin akutMialgia, artralgiaProstat bengkak, nyeri, lembut, indurasi dan hangatUrin keruh, hematuria

Kontraindikasi :Intrumentasi / kateterisasiMassage prostate : nyeri, & bakteremiaTh/ :1. Cotrim : 2 x 960 mg 4 minggu2. Gentamici/ tobramicin + ampicillin 1 minggu –

dilanjutkan dgn oral ampicillin full dose 30 hari.

JEF/99/62

Beda torsio degan epididimitis :

Epididimitis/orchitis acut.

Torsio testis

onset bbrp jam acut sekalikel. miksi + -instrumentasi -febris/menggigil

+ -

testis sumbu vertikaldi posterolateral

sumbuhorizontal dianterior

prehn test nyeri sangat nyerisedimen pyuria normaldarah leukositosis normal / terapi AB, bed rest cito operasi

Batu cistein baru terlihat pd BOF bila >3-4 mmBatu calsium >2 mm

Type Symptom

Sistemicsign

WBCinEPS

Cultur

Acut Bact. Prst.is Yes Yes Yes YesCronic Bact. Prst.is Yes No Yes YesNon Bact. Prst.is Yes No Yes NoProstatodynia yes No No NoEPS : Expressed Prostatic Secretion

Indikasi operasi repair ren mobilis :- Intermitten gros hematuri- Sering nyeri hebat- Hematuri tanpa obstruksi dan infeksi- Hipertensi/ hipotensi

Indikasi Percutaneus catheter placement :Cateterisasi ureter retrograde kontraindikasi (sepsis)Obstruksi ureter (batu, tumor, striktur)Indikasi diagnostik (whitakertest)Prosedur terapi kemolisis batu

Indikasi Pungsi Renal Perkutan1. Indikasi diagnostik :

APGWhitaker test (pressure/perfusion study)

2. Indikasi terapeutik :Nefrostomy catether drainageAntegrade ureteral stentingDilatasi strikture ureterPercutaneus endopyeloplasty

JEF/99/63

Perfusion chemolisis batu renalPNLPercutaneus resection and coagulation of urothelialtumor

Indikasi PNS :1. Pyonefrosis akut dan krosis2. Infected hidronefrosis3. Bilateral hidronefrosis4. Bagian dari test Whittaker5. Bagian dari PNL6. Hidronefrosis unilateral, tapi tindakan definitif tidak bisa

cepat (> 2 minggu).

Indikasi PNL dalam hal ESWLObstruksi bukan saja oleh batu :

- ada divertikel, - ureteropelvic stenosis

Batu yang besar/staghornBatu tidak dapat diposisikan dgn fokus ‘Shock wave’

Indikasi ureterorenoskopi :1. Diagnostik :

- Lesi ureter atau pelvis renal- Hematuria dari upper tract

2. Terapeutik :- Terapi batu ureter- Direct vision internal ureterotomy dr striktur ureter- Endoskopik resection & coagulation of ureteral tu.

JEF/99/64

Cushing’s Syndrome :Akibat over produksi cortisol (hidrocortison)Hipofisa Produksi ACTH hiperplasia cortek adrenal

cortison >>>Klinis : 3 dari gejala berikut :1. Weakness : quadricep femur2. Obesitas : moonface, fat pad ( bufallow hump)3. Striae4. Iritabilitas5. Hipertension6. Osteoporosis7. Diabetik glukose tolerance8. Adrenogenital syndrome.Lab :

-Leukosit : 12 – 20 ribu-Polisitemia : Hb : 14 – 16-Natrium Meningkat-CO2 meningkat-Kalium turun metabolik alkalosis

Terapi :Total bilateral adrenalectomy

TBC urogenital selain di terapi dgn TB drug juga diberiVitamin C dosis tinggi mengasamkan urin (BTA)

TBC di Prostat paling jarang karena vaskularisasinyapaling kurang.

JEF/99/65

Acut Renal FaillureFase ARF :1. Onset2. Fase oliguria3. Fase early diuretic4. Fase late diureticPada fase early diuretic fungsi tubular tetap gagal & terdapatpenalimpahan cairan dan elektrolitPada fase late diuretic ditandai dgn perbaikan yang menetap padafungsi ginjalOnset ARF pada post traumatic :

- Early 6 hari pertama- Late > 7 hari

Bila tek arteri afferen < 60 mmHg (N: 100mmHg) filtrat : Na, Air, &urea sebagian besar diserab lagi.Creatinin tidak diserap rasio ure : creatinin >>

AnuriaDef : Keadaan dimana produksi urin < 200 cc/24 jam.Anuria obstruktif : causa obstruksi pasca renal.K/USt. Lokal :

- Tr. Urinarius- DL, BUN/SC, BGA (kosul kardio), elektrolit- CVP (pre renal), DK

Foto thorakBOF IVPUSG (u/ membedakan renal dan post renal)

# Non obtruktiif perawatan nefrologik# Obtruktif diversi urin / by pass terapi definitif# Meragukan :

- RPG double set up- Tes diuretik dengan persiapan tindakan :

+ diversi urin, & + by passBila ada indikasi, hemodialisis mendahuli tindakan.

Oliguria. Def. : bila produksi urine < 400 / hari pada spesifik gravity

urin 1,035 atau < 6 cc/ kg BBJika kemampuan onsentrasi ginjal gagal dan spesifik gravityhanya 1,010, oliguria bila urin < 1000 – 1500 cc/ hari high output/nonoliguric renal faillure

Etiologi acut renal faillure : (Smith’s)==========================================1. Pre renal :

-Dehidrasi-Vascular collapse (sepsis, obat antihipertensi)-Reduced cardiac output

JEF/99/66

2. Vascular :- Atheroembilsm- Dissecting arterial aneurisme- Malignant hipertensi

3. Parenchimal (intrarenal) :-. Spesifik : -Glumerulonefritis

- Interstitial nefritis- Toxin, dye-induced

- Nonspesifik :-Acut tubular nekrosis-Acut cortical necrosis

4. Fungtional – hemodinak :-ACE-inhibitor drug-Nonsteroid anti inflamasi drug-Cyclosporin-Hepatorenal syndrome

5. Post renal :-Calculus pd px/ dgn solitary kidney-Bilateral uretral obstruction-Outlet obstruktion-Leak, post traumatik-Retroperitoneal fibrosis.

----------------------------------------------------------------------------

Prerenal Renal FaillureAkibat perfusi renal yg tidak adekuat karena volumeintravaskuler yg tidak adekuat atau tidak efektif.

Klinis-complain : thirst, orthostatic dizziness, fluid loss, BB .-turgor , JVP , mukosa kering, orthostatic change in BP

& pulse, tachicardi, prod. urin Lab.1. Urine :

-Volume -High urine spesific gravity : > 1,025-High urine osmolality : > 600 mosm/kg

2. Kimia darah urin :-Ratio BUN : SC meningkat (N=10:1)

ARF PrerenalAzotemia

Urine osmolality < 300 > 500Urine/plasma urea < 10 > 20Urine/plasma creatine < 20 > 40Urine Na (meq/L) > 40 < 20R F. indek = UNa : U/P cr > 1 < 1FE Na = (U/PNa : U/Pcr) x100

> 1 < 1

JEF/99/67

3. CVP : - turun hipovolemia blood loss, dehidrasi- Cardiac faillure CO dan CVP

4. Fluid hallenge :PZ 300 – 500 cc atau 125 cc manitol 20 % diukur

urine 1 – 3 jam kemudian.Bila volume urin > 50 cc/ jam respon positif

dilajutkan dengan infus PZ u/ koreksi dehidrasi.Bila vlume urin tidak meningkat evaluasi ulang

kimmia darah dan urin.Terapi : tergantung primerDehidrasi koreksi cairanBila tetap oliguri setelah rehidrasi obat vasopressordapat diberikan untuk memperbaiki hipotensi yg berkaitandgn sepsis dan shock cardiogenik. Doopamin 1 – 5 mikro gram /kg/menit renal dose

Spesific Intrarenal Disease State.Klinis :-Riwayat URTI, obat-obat IV-bilateral back pain-gross hematuria-Pyelonefritis menyebabkan ARF bila disertai sepsis/

dehidrasi, obstruksi dan adanya solitary kidney.Patogenesis :- Destruksi tubuler :

Major trauma injuri pelepasan mioglobin dari sel ototrangka presipitasi di tubulus obstruksi : intrtubulerpressure naik dan GF turun.

- Vasomotor th/ :Renin angiotensin naik vasokontriksi arteriole afferen GFR turun.

- Permiabilitas membran glumerulus turun.Lab :1. Urine:

-Eritrosit +-Leukosit +-Celluler & glanuler cast-Eosinofil + allergic interstitial nefritis-Na urin 10 – 40 meq/L-Osmolaritas urin < 400 mOsmol/kg-Ration urin plasma :

- urea < 10 : 1- osmolaritas < 1,2 : 1- creatinine < 20 : 1

2. Renal biopsi characteristic change of acut interstitialnefritis atau glumerulonefritis

X-Ray :-IVP : porr/ non visualized .Terapi :-Eradikasi infeksi.-Mengurangi respon inflamasi-Immunoterapi.

JEF/99/68

Non Spesific Intrarenal States.Klinis :-Dehidrasi & shock dgn rehidrasi produksi urin tidak

membaik.-Gejala uremia : perubahan mental dan gejala GIT.Lab :1. Urine : -Spesific gravity : 1.005 – 1.015

-Osmolality : < 450 mosm/kg- Ratio osmol U/P = < 1,5 : 1-Urinalisis : tubular cell & granuler cast

2. CVP : normal atau sedikit meningkat3. Fluid challenge : Pemberian manitol atau cairan PZ tidak

meningkatkan produksi urin.Terapi :- Balance cairan- Glukosa dan AAE 30–35 kcal/kgu/ mengurangi

katabolisme- Monitor Kalium dan ECG- Terapi hiperkalemia : -Nac.bic /i.v

-Kayexalate 25 – 50 g / oral- Insulin i.v- Preparat Calsium- Hemodialisis

Prognosis : biasanya reversible dalam 7 – 14 hari

Tubular Destruktion :Major trauma injury

release myoglobin sel otot skeletal

precipitate dalm tubulus

obstruksi

tek intratubulus

GFR

iskemia

pelepasan sel-sel, debris

filtered tubular obstrukstion

Postrenal Acut Renal FaillureKlinis :-Renal pain or renal tenderness

JEF/99/69

-Edema akibat over hidrasi-Ileus berkaitn dgn distensi abd. dan vomitingLab :- Kateterisasi untuk diagnostik dan terapi pada obstruksi

uretra dan bladder neck.X-Ray :IVU poor visualizationRenal scan : membantu pd obstruksi akut tapi tidak pada

yg kronik.Gambaran kebocoran urin atau retensi isotopdi pelvis renalis.

USG dilatasi sistim kolekting hidronefrosisCystoskopi obstruksi uretra.

Indikasi Dialisis (clasic) :- Hiperkalemia- Fluid overload- Severe metabolic acidosis- Uremic complication.

Indikasi Dialisis pada pasien yg kritis :1. Ekstrem oliguria ( Urine < 100 cc/ 24 jam)2. Hiperkalemia K > 6,5 mmol/lt3. Acidemia pH < 7,14. Uremia Urea > 30 mmol/lt5. Clinically significant organ oedema6. Severe dysnatraemia Na >160 or < 115 mmol/lt

Mayor Parenchymal Causes of Acut Renal Faillure :(Cambell’s)=========================================1. Primary Renal Disease .

Glumerular :Glumerlonephritis acutTubulointerstitial :

Acut interstitial nefritis (obat-obatan)ATN (iskemia, nefrotoksis antibiotik, radiocontas)PyelonefritisTransplant allograft rejectionNrfrolitiasisRadiation nephritis

Vascular :Renal artery occlusionRenal vein trombosis

2. Sistemic diseaseGlumerular :

VasculitisGoodpasture’s syndromeSecondary acut glumerulonephritis

JEF/99/70

Tubulointerstitial :Tumor lysis syndrome

HipercalcemiaInfectionInfiltration (limphoma, sarcoid)

Vasculer :VasculitisMalignant hpertentionSclerodermaThrombotic thrombocytopenic purpura

------------------------------------------------------------------

Mayor Causes of Prerenal Azotemia :======================================1. Decreased cardiac output

Decresase intravasculer volume :-Dehidrasi-Hemorhage-Anaphylactic sock

Decrease venous tone :-Autonomic neuropathy-Spinal injury

Decrease contractile function :-IHD-Cardiomiopathy-Valvular heart disease.-Pericardial tamponade or constriction

2. Normal or increase cardiac outputSystemic disorder :

-Hepatorenal syndrome-Sepsis

Local renal disease :-Renal arteri stenosis

-------------------------------------------------------------------

Complication of acut renal faillure :1. Fluid over load :

HipertensionEdemaAcut pulmonary edema

2. Electrolit disturbanceHyponatremiaHyperkalemiaHypermagnesemiaHyperphosphatemiaHypocalcemiaHypercalcemia (post rhabdomyolisis)Hyperuricemia

3. Metabolic acidosis4. Uremic signs and symptoms

Gastrointestinal :Nusea, Vomiting

JEF/99/71

Upper GIT bleedingNeurologic :

Mental status changesEncephalopathyComa, SeizuresPeripheral neuropathy

Cardiac :PericarditisUremic cardiomyopathy

Pulmonary :PleuritisUremic pneumonitis

Hematologic:Bleeding, Anemia

Immunologic :Impaired granulocyte functionImpaired lymphocyte function

-----------------------------------------------------------------------------

Anemia pada CRF disebabkan oleh :-Produksi eritropoitin yg berkurang.-Penurunan survival dari sel darah merah-Penurunan respon terhadap eritropoitin-Supresi bone marrow oleh middles molecule atau

uremic toxin.Terapi anemia pada CRF :- Eritropoitin : 500 U/kg/ i.v. 3 kali seminggu.- Selain i.v. dapat juga diberikan subcutan, intraperitoneal.

GFR < 30 cc/mnt

serum elektrolit abnormal

Body buffer , serum bic.nat Ekskresi sisa metab

Asidosis metabolik

hiperventilation (compensasi)

DIURESIS :Klasifikasi :1. Fisiologis : akibat retensi urea, Na. & air.

Non electrolite Solute diuresis :C/ osmotically aktif agent. (urea)

2. Patologis : c/ kegagalan kemampuanmengkonsentrasi urin atau reabsorbsi Na.

3. Iatrogenik : c/ high –volume glukose-containing fluidreplacement.

JEF/99/72

Post obstruktif Diuresis :C/ combinasi dari : Fisiologik diuresis urea osmotik diuresis Patologik diuresis Iatrogenik diuresis glukose osmotik diuresisBiasanya 2 hari atau kurang ( BUN dan SC turun menjadinormal)Biasanya disertai dengan :

Obstruksi kronis Edema Congestif HF Hipertensi Kenaikan BB Azotemia Uremia encephalopathi

Klinis :SC > 4,0, CHD, edema periferHight risk terhadap post obstruksi diuresis

Mekanisme yg menyebabkan ketidak mampuanmengkonsebtrasi urine : Reabsorbsi NaCl o/ thick ascending loop

Reabsorbsi Urea o/ kolekting loop Ketidakmampuan mempertahankan solute gradient

akibat medullary blood flow (solute washout) Kegagalan medullary gradient akibat aliran &

konsentrasi solute di nefron distal.

Diuresis post obstruksi yang paling sering adalah Pathologiksodium loss Sodium washting nephropathy

Definisi poliuri :Urine out put > 3 lt/hari pd keadaan minum biasa.

Untuk membedakan poliuria k/ solute diuresis atau wawterdiuresis periksa osmolaritas urine.Bila < 150 mosmol water ingestion/ d.insipidusBila iso/ hiperosmolar : periksa Na, K.

(Na + K) x 2 << osmol urine osmotik diuresis(Na + K) x 2 = osmol urine salt & water diuresis

JEF/99/73

Prune- Belly syndrome Congenital Absence, deficience/ hypoplasia :

Abdominal muscleCryptorchidism d/s

Variasi dari abnormalitas TU Renal dysplasiaHidronefrosisHipotonik bladderDilated prostatis yretraUretral atresiaMegalu uretra

Etiologi & embriologi unknownBeberapa teori :1. Early urethral obstruction/ prostatic hypoplasia

bladder /urethral dilatation with :- Abdominal distortion- Mechanical obstruction of testicular descent

2. Intrinsic defect ureter & bladder3. Mesodermal defect

Diagnosis :Prenatal USG (kehamilan 25-30 minggu) classic finding :

Distended bladderHidroureteronefrosisFloppy abdominal wall

Gambaran pada saat lahir :Diding abd tipisJaringan otot dan subcutis sedikitOrgan abdominal dgn mudah dapat dirabaKriptorchidism >> intraabdominalMegalouretra

Disertai dengan kelainan lain :Cardivasculer (ASD TF)Extremitas (congenital hip disloc)GIT (malrotasi bowel, imperforates anus,gastroschisis, hirsprung disease)Lung : polmonary hipoplasia

Evaluasi periode perinatal :USG, Renal function studiesUrinalisis untuk menilai : derajat HN, kerusakanparenchim dan menyingkirkan infeksiUrographyVoiding cystouretrografi

Penanganan :1. Antibiotik2. Consevative non operatif

Indikasi bedah : Recurrent infeksi Upper tract deterioration

JEF/99/74

3. Inisial urinary divertion vesicostomySetelah diversion bila RFT stabil Extensive remodeling ureter & bladder untuk

menghilangkan stasis urin & memperbaiki refluk Excission lower redundant ureter & bladder Uretral reimplantation Memperbaiki abnormalitas uretra ( internal uretrotom,

uretroplasti Orchiopexy Future numbering for malignansi (6 bl –

1th)Klasifikasi didasarkan pd beratnya abnormalitas danprognosis :Klas I : Poor infant survivalKlas II : Moderate impairmentKlas III : Mild defect, good long term survival.

JEF/99/75

WILM’S TUMOR

Adeno sarcomaNefroblastomaEmbriomaKarsino sarcomaAdenomio sarcomaFrekuensi :Bayi – anak 90 % pd usia < 7 tahunTerbanyak pada usia 3 tahun

Etiologi :Asal metanefrik blastemaGenetik ikut berperan, namun ragu sebagai kongenitalBerhubungan dgn sindroma :Trisomi 8Trisomi 18Turner’s sindromePseudohermaphroditismKadang-2 aniridia, hemihipertropi

Pathologi :Umumnya besar, soliter, coklat, gambaran seperti daging7 % kasus bilateralDiameter daerah hemorhage & nekrosis sentralKlasifikasi histologis (NWTS) menurut prognosis :

FavorableUnfavorable

Unfavorable subgroup terdiri dari 3 tipe 1. Anaplastik : mitosis abnormal & nukleus picnotic, dapat

focal atau difuse2. Rhabdoid tumor : prognosis paling jelek, berhubungan

dgn pemisahan tu CNS, metastase ke otak3. Clear cel sarcoma : spindel cells, metastase ke tulang

Staging :Stad I : Tumor terbatas dalam kapsul ginjal. Reseksioperaasi komplit.Stad II : Tumot meluar keluar ginjal tapi kompletlyremoved. Mungkin terdapat lokal spillage atau trombustumor pd vena renalis. Residual tumor pd margin eksisi (-).Stad III : Residual tumor pd operasi dgnkontaminasi/spillage pd peritoneum dan abdomen. Lnn + pdhilus atau periaorta. Tumor melewati margin operasi.Stad IV : Metastase hematogen : paru, liver, bone & brainStad V : Bilateral renal lesion

Klinis: Sign-simptom : Asimtomatic mass (>>>), abdominal

pain, distensi, anorexia, mual & muntah, febris,hematuria. Hipertensi 25-60 % o/k renin .

Lab : Anemia, hematuria

JEF/99/76

X-Ray : IVU distorsi PCS & pembesaran ren,kalsifikasi perdarahan dl tumor, fungsi ren.

Renal arteriografi bila tumor bilateral/ horseshoe k. Thorax : deteksi metastase. USG men-dd/ dgn lesi jinak ginjal CT-scan/ MRI : extensi tumor ke v. renalis, v.cava. Bone scan curiga metastase ke tulang, tu clear cell

Ca. Biopsi preoperatif indikasi bila tu terlalu besar, pre

operatif citostatika atau th/ radiasi

DD :Hydronefrosis & kistik kidney.Neuroblastome : biasanya muncul dari adrenal gland orparaspinal ganglion, melewati midline, kalsifikasi >>. Tumormarker : VMA (vanillylmandelic acid) & other katekolamin.

Penanganan :1. Surgical :

- Unilateral & tdk melewati grs tengah ataumengenai organ visceral

- RPLND tdk dianjurkan- U/ staging biopsi Ln- Hindari spillage ginjal diangkat bersama dgn

fascia gerota & perinefrik fat- Approach : transabdominal/ torakoabdominal,

alasannya :- Memungkinkan reseksi terhadap tu/ primer- Explorasi u/ metastase- Pemeriksaan ren kontralateral.

2. Radioterapi :- Wilm’s tu radiosensitif- Direkomendasikan pd yg Unfavorable stadium

apapun dan untuk penyakit stadium IV- Usia > 1 th : 2000 rad, mulai 1 – 3 hari post op.- Usia < 1 th : total 1000 rad

3. Kemoterapi :Wilm’s tu kemosensitif :

- Actinomicin D : 0,015 mg/kg/hari- Vincristine : 1,5 mg/m2LDT/minggu- Doxorubicin- Cyclophosphamide- Cisplatin- Adriamicin : 0,6 mg;kg/hari max

JEF/99/77

JEF/99/78

Ektopik & kriptorchismus.

Ektopik disebabkan o/ koneksi yg abnormal dari ujungdistal gubernakulum testis sehingga menyebabkan posisigonad tidak normal.Tempat ektopik adalah :

1. Superfisial inguinal paling sering.2. Perineal.3. Femoral atau crural pada scarpa’s triangel4. Penil dibawah kulit dorsum penis.5. Transverse atau paradoxic descent pada canalis inguinalis yg sama 6. Pelvik.

Kriptorkismus testis berhenti secara tidak normal padatempat turunnya. Sering unilateral.Pada bayi prematur insiden 30 %Causa :

-Abnormalitas gubernakulum testis-Intrinsik testicular defect testis tidak sensitif terhadap

gonadotropin-Defisiensi stimulasi hormon gonadotropin

Klinis :-Skrotum tidak berisi testis-Infertil-Skrotum yg terkena atropi-Testis teraba tidak pada tempatnya-Sering disertai dengan hernia pada sisi yg terkena

Lab.:Pada hipogonadisme primer gonadotropin urin (FSH)

, Androgen sedikit berkurangPada hipopituitarisme primer Androgen dan

gonadotropin hipofise sangat berkurang.Pada kriptorkismus bilateral primer androgen dan

gonadotroopin hipofise sedikit berkurang.Test hCG : ukur kadar testosteron serum, lalu berikan

hCG 2000 unit/ hari selama 4 hari. Hari ke 5 periksaulang kadar testosteron serum. Bila testis ada kadar testosteron meningkat 10 kali.

X-Ray :-Selective gonadal venography plexus pampiniformis

CT-Scan :-Efectif pada penderita yg dewasa

USG :-Untuk canalis inguinalis hasilnya cukup baik.-Untuk rongga pelvis hasil kurang memuaskan.

MRI :-Hasilnya cukup memuaskan, tapi sulit dikerjakan pada

anakKomplikasi :

-Hernia inguinal 25 %JEF/99/79

-Torsio testis-Cancer 35 – 38 kali lebih sering (seminoma >>)

Biasanya usia > 10 tahun.

Terapi :1. Terapi hormonal :

Diberikan pada usia sebelum 5 tahun. Diberikan hCG, 1500 U/m2 / i.m. 3 x seminggu.

-diberikan 9 dosis.-dapat juga diberikan LH-RH-pada bilateral hasilnya lebih baik

2. Surgical :Gagal terapi hormonalMenmpatkan testis ke dalam skrotum sebelum usia 1

tahun (belum ada perubahan histologik)Orkhiopeksi & herniorafi preservasi vasculer pedicle

Prognosis :Unilateral 20 % menjadi infertil

JEF/99/80

Carcinoma Buli.Faktor peningkat resiko :1. Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin2. TAR dalam tembakau3. Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin4. Skistosomiasis5. Infeksi / iritasi kronis buli6. Analgetikum : phenacetin

Klinis :Keluhan : hematuri (gross) tanpa nyeri dan berulang

Disuria yg lama dan berulangRetensio urin karena klot

PF. : Massa suprasimpisis atau pada RTHidronefrosisAnemia

Lab. :DL, UL, Cultur dan citologi, RFT, LFT,FH.Bahan urin setelah jogging / melompatPenilaian sitologi sistim Broder

JEF/99/81

Tumor testis- Insiden 1 – 2 % dari semua Ca pd pria- Faktor resiko :

- Kriptorkismus- Genetika- Trauma- Atropi- Infeksi

Klasifikasi :A. Gernminal sel ;

1. Seminoma : - Klasik- Anaplastik- Spermatositik

2. Nonseminoma :- Embrional (20 %)- Teratoma (5 %)- Terato Ca. (40 %)- Chorio Ca, (<3 % )

3. Campuran

B. Non-Germinal sel :1. Dari interstitial sel2. Dari sel gonad

Metastase :- limfogen- Kkecuali chorio Ca hematogen

- Saat diagnosis dibuat 40 – 50 % meta (+)

- Regional : para aorta duktus thoracikus medistinum supra clavikula

Dex : ke KGB inter aortocaval level hilum precaval, preaorti, para caval, ilium communis daniliaka eksterna dex.Sin. : ke peri aortik level hilum (s) advance :preaortic iliaka communis & iliaka eksterna sin.

Tumor Marker :Tujuannya :

- Diagnosis- Stadium- Evaluasi terapi- Prognosis

1. Alpha Feto Protein :Diproduksi oleh : Yolk sac, hepar & GITAFP ➚ pada Ca embrional, teratoma

2. Beta HCG : Diproduksi oleh tropoblas

JEF/99/82

Beta HCG ➚ : choriio Ca, Ca embrional (40 – 60 %),Seminoma (5 – 10 %)

3. Lactic acid dehidrogenase (LDH)

Seminoma & chorio Ca AFP dbn

Klinis :- Asimtomatik : 10 %- Pembesaran testis painless

- Back pain metastase ke retroperitoneal- Anoreksia, nusea- Bone pain- Masa kenyal yg bebas dari testis- Ginekomastia :5 %

Clinacal Staging :1. Beden & Gibb :

A. Stad. A lesi terbatas pada testisB. Stad. B Penyebaran KGB regional

B1 : RPLN < 5 cmB2.: RPLN 5 – 10 cmB3 : RPLN > 10 cm

C. Stad. C diatas RPLN2. MD. Anderson :

A. Stad. I : terbatas pd testisB. Stad. II : metastase ke RPLN

IIa : < 10 cmIib : > 10 cm

C. Stad III : KGB supradiafragma &/ visceral3. TNM sistem :

T1 : terbatas pada testisT2 : melewati tunika albuginea/ ke epididimisT3 : Kena funikulus spermatikusT4 : kena skrotumN1 : mikroskopis KGB (+)N2a : KGB < 5 nodus / <2 cmN2b : KGB > 5 nodus/ > 2 cmN3 : invasi ekstra nodulN4 : unresectable ROLN meta

Terapi :1. Low-Stage Seminoma : (I – IIa)

- Radical orchidectomi- Radiasi RPLN : 2500 – 3000 rad/3 minggu

2. High-stage seminoma (Iib – III) :- chemoterapi : PVB (platinum – vincristin –

bleomicin)3. Low-stage nonseminomatous germ cell :

Stadium A : Orchidektomi + RPLND

JEF/99/83

4. Hig-stage non seminoma germ cell tomur :Orchicdektomi + kemoterapi

JEF/99/84

UROLITIASIS

Evaluasi px/ urolitiasis :IVP : Conformasi Dx/

Ukuran & posisi batuDerajat Obstruksi

UL : RBC & CristalCultur : Bacterial infection &

Management Px/SC : Data dasarAs. Urat hyperuricemia

Related to stone problemElektrolit Screening test u/ RTA type I hipercloremic

acidosisCa. Serum (3x) Deteksi hiperparatiroid (>10,1 mg %) Fosfor serum Dx/ hiperparatiroid (pd level yg renndah)

Batu cystein dan asam urat :Urin pH sekitar 5,5 atau

Batu Ca. Fosfat :PH urin Alkaline side of 6,5

Batu infeksi (struvit) :Urea splitter amonium PH urin Alkaline –endapan/ medium AB pre Op dan post Op diberikan s/d cultur urinenegatif, bila tidak batu akan cepat muncul lagi.

Teori pembentukan batu :1. Nucleation theori :

Pembentukan batu diawali oleh adanya kristal atauforeign body dlm urin supersaturasi.

2. Stone matrix theori :- Bahan organik serum- Protein urin : albumin, globulin, glikosaminoglikan

kerangka u/ deposisi kristal3. Inhibitor of crystalization theori :

Bahan-bahan tertentu dalam urin dapat menghambatpembentukan kristal :Mg, Fosfor, Citrat, fosfocitrat, Mucoprotein, RNA,glikosaminoglikan.

4. Status metabolisme Aquired or genetic5. Faktor lingkungan supersaturasi urin6. Dietary excess7. Abnormalitas anatomiGx/ dan tanda batu TU :1. Batu Calix :

- Kecil nonobstruksi asimtomatis

JEF/99/85

- Gross hematuria- Flank pain- Recurrent infection

2. Renal pelvic stone :- Nyeri flank atau CVA- Infected sepsis

- Obstruksi pyelonefritis3. Proximal ureter :

- Nyeri spamodic, tajam, acut di daerah flank- Radiating to abdominal area- Mual dan muntah.

4. Distal ureter :- Kolik yg menjalar ke inguinal, testis/ labia

Radiologis :- 90 % radioopage- Calsium fosfat paling radioopage ~ tulang

- Calsium oxalat sedikit kurang opage- Mag. Amonium Fosfat (struvit)- Cystein- As. Urat & xanthine paling radioluscent

Batu Calsium: tidak larut.- calsium fosfat Ca10(PO4)6(OH)2

- Calsium oxalat 80 %- campuranLaki-laki 3 x lebih seringJenis batu ginjal yang paling seringCitrat urin inhibitor cristalisasi kalsium

bila kadar (<300 mg/hr) stone formationSreening Bila kadar calsium serum cek paratiroid H.a. Fasting and calsium loading test.Periksa kadar calsium dan creatin dalam urin puasa(10jam). Lalu diberi loading calsium glukonas 1 grm/oral periksa kadar calsium& creatinin post loading Cal.glukonas.Normal = ratio Ca : creatini puasa < 0,11

Ratio > 0,11 renal hipercalciuria.Rasio Ca : creatini post loading > 0,2 absorbtifhipercalsiuria.Bila pH urin puasa > 5,3 renal tubular asidosisHipercalciuria : > 300mg/hari tanpa diet.Absorbsi calsium : duodenum dan jejenum. dipengaruhioleh Vit. D dan calsium binding protein.

Absorbtif hipercalsiuria :Perubahan respon usus terhadap vit. D absorbsicalsium maningkat.

Renal hipercalciuria :

JEF/99/86

Calsium loss via urin kadar calsium plasma rendah stimulasi sekresi hormon paratiroid sintesis vit. Dmeningkat dan absorbsi calsium dari GIT meningkat,resorbsi tulang meningkat. Kadar calsium urin puasatidak turun.Th/ : Thiazide meningkatkan resorbsi calsium di

tubulus distal eksresi calsium kedalam urin turun.

Resorbtif hipercalciuria :Jarang, biasanya disebabkan oleh :

- Hiperparathiroidisme stimulasi bone destruksi,meningkatnya absorbsi calsium usus.

- Cushing disease.- Bone metastase- Prolonge immobilization.

Kelainan metabolik yang berkaitan dengan Batu Calsium :1. Sarcoidosis : sensitifitas epitel usus terhadap vit. D

meningkat hipercalsiuriaTh/ ; Cortikosteroid.

2. RTA : yaitu RTA tipe I.Autosomal dominan70 % membentuk batu kalsium70 % femalePersisten metabolic acidosisBicarbonat serum turun, calsium serumturunSitrat urin turun, Alkalin fosfat serum naik, hipercalciurin membentuk batu.

Cystine Stone :-cystinuria-family history of recurrent stone-early onset-UL : acid, hexagonal cystine crystal

Medical th/ : Hidrasi Alkalinisasi urin : Bic Nat 15 – 20 grm/ hari

Sodium potassium citrat solution 10 –15 cc/ 4x/ hari

Cystine binding drugs :PenicillinamineAlfa-mercaptopropionylglycine

Retriksi methionine

Struvit Stone : Berkaitan dengan UTI kronis 15 – 20 % dari batu urin Terdiri dari Magnesium Amonium fosfat

(MgNH4PO4.6H2O) Infeksi disebabkan oleh Urea-spliiting bacteria :

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Stafilokoccos.

JEF/99/87

Urin infeksi oleh bakteria spliiter. : Urin supersaturasi terhadap Mg, Nitras, fosfat,

carbonat apatite Urin menjadi alkalis, pH >7

Batu relatif non-opage.Terapi/ :Indikasi operasi : Recurrent UTI Progresif renal damage Urinary obstruction Persisten pain.Tujuan Operasi : Mengangkat semua batu Memperbaiki abnormalitas anatomi Membasmi UTI Preservasi jaringan ginjal yang sehat Preventif recurrent UTI & stone formation.

Kontraindikasi ESWL :- Gemuk/obesitas- Urosepsis/ infeksi- Obstruksi bagian bawal

JEF/99/88

DISORDER OF URETER

Congenital : wanita > pria1. Atresia ureter bila bilateral : Potter’s syndrome2. Duplikasi ureter : complete (Y-type) or incomplete

Complete Weigert-Meyer law : Ureter upper segment muara ke distal

ektopik Ureter lower segment muara lebih kelateral,

intramural pendek refluk vesicoureter Pada wanita ureter pole atas biasanya ektopik

dgn muara distal dari spincter ekst atau diluar TU incontinensia +

Pada lk ureter ektopik selalu proksimal darispincter eksterna.

3. Ureterocele :Sacculasi dari bagianterminal ureter : Intravesical : single ureter Ektopic ureterocele ureter duplikasi pole atas Ektopic 4 x lebih sering intravesikal, > Ro. : cystic dilatasi & filling defect dalam buli.Th/ Eksisi ureterocele

Vesical rekonstruksiUreteral reimplantasi

4. Ectopic ureter orifice :Berhubungan dgn ureterocele & duplikasi ureter.Laki : incontinensia (-), sering epididimitisWanita : bisa ke uretra, vagina atau perineum,incontinensia (+)Th/ Reimplantasi ureter

Nefroureterectomi5. Kelainan posisi ureter :

Retrocaval : - upper ureter & renal pelvis- 1/3 tgh L3

6. Obstruksi UPJ :Kelainan ureter yg paling seringLk > wanita, kiri > kanan10 – 15 % bilateral Causa tidak jelasTerdapat angulasi & lekukanSering ureter proksimal hipoplastikBlood vessel of lower pole Kongenital : faktor intrinsik : bisa k/ segmen

ureter yg aperistaltik (tdk ada oto spiral) atau adajaringan fibrotik kegagalan pembentukangelombang peristaltik aliran urine tdk lancar.Keadaan lain : Katup daerah uretero pelvik atauadanya arteria abberan yg menyilang lewatbelakang ureter.

JEF/99/89

Didapat : refluk ureter kinking, neoplasmaKlinis :Infant abdominal mass, gx/ uremiaChildren : pain, vomiting, hematuria, infeksi, calculus,hipertensi.Dx/ :IVP k/p provokasi diuretik renografiUSG bila RFT turun & nonvisualizedRPG bisa memastikan dx/ k/p pasang DJ stentPNS sarana dx/ & untuk mengukur tekanan(Whittaker test) : larutan NaCl 0,9 % 10 cc/ menit

Non obstruktif : s/d 12- 15 cm H2OObstruktif : > 15 cm H2O

Th/ :Tujuan : menghilangkan sign &symptom

Menyelamatkan fungsi ginjalTeknik : Pyelouretereo-plasty

Foley Y-V plasty Pelvic flap procedures

Indikasi : obstruksi pelvisInfeksiKemunduran fungsiBatu (skunder)

JEF/99/90

BATU URETER

Batu ureter : adanya batu (opaque maupun non opaque) diureter (proksimal, tengah dan distal)

PROSEDUR LENGKAPa. Anamnesa :- Keluhan utama adalah colik ureter, yaitu nyeri

pinggang mendadak yang sangat hebat kadang-kadang disertai muntah hilang timbul dan menjalar keperut bawah atau kemaluan (testis, ujung penis,labium mayor) tergantung lokasi batu.

- Riwayat kencing batu dan kencing berdarah disertai nyeripinggang.

bb. Pemeriksaan klinis

- status umum- status urologis :- Anamnesa : Flank pain- Pemeriksaan : Flank mass, nyeri CVA, colok dubur:

untuk membedakan dengan appendicitis (padaappendicitis, colok dubur akan didapatkan nyeri jam10.00 – 11.00, sedangkan kolik ureter tidakdidapatkan).

c. Pemeriksaan laboratorium- Sedimen urine : Eritrosit > 2 l/lpl- DL, RFT, LFT, Faal Hemotasis- Kultur urine dan tes kepekaan antibiotika- Kadar kalsium, phosphat dan asam urat dalam

serum serta ekskresi kalsium, phosphat dan asamurat dalam urine 24 jam.

d. Pemeriksaan Radiologi- Foto polos Abdomen : akan nampak gambaran

klasifikasi sepanjang ureter 1/3 proximal, 1/3 tengahatau 1/3 distal bila batu radio opaque. Batu tidaknampak bila batu non opaque.

- Pyelografi Intravena (IVP) dengan pemeriksaan inidapat diketahui anatomi dan fungsi dari TraktusUrinarius. Adanya sumbatan karena batu ureterakan nampak sebagai Hidroureter proximal batu,Hidronephrosis, delayed function sampai nonvisualized.

- Tomogram : bila batu tidak/kurang jelas (semi-opaque)

- Pyelografi Retrograde (RPG) : Adalah membuatfoto kontras dari ureter, pyelum dan kaliks ureteryang dipasang dengan bantuan sistoskop. RPGdikerjakan bila IVP belum cukup jelas (misalnya

JEF/99/91

terdapat tanda obstruksi tetapi penyebabnya belumjelas), atau IVP tidak dapat dikerjakan dan saranalain dapat membantu diagnosa.

- Pyelografi Antegrade (APG) : Berlawanan denganpyelografi retrograde maka pada APG kontrasdimasukkan melalui saluran ke kaliks (nefrostomi)yang telah dibuat.

- Foto Thoraks - USG / renogram : bila ginjal non visualized

e. Pemeriksaan penunjang lain :- Gula darah puasa- Gula darah 2 jpp- ECG

PENATALAKSANAANTerapi operatif batu ureter tergantung pada lokasi batu,dibagi menjadi batu ureter 1/3 proksimal, batu ureter 1/3tengah dan batu ureter 1/3 distal.

Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambilbatu ureter.

Nephrostomy Percutan (PNS) :Adalah membuat lubang yang menghubungkan pelvis kaliksistem dengan dunia luar. Tujuannya untuk diversi urin bilasumbatan ureter tidak dapat segera diatasi.

Ureterorenoscopy (URS) :Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alatureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meterdengan bantuan cytoscope.

PROSEDUR PELAKSANAAN 1. Ureterolithotomi proksimal Alat :

-Meja operasi- Lampu operasi besar dan kecil (satelit)- Meja instrument- Lampu baca foto- Anesthesis set- Suction set- Coagulation set- Baju operasi- Klem desinfeksi 1 set- Linen set- Mess No. 20 & No. 15 masing – masing 1 buah- Hand pack mess 2 buah- Pinset anatomis & chirurgie masing–masing 2

JEF/99/92

- Dock klem 7 buah- Klem mosquito 2 buah- Hak tajam 2 buah- Hak tumpul 2 buah- Timan besar dan kecil masing – masing 2 buah- Spreader finochietto 1 buah- Ring tang 2 buah- Massenbaum 1 buah- Red angel besar & kecil masing – masing 1 buah- Teugel Nelaton No. 12 atau 14- Kocher 2 buah- Stein tang 1 buah- Naalvoelder 1 buah- Steel deppers 1 buah- Jarum jahit (cutting & round)- Benang : - Dexon 4-0 : 2 buah

- Catgut plain 2-0 : 1 buah - Vicryl 1-0 : 2 buah - Zeyde 3-0 : 2 buah

-Maagslang No. 8 : 1 buah- Handscoen sesuai ukuran : 4 pasang- Redon drain set- Kasa steril set- Kasa steril- Cucing, bengkok

Teknik Operasi :- Sebelum dilakukan operasi foto BOF pre operatif (1

jam sebelum operasi)- Pasang dauer kateter 16 Fr dan urobag- Pasang foto-foto (BOF/IVP) di light box- Setelah dilakukan anesthesi, pasien diletakkan dalam

posisi lumbotomi dengan sisi yang ada batu diatas.- Dilakukan desinfeksi dengan larutan Povidone Iodine

mulai dari papilla mammac-umbilikus-collum vertebra-simphisis pubis.

- Persempit lapangan operasi dengan dock steril- Insisi kulit mulai ICS XI kearah umbilikus ± 10 cm lapis

demi lapis sambil merawat perdarahannya. (Strukturyang diinsisi : kulit, lemak subcutis, MOE, MOI intransversus abdominis). Buka fascia m. lumbo dorsalisagak ke posterior ± di posterior axillary line (agar tidakmerobek peritoneum) sepanjang ± 1-2 cm, pisahkanperitoneum dengan steel doppers kearah medial,setelah peritoneum terpisahkan, perlebar insisi sesuaidengan insisi diatasnya.

- Pasang spreader- Cari ureter dengan cara buka fascia gerota yang

terletak didepan muskulus ilco psoas dgn ciri : - berupa saluran warna putih- tidak berdenyut

JEF/99/93

- berjalan bersama dgn a. spermatika in-terna pd lakiatau a. ovarica pd wanita.

- Teugel ureter dengan nelaton kateter no. 8 diproksimal batu.

- Raba batu dan bersihkan ureter- Insisi ureter dgn mess No. 15 tepat didaerah batu- Keluarkan batu dengan stein tang- Evaluasi cairan/urine yg keluar dari ureter (jernih)- Lakukan sondage ke arah distal dan proksimal- Bila sondage lancar lakukan spoeling- Tutup ureter yang diinsisi dengan Dexon 4-0 secara

jelujur- Cuci lapangan operasi dengan PZ berkali-kali- Evaluasi lagi adanya perdarahan - Pasang redon drain di retro peritoneal- Tutup lapangan operasi lapis demi lapis

2. Ureterolithotomi batu ureter tengah dan distal- BOF pre operasi- Posisi pasien telentang- Pasang dauer kateter No. 16 Fr dan urobag- Insisi Gibson yaitu mulai 2 jari medial SIAS kearah

simphisis pubis ± 8-10 cm lapis demi lapis dan rawatperdarahan. MOE, MOI di split sesuai seratnya

- Sisihkan peritoneum kearah medial- Identifikasi ureter dan raba batu- Teugel ureter dengan Nelaton kateter di proksimal

batu- Bersihkan ureter dari jaringan peri ureter, insisi ureter

di tempat batu, perhatikan urine yang keluar (jernih,pus).

- Keluarkan batu dengan stein tang- Sondage dan spoeling ureter distal dan proksimal

dengan PZ- Jahit ureter dengan Dexon 4-0 secara jelujur- Cuci lapangan operasi dengan PZ dan rawat

perdarahan- Pasang redon drain dan fiksasi di kulit dengan zeyde

2-0- Tutup lapangan operasi lapis demi lapis.

3. ESWL : memecah batu ginjal dengan gelombangkejut dari luar tubuh penderita

4. URS

C. PERAWATAN PASCA OPERASI1. Di Rumah Sakit :

- Kateter dilepas setelah 1 hari paska operasi- Vaccum drain tiap hari

JEF/99/94

- Rawat luka mulai 3 hari paska operasi dan gantikasa tiap hari

- Aff redon drain pada hari ke 5 dan bila produksinya< 10 cc/hari selama 2 hari.

- Batu dianalisa bila hasil sudah ada konsult BagianGizi

2. Di Poliklinik Urologi- Rawat luka, angkat jahitan pd hari ke 10 – 14- Evaluasi UL, DL dan Kultur urine, bila ada tanda-

tanda ISK berantas dengan antibiotika sesuaidengan uji kepekaannya

- Cegah/hilangkan faktor predisposisi timbulnya batulagi

- Evaluasi BOF/IVP 6 bulan paska operasi- Minum banyak (>3 l/hari) dan aktif berolah raga.

JEF/99/95

BATU BULI-BULI

Batu buli-buli adalah batu baik opaque maupun non opaqueyang berada di buli-buli

DIAGNOSISa. Anamnesa : Hematuria baik mikroskopik/ makroskopik,

disuria karena infeksi, demam disertai menggigil,dapat juga terjadi retensi urine bila batu menyumbatleher buli atau dapat tanpa keluhan (“silent stone”).

b. Pemeriksaan Klinis :1. Status umum2. Status urologis :

-inspeksi : suprapubik dapat terlihat menon jol bilaretensi urine

-palpasi : suprapubik menonjol atau teraba kerasbila batu sangat besar

3. Rectal toucher : teraba batu bila batunya sangatbesar

c. Pemeriksaan laboratorium :- Darah lengkap- Urine lengkap- Faal haemostasis- Faal hati & faal ginjal :- Urine kultur dan sensitivity test- Kalsium, phosphat, asam urat dalam darah- Eskresi kalsium, phosphat, asam urat dalam urine

tampung 24 jam

d. Pemeriksaan foto radiologis : - Foto polos abdomen (BOF) + Fotot Thorak - Intravena pyelografi (IVP)

- Ultrasonografi (USG), bila dicurigai batu non opaquee. Pemeriksaan penunjang lain :c - ECGd - Sistoskopi bila dipandang perlu

PROSEDUR PENATALAKSANAAN1. Vesicolithotomi adalah tindakan bedah untuk

mengeluarkan dari vesika urinaria 2. Lithotripsi adalah tindakan penghancuran batu buli – buli

secara endoskopik dengan lithotriptor 3. Trokar lithotripsi adalah tindakan pengeluaran batu di

buli-buli pada anak-anak yang besarnya < 10 mm,dengan kombinasi endoskopik dan trokar.

VesikolitotomiIndikasi : - batu buli-buli dengan > 2 cm

JEF/99/96

- batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan denganlithotriptor

- batu buli-buli multiple

Alat :- baju operasi steril ( operator/asisten/instrumen )- sarung tangan steril- doek steril- doek klem- khrom klem- gunting- naald voerder- pinset anatomis dan chirurgis- kocher klem- spreader 9 ( millin’s )- steen tang- blaas spuit- folley kateter F 16- urobag

Persiapan Operasi :- Persetujuan operasi- Puasa- Antibiotika profilaksis

Teknik Operasi :1. Posisi pasien tidur terlentang dengan GA2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone

jodine (paha atas ; genitalia eksterna, prosesuaxyphoidius).

3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril4. Insisi kulit midline, mulai 2 jari diatas simphisis ke arah

umbilikus 10 cm, lapis demi lapis sampai fasciaanterior muskulus rektus abdominis.

5. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpulpada linea alba

6. Pasang spreader millin’s dan sisihkan pre vesikal fatkearah kranial

7. Dilakukan identifikasi buli (warna kebiruan, banyakpembuluh darah dan punksi keluar urine)

8. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisikanan-kiri

9. Insisi buli dengan punch mesch dan perlebar secaratumpul dengan chrome klem.

10. Raba batu dengan jari, kemudian keluar kan batudengan stain tang (perhatikan jumlah, ukuran danwarna)

11. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x),kemudian evaluasi mukosa buli (tumor, divertikel),muara ureter kanan-kiri (batu dan ureteric jet)

12. Pasang kateter F 16 sampai tampak ujung kateter dibuli-buli kemudian spoelling PZ dengan blaas spuit.

JEF/99/97

13. Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plaincatgut 3-0 secara jelujur, tunika serosa dengan Dexon3-0.

14. Test buli-buli untuk evaluasi kebocoran denganmemasukkan PZ 250 cc lewat kateter, bila tidak adakebocoran isi kateter dengan air steril 10 cc.

15. Cuci lapangan operasi dengan Betadine dan PZ16. Pasang redon drain peri vesikal dan fiksasi pada kulit17. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis, muskulus

rektus abdominis dengan Dexon 1-0, fascia anteriormuskulus rektus abdominis dengan Dexon 1-0,subkutan dengan plain catgut 3-0, kulit dengan Zeyde3-0.

LithotripsiIndikasi : Batu buli simple dengan ukuran <2,5 cmAlat :

- Alat untuk irigasi dan slang steril- Sumber cahaya dan kabel fibre optic- Busi roser 18 s/d 27 Fr- Sistoskopi set dengan sheath 25 Fr dan teleskop 30

º dan 70 º - Ellik Evacuator- Alat lithotriptor mekanik :

+ Alligator lithotrite, untuk batu dengan ukuran panjang terpendek max. 1½ cm.

+ Hendrickson type lithotrite, untuk batu dgn ukuranpanjang terpendek max. 2½ cm

+ Peralatan desinfeksi+ Skort serta doek dan baju operasi steril

Persiapan :- Puasa, antibiotika profilaksis injeksi, 1 jam sebelum

tindakan- Tindakan dilakukan dengan bantuan anestesi umum

atau spinal

Teknik operasi untuk batu < 1,5 cm :1. Posisi lithotomi2. Tindakan aseptik3. Kalibrasi/dilatasi uretra dgn roser sampai 27 Fr4. Panendoskopi untuk diagnosa5. Teleskop dan bridge dilepas6. Buli diisi irigan sampai penuh, pasang Aligator lithotrite

dengan teleskop 30º mulai lithotripsi.7. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah

dapat melewati sheath8. Evakuasi fragmen dengan ellik evakuator9. Sistoskopi melihat apakah batu sudah keluar semua

dan mengetahui adanya komplikasi tindakan.10. Keluarkan lithotriptor dan keluarkan sheath dengan

sebelumnya memasang obturator.11. Pasang folley kateter F 16

JEF/99/98

12. Kateter dicabut setelah 24 jam, KRS.

Teknik Operasi untuk batu < 2,5 cm :1. Posisi lithotomi2. Tindakan aseptik3. Kalibrasi atau dilatasi urethra dengan roser sampai 27

Fr4. Panendoskopi untuk diagnosa5. Teleskop dan bridge dilepas6. Buli diisi irigan sampai penuh7. Set panendoskopi dikeluarkan semuanya8. Masukkan lithotriptor type Hendrickson dengan

teleskop 70º, mulai lithotripsi9. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah

dapat melewati sheath 25 Fr, kemudian lithotriptordikeluarkan.

10. Masukkan sistoskopi sheath 25 Fr. Evakuasi fragmen11. Panendoskopi12. Kalau masih ada fragmen yang tidak bisa di evakuasi

ulangi lithotripsi dengan menggunakan alligator.

Trokar LithotripsiIndikasi : Batu buli pada anak dengan ukuran < 10 mmAlat : - Alat untuk irigasi & slang yang sudah di sterilkan- Sumber cahaya dan kabel fibre optic- Set sistoskopi pediatri- Set sistoskopi dgn sheath 21 Fr & teleskop 30 º- Trokar champbell untuk fungsi sistostomi suprapubik- Amplats 28 Fr / 30 Fr- Peralatan desinfeksi- Skort serta doek dan baju operasi steril

Persiapan : - Puasa, antibiotika profilaksi 1 jam sebelum tindakan,

tindakan dengan bantuan- Anestesi umum

Teknik Operasi :1. Posisi lithotomi2. Tindakan antiseptik3. Panendoskopi untuk diagnosa dgn sistoskopi anak4. Buli diisi irigan sampai penuh semaksimal mungkin

sampai teraba pada supra pubis5. Lakukan insisi longitudinal sepanjang 1,5 sampai

dengan 2 cm sampai menembus linea alba pada jarak2,5 cm dari suprapubik di garis mediana.

6. Lakukan punksi sistostomi dengan trokar campbellyang sudah dipasangi amplatz. Daerah punksidipastikan dengan melihat dinding anterior buli yangterdorong oleh ujung trokar.

JEF/99/99

7. Setelah trokar berhasil masuk amplatz didorong kedalam buli dan setelah kelihatan amplastz dalam buli(secara endoskopis) baru trokar dapat dicabut.

8. Lubang luar amplatz ditutup dengan jari dan ujungamplatz yang berada dalam buli diusahakan agardapat dimasuki batu.

9. Buli-buli diisi maksimal dengan cairan irigan, setelahpenuh dilakukan penekanan yang gentle padaabdomen pada abdomen pada saat bersamaan jariyang menutup amplatz dilepas . Dengan manuver inidiharapkan batu akan ikut keluar bersama cairanirigasi.

10. Buli dikosongkan11. Pasang kateter urethra12. Bekas luka sistostomi dibiarkan terbuka, kalau perlu

hanya dilakukan oposisi kulit13. Kateter dibuka setelah 48 – 72 jam14. Anak kencing spontan KRS

PERAWATAN PASCA OPERASI1. Di Rumah Sakit :

- Vesikolithotomi, pelepasan kateter setelah 7 – 10 haridan pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut –turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20 cc/24jam.

- Lithotripsi, pelepasan kateter setelah 24 jam, kecualibila pada waktu operasi terjadi lesi pada buli dapatdiperpanjang sampai 5 hari.

- Periksa analisa batu, untuk menentukan diet-nyasetelah dikonsulkan kepada ahli gizi.

2. Di Poliklinik Urologi :- Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol beri-kutnya

tiap 3 bulan- Sistoskopi dilakukan 3 bulan setelah lithotripsi- Pemeriksaan IVP dilakukan 6 bln setelah operasi- Setiap kontrol penderita periksa laboratorium (darah

lengkap, urin lengkap, faal ginjal, urin kultur dansensitivity test).

- Usahakan diuresis yang adekuat : minum 2 – 3 l /hari, sehingga dicapai diurese 1,5 l/hari

- Diet, tergantung dari jenis batunya.- Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk

batu struvit.TRAUMA URETRA

Trauma uretra adalah Trauma mengenai uretra berupatrauma mengenai uretra berupa trauma tajam, traumatumpul atau akibat instrumentasi uretra seperti pemasangankateter dan sistoskopi.

DIAGNOSISA. Anamnesa :

JEF/99/100

Keluhan Utama :- Keluar darah lewat uretra- Tidak bisa kencing- Hematom urine infiltrat darah uretra / srotum.Anamnesa kausal :- Trauma tajam- Trauma tumpul : : cara terjadi berupa straddle injury

atau fraktur pelvis (bahkan fraktur)- Trauma akibat instrumentasi uretra berupa

pemasangan kateter atau sistoskopi.A. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital2. Status umum3. Status urologis / lokalis

Inspeksi : - Keluar darah lewat meatus uretra- Buli-buli penuh- Hematom/urin Infiltrat darah uretra atau

skrotum Palpasi :- Teraba buli penuh- Pembengkakan di uretra, perineum, dan

skrotum- Nyeri tekanColok dubur :- Terdapat prostat melayang

B. Pemeriksaan Laboratorium- Darah lengkap- Urine lengkap- Fungsi ginjal

C. Pemeriksaan Radiologis- Foto polos abdomen / pelvis- Uretrografi

PENATALAKSANAANSistostomi : adalah tindakan mengalirkan kencing melaluilubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensiurine dan menghindari komplikasi.

Macam Sistostomi :1. Sistostomi trokar2. Sistostomi terbuka

Sistostomi Trokar Alat yang diperlukan :1. Trokar khusus yang terdiri dari :

A. “Sheath” setengah lingkaranB. Kanula berlobang (“Hollow Obtutor”)

2. Kateter folley Ch 18 atau 20 F

JEF/99/101

3. Kantong penampung urine (“urine bag”)4. Sepasang sarung tangan steril5. Mata pisau berujung tajam lengkap dengan tangkainya

(“handle”)6. Syringe : 10 ml.7. “Doek” berlobang ditengahnya, steril.8. Larutan xylocain 1 %9. Larutan desinfektan10. Kasa steril11. Tang/klem/forceps untuk desinfeksi

Indikasi :Seperti indikasi sistostomi pd umumnya dgn syarat - Buli-buli jelas penuh dan secara palpasi teraba- Tidak ada sikatrik bekas operasi didaerah abdomen

bawah - Tidak dicurigai adanya perivesikal hematom, seperti

pada fraktur pelvis

Cara Melakukan :- Penderita diberi penjelasan tentang apa yang akan

dikerjakan padanya & diminta persetujuan tertulis.- Sebaiknya operator berdiri disebelah kiri penderita.

Cek ulang semua alat dan siap pakai.- Semua alat yang diperlukan diatur ditempat khusus

dan diletakkan sehingga terjangkau oleh operator.- Operasi dikerjakan dengan teknik aseptik. Cukur

rambut pubis.- Daerah operasi desinfeksi dan ditutup dengan “doek”

lubang steril.- Di daerah yang akan di insisi (2-3 jari) diatas simpisis,

dilakukan infiltrasi anastesi dengan larutan xylocainlinea alba.

- Trokar set, dimana canulla dlm keadaan terkunci telahpd “Sheath” ditusukkan melalui insisi tadi ke arah bulidgn posisi telentang miring ke bawah.

- Sebagai pedoman arah trokar adalah tegak miring kearah kaudal sebesar 15-30%.

- Telah masuknya trokar ke dalam buli-buli akanditandai dengan :

1. Hilangnya hambatan pada trokar2. Keluarnya urin melalui lubang pada canulla- Trokar terus dimasukkan sedikit lagi.- Secepatnya canulla dilepaskan dari “Sheath”nya dan

secepatnya pula foley kateter, maksimal Ch. 20 F,dimasukkan dalam buli-buli melalui kanal dari “sheath”yang masih terpasang.

- Pangkal kateter segera dihubungkan dengan “urinebag” dan balon kateter dikembangkan dengan airsebanyak kurang lebih 10 cc.

- Sekarang “sheath” dapat dilepas dan kateter ditarikkeluar sampai balon menempel pada dinding buli-buli.

JEF/99/102

- Insisi ditutup dengan kasa steril dan difiksasi kekulitdengan plester.

Sistostomi TerbukaAlat yang diperlukan :

Seperti alat-alat pada sistostomi trokar, hanya tidakmemerlukan khusus.

Cara operasi :- Posisi penderita : Penderita diletakkan dalam posisi

terlentang biasa, kadang diperlukan tambahanpengangkat sakrum.

- Kulit perut bawah sampai dasar penis, pelipatan pahakanan dan kiri di desinfeksi dengan larutan povidoniodine 2-3X.

- Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.- Dilakukan penyuntikan xilocain untuk anastesi lokal.

Irisan yang digunakan disini adalah digaris mediantegak lurus keatas sampai dibawah pusat. Disampingitu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversalmenurut Cherney.

- Irisan ini mulai dari kulit diperdalam terus menembuslapisan subcukan, fasia dari muskulus rektus yg digaristengah kita namakan linea alba.

- Dilakukan penyisihan lipatan peritoneum diatas buli-buli keatas. Dalam buli-buli penuh, lipatan peritoneumini dengan sendirinya sudah terdorong keatas.Kedudukan ini dipertahankan dengan meletakkankasa basah diatasnya dan menariknya keatas(memakai retraktor).

- Buli-buli dikenal karena banyak pembuluh darah venayang berjalan sebagian besar vertikal.

- Dinding buli disangga dua jahitan yang diletakkandisisi kanan – kiri dinding buli sebelah depan (dapatpula digunakan klem dari Allis).

- Untuk meyakinkan dapat dilakukan fungsi buli, bilaternyata air seni yang keluar melalui tempat fungsitersebut diperlebar dengan membuat irisan tempat titikfungsi tadi selanjutnya diperlebar denganmenggunakan klem Pean.

- Setelah dilakukan eksplorasi dari buli – bulidimasukkan kateter foley Ch. 20-24

- Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benangchrom catgut No. 0-2, tidak dibenarkan menjahitdengan benang yang tidak dapat diserap.

- Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lamamaka dinding buli digantungkan di dinding perutdengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektuskanan dan kiri.

- Luka operasi dijahit lapis demi lapis : - Otot dengan catgut chromic- Fasia dengan catgut chromic

JEF/99/103

- Lemak dengan catgut plain- Kulit dengan benang sutera- Untuk mencegah terlepasnya kateter maka selain

balon kateter dikembangkan juga dilakukanpenjahitan fiksasi kateter dengan kulit.

PERAWATAN PASCA OPERASIPerawatan Pasca Operasi1. Di Rumah Sakit :Kateter dilepas setelah 5-7 hari bila strikturnya simple, 14

hari apabila strikturnya panjang dan multiple.

2. Di Poliklinik Urologi (VK Sistoskopi)- Untuk striktur simple : kontrol 2 minggu pasca operasi

untuk test pancaran (Uroflometri), selanjutnya kontrolsetiap 3 bulan.

- Untuk striktura residif, complicated, multiple & panjang(>1cm) : penderita diajari kateterisasi mandiri (selfkateterisasi), kateterisasi sampai dengan 1 tahun,residif paling sering terjadi pada tahun pertama.

JEF/99/104

BATU GINJAL

Batu ginjal adalah semua batu baik opaque maupun nonopaque yang berada di ginjal

1. Pielolithotomi adalah tindakan bedah untukmengeluarkan batu dari pielum ginjal.

2. Bivalve nefrolithotomi adalah tindakan bedahuntuk mengeluarkan batu baik dari pielum dan kalikginjal dengan membelah ginjal menjadi dua sisianterior dan posterior.

3. ESWL adalah alat untuk memecah batu ginjal dengangelombang kejut dari luar tubuh penderita.

1. Pielolithotomi :Indikasi :

Batu ginjal yang berada di pielum dengan batusekunder yang dapat diambil melalui pielum.

Alat :- Baju operasi steril (Operator/asisten/ instrumen)- Handschoen steril- Doek steril- Doek klem- Krom klem- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar- Naald voerder- Pinset anatomis dan chirurgies- Kocher- Spreader Fienochieto- Stein tang- Blaas spuit- Nelaton kateter- Folley kateter no : 16 F- Urobag- Redon drain- Kateter ureter 6 FPersiapan operasi :- Persetujuan operasi- Puasa sejak malam harinya- Lavemen- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.

Tehnik Operasi :1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu

pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, makaposisi miring kiri, bagian kanan di sebelah atas).Dengan general anestesi.

2. Desinfeksi lapangan operasi dengan PovidoneIodine (mulai pada lapangan operasi sampai umbilikusdibagian depan, linea skapularis belakang dan papillamama).

JEF/99/105

3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril.4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI

sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis denganmemotong fascia eksterna, muskulus intercostalisdibelakang dan muskulus oblikus abdominis di depansampai didapatkan fascia abdominis internus.

5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudianperitoneum dilepaskan dan disisihkan penempe-lannyapada fascia seperlunya (sampai ke tepi luka insisikulit ).

6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kankauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebihkurang sepanjang tepi ginjal.

7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah ginjaldan diteugel dengan kateter Nelaton. Lemak perirenaldibersihkan dengan menggu-nakan pinset anatomis &gunting Metzembaum bila perlu dilakukan kauterisasiterlebih dahulu.

8. Setelah ginjal telah bebas dari lemak dilakukan fiksasiginjal pada kedua kutubnya dengan kasa dan diidentifikasi pielum dengan mencari hubungannya padaureter.

9. Pielum dibuka dengan insisi berbentuk huruf “V”,kemudian batu diluksir keluar dengan menggunakanstein tang. Batu sekunder yang kemungkinan adajuga di cari dan diluksir keluar.

10. Dilakukan sondage ureter kebawah denganmenggunakan kateter ureter dan dipompakan PZyang telah dicampur Povidone Iodine secukupnya.

11. Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja.12. Penutupan pielum dijahit dengan Dexon 3.0, jahitan

simpul terputus semua lapisan sekaligus.13. Cuci lapangan operasi dgn Pov. Iodine dan PZ14. Pasang redon drain pada fosa renalis.15. Luka operasi ditutup lapis demi lapis, muskulus

oblikus abdominis internus dan muskulus oblikusabdominis transversus jahit satu lapis,muskulusoblikus abdominis eksternus satu lapis denganmenggunakan benang Dexon 1.0 secara jelujurFeston. Lemak subkutan dgn plain catgut 3.0 dan kulitdengan zeide 1.0

2. Bivalve nefrolithotomi :Indikasi : Batu ginjal yang bercabang dan memenuhi seluruhsistema pelvio kaliseal atau dengan batu sekunderyang banyak.

Alat :- Baju operasi steril (Operator/asisten/instrumen)- Handschoen steril- Doek steril

JEF/99/106

- Doek klem- Krom klem- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar- Naald voerder- Pinset anatomis dan chirurgies- Kocher- Spreader Fienochieto- Stein tang- Blaas spuit- Nelaton kateter- Folley kateter no : 16 F- Urobag- Redon drain- Kateter ureter 6 F- Es PZ ( normal saline beku ) 2 botolPersiapan operasi :- Persetujuan operasi- Puasa sejak malam harinya- Lavemen- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.- General anestesi

Tehnik Operasi :1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu

pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, makaposisi miring kiri, bagian kanan disebelah atas).Dengan general anestesi.

2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine(mulai pada lapangan operasi sampai umbilikusdibagian depan, linea skapularis belakang dan papillamama).

3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril. 4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI

sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis dgnmemotong fascia eksterna, muskulus intercostalisdibelakang dan muskulus oblikus abdominis depansampai didapatkan fascia abdominis internus.

5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian peritoneumdilepaskan dan disisihkan penem-pelannya padafascia seperlunya ( sampai ke tepi luka insisi kulit ).

6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kankauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebihkurang sepanjang tepi ginjal.

7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawahginjal dan diteugel dgn kateter Nelaton. Lemakperirenal dibersihkan dgn menggunakan pinsetanatomis dan gunting Metzembaum bila perludilakukan cauterisasi terlebih dahulu.

JEF/99/107

8. Setelah ginjal telah bebas dr lemak dilakukan fik sasiginjal pd kedua kutubnya dgn kasa basah.

9. Dipisahkan pada daerah pedikel ginjal antara pedikeldengan ureter/pielum

10. Pedikel ginjal (tidak termasuk ureter) di klem denganklem non traumatis menggunakan Satinsky klem.Kemudian ginjal didinginkan dengan memakai es PZsecukupnya. Klem Satinsky harus dibuka tiap 30menit.

11. Kapsula renalis dibuka tepat pd tepi lateral ginjal12. Dilakukan pengirisan pada Broder’s line sepan-jang

tepi ginjal pada daerah korteks sampai mencapaidaerah sistema pelvio-caliceal.

13. Batu diambil dengan menggunakan stein tang. Batusekunder yg kemungkinan ada juga dicari dan diluksirkeluar.

14. Dilakukan sondage ureter kebawah denganmenggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ ygtelah dicampur Pov. Iodine secukupnya.

15. Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja. 16. Sistema pelviokaliseal dijahit dgn menggunakan

Dexon 3.0 serapat mungkin, dgn mengguna-kansimpul terputus.

17. Korteks dijahit dengan khromik cat gut 2.0 denganjarum bulat, jahitan matras.

18. Kapsula renalis dijahit dengan Dexon 3.0 dengansimpul terputus.

19. Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine danPZ

20. Pasang redon drain pada fosa renalis.21. Luka operasi ditutup lapis demi lapis,muskulus oblikus

abdominis internus dan muskulus oblikus abdoministransversus di jahit satu lapis, muskulus oblikusabdominis eksternus satu lapis dengan menggunakanbenang Dexon 1.0 secara jelujur Feston. Lemaksubkutan dengan plain cat gut 3.0 dan kulit denganzeide 1.0.

PERAWATAN PASCA OPERASI1. Di Rumah Sakit :

- Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman- Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut

produksi < 20cc/24 jam.- Pelepasan benang jahitan selang-seling 4 hari pasca

operasi bila luka operasi kering dan pelepasanbenang keseluruhan 7 hari pasca operasi.

2. Di Poliklinik Urologi :- Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya

tiap 3 bulan- Pemeriksaan IVP dilakukan 6 bulan pasca operasi

JEF/99/108

- Setiap kontrol dilakukan pemeriksaanlaboratorium (darah lengkap, urin lengkap faalginjal, urin kultur dan tes kepekaan).

- Usahakan diuresis yang adekuat ; minum 2-3 liter /hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 l/hari.

- Dilakukan konsultasi ke Instalasi Gizi untukmenentukan jenis diet sesuai analisa batu

- Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untukbatu struvit.

JEF/99/109

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA ( B.P.H. )

BPH adalah suatu neoplasma jinak (hiperplasia) yangmengenai kelenjar prostat. Prostat adalah suatu organyang terdiri dari komponen kelenjar, stroma dan muskuler.

Semua penderita laki-laki berusia diatas 50 tahun yangdatang dengan keluhan kencing kurang lancar ( sindromaprostatism ) yang terdiri dari :1. Gejala Obstruktif

Hesitansi, pancaran urin melemah ataumengecil, intermitensi, terminal dribling, terasa adasisa setelah selesai miksi.

2. Gejala IritasiUrgensi (sulit menahan miksi), frekuensi (miksilebih sering dari biasanya), disuria sampai akhirnyaterjadi retensi urin.

DIAGNOSISa. Anamnesa : Keluhan utama & lamanya keluhan

b. Pemeriksaan Klinis :1. Status umum

- Inspeksi : Penonjolan supra pubik bila terjadi retensiurin dengan buli penuh.

- Palpasi : Buli-buli teraba diatas pubis apabilaterjadi retensi urin.

- Rectal toucher : Prostat teraba membesarkonsistensi kenyal

c. Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap, Faal hemostasis, Faal hati, FaalGinjal, Elektrolit (K, Na), Urinalisis, Kultur urin dan testkepekaan antibiotika.

d. Pemeriksaan Foto Radiologi - BOF - IVP : Pada kasus BPH tanpa retensi urin - USG : Ada gangguan faal ginjal (SC > 4 )

- Foto thorakse. Pemeriksaan penunjang lain : - Uroflowmetri harus dikerjakan apabila penderita

masih bisa kencing atau untuk evaluasi pascaterapi.

- Sistoskopi dilakukan pada penderita tanpa retensiourine dengan indikasi tertentu

- TRUS (Transrektal USG) dgn indikasi tertentu - ECG

PENATALAKSANAAN1. Terapi medikamentosa diindikasikan pd penderita :

JEF/99/110

- BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berattanpa penyulit (dianjurkan dengan IPSS)

- BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapimasih terdapat indikasi kontra

Macam obat yang digunakan : - Golongan alpha blocker - Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase- Golongan finasteride

2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita :- Penderita dengan retensio urin akut atau pernah

retensio urin akut- Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam

buli-buli selalu lebih dari 300 ml.- Penderita dgn residual urine lebih dari 100 ml- Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli,

divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faalkarena obstruksi.

- Terapi medikamentosa tidak berhasil- Flowmetri menunjukkan pola obstruksi,yaitu :

+ Flow maksimal < 10 ml/detik + Kurve berbentuk datar atau multifasik + Waktu miksi memanjang

1. Retropubik transkapsular prostatektomi (cara Millin)adalah suatu tindakan pengambilan (pembuangan)jaringan prostat melalui retropubik dan membukakapsul prostat.

2. Reseksi prostat transuretra (TURP) adalah suatutindakan pengambilan (pembuangan) jaringan prostatsecara endoskopi dengan menggunakan alat pemotong(cutting loop) elektrik.

3. Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT) adalahinvasi minimal ter- hadap prostat dengan menggunakankateter 22 F yang dihubungkan dengan sumber panasmicrowave 1296 MHz, dipanaskan sampai 45 - 60 Cdan uretra secara terus menerus didinginkan sehinggamukosa uretra tidak rusak.

1. Retropubik Transkapsular Prostatektomi (Millin)Alat yang diperlukan :

- Alat operasi set besar- Linen set terdiri dari :

- Doek besar 2 buah- Taplak penutup

- Doek kecil 6 buah- Meja instrumen

- Baju operasi 4 buah

Tehnik Operasi :- Pasang foto-foto pada light-box

JEF/99/111

- Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupungeneral, penderita diletakkan dalam posisi supinasi(telentang).

- Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone iodine5% dari bawah os xyphoid sampai pertengahan keduapaha dan skrotum di sangga dengan doek steril kecil.

- Lapangan operasi di persempit dengan doek steril(lapangan operasi di mid line antara umbilikus danos pubis).

- Insisi supra pubik dan infra umbilikal (midline) lapisdemi lapis

- Muskulus rektus abdominis dipisahkan ke lateral(pada linea alba) sambil merawat perdarahan

- Lemak perivesikal disisihkan ke proksimal,identifikasi buli-buli dan prostat selanjutnya dipasangspreader.

- Pasang bantalan pada kiri dan kanan prostat(dengan kasa) dengan tujuan :

- agar prostat lebih menonjol- identifikasi prostat lebih mudah

- Jahit (hemostasis) kapsul prostat pada 4 tempatdengan chromic catgut no. yaitu : - lateral kanan dan kiri (arah oblique)- tengah atas dan bawah kira-kira 1 cm dan 2 cm dari

leher buli-buli.- Insisi kapsul prostat arahnya horisontal (diantara ke

empat jahitan tersebut) sampai nampak adenomaprostat.

- Adenoma prostat dipisahkan dari kapsulnya dgngunting metzeubaum secara tajam dan tumpul.

- Setelah ada ruang antara kapsul dengan adenomaprostat sampai keluar semua adenomanya. Bekasenukleasi di tekan dengan kassa sebanyak 4-5 lembarselama 5 menit untuk menghentikan perdarahan.

- Kasa diambil 2 sumber perdarahan dijahit denganchormic catgut No. 0 pada jam 5 dan 7 secara figureof eight. Rawat perdarahan yang lain dengankauterisasi.

- Kemudian pasang kateter three way 24F sampai kebuli-buli (balon jangan diisi dulu)

- Kapsul prostat dijahit dengan chromic catgut No. 0secara simpul bedah sampai tidak ada kebocoran(water tight).

- Isi buli-buli dengan PZ untuk melihat kebSetelah tidakbocor, balon kateter diisi air 40 cc dan di fraksi dandipasang spoel dengan PZ.

- Rawat perdarahan dan pasang redon drain padacavum Retzii

- Semua kasa yang ada didalam dikeluarkan- Luka operasi ditutup lapis demi lapis :

- Otot dan fascia dijahit dengan chromic catgut - Lemak dijahit dengan plain catgut

JEF/99/112

- Kulit dijahit dengan benang sutra (zeide)

2. Reseksi Prostat Transuretra (TURP)Alat yang dipersiapkan :- Cold light fountain standard (lampu endoskopi)- Kabel cahaya fiber optik- Pipa air dengan luerlock- Alat koagulasi dan reseksi listrik- Working element yang terdiri dari :

+ Sheath : No.24 F atau 27 F+ Obturator : No. 24 F atau 27 F+ Teleskope : Optik 0 atau 30 + Cutting loop: No. 24 F atau 27 F

- Bougie : Roser 25 F,27 F, dan 29 F- Desinfeksi klem- Sarung tangan steril 2 pasang- Linen set terdiri dari : penutup meja instrumen, sarung

kaki 2 buah, doek besar berlubang, baju dan skortoperasi

Tehnik Operasi- Pasang foto-foto pada light box- Setelah dilakukan anestesi regional penderita

diletakkan dalam posisi lithotomi- Untuk menghindari komplikasi orchitis dilakukan

Vasektomi tanpa Pisau (VTP)- Dilakukan desinfeksi dengan povidone jodine didaerah

penis scrotum dan sebagian dari kedua paha danperut sebatas umbilikus

- Persempit lapangan operasi dengan memasangsarung kaki dan doek panjang berlubang untuk bagianperut keatas.

- Dilatasi uretra dgn bougie roser 25 F sampai 29 F- Sheath 24 F atau 27 F dengan obturator dimasukkan

lewat uretra sampai masuk buli-buli.- Obturator dilepas diganti dengan optik 30dan cutting

loop sesuai dengan ukuran sheatnya.- Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu, trabekulasi

dan divertikel buli- Working element ditarik keluar untuk mengeva-luasi

prostat ( panjangnya prostat yang menutup uretra,leher buli dan verumontanum )

- Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawatperdarahan

- Sebaiknya adenoma prostat dapat direseksisemuanya, waktu reseksi paling lama 60 menit (bilamenggunakan irigan aquades ) dan waktu bisa lebihlama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untukmenghindari terjadinya Sindroma TUR.

- Apabila terjadi pembukaan sinus maka operasi segeradihentikan u/ menghindari sindroma TUR.

JEF/99/113

- Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan ellikevakuator sampai bersih, selanjutnya dilakukanperawatan perdarahan.

- Setelah selesai, dipasang three way kateter 24 F dandipasang Spoel PZ atau aquades. Kateter ditraksiselama 24 jam, dan dilepas 5-7 hari.

- Flowmetri dilakukan setelah lepas kateter danpenderita dapat miksi spontan.

- Penderita dapat pulang setelah diketahui hasil PatologiAnatominya

3. Transurethral Microwave Thermoterapi (TUMT)Kriteria :- Volume prostat > 40 cc- Lobus medius (sub trigonam) tidak membesar- PSA 0-4 ng/ml- Tidak memakai Implan metal- Tidak memakai pacemaker jantung- Tidak mempunyai kelainan koagulasi- Tidak memakai Aspirin- Tidak mempunyai Angina- Panjang urethra prostatika > 25 mm

Alat – alat :- Prostaprobe (dapat disterilkan dalam Glutaral-

dehyde selama 15 menit dan dicuci dgan PZ)- Sarung tangan steril 3 pasang- Kondom 2 buah- Xylocain 2% jelly- Analgesik dan antibiotik- Doek steril- Disposable syringe 5 cc= 2; 10 cc = 2- Larutan PZ- Folley kateter 16 F=1 & Urobag = 1

Persiapan penderita :- Sebaiknya dilakukan lavement dengan pemberian

dulcolax suppositoria pada pagi harinya.- Kateter per uretram (bila ada) di klem untuk pengisian

buli-buli- Analgesik (sedatif) dan antibiotik diberikan 1 jam

sebelumnya

Tehnik Operasi : - Posisi penderita tidur telentang - Ukur temperatur aksilar dan catat hasilnya- Dilakukan pemeriksaan TRUS dengan probe 7,5 MHz

untuk mengukur volume prostat : 0,52 x D1 x D2 x D3(D1 = penampang longitudinal/sumbu panjang prostat;D2 = penampang melintang/ sumbu lebar prostat ; D3= penampang melintang/ sumbu tinggi prostat) danmengukur panjang uretra pars prostatika.

JEF/99/114

- Kateter uretra bila ada dilepas- Masukkan probe 2,5 atau 2,0 dari prosta probe sesuai

program yang diminta pada uretra.- Masukkan probe rektal dan fiksasi pada tempatnya

dengan baik - Jalankan mesin sesuai prosedur- Cek dan monitor probe rektal dan uretra secara

berkala, dengan probe USG pada buli-buli.- Bila telah selesai lepaskan probe per uretram dan

probe rektal- Pasang kateter per uretram No. 16 dan urobag- Penderita harus kontrol tiap minggu sampai pelepasan

kateter di hari ke XIV.

Perawatan Pasca Operasi1. Di Rumah Sakit :- Traksi kateter dilepas setelah 24 jam pasca operasi - Spoel kateter dilepas apabila urine yang keluar sudah

jernih ( 2 hari) - Pada tindakan Millin : - kateter dilepas setelah hari ke 5- redon drain dilepas pada hari berikutnya, bila produksi <

20 cc/24 jam.- pada tindakan TURP, kateter dilepas pada hari ke 3 atau

lebih lama2. Di Poliklinik Urologi (VK Sistoskopi)- Pada bulan pertama kontrol 2 minggu sekali untuk

evakuasi keluhan dan pancaran kencingnya.- Selanjutnya setiap 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan

setiap tahun- Apabila terdapat gangguan pancaran segera

periksa uroflowmetri- Setiap kontrol penderita harus sudah membawa

hasil laboratorium dasar (UL, DL, RFT dan kultur urine).- Terapi antibiotika diberikan atas indikasi yang jelas

Selain dengan tiga jenis pembedahan BPH juga dapatditerapi dengan teknologi modern :

- Dilatasi dgn baloon- Sten prostat (temporer & permanen)- Hipertermia- Termoterapi- Ablasio dengan laser- Ultrasound intensitas tinggi terfokus- Pyroterapi ekstracorporal terfokus- Ablasi jarum trans uretra (TUNA)

Komplikasi pembedahan Prostat durante op. :1. Perdarahan :

a. Pada pembedahan terbuka perdarahan dapatbersumber daari arteri (a, prostatika – cabangdari vesikalis inferior) atau vena (cabang dari

JEF/99/115

vena dorsalis penis di retropubic). Perdarahanarteri biasanya terjadi pada teknik Freyer(Suprapubic transvesical Prostatectomi). Arteri iniberjalan pada permukaan posterolateral prostatdan pada vesicoprostatic junction pada jam 5 dan7. Perdarahan vena biasanya pada teknik Millin(Retropubic transcapsuler Prostatectomi). Venaterletak pada permukaan anterior kapsul prostatandiantara ligamen puboprostatikum. Perdara-han juga dapat terjadi bila kapsul prostat robekpada saat enukleasi prostat.

b. Pada reseksi prostat transuretra perdarahandapat berasal dari cabang arteri uretralis internayang masuk kedalam prostat melalui leher bulipada jam 5 dan 7 atau berasal dari vena-venakecil dimukosa. Perdarahan dari sinus venosus serius/ masif. Sinus venosus ada dua kelompok :submukosa dan profunda/periprostatika antarajam 3-5 dan 7-9. Cara mnegatasi dengan traksi.

c. Pada TUIP perdarahan dari cabang arteriuretralis interna. Cara mengatasi dengantraksi.

2. Sindroma TURP.Akibat masuk cairan irigan dan hiponatremia.Klinis : - tensi meningkat

- Bradikardi- Mual - Muntah- Mata kabur- Penurunan kesadaran/gelisah- Twitching - Kejang dan letargi.

Kadar Na < 125 mEq/LCairan bisa masuk langsung ke intravaskuler lewat sinus

yg terbuka atau melalui ekstravasasi periprostatik danperivesikal.

Faktor yg berpengaruh timbulnya sindroma TURP- Besarnya tekanan intravesikal – dalam fossa

prostatika.- Teknik TURP- Lamanya waktu reseksi.3. Trauma :

Pada open prostatektomi Robekan rektum ataukapsul prostat dan kerusakan spinter eksterna

Pada TURP :Trauma orifisium uretra striktur uretraTrauma spinter uretra eksterna inkontinensiaPerforasi uretra False routePerforasi buli Perforasi kapsul prostatPerforasi daerah prostatovesikal

JEF/99/116

Komplikasi pasca bedah dini:1. Infeksi saluran kemih -- sepsis

-Prostatitis-Pielonefritis-Uretritis-Epididimitis

2.Retensi bekuan darah/clot retention3.Perdarahan skunder/ deleyed bleeding urin sudah

pernah jernih. Biasanya hari 10 –14. Berhenti sendiri.Banyak minum kurangi aktivitas, dan tidak mengejan

4. Sindroma TURP5. Retensio urin, causa :

-Clot-Chip prostat-Otot detrusor masih dalam fase dekompensata

6. Inkontinentia Urin, akibat inflamasi, neoplastik, mekanikal(sisa prostat, striktur,batu), neurogenik.

7. Koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis8. Deep vein trombosis dan emboli paruKomplikasi pasca operasi lanjut 1. Impotensia2. Ejakulasi retrograde3. Striktur uretra4. Stenose leher buli5. Osteitis pubis6. Prostat kambuh

JEF/99/117

NEPHROSTOMI PERKUTAN

Hal-hal yang perlu diperhatikan :Semua tindakan Endourologi yang menggunakan sinarrontgen harus diperhatikan perlindungan untukdokter/petugas dan juga untuk penderita.Untuk petugas :

-pakai baju khusus (lood jas/apron)-bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi-pakai dosimeter (bila tersedia)

Untuk penderita : -batasi expose dengan sinar rontgen seminimal mungkin-gunakan C arm dengan memori

Indikasi1. Pyonefrosis akut dan kronis2. Infected hidronefrosis3. Bilateral hidronefrosis4. Sebagai bagian dari test Whitaker5. Sebagai bagian PNL6. Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak

dapat cepat dikerjakan (lebih dari 2 minggu).

Alat yang diperlukanA. 1. Meja operasi tembus sinar-X 2. Image intensifier = C arm 3. Kontras minimal 2 ampulB. Set katun sterilC. 1. Klem desinfeksi

2. Kasa depper3. Larutan desinfektan (Povidone jodium 10%)4. Doek klem atau steridrape5. Spidol steril6. Spuit 10 ml (2 buah)7. Larutan anestesi 1%8. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil)9. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum

Chiba 22G 20 cm (2 bh)10. Larutan krontrast (urografin atau yang lain) minimal

2 ampul11. Guide wire : Standar : panjang 80 cm ; ø 0,97 mm ;

ujung fleksibel lurus atau panjang 100 cm ; ø 0,97mm ; ujung fleksibel J.

12. Dilator teflon : Ch. 6 ; 8 ; 10 dan 12 F13. Set dilator metal yang terdiri dari :

- Rigid guide wire (antena) Storz 27090 AG.- 6 buah telescoping dilator/Storz 27090 A : Ch.

9, 12, 15, 21, 24F.- Slotted canulla (Storz 27094 V)

14. Kateter Ch. 18F atau 20F, kantong urin15. Alat jahit16. Kasa ; plester

JEF/99/118

Tehnik Operasi

A. Persiapan penderita :- Inform consent- Pasang infus- Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 :

profilaktik)- Cuci lapangan operasi dengan Savlon encerB. Operasi - Penderita posisi telengkup- Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal- Tim pakai apron, cuci tangan secara “Fuhrbringer” dan

pakai gaun steril- Desinfeksi daerah operasi :

+ke kranial sampai ujung scapula+ke kaudal sampai sakrum yang menonjol+ke lateral sampai linea axilaris anterior

- Persempit lapangan operasi dengan linen steril- C-arm yang telah di tutup linen steril. Diatur dan

dipasang posisinya- Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang

dengan spidol- Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu

titik temu antar garis 2 cm sejajar dan dibawah kostaXII dengan garis aksila posterior. Beri tanda denganspidol.

- Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7- Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1½ cm.- Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks

inferior berpedoman :+ Bayangan batu+ Pyelografi retrograd (RPG)+ Pyelografi interna (IVP)+ Ultrasonografi+ Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang+ Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut ±

30º- 45º. Bila jarum telah masuk/ menusuk ginjalbiasanya akan bergerak seirama denganpernafasan penderita.

- Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarumluar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelahmandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus segera tutup dengan jari dan masukkan kontrastpelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil dilakukanfluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betulmasuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. Bilakontrast ternyata tidak masuk kaliks / pyelum,penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksiulangan.

JEF/99/119

- Bila punksi sudah tepat segera masukan guide wiresampai ke pyelum dan jangan sampai melingkar dijalur nefrostomi.

- Cabut jarum punksi pelan-pelan dgn memperta-hankanguide wire tetap pada tempatnya.

- Masukan delator teflon melalui guide wire, mulai ch. 6bergantian sampai no. 10 atau 12 F, sampai bagianyang datar dari delator masuk kedalam kaliks kontroldengan fluoroskopi.

- Masukkan “ Rigit Guide Wire “ = antena melaluifleksibel guide wire.

- Lakukan delatasi traktus dengan cara memasukan“Telescopy Delator” pada antena secara berturutandari yang terkecil sampai ukuran ch. 22.

Cara - Tetap pertahankan antena pada tempatnya .- Kontrol dgn fluoroskopi pada saat manipulasi- Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat

diputar2 sedikit- Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan

slotted canulla- Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel

dan slotted canulla. Semua delator akan tercabutbersama antena.

- Masukkan Folley kateter Ch. 18 atau 20 yang telahdipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire danslotted canulla. Bagian baloon kateter harus beradadalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkanbaloon kateter dengan H2O atau PZ 2 – 5 ml.Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkankontrast melalui kateter.

- Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera.Hubungkan dengan kantong urin.

Perawatan NefrostomiUntuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) makapemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan.Pedoman :a.Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogramb. Bila belum ada kultur dan antibiogram :c. Kombinasi ampicillin/ derifatnya dan aminogliko-sidad. Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal

beratBila tidak infeksi cukup diberikan obat golongannitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif.1. Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai

buntu karena terlibat, dll.

JEF/99/120

2. Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairandari nefrostomi

3. Usahakan diuresis yang cukup4. Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala5. Bila ada boleh spoeling dengan larutan asam asetat

1% seminggu 2x6. Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila

nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkanmemakai kateter silikon.

JEF/99/121

OPERASIONALISASI ESWL EDAP LT - 02

Persiapan penderita:1. Sedative (valium) dan analgetika kalau dianggap perlu

dapat diberikan2. Antibiotika diberikan mulai sehari sebelumnya bila

terdapat bakteriuria bermakna 3. Tidak diperlukan puasa4. Untuk batu ureter distal penderita diusahakan defekasi

(bab) dahulu dan buli-buli dalam keadaan terisi (janganmiksi dahulu sebelum ESWL).

Alat I I. Menyalakan dan Booting Unit :

a. Power dan regulator bekerja pada 220 voltb. Tombol M-24 di unit Control Console harus

terangkat (tombol berwarna merah)c. Power Supply Unit (PSU) :

1. Tangkai berwarna merah putar ke arah ON, lampukuning menyala.

2. Kunci putar ke arah ON.3.Tekan tombol hitam - lampu hijau menyala.

Sebagian unit telah menyala , kecuali X - ray unit.

II. Operasionalisasi Unit Control - Console ( Unit X-ray)Digunakan tanpa penderita.1. Tekan tombol X-01 sehingga unit X-Ray menyala,

tunggu 2-3 menit akan keluar tulisan Ready forOperation pada monitor A.Catatan :Off button X-02 untuk mematikan X-Ray. X-Ray baru boleh dimatikan bila semua session telahselesai. Diantara 2 penderita jangan tekan X-02.

2. Fluoroskopi (tombol X-29) ditekan sampai menyalapada monitor A (tombol X-30, monitor B menyala).

3. Tombol X-22 (switch auto/manual regulation) dari KV (X-16) dan mA (X-17), mengatur dose rate controle(DRC). Sebaiknya dimulai secara manual dahulu yaitudengan mematikan tombol X-22. (misalkan X-16sampai 60 KV dan X-17 sampai 6.0 mA). Kemudiantekan X-22 sampai menyala, maka kV dan mAmenyesuaikan secara otomatis.

4. Pemanfaatan X-Ray :Dimulai dengan menekan tombol M-19. Tekan tombolM-20 untuk mengaktifkan X-ray unit sampai M-20menyala.

Tekan M-23 terus menerus untuk mengembang-kan balonX-ray sampai lampu menyala.

III. Operasionalisasi Unit Control console - Unit USG 1. Pastikan tidak ada gelembung udara dalam balon.

Tekan tombol F3.2. Tekan tombol 1 pada keyboard untuk mengaktifkan

monitor 1 atau monitor

JEF/99/122

3. Luruskan arah panah pada monitor 2, gambar 1 dan 2dengan joystick M

4. Berikan lubrikan pada membran dan kulit penderitapada sisi letak batu.

5. Dengan menekan tombol F3 pada keyboard, harusdiisi data penderita dan komentar atau tekan tombolreturn : 2x

6. Mengembangkan balon :a. Aktifkan ultrasound unit dengan mengempes-kan

balon X-Ray, dengan menekan terus-menerustombol M-21 sampai menyala.

b. Tekan tombol M-22 guna memindahkan probeultrasound ketempatnya

c. Matikan M-19 u/ dpt mengisi membran balon.d. Tekan M-17 sambil melihat monitor-1 sehingga

dicapai luas permukaan kontak yang optimalantara membran dengan kulit.

e. Melihat pada layar monitor-1 posisi ginjal dan batudicari dengan memainkan ketiga Joy-stick M1 -M2 - M3 secara sistematis.

f. Usahakan posisi pusat dari ginjal dan batu beradapada fokus tembakan.

g. Bilamana masih belum jelas dapat diaturgambaran potongan ginjal pada Ultrasonografidengan menekan tombol M4a atau M4b (M4a :posisi longitudinal; M4b: posisi transversal/melintang). Lihat monitor 2 gambar kanan bawah.

h. Isilah data penderita pada monitor B dengantombol-tombol huruf / angka di-keyboard.

IV. Positioning Batua. Dengan unit X-Ray :

a.1.Letakkan batu dalam layar monitor A.a.2.Tepatkan batu dengan menggunakan Joy-stick M2

pada tanda pusat tembakan (+) dengan X-Ray aktif( Fluoroskopi aktif dengan menekan X-29).

a.3.Putar arah inklinasi dengan Joystick M-1 ke arahsesuai dgn letak batu dgn memperhatikan tulangrusuk dan tulang-tulang disekelilingnya.

a.4.Dengan Joystick M3, maka kedalaman batuterhadap pusat tembakan diatur sampai tepat padapusat tembakan (+).

a.5.Dengan memakai Joy-stick M1 dan fluoroskopi aktifdapat dilihat berbagai posisi batu, batu harus tetappada fokus tembakan.

a.6.Tekan tombol X-47 untuk memory, pindahkangambar pada monitor B.

b. Dengan unit ultrasonografi : b.1.Aktifkan ultrasosnografi lihat Bab III.b.2.Tepatkan batu pada puncak tembakan

JEF/99/123

b.3.Gunakan Joystick M2 secara sistematis untukmencari batu.

V. Tambahan 1. Usahakan melakukan tembakan dengan

memanfaatkan ultrasound.2. Bilamana tidak memungkinkan dengan ultrasound

dapat digunakan X - Ray dengan catatan pada waktubalon X-Ray mengembang, energi akan berkurang25%. Untuk itu bila selesai memonitor dengan X-Ray,balon harus dikempeskan dengan menekan tombolM-21.

3. Tembakan dimulai pada posisi tombol M-10 dan M-11 paling rendah (power dan frekwensi).

4. Tekan tombol M-6 sampai menyala dan dilanjutkandengan menekan tombol M-9 sampai menyala.Power dan frekwensi dapat ditingkatkan secarabertahap sampai batas nyeri yang bisa diterima olehpenderita dengan menggunakan tombol M-10 danM11.

5. Disarankan frekwensi maksimal 4Hz yang umumdigunakan adalah 1 dan 2 Hz. Sebaiknya ditentukanlama dan storage tiap session.

6. Selama tembakan posisi batu diikuti dan dipantaubila perlu di koreksi terus menerus.

7. Untuk mengakhiri tembakan tekan tombol M-8 dan M-7. Kembalikan tombol M-10 dan M-11 pada posisiterendah.

VI. Laporan Tindakan 1. Aktifkan monitor 2 dengan menekan tombol 1 pada

keyboard.2. Tekan ombol F5 sehingga terlihat form data isisan

penderita dan penyakit.3. Isi :

-Nama, kelamin dan umur penderita.-Operator : Isi dengan singkatan nama yang baku

(misalkan WS)- Lokasi batu- US location : YA atau TIDAK- Rx location : YA atau TIDAK- Rx exposure : tulis sesuai X-16, X-17 & X-19- Comments :Batu : Hancur atau Tidak; Nyeri : Ya

atau Tidak (keberhasilan, kegagalan, nyeri, catatanlain yang diperlukan).

Gunakan tanda panah arah dan ataupun untukmengisi. Hapus : tekan DEL.

4. Siapkan printer dengan power on dengan kertasukuran kuarto.

5. Tekan ctrl-F9 untuk pencetakan. Dibuat 2 copieslaporan.

JEF/99/124

6. Untuk mengaktifkan layar kembali : monitor 1 : tekanF5 : exit, untuk monitor 2 : tekan F3.

VII. Printing Fotoa. Untuk printer X-ray tekan tombol M12, lihat di monotor

kecil, tekan tombol print pd printer unit.b. Untuk printer USG - tekan tombol M-13. Tekan tombol

print pada printer unit.c. Potonglah kertas film dengan menekan tombol “cut”

(cutter).

JEF/99/125

URS( URETERORENOSKOPI )

Suatu tindakan Endoskopi seperti Sistoskopi denganperbedaan utama pada anatomi ureter dan ginjal sertaukuran yang kecil dari instrumentasi, untuk melihat danmelakukan tindakan didalam ureter dan ginjal.

DIAGNOSIS :1. Dokter umum :

- Anamnesa- Pemeriksaan klinis- Pemeriksaan laboratorium- Pemeriksaan foto rotgen- Merujuk pasien ke Spesialis Urologi

2. Spesialis Urologi :- Pemeriksaan radiologi- Pemeriksaan penunjang- Tindakan URS

Indikasi URS :1. Diagnosa

- Evaluasi filling defect atau obstruksi padaradiologi

- Evaluasi gross hematuri unilateral- Evaluasi maligna cytologi unilateral- Surveilance pada terapi konservatip tumor tractus

urinous atas

2. Tindakan- Untuk batu-batu ureter atau dan ginjal basket

(tertentu) : + diambil dengan forceps atau+ dipecah (lithotripsi)

- Biopsi tumor /polyp ureter- Reseksi tumor- Dilatasi strictura- Pengambilan benda asing

ALAT-ALAT :- Baju operasi steril (operator/ asistensi/ instrumen). - Sarung tangan- Duk steril- Duk klem

JEF/99/126

- Alat set endoskopi- Sheath + optic ukuran bermacam-macam (6 sampai

15 Ch)- Optik 0o atau lainnya- Guidewire - Kateter ureter- Stone basket- Forceps- C arm (Fluoroscopy)

TEKNIK OPERASI :1. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : lithotomi2. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi

ureter3. Bila perlu dilatasi muara ureter4. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan

fluoroskopi5. Lakukan tindakan yang diperlukan6. Bila batu perlu dihancurkan dipakai Elektro Hidrolik

Litholapasy atau Lithoclast (Pneumatik) atau saranalainnya

7. Bila perlu pemasangan ureter kateter / DJ Stent

PERAWATAN PASCA OPERASITergantung tindakan yang telah dilakukan misalnya, jikapengambilan batu intra ureter sebaiknya 6 minggu dilakukanIVP untuk melihat komplikasi dsb.Bila dipasang DJ Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkanmelaui cystoskopi.

JEF/99/127

KARSINOMA BULI-BULI

Karsinoma buli adalah keganasan berasal dari epitel(mukosa) buli-buli, dan anak-anak paling sering berasal dariotot.

DIAGNOSISAnamnesa : Keluhan utama adanya hematuria dengan sifat

: - Gross (makroskopis) tanpa nyeri dan

intermiten dapat terjadi (berulang sertaretensi urin karena tersumbat bekuandarah).

- Disuria yg lama dan berulang- Retensio urin karena klot

Faktor peningkat resiko :- Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin- TAR dalam tembakau- Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin- Skistosomiasis- Infeksi / iritasi kronis buli- Analgetikum : phenacetin

Pemeriksaan klinis 1. Status Umum : Tanda vital, berat badan, status

penampilan (Karnofsky).2. Status Urologi : Adanya masa suprasimfiser, tanda

invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase.Palpasi : Adanya masa suprasimfiser, masa daerahflank.Colok dubur : Adanya masa pada buli-buli dan prostat.Bimanual palpasi pada keadaan narkose

Pemeliharaan Laboratorium- Darah lengkap- Faal Hemostasis- Faal hati- Faal Ginjal- Urinalisis- Kultur Urin dan tes kepekaan.- Sitologi Urin, dinilai menurut sistim Broder, di bagi 5

kelas : Kelas I : tidak di ketemukan sel Kelas II : di ketemukan sel yang normal Kelas III: diketemukan sel dengan perubahan atipik Kelas IV: di ketemukan sel yang mencu-rigakan

keganasan Kelas V : di ketemukan sel-sel ganas.

Pemeriksaan Radiologis :- Thoraks foto PA / lateral- IVP

JEF/99/128

- USG buli-buli, ginjal dan abdomen- CT Scan abdomen, dikerjakan dgn indikasi ttt.Pemeriksaan Sistoskopi :Pemeriksaan ini dikerjakan bila pemeriksaan yang disebutdiatas di ketahui hasilnya. Dan bila hasilnya menyokongadanya karsinoma buli-buli, maka penderita sekaligusdipersiapkan untuk dilakukan reseksi tumor dan “staging”.

Pemeriksaan sistoskopi dengan tujuan diagnostik saja, dikerjakan bila :1. Pemeriksaan yang lain tidak menyokong adanya

karsinoma buli-buli2. Penderita mengalami penyulit retensi urin karena

tersumbat bekuan darah.Pada sistoskopi diagnostik ini sekaligus dilakukanpemeriksaan bimanual palpasi dalam keadaan narkose danbiopsi.

Histopatologi :Pemeriksaan histopatologi untuk menentukan :1. Jenis Karsinoma. Sebagian besar karsinoma buli-buli

berasal dari epitel (mukosa). Yang sering adalahkarsinoma sel transisi (TCC), karsinoma selskuamosa, adeno karsinoma

2. Derajat Infiltrasi. Ditentukan berdasarkan infiltrasi selganas terhadap membrana basalis (lamina propria)dan lapisan otot buli-buli.

3. Derajat degenerasi / deferensiasi. Ditentukanberdasarkan susunan dan tebalnya lapisan sel,gambaran inti sel dan perbandingan antara inti seldengan sitoplasma.Derajat I : diferensiasi baik (well differentiated)Derajat II: diferensiasi sedang (moderatly diffe-

rentiated )Derajat III: diferensiasi jelek (poorly differen-tiated)Derajat IV: diferensiasi tak beraturan (undiffe-

rentiated )

Diagnosa Stadium klinis :Setelah data klinis, laboratoris, radiologis, histopatologiditegakkan, diperlukan staging guna memilih terapi yangadekuat untuk penderita.

Stadium dengan sistim TNM :Stadium O : Tis dan TaStadium I : T1 No MoStadium II : T2Stadium III : T3a dan T3bStadium IV : T4 No Mo

Semua T N1-3 MoSemua T Semua N M1

JEF/99/129

Stage Batasan

JEF/99/130

T

N

M

Tx

To Tis

Ta

T1 T2

T3

T4

Nx No N1 N2

N3 Mx Mo M1

Ektensi dari tumor primer (pemeriksaanfisik, imaging, sistoskopi dan biopsi /reseksi.)Kelenjar limfa regiona;, yaitu kelenjar limfadi bawah bifurcatio arteria iliaka komunissepanjang arteria iliaka interna.Metastase jauh (pemeriksaan fisik danimaging).Tumor primer tidak bisa di nilai ekstensinya(tidak tersedia fasilitas sistoskopi danreseksi).Tidak didapatkan tumor primer.Karsinoma in situ yaitu tumor yang datar /difuse – “flat tumor”.Karsinoma papiler tidak invasive, belummenembus membrana basalis.Tumor invasi sampai ke sub mukosa.Tumor invasi sampai ke otot superfisial, <setengah lapisan otot dan bersih denganreseksi transuretra.Tumor invasi:+ 3a melebihi ½ tebal otot + 3b mengenai lemak peri vesikal.Tumor invasi ke : prostat, uterus, vagina,dinding pelvis, dinding abdomen.Keadaan kelenjar limfa tidak bisa dinilaiTidak terdapat metastase ke kelenjar limfaMetastase tunggal dgn diameter < 2 cmMetastase tunggal dgn diameter 2 - 5 cm,Metastase multipel dgn diameter < 5 cmMetastase dengan diameter > 5 cmMetastase jauh tidak bisa dinilaiTidak ada metastase jauhTerdapat metastase jauh

Pembagian staging yang lain adalah menurut Jewett –Strong – Marshall Stage.

Reseksi TransuretraDengan resektoskop dilakukan reseksi transuretra dalamkeadaan narkose baik sebagai monoterapi maupun dengantujuan mengurangi masa tumor.Cara ini dilakukan dengan menggunakan peralatanendoskopi.

Sistektomi PartialPengangkatan buli-buli secara parsial (sebagian buli-buli)sebatas daerah tumor. Adapun teknik operasi dengan cara

JEF/99/131

pendekatan supra pubik, identifikasi buli-buli dan kelenjargetah bening daerah pelvis, ligasi arteri vesicalis superior,dilakukan limfadenektomi daerah pelvis dan wide eksisitumor minimal 2 cm daerah bebas tumor.

Radikal SistektomiPengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada laki-lakidilakukan pangangkatan buli-buli, peritoneum daerah pelvis,prostat, vesicula seminalis dengan cara sistoprostatektomiradikal, termasuk limfadenektomi daerah pelvis. Padawanita pengangkatan buli-buli disertai organ sekitarnyatermasuk peritoneum daerah pelvis, uretra, serviks, uterussepertiga dinding depan vagina, ligamen maupun ovariumdisertai Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urindikerjalan berdasarkan persetujuan dokter, penderitamaupun kebiasaan operator, baik yang kontinen maupunyang inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalahdengan cara Coffey atau cara Bricker.

RadiasiRadiasi yang diberikan adalah eksternal radiasi dengandosis 6000 – 7000 rad diberikan selama 5-8 minggu untuktujuan kuratip dan 2000 rad untuk preoperatip (sistektomi).

KemoterapiKemoterapi diberikan secara topikal intravesikal.

Penanganan karsinoma buli-buli

JEF/99/132

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ReseksitransuretraOperasisistektomi.SALVAGEsistektomiSistostika :- Intravesika

- Sistemik

Radiasieksterna

Imunologi(BCG intrafesikal)

Ta, T1, T2

Tis, T3, T4 prostat, No, Mo

T2 res G 3-4

Ta, T1 residifT1, G 3-4T1 mSebagai pengobatan alternatifuntuk T3, T4Untuk M1 multiplePra operasional radikalT3, N 1-3, MoAlternatif u/ T2, G3-4, Nx, MoT3, T4, Nx, MoTa, T1 (sebagai alternatif)

1. Reseksi Transuretra buli-buli.Alat yang dipersiapkan- Cold light fountain standart (lampu endoskopi).- Kabel cahaya fiber optik- Pipa air dengan Luer lock- Resektoskop set terdiri dari :

Resktoskop Sheath dengan obturator No. F 24atau F 27

Teleskop optik 30 o Working elemen Cutting Loop Coagulating elektroda High Frequency Cord Protection tube.

- Bougie Roser.- Three Way catheter F 24 dan urobag.- Desinfeksi klem- Sarung tangan dua pasang ukuran sesuai- Linen set terdiri dari : taplak penutup meja instrumen,

sarung kaki 2 buah, doek besar berlubang, baju/skotoperasi.

- Cairan irigan yang digunakan “Water for irrigation”.

Teknik Operasi Pasang foto-foto pada light box Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun

general, penderita diletakkan dalam posisi lithotomi. Dilakukan pemeriksaan colok dubur dan bimanual

palpasi

JEF/99/133

Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone jodine :di daerah penis, skrotum sebagian dari kedua pahadan perut sebatas umbilikus.

Persempit lapangan operasi dengan memasangsarung kaki pada kedua kaki dan doek panjangberlubang untuk bagian perut ke atas

Dilakukan panendoskopi dengan sheath No. F16,Optik 30o, untuk evaluasi uretra

Dilatasi dengan bougie roser secara gentle Dengan sheath F 27 atau F 24 Sheat Resektoskop

dengan obturator secara gentle dimasukkan ke dalambuli-buli

Kemudian dilakukan evaluasi buli-buli, sebelummelakukan reseksi harus diperhatikan lokasi, ukurantumor, bentuk tumor.

Reseksi dilakukan / dimulai dari daerah tumor yangberbatas tegas dengan mukosa buli-buli yang normal(daerah margin). Kemudian reseksi tumor dilanjutkansampai tampak otot buli-buli sambil melakukanhemostatis dengan cara fulgurasi. Selama reseksi,cairan irigan diatur sedemikian rupa sehingga operatordapat melakukan reseksk tumor dengan baik, sertatidak menyebabkan perforasi buli-buli.

Untuk tumor yang besar, dan dasar tumor yang luasbentuk sesile, tumor papiler yang multiple, serta lokasitumor yang sulit, suker untuk melakukan reseksisampai bersih.

Hati-hati melakukan reseksi tumor di muara ureterdaerah trigonum, kemungkinan terjadi sikatrik di muaraureter sangat besar sehingga dikawatirkan dapatmenyebabkan terjadinya striktur. Beberapa penelitimenggunakan penuntun sten kateter ureter sebelummelakukan reseksi.

Untuk tumor di dinding lateral buli-buli hati-hati akanterjadinya rangsangan nervus obturator saatmelakukan reseksi, sehingga terjadi kontraksi ototaduktor paha yang dapat mengakibatkan perforasibuli-buli.

Apabila tumor sudah bersih, dasar otot yang sudahdilakukan reseksi dilakukan biopsi untuk menilaidalamnya infiltrasi tumor ( staging ).

Setelah dilakukan hemostasis, dilakukan pemasanganthree way kateter No. F 24, sambil dilakukan spoelingdengan cairan NaCl 0,9% sampai jernih. Tidakdilakukan pemasangan traksi kateter.

Jaringan reseksi timor dan biopsi dasar tumordilakukan pemeriksaan PA.

a. Partial SistektomiIndikasi :

JEF/99/134

Tumor tunggal, T1-T3, lokasi tumor pada dindinglateral buli-buli, atap buli-buli (dome), tumor padadivertikel, adeno karsinoma daerah dome yangberhubungan dengan urachus.

Teknik OperasiPendekatan Retroperitoneal. Persiapan operasi pada umumnya. Pemberian antibiotika profilaksis, premedikasi. Setelah anestesi general, penderita diletakkan dalam

posisi supine. Dilakukan pemasangan kateter No. F 16 Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan povidone

yodine di daerah penis, skrotum, sebagian daripangkal paha, kateter, perut sebatas umbilikus, &vulva (wanita).

Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Insisi midline supra pubik, perdalam lapis demi lapis. Identifikasi buli & peritonium disisihkan ke kranial. Bebaskan dinding buli kearah lateral & posterior. Identifikasi KGB ipsilateral dengan cara mengikuti

percabangan anterior dan posterior arteri iliaka interna,sampai tampak pedikel arteri vesikalis superior, ligasiarteri vesikalis superior.

Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dandilakukan pemeriksaan froozen section.

Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimanaoperator sudah dapat memprediksi letak tumor yangsudah dilakukan evaluasi sebelumnya denganpemeriksaan sistoskopi, operator mulaimemperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisiharus jauh dari lokasi tumor. Beberapa penelitimenganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leherbuli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepitumor, sehingga terekspose dengan baik.

Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah dibuat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisidinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisidiperluas dengan kromklem sehingga tampak tumoryang sudah dievaluasi sebelumnya.

Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumordalam buli-buli tampak jelas, sambil melakukanhemostasis yang baik dengan elektro surgikal.

Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakanakan mengenai muara ureter (karena lokasi tumordekat dengan muara), maka dapat digunakan stentkateter ureter.

Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengankasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelahjaringan tumor dapat diekspose dengan jelas,dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm darimargin, termasuk lemak perivesikal.

JEF/99/135

Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapatdilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakanadalah cara Politano-Ledbetter.

Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitandua lapis.

Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi. Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24 Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.

Pendekatan Trans Peritoneal Untuk tumor daerah dinding posterior buli-buli,

dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal. Insisi midline suprasimfisis, perdalam. Identifikasi buli-buli dan peritonium, buka peritonium

daerah midline, sisihkan usus. Identifikasi vasa iliaka interna dan percabangan arteri

vesikalis superior, serta dilakukan ligasi. Bebaskan dinding posterior buli-buli serta identifikasi

kelenjar getah bening ipsilateral. Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dan

dilakukan pemeriksaan froozen section sebelummengambil keputusan lebih lanjut.

Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimanaoperator sudah dapat memprediksi letak tumor yangsudah dilakukan evaluasi sebelumnya denganpemeriksaan sistoskopi, operator mulaimemperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisiharus jauh dari lokasi tumor. Beberapa penelitimenganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leherbuli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepitumor, sehingga terekspose dengan baik.

Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah dibuat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisidinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisidiperluas dengan kromklem sehingga tampak tumoryang sudah dievaluasi sebelumnya.

Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumordalam buli tampak jelas, sambil melakukanhemostasis yg baik dgn elektro surgikal.

Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakanakan mengenai muara ureter (karena lokasi tumordekat dengan muara), maka dapat digunakan stentkateter ureter.

Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengankasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelahjaringan tumor dapat diekspose dengan jelas,dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm darimargin, termasuk lemak perivesikal.

Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapatdilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakanadalah cara Politano-Ledbetter.

JEF/99/136

Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitandua lapis.

Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi. Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24 Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.

b. Radikal SistektomiPersiapan preoperasi Radiasi/ kemotrapi preoperasi dilihat kasus

perkasus Bowel sterilisasi

Prinsip teknik operasi :Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada laki-laki dilakukan pengangkatan buli-buli, peritonium daerahpelvis, prostat, vesicula seminalis dengan carasistoprostatektomi radikal, termasuk limfadenektomidaerah pelvis. Pada wanita pangangkatan buli-bulidisertai organ sekitarnya termasuk peritonium daerahpelvis, uretra, serviks, uterus, sepertiga dinding depanvagina, ligamen maupun ovarium disertaiLimfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin di kerjakanberdasarkan persetujuan dokter, penderita maupunkebiasaan operator, baik yang kontinen maupun yanginkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah dengancara Coffey atau cara Bricker.

Follow Up :Tahun I : setiap 3 bulanTahun II : setiap 4 bulanTahun III : setiap 6 bulan & seterusnya.

Hal yang diperiksa pada saat kunjungan ulang :Tentukan status penampilan ( performance status ),menurut kriteria Karnofsky. Menentukan T,N dan M.Dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorik dasar,dan sitologi urin.Sistoskopi di kerjakan setiap kali kunjungan ulang, kecualitelah dikerjakan sistektomi.Foto thorak : setiap 6 bulan sekaliPyelografi intravena : setelah 6 bulan, 12 bulan dan bila adaindikasi tertentu.PH dan elektrolit darah dikerjakan setiap kali kunjunganuntuk penderita dengan diversi urin.Pemeriksaan yang lain dikerjakan hanya atas dasar indikasitertentu.

JEF/99/137

KARSINOMA PROSTAT

Karsinoma prostat adalah keganasan yang berasal dari selacinus prostat.

DIAGNOSISAnamnesa :- Keluhan utama, lamanya keluhan, riwayat

pemeriksaan, pengobatan dan rujukan- Gejala-gejala obstruksi infravesikal- Tanda-tanda metastase

Pemeriksaan klinis : Status umum : Tanda vital, Berat badan, Status

penampilan (Karnofsky) Status urologi :

Inspeksi : Tanda-tanda pembesaran kelenjarregional / juksta regional, tanda-tanda invasi organterdekat, tanda-tanda metastase.Palpasi : Kelenjar inguinal, kelenjar hypogas-trika,kelenjar Virchow, massa tumor di supra pubik.Colok dubur : Nodulus, konsistensi prostatberdungkul keras, mobilitas, invasi perkontinuitatumke vesikula seminalis, rektum.

Pemeriksaan laboratorium :- Darah lengkap- Faal hemostasis- Faal hati- Elektrolit- Urinalisis- Kultur urin dan tes kepekaan- Antigen spesifik untuk prostat (PSA)- Alkali fosfatase curiga metastase tulang

Pemeriksaan radiologis :- Thoraks foto PA/lateral- IVP- USG abdomen- TRUS- Bone survey/scanning- CT scanning - MRI bila diperlukan

Histopatologi pre operasi : Sitologi urin bila didapatkan hematuria Colok dubur teraba nodul keras, didapatkan

peningkatan PSA > 4 ng/dl, lesi hypoekhoik padaTRUS dilakukan Biopsi prostat

JEF/99/138

Uretrosistoskopi : Adanya kecurigaan invasi pada uretra, bladder neck,

buli-buli dilakukan uretrosistoskopi.

Diagnosa stadium klinis : Histopatologi (sitologi urin/Biopsi) diagnosa stadium

klinis guna memilih terapi yang adekuat untukpenderita.

Staging BatasanStage A1 FokalStage A2 DifuseStage B1 Tumor pd 1 lobus kurang dari 1,5 cmStage B2 Tumor pada 2 lobus lebih dari 1,5 cmStage C Ekstensi ekstrakapsuler ke lemak

periprostatik, bladder neck atauvesikula seminalis

Stage C1 Invasi vesikula seminalis (-)Stage C2 Invasi vesikula seminalis (+)Stage D1 Metastase regional ke kel. Lymfe pelvik

atau hydronefrosis karena obstruksiuretra

Stage D2 Metastase kelenjar jauh, tulang, paru,liver dan jaringan lunak lain

PROSTATEKTOMI RADIKAL- Teknik suprapubik, insisi midline suprapubik sampai

dengan 2 cm di atas umbilikus membuang prostat,vesikula seminalis beserta lymfedenektomi pelvikmeninggalkan jaras syaraf vaskuler.

- Tehnik perineal, insisi mercy pada perineal membuangprostat, vesikula seminalis, jaras syaraf vaskulerterpotong, insisi kedua di atas untuk lymfedenektomipelvik.

RADIASI EKSTERNARadiasi eksterna dengan rasdioterapi simulator (a.l :Xymatron) baik untuk terapetik, adjuvan maupunpaliatif.

RADIASI IMPLANTASIRetropubik implantasi I 125 pada prostat

TERAPI HORMONALBEDAH, Orkhidektomi subkapsulerMEDIKAMENTOSA dengan estrogen, LH-RH agonis,anti androgen

KEMOTERAPI

JEF/99/139

Dengan sitostatika pd kasus hormonal resisten

PENGOBATAN PALIATIFTerutama pengobatan bebas nyeri pada keganasanlanjut.

Radiasi eksterna pasca operasiDilakukan setelah TURP sebagai terapik adjuvan atau padaprostatektomi radikal bila masih ada spillage, dosis 60 – 65Gy.Paliatif Radiasi eksterna untuk metastase tulang :- Lokal, dosis 3500 – 4000 cGy selama 2 minggu- Difus, radiasi hemibogy 800 cGy tiap kali pemberian

RADIASI IMPLANTASIDengan I 125 dimasukkan ke prostat melalui insisi

suprapubik dosis total 10.000 sampai 17.000 rads

HORMONAL TERAPI Orkhidektomi subkapsuler, dengan anestesi lokal

infiltrasi ke arah funikulus atau anestesi umum atauregional, insisi pada raphe, dibuka rongga kanan kiri,buka tunika vaginalis keluarkan isi testis denganmeninggalkan epididimis dan kapsul.

Medikamentosa :- Estrogen, preparat DES dosis 3 mg/hari- LH-RH agonis : leuprolide acetate, goserlin- Antiandrogen : ketoconazole, flutamide

KOMBINASI ANDROGEN BLOKADEKombinasi antiandrogen dengan LH-RH analog atauorkhidektomi

KEMOTERAPI Terutama untuk kasus hormonal resisten :

Obat Dosismg/m2

Route

Pemberianhari ke

Frekuensi

Epirubicin 25-30 i.v 1-8-15 … Tiapminggu

Adriamycin 30 i.v 1-8 Diulangtiap 4mgg

Cyclophosphamide

100 p.o 1 s/d 14 Diulangtiap 4

mingguAdriamycin 50–60 i.v 1 Diulang

tiap 4minggu

Platinumcis 50–60 i.v 1 Diulangtiap 4

minggu

JEF/99/140

RADIASI EKSTERNA- Stage A1, A2, B1 dimana lymfedenektomi hasil (-)

radiasi pada prostat saja dosis total 6400 cGy selama6,5 minggu.

- Stage A2, B tanpa lymfedenektomi radiasi dengandosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan padaprostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu

- Stage A2, B dengan lymfedenektomi hasil (+) arearadiasi diperluas sampai dengan Th 2 sampai L5dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkanpada prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu

- Stage C dengan lymfedenektomi hasil (-) radiasi areapelvik dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggudilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy selama 2,5minggu

- Stage C dengan lymfedenektomi hasil (+) radiasi areapelvik bila kelenjar para aorta positif juga diradiasidengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkandaerah prostat saja 2500 cGy selama 2,5 minggu

- Stage D1 area pelvik dengan dosis 4500 cGy selama4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGyselama 2 minggu

PENATALAKSANAAN TERAPIStadium Batasan Alternatif

AA1 Differensiasi baik,

fokalA2 Bukan well

differensiasi, difus

ProstatektomiradikalRadiasi eksternaImplantasi I 125

B,B1,B2 ProstatektomiradikalRadiasi eksternaImplantasi I 125

C Tumor keluar dariprostatMetastase jauh (-)PSA normal

Prostatektomiradikal +radiasi adjuvanradiasi eksterna

D Metastase jauhD0 PSA meningkat

persistenHormonal

D1 Metastase kel.Lymfe regional

HormonalRadioterapi

D2 Metastase ke tulangatau organ lain

Hormonal

D3 Metastase jauhprogresif lagisetelah terapihormonal

Kemoterapi

JEF/99/141

TRAUMA GINJAL

Trauma ginjal adalah suatu proses rudapaksa yang dapatmenimbulkan kerusakan ginjal, bisa menyebabkandiskontinuitas kortex atau bahkan dapat merusak medullasampai sistim pielokaliks, atau merusak pembuluh darahutama ginjal. Biasanya merupakan salah satu diagnosa sarimultiple injured patient.Klasifikasi :1) Trauma major : 85 %

Kontusio : Memar atau hematom subkapsuler, kapsulginjal masih utuhLaserasi minor : Kerusakan korteks parenkim ginjalbagian superfisial tanpa disertai kerusakan medulaatau sistim kaliks.

2) Trauma mayor (10-15 %) (Ruptur Ginjal) : Kerusakanparenkim yang meluas mulai dari korteks dan medullasampai ke sistim kaliks

3) Trauma vaskuler (1 %) atau Renal vascular injury :oklusi atau terputusnya pembuluh darah utama ginjal.

DIAGNOSTIKa) Anamnesa :

Keluhan, kencing darah, nyeri pinggang, riwayattrauma ( mode of injury ), riwayat penyakit ginjalsebelumnya ( batu ginjal, hidronefrosis, kista )

b) Pemeriksaan klinis :Status Umum : Dicari apakah ada tanda kekurangandarah atau adanya syok karena berkurangnya volumedarah atau cairan intravaskuler. Dicari apakah adakerusakan organ lain akibat proses rudapaksa yangdialami penderita.Status Urologis :Inspeksi : Dilihat apakah ada jejas, hematome, lukaterbuka, luka tusuk, luka masuk atau luka keluar akibattembakan didaerah perut bagian atas ( kiri ataukanan ), pinggang (kanan atau kiri) Dicari apakah adagross hematuria.

JEF/99/142

Palpasi : Dicari apakah ada tanda patah tulang iga 12,dan tanda penumpukan darah didaerah ginjal.Biasanya ditemui adanya nyeri tekan ataupun nyeriketok pada daerah ini.Auskultasi : Pada kasus dimana sudah terjadi inhibisicairan dari retroperitoneal kedalam rongga peritonealbiasanya ditemui tanda ileus paralitik.

c) Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan faalhemostatik, faal ginjal dan eritrosit dalam sedimenurine pada keadaan syok diperlukan pemeriksaanhematokrit, analisa gas darah.

d) Pemeriksaan foto rongen Pemeriksaan IVP di klinik ini dijadikan sebagaipemeriksaan standard untuk penilaian klinis adanyatrauma serta menilai berat ringannya trauma ginjal.Agar dapat terlaksana penderita tidak harus dalamkeadaan syok, dan tidak ada kontrainsikasi lain untukpemeriksaan radiologis dengan menggunakan kontrastserta tidak boleh menunda tindakan yang bersifat live-saving. Pada senter yang lebih maju, umumnya diluarnegari yang dijadikan standard adalah CT-Scan.

e) Pemeriksaan penunjang lainPada keadaan tertentu dimana pemeriksaan IVP tidakdapat dilakukan atau kurang informatif dapat dilakukanpemeriksaan dengan ultrasonografi.Pada kecurigaan trauma pedikel, dapat dilakukanpemeriksaan arteriografi renal.

Eksplorasi emergensi : adalah suatu tindakan eksplorasiginjal yang mengalami trauma yang bernilai live savingdengan tujuan mengatasi perdarahan. Selain untukmengatasi perdarahan indikasi lain eksplorasi emergensiadalah ; cedera vaskular ginjal, nonviable parenchym,ekstravasi urine major. Macam perlakuan tergantung padaderajat kerusakan ginjal yang ditemui saat eksplorasi sertapertimbangan kondisi ginjal kontralateral. Tindakan yangpaling sering dilakukan nefrektomi. Tindakan lain yangmungkin dilakukan adalah nefrektomi parsial, reparasikerusakan parenkim dan sistim kaliks serta reparasikerusakan vaskuler.Terapi konservatif : 85% trauma ginjal hanya

membutuhkan tindakan tirah baring.Eksplorasi tertunda : yaitu tindakan eksplorasi yang

dilakukan pada penderita dengan terapi konservatifdengan komplikasi berupa gejala perdarahanberulang, infeksi dan timbulnya urinoma.

Terapi Late complication : pada penderita yang pernahmengalami trauma ginjal dapat timbul komplikasiberupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolithilasisdan pielonefritis. Pada penderita tersebut dapatdilakukan tindakan ; terapi urolitiasis koreksihidronefrosis atau fistel AV, atau nefrektomi.

JEF/99/143

1. Eksplorasi emergensiA. Persiapan Pra Bedah gawat darurat. :

- Melakukan resusitasi kardio-pulmonal, agaroptimal untuk pembedahan emergensi

- Mempersiapkan kebutuhan cairan dan darahyang dibutuhkan untuk pembedahan

- Memasang kateter uretra- Melakukan informed consent

B. Alat yang diperlukan- Satu set alat major set surgery- Ring spreader besar- Peralatan untuk oklusi pedikel ginjal : klem

satinsky, bulldog- Alat untuk diversi urine atau untuk tindakan

splinting ; DJ Stent, Gastric tube 8 Fr, Kateterfolley 20 Fr

- Redon drainage set steril

C. Teknik Operasi / Eksposur ginjal Karena besar kemungkinan adanya trauma organ

intraperitoneal maka approach operasi adalahlewat sayatan perut vertikal dibagian tengah.

Penderita dalam posisi terlentang Buat sayatan mediana dari prosesus sifoideus

kearah simfisi pubis Ekspolarasi organ intraperitoneal (hepar, lien,

usus, omentum). Umumnya reparasi organintraperitoneal dilakukan lebih dulu, kecuali kalauperdarahan retroperitoneal yang lebihmengancam.

Pasang ring spreader Usus halus dikeluarkan dan ditempatkan diatas

dinding perut kontralateral. Peritoneum posterior dibuka vertikal secara

tajam di sebelah medial dan sejajar venamesenterika inferior. Kalau perlu agareksposure dapat lebih baik, pada sisi kiri, arteridan vena mesenterika inferior dapat dikorbankan.

Pasang klem vaskuler pada vassa renalis Insisi peritoneum posterior pada daerah white

line ipsilateral, kolon disisihkan ke arah medial,agar daerah retroperitoneal ipsilateral dapat diekpose, bebaskan ginjal dari lemak perirenal.

Hematome dan darah yang terkumpul padadaerah retroperitoneal di keluarkan, nilai derajatkerusakan ginjal, dan vaskular.

Perlakuan terhadap ginjal yang mengalamitrauma tergantung pada beratnya kerusak-an,

JEF/99/144

perkiraan waktu yang diperlukan untuktindakan yg bersifat koreksi, adanya traumapenyerta lain serta keadaan umum penderita saatoperasi

D. Teknik Reparasi ginjal Ginjal didinginkan dengan Ice slush. Buka klem

pada vena renalis agar lokasi perdarahan dapatterlihat,

Perdarahan diatasi dengan jahitan angka 8dengan chromic cat gut 4.0.

Laserasi parenkim dijahit dgn chromc cat gut 4.0 Drainage retroperitoneal dipasang kalau ada

kecurigaan ekstravasasi urine

E. Nefrektomi Pada tindakan nefrektomi parsial (atas atau

bawah), sebaiknya dilakukan ligasi arterisegmental terlebih dulu

Kalau diputuskan untuk melakukan nefrektomitotal tindakan diawali dengan memasang klemhilus, kemudian nefrektomi dan kemudiandilakukan double ligasi pada arteri dan venarenalis secara terpisah dengan benang suteraNo. 1

F. Repair Vaskuler Robekan pada arteri atau vena renalis dilakukan

jahitan dengan prolene 5.0, interrupted. Pada trombosis yang menimbulkan oklusi

mungkin diperlukan graft yang berasal dari venasafena

G. Repair Sistem Pielokaliks Robekan pada pielum atau UPJ dijahit dengan

chromic cat gut 4.0 atau 5.0 dan denganpemasangan splint

H. Teknik Eksplorasi delayed Ginjal di ekpose melalui sayatan lumbotomi

lateral (ICS XI-XII) Perlakuan pada ginjal tergantung berat ringanya

kerusakan yang ada (seperti 1d,e,f,g)

2. Terapi Konservatif80-85% trauma ginjal merupakan kontusio dan laserasiminor, dan tidak membutuhkan terapi pembedahan, danhanya memerlukan tirah baring, sampai makrokopishematuria menghilanh dan tanda vital normal dan stabil(berapa lama waktu yang diperlukan tidak disebutkan dari

JEF/99/145

kepustakaan). Tindakan yang dilakukan pada terapikonservatif ini adalah : Tirah baring Monitor Tanda vital berkala (tekanan darah nadi,

frekuensi nafas dan suhu rektal) Monitor perubahan tanda fisik pada status lokalis :

flankmass, nyeri lokal Monitor tanda berlanjutnya perdarahan ; Hb,

hematokrit, Urine serial.Terapi konservatif diangap tidak berhasil kalau didapatkan : Perdarahan masih berlanjut, dengan tanda flank mass

bertambah besar, atau gross hematuri menetap, Ekstravasasi urine yang cukup besar (urinoma) Komplikasi infeksi / sepsis Perdarahan sekunder.

3. Perawatan pasca Bedah / follow-up Pada penderita yang di nefrektomi perhatian harus

ditujukan pada ginjal yang masih ada agar terhindardari proses patologi lain yg dapat timbul

Pada penderita yang diterapi konservatif atau dengankoreksi pembedahan harus dilakukan pemeriksaanteratur secara berkala agar komplikasi yang timbulberupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolitiasis,hidronefrosis dan pielonefritis dapat diketahui dandikoreksi sedini mungkin.

JEF/99/146

TRAUMA BULI-BULI

Trauma buli-buli adalah hilangnya kontinuitas dari dindingbuli-buli, dapat disebabkan oleh trauma tajam, traumatumpul maupun iatrogenik.Semua penderita yang dicurigai trauma buli-buli, yaitupenderita dengan riwayat trauma yang disertai dengan :- Tidak keluar kencing atau tidak ingin kencing- Kencing darah atau bercampur darah - Nyeri didaerah supra symphysis/perut bagian bawah- Nyeri tekan didaerah abdomen dan tegang

(peritonismus)- Sistografi : ada ekstravasasi kontras- Test buli-buli : cairan yang keluar < cairan yang masuk

buli

DIAGNOSISa. Anamnesa :

Keluhan utama :- nyeri didaerah supra simphysis- kencing darah atau bercampur darah- tidak keluar kencing dan atau tidak ingin kencingAnamnesa kausal :- riwayat trauma- nstrumentasi didaerah urethra buli-buli

b. Pemeriksaan klinis :1. Status umum : Tensi, nadi, respirasi (ingat ABCD,

karena biasanya disertai dgn trauma ditempat lain)2. Status urologi :Inspeksi : - adanya jejas didaerah symphysis atau pelvis- kwalitas urine yang keluar ( hematuria )- abdomen distended bagian bawah (supra simphysis)Palpasi - nyeri tekan di supra simphysis / abdomen bawah- abdomen tegang (peritonismus)- buli-buli tak teraba (kosong)- terdapat infiltrat urine di daerah prevesikal

Perkusi : nyeri ketok supra simphysisRT: prostat melayang/tidak teraba ditempat

c. Pemeriksaan laboratorium : Sedimen urin Darah lengkap RFT, LFT, FH Kultur urin

d. Pemeriksaan radiologis :

JEF/99/147

- Foto polos abdomen dan sistografi- IVP (bila juga dicurigai ada trauma di upper tract dan

vital sign-nya stabil- Foto thoraks

e. Pemeriksaan penunjang :- Test buli-buli :

Masukkan PZ 300 cc melalui kateter perurethra,kemudian keluarkan lagi bila jumlah yang keluar lebihsedikit trauma buli-buli.

- Sistoskopi

Terapi trauma buli tergantung letaknya, yaitu extraperitoneal atau intra peritoneal.

DIAGNOSTIKAlat yang disiapkan : Linen set, terdiri dari :

- Taplak penutup meja instrumen- Duk besar dan kecil- Baju operasi- Sarung tangan- Set Instrumen - Desinfeksi klem- Kateter Folley No. 16 dan 20 + urobag- Benang : - Plain cat gut No. 3-0

- Dexon No. 4-0

TEKNIK OPERASI- Beri profilaksis antibiotika (ampisili 2 gr) sebelum

operasi (bila ada hasil kultur urin, profilaksis sesuaikultur).

- Pasang foto sistografi (bila ada) pada kotak cahaya- Setelah dilakukan anesthesi, baik regional ataupun

general penderita diletakkan dengan posisi terlentang.- Desinfeksi (dengan larutan povidon iodin 10%)

didaerah paha atas, skrotum, penis sampai diprocessus xyploideus.

- Pasang duk kecil dibawah skrotumnya- Persempit lapangan operasi dengan duk steril- Insisi kulit midline 10 cm, lapis demi lapis dan rawat

perdarahan- M. rektum abdominis di split (dipisahkan) pada linea

alba (tengah-tengah)- Sisihkan prevesikal fat kearah kranial sehingga buli-buli

terlihat keseluruhannya dengan jelas.- Periksa dengan teliti seluruh dinding buli-buli, tentukan

letak, jumlah, ukuran dan bentuk robekannya :- Bila bentuk robekan tidak teratur, perlu dilakukan

debridement pada tepi-tepinya.

JEF/99/148

- Bila letak robekan di intraperitoneal, maka dilakukanrepair trans peritoneal

- Pasang DK 16 F per urethra sebelum dilakukanpenjahitan buli-buli, dan pastikan DK masuk di dalambuli (balon kateter jangan dikembangkan dulu, agartidak tertusuk sewaktu menjahit buli) pada kasus -kasus ruptura yang berat atau pertimbangan lain perludi pasang kateter sistostomi Ch. 22 atau 24.

- Jahit robekan buli 2 lapis, yaitu :+ Jahit mukosa-muskulari buli dengan plain cutgut 3-0

secara jelujur biasa+ Jahit mukosa-muskularis dengan dexon 4-0, satu-satu

- Kembangkan balon kateter dengan PZ 10cc- Lakukan test buli-buli, untuk mengecek jahitan buli

(bocor/tidak)- Cuci lapangan operasi dengan PZ sampai bersih- Pasang redon drain perivesikal (di cavum Retzii) dan

fiksasi dengan silk 1-0 di kulit- Tutup lapangan operasi lapis demi lapis- Dekatkan M. rektus abdominis dengan chromic 2-0

satu-satu- Jahit lemak subkutan dengan plain cat-gut 3-0 satu-

satu- Jahit kulit dengan silk 3-0 satu-satu

PERAWATAN PASCA OPERASI- Bila bising usus (+) dan tidak muntah, segera di MSS

(minum sedikit-sedikit)- Mobilisasi sedini mungkin (bila dengan anesthesi SAB,

mobilisasi/duduk setelah 24 jam post operasi)- Rawat DK dengan baik, perhatikan fixasinya dengan

baik- Usahakan di uresis yang cukup (minum : 2-3 liter/hari)- Rawat luka dan vaccum drain tiap hari- Catat produksi urin dan drain- Lepas DK atau kateter sistostomi pada hari ke 7

dengan profilaksis antibiotika sesuai kultur urine(ampisilin 2 gr, bila hasil kultur (-) )

- Lepas drain, setelah lepas DK dan produksinya < 20cc dalam 2 hari berturut-turut.

JEF/99/149

Urofarmakologi

Nama obat Pengaruhpd SSS

SS otonomSSPS

Pengaruhpd miksi

Efedrin ➚ ➘ Ret. UrinImipramin ➚ ➘ Ret. UrinFanilefrin ➚ ➘ Ret. UrinAmfetamin ➚ ➘ Ret. UrinMetamfetamin ➚ ➘ Ret. UrinL-Dopa ➚ ➘ Ret. UrinFenoksibenzamin

➘ ➚ Ink. Urin

Fentolamin ➘ ➚ Ink. UrinMetildopa ➘ ➚ Ink. UrinReserpin ➘ ➚ Ink. UrinNeuroleptika ➘ ➚ Ink. UrinPrazosin ➘ ➚ Ink. UrinClonidin ➘ ➚ Ink. UrinOksibutinin - ➘ Ret. UrinHyociamin - ➘ Ret. UrinDicyclomin - ➘ Ret. UrinProbantin - ➘ Ret. UrinBetanekol - ➚ Ink. UrinKarbakol - ➚ Ink. UrinNeostigmin - ➚ Ink. UrinFisostigmin - ➚ Ink. UrinKlorfeniramin ➚ - Ret. UrinTripelenamin ➚ - Ret. UrinCyproheptadin ➚ - Ret. Urin

JEF/99/150

Klinefelter’s syndrome :Fost common form of primery hypogonadism and infertilityin males.Cromosome : 47,XXYIncidence Ca mamma 20 x lebih tinggiDelay in the onset of adolescenceHialinisasi dan fibrosis tubulus seminiferus >>>FSH >> dan Testosteron <<Terapi androgen replacement :

- Testosteron 50 – 100 mg / i.m./montly.Turner’s syndrome (gonadal dysgenesis)Cromosom : 45,X or XO.Cardinal feature :

-variety of somatic anomalies,-sexual infantilism,

-short staure.Lymphedema of extremities and loose skin foldsMicrognathia, epicanthal folds, prominent low set earFishlike mouth and ptosis.Chest shieldlike, neck short, Hypertensi, renalabnormalities,cubitus valgusshort fourth metacarpal.

True Hermafrodism Ambigius genetaliaCromosome : 46,XX (60%) atau 46,XY (20%).Ovotestis in the inguinal region or labioscrotal foldsCriptorchidism and hipospadia are often

Female Pseudohermaphroditism.Normal ovaries with ambigius external genetalia.MascullinizationCongenital adrenal hperplasiaautosomal recessive

Male Pseudohermaphroditism.Have testis, but external genetalia not completelymasculinized.Causa : -Defect in testicular differentiation

-Kegagalan sekresi testosteron-Faillure of target tissue response to testosteroneor dihidrotestosteron

-Kegagalan konversi testosterone menjadidihidrotestosteron.

Pemeriksaan pada intersexuality :1. History : family history, pregnancy (hormon)2. Physical examination: KGB, labioscrotal folds, RT.3. Karyotype analysis.4. Initial studies : Plasma 17-hydroxyprogesteron,

dihidroepiandrosterone, testosterone anddihydrotestosterone.

5. Serum elektrolite

JEF/99/151

6. Sonogram or MRI of the kidney, ureter and pelviccontent.

7. Provisional diagnosis8. Vaginogram (selected cases)9. Endoscopy, laparotomy, gonadal biopsy.

JEF/99/152