Aspectos-Psicologicos Psc P Sandoval

Aspectos Psicológicos de la Obesidad

Pamela Sandoval TrombertPsicóloga

Aproximación• En relación a los aspectos psicológicos de la obesidad, existe

un sinnúmero de teorías que mencionan factores etiopatogénicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben.

• Es por ello que se plantea la necesidad de abordar psicológicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiología como en la mantención de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etcétera).

• Se puede considerar la obesidad como una problemática biopsicosocial compleja ya que sus causas combinan factores genéticos, psicológicos, conductuales, culturales, etc.

Aproximación• Se considera la obesidad como una enfermedad crónica que trae

consigo diversos problemas, muchos de estos son serios y pueden provocar diversos consecuencias en la salud, poniendo incluso enriesgo la vida.

•

Pero si bien es fundamental tratarla por las consecuencias que provoca en la salud del paciente, también es indispensable establecer los aspectos psicológicos que se encuentran a la base ya que estos son causa y efecto al mismo tiempo.

•Esto debiera traducirse en un abordaje integral y específico a cada paciente, realizando una evaluación completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.

Aproximación• La psicoterapia debe tener en cuenta también una integración de la

persona en sus distintos aspectos.

• Es necesario observar

factores que inciden en el aumento de peso,

que imposibilitan el control del mismo

como paso inicial para

Aceptación de la realidad con las experiencias internalizadas de frustración

Hacia acciones donde el sentir y el pensar estén en función de un proyecto de vida diferente.

Las experiencias internalizadas de frustración

• El obeso se siente motivado por un sentimiento de inseguridad personal, de desconfianza en sí mismo, de incertidumbre de lo que pudo y debe hacer.


• Se presentan comúnmente problemas en el área afectiva y cognitiva, como baja autoestima y autoimagen, especialmente en lo referente al propio esquema corporal, así como bajas expectativas de autoeficacia y logro.


• Pocos trastornos son tan visibles a los demás como la obesidad, y aun menos trastornos que generan tanta ridiculización de sus víctimas y condena de parte de los demás.

• En muchos países la cultura de la obesidad es aceptada, pero tenemos que considerar que vivimos en una cultura determinada y que esta tiene modos de valorar, de creer, de comportarse, en la que se establecen parámetros de lo que se debe ser, donde la persona con sobrepeso, en muchos casos, queda relegada.

Aspectos psicosociales• Diversos estudios científicos han mostrado

que, socialmente, se culpa a la persona de ser obesa por considerarla como un acto voluntario, haciendo juicios de valor a priori y por ende, descalificándola, pero, lo más grave de este modo de valorar es ...

Aquel que sufre de obesidad lo cree

• Se siente un ser devaluado estableciendo relaciones con los otros desde un lugar desigual por su baja autoestima (pudiendo tender a la complacencia), con una imagen corporal menospreciada y sintiéndose incapaz de logros, los que involucra en los distintos ámbitos de su vida.


Los obesos típicamente responden con vergüenza, pena y culpa. Muchos de ellos, se ven además cargados de un legado de fracasos para controlar su peso, lo que reduce la autoestima y afecta la calidad de vida del individuo.

La presencia de complicaciones a partir de variadas patologías como diabetes, puede intensificar los sentimientos de vergüenza y culpa.


• La ansiedad y la depresión son de 3 a 4 veces mas común en las personas obesas que en la población general y la actitud social negativa hacia los obesos genera discriminación y baja autoestima y también una depresión reactiva.

• Dentro de las otras psicopatologías asociadas a la obesidad están además todos los trastornos de la sexualidad y conductas antisociales como agresividad, retraimiento.

Conciencia de enfermedadAtribución y significado de la

obesidad como trastorno

Conciencia de enfermedad y responsabilidad

• Los pacientes obesos o con sobrepeso sostienen mitos como, “tomo un vaso de agua y engordo”, “es un problema glandular”, “hago dieta y no adelgazo”, “no ceno”, etc. los que lo llevan a considerarse victimas de sus padecimientos y circunstancias y no les permite controlar el problema, los que los enfrenta a decepciones constantes consigo mismo y al no afrontamiento de su obesidad como un trastorno.

Conciencia de enfermedad y atribución

• La interpretación y significado que el individuo le atribuye a los síntomas o malestares son influidos por diferentes variables tales como las experiencias previas personales, las experiencias familiares o de otros significativos, modelos aprendidos, creencias y normas sociales. Todos estos factores no sólo influyen en la percepción del individuo, sino al mismo tiempo moldean cómo reaccionará a los síntomas como resultado de su proceso cognitivo.

Conciencia de enfermedadAutores como Moss en 1991, Mills en 1991 y Nir en

1991, estudiaron el locus de control de los pacientes con obesidad.

El locus de control se clasifica en locus de control interno y externo basándose en las atribuciones de causalidad que los individuos realizan sobre sus acontecimientos.

• Un locus de control externo implica atribuir la responsabilidad del propio comportamiento o de las consecuencias del mismo a agentes externos al propio sujeto.

• Un locus de control interno implica atribuírselas a uno mismo.

Conciencia de enfermedad

• Para dichos autores, en los pacientes obesos se produce un proceso evolutivo en el locus de control siendo externo en la infancia y adolescencia e interno en la etapa adulta lo cual implicaría un incremento en las atribuciones internas en función de la edad de los obesos.

Conciencia de enfermedad• Se observa además una predominancia de locus de control externo

en cuanto a sus responsabilidades y comportamientos, manteniendose en “un círculo de victimización de las circunstancias” que no les permite responsabilizarse y asumirse con un problema crónico cuyo único control está en la propia persona.

• Así mismo mantienen un locus de control interno respecto a las actitudes de los otros.Por ejemplo:

(Resulta que al marido nunca le ha gustado bailar)• Caso de Beatriz

Conciencia de enfermedad• Algunos autores proponen como una manera de aproximarse al problema

para entender la reacción psicológica del paciente frente a una enfermedad crónica.

• En un primer momento se produce el mecanismo de negación de los riesgos y la cronicidad.

• Al que sigue luego el de la rebelión con sus quejas características. • Posteriormente – al tolerar mejor la idea de enfermedad- entra en la etapa

de negociación interna sobre como debe ser su tratamiento.

Significando la Obesidad


Lipowsky ha descrito seiscategorías de significados:

1. La enfermedad como un desaf1. La enfermedad como un desafíío: o:

La persona desarrolla estrategias de afrontamiento activas y de carácter adaptativo.


2. La enfermedad como amenaza: 2. La enfermedad como amenaza:

La persona vive su enfermedad comouna situación amenazante,como algo que interrumpesu integridad.

Se dificulta el afrontamiento de la misma


3. La enfermedad como enemigo:

• Es una invasión de fuerzas externas e internas que alcanzan al organismo. Genera ansiedad, miedo , irritabilidad. Se rinden a la enfermedad.


4. La enfermedad como refugio:4. La enfermedad como refugio:

La enfermedad puede suponerle un alivio, debido a que la vida les ha sido difícil, es una fuente de frustraciones y les proporciona pocas satisfacciones. La enfermedad entonces les da la oportunidad de encerrarse en sí mismos y abandonar relaciones insatisfactorias, exigentes o frustrantes. De esta forma obtienen atención y apoyo.


5. La enfermedad como 5. La enfermedad como ganancia:ganancia:

Muchos pacientes utilizan su enfermedad como instrumento para conseguir mayor atención y disponibilidad por parte de los demás, fundamentalmente del núcleo familiar. En otras ocasiones la utilizan para obtener compensaciones de tipo laboral o económico.


6. La enfermedad como castigo: 6. La enfermedad como castigo:

Estos pacientes atribuyen a la enfermedad la connotación de castigo divino por algún daño cometido en el presente o en el pasado, lo que determina que estos pacientes generalmente adopten posturas de resignación y pasividad y que se nieguen a enfrentarse a la enfermedad.


• Kleinman También refiere tipos de significados frente a la enfermedad los cuales son:

1. Significado de los síntomas. (estandarizados en la cultura)

2. Presentación de ciertos síntomas particulares que son interpretados por el sujeto en términos de amenaza, castigo, sufrimiento y pérdida.

3. Significado de la enfermedad que se enfrenta al significado cultural que se confiere

4. Interpretación que los clínicos o investigadores hacen de la conducta de enfermedad de una persona particular, en una situación y tiempo dado.

Entonces...Algunos alcances respecto a la Obesidad

(Publicación de la escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile referente a factores psiquiátricos y psicológicos. Vol.26 Nº1)


(Publicación de la escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile referente a factores psiquiátricos y psicológicos. Vol.26 Nº1)

1) Constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades (hipertensión, dislispidemia, cardiopatías, apnea del sueño, variadas formas de cáncer, etcétera), con el consiguiente gasto individual en el sector salud.


2) Es uno de los principales "estigmas sociales", disminuyendo las oportunidades de empleo y educación, con el consiguiente costo psicológico individual. (disminución del autoconcepto, autoimagen y auto-eficacia, aumento de la ansiedad y afectos disfóricos, disminución de la calidad general de las relaciones interpersonales, entre otros).


3) Constituye un síndrome con una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica y psicológica (trastornos de ansiedad, depresión, conductas adictivas , desarrollo de síntomas bulímicos y/o anoréxicos).

Epidemiología

• Las cifras indican que alrededor del 66% de los norteamericanos tiene sobrepeso y dentro de estos el 50% son obesos 4. Wolf y cols.4 en su estudio del costo de la obesidad concluye que Estados Unidos gasta alrededor de $ 45.8 billones de dólares en esta enfermedad y sus costos indirectos estimados son de $23 billones de dólares.

Epidemiología• En nuestro país, según un estudio realizado recientemente 4 , el 38%

de la población chilena sufre de sobrepeso, el 22% de obesidad, y el 1,3% de obesidad mórbida, siendo esta última, dos veces más frecuente en mujeres.

• La obesidad es una enfermedad que presenta comorbilidadesfrecuentes tales como diabetes mellitus tipo II, hiperlipidemia, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, enfermedades articulares degenerativas, algunas neoplasias, depresión mayor y asma bronquial, entre otras, según datos aportados por Bunchwald (3).

• Fontaine, por otra parte, calcula ladisminución de la expectativa de vidade 12 años, en el obesomórbido de 25 años de edad (1).


• Actualmente las causas psicológicas de la obesidad siguen poco claras y estas no han podido ser clasificadas dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud, ni en la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR) (4).


Pero existen ciertos aspectos de la obesidad que se han podido relacionar con conductas psicopatológicas:

• 1. Relación afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida.

• 2.- La imagen corporal


• Stunkard, a su vez, menciona en 1985 tres como las alteraciones psicológicas más frecuentemente asociadas con la obesidad: ingesta excesiva, alteración de la imagen corporal y complicaciones por hacer dieta 9.


3.- Trastornos de la Conducta Alimentaria:

Aún cuando la mayoría de los pacientes obesos no presentan trastornos de la ingesta, hay subgrupos de ellos que presentan alteraciones de los patrones de alimentación:

• 3.1. -El apetito relacionado a la sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder(BED) o trastorno por atracón, para disminuir la ansiedad.

• 3.2.- Síndrome del comedor nocturno.

Trastornos de la conducta Alimentaria

Algunos alcances y definiciones:

• Apetito

• Partimos de un hecho fundamental: todo organismo vivo precisa unaporte de nutrientes para el adecuado crecimiento, desarrollo y mantenimiento de sus tejidos. Dicho aporte es obtenido gracias a la ingesta alimentaria, que a su vez depende básicamente del comportamiento alimentario, donde el apetito es factor principal.

• En la conformación del sistema, las señales hormonales y neurológicas constituyen la parte biológica, mientras que los hábitos de alimentación y los aspectos socioculturales que rigen y regulan la ingesta alimentaria hacen la parte psicológica. Así se entiende el apetito desde un punto de vista Psicobiológico.

Trastornos de la Conducta Alimentaria

1.- La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado BingeEating Disorder (BED) o trastorno por atracón, para disminuir al

ansiedad.

¿Cuál es el motivo psicológico de la sobrealimentación?

• El obeso se siente motivado por un sentimiento de inseguridad personal, de desconfianza en sí mismo, de incertidumbre de lo que pudo y debe hacer.

• Los hallazgos más importantes en este grupo de personas hipotetizan la incapacidad de control y manejo inadecuado de sus impulsos, rigidez emocional, sentimientos de infravaloración e inseguridad.

Además:• Estos pacientes tienen mayor dificultad para interpretar las señales de

hambre y saciedad.

• Inicio más precoz de su obesidad.

• Presentan mayor insatisfacción con su imagen corporal

La característica principal del BED es la perdida de controlperdida de control..

Para el diagnóstico deben estar presentes por lo menos tres de los siguientes síntomas:

– Comer mucho más rápido de lo normal.– Comer hasta sentirse desagradablemente “lleno”.– Comer grandes cantidades de comida, sin tener

hambre.– Comer solo (a) “a escondidas”, para no avergonzarse de la cantidad ingerida.


1.- La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado BingeEating Disorder (BED) o trastorno por atracón, para disminuir al

ansiedad.

– Sentirse arrepentido, deprimido o culpable, luego del episodio.

– Que los episodios de “ataque de comer” ocurran con un promedio de dos veces por semana, durante los últimos seis meses.

– Que den lugar a un serio malestar psicológico.– Que no ocurran durante episodios de Bulimia

Nerviosa.– Que no se sigan de acciones purgativas: vomitos,

diuréticos, laxantes.


1.- La sobreingesta de alimentos mediante atracones, el llamado BingeEating Disorder (BED) o trastorno por atracón.


2.- Trastorno del Comer Nocturno (Night Eating Syndrome, NES)

• Descrito por Stunkard 10, se caracteriza por 3 componentes fundamentales:

1. Anorexia matinal

2. Hiperfagia vespertina

Se encontró que los comedores nocturnos comerían en promedio mas calorías que los controles, pero que un 56% de las calorías las ingerirían entre las 10 PM y las 6 AM, a diferencia de los controles que ingieren en ese mismo período sólo el 15% de las calorías totales. Además se levantaban más veces durante la noche y por lo menos en la mitad de esas ocasiones ingerían alimentos. Los comedores nocturnos relataban además un humor mas bajo que los controles y una declinación del humor hacia la tarde.



• 3. Insomnio

Esta presente en el 1,5% de la población general, pero la prevalencia en obesos clínicos se eleva aun 9-15% y a 27% en pacientes que se someten a cirugía gástrica 10.

• Entre los obesos mórbidos, un 43% sufre de este problema (Stunkard AJ, Int J Obes 2003). Son personas que presentan insomnio y durante este periodo se levantan a comer, algunos en estado semi-sonámbulo. En ellos se ha demostrado alteración del ritmo circadiano, tanto del cortisol como de la melanina y de laleptina nocturna, la cual no se eleva como debiera ocurrir normalmente (con lo que se altera la regulación del sueño y del apetito). Además los niveles de cortisol son más altos que en el grupo control, lo que implica un sistema hipófisis-hipotálamo-adrenal más sensible en respuesta al estrés y a cambios en el ánimo.



• 3. InsomnioEn este contexto el NES refleja la expresión neurobiológica común de 3 sistemas circadianos 10, como son:

1. Apetito.2. Ritmo sueño-vigilia.3. Sistema nervioso simpático.(cortisol-estres-ánimo)

Al igual que el atracón, el NES es un marcador de rasgo para la obesidad, así como para comorbilidad psiquiátrica determinante en su tratamiento. De hecho el fracaso de la cirugía bariátrica es mayor, si no se corrige esta condición, que por lo demás tiene buena respuesta al uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (como la sertralina), y a la regulación del ritmo sueño-vigilia.

• AnsiedadSon los trastornos más frecuentes dentro de la

población clínica, quizás debido a la difícil recuperación espontánea que poseen y las características del medio en el que nos desenvolvemos, factores que llevan a las personas a consultar por estos cuadros.

La ansiedad es una reacción anticipatoria ante un estímulo difuso y que también, al igual que el miedo, puede tener un carácter de innato o aprendido. Es una reacción emocional con sentimientos de aprehensión, tensión, preocupación y con reacciones fisiológicas.

Aspectos Relevantes relativos a la conducta alimentaria


• Ansiedad

La ansiedad tiene tres componentes:

1.1.FisiolFisiolóógicogico––somsomááticotico:: Manifestación del sistema nervioso autónomo y endocrino.

2.2.SubjetivoSubjetivo––cognitivocognitivo:: Percepción de los síntomas y la lectura que el sujeto hace del mundo.

3.Comportamental: Manifestaciones externas de la persona, las cuales se conocen en inglés como las “3F” (fly, fight, freezen).


La respuesta de ansiedad responde a una ecuación:

Probabilidad percibida de amenaza xCosto percibido de daño

Habilidad percibida de afrontamiento + Factores de ayuda percibidos

Los factores de arriba (probabilidad percibida de amenaza y costo percibido de da(probabilidad percibida de amenaza y costo percibido de dañño)o)se refieren a como el sujeto evalúa y percibe lo externo. Esto es multiplicador.

Los factores de abajo (habilidad percibida de afrontamiento y factores de ayuda (habilidad percibida de afrontamiento y factores de ayuda percibidos),percibidos), están en relación con las estrategias psicológicas que cree tener el sujeto y con los recursos que éste percibe contar.

ANSIEDAD =

Aspectos relacionados con conductas psicopatológicas:

1. Relación afectiva familiar deficiente, compensatoria con la comida.

• Es importante destacar lo que nos habla Minuchin respecto a que la alta incidencia de alta incidencia de

inmadurezinmadurez, pasividadpasividad y conflictos en las conflictos en las relacionesrelaciones interpersonalesinterpersonales es algo que existe en

la familia de obesos, así como la rigidez y el empleo de patrones de comunicacipatrones de comunicacióón pobresn pobres, lo

que impide a veces expresar sus emociones.

La familia del Obeso

• Con altas expectativas de rendimiento a nivel individual, de competencia social, intelectual, académico, etc. de modo que exigen mucho a sus hijos.

• No favorecen la expresión de las emociones, sobre todo las consideradas inadecuadas.

• Fuerte tendencia a evitar problemas y dificultades personales, ignorándolas cuando suceden.



• Relaciones familiares caracterizadas por una valoración del auto-sacrificio, donde quien consigue el poder es el que más se sacrifica por los demás.

• Importancia a la unión, la lealtad, la cohesión y el sacrificio personal, mientras que las características opuestas, como separación, huida y traición están presentes de una forma sumergida, como algo temido y tentador a la vez.




• Proximidad excesiva, inmiscuyéndose cada uno en los sentimientos y pensamientos de los demás, falta la privacidad y no se fomenta la autonomía o la auto-realización.

• Familias rígidas, que tiene dificultades para aceptar los cambios.

• Sobreprotección: Como los padres se preocupan tanto de la conductas

de sus hijos, estos se vuelven demasiado conscientes de sí mismos y de las expectativas de las demás personas.

2.-Imagen CorporalLos sentimientos y

actitudes hacia el cuerpo pueden influenciar el “negativo” interior mental que representa el parámetro físico del cuerpo.

Esta imagen corporal interactúa con aspectos perceptuales, emocionales, familiares y sociales.

2.-Imagen Corporal

• Hace parte del concepto personal de corporalidad.

• Las personas con dificultades indagan con mucha frecuencia su apariencia física, tienen dudas obsesivas y siempre están buscando en forma

compulsiva: verificación.

Obesidad Reactiva• Es importante enfatizar algunas

situaciones que en personalidades, predispuestas o no, pueden desencadenar un aumento de peso, progresivo o rápido, dando como resultado un cuadro de obesidad que en ocaciones desconcierta a quien lo padece10.

Obesidad Reactiva

• Es un hecho observable que frente a una pérdida, duelo por la muerte de un hijo, por la pérdida de un proyecto familiar, de un ideal político, de la idealización del lugar de trabajo. Es decir, la toma de conciencia de la realidad, como lo que es, a diferencia de lo que nos gustaría que fuera, hace engordar.

• Por ejemplo, frente a una crisis de pareja observamos con desconcierto como uno de los miembros, si no son ambos, suben su peso de forma progresiva y alarmante, y por fin, de este modo, la crisis termina. Curiosamente el avance laboral, explicado por el nivel de ansiedad creciente, se acompaña muchas veces de un deterioro de la imagen por unos cuantos kilos de más.

Dimensiones Psicosociales Causales de Obesidad

Dimensión PsicológicaNo existe claridad con respecto a la etiología de este

síndrome, por lo que se plantea la necesidad de abordar psicológicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiología como en la mantención de la obesidad:

• Variables cognitivas (creencias)

• Variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros)

• Variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etcétera).

Dimensión Psicosocial

Esto debiera traducirse en un abordaje específico a cada paciente, surgiendo, por lo tanto, la necesidad de realizar una evaluación completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.

Dimensión Psicosocial.

• Entendiendo al ser humano dentro de un marco complejo, ínter sistémico e interdependiente donde se elaboran respuestas y reacciones; se deben tener en cuenta estructuras culturales, educativas y sociales, para que el individuo pueda percibir, pensar, razonar, querer y sentir entre otros


Además deben considerarse, valores, experiencias previas, afectos, emociones y sentimientos.

Todo esto es necesario para la orientación de metas y objetivos que producen satisfacciones al sujeto pero que al mismo tiempo pueden interferir y perturbar el proceso adaptativo.

Dimensión Psicosocial.

El nivel de valoración es muy importante en esta dimensión. Considerando:

• La relevancia motivacional.• La congruencia.• La responsabilidad.• El potencial de afrontamiento ante el

problema• Las expectativas.


• Los Grupos y la sociedad marcan pautas y determinan creencias y concepciones que se traducen en conductas favorables o desfavorables.

• La familia ejerce un papel en la interpretación de los síntomas de la enfermedad y el propio concepto de salud, así como en la interpretación de la eficacia de la respuesta.

• Es importante considerar aspectos culturales en cuanto entrega de afecto de las familias a través de la comida.


• Todo esto unido a las concepciones, estereotipos y experiencias intensas, como son las relacionadas con la salud hace que los grupos y la familia como núcleo integrador, representan una fuerza de mediación en la reproducción de estilos de comportamiento

• Síntomas de la enfermedad y demandas de atención.

• Conductas preventivas de la salud.

• Relaciones con los profesionales de la salud.

• Hábitos de vida saludable.


• Aspectos relacionados con una cultura sedentaria también se presentan como relevantes al momento de evaluar factores causales de

obesidad.

EVALUACION DE LA ENFERMEDAD

• Naturaleza del síntoma: Quejas, presentación.

• Componente somático: Naturaleza exacta de la disfunción física presente y el grado de incapacidad que se espera.

• Ideación y Afectividad: Los pensamientos acerca de la enfermedad.

• Actitud hacia los demás.

• Motivación del paciente.

• Factores culturales y de clase social.

Objetivos

• El objetivo del tratamiento no es adelgazar sino romper

el circulo vicioso entre atracón, culpa y sentimiento

de ineficacia.

• El objetivo terapéutico no es conseguir para el paciente el

peso que desea sino aliviar su sentimiento de descontrol o

alienación asociado al acto de comer.

ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO

El procedimiento en la intervención terapéutica sigue siempre una serie de pasos:

• Identificación de las conducta problema: Aspectos concretos del problema. Conseguir información de tipo motor, cognitivo y psicofisiológico.


• Obtener información sobre los estímulos antecedentes y consecuentes que están afectando a la conducta problema.

• Cuantificación en términos de frecuencia (Número de veces), intensidad (Magnitud de la respuesta), latencia (Período de tiempo que pase hasta que se inicie la conducta) duración (Período de tiempo durante el que se estárealizando la conducta).


• Explicación de la relación existente entre su manera de pensar y sus problemas de comportamiento.

• Identificación de los “debería” o los “tienes que”.


• Centrarse en los errores cognitivos que tiene el sujeto al estructurar el mundo.

• Utilización de métodos que apunten a:


• Control de los pensamientos automáticos negativos (cogniciones)

• Identificación de la relación entre cognición- afecto y conducta.

• Examinar las evidencias a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados

• Sustitución de las cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas.

• Aprendizaje en la identificación y modificación de las falsas creencias (errores cognitivos) que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

Modelos Tradicionales de Tratamiento

Psicológicos de la Obesidad

Terapia conductual

• Se enfoca en planificar con el paciente la modificación de la conducta que permitirá su mejoría.

• En general los programas conductuales propiamente tal, van dirigidos a mejorar los hábitos de alimentación (qué, como, dónde y cuándo y cuánto comer) y los niveles de actividad física, que mejoran no solo el estado físico y el metabolismo, sino que apuntan a la mayor producción de endorfinas para neutralizar estados de ánimo disfóricos.

• Se utilizan técnicas de autocontrol que ayudan al paciente a desarrollar habilidades que le permitan identificar y controlar su propia conducta, incorporando técnicas de respiración o practicas de meditación y de control de emociones.

.

Modelos Tradicionales de Tratamiento Psicológicos de la Obesidad

La terapia cognitivo conductual :

• Esta terapia estructurada implica la activa colaboración del paciente con el terapeuta en la identificación y resolución de conflictos determinados por fenómenos cognitivos.

• Parece ser la más usada para los pacientes con obesidad cuyo objetivo es favorecer cambios del estilo de vida y modificar las conductas que han permitido la manifestación de la obesidad. Así mismo es importante incluir, en la terapia, técnicas dirigidas a facilitar en el paciente el reconocimiento y expresión de sus emociones, en especial aquellos afectos displacenteros que fueron negados y en consecuencia simbólicamente “tragados” por el paciente.

• Se les debe ayudar al desarrollo de habilidades interpersonales, como la asertividad, con técnicas como rol playing, psicodrama, guestalt u otras

Es importante considerar que un adecuado tratamiento psicológico para el paciente obeso es aquel que no sólo considera un cambio en la conducta de comer, sino que trata al paciente en una forma integral.

Referencias

•1.Bustamante,F.,Williams,C.,Vega E.,Prieto,B.;Aspectos Psiquiátricos relacionados con Cirugía Bariátrica; Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Santiafo, Chile.•2. López, P.;Factores Emocinales y psíquicos de la obesidad, Conferencia Universidad Pontificia Bolivariana.•3. Stunkard AJ, Alliston KC. Binge Eating Disorder: Disorder orMarker?. Int. J Eat. Disord 2003; 34: 107-116. •4. Vázquez V, López J. Psicología y la Obesidad. Rev Endocrinología y Nutrición 2001; 2: 91-96. •5. Wadden T, Sarwer D, Womble L, Foster G, McGuckin B, SchimmelA. Psychosocial aspects of obesity sugery. Surg Clin North Am 2001; 81: 1001-1024.•6. Dymeck M, Le Grange D, Neven R, Alberdi J. Quality of life and psichosocial adjustment in patients after roux en y gastric bypass: a brief report. Obes Surg 2001; 11: 32-39. •7. Ryden O, Olsson SA, Danielsson A, Nilsson-Ehle P.Weight lossafter gastroplasty: Psychological sequelae in relation to clinical andmetabolic observations. J Am Coll Nutr 1989; 8: 15-23.

Referencias• 8.Echeñique,C., ¿Qué alternativas existen cuando fracasa el

tratamiento médico en elpaciente obeso? Módulo XI, Diploma en Prevención, Tratamiento y Control de la Obesidad, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

• 9.Araya,P.,Santamaría, E.,Aspectos Psicodinámicos en el tratamiento y manejo de la Obesidad; Mòdulo VIII, Diploma en Prevención, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

• 10.Araya,P.,Santamaría, E.,Tratamiento psicológico de la Obesidad; Mòdulo VIII, Diploma en Prevención, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

¿QUE ALTERNATIVAS EXISTEN CUANDO FRACASA EL

TRATAMIENTO MEDICO EN EL PACIENTE OBESO?

Cirugía Bariátrica• Hasta el momento la cirugía bariátrica representa la

única modalidad terapéutica que ha sido capaz de producir una sostenida baja de peso y una mejoría/resolución de las comorbilidades en los pacientes con obesidades severas.

• Este éxito se ha alcanzado gracias al continuo desarrollo y perfección de las técnicas quirúrgicas lo que se ha traducido en una ejecución segura con baja mortalidad y un razonable riesgo de complicaciones.

• El procedimiento mas frecuentemente utilizado ha sido el Bypass Gástrico en Y de Roux. Procedimientos restrictivos, específicamente la Banda Gástrica Ajustable, si bien presentan bajo riesgo, han resultado menos efectivos.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN LA OBESIDAD

• Desde 1991 existe consenso total de que ésta indicación debe hacerse al obeso clínicamente mórbido (IMC >40 kg/m2), por el alto riesgo para la salud que implica esta condición. Y en obesos severos (IMC >35 kg/m2) que presenten patología asociada a obesidad, susceptible de mejorar si se corrige el exceso de peso. Siempre y cuando cumplan los criterios enunciados en el cuadro 1.

Cuadro 1. NHI Consensus Development Panel:

Gastrointestinal surgery for severe obesity

• Obesidad que haya evolucionado más de 5 años, o menos si es súper mórbido (IMC >50 kg/m2)• Edad, preferentemente entre 18-50 años• Fracaso del tratamiento médico de la obesidad en un programa multidisciplinario que incluya dieta, tratamiento farmacológico, actividad física, terapia conductual y apoyo psicológico.• Que no existan contraindicaciones anestésicas o riesgo quirúrgico elevado• Que no posean trastornos psíquicos mayores ni toxicomanía o alcoholismo• En que se prevea una activa cooperación postoperatoria del paciente y su entorno.

Ann Intern Med 1991; 115: 956-61

Cirugía Bariátrica• La evaluación de los pacientes candidatos a

procedimientos quirúrgicos debe realizarla un equipo multidisciplinario compuesto por médicos, cirujanos, especialistas en nutrición, psicólogos o psiquiatras, y consensuadas con los enfermos y sus familiares. Este equipo debiera encargarse también del seguimiento postoperatorio, considerado esencial para la detección precoz de posibles complicaciones, tanto de la propia técnica como de tipo nutricional.

• Es fundamental proporcionar una adecuada información al paciente que se somete a cirugía de la obesidad, debiendo incluir los beneficios que se esperan alcanzar, las alternativas de procedimientos, las consecuencias y riesgos previsibles de su realización.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN CIRUGÍA

DE LA OBESIDAD

• Prequirúrgicas:

a) Evaluación de la idoneidad del candidato considerando las posibles contraindicaciones absolutas y/o relativas.b) Diagnóstico psicopatológico. c) Valoración de la inteligencia, del funcionamiento neuropsicológico y de la personalidad.d) Mejora, en su caso, de la idoneidad del candidato dada la necesidad de la opción quirúrgica en la mayoría de los casos (riesgo de muerte en función de la comorbilidad).

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN CIRUGÍA DE LA OBESIDAD

• Postquirúrgica:

La presencia de alteraciones y/o déficits psicológicos previos a la cirugía aumentan el riesgo de descompensación posterior. También pueden aparecer trastornos mentales ex novo (ej.: episodios bulímicos) que pueden hacer fracasar el resultado de la cirugía y poner en riesgo al propio paciente. Esto puede obligar a nuevas reintervenciones, aumentando consiguientemente el gasto en salud.

Durante los dos primeros años posteriores a la cirugía es aconsejable un seguimiento por psicólogos clínicos entrenados a fin de disminuir estos riesgos. Pero también se estima que al menos un 3% de todos los pacientes operados deberían mantener dicho seguimiento de por vida.

•

Resultados

• Los criterios de éxito de la cirugía bariátrica evalúa los parámetros de:

• (1) cambio de peso• (2) control/reversión de las

comorbilidades asociadas al sobrepeso • (3) mejoría en la calidad de vida de los

pacientes, que produzcan una significativa rehabilitación personal y social con baja mortalidad y aceptable morbilidad.

Cirugía Bariátrica• 1. Cambio de peso

• El objetivo primordial como hemos visto, es la pérdida de peso. Los resultados se miden con respecto al exceso de peso, es decir la diferencia entre el peso real y lo que sería su peso ideal y generalmente ésta se cuantifica en términos de porcentaje de pérdida del exceso de peso (% PEP).

• Se definen los resultados como; buenos si está por encima del 50%, excelentes si es >75% y fracasos si es < del 25% en determinado periodo de tiempo (años), considerando que la máxima reducción de peso se logra usualmente a los 12 a 18 meses después de la cirugía. En 1991 el consenso del NIH comunicó que las pérdidas de peso se estabilizan, en general, a los 18-24 meses de la cirugía.

Cirugía Bariátrica.• Una inadecuada pérdida de peso o su recuperación post quirúrgica,

puede considerarse un fracaso de la cirugía. Sus causas pueden atribuirse a:

• (a) Problemas técnicos.• (b) Incorrecta selección del paciente, escasa motivación,

desconocimiento de su situación y del procedimiento que se le aplicará.

• (c) Incapacidad de éste para adoptar activamente estilos de vida saludables.

• (d) Incorrecta elección de la técnica o procedimiento quirúrgico, éste debe ser individualizado en función del IMC, edad y hábitos alimentarios.

• El hábito alimentario del paciente es muy importante a la hora de elegir una técnica quirúrgica en el tratamiento de la obesidad.

Calidad de vida

• 3. Calidad de vida.

• En el Congreso Internacional de Obesidad 2002, efectuado en Sao Paulo, Brazil, el grupo de cirugía bariátrica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en conjunto con el Departamento de Nutrición, presentaron los resultados preliminares de la evaluación a 6 meses del efecto quirúrgico en un grupo de pacientes (63 mujeres y 10 hombres; 40.6 ± 11.7 años) con obesidad severa (con comorbilidades) y mórbida, sometidos a Bypass Gástrico en Y de Roux.

• En conclusión la cirugía bariátrica descrita fue muy efectiva en el corto plazo en provocar una perdida significativa de peso, mejorar comorbilidades y la calidad de vida de estos pacientes.

Aspectos Psiquiátricos y psicológicos relacionados con Cirugía bariátrica

• La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan que los obesos tienen una peor calidad de vida, alteración de su imagen corporal, antecedente de abuso sexual en la infancia y una mayor frecuencia de trastornos de alimentación.

• Referente a prevalencia de psicopatologías, en los estudios de sujetos obesos que consultan en programas de obesidad especialmente entre los que solicitan cirugía gástrica, resulta común encontrar alteraciones psicológicas y psiquiátricas como agorafobia, depresión mayor, fobia simple, bulimia, ansiedad, agresividad, baja autoestima, alteración de la imagen corporal, disfunciones sexuales, carencia de habilidades sociales, irritabilidad, inseguridad y tendencia al aislamiento.



• El BED es el más prevalente de estos trastornos y se observa aproximadamente entre un 19% y un 33%8 de los obesos que acuden a cirugía, seguido por la bulimia nerviosa en un 1,6%8. La investigación de Glinski8

confirma y complementa lo anterior.

• En su estudio evaluaron a 115 pacientes obesos mórbidos que serían sometidos a cirugía de by-pass gástrico. El 59% sufría de algún trastorno psiquiátrico, siendo los más frecuentes los trastornos de personalidad en un 36%, las alteraciones del ánimo en un 19%, y trastornos de ansiedad en un 17%. Además estos pacientes tendían a ser negadores, impulsivos, somatizadores, presentaban dificultad para modular sus afectos y pensamiento dicotómico (todo o nada), junto a conductas autodestructivas y baja autoestima.


BeneficiosLa pérdida de peso gracias a la cirugía

bariátrica en pacientes obesos mórbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los índices de calidad de vida casi inmediatamente, con un aumento del índice de salud global y una mejor adaptación social. La duración y frecuencia de la ansiedad, depresión o enojo también disminuye (10). La distorsión de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo cirugía bariátrica se reduce al 4% en el postoperatorio (10).


• A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes obesos mórbidos son más vulnerables a desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente depresión. Ryden en su estudio sobre secuelas psicológicas de los trastornos metabólicos y clínicos observa que el 40% de los pacientes sin historia de trastornos del ánimo previo cirugía bariátrica, los presenta en el postoperatorio28. Otros estudios señalan cifras menores al 16%. 1

• Cabe destacar finalmente que una de las complicaciones de la cirugía bariátrica a largo plazo es el suicidio con un porcentaje entre 8,8% y 37,5%10.


• Black, buscando comorbilidad psiquiátrica en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, constató trastornos de personalidad en el 56% de los pacientes, siendo los trastornos tipo cluster A (trastornos esquizotípico, esquizoide y paranoide) los más frecuentes con un 49%, luego los cluster B (limítrofe, histriónico, disocial y narcisista) con un 29% y finalmente un 5% para el cluster C (dependiente, obsesivo-compulsivo y agresivo-pasivo). Weil señaló que los obesos tendrían mayor prevalencia de psicopatologías 78%, especialmente trastornos psiquiátricos y de personalidad comparados con los no-obesos (1).


• Si bien ambos trabajos son estudios en poblaciones pequeñas es posible plantear que los pacientes con obesidad mórbida presentan

una elevada comorbilidad psiquiátrica.

Evolución post cirugía

• La disminución de peso después del tratamiento quirúrgico depende de varios factores, entre ellos, del estado psiquiátrico del paciente. Se ha observado que los pacientes con enfermedad psiquiátrica atendidos en forma adecuada previamente a la cirugía, logran disminuir significativamente el peso, en comparación al grupo que no recibió esta atención.(1)

• Se ha visto ademas la útilidad de la psicoterapia en el pre y postoperatorio, ya que promueve una mayor estabilidad psicológica del paciente y le ayuda a mantener el peso perdido. (1)

Evolución post cirugía

• La relación entre BED y la cirugía bariátrica es todavía incierta. Existen casos en que este desaparece en el seguimiento a los cuatro meses, o a los dos años. Muchos de los pacientes si bien no cumplen con los criterios de BED post cirugía, presentan abuso de laxantes e inducción de vómitos repetidas 33%.

Evolución post cirugía• Hsu y cols. refieren que este síndrome disminuye por el

Síndrome de Dumping. Éste impide la ingesta de comida en grandes cantidades, como ocurre en el BED, al producir desagradables manifestaciones autonómicas y gastrointestinales.

• Con el tiempo el tubo digestivo comenzará a adaptarse, permitiendo la ingesta de mayor volumen de comida por lo que volverá a aparecer el BED, disminuyendo a su vez el dumping.

• Esto ocurre aproximadamente entre los 18 y 24 meses, lo que conlleva una menor disminución de peso post cirugía, en comparación a los pacientes no-BED. Por este motivo es importante el diagnóstico precoz del BED, y su tratamiento con antidepresivos y psicoterapia, además de un seguimiento postoperatorio.

Observaciones

La actividad humana comparte procesos biológicos, psíquicos y sociales y es la obesidad un trastorno del equilibrio salud- enfermedad que ejemplifica la interacción de esos tres sistemas.

Observaciones

• Los tratamientos quirúrgicos para obesidad mórbida pueden tener buenos resultados. Sin embargo la cirugía es sólo una parte de un largo proceso multidisciplinario, que no trata la causa de la obesidad; sólo disminuye la ingesta de comida a través del síndrome de dumping, restricción gástrica y malabsorción. Por esto debemos tener presente que "la cirugía no es el final del tratamiento sino sólo una etapa del tratamiento contra la obesidad morbida"

Observaciones

• El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento quirúrgico incluye por estas razones además de la cirugía, apoyo nutricional, médico, psicológico y psiquiátrico, entre otros.

• Los cambios psicosociales a corto plazo que experimentan los pacientes bariátricos son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, potenciando de esta forma los resultados a largo plazo de la cirugía. Esta educación deberá ser dirigida por especialistas del ámbito psiquiátrico y psicológico.

Observaciones

Estilos de vida caracterizados por la ingesta excesiva de alimentos y actividad física sedentaria favorecen la aparición de la obesidad, por lo que lo que la dieta y el ejercicio físico sistemático constituyen pilares fundamentales del tratamiento, acompañados de un tratamiento psicológico que apunte al trabajo de sus creencias personales, la valoración, la significancia y las estrategias de afrontamiento.

Referencias

•1.Bustamante,F.,Williams,C.,Vega E.,Prieto,B.;Aspectos Psiquiátricos relacionados con Cirugía Bariátrica; Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Santiafo, Chile.•2. López, P.;Factores Emocinales y psíquicos de la obesidad, Conferencia Universidad Pontificia Bolivariana.•3. Stunkard AJ, Alliston KC. Binge Eating Disorder: Disorder orMarker?. Int. J Eat. Disord 2003; 34: 107-116. •4. Vázquez V, López J. Psicología y la Obesidad. Rev Endocrinología y Nutrición 2001; 2: 91-96. •5. Wadden T, Sarwer D, Womble L, Foster G, McGuckin B, SchimmelA. Psychosocial aspects of obesity sugery. Surg Clin North Am 2001; 81: 1001-1024.•6. Dymeck M, Le Grange D, Neven R, Alberdi J. Quality of life and psichosocial adjustment in patients after roux en y gastric bypass: a brief report. Obes Surg 2001; 11: 32-39. •7. Ryden O, Olsson SA, Danielsson A, Nilsson-Ehle P.Weight lossafter gastroplasty: Psychological sequelae in relation to clinical andmetabolic observations. J Am Coll Nutr 1989; 8: 15-23.

Referencias• 8.Echeñique,C., ¿Qué alternativas existen cuando fracasa el

tratamiento médico en elpaciente obeso? Módulo XI, Diploma en Prevención, Tratamiento y Control de la Obesidad, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

• 9.Araya,P.,Santamaría, E.,Aspectos Psicodinámicos en el tratamiento y manejo de la Obesidad; Mòdulo VIII, Diploma en Prevención, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

• 10.Araya,P.,Santamaría, E.,Tratamiento psicológico de la Obesidad; Mòdulo VIII, Diploma en Prevención, Tratamiento y Control de la Obesidad ; Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Aspectos-Psicologicos Psc P Sandoval

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