UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM POLÍTICAS PÚBLICAS E

GESTÃO DA EDUCAÇÃO SUPERIOR – POLEDUC/UFC

GLAIRTA DE SOUZA COSTA

PROPOSTAS DE MELHORIA NAS AÇÕES DE CUIDADO AO PACIENTE, A

PARTIR DO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA

À SAÚDE (IRAS) EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE FORTALEZA

FORTALEZA

2019

GLAIRTA DE SOUZA COSTA

PROPOSTAS DE MELHORIA NAS AÇÕES DE CUIDADO AO PACIENTE, A PARTIR

DO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

(IRAS) EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE FORTALEZA

Dissertação apresentada à coordenação do Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do Título de Mestre. Linha de Pesquisa: Políticas Públicas da Educação Superior.

Orientador: Prof. Dr. João Welliandre Carneiro Alexandre

FORTALEZA

2019

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará

Biblioteca UniversitáriaGerada automaticamente pelo módulo Catalog, mediante os dados fornecidos pelo(a) autor(a)

C872p Costa, Glairta de Souza. Propostas de melhoria nas ações de cuidado ao paciente, a partir do diagnóstico de infecções relacionadas àassistência à saúde (IRAS) em um hospital universitário de Fortaleza / Glairta de Souza Costa. – 2019. 139 f. : il. color.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação,Mestrado Profissional em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior, Fortaleza, 2019. Orientação: Prof. Dr. João Welliandre Carneiro Alexandre.

1. Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. 2. Epidemiologia. 3. Prevenção. I. Título. CDD 378

8

GLAIRTA DE SOUZA COSTA

PROPOSTAS DE MELHORIA NAS AÇÕES DE CUIDADO AO PACIENTE, A PARTIR

DO DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

(IRAS) EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE FORTALEZA

Dissertação apresentada à coordenação do Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do Título de Mestre. Linha de Pesquisa: Políticas Públicas da Educação Superior.

Aprovada em: 28 /02 /2019.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________ Prof. Dr. João Welliandre Carneiro Alexandre (Orientador)

Universidade Federal do Ceará (UFC)

___________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Maria do Socorro de Sousa Rodrigues

Universidade Federal do Ceará (UFC)

___________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Mabel Calina de França Paz

Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)

Aos meus pais (in memoriam), por todo amor

dedicado a mim.

Aos meus irmãos Bernardo e Gregório (in

memoriam), por serem minha inspiração na

construção deste trabalho.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me fortalecer ao longo desses dois anos de aprendizado.

Aos meus pais, por sempre apoiarem todas as minhas escolhas e pelo amor sem

medidas.

À minha família e amigos por entenderem a minha ausência e me encorajar a

prosseguir. Em especial minhas irmãs Ray, Suely e minha sobrinha Déborah.

À minha irmã Aline Canafístula por me ouvir e apoiar diariamente.

Ao meu orientador, Prof. Dr. João Welliandre Carneiro Alexandre, que, desde o

início me incentivou e com grande competência, respeito e dedicação, conduziu este trabalho.

Sempre com observações e considerações valiosas.

À Prof.ª Dra. Maria do Socorro de Sousa Rodrigues e a Prof.ª Dra. Mabel Calina de

França Paz, pelas maravilhosas sugestões na qualificação. E pelo privilégio de tê-las novamente

nesta banca examinadora.

Aos colegas do Mestrado POLEDUC, por compartilharem as experiências,

conhecimentos, dificuldades e risos, tornando a caminhada mais leve.

Aos colegas do setor de Microbiologia do HUWC, em especial a Dra. Ila Fernanda

Nunes Lima que me incentivou e me inspirou a prosseguir.

Aos professores do POLEDUC, que propiciaram novos conhecimentos necessários

para a realização deste trabalho.

À Dra. Ana Paula Santos do Carmo, Chefe do Laboratório Central do HUWC, por

gentilmente autorizar a coleta de dados e principalmente por incentivar meu retorno à vida

acadêmica.

A todos que fazem a CCIH do HUWC, em especial o Dr. Jorge Luiz Rodrigues e as

Enfermeiras Geovania Maciel, Germana Perdigão e Luciana Vládia Fragoso por me acolherem

tão bem e me darem todas as condições para a coleta de dados.

Aos servidores da Universidade Federal do Ceará, que decididamente aceitaram

participar da pesquisa.

A todos, os meus sinceros agradecimentos.

―O primeiro requisito de um hospital é que ele

jamais deveria fazer mal ao doente.‖

Florence Nightingale

RESUMO

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são consideradas um dos grandes

problemas de saúde pública, com impacto na mortalidade, tempo de internação e gastos com

procedimentos diagnósticos e terapêuticos. O aumento da resistência bacteriana e uso

métodos invasivos que auxiliam no diagnóstico e na terapêutica, são os maiores desafios ao

controle das IRAS. Estudos epidemiológicos na área de IRAS têm se tornado mais relevantes

e sofisticados nos últimos anos. O reconhecimento, a prevenção e o controle das IRAS são

fundamentais para a mediação sobre o risco em serviços de saúde, melhorando a qualidade da

assistência ao paciente. Este estudo visa responder à pergunta: Como direcionar ações de

prevenção e controle das IRAS de modo a fornecer subsídios que orientem melhorias na

qualidade da assistência ao paciente? A pesquisa tem como objetivo geral apresentar

propostas para a melhoria das ações de cuidado ao paciente a partir do diagnóstico das IRAS

num hospital universitário de Fortaleza. Trata-se de um estudo de caso, de natureza descritiva,

documental, com abordagem quali-quantitativa. A primeira etapa da pesquisa trata do

diagnóstico epidemiológico da IRAS, em pacientes internados no Hospital Universitário

Walter Cantídio (HUWC), no período de jun/17 a maio/18. Já a segunda etapa compreendeu a

coleta de dados, por meio de observação estruturada das ações de assistência praticadas no

cotidiano hospitalar. A terceira etapa consiste na aplicação de entrevista estruturada à

especialistas da área de assistência à saúde, através do Método de Delphi. Como resultados,

obtivemos o perfil epidemiológico das IRAS no hospital em estudo, identificamos as

facilidades e dificuldades para o desenvolvimento das ações de prevenção e controle das

IRAS na visão dos colaboradores entrevistados. E como contribuição propomos notificar as

Infecções Primárias de Corrente Sanguínea (IPCS) associada ao Cateter Venoso Central

(CVC) na Clínica I, ampliar a discussão sobre os indicadores de IRAS entre os profissionais,

realizar treinamentos periódicos com os especialistas e orientar melhor os acompanhantes.

Concluímos que o HUWC apresentou, quanto ao diagnóstico global de indicadores

relacionados as infecções e qualidade hospitalar, taxas consideradas satisfatórias, exceto para

o parâmetro Densidade de IRAS, e dentre as necessidades principais para melhoria na

qualidade da assistência estão a educação continuada dos profissionais e melhor orientação

dos acompanhantes. Com efeito, almejamos que os resultados possam contribuir no aumento

da qualidade dos serviços oferecidos e na redução dos casos de IRAS no HUWC.

Palavras-chave: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Epidemiologia. Prevenção.

ABSTRACT

Infections related to health care (IRHC) are considered to be one of the major public health

problems, with an impact on mortality, length of hospital stay, and spending on diagnostic

and therapeutic procedures. Increased bacterial resistance and the use of invasive methods that

aid in diagnosis and therapeutics are the major challenges to the control of IRHC.

Epidemiological studies in the area of IRHC have become more relevant and sophisticated in

recent years. Recognition, prevention, and control of IRHC are essential for mediation on risk

in health services, improving the quality of patient care. This study aims to answer the

following question: How to direct actions of prevention and control of IRHC in order to

provide subsidies that guide improvements in the quality of patient care? The research aims to

present proposals for the improvement of patient care actions based on the diagnosis of IRHC

in a university hospital in Fortaleza. It is a case study, descriptive in nature regarding the

objectives, documentary about technical procedures, with a qualitative-quantitative approach.

The first stage of the research consists of the epidemiological diagnosis of IRHC in

hospitalized patients at the Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), from June 2017

to May 2018. The second stage included the collection of data through structured observation

of the care actions practiced in the hospital routine. The third step consists in the application

of a structured interview to specialists in the area of health care, through the Delphi Method.

As results, we obtain the epidemiological profile of the IRHC in the hospital under study, we

identified the facilities and difficulties for the development of the actions of prevention and

control of IRHC in the view of the collaborators interviewed. And as a contribution we

propose to notify the Primary Bloodstream Infections (PBI) associated to the Central Venous

Catheter (CVC) in Clinic I, to broaden the discussion on the indicators of IRAS among the

professionals, to carry out periodic training with the specialists and to guide the companions

better. We conclude that the HUWC presented for the global diagnosis of indicators related to

infections and hospital quality, rates considered satisfactory, except for the IRHC Density

parameter, and among the main needs for improvement in the quality of care are the

professionals' continuing education and better guidance of the companions. In fact, we hope

that the results can contribute to the increase of the quality of services offered and the

reduction of cases of IRHC in the HUWC.

Keywords: Infections related to health care (IRHC). Epidemiology. Prevention.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 − Fatores relacionados à ação dos antimicrobianos ........................................ 29

Figura 2 − Posicionamento de cateter venoso central no sistema circulatório ............... 35

Figura 3 − Paciente em uso de suporte ventilatório ou VM ........................................... 36

Figura 4 − Paciente em uso de cateter ou sonda vesical ............................................... 37

Figura 5 − Paciente submetido à incisão cirúrgica ......................................................... 37

Figura 6 − Cultura de ponta de cateter .......................................................................... 39

Figura 7 − Frascos de hemocultura ................................................................................ 39

Figura 8 − Frasco para coleta de material respiratório ................................................... 41

Figura 9 − Placa de cultura positiva ............................................................................... 41

Figura 10 − Cateter urinário de longa permanência ......................................................... 42

Figura 11 − Frasco estéril para coleta de amostras destinadas à urinocultura ................. 42

Figura 12 − Dreno cirúrgico em aspiração ....................................................................... 43

Figura 13 − Os 5 momentos para higienização das mãos ................................................ 45

Figura 14 − Medidas de precaução padrão ...................................................................... 48

Figura 15 − Medidas de precaução de contato ................................................................ 48

Figura 16 − Fachada do HUWC no ano de 1988.............................................................. 52

Figura 17 − Fachada do HUWC no ano de 2018.............................................................. 52

Figura 18 − Total de transplantes no HUWC em 2017 .................................................... 53

Figura 19 − Complexo MEAC-HUWC/UFC: Estrutura de Governança da EBSERH .... 55

Figura 20 − Gerencia de atenção à saúde do HUWC/UFC .............................................. 57

Figura 21 − Processo de execução do Método de Delphi ................................................ 64

Figura 22 − Fluxograma da pesquisa................................................................................ 66

Figura 23 − Fórmula para o cálculo da taxa de densidade de incidência de IPCS

associada ao CVC (DIPCS).........................................................................

106

Figura 24 − Como ampliar a discussão sobre as IRAS e seus indicadores no HUWC.... 107

Figura 25 − Proposta de Educação continuada para os profissionais de saúde do

HUWC mediada pela CCIH.........................................................................

108

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Total de microrganismos (por espécie) isolados das amostras biológicas

dos pacientes internados no HUWC durante o período estudado 73

Gráfico 2 Comparação entre os isolados resistentes e sensíveis de Klebsiella

pneumoniae no HUWC 75

Gráfico 3 Comparação entre os isolados resistentes e sensíveis de Escherichia coli

no HUWC 76

Gráfico 4 - Comparação entre os isolados resistentes e sensíveis de Staphylococcus

aureus no HUWC 77

Gráfico 5 Distribuição das IRAS na Clínica I por sítios de infecção no HUWC. 87

Gráfico 6 Distribuição das IRAS na UTI Clínica por sítios de infecção no HUWC. 90

Gráfico 7 Comparação entre o nº de internações na Clínica I, UTI Clínica e Pediatria

do HUWC n período de jun/17 a mai/18 94

Gráfico 8 Comparação entre o percentual de ocupação (%) na Clínica I, UTI Clínica

e Pediatria. do HUWC n período de jun/17 a mai/18. 94

Gráfico 9 Comparação entre a média de permanência (dias) na Clínica I, UTI

Clínica e Pediatria do HUWC n período de jun/17 a mai/18 95

Gráfico10 Comparação entre o percentual de mortalidade (%) na Clínica I, UTI

Clínica e Pediatria do HUWC n período de jun/17 a mai/18 96

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 − Definição dos hospitais por nível de complexidade 25

Quadro 2 − Mecanismo de ação simplificado de importantes fármacos

antimicrobianos e antifúngicos

30

Quadro 3 − Classificação dos microrganismos multirresistentes (MR) 32

Quadro 4 − Conceitos relacionados ao crescimento microbiano em amostras

biológicas

34

Quadro 5 − Protocolos básicos de segurança do paciente 49

Quadro 6 − Enquadramento da pesquisa aplicada no HUWC 59

Quadro 7 − Conteúdo das questões do Instrumento de pesquisa aplicada no

HUWC 65

Quadro 8 − Antibióticos indicados no tratamento de infecções causadas por

microrganismos Gram negativos e sua classificação

74

Quadro 9 − Antibióticos indicados no tratamento de infecções causadas por

microrganismos Gram positivos e sua classificação

77

Quadro 10 − Medidas importantes para reduzir os riscos de infecções no HUWC . 109

Quadro 11 − Síntese dos resultados encontrados em cada etapa do estudo no

HUWC 111

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 − Capacidade de atendimento do HUWC em 2017.................................. 54

Tabela 2 − Distribuição dos leitos no HUWC por unidade hospitalar ....................... 56

Tabela 3 − Formação acadêmica e atividade profissional dos entrevistados no

HUWC.......................................................................................................

65

Tabela 4 − Correspondência entre as perguntas (Apêndice B) e respostas (Tabelas

do Apêndice C) .........................................................................................

68

Tabela 5 − Capacidade de atendimento do HUWC em 2017.................................. 72

Tabela 6 − Distribuição das IRAS por unidade hospitalar do HUWC no período de

jun/17 a mai/18 ...............................................................................

79

Tabela 7 − Distribuição das IRAS por sítios anatômicos de infecção no HUWC...... 80

Tabela 8 − Taxas de infecção e densidade de IRAS no HUWC durante o período

analisado (jun/17 a mai/18) .............................................................

81

Tabela 9 − Distribuição das IRAS na Clínica I por sítios de infecção no

HUWC......... ................................................................................

86

Tabela 10 − Distribuição das IRAS na UTI Clínica por sítios de infecção no

HUWC............................................................................................

90

Tabela 11 − Densidade de PAV e IPCS/CVS na UTI Clínica do HUWC do HUWC

no período de jun/17 a mai/18 ...........................................................

91

Tabela 12 − Distribuição das IRAS na Pediatria do HUWC por sítios de infecção do

HUWC no período de jun/17 a mai/18 ...............................................

92

Tabela 13 − Dados comparativos sobre internações, taxas de ocupação, média de

permanência e taxas de mortalidade na Clínica I, UTI clínica e Pediatria

do HUWC no período de jun/17 a mai/18...........................................

93

Tabela 14 − Conceito de IRAS segundo percepção dos profissionais do HUWC 99

Tabela 15 − IRAS mais prevalentes e importantes segundo percepção dos

profissionais do HUWC......................................................................

100

Tabela 16 − O Plano de segurança do paciente na concepção dos profissionais........ 101

Tabela 17 − Dificuldades de implementação do Plano de segurança do paciente do

HUWC ......................................................................................................

101

Tabela 18 − Ações mais importantes na redução das IRAS do

HUWC..............................................................................................

102

Tabela 19 − Efetividade de comunicação entre os profissionais do HUWC................. 103

Tabela 20 − Dificuldades enfrentadas no exercício da função no HUWC.................... 103

Tabela 21 − Sugestões de melhorias nas atividades de assistência ao paciente ........... 104

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CCIRAS Comissão de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

CT Centros de Treinamento

CVC Cateter Venoso Central

DNC Doenças de Notificação Compulsória

EPI Equipamento de Proteção Individual

GGTES Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde

GVIMS Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde

HD Hemodiálise

HM Higiene das Mãos

HUWC Hospital Universitário Walter Cantídio

IAV Infecção Associada ao Cateter Vascular

IAVC Infecção Associada ao Cateter Vascular Central

IAVP Infecção Associada ao Cateter Vascular Periférico

ICS Infecção de Corrente Sanguínea

IH Infecção Hospitalar

IRAS Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

IPCS Infecção Primária de Corrente Sanguínea

ISC Infecção de Sítio Cirúrgico

ITU Infecção do Trato Urinário

ITU-RAS Infecção do Trato Urinário Associada à Assistência à Saúde

KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase

MDR Multi Droga Resistentes

MR Multirresistentes

MS Ministério da Saúde

NPT Nutrição Parenteral

OMS Organização Mundial de Saúde

PAM Pressão Arterial Média

PAV Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

PNCI Programa Nacional de Controle de Infecção

PNPCIRAS Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecção Relacionada à

Assistência à Saúde

RAM Resistência Antimicrobiana

RDC Resolução da Diretoria Colegiada

SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SNE Sonda Naso Enteral

SNG Sonda Naso Gástrica

SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica

SVD Sonda Vesical de Demora

SUS Sistema Único de Saúde

TOT Tubo Orotraqueal

TQT Traqueostomia

UFC. Universidade Federal do Ceará

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VM Ventilação Mecânica

WHO World Health Organization

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 17

2 DESCREVENDO AS INFECÇÕES RELACIONADAS À

ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS)

22

2.1 Políticas públicas em saúde coletiva e Epidemiologia 22

2.2 Legislação pertinente a criação da CCIH e controle de IRAS 26

2.3 Drogas antimicrobianas comumente utilizadas 28

2.4 Multirresistência e os principais microrganismos causadores de IRAS 31

2.5 Principais procedimentos invasivos de rotina 34

2.6 IRAS mais comuns 38

2.7 7Ações de prevenção e controle das IRAS 44

2.8 Conhecendo o lócus da pesquisa: O Hospital Universitário Walter

Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC

50

2.8.1 O contexto histórico do HUWC 50

2.8.2 Complexidade em relação às ações de assistência 53

2.8.3 Estrutura de Governança e Espaço Físico Hospitalar 54

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 58

3.1 Natureza (Tipificação) da pesquisa 58

3.2 Procedimentos para a realização de um estudo de caso 59

3.3 Procedimentos para a coleta e análise de dados 61

3.4 Definindo o Método de Delphi 63

3.4.1 Participantes da pesquisa 64

3.4.2 Instrumento e operacionalização da coleta de dados 65

3.4.2.1 Primeira sessão do Método de Delphi 67

3.4.2.2 Segunda sessão do Método de Delphi 68

3.5 Aspectos Éticos da Pesquisa 69

4 ANÁLISE DE RESULTADOS: O DIAGNÓSTICO DAS IRAS E O

PANORAMA DA REALIDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NO

HUWC

71

4.1 O diagnóstico das IRAS no HUWC 71

4.2 Observação estruturada das ações de assistência 83

4.3 Análise da entrevista estruturada através da Metodologia de Delphi 99

4.3.1 Análise conceitual

99

4.3.2 Investigação de procedimentos 102

4.3.3 Dificuldades enfrentadas e ações de melhorias 103

4.4 Propostas de melhoria nas ações de cuidado ao paciente 105

5 CONCLUSÃO 111

REFERÊNCIAS 114

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO

123

APÊNDICE B – PLANILHA (SEGUNDA ETAPA) OBSERVAÇÃO

ESTRUTURADA

125

APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO APLICADO AOS

PROFISSIONAIS QUE PRESTAM ASSISTÊNCIA AOS

PACIENTES DO HUWC

126

APÊNDICE D - INVESTIGANDO A PERCEPÇÃO SOBRE AS

IRAS NO HUWC/UFC

128

APÊNDICE E - PRIMEIRA SESSÃO DO MÉTODO DELPHI 131

APÊNDICE F - INVESTIGANDO A PERCEPÇÃO SOBRE AS

IRAS NO HUWC/UFC

132

APÊNDICE G - SEGUNDA SESSÃO DO MÉTODO DELPHI 135

ANEXO A – FICHAS DE VIGILÂNCIA ATIVA DO HUWC 136

ANEXO B – AUTORIZAÇÃO CCIH 137

ANEXO C – AUTORIZAÇÃO LABORATÓRIO CENTRAL 138

17

1 INTRODUÇÃO

O termo Infecção Hospitalar (IH) foi, aos poucos, substituído por Infecções

Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) porque este reflete melhor os riscos de aquisição,

sendo definida como a infecção adquirida durante a hospitalização e que não estava presente

ou em período de incubação por ocasião da admissão do paciente, diagnosticadas em geral, a

partir de quarenta e oito horas após a internação (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2016a).

Segundo Oliveira, Cardoso e Mascarenhas (2010), atualmente as IRAS são

consideradas um dos grandes problemas de saúde pública, com impacto na morbimortalidade

(índice de pessoas mortas em decorrência de uma doença específica dentro de determinado

grupo populacional), tempo de internação e gastos com procedimentos diagnósticos e

terapêuticos. Acrescenta-se a isso as repercussões para o paciente, sua família e a comunidade

em geral, tais como o afastamento da vida social e do trabalho, com consequente

comprometimento social, psicológico e econômico.

Essas infecções constituem um problema antigo e de extrema complexidade que

atinge todos os hospitais da rede pública e privada, apresentando, assim, um importante

impacto social em virtude da sobrecarga econômica imposta aos pacientes e instituições

hospitalares (BRASIL, 1998).

O risco de se adquirir infecções é determinado pela suscetibilidade do paciente e

pelos procedimentos clínicos e invasivos executados durante a hospitalização. O

conhecimento e a conscientização dos vários riscos de transmissão de infecções, das

limitações dos processos de desinfecção e de esterilização são imprescindíveis para que

profissionais e acompanhantes possam tomar sempre medidas preventivas durante as ações de

cuidado ao paciente.

Em Agência Nacional e Vigilância Sanitária (ANVISA) (2017e) vemos que os

hospitais são locais que podem apresentar alta prevalência de microrganismos

multirresistentes, o que, em geral, leva ao uso de antimicrobianos de amplo espectro e alto

custo, tornando imprescindível a implementação de um programa de gerenciamento do uso

desses medicamentos de forma a minimizar os danos decorrentes da resistência microbiana e

melhorar os desfechos clínicos.

Para Apolinário (2008) o ambiente hospitalar, além de selecionar agentes

infecciosos resistentes em decorrência do uso indiscriminado de antimicrobianos, e por reunir

pessoas com diferentes vulnerabilidades à infecção, apresenta intensa realização de

18

procedimentos invasivos, aspectos que o caracterizam como um ambiente favorável à

propagação das IRAS. Estas infecções também podem disseminar-se entre os profissionais de

enfermagem, destacadas como um dos motivos para o absenteísmo de profissionais.

Os procedimentos invasivos são aqueles que provocam o rompimento das

barreiras naturais, penetrando em cavidades ou abrindo uma ―porta‖ de acesso para o meio

externo. Exemplificando, podemos citar desde uma simples punção para coleta de sangue,

inserção de cateteres, sondas vesicais, ventilação mecânica, até os grandes procedimentos

cirúrgicos. Ademais, agentes infecciosos emergentes (exemplo: novas espécies bacterianas

causadoras de doenças), aumento da resistência bacteriana e uso de novos métodos invasivos

que auxiliam no diagnóstico e na terapêutica, constituem maior desafio ao controle das IRAS

(NOGUEIRA, 2009).

Outro aspecto relevante é o porte e a finalidade do hospital. Unidades hospitalares

com capacidade instalada de 151 a 500 leitos são consideradas de grande porte, já hospital

terciário é aquele especializado ou com especialidades, destinado a prestar assistência a

clientes em outras especialidades médicas além das básicas a saber: clínica médica, clínica

cirúrgica, clínica gineco-obstétrica e clínica pediátrica (BRASIL, 1985).

No Brasil os hospitais universitários são conhecidos como hospitais escola e

apresentam características de hospital terciário, no que se refere ao porte e também quanto à

capacidade de atender as mais variadas e complexas especialidades, desta maneira tornam-se,

muitas vezes, referência no tratamento de doenças graves. O atendimento não se limita apenas

a pacientes da região em que estão localizados, estas unidades hospitalares costumam receber

doentes de outros estados menos favorecidos.

Ampla gama de agentes infecciosos (como bactérias) tem desenvolvido

resistência aos antimicrobianos comumente utilizados na prática clínica. Tal fato tornou-se

ameaça crescente à saúde pública, despertando o interesse de múltiplos setores. Cada vez

mais, os governos de todo o mundo estão começando a prestar atenção neste problema tão

sério que ameaça as conquistas da medicina moderna. A era pós-antibiótico, na qual as

infecções comuns e pequenas lesões podem matar, está longe de ser uma ideia fantasiosa, em

vez disso, é uma possibilidade muito real para o século 21 (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2014).

Estudos epidemiológicos na área de IRAS têm se tornado mais relevantes e

sofisticados nos últimos anos. Dentre esses estudos, têm se destacado os de prevalência de

infecção hospitalar, que medem o estado de uma população com relação ao evento ou doença

de interesse (MOURA et al., 2007). Segundo Couto, Pedrosa e Nogueira (2003) a

19

epidemiologia é uma especialidade de Saúde Coletiva que estuda a distribuição das doenças e

agravos à saúde nas populações e o seu determinante. Esta considera que o conhecimento da

ocorrência e dos determinantes das doenças e agravos à saúde objetiva ações de prevenção.

Uma vigilância eficaz é fundamental para os esforços de controle nacionais e

internacionais da resistência antimicrobiana (RAM). O rastreamento do uso de

antimicrobianos, o surgimento e disseminação de cepas de bactérias resistentes são

informações e ferramentas necessárias para orientar a política e avaliar as ações realizadas

para promover o uso adequado de antimicrobianos em todos os níveis, do local ao global.

Estas informações ajudam a entender as consequências no atraso das ações de controle

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2012).

O reconhecimento, a prevenção e o controle das IRAS são fundamentos para a

mediação sobre o risco em serviços de saúde, antes do prejuízo alcançar o paciente. Dessa

soma de ações, priorizando a segurança do paciente, surgem expressões numéricas que

orientam o estabelecimento de medidas pessoais e comuns para prevenção e intervenção na

ocorrência de eventos adversos infecciosos e com risco para o paciente. A implementação dos

conceitos da vigilância epidemiológica a esses eventos evitáveis é a fundamentação para a sua

identificação e obtenção de informações de qualidade para a ação, orientados pela relevância,

gravidade, dimensão e o potencial de disseminação do evento infeccioso (AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).

Nesse contexto, destaca-se a importância da Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar (CCIH) em suas diversas atuações, dentre elas, a normativa, estabelecendo as

regras a serem seguidas pelos profissionais da saúde que exerçam suas atividades de forma a

minimizar os riscos de ocorrência de infecção hospitalar, a de vigilância e as ações

educativas. A CCIH cabe ainda, a difusão destes novos conhecimentos para os outros

profissionais, através de palestras, cursos ou comunicação impressa. Incluindo às ações

educativas, reuniões, palestras e o contato diário com os demais profissionais.

Diante do exposto percebemos que os problemas advindos das IRAS são bastante

desafiadores devido sua gravidade e complexidade. Uma vigilância eficaz torna-se relevante

para ações de controle das infecções e da resistência antimicrobiana. Estudos nessa temática

podem contribuir para o conhecimento e alerta para ações mais efetivas de prevenção e

controle das IRAS, por parte dos profissionais de saúde e comunidade acadêmica,

especialmente em hospitais universitários. Estes são unidades de saúde que apresentam

grande heterogeneidade quanto à sua capacidade instalada, incorporação tecnológica e

abrangência no atendimento, desempenhando papel de destaque na comunidade onde estão

20

inseridos (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2017).

Além disso, Allengrazi, Bagheri, Combescure, Graafmans, Attar, Donaldsonk,

Pittet (2011) corroboram com Pittet, Allengranzi, Storr, Bagheri, Dziekan, Leotsakos,

Donaldson, (2008) ao enfatizarem que os países em desenvolvimento como o Brasil sofrem

com maior carga de IRAS que podem chegar a ser 20 vezes superior se comparado aos países

desenvolvidos. Fatores associados à escassez e qualificação de recursos humanos, aliados à

estrutura física inadequada dos hospitais e outras unidades de saúde e ao desconhecimento de

medidas de controle de IRAS, contribuem para esse quadro.

Nesse universo e no exercício de nossa função como Técnica de Laboratório do

Setor de Microbiologia do Laboratório Central de Análises Clínicas do HUWC (com

Graduação em Ciências Biológicas), percebemos que investigar a qualidade na assistência

prestada aos pacientes no hospital em estudo deve ser uma constante, como forma de

oportunizar ações de melhoria continua que trazem benefícios aos profissionais, à instituição e

ao doente.

É, pois, nesse cenário que buscaremos responder ao questionamento central:

Como nortear ações de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde

(IRAS) de modo a fornecer subsídios que orientem melhorias na qualidade da assistência ao

paciente?

A pesquisa tem, portanto, como objetivo geral apresentar propostas para a

melhoria das ações de cuidado ao paciente a partir do diagnóstico das infecções relacionadas à

assistência à saúde (IRAS) em pacientes internados, num hospital universitário de Fortaleza.

Para atendimento de tal propósito apresentamos os objetivos específicos:

a) Caracterizar as IRAS de acordo com a distribuição nas unidades hospitalares,

local da infecção, tipo de agente infeccioso e antimicrobianos indicados para o

tratamento;

b) Identificar, na ótica dos profissionais de saúde envolvidos e a partir da

caracterização das IRAS, as facilidades e dificuldades para o desenvolvimento

das ações de prevenção e controle dessas infecções;

c) Sugerir, a partir da identificação das dificuldades encontradas, propostas para

melhoria das atividades de cuidado ao paciente à luz das políticas de controle

e prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).

A literatura evidencia que as medidas para prevenção de IRAS devem ser

adotadas em todos os estabelecimentos de assistência à saúde. Pesquisas sobre infecção de

corrente sanguínea (ICS) mostram que, quando esses locais e suas equipes conhecem a

21

magnitude do problema das IRAS e aderem aos programas para prevenção e controle, pode

ocorrer redução de até 70% das infecções, como por exemplo, para as ICS (CENTRES OF

DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016).

Consideramos a pesquisa relevante visto que poderá sugerir, a partir dos dados

obtidos com a investigação, melhorias sob o ponto de vista das ações de assistência ao

paciente contribuindo para a redução dos agravos ocasionados pelas IRAS, podendo

apresentar implicações positivas quanto ao desfecho clínico do paciente, redução no tempo de

internação e dos custos financeiros para a instituição. Além disso, os resultados deste estudo

poderão, ainda, ter relevância para outros interessados nessa temática, seja no âmbito

acadêmico, de pesquisa ou mesmo de outras unidades hospitalares.

O texto está estruturado em cinco capítulos. No capítulo introdutório, para

fundamentar os argumentos, fomos buscar informações sobre o cenário sintético das IRAS no

Brasil e no contexto mundial, trazendo a justificativa da pesquisa, a problemática envolvida

com o tema, bem como seus objetivos e relevância. Como pôde ser visto anteriormente.

Prosseguindo, abordamos no segundo capítulo a contextualização das IRAS com

as seguintes temáticas: políticas públicas em saúde coletiva e epidemiologia, a legislação

pertinente ao controle das IRAS, drogas antimicrobianas comumente utilizadas,

multirresistência e os principais microrganismos causadores de IRAS, principais

procedimentos invasivos de rotina bem como as ações de prevenção e controle das IRAS.

Finalizamos o segundo capítulo com um breve contexto histórico acerca do lócus da pesquisa:

O Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC),

apresentamos o hospital a partir da complexidade das ações de assistência à saúde

desenvolvidas, além da sucinta descrição da Estrutura de Governança e Espaço Físico

Hospitalar. Os procedimentos metodológicos utilizados na elaboração da pesquisa são

apresentados no terceiro capítulo, sumariamente enfatizamos que a abordagem utilizada foi

quali - quantitativa onde aplicamos métodos estatísticos para tratamento dos dados,

observação estruturada e também o método de Delphi. No quarto capítulo é feita a análise dos

resultados onde mostramos o diagnóstico das IRAS, o panorama da realidade da assistência à

saúde a partir da observação estruturada, apresentamos também os resultados obtidos através

da aplicação da Entrevista estruturada aos especialistas selecionados utilizando a método de

Delphi. Finalmente discutimos as propostas para melhoria nas ações de cuidado ao paciente.

No quinto e último capítulo realizamos as conclusões, a partir da pergunta de partida da

pesquisa, dos objetivos propostos e dos resultados alcançados.

22

2 DESCREVENDO AS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

(IRAS)

Neste capitulo abordaremos as infecções relacionadas à assistência à saúde no

contexto do cuidado ao paciente, mostrando a relação entre as políticas públicas em saúde

coletiva e epidemiologia, trazendo uma abordagem histórica sobre a legislação pertinente a

criação da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar (CCIH) e ao controle das IRAS,

discorreremos também sobre os principais grupos de antibióticos utilizados na rotina

hospitalar, bem como os microrganismos mais prevalentes e relevantes, além de trazer

informações sobre os principais procedimentos invasivos aos quais os pacientes internados

são submetidos rotineiramente, as ações de prevenção e controle das IRAS e por fim, breve

contexto histórico acerca do HUWC/UFC.

2.1 Políticas públicas em saúde coletiva e Epidemiologia

Políticas públicas podem ser definidas como o conjunto de programas e atividades

desenvolvidas pelo poder público com o intuito de assegurar os direitos constitucionais

inerentes aos cidadãos, estas são executadas com o patrimônio público acumulado e cabe a

União o repasse de parte da verba adquirida aos Estados e Municípios, proporcionando

condições para execução de políticas públicas nos âmbitos estadual e municipal (BRASIL,

1988).

Nossa Carta Magna de 1988 assegura o acesso à saúde como sendo direito

fundamental e social do ser humano, amparado através do seu artigo 6°. Trata-se de uma

proteção ao direito à saúde, que deverá sempre ser resguardado como tutela do Estado Social

e Democrático Brasileiro. O direito à saúde está assegurado, também, no artigo 196 da

Constituição Brasileira:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, p.153).

O artigo 196 da Constituição Federal de 1988 também assegura a implantação de

políticas públicas e econômicas como forma de efetivação do direito à saúde, com o objetivo

de diminuir o número de doenças de grave risco, o acesso igualitário e universal à saúde e a

promoção de políticas preventivas e de recuperação ao direito à saúde.

23

A garantia do direito à saúde se concretiza a partir de políticas sociais e

econômicas executadas pelo Estado, visando a diminuição do risco de doenças através do

acesso universal à saúde por meio de serviços para sua promoção, proteção e recuperação

(SMANIO e BERTOLIN, 2013).

O Sistema Único de Saúde (SUS) implantado por meio da Lei nº 8.080/1990 é

uma forma de política pública que traz uma relação de princípios, objetivos e garantias

inerentes à efetivação da saúde, garantindo assim a aplicação do direito fundamental de

proteção à saúde. Os princípios descritos nesta Lei estão interligados aos princípios

estabelecidos na Constituição Federal de 1988.

A lei nº 8.080/1990, em seu artigo 2º e parágrafo 1°, elenca os princípios do

programa de proteção à saúde, instituídos no artigo 196 da Constituição Federal de 1988,

quais sejam:

Art. 2º: A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade‖ (BRASIL, 1990, p. 01).

Ao analisarmos a temática anteriormente discutida podemos destacar que o Brasil

apesar de possuir legislação que assegure a saúde como um direito fundamental do ser

humano, ainda oferece acesso restrito aos serviços de saúde. Nem todos os cidadãos

conseguem usufruir de serviços de qualidade, seja pela ausência destes na região em que

moram ou pelo fato das ações serem limitadas por motivos que vão desde a má distribuição de

recursos financeiros e até mesmo humanos ou ainda o mau uso dessas verbas.

Desta feita cabe ao cidadão comum cobrar ao poder público melhorias coletivas e

compete aos profissionais de saúde o exercício das suas funções da melhor forma possível,

comprometendo-se com a excelência dos serviços prestados, melhorias no atendimento e

melhor gestão dos recursos. Afinal ao passo que oferecemos os serviços também somos,

direta ou indiretamente, usuários.

No entanto, além de destacar a importância do acesso à uma saúde de qualidade,

vale salientar a relevância das pesquisas epidemiológicas de determinadas doenças.

Defendemos que o conhecimento pode ser útil na busca de melhorias. Em relação à temática

do nosso estudo consideramos válido o reconhecimento mais detalhado dos principais

microrganismos causadores de IRAS de modo a mostrar com clareza o perfil do problema nas

unidades de saúde. Estes dados, se organizados podem ser utilizados no desenvolvimento de

24

estratégias de combate ou prevenção mais eficazes através da construção ou melhor utilização

de ferramentas de prevenção e controle. Visto que muitas vezes os problemas podem ser

agravados por ações de natureza comportamental pois a própria microbiota dos usuários

(pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde) e do ambiente hospitalar pode vir a

disseminar infecções quando as ferramentas de prevenção são subutilizadas ou utilizadas de

forma inadequada.

Neste contexto, torna se importante o conhecimento do termo Epidemiologia.

Palavra de origem grega que significa ―estudo sobre a população‖.

Em Brasil (2005), tem-se que Epidemiologia se conceitua como a ciência que

estuda o processo saúde-doença na sociedade, analisando a distribuição e os fatores

determinantes das doenças, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo

medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo

indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de

saúde.

A Epidemiologia tem como principais objetivos: descrever a distribuição e

magnitude dos problemas de saúde das populações humanas, gerar dados essenciais ao

planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das

doenças estabelecendo prioridades e por fim identificar os fatores causadores das doenças.

Assim a Epidemiologia trata de qualquer evento relacionado à saúde (ou doença) de uma

determinada população (BRASIL, 2005).

O Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o Sistema Nacional de Vigilância

Epidemiológica (SNVE) instituído pelo Ministério da Saúde, e definiu a vigilância

epidemiológica na Lei nº 8.080/90 como um conjunto de ações que proporciona o

conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e

condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as

medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990).

Partindo do contexto exposto acima, é sabido que a Epidemiologia é um dos

pilares da Saúde Pública que, do final do século XX até os dias atuais, se firmou como

ciência, baseada em pesquisas e evidências científicas que visam à determinação das

condições de saúde da população e à busca sistemática dos agentes etiológicos das doenças ou

dos fatores de risco envolvidos no seu aparecimento, através de diferentes tipos de estudos

(ex.: estudos de coorte, caso-controle) e da avaliação de intervenções em saúde para o efetivo

controle das doenças que acometem a população (GOMES, 2015).

25

As possíveis relações entre Epidemiologia e políticas públicas são inúmeras.

Enquanto as políticas públicas podem produzir impactos no perfil epidemiológico, a

Epidemiologia pode ser usada na elaboração, implementação e avaliação de políticas públicas

em saúde destacando dois dos compromissos atuais do campo da saúde coletiva: a redução

das desigualdades sociais em saúde através da atuação sobre os determinantes sociais e a

promoção da saúde (BARATA, 2013).

A portaria n° 2254/2010 do Ministério da Saúde institui a vigilância

epidemiológica em âmbito hospitalar, define as competências para a União, os Estados, o

Distrito Federal e Municípios, os critérios para a qualificação das unidades hospitalares de

referência nacional e define também o escopo das atividades a serem desenvolvidas pelos

núcleos hospitalares de Epidemiologia. Esta considera hospitais universitários ou de ensino

com mais de 100 e menos de 250 leitos como unidades de referência de nível II (Quadro 1)

em termos de complexidade. Categoria na qual o hospital estudado se enquadra (BRASIL,

2010).

Quadro 1 – Definição dos hospitais por níveis de complexidade

Níveis de complexidade

Características

Nível I

Hospital de referência regional com unidade emergência e leitos de UTI; Hospital de fronteira internacional com, no mínimo, 50 leitos; ou Hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino com até 100 leitos.

Nível II

Hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino com mais de 100 e menos de 250leitos; ou Hospital geral ou pediátrico com mais de 100 e até 250 leitos, com emergência e leitos de UTI; ou Hospital especializado em doenças infecciosas com menos de 100 leitos.

Nível III

Hospital especializado em doenças infecciosas, universitário ou de ensino com mais de 100 leitos; ou Hospital geral, universitário ou de ensino com mais de 250 leitos, com emergência e leitos de UTI.

Fonte: Brasil (2010).

A área assistencial apresenta um papel fundamental quanto a geração de

informações sobre as Doenças de Notificação Compulsória (DNC) visto que as doenças ou

agravos à saúde são notificados às autoridades sanitárias por meio dos profissionais de saúde.

Essas informações são repassadas por meio de relatórios do controle de infecção,

nos quais a metodologia estatística fornece as ferramentas para a coleta, consolidação e

interpretação de indicadores que permitem uma quantificação do risco de aquisição de

infecção e a melhor forma de apresentação destes resultados, dando instrumentos para

entendimento do problema, além da identificação de eventos que fujam da normalidade

(ANVISA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2000).

26

Ressaltamos ainda a importância da parceria com os profissionais de laboratórios

clínicos para o êxito das investigações, é possível através de notificação oportuna

implementar medidas de controle necessárias, segundo as normas de vigilância

epidemiológica. Assim, é fundamental o acesso aos resultados laboratoriais para o correto

preenchimento das fichas epidemiológicas. Quanto maior for a integração entre os setores do

hospital mais ampla será a sensibilidade do sistema da vigilância hospitalar, contribuindo para

a melhoria da qualidade dos serviços.

Lê-se em Anvisa (2000) que os sistemas de vigilância são ativos e passivos, os

sistemas passivos caracterizam-se pelo fato da identificação e notificação dos casos de IRAS

serem tarefas de responsabilidade da própria equipe de atendimento ao paciente. Já na busca

ativa os sistemas requerem um contato, com intervalos regulares, entre os profissionais que

fazem o controle de infecções e as fontes de informação, constituídas pelas equipes de

atendimento, laboratório e demais serviços de apoio. Assim permitem um melhor

conhecimento do comportamento dos agravos à saúde, em seus aspectos quantitativos e

qualitativos. No entanto, são mais dispendiosos, necessitando também de uma melhor

infraestrutura física e capacitação do material humano que atuam no serviço de controle.

2.2 Legislação pertinente a criação da CCIH e controle de IRAS

No Brasil, as primeiras referências ao controle da contaminação hospitalar, termo

utilizado na época, surgiram na década de 1950, aproximadamente em 1956, com

questionamentos quanto a medidas ambientais, práticas relativas aos procedimentos invasivos

como as técnicas assépticas, processos de esterilização de material hospitalar e o

aparecimento de microrganismos resistentes pelo uso indiscriminado de antibióticos

(RODRIGUES, 1997).

As primeiras Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) brasileiras

surgiram em meados da década de 1960 (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2013b). A partir de 1968 surgem as primeiras CCIH’s no país, vinculadas

inicialmente a instituições de ensino. Em 1976, o governo determina a necessidade de criação

de CCIH nos hospitais próprios da previdência, mas a medida não causa impactos pela falta

de fiscalização (MARUYAMA; OLIVEIRA, 2008).

O Decreto do Ministério da Saúde N° 77.052 de 19 de janeiro de 1976, em seu

Artigo 2°, Item IV, determinou que nenhuma instituição hospitalar pode funcionar no plano

27

administrativo se não dispuser de meios de proteção capazes de evitar efeitos nocivos à saúde

dos agentes, pacientes e circunstantes (BRASIL, 1976).

No Brasil, o controle de infecção hospitalar foi regulamentado pelo Ministério da

Saúde, através da criação do Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar em 1982.

Em 24 de junho de 1983, o Ministério da Saúde instituiu a Portaria 196, que determina que

todos os hospitais do país devem manter uma CCIH em suas dependências independente da

entidade mantenedora. Na ocasião, o Ministério da Saúde optou por treinar os profissionais de

saúde credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introdução ao

Controle de Infecção Hospitalar (BRASIL, 2000).

Em 06 de janeiro de 1997 foi promulgada a Lei Federal 9.431, que obrigou todos

os hospitais brasileiros a constituírem uma CCIH, encarregada de executar tarefas

importantíssimas como detectar os casos de infecção hospitalar, elaborar normas de

padronização, colaborar com o treinamento de todos os profissionais de saúde, realizar

controle da prescrição de antibióticos e oferecer apoio técnico à administração hospitalar

(BRASIL, 1998).

Em 26 de janeiro de 1999, a Lei nº 9782 criou a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA). Neste mesmo ano, o Programa Nacional de Controle de Infecção

Hospitalar (PNCI) passou a ser de responsabilidade da ANVISA. Hoje devido a mudança do

termo IH para IRAS o programa passou a ser denominado como Programa Nacional de

Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (PNPCIRAS)

passando a ser de responsabilidade da Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços

de Saúde (GVIMS) da Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES) da

Anvisa (BRASIL, 1999).

A Portaria N° 2616, de 12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde nos mostra

que a CCIH deverá ser composta por profissionais de nível superior da área da saúde

formalmente designados, sendo o presidente titulado pela direção do hospital. Os membros de

uma CCIH podem ser consultores e executores. Os consultores são representantes dos

seguintes serviços: serviço médico, de enfermagem, de farmácia, laboratório de microbiologia

e administração. Já os membros executores representam o Serviço de Controle de Infecção

Hospitalar e, portanto, são encarregados da execução das ações programadas de controle de

infecção hospitalar. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro

(BRASIL, 1998).

A CCIH é um órgão de assessoria, planejamento e normatização das ações de

controle das infecções hospitalares, ou melhor, das IRAS (termo atual) sendo estas executadas

28

pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), tal serviço é implantado de acordo

com as normas da vigilância sanitária, sendo responsável por executar atividades definidas

pela CCIH. Ambos desenvolvem, em conjunto, ações visando prevenir ou reduzir a incidência

ou gravidade das infecções hospitalares. Ressaltamos ainda que a terminologia Comissão de

Controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde com sua respectiva sigla

(CCIRAS) já existe, mas ainda é pouco difundida, assim o termo CCIH continua bastante

utilizado nacionalmente (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2004).

Além dos profissionais consultores e executores, devemos citar que estes

trabalham em conjunto com outros setores e serviços como os de nutrição, lavanderia,

diagnóstico e imagem além de manutenção, recursos humanos, tecnologia da informação,

entre outros. Os setores que contribuem direta ou indiretamente com as ações da CCIH são

designados de acordo com a estrutura do hospital, considerando o porte, especialidades

médicas que abrange, número de pessoal, não descartando sequer os serviços terceirizados.

Quanto maior a complexidade, maior será a demanda de recursos financeiros, tecnológicos e

de pessoal qualificado.

A CCIH pode ser ampla, com a participação de muitos setores do hospital, como

também pode ser restrita a profissionais que estão mais diretamente ligados aos pacientes.

Uma comissão ampla é mais representativa, facilita as decisões, a divulgação e a implantação

de propostas e ações de melhoria (FERNANDES; FERNANDES, 2000).

2.3 Drogas antimicrobianas comumente utilizadas

A escolha terapêutica adequada tem fundamental importância para o sucesso do

tratamento dos pacientes, logo, o conhecimento dos princípios gerais que norteiam o uso de

antimicrobianos, assim como das propriedades e características básicas dessa classe de

drogas, são essenciais para a melhora e possível cura dos doentes. Em contrapartida, o mau

uso desses medicamentos pode ter efeito contrário impactando negativamente a saúde dos

pacientes e mesmo do ambiente, quando descartados sem critério.

Os antimicrobianos correspondem a uma classe de fármacos que é consumida

frequentemente em hospitais e na comunidade. Entretanto, são os únicos agentes

farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que os utilizam, mas também

interferem de forma significativa no ambiente por alteração da ecologia microbiana. Muitos

são os problemas relacionados à qualidade do uso clínico dos antimicrobianos. Dentre estes

ressaltamos que diversos estudos têm demonstrado que aproximadamente 50% das

29

prescrições médicas de antimicrobianos são feitas de forma inadequada além disso, o uso

excessivo destes fármacos não apenas está associado à emergência e seleção de cepas de

bactérias resistentes, mas também a eventos adversos, elevação dos custos e das

morbimortalidades (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017a).

O tratamento com antimicrobianos é indicado quando existem dados clínicos que

evidenciem infecção (picos febris, presença de secreção purulenta), dados laboratoriais

(hemograma com aumento dos leucócitos) e exames de imagem (RX sugestivo de infecção).

A suspeita clinica pode ou não ser confirmada com cultura positiva para microrganismos,

preferivelmente isolados de materiais considerados estéreis. Definido sinais e sintomas

sugestivos de infecção, é necessária a procura de foco provável. A comprovação do sítio de

infecção auxiliará na escolha do antimicrobiano empírico baseado na colonização habitual,

patógenos mais comuns e penetração do antibiótico no sítio afetado (MOTA et al., 2010).

Observamos que a escolha de um antimicrobiano para o tratamento de qualquer

doença não é uma tarefa fácil, existe a necessidade do diagnóstico clínico, laboratorial,

conhecimento farmacológico, e sobre os agentes causadores da patologia. Portanto, essa

escolha deve ser feita por profissionais capacitados e qualificados, o que representa um

desafio e exige seriedade e atenção tanto de profissionais médicos quanto de farmacêuticos.

De acordo com Anvisa (2017a), para que o antimicrobiano exerça sua atividade,

primeiramente o fármaco deverá atingir uma concentração ideal no local da infecção, ser

capaz de atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular, apresentar afinidade pelo sítio

de ligação no interior da bactéria e permanecer tempo suficiente para exercer seu efeito

inibitório, como esquematizado na Figura 1.

Figura 1 - Fatores relacionados à ação dos antimicrobianos

Fonte: Anvisa (2017a).

30

Os antibióticos são classificados de acordo com o seu mecanismo de ação.

Existem os bactericidas que destroem as bactérias, e os antibióticos bacteriostáticos que

evitam apenas que os microrganismos se multipliquem, permitindo que o organismo elimine

as bactérias resistentes. Para a maioria das infecções, ambos os tipos parecem igualmente

eficazes, porém, se o sistema imune do paciente está enfraquecido ou a pessoa já apresentou

infecção grave, como uma endocardite bacteriana ou uma meningite, um antibiótico

bactericida costuma ser mais eficaz (RANG; DALE; RITTER; FLOWER; HENDERSON,

2016).

Segundo os mesmos autores, essa classe de fármacos foi inicialmente definida

como substâncias químicas sintetizadas por várias espécies de microrganismos, vegetais e

animais, que dificultam o crescimento de outros. Com o advento da indústria farmacêutica a

produção de antibióticos de origem semi-sintética e sintética foi facilitada. Tais drogas

diferem umas das outras quanto às propriedades químicas, seus espectros e mecanismos de

ação e são classificados quimicamente como: derivados de aminoácidos, de açúcares, de

acetatos, propionatos, entre outros. O Quadro 2 mostra, simplificadamente, os mecanismos de

ação dos fármacos.

Quadro 2 – Mecanismos de ação, simplificados, de importantes fármacos antibacterianos e

antifúngicos

Mecanismo de ação Fármacos utilizados Inibição da síntese de parece celular 1 . Atividade antibacteriana Inibição das ligações cruzadas do peptideoglicano Inibição de outras etapas da síntese do pepitideoglicano 2 . Atividade antifúngica Inibição da síntese de β –glicano

Penicilinas, cefalosporinas, imipenem, aztreonam, vancomicina Cicloserina, bacitracina Caspofugina

Inibição da síntese proteica Ação sobre a subunidade ribossomal 50s Ação sobre a subunidade ribossomal 30s

Cloranfenicol, eritromicina, clindamicina, linezolide Tetraciclinas e aminoglicosídeos

Inibição da síntese de ácido nucléico Inibição da síntese de nucleotídeos Inibição da síntese de DNA Inibição da síntese de mRNA

Sulfonamidas, trimetoprim Quinolonas Rifampina

Alteração da função de membrana celular

Atividade antibacteriana Atividade antifúngica

Polimixina, daptomicina Anfotericina B, nistatina, cetoconazol

Outros mecanismos de ação 1 – Atividade antibacteriana 2 – Atividade antifúngica

Isoniaziada, metronidazol, etambutol, pirazinamida Griseofulvina, pentamidina

Fonte: Levinson (2010).

31

Neste cenário destacamos o profissional farmacêutico. Seus serviços têm

fundamental importância no combate ao uso irracional e indiscriminado de antibióticos, este

faz parte da cadeia que liga o usuário ao medicamento. Conscientizando a população quanto

ao uso correto de medicamentos, e em especial esta classe que tem seu uso controlado, e

possui como uma de suas consequências à resistência bacteriana, quando usado

indevidamente. Estes profissionais também devem cumprir o código de ética que rege a

profissão, minimizando assim os problemas causados pelo uso incorreto de medicamentos e

suas consequências (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011).

Em maio de 2011 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

publicou, na edição do Diário Oficial da União a Resolução da diretoria colegiada (RDC) n°

20, uma nova norma que trata do controle da venda de antimicrobianos e acrescentando os

serviços prestados pelos farmacêuticos na dispensação desses produtos, não só nas farmácias

e drogarias particulares, como previa a versão original da Resolução, mas também nas

farmácias públicas inclusive hospitalares (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2011).

A seleção dos medicamentos constitui o eixo central da assistência farmacêutica

através de uma relação padronizada de medicamentos. Esta relação visa proporcionar ganhos

terapêuticos, como a promoção do uso racional e a melhoria da resolutividade terapêutica, e

econômicos, como a racionalização dos custos. A seleção pressupõe a instituição de uma

Comissão de Farmácia e Terapêutica, com caráter multidisciplinar, composta por médicos,

farmacêuticos, enfermeiros, farmacologistas clínicos, fármaco epidemiologistas e outros

(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2011).

2.4 Multirresistência e os principais microrganismos causadores de IRAS

O aparecimento da resistência antimicrobiana é uma consequência da utilização

irracional destas drogas, que ocorre de forma natural e tem resultado no desenvolvimento de

microrganismos resistentes à maior parte dos antimicrobianos indicados para o seu

tratamento. O que antes era eficaz passa a não apresentar o mesmo resultado. Esse problema

inicia-se na prescrição, através da conduta médica, passa pela educação em saúde da

população, chegando até o profissional farmacêutico.

Gottesman et al. (2009) afirmam que a associação entre o uso de antimicrobianos

e o desenvolvimento de resistência bacteriana ocorre desde a introdução da penicilina, e vem

sendo sistematicamente confirmada após a descoberta de diferentes classes farmacológicas e

32

de seus mecanismos de ação. A cada dia os pesquisadores se deparam com novas estratégias

microbiológicas que garantem o sucesso destes no hospedeiro.

As bactérias são consideradas multirresistentes (MR) observando critérios

epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Considerando a classificação do Hospital

Universitário de Maringá (2014) os microrganismos MR estão divididos em três categorias

observadas no Quadro3.

Quadro 3 – Classificação dos microrganismos multirresistentes (MR)

Classificação Características

MDR (―Multidrug-resistant‖) São resistentes a um ou mais antimicrobianos de três ou mais categorias testadas

XDR (―Extensivelydrug- resistant‖) São resistentes a um ou mais antimicrobianos em quase todas as categorias (exceto uma ou duas)

PDR (―Pandrug-resistant‖)

São resistente a todos os agentes antimicrobianos testados

Fonte: Hospital Universitário de Maringá (2014).

Algumas estratégias podem ser adotadas para evitar o desenvolvimento de

resistência bacteriana como: prevenção de infecções bacterianas com o uso de vacinas, uso

racional de antibióticos, controle e prevenção da disseminação de microrganismos resistentes

por meio de cuidados de higiene pessoal e nos ambientes, descoberta e desenvolvimento de

novos antibióticos. Além disso, a caracterização dos genes responsáveis pela resistência,

assim como sua localização e diversidade são de grande importância para o entendimento dos

fatores envolvidos no desenvolvimento da resistência (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO,

2010).

De acordo com Rang, Dale, Ritter, Flower e Henderson (2016) existem quatro

mecanismos principais que medeiam a resistência das bactérias aos fármacos:

1. Produção de enzimas que inativam os fármacos;

2. Síntese de alvos modificados, contra os quais os fármacos não tem efeito;

3. Redução da permeabilidade da parede celular de modo que a concentração

intracelular do fármaco não é obtida;

4. Exportação ativa de fármacos através de uma ―bomba de resistência à

múltiplos fármacos‖.

Os perfis epidemiológicos dos microrganismos causadores de IRAS podem variar

de uma unidade hospitalar para outra, ou mesmo dentro dela de acordo com o período,

podendo haver surtos pontuais de um ou outro microrganismo. Contudo existem aquelas

espécies mais prevalentes e incidentes, tais como podemos exemplificar:

Klebsiella pneumoniae, enterobactéria causadora de pneumonias e outras

patologias. Essa bactéria vem apresentando mecanismos de resistência que dificultam a

33

terapêutica das infecções por ela causadas, pois codificam enzimas conhecidas como

betalactamases, gerando resistência as drogas betalactâmicas. Tem sido observado que as

cepas produtoras de betalactamases também apresentam resistência a outras drogas

antimicrobianas. Esta situação gera preocupação à saúde pública por conta de possíveis surtos

epidêmicos no ambiente hospitalar (BARBERINO, 2018).

Outros microrganismos que vem gerando preocupação à comunidade científica no

mundo inteiro são as bactérias da espécie Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)

conhecida popularmente como ―superbactérias‖. Esta espécie possui um mecanismo

importante de resistência antimicrobiana. As KPCs produzem a enzima carbapenemase que a

torna resistente aos carbapenêmicos importante classe de antimicrobianos até então

empregados em tratamentos de infecções envolvendo a família

Enterobacteriaceae multirresistentes. Lembrando que outras espécies bacterianas como

Escherichia coli, já vem apresentando mecanismo de resistência semelhante (BARBERINO,

2018).

O Staphylococcus aureus é considerado o primeiro microrganismo a desenvolver

resistência antimicrobiana. Bastante relevante nos casos de IRAS visto que possui como

principal reservatório o homem, esta bactéria pode colonizar várias partes do corpo humano

incluindo a microbiota nasal. As mãos tem sido uns dos principais meios de transmissão da

bactéria no ambiente hospitalar, de um paciente infectado para outro suscetível, de um

paciente infectado para o executor dos cuidados e do executor dos cuidados para o paciente

suscetível, assim contribuindo sensivelmente para o aumento de bactérias resistentes

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013e).

A resistência do Staphylococcus aureus aos antimicrobianos é denominada pela

aquisição de genes de resistência de outras bactérias da mesma espécie ou eventualmente, de

outras espécies e/ou por mutações em seus genes. Por exemplo, a resistência a penicilina é

conferida pela produção de enzimas, as betalactamases, capazes de inativar essas drogas. O

primeiro espécime de Staphylococcus aureus resistente foi isolado da microbiota nasal

humana. Estima-se que a referida bactéria pode ser encontrada em 40 a 50% da população sã

(TRABULSI; ALTERTHUM, 2015).

É importante também ressaltar que nem todo paciente que apresenta crescimento

de microrganismos em exames de cultura de materiais biológicos (amostras de sangue,

líquidos intracavitários, urina, fezes, pele etc.) apresenta um quadro clínico de infecção. É

preciso analisar cada caso individualmente, conhecer um pouco a clínica do paciente, os

pacientes contactantes (que dividem o mesmo espaço físico ou são assistidos pelos mesmos

34

profissionais) e muitas vezes confrontar com outros exames laboratoriais. Todavia os

cuidados com pacientes em ambiente hospitalar devem ser criteriosos pois ainda hoje é

comum a disseminação de microrganismos causadores de infecção entre os pacientes.

Para diferenciar os termos colonização, contaminação e infecção, utilizamos os

conceitos aplicáveis, em relação ao crescimento de microrganismos em materiais biológicos,

elencados por Mota (2010) que podem ser vistos no Quadro 4.

Quadro 4 – Conceitos relacionados ao crescimento microbiano em amostras biológicas

Classificação Características

Colonização Presença de microrganismos com multiplicação no hospedeiro sem manifestações clínicas ou resposta imunológica

Contaminação presença de microrganismo em cultura sem que signifique colonização ou infecção, ou presença de microrganismos em objetos inanimados

Infecção fenômeno causado pela replicação de microrganismo no hospedeiro levando a resposta imunológica

Fonte: Mota (2010).

Por fim vale lembrar que um paciente que está colonizado por determinado

microrganismo pode vir a apresentar um quadro de infecção se estes agentes chegarem a

outros sítios anatômicos, como por exemplo das fezes para a corrente sanguínea. Mais um

dado que fortalece a importância dos cuidados nas ações de assistência assim como da

realização de exames periódicos para rastreio e vigilância de possíveis infecções.

2.5 Principais procedimentos invasivos de rotina

Discorreremos a seguir sobre os principais procedimentos invasivos de rotina aos

quais os pacientes internados eventualmente podem ser submetidos, estes são utilizados em

ações de monitoramento, administração de medicamentos, eliminação de excretas e até

mesmo manutenção da vida do paciente.

As técnicas para inserção e manutenção de dispositivos invasivos utilizados na

rotina hospitalar (cateteres, sondas, drenos etc.) bem como a adoção dos pacotes de

intervenção estabelecidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) devem

ser seguidas pela equipe assistencial para a prevenção dos tipos de IRAS mais comuns

(infecção primária da corrente sanguínea associada a um cateter venoso central, pneumonia,

infecção urinária e infecção cirúrgica). Ressalta-se que a higiene adequada das mãos do

profissional sempre precede uma técnica bem-feita e bem-sucedida (AGÊNCIA NACIONAL

DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017c).

Os procedimentos invasivos comumente utilizados são descritos abaixo:

35

a) Cateteres centrais: inclui cateteres inseridos no coração ou próximo dele

posicionados no sistema circulatório central (Figura 2), incluindo os seguintes

grandes vasos: artérias pulmonares, aorta ascendente, artérias coronárias,

artéria carótida primitiva, artéria carótida interna, artéria carótida externa,

artérias cerebrais, tronco braquiocefálico, veias cardíacas, veias pulmonares,

veia cava superior e veia cava inferior. Utilizados para infusão de

medicamentos ou nutrição, coleta de sangue ou monitorização hemodinâmica.

Em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poderá calcular a

densidade de incidência de Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS)

em pacientes com cateteres de longa permanência (AGÊNCIA NACIONAL

DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).

Figura 2 – Posicionamento de cateter venoso no sistema circulatório

Fonte: Enfermagem novidade.com.br (2018).

b) Ventilação Mecânica (VM): A VM ou suporte ventilatório, consiste em um

método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência

respiratória aguda ou crônica agudizada (Figura 3). Tem por objetivos, além

da manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da

acidose respiratória associada à hipercapnia (aumento do gás carbônico no

sangue arterial): aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em

situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar

a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa

forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de

terapêuticas específicas. Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório em

36

dois grandes grupos, Ventilação mecânica invasiva; e Ventilação não invasiva

(CARVALHO; TOUFEN JÚNIOR; FRANCA, 2017).

Figura 3 – Paciente em uso de suporte ventilatório ou VM

Fonte: ANGOMED ([2014?]).

c) Cateterismo Vesical: quando o processo de micção não torna-se possível,

existe uma necessidade de drenagem da mesma através de cateteres, que

podem ser introduzidos diretamente na bexiga urinária, ureter ou na pelve

renal. O cateterismo vesical nada mais é do que uma introdução de uma sonda

ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via supra

púbica, com o objetivo de remoção da urina. Esse tipo de cateterismo é muito

utilizado a nível hospitalar, em uma gama de procedimentos, incluindo:

obtenção de urina asséptica para exames; esvaziamento da bexiga em

pacientes com retenção urinária; preparação cirúrgica e pós-cirurgia; em

pacientes com bexiga neurogênica. O cateterismo vesical pode ser

denominado de duas maneiras, que são de acordo com sua função e tempo de

permanência: de alívio quando existe uma retirada da sonda após o

procedimento ou de demora: quando há necessidade de estender por no

máximo 15 dias a permanência da do cateter (FALCÃO; COSTA ;

AMARAL, 2010). A Figura 4 apresenta o desenho esquemático da inserção

de um cateter vesical.

37

Figura 4 – Paciente em uso de cateter ou sonda vesical

Fonte: [SONDA vesical], ([2017?]).

d) Procedimentos Cirúrgicos: para definição dos pacientes com necessidade de

procedimentos cirúrgicos e vigilância epidemiológica de rotina faz-se

necessário conhecer alguns tipos de procedimentos e suas peculiaridades.

Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde: ocorre quando o paciente

é submetido a um procedimento dentro do centro cirúrgico, que consista em

pelo menos uma incisão (Figura 5) e uma sutura, em regime de internação

superior a 24 horas. Já a cirurgia ambulatorial é aquela em que o paciente será

submetido a um procedimento cirúrgico em regime ambulatorial (hospital-dia)

ou com permanência no serviço de saúde inferior a 24 horas que consista em,

pelo menos, uma incisão e uma sutura (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2009).

Figura 5 – Paciente submetido a incisão cirúrgica

Fonte: Dicionário da Saúde (2018).

As infecções relacionadas aos procedimentos invasivos descritos a saber: uso de

cateteres centrais, suporte ventilatório, cateterismo vesical e procedimentos cirúrgicos serão

discutidos mais detalhadamente na seção seguinte.

38

2.6 IRAS mais comuns

Discorreremos nesta seção sobre as IRAS que comumente afetam pacientes em

ambiente hospitalar e se classificam como Infecções da corrente sanguínea, Pneumonia

associada à ventilação mecânica, Infecção do trato urinário e Infecção do sítio cirúrgico. Estas

estão relacionadas aos procedimentos invasivos de rotina que foram descritos anteriormente.

a) Infecções da corrente sanguínea: segundo Anvisa (2013c), as infecções da

corrente sanguínea podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva

(presença de microrganismos no sangue), e naquelas descritas somente por

critérios clínicos. Há grande debate quanto à necessidade de vigilância de uma

ou ambas as variedades visto que, infecções primárias de corrente sanguínea

(IPCS) são aquelas infecções de consequências sistêmicas graves, bacteremia

ou sepse, sem foco primário identificável.

Essas consequências sistêmicas ou sepse se caracterizam por um conjunto de

manifestações em todo o organismo produzidas por uma infecção de alta gravidade. A sepse

antigamente era conhecida como septicemia ou infecção no sangue, atualmente é mais

conhecida como infecção generalizada. Mas na verdade, a infecção nem sempre acomete

todos o corpo do paciente, por vezes, pode estar localizada em apenas um órgão e provocar

em todo o organismo uma resposta inflamatória exacerbada na tentativa de combater o agente

infeccioso e desta forma comprometer o funcionamento de vários dos órgãos do paciente

(INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2018).

Conforme Anvisa (2013c), determinar o envolvimento do cateter central na

ocorrência da IPCS é uma tarefa difícil. Com finalidade prática, as IPCS serão associadas ao

cateter, se este estiver presente ao diagnóstico como descrito adiante: Infecções relacionadas

ao acesso vascular (IAV), que são infecções que ocorrem no sítio de inserção do cateter, sem

repercussões sistêmicas. A maioria das infecções dessa natureza são infecções relacionadas ao

acesso vascular central (IAVC), entretanto, em algumas instituições pode ser importante o

acompanhamento de infecções relacionadas ao acesso vascular periférico (IAVP).

Para relacionar a infecção do cateter à infecção na corrente sanguínea é necessário

que a coleta das amostras ocorra concomitantemente. Uma cultura de ponta de cateter (Figura

6) sozinha não representa valor preditivo para casos de infecção. Se faz necessária a

investigação através da coleta de hemoculturas (Figura 7) para então inferir se o paciente

apresenta infecção de corrente sanguínea ou apenas colonização no local do cateter.

39

Figura 6 - Cultura de ponta de cateter

Fonte: Saúde Direta (2018)

Figura 7 - Frascos de hemocultura

Fonte: Biomérieux (2018).

Destacamos que na prática pacientes imunossuprimidos são tratados com mais

cuidados pois uma simples colonização por bactérias comuns à microbiota da pele, por

exemplo, pode atingir a corrente sanguínea implicando no agravamento do estado de saúde do

paciente.

Em 2014, no Brasil, foram divulgados dados ―referentes às Unidades de Terapia

Intensiva - UTI’s de 1.692 hospitais [que] evidenciaram a densidade de incidência de

Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial (IPCSL) em UTI adulto como sendo de

5,1 infecções a cada 1.000 cateter venoso central por dia (CVC-dia) ‖. Tais dados demonstram

40

a vulnerabilidade dos pacientes no ambiente hospitalar em especial, em UTI’s e centros

cirúrgicos (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2016a).

b) Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV): Para Anvisa (2013c) a

PAV é caracterizada pela infecção diagnosticada após 48h de ventilação

mecânica até a sua suspensão. Pode ser definida clinicamente após a

observação de critérios como paciente com doença de base com dois ou mais

―raio x‖ seriados, temperatura axilar acima de 37.8ºC (febre) sem outra causa

e nos exames de sangue mostrar leucopenia (leucócitos abaixo de 4000 cel.

/mm3) ou leucocitose (leucócitos acima de 12000 cel./mm3). Por fim,

surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção

ou aumento da secreção ou aumento da necessidade de aspiração ou ainda

aumento da necessidade de oxigênio.

Para a pneumonia definida microbiologicamente, além dos critérios acima o

paciente deve apresentar pelo menos uma hemocultura positiva (presença de microrganismos

no sangue), sem outro foco de infecção ou cultura positiva do líquido pleural ou lavado

bronco alveolar maior ou igual a 104 UFC/ml (Unidades formadoras de colônia por mL) ou

aspirado traqueal com contagem de colônias maior ou igual a 106 UFC/ml ou exame

histopatológico com evidência de infecção pulmonar, e ainda outros testes laboratoriais

positivos para patógenos respiratórios (sorologia, pesquisa direta e cultura) (AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).

Os materiais biológicos são coletados preferencialmente por médicos, enfermeiros

ou fisioterapeutas respiratórios diretamente em frascos estéreis destinados a esse fim (Figura

8), o material é semeado em placas (Figura 9) e a positividade é determinada de acordo com

as quantidades de microrganismos descritas no parágrafo anterior. Considerando também a

vulnerabilidade do paciente à infecção, podemos analisar amostras com contagens inferiores

as relatadas.

41

Figura 8 – Frascos para coleta de material respiratório

Fonte: Bisturi Material Hospitalar (2018).

Figura 9 – Placas de cultura positiva

Fonte: Fisher Scientific (2018).

c) Infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde (ITU-RAS): Estas

infecções podem ser classificadas em: Infecção do trato urinário (ITU)

relacionada a procedimento urológico (cateterismo vesical); ITU não

relacionada a procedimento urológico; ITU sintomática e ITU assintomática.

Assim, ITU-RAS é definida como: qualquer infecção ITU relacionada a

procedimento urológico; e ITU não relacionada a procedimento urológico

diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são

observadas quaisquer evidências clínicas no momento da admissão

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).

O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo

e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidencia para uma adequada terapêutica, apesar

dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos

desnecessários (BODE; KLUYTMANS; WERTHEIM; BOGAERS; VANDENBROUCKE-

42

GRAULS; ROOSENDAAL; TROELSTRA; BOX; VOSS; VAN DER TWEELL, VAN

BELKUM; VERBRUGH; VOS, 2010).

Segundo Anvisa (2013c), quando for necessária a coleta de urina em paciente com

cateter de longa permanência (Figura 10), deve-se realizar a troca do dispositivo antes do

procedimento de coleta. Se não for possível, a amostra deverá ser obtida do local de aspiração

do cateter e nunca da bolsa de drenagem visto que está pode estar colonizada por

microrganismos. Ressaltamos ainda a importância da higienização prévia a coleta de urina,

destinadas à exame de urinocultura, em pacientes que não utilizam cateteres assim como a

utilização de frascos de coleta destinados a esse fim (Figura 11) e estéreis, preferencialmente.

Figura 10 - Cateter urinário de longa permanência

Fonte: Equipe Enfermagem (2018).

Figura 11- Frasco estéril para coleta de amostras destinadas a urinocultura

Fonte: Magazine Médica (2018).

Na prática as técnicas para exame de urinocultura também são padronizadas e

levamos em consideração a quantificação, contudo fortalecemos a importância de considerar

valores menores no caso de pacientes em fase de imunossupressão.

43

d) Infecção do sítio cirúrgico (ISC): é a infecção que acomete a incisão ou

qualquer tecido manipulado durante a operação, inclusive órgãos ou cavidades

naturais, e se inicia até 30 dias após a realização do procedimento. Em

cirurgias onde foram implantadas próteses, a ISC pode ser diagnosticada até

um ano após a data do implante, ou até a retirada do mesmo, se está se der

num período inferior a um ano (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2013c).

Para alguns procedimentos cirúrgicos o uso de drenos é necessário. Estes são

dispositivos utilizados para a saída de ar e secreções de uma ferida para um curativo ou

aspirador portátil (Figura 12). Em linhas gerais, são utilizados para remover exsudato

purulento, sangue ou outros, em decorrência de procedimento cirúrgico. Apesar de não ser

responsável por promover cicatrização da ferida ou impedir a infecção, seu uso é necessário

quando existe excesso de líquidos no sítio cirúrgico, que pode acumular-se em si próprio e se

tornar um foco de infecção. Especialmente para evitar o desenvolvimento de infecções

profundas nas incisões. A inserção dos drenos ocorre no momento da cirurgia, diretamente na

incisão ou por meio de uma pequena abertura separada (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2009).

Figura 12 - Dreno cirúrgico em aspiração

Fonte: Reis (2016).

A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à

assistência à saúde no Brasil, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços

de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.

Estudo nacional realizado pelo Ministério da Saúde no ano de 1999 encontrou uma taxa de

ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos analisados. Esta taxa atinge maior

relevância em razão de fatores relacionados à população atendida e procedimentos realizados

nos serviços de saúde. Estudos norte-americanos mostram: acréscimo de 6,5 dias de

internação; custo adicional de mais de 3 mil dólares; pacientes apresentam cinco vezes mais

44

chances de reinternação após alta hospitalar; 60% maior possibilidade de internação em UTI e

maior risco de morte (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2009;

2013c).

De acordo com Cabral e Silva (2013), existem alguns tipos de infecção que se

mostram mais presentes, ou apresentam maior índice de surgimento dentro do ambiente

hospitalar: as infecções respiratórias, que ocorrem em aproximadamente 19% dos casos; as

infecções por cateter, que ocorrem em 13% das hipóteses; as infecções urinárias, que

correspondem ao maior índice de incidência, ocorrendo em 34% dos casos; e, por fim, as

infecções por sutura, que ocorrem em 17% dos casos.

2.7Ações de prevenção e controle das IRAS

A disseminação da infecção dentro do ambiente hospitalar é, sem dúvida alguma,

um dos grandes problemas atualmente enfrentados por um hospital. Encontrar formas de

combater esse problema vai muito além de seguir preceitos legais: mostra-se principalmente

como uma necessidade, uma vez que ignorar tal problema pode até tornar inócuo o trabalho

dos profissionais da saúde. As principais medidas de prevenção das IRAS consideradas pela

Anvisa (2017c) são descritas a seguir:

a) Higiene das mãos (HM): A importância da higiene das mãos se dá porque a

maioria das infecções é transmitida pelas mãos. Assim, a higiene das mãos

com água e sabonete ou com preparação alcoólica (líquido, espuma ou gel) é

uma das medidas mais importantes que o paciente, familiar, acompanhante e

visitante pode fazer para aumentar a segurança do paciente e prevenir a

infecção relacionada à assistência. As mãos possuem um papel fundamental

na transmissão de doenças. Recomenda-se, portanto, que ao tocar os

equipamentos e as superfícies próximas ao paciente, as mãos devem ser

higienizadas (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,

2017c).

Reconhecendo a relevância de estabelecer estratégias mundiais para a promoção

da HM e contribuir para a segurança do paciente e do trabalhador, a Organização Mundial de

Saúde (OMS) lançou, em 2007, o programa Cuidado Limpo é Cuidado Seguro e recomenda,

entre outras estratégias, a observação da adesão e das condições estruturais para a HM. O

Programa enfatiza cinco momentos (Figura 13) que representam as oportunidades mais

frequentes no contexto assistencial para a HM e são: antes de contato com paciente

45

(oportunidade 1), antes da realização de procedimento asséptico (oportunidade 2), após

exposição a fluidos corporais (oportunidade 3), após contato com paciente (oportunidade 4), e

após contato com ambiente próximo ao paciente (oportunidade 5). Uma oportunidade

determina a necessidade de higienizar as mãos e, frente a uma oportunidade, indicação é a

razão pela qual essa prática é necessária e ação é o que se faz, ou não, diante da indicação.

Deste modo, a adesão é expressa por meio da taxa de ações e oportunidades (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2009).

Figura 13 - Os 5 momentos para higienização das mãos

Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde (2018).

b) Técnica correta de inserção e manutenção de dispositivos invasivos: a

utilização de técnica correta e manutenção de cateteres, sondas, drenos e etc.,

bem como a adoção dos pacotes de intervenção estabelecidos pela CCIH

devem ser seguidas pela equipe assistencial para a prevenção dos principais

tipos de IRAS (ICS associada ao CVC, pneumonia, infecção urinária e

infecção cirúrgica). A técnica bem-feita sempre deverá ser precedida pela

realização da higiene das mãos do profissional. Em Anvisa (2013a) é relatada

a importância das medidas de prevenção e controle, além do conhecimento das

técnicas corretas. A troca dos dispositivos respeitando os prazos

preestabelecidos e o conhecimento do risco das mãos dos profissionais de

saúde serem responsáveis pela contaminação ou colonização dos pacientes por

microrganismos devem ser levados em consideração, pois é conhecendo os

riscos que os erros podem ser minimizados. Logo é regra que a manipulação

desses dispositivos deve ocorrer em ambiente estéril por mãos previamente

higienizadas.

46

c) Limpeza do ambiente e equipamentos: microrganismos multirresistentes ou

não, podem contaminar as superfícies e equipamentos (mesas de cabeceira,

bombas de infusão, grades das camas, estetoscópio e outros) mais

frequentemente manuseados pelos profissionais e pacientes. Os processos de

limpeza e desinfecção previnem a disseminação e a transferência de

microrganismos nos ambientes dos serviços de saúde, contribuindo para a

segurança dos pacientes e dos profissionais que atuam nesses serviços

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017c). Anvisa

(2013a) determina por exemplo, que a limpeza e desinfecção da superfície e

do painel das bombas de infusão devem ser realizadas a cada 24 horas e na

troca de paciente, utilizando produto conforme recomendação do fabricante. E

considera desinfecção processo físico ou químico que destrói todos os

microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com

exceção de esporos. Assim constatamos que a limpeza não se restringe aquilo

que entra diretamente em contato com o paciente, mas também sua região de

entrono.

d) Precaução de contato: pacientes transferidos de outros hospitais ou que

estejam com algum microrganismo que possa ser propagado pelo serviço de

saúde ou a outros pacientes (colonização ou infecção) devem ser colocados

em ―precaução de contato‖. As precauções de contato são instituídas pela

equipe de saúde para evitar que a infecção seja transmitida para outros

pacientes ou colonize outras pessoas. Essa precaução inclui o uso de capotes e

luvas descartáveis pelos profissionais e acompanhantes sempre que for entrar

em contato com o paciente. Os pacientes com esse tipo de precaução podem

ser identificados com pulseiras de cor diferente e/ou com uma placa próxima

ao leito ou na porta do quarto (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2017c).

Os equipamentos de proteção individual (EPIs) são apropriados para cada caso. A

troca de curativos de feridas contaminadas ou infectadas exigem, além de luvas e máscara, o

uso de óculos de proteção e capote. Em casos de precaução por contato, respiratório ou

aerossol, utilizar os EPIs indicados para cada um deles, tendo o cuidado de utilizar a máscara

correta de acordo com o indicado pelos fabricantes (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a).

e) Uso correto de antimicrobianos: estes cuidados são importantes dentro e fora

47

das unidades de saúde. Os profissionais devem passar informações aos

pacientes sobre o tipo de medicamento, forma de consumo, o intervalo de

administração, dose correta e o tempo de duração do tratamento.

Antimicrobianos nunca devem ser usados sem a prescrição do médico ou

dentista e o tratamento deve seguir a prescrição (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017c).

Resumindo, algumas medidas específicas de prevenção e controle incluem a)

enfatizar a importância da higienização das mãos para todos os profissionais de saúde,

visitantes e acompanhantes; b) reforçar a aplicação de precauções de contato em adição às

precauções-padrão para profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes; c) avaliar a

necessidade de implementar medidas de isolamento em relação a profissionais de saúde e

pacientes; d) considerar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilância, de acordo

com o perfil epidemiológico da instituição; e) ressaltar as medidas gerais de prevenção de

IRAS no manuseio de dispositivos invasivos; f) evidenciar as medidas gerais de higiene do

ambiente; g) aplicar, durante o transporte intra-institucional e inter-institucional, as medidas

de precauções de contato, em adição às precauções-padrão para os profissionais que entram

em contato direto com o paciente, incluindo o reforço nas medidas de higiene do ambiente; h)

comunicar, no caso de transferência intra-institucional e inter-institucional, se o paciente é

infectado ou colonizado por microrganismos multirresistentes (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2010).

A Figura 14, traz as principais medidas de precaução padrão que devem ser

adotadas durantes as ações de cuidado ao paciente independente da suspeita de infecção.

Dentre as medidas destacam-se a higienização das mãos com água, sabonete e solução

alcoólica a 70%, uso de luvas imediatamente antes do contato com o paciente, uso de óculos,

máscara e avental quando houver risco de contato com sangue, mucosas e secreções e por fim,

descarte de seringas e agulhas em recipientes apropriados (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017c).

Através da análise da Figura 15, destacamos além das medidas de precaução

padrão, àquelas acrescidas aos pacientes que se necessitam de isolamento de contato. Estes

pacientes já se encontram infectados ou colonizados por microrganismos patogênicos e

critérios mais rígidos como a utilização de material exclusivo (termômetro, aparelho de medir

pressão) e quarto privativo (quando possível), precisam ser acrescentados a fim de se evitar a

disseminação dos patógenos para outros pacientes (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017c).

48

Figura 14 – Medidas de precaução padrão

Fonte: Anvisa (2017c).

Figura 15 – Medidas de precaução de contato

Fonte: Anvisa (2017c).

A atividade da Anvisa no âmbito da regulação tem sido intensiva desde sua

criação. A regulação de produtos comercializados, como saneantes e produtos para saúde

(incluindo equipamentos), é uma das áreas de forte atuação, bem como a normatização

referente as áreas físicas dos serviços de saúde. No entanto, diante da temática estudada

destacamos a importância das atividades regulatórias que visam aumentar a segurança do

paciente e reduzir os casos de IRAS.

Desta feita nos remetemos à portaria nº 529 do Ministério da Saúde (MS), de 1º de

abril de 2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e à RDC N°

36 da ANVISA, de 20 de julho de 2013 que institui ações para a segurança do paciente em

serviços de saúde e dá outras providências. Os protocolos básicos de segurança ao paciente

podem ser vistos resumidamente no Quadro 5 assim como o endereço de acesso aos

documentos originais, hospedados no site do MS. Tais procedimentos foram elaborados pelo

49

MS em parceria com a ANVISA e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e integram o PNSP

(BRASIL, 2013; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013d).

Quadro 5 – Protocolos básicos de segurança do paciente

N°

Atividade desenvolvida Link do documento

Identificação do paciente

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/Protocolo---Identifica----o-do-Paciente.pdf

Higienização das mãos

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/PROTOCOLO-HIGIENE-DAS-M--OS.pdf

Cirurgia segura

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/PROTOCOLO-CIRURGIA-SEGURA.pdf

Segurança na prescrição, uso e adm. de medicamentos

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/Protocolo-Medicamentos.pdf

Prevenção de úlceras por pressão

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/PROTOCOLO-ULCERA-POR-PRESS--O.pdf

Prevenção de quedas

https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/ulcera-por-pressao

Fonte: Adaptado de Brasil (2013); Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013d).

Os referidos protocolos têm como funções básicas promover a melhoria da

comunicação entre os profissionais, oportunizar a vivência do trabalho em equipe,

constituindo-se como instrumentos para a prática assistencial segura e gerenciamento de

riscos que visam a prevenção e controle de eventos adversos como as IRAS (BRASIL, 2013;

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013d).

Nos quesitos comunicação e trabalho em equipe, destacamos a importância da

participação do laboratório de análises clínicas. Esta é fundamental para a detecção oportuna

de surtos infecciosos, de modo a orientar a adoção de medidas de prevenção e controle da

disseminação do agente etiológico envolvido. Uma vez detectado um microrganismo

multirresistente a informação deverá ser comunicada imediatamente aos responsáveis pela

tomada de decisão no âmbito do serviço de saúde, em geral ao profissional assistente e à

CCIH, que deverá adotar as medidas de prevenção e controle, e às Coordenações de Controle

de Infecção Hospitalar do Estado (CECIH), Município (CMCIH), Distrito Federal e à Anvisa

(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013b).

O CDC (2016) relata que as Infecções de Corrente Sanguínea (ICS), podem ter

redução de até 70% quando os estabelecimentos de assistência à saúde e suas equipes

conhecem a magnitude do problema das infecções e passam a aderir aos programas para

prevenção e controle de IRAS. Resultados como esse implicam na redução do tempo de

internação, consumo de medicamentos antimicrobianos e diminuição dos custos hospitalares.

50

Ao discutirmos sobre as ações de prevenção e controle das IRAS entendemos a

importância de ressaltar que estamos em plena vigência do novo Programa Nacional de

Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (PNCPIRAS). O

referido programa foi instituído pela ANVISA, através da Gerência Geral de Tecnologia em

Serviços de Saúde (GGTES) e abrange o período de 2016 a 2020, trazendo metas que vão

desde a redução dos índices de infecção, mecanismos de controle da resistência microbiana

até o alcance de índices de prevenção e controle de infecções segundo os critérios da

organização mundial de saúde - OMS (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA

SANITÁRIA, 2016a).

As metas estabelecidas no atual PNCPIRAS corroboram com os objetivos do

presente estudo visto que para a implementação de melhorias, primeiro se faz necessário

conhecer a realidade do Hospital estudado. Assim, um diagnóstico epidemiológico das

infecções e a identificação das deficiências na área de assistência, podem trazer relevante

contribuição para a redução das IRAS.

2.8 Conhecendo o lócus da pesquisa: O Hospital Universitário Walter Cantídio da

Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC)

Conheceremos, brevemente, o nosso lócus de pesquisa: O Hospital Universitário

Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC) abordando o contexto

histórico da sua criação, complexidade das ações de assistência à saúde desenvolvidas e

detalhamento de sua estrutura de governança e espaço físico hospitalar.

2.8.1 O contexto histórico do HUWC

De acordo com o portal eletrônico do Ministério da Educação (BRASIL, 2018a),

o Brasil conta atualmente com 45 hospitais universitários dos quais 16 estão localizados na

Região Sudeste (sendo 8 destes pertencentes a Universidade Federal do Rio de Janeiro), 15 na

Região Nordeste, 6 na Região Sul, 5 na Região Centro-Oeste e apenas 3 na Região Norte. O

Ceará conta com duas unidades a saber: Hospital Universitário Walter Cantídio e Maternidade

Escola Assis Chateaubriand.

Em meados de 1939 o professor Antônio Austragésilo, destacado nome da

Medicina Nacional, em visita ao seu antigo aluno e colega Doutor Jurandir Morais Picanço,

relatou sobre a necessidade de implantação de uma Faculdade de Medicina em Fortaleza.

51

Somente em 1947, por legado do I Congresso de Médicos Católicos realizado em Fortaleza,

foi fundada a "Sociedade Promotora da Faculdade de Medicina do Ceará", posteriormente a

―Sociedade‖ foi transformada em Instituto de Ensino Médico, passando a atuar como órgão

com os encargos jurídicos de manutenção da Faculdade (UNIVERSIDADE FEDERAL DO

CEARÁ, 2017).

O complemento natural da nova escola foi um Hospital de Clínicas que começou

a ser construído a partir da obra do Hospital Carneiro de Mendonça, interrompida por falta de

recursos, assim os custos da obra foram transferidos para a Faculdade de Medicina (FAMED)

e com ajuda da União as obras tiveram continuidade. A construção da primeira unidade do

hospital iniciou-se em 1952, era destinada à Medicina Interna e Doenças Infectocontagiosas

(isolamento). Essa unidade foi concluída e constituiu o núcleo embrionário do atual Hospital

Universitário. Em 1954 a Faculdade de medicina integrou-se à UFC, as obras do hospital

foram retomadas em 1956 e conduzidas daí em diante com determinação e rapidez. Em 1957

a Faculdade de Medicina foi transferida para as adjacências do hospital (UNIVERSIDADE

FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

Conforme UFC (2017), em 1959 foi inaugurado oficialmente o Hospital das

Clínicas. De 1958 a 1966 a administração da Faculdade de Medicina dirigia também o

hospital. A partir de 1967 a estrutura administrativa do hospital foi redefinida, mas continuou

subordinada à Faculdade de Medicina. Em 1974, pelo convênio assinado entre a Universidade

Federal do Ceará e a Sociedade de Assistência à Maternidade Escola Assis Chateaubriand, o

gerenciamento do hospital passou à responsabilidade desta Sociedade.

Posteriormente o hospital passou por sucessivas reformas e ampliações na área

física, contanto também com a renovação e aquisição de novos equipamentos que aos poucos

foram garantindo o aumento no número de leitos além da oferta de novos serviços e

especialidades, motivos pelos quais o hospital foi aos poucos reconhecido como unidade de

referência para a Capital e interior do Estado.

Apenas no início da década de 1980, passou a ser chamado Hospital Universitário

Walter Cantídio (HUWC), em homenagem ao professor doutor Walter de Moura Cantídio,

um de seus fundadores. A história do HUWC/UFC confunde-se com a história da Faculdade

de Medicina no Ceará. A diretoria atual (de 2018) do HUWC/UFC compartilha a

responsabilidade de ser a unidade de saúde de referência local e regional com todos que o

fazem (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

As Figuras 16 e 17 retratam as fachadas do HUWC nos anos de 1988 e 2018,

respectivamente. Por fora pouca coisa parece ter mudado, contudo, o Hospital Universitário

52

conta com serviços de alta complexidade, aparato tecnológico atualizado além de alta

qualidade e expertise dos seus colaboradores. Desta forma atende pacientes da Capital,

interior do Estado, outros estados da Região Nordeste e contempla inclusive o atendimento de

pacientes advindos de outras regiões brasileiras como a Região Norte por exemplo.

Figura 16 – Fachada do HUWC no ano de 1998

Fonte: Memorial da Universidade Federal do Ceará (2017).

Figura 17 – Fachada do HUWC no ano de 2018

Fonte: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (2017).

Destacamos que a região de entorno ao prédio principal que abriga o hospital,

também compõe edificações que fazem parte do complexo HUWC/UFC. Nestas construções

encontram-se os blocos didáticos das faculdades de Medicina, Odontologia, Farmácia,

Fisioterapia e Enfermagem, além dos ambulatórios especializados (atenção ao idoso,

pneumologia, reumatologia etc.), farmácias e consultórios odontológicos, que passaram por

ampliação e reformas ao logo da história do HUWC e constituem o Campus de Porangabussu

da UFC.

53

2.8.2 Complexidade em relação às ações de assistência

O HUWC/UFC é um centro de referência para a formação de recursos humanos e

o desenvolvimento de pesquisas na área da saúde, funciona como campo de estágio para os

alunos de graduação e pós-graduação dos cursos de Medicina, Enfermagem e Farmácia da

UFC recebendo também alunos de outras universidades. Possui qualificados profissionais que

desenvolvem conhecimentos na área de pesquisa clínica, cirurgia e farmacologia clínica.

(UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

Por conseguinte, o HUWC/UFC tem a missão de promover o ensino, a pesquisa e

a assistência terciária à saúde, atuando de forma integrada e como suporte aos demais níveis

de atenção do modelo de saúde vigente, com a visão em ser modelo de gestão, com gestores,

preceptores e colaboradores preparados para a excelência no ensino, pesquisa e assistência

terciária à saúde. Tendo como valores a ética, legalidade, moralidade, impessoalidade,

publicidade, eficiência, equidade, humanização, segurança do paciente, valorização

profissional e profissionalismo (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

O HUWC/UFC está integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS) desempenhado

importante papel na assistência em nosso Estado, é uma unidade de assistência de alta

complexidade à saúde, realizando desde transplantes renal, hepático e de medula, até

pesquisas clínicas vinculadas a diversos programas de pós-graduação regionais e nacionais,

além de participação em estudos multicêntricos em protocolos de pesquisa clínica avançada.

Logo, o HUWC se destaca como a maior sala de aula e centro de pesquisas clínicas da UFC e

do Estado. (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017). A Figura 20 mostra o total de

transplantes realizados em 2017 onde percebemos que transplantes renais, de medula óssea e

hepáticos estão em maior número.

Figura 18 – Total de Transplantes do HUWC em 2017

Fonte: Universidade Federal do Ceará ( 2018a).

74

67

34

25

1

0 20 40 60 80

Renal

Medula Óssea

Hepático

Córnea

Pâncreas

54

Na Tabela 1 podemos observar a dimensão da capacidade de atendimento aos

pacientes, ambulatoriais e internados, do HUWC em apenas um ano (2017) e assim perceber a

magnitude e importância desta unidade hospitalar, de atenção terciária à saúde, para o nosso

Estado (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁa).

Tabela 1 – Capacidade de atendimento do HUWC em 2017

Serviços hospitalares Total/2017

Exames 618.034 Consultas 251.609 Internações 19.730 Cirurgias 13.388 Usuários de medicação de alto custo 9.255 Número de leitos ativos 197

Fonte: Universidade Federal do Ceara (2018a).

O HUWC juntamente com a Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) e

ambulatórios especializados, formam o complexo hospitalar vinculado à UFC. Estas unidades

hospitalares passaram a ser gerenciadas pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

(EBSERH) a partir de 2014. E garantiram no ano de 2017 mais R$ 9,5 milhões para custeio

dos atendimentos oferecidos à população usuária do SUS. Os recursos foram autorizados pelo

Ministério da Educação (ME), através do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais

Universitários Federais (REHUF) (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

Até o ano de 2018 a EBSERH tornou-se responsável pela gestão de 40 hospitais

universitários federais, em que suas respectivas universidades optaram por assinar contrato

com a estatal dentre elas a UFC. A criação da EBSERH integra um conjunto de medidas

adotadas pelo Governo Federal para a reestruturação dos hospitais vinculados às instituições

federais de ensino superior, por meio do REHUF. Entre as atribuições assumidas pela

empresa, estão a coordenação e avaliação da execução das atividades dos hospitais; o apoio

técnico à elaboração de instrumentos de melhoria da gestão e a elaboração da matriz de

distribuição de recursos para os hospitais (BRASIL, 2018b).

2.8.3 Estrutura de Governança e Espaço Físico Hospitalar

A partir do organograma da Estrutura de Governança disponibilizado no portal do

HUWC (Figura 19) podemos observar que a Superintendência do HUWC e da MEAC é uma

só, por tratar-se do Complexo Hospitalar MEAC-HUWC/UFC. Acima da Superintendência

encontram-se a Auditoria, o Colegiado Executivo e o Conselho Consultivo. Logo abaixo estão

as Ouvidorias do HUWC e MEAC ligadas ao setor de Planejamento, em seguida estão as

55

Unidades de Comunicação Social dos dois hospitais ligadas ao Setor Jurídico e ao Setor de

Gestão de Processos e de Tecnologia da Informação. À Unidade de Apoio Corporativo do

complexo está ligada à secretaria e comissões. Já o Setor de Gestão de Processos e de

Tecnologia da Informação está ligado à Unidade de Gestão, Infraestrutura e Comunicação e

também à Unidade de Gestão da Informação. As Unidades de Gerência de Atenção à Saúde,

Gerência de Ensino e Pesquisa e Gerência Administrativa estão ligadas diretamente ao

Superintendente (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

Figura 19 – Complexo MEAC- HUWC/ UFC: Estrutura de Governança da EBSERH

Fonte: Universidade Federal do Ceará (2017).

Em nosso estudo nos deteremos à Gerência de Atenção à Saúde do HUWC, que é

composta pelas seguintes divisões: Gestão do Cuidado, Médica e de Enfermagem. Estas três

divisões estão ligadas à doze unidades a saber: unidade de cabeça e pescoço, do sistema

cardiovascular, de clínica médica, do aparelho respiratório, do sistema digestivo, de cirurgia

geral, do sistema urinário, de atenção psicossocial, de oncologia/hematologia, do sistema

endócrino, de atenção à saúde da criança e do adolescente e unidade de sistema

neuromuscular. À Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico estão ligados às unidades de

Diagnóstico por Imagem, Laboratório de Análises Clínicas, Laboratório de Anatomia

Patológica, Unidade de Diagnóstico por Endoscopia, unidade de reabilitação, Unidade de

Cuidados Intensivos e Semi Intensivos, Unidade de Processamentos de Materiais

Esterilizados, Unidade de Nutrição Clínica e Unidade de Cirurgia. O Setor de Vigilância em

Saúde e Segurança do Paciente conta com as Unidades de Vigilância em Saúde e de Gestão

de Riscos Assistenciais. Já o Setor de regulação e Avaliação em Saúde é composto pelas

unidades de Processamento de Informação Assistencial, Monitoramento e Avaliação e

56

Regulação Assistencial. E por fim a Gerência de Atenção à Saúde do HUWC tem o Setor de

Farmácia com a unidade de Farmácia Clínica e Unidade de Abastecimento e Dispensação

Farmacêutica (UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2017).

Quanto à sua estrutura física, o HUWC dispõe em 2017/2018, de 195 leitos distribuídos nas

Unidades Clínicas e Cirúrgicas, além de ambulatórios gerais e especializados e oferece todos

os serviços de alta complexidade, incluindo transplantes. As unidades hospitalares e o

quantitativo de leitos podem ser vistos na Tabela 2:

Tabela 2 - Distribuição dos leitos no HUWC por Unidade Hospitalar

Unidade Hospitalar Número de Leitos

Unidade Hospitalar Número de Leitos

Clínica Cirúrgica (cirurgia I) 24 Clínica Médica (clínica II A) 32

Clínica Cirúrgica (cirurgia II) 24 Clínica Médica (clínica II B) 37

Clínica Cirúrgica (cirurgia III) 20 Pediatria (clínica IV) 20

Clínica Hemato / Reumatológica (clínica I) 18 UTI Clínica 08

Transplante de Medula Óssea (TMO) 04 UTI Cirúrgica (SR) 08

TOTAL : 195

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018d).

Através das informações acima podemos perceber o quanto a estrutura do HUWC

é complexa e que cada Divisão, Unidades e Setores estão direta ou indiretamente interligados,

visto que apenas por meio de esforços conjuntos é possível atender as demandas dos pacientes

e oferecer um serviço que caminhe sempre em busca da excelência e com melhorias,

especialmente no que diz respeito às ações de assistência à saúde. O organograma referente a

Gerência de Atenção à Saúde, estruturada pela EBSERH, pode ser visto na Figura 20.

57

Figura 20 – Gerencia de Atenção à Saúde do HUWC/UFC

Fonte: Universidade Federal do Ceara (2017).

58

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Nesta seção apresentamos os fundamentos metodológicos que delinearam o

processo de pesquisa. Inicialmente com a base teórica quanto à tipologia do estudo e seu

detalhamento, em seguida descrevemos a forma de coleta, análise de dados e o tipo de

instrumento utilizado, as particularidades da metodologia de Delphi, e por fim, os aspectos

éticos imprescindíveis à pesquisa. A metodologia selecionada foi um estudo de caso único,

desenvolvido no Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC.

3.1 Natureza (Tipificação) da pesquisa

O estudo quanto aos objetivos, se caracteriza como pesquisa descritiva pois o

pesquisador apenas registra e descreve os fatos observados sem interferir. Visa a descrever as

características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre

variáveis. Procura descobrir a frequência com que um fato ocorre, sua natureza, suas

características, causas e relações com outros fatos. Nas pesquisas descritivas, os fatos são

observados, registrados, analisados (PRODANOV; FREITAS, 2013).

Quanto aos procedimentos técnicos a pesquisa foi documental, de modo que os

documentos da instituição foram analisados após autorização dos setores que detém essas

informações. Para Gil (2008) a pesquisa documental baseia-se em materiais que não

receberam ainda um tratamento analítico ou que podem ser reelaborados de acordo com os

objetivos da pesquisa.

A abordagem foi quali-quantitativa (pesquisa mista). Este tipo de pesquisa

envolve métodos quantitativos e qualitativos, de modo a obter uma compreensão e explicação

mais ampla do tema estudado. Onde o pesquisador mantém contato direto com o objeto de

estudo, as questões são estudadas no ambiente em que elas se apresentam sem qualquer

manipulação intencional do pesquisador, mas também são utilizados recursos e técnicas

estatísticas para o tratamento dos dados (PRODANOV; FREITAS, 2013). A coleta

quantitativa de dados ocorreu na primeira etapa do estudo, momento em que as IRAS foram

caracterizadas. Já a coleta qualitativa ocorreu na segunda e terceira etapas por meio de

observação estruturada das ações de assistência e aplicação de entrevista estruturada aos

profissionais que executam tais ações, respectivamente.

Em relação aos resultados esperados, caracteriza-se como pesquisa aplicada, pois

buscamos identificar dificuldades, facilidades, problemas, sugestões de melhorias e

59

aplicabilidade destas (MARCONI; LAKATOS, 2010), em meio ao ambiente hospitalar e

porque não dizer acadêmico/ profissional partilhado pelos sujeitos da pesquisa, a saber:

pacientes, estudantes e profissionais envolvidos nas ações de assistência ao paciente.

A pesquisa aplicada concentra-se em torno dos problemas presentes nas atividades

das instituições, organizações, grupos ou atores sociais. Ela está empenhada na elaboração de

diagnósticos, identificação de problemas e busca de soluções. Responde a uma demanda

formulada por ―clientes, atores sociais ou instituições‖ (THIOLLENT, 2009).

O meio de investigação compreendido como mais adequado para abordar a

pesquisa, respeitando os limites de tempo e recursos do pesquisador e tendo em vista

responder às questões em estudo colocadas por ele, foi o estudo de caso. Vergana (2007),

classifica o estudo de caso como um meio de investigação, sendo este, de acordo com o autor,

caracterizado pela profundidade e detalhamento, e podendo ser realizado em campo ou não.

Limitando-se a uma ou poucas unidades observadas.

O Quadro 6 apresenta resumidamente o enquadramento da pesquisa.

Quadro 6 – Enquadramento da pesquisa aplicada no HUWC

Parâmetro Enquadramento Objetivos Descritiva

Procedimentos técnicos Documental Abordagem Quali-quantitativa

Resultados esperados Aplicada Meio de investigação Estudo de caso

Fonte: Gil (2008); Vergana (2007); Marconi e Lakatos (2010); Prodanov e Freitas (2013); Thiollant (2009).

De acordo com Prodanov e Freitas (2013) o estudo de caso consiste em coletar e

analisar informações sobre determinado indivíduo, uma família, um grupo ou uma

comunidade, a fim de estudar aspectos variados de sua vida, de acordo com o assunto da

pesquisa. É um tipo de pesquisa qualitativa e/ou quantitativa, entendido como uma categoria

de investigação que tem como objeto o estudo de uma unidade de forma aprofundada,

podendo tratar-se de um sujeito, de um grupo de pessoas, de uma comunidade etc. São

necessários alguns requisitos básicos para sua realização, entre os quais, rigor, objetivação,

originalidade e coerência.

3.2 Procedimentos para a realização de um estudo de caso

Para Yin (2015), uma pesquisa delineada como estudo de caso compreende um

método que abrange tudo, com a lógica de planejamento, incorporando abordagens

específicas à coleta e à análise de dados. Desse modo, então, o estudo de caso não se

60

caracteriza como uma maneira específica para a coleta de dados nem simplesmente uma

característica do planejamento de pesquisa em si. O que o torna uma estratégia de pesquisa

abrangente.

Dito isso, o autor supracitado destaca que o estudo de caso vem sendo utilizado

com frequência pelos pesquisadores sociais, por servir a pesquisas com diferentes propósitos,

como:

a) Explorar situações da vida real cujos limites não estejam claramente definidos;

b) Descrever a situação do contexto em que está sendo feita determinada

investigação;

c) Explicar as variáveis causais de determinado fenômeno em situações muito

complexas que não possibilitem a utilização de levantamentos e experimentos.

Para Yin (2015) o propósito do estudo de caso pode ser exploratório ou descritivo.

Neste último caso ajuda na compreensão de acontecimentos, centra-se nas questões "Como" e

"Por quê". Possuem objetivos bem definidos, com procedimentos formais estruturados e

dirigidos para a solução de problemas ou avaliação de alternativas de cursos de ação. A

descrição visa a compreensão completa do fenômeno.

Diante da complexidade na investigação de estudo de caso, para realizar esse

desafio, com êxito, o pesquisador deve estar preparado para fazer uso de várias fontes de

evidências, que precisam convergir, oferecendo, desse modo, condições para que haja

fidedignidade e validade dos achados por meio de triangulações de informações, de dados, de

evidências e mesmo de teorias (MARTINS, 2008).

De acordo com André (2005), o desenvolvimento do estudo de caso possui três

fases: a fase exploratória - momento em que o pesquisador entra em contato com a situação a

ser investigada para definir o caso, confirmar ou não as questões iniciais, estabelecer os

contatos, localizar os sujeitos e definir os procedimentos e instrumentos de coleta de dados; a

fase de coleta dos dados e a fase de análise sistemática dos dados. As fases podem em algum

momento conjugar-se, ou até mesmo se sobrepor, variando de acordo com a necessidade e

criatividade surgidas no desenrolar da pesquisa. Dessa forma seguimos descrevendo os

procedimentos de coleta de dados.

61

3.3 Procedimentos para a coleta e análise de dados

Na fase da coleta de dados podem ser utilizadas diversas técnicas, as mais comuns

são: entrevistas, questionários, observação, pesquisa bibliográfica e pesquisa documental. A

coleta de dados do presente estudo ocorreu em três etapas:

a) A primeira etapa da pesquisa se deteve à coleta de dados secundários por meio

de informações obtidas a partir do portal eletrônico, sistemas operacionais,

fichas de vigilância ativa da CCIH e outras bases de dados do próprio hospital

em estudo.

Prodanov e Freitas (2013) caracterizam como dados secundários aqueles que já se

encontram disponíveis e acessíveis mediante pesquisa bibliográfica e/ou documental e que

não foram produzidos especificamente para o estudo em particular.

Os dados, secundários, analisados para fins do diagnóstico epidemiológico

compreendem o período de junho de 2017 a maio de 2018, dos quais foram selecionadas

informações referentes a pacientes internados e excluídas aquelas relativas a pacientes em

atendimento ambulatorial.

Os achados sobre os agentes infecciosos mais prevalentes, o percentual de

incidência, respectivos antibiogramas (que podem auxiliar na escolha do tratamento) e perfil

de resistência dos microrganismos foram reunidos a partir dos resultados disponíveis no

banco de dados do equipamento ― VITEK®

2 Compact‖ da empresa ―Biomérieux‖. Estas

analises foram realizadas pelo setor de microbiologia pertencente ao laboratório central de

análises clínicas da unidade de saúde estudada. Outras informações relevantes como número

de internações, média de permanência e taxas de ocupação hospitalar foram retiradas dos

estudos estatísticos realizados na própria instituição (UNIVERSIDADE FEDERAL DO

CEARÁ, 2018d).

Os dados sobre a distribuição das IRAS no HUWC e locais de infecção mais

frequentes foram coletados a partir da análise das fichas de vigilância ativa (Anexo A) e das

planilhas de notificação de IRAS disponibilizadas pela CCIH do HUWC (UNIVERSIDADE

FEDERAL DO CEARÁ, 2017, 2018e).

Após a coleta das informações sobre o hospital, sobre as IRAS e os dados

epidemiológicos dos pacientes atendidos durante o período de um ano estabelecido no

trabalho, o banco de dados obtido foi organizado em planilhas, gráficos e tabelas. Utilizamos

o Microsoft Office Excel para a descrição, tabulação e sumarização dos dados. Estes foram

elaborados para fins de tratamento estatístico, substanciando a etapa quantitativa da pesquisa.

62

b) Já a segunda etapa da pesquisa compreendeu a coleta de dados primários por

meio de observação estruturada, onde a pesquisadora analisou, ainda que

parcialmente, ações de assistência praticadas no cotidiano hospitalar e

confrontou com os resultados detalhados obtidos na primeira etapa acerca das

unidades clínicas que apresentaram os maiores e menores números de IRAS.

Gil (2008) define dados primários como aqueles que não receberam qualquer

tratamento analítico, como: documentos oficiais, reportagens de jornal, cartas, contratos,

diários, filmes, fotografias, gravações etc.

A pesquisadora analisou como são direcionadas as ações de assistência praticadas

no cotidiano hospitalar e registrou os resultados encontrados numa planilha elaborada

previamente (Apêndice B). A análise ocorreu durante as visitas de rotina realizada pelas

equipes da CCIH do HUWC. A pesquisadora apenas observou e tomou nota dos dados

considerados pertinentes, sem interferir no trabalho. Foram selecionadas duas unidades

hospitalares com maior número de casos de IRAS e a unidade com o menor número,

resultados gerados na primeira etapa do estudo. Buscou-se compreender as peculiaridades de

cada unidade hospitalar quanto a gravidade das doenças, taxas de ocupação, média de

permanência e procedimentos invasivos necessários ao tratamento dos pacientes. Além disso

foi observado também a dinâmica do serviço prestado pela CCIH no referido hospital.

A abordagem qualitativa da segunda etapa compreendeu a coleta de dados

primários por meio de observação estruturada no período de 08 a 31 de janeiro de 2019

totalizando oito visitas.

c) A terceira etapa compreendeu a coleta de dados primários através da aplicação

de uma entrevista estruturada a especialistas da área de assistência à saúde do

HUWC.

A abordagem da terceira etapa também foi qualitativa, o período da coleta de

dados primários por meio de entrevista estruturada ocorreu no período de 08 a 31 de janeiro

de 2019, em dois momentos distintos.

Os resultados obtidos nas sessões de entrevistas foram analisados através do

método de Delphi. O referido método será apresentado detalhadamente na seção seguinte.

A pesquisa documental proporcionou a base para a construção do Capítulo 4 desta

dissertação, através das informações obtidas nas fontes de dados primários e secundários foi

possível conhecer o hospital pesquisado e compilar dados específicos na busca de satisfazer

os objetivos propostos no estudo.

63

3.4 Definindo o Método de Delphi

Na enfermagem brasileira, o primeiro trabalho aplicando a metodologia de

Delphi foi realizado em 1995, com a finalidade de identificar diagnósticos e condutas de

enfermagem aplicáveis a lesados medulares atendidos em programa de reabilitação (FARO,

1995).

A técnica Delphi foi originalmente desenvolvida pela RAND Corporation na

década de 1950. O propósito inicial era eliminar as interações pessoais entre estrategistas na

tomada de decisão da Guerra Fria, tornando-se bastante popular em pesquisas na área de

saúde devido a sua flexibilidade no tratamento de dados, eficácia na tomada de decisão e

previsão de cenários futuros (VERKADE, 2010).

Para Vianna (1982) em linhas gerais o método de Delphi aborda os seguintes

elementos:

a) Número de Especialistas - não existe uma regra fixa para a determinação da

quantidade de pessoas a serem entrevistadas, usualmente a quantidade pode variar

entre 10 (dez) e 20 (vinte) entrevistados para temas restritos e 50 (cinquenta) ou mais

entrevistados para questões abrangentes.

b) Número de Sessões - Em geral 3 (três) sessões de entrevistas são suficientes para que

se visualize a possibilidade de uma convergência de pensamentos ou a inviabilidade

do mesmo. Antes de cada sessão subsequente, cada entrevistado toma conhecimento

de sua resposta da sessão anterior e de sua posição em relação às respostas dos outros

entrevistados – ―feedback” controlado. Não há interação entre os entrevistados.

c) Estabilidade entre as Sessões - Será atingida quando uma nova sessão não trouxer

contribuições ao estudo. A estabilidade entre as sessões e o consenso nas respostas

entre os entrevistados são condições de parada deste método.

Para a tabulação das respostas com objetivos de ―feedback‖ para a seção seguinte, são

utilizados padrões estatísticos quanto ao número de observações, menor e maior observação,

média, desvio padrão, etc. Das premissas implícitas ao método destacamos:

a) O nível de informações (agregadas) relevantes possuído pelo grupo é superior ao

individual;

b) O nível de desinformação agregada do grupo é inferior ao individual;

c) Encontros face-a-face implicam viés, em virtude das características de liderança

de alguns especialistas frente aos demais;

d) Grupos anônimos desenvolvem consenso e permitem corrigir viés individual.

64

Pereira e Alvim (2015) dizem que o uso da técnica em pesquisas desenvolvidas no

âmbito da enfermagem aponta tendência para o nível terciário, especialmente, voltado à

validação de práticas assistenciais em instituições hospitalares. A Figura 21 apresenta de

forma sintética o Método de Delphi utilizado no estudo.

Figura 21 – Processo de execução do Método de Delphi

Fonte: adaptado de Vianna (1982).

Assim os dados obtidos através da aplicação da entrevista estruturada aos

profissionais que prestam assistência aos pacientes do HUWC foram analisados através do

Método de Delphi, pelo fato de desejarmos obter respostas consensuais capazes de refletir a

opinião dos entrevistados em conformidade com os objetivos pesquisados (SCARPARO;

LAUS; AZEVEDO; FREITAS; GABRIEL, 2012).

3.4.1 Participantes da pesquisa

Foram entrevistados 12 (doze) especialistas que compõem as equipes de

65

profissionais que prestam assistência aos pacientes do HUWC (médicos, enfermeiros,

técnicos e auxiliares de enfermagem e técnicos de laboratório) escolhidos nas unidades

clínicas do hospital, considerando a facilidade de contato e disponibilidade para responder aos

questionamentos. Na Tabela 3 observamos a formação acadêmica e atividade profissional dos

participantes da pesquisa.

Tabela 3 – Formação acadêmica e atividade profissional dos entrevistados no HUWC

Entrevistados Formação Acadêmica Atividade Profissional 01 Enfermagem Enfermeiro/Nefrologia 02 Ensino Médio/ profissionalizante Auxiliar de Enfermagem 03 Enfermagem Enfermeiro/Oncologia 04 Enfermagem Enfermeiro/Assistencial 05 Medicina Médico Residente 06 Enfermagem Enfermeiro/Assistencial 07 Administração Hospitalar Técnico em Enfermagem 08 Farmácia Técnico em Enfermagem 09 Gestão Hospitalar Técnico em Enfermagem 10 Química Técnico de Laboratório 11 Enfermagem Enfermeiro/Assistencial 12 Enfermagem Enfermeiro/Assistencial

Fonte: dados da autora.

3.4.2 Instrumento e operacionalização da coleta de dados

Como método de pesquisa utilizamos entrevistas estruturadas, contendo questões

previamente formuladas, porém abertas, com período de execução entre 08 e 31 de janeiro de

2019. Buscamos absorver a perspectiva do entrevistado com relação aos pontos de

investigação. Neste sentido, o limite de extensão das respostas foi definido pelo próprio

entrevistado. É, portanto, uma abordagem de pesquisa qualitativa.

As questões foram elaboradas a partir da classificação estabelecida por Bryman

(1989) para uma entrevista estruturada, este é um tipo de questionário objetivo onde as

perguntas são elaboradas previamente. As questões aplicadas foram exatamente iguais,

eliminando variações das respostas em decorrência da ordem ou formato.

O referido instrumento de pesquisa (Apêndice C) foi entregue em mãos aos

respondentes pela pesquisadora, durante dois momentos distintos. A ferramenta foi composta

por seis questões, detalhadas quanto ao conteúdo das perguntas, no Quadro 7.

Quadro 7 - Conteúdo das questões do instrumento de pesquisa aplicado no HUWC

Questão Nº Conteúdo 01 e 02 Análise conceitual 03 e 04 Investigação de procedimentos 05 e 06 Dificuldades enfrentadas e ações de melhorias

Fonte: dados da autora.

66

Através da opinião dos profissionais e das impressões da autora durante a

observação estruturada, objetivamos identificar as facilidades e dificuldades para o

desenvolvimento das ações de prevenção e controle das IRAS como também encontrar

sugestões de melhorias nas ações de cuidado ao paciente à luz das políticas de prevenção e

controle das IRAS considerando a relevância da opinião desses especialistas. Apresentamos

resumidamente, o fluxograma da pesquisa na Figura 22.

Figura 22 – Fluxograma da pesquisa

Etapa 1

Coleta de dados secundários

Banco de dados, fichas de vigilância ativa e outras bases.

Diagnostico epidemiológico

das IRAS

Etapa 2

Coleta de dados primários

Etapa 3

Coleta de dados primários

Observação Estruturada

Entrevista estruturada. Método de Delphi

Análise das ações de

assistência praticadas no cotidiano hospitalar

Identificação das dificuldades e sugestões de

melhorias

Fonte: dados da autora.

Ao aplicarmos a entrevista apenas uma parcela de profissionais que prestam

assistência aos pacientes do HUWC, nos amparamos em Fering (1987), o autor relata que

para a técnica escolhida, a saber o Método de Delphi, não há consenso no que tange ao

número de especialistas que poderão compor o grupo, uma vez que os resultados obtidos não

dependem de uma extensa fonte de dados. Esta metodologia é detalhada na seção a seguir.

Resultados

Propostas de melhoria nas ações de cuidado ao paciente

67

3.4.2.1 Primeira sessão do Método de Delphi

O primeiro contato com os especialistas ocorreu pessoalmente. Na ocasião

fizemos o convite e explicamos em linhas gerais como seria aplicada a pesquisa. Todos os

participantes preferiram ficar com uma cópia da entrevista (Apêndice C) e o referido Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice A) para leitura prévia antes de

confirmar a participação nesta etapa do estudo.

Dentre os 12 (doze) entrevistados apenas 2 (dois) deles (profissionais de números

2 (dois) e 7 (sete) da Tabela 6), responderam as questões na presença da pesquisadora. Os

outros 10 (dez) profissionais solicitaram o questionário para respondê-lo por escrito e

devolvê-lo uma semana depois. Esta atitude poderia levar a um vício nas respostas, estas

deveriam ser dadas considerando o grau de conhecimento do entrevistado até o momento da

entrevista, o que se consegue com uma entrevista direta, sem considerar o conhecimento

adquirido ―a posteriori‖ a leitura do conteúdo do questionário. Para controlar e/ou reduzir este

vício foi solicitado a estes profissionais que: a pesquisa e o conteúdo do questionário não

fossem comentados ou discutidos com outras pessoas. Os entrevistados também foram

orientados a não recorrer a nenhuma pesquisa que os auxiliasse nas respostas, considerando

que a opinião de cada especialista e seus conhecimentos sobre a temática são, de fato,

relevantes para o desenvolvimento desta etapa.

Os resultados desta primeira sessão de entrevistas estão nos Apêndices D e E. As

respostas foram agrupadas em categorias segundo o desenvolvimento teórico dos capítulos

anteriores. No Apêndice D estão inseridas as respostas dos entrevistados referentes aos pontos

de investigação da primeira sessão de entrevistas da pesquisa, distribuídos em 9 (nove)

tabelas; no Apêndice E identificamos a resposta de cada entrevistado em cada tabela descrita

no Apêndice D e sua posição com relação às respostas dos outros entrevistados. Para melhor

esclarecimento é citada a seguinte ilustração: de acordo com o Apêndice E o entrevistado de

número 6 respondeu os itens 4,6,7,8 (cruzamento da linha referente a tabela 2 do Apêndice D

com a coluna referente ao especialista 6 do Apêndice E).

Descrevemos na Tabela 4 a relação entre os pontos de investigação, representados

pelas perguntas do questionário (Apêndice C), e os resultados, inseridos nas tabelas do

Apêndice D.

68

Tabela 4 – Correspondência entre perguntas (Apêndice C) e respostas (Tabelas do Apêndice

D).

Perguntas (Apêndice C) Tabelas (Apêndice D) 1 1 e 2 2 3e 4 3 5 4 6 5 7 6 8 e 9

Fonte: dados da autora.

3.4.2.2 Segunda sessão do Método de Delphi

Os resultados obtidos na primeira sessão de entrevistas foram entregues

pessoalmente aos entrevistados a fim de que eles tomassem conhecimento de suas respostas e

de suas posições frente ao grupo. Todos os especialistas aceitaram participar da segunda

sessão do método de Delphi.

Depois deste feedback controlado de informações o questionamento central que se

seguiu foi se ―eles mantinham suas respostas anteriores ou se gostariam de acrescentar ou

modificar algumas respostas”. O objetivo aqui concentrou-se em:

Buscar o consenso nas respostas dos entrevistados e a estabilidade destas

respostas entre as sessões.

Eliminar ou reduzir erros que possam ter ocorrido, por parte do pesquisador, no

agrupamento das respostas dos entrevistados, decorrentes de falhas na compreensão das

respostas.

Para a obtenção das respostas desta sessão foi solicitado a cada entrevistado que

fizesse uma análise detalhada de suas respostas e de sua posição dentro do quadro geral de

respostas. Nesse sentido foi concedido o tempo que o entrevistado julgasse suficiente.

O intervalo de tempo para o retorno das respostas variou entre 20 (vinte) minutos - entrega

imediata - à 07 (sete) dias. Os fatores que contribuíram para isto foram a limitação de tempo

dos entrevistados devido as atividades profissionais e o sentimento de fornecer uma resposta o

mais consciente e precisa possível. Nesta segunda sessão 07 (sete) entre os 12 (doze)

entrevistados optaram por responder imediatamente na presença da pesquisadora,

esclarecendo possíveis dúvidas. Os outros cinco especialistas que optaram por entregar as

respostas em outro momento também tiveram suas dúvidas esclarecidas.

Os resultados obtidos nesta segunda sessão de entrevista podem ser visualizados

nos Apêndices F e G. Analisando as sessões, percebemos que somente um entrevistado optou

69

por não modificar seus resultados. As respostas assinaladas em vermelho no Apêndice G,

correspondem as mudanças nas respostas dos entrevistados da primeira para a segunda

sessões.

A seguinte ilustração é citada para melhor entendimento: de acordo com o

Apêndice E, na primeira sessão de entrevistas o entrevistado número 6 respondeu os itens

4,6,7,8 (cruzamento da linha referente a Tabela 2 do Apêndice D com a coluna referente ao

especialista 6 do Apêndice E). Contudo, para a segunda sessão de entrevistas este especialista

modificou seu quadro de respostas para os itens 2, 4, 6, 7,8 (cruzamento da linha referente a

Tabela 2 do Apêndice F com a coluna referente ao especialista 6 do Apêndice G).

Optamos pela execução de apenas duas sessões de entrevistas devido à grande

demanda de tempo para a execução do método, uma certa desmotivação ou falta de tempo de

alguns entrevistados sentida pela pesquisadora - fatores que comprometeriam as respostas de

uma nova sessão de entrevistas e, principalmente, pela mudança apresentada nas respostas

verificadas da primeira para a segunda sessão, ocasião em que até aqueles que não souberam

ou não responderam alguns itens acabaram compartilhando de ideias semelhantes às dos

outros especialistas - o que pode significar estabilidade entre as sessões. No próximo

capítulo será feita uma análise mais detalhada desta terceira etapa da pesquisa.

3.5 Aspectos Éticos da Pesquisa

O início da coleta de dados se deu após aprovação por parte do Comitê Ético

Científico do HUWC/ UFC.

Para a coleta direta aos servidores, através de entrevista, foi respeitado o

consentimento informado do profissional pesquisado, salvaguardando seus interesses. Os

profissionais também foram informados sobre o direito de recusa à participação desta

pesquisa, assim como do direito de desistência no decorrer da mesma.

As demais informações captadas a partir do banco de dados do equipamento

“ VITEK®

2 Compact da Biomérieux”, das fichas de vigilância ativa e das planilhas de

notificação de IRAS (disponibilizadas pela CCIH) foram coletadas após o aceite dos

responsáveis pelos setores onde foi realizada a pesquisa conforme Anexos B e C.

Assim foram garantidas a confiabilidade, privacidade e o anonimato das

informações coletadas. Os servidores participantes leram e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. Estes documentos se apresentam na forma impressa, pois

são partes obrigatórias do projeto de pesquisa submetido ao referido comitê, que utiliza dados

70

da Plataforma Brasil (sistema eletrônico criado pelo Governo Federal para sistematizar o

recebimento dos projetos de pesquisa que envolvam seres humanos nos Comitês de Ética em

todo o país). Mas também mantém arquivo próprio referente aos dados dos projetos e de seus

pesquisadores.

Destacamos que todos os preceitos éticos estarão em conformidade com a

Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2013a).

71

4 ANÁLISE DE RESULTADOS: O DIAGNÓSTICO DAS IRAS E O PANORAMA DA

REALIDADE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NO HUWC

Neste capítulo apresentamos os dados referentes ao diagnóstico das IRAS e o

tratamento estatístico dessas informações. Esta etapa é útil para entendermos o cenário em

que se encontra o hospital fortalecendo a importância da temática investigada.

Além disso discorreremos brevemente sobre as ações de assistência prestadas ao

paciente e atuação da CCIH do HUWC na busca de relacionar sob ponto de vista prático,

como são desenvolvidas essas atividades.

Prosseguimos apresentando os resultados obtidos nas entrevistas, através do

Método de Delphi, aplicadas junto aos especialistas, a saber: médicos, enfermeiros, técnicos e

auxiliares de enfermagem e técnicos de laboratório que prestam assistência ao paciente.

Após a análise de todos esses dados, finalizamos com as propostas para melhoria

das ações de cuidado ao paciente no âmbito do HUWC.

4. 1 O diagnóstico das IRAS no HUWC

O diagnóstico das IRAS configura a primeira etapa da análise de dados. O

período selecionado para a coleta de dados desta etapa foi de 01 de junho de 2017 a 31 de

maio de 2018. O propósito foi trabalhar um conjunto de dados, relativos a 12 meses, o mais

recente possível a partir da anuência para acessar tais informações. Tornando exequível a

análise, no período de um ano, da dinâmica das internações bem como diagnosticar as IRAS

no HUWC.

Inicialmente verificamos a capacidade de atendimento do HUWC durante o

período estudado. A Tabela 5 traz informações sobre o número de internações, leitos

disponíveis, média de permanência dos pacientes e percentual de ocupação do HUWC.

Revela que o HUWC manteve a média de 195 leitos ativos durante o período do estudo. A

média (durante o período estudado) anual de internações foi de 544 pacientes (por mês),

registrando o menor valor em dezembro de 2017 com 377 e o maior valor em maio de 2018

com 646 internações.

Ao relacionarmos os dados acima (referentes a Tabela 5) com a portaria

2254/2010 do MS e com as informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, (2018), inferimos que

o HUWC é um hospital de nível II quanto ao porte e complexidade, levando-se em conta o

72

número de leitos ativos e execução de atividades hospitalares de média a alta complexidade.

Tabela 5 – Capacidade de atendimento do HUWC (período: junho/17 a maio/18)

Mês N° de leitos Internações Pacientes-dia Méd. de perm. (dias) Ocupação (%) jun/17 195 560 4646 10,73 79,42 jul/17 195 548 4654 11,68 76,99 ago/17 195 611 4911 10,11 81,24 set/17 195 534 4500 11,29 76,92 out/17 195 589 5028 09,98 83,18 nov/17 195 480 4446 09,95 76,00 dez/17 195 377 3852 10,00 63,72 jan/18 195 600 4680 10,48 77,42 fev/18 195 497 4045 10,47 74,08 mar/18 195 496 4765 10,20 78,83 abr/18 192 594 4791 10,33 71,67 mai/18 192 646 4923 11,15 80,21 Médias 195 544 4603 10,53 76,64

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018a).

Ainda em relação a Tabela 5, definimos o parâmetro Paciente-dia como o

somatório de dias que cada paciente permaneceu internado no período considerado. Esse

parâmetro apresentou o valor médio de 4603 pacientes-dia. Já a média de permanência (no

período avaliado) anual teve valor médio de 10,53 dias com maior medida igual a 11,68 dias,

em julho de 2017. Valores estes que se mostram superiores aos estabelecidos pela Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANB) (BRASIL, 2013b). A ANS (2013) estabelece que a

média de permanência superior a 7 dias está associada ao aumento do risco de IRAS, este

parâmetro é um indicador clássico de desempenho hospitalar relacionado às boas práticas de

cuidado ao paciente.

Quanto a taxa de ocupação, a média foi de 76,64% (por mês), com percentual

máximo de 83,18% em outubro de 2017 e mínimo de 63, 72% em dezembro do mesmo ano.

Neste quesito o HUWC mostrou conformidade com a média preconizada pela ANS que é de

75% a 85% em eficiência, exceto durante os meses de dezembro de 2017, fevereiro e abril de

2018 que apresentaram taxas de 63,72%, 74,08% e 71,67%, respectivamente e abaixo da

média mínima estabelecida. Apesar desses resultados, o HUWC ainda apresentou, para o

período, eficiência percentual superior se comparado com as informações do Cadastro

Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CADASTRO NACIONAL DE

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, [2018?]) sobre a taxa de ocupação média dos hospitais

de Porte II que foi de apenas 40% enquanto que para os hospitais públicos, independente do

porte, apresentaram percentuais médios de 51,2% de ocupação. Ressaltamos que taxas de

ocupação acima do preconizado estão relacionadas com aumento de eventos adversos,

infecção hospitalar e diminuição da segurança no ambiente assistencial. Já as taxas abaixo de

73

75% podem indicar baixa utilização e ineficiência na gestão do hospital. Manter-se de acordo

com os parâmetros estabelecidos são metas do HUWC.

Após o detalhamento sobre a capacidade de atendimento do HUWC, investigamos

os dados disponíveis no setor de Microbiologia do Laboratório Central de Análises Clínicas

pertencente ao Complexo Hospitalar HUWC/MEAC da UFC no mesmo intervalo de tempo

(junho de 2017 a maio de 2018). O referido setor identificou 921 espécimes de

microrganismos nas amostras biológicas, dos diversos sítios anatômicos (corrente sanguínea,

trato respiratório, trato urinário, sítio cirúrgico etc.) dos pacientes internados no HUWC

utilizando o equipamento ―VITEK®

2 Compact da Biomérieux”. Foram identificadas 50

(cinquenta) espécies diferentes entre bactérias e fungos leveduriformes. O Gráfico 1 mostra o

número relativo às 18 (dezoito) espécies que apresentaram incidência de 19,7% a 1,0 %

representando 91,1% em relação ao total. As 32 (trinta e duas) espécies restantes

apresentaram taxas de incidência entre 0,7% e 0,1% totalizando apenas 8,9 % dos casos.

Gráfico 1 – Total de microrganismos (por espécie) isolados das amostras biológicas dos

pacientes internados no HUWC durante o período estudado

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

A partir da análise do Gráfico 1 destacamos as espécies Klebsiella pneumoniae e

Escherichia coli, bactérias gram-negativas com 181 e 173 espécimes isolados e taxas de

incidência de 19,7% e 18,8%, respectivamente. Enfatizamos também a presença da bactéria

Staphylococcus aureus, bactéria gram-positiva, comum a microbiota de humanos saudáveis,

que foi isolada 39 vezes, apresentando 4,2% de incidência. Este microrganismo apesar de

estar presente na microbiota da pele e também no trato respiratório de humanos saudáveis sem

020406080

100120140160180200

Nº

de m

icro

rgan

ism

os

Espécies

74

causar infecções, tem sido encontrado em outras regiões do corpo como por exemplo a

corrente sanguínea, causando prejuízos ao paciente.

Os resultados acima corroboram com os achados de Oliveira et al (2016) nos

quais os autores afirmam que dois gêneros da família Enterobacteriaceae: a Escherichia coli e

a Klebsiella pneumoniae e a espécie gram-positiva Staphylococcus aureus são comumente

isolados nos laboratórios de microbiologia clínica, causando infecções nosocomiais,

apresentando elevada taxa de resistência aos antimicrobianos. No período de um ano os

autores identificaram 584 espécimes bacterianos a partir de amostras biológicas de pacientes

internados dos quais 129, 77 e 55 eram das espécies: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

e Staphylococcus aureus, respectivamente. Fortalecendo o fato de que os perfis

epidemiológicos dos agentes causadores de IRAS podem variar de uma unidade hospitalar

para outra, contudo existem aquelas espécies mais prevalentes.

A elevada taxa de resistência aos antimicrobianos é outro fator preocupante

quanto ao combate as IRAS nos pacientes acometidos. Os antibióticos atualmente sugeridos

pela Anvisa (2017d) para o tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas e

testados no Laboratório de Microbiologia do HUWC são apresentados no Quadro 8, com

objetivo de facilitar o entendimento quanto aos perfis de resistência antimicrobiana das

espécies de microrganismos mais prevalentes no HUWC (Klebsiella pneumoniae e

Escherichia coli).

Quadro 8 – Antibióticos indicados no tratamento de infecções causadas por microrganismos

gram-negativos e sua classificação

Antimicrobiano Classe

Antimicrobiano Classe 1 Amicacina Aminoglicosídeo 13 Colistina Polimixina 2 Amoxicilina/Ác.clavulânico Penicilina 14 Ertapenem Carbapenêmico 3 Ampicilina Penicilina 15 Gentamicina Aminoglicosídeo 4 Ampicilina/sulbactam Penicilina 16 Imipenem Carbapenêmico 5 Cefalotina Cefalosporina (1ªgeração) 17 Meropenem Carbapenêmico 6 Cefepima Cefalosporina (4ª geração) 18 Nitrofurantoína Nitrofurano 7 Cefoxitina Cefalosporina (2ª geração) 19 Norfloxacina Quinolona (2ª geração) 8 Ceftazidima Cefalosporina (3 ªgeração) 20 Piperacilina/Tazobactam Penicilina 9 Ceftriaxona Cefalosporina (3 ªgeração) 21 Tigeciclina Glicilciclina 10 Cefuroxima Cefalosporina (2ª geração) 22 Trimetoprim/Sulfametoxazol Sulfonamida 11 Cefuroxima Axetil Cefalosporina (2ª geração) 23 Ácido Nalidixico Quinolona ( 1ªgeração) 12 Ciprofloxacina Quinolona (2ª geração)

Fonte: Rang, Dale, Ritter, Flower e Henderson (2016).

Através do Gráfico 2 fazemos a comparação entre a quantidade de espécimes

resistentes e sensíveis de Klebsiella pneumoniae, em relação aos 23 antimicrobianos

(enumerados e classificados no Quadro 8), testados no Laboratório de Microbiologia do

HUWC.

75

Gráfico 2 - Comparação entre os isolados resistentes e

sensíveis de Klebsiella pneumoniae no HUWC

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

A análise do Gráfico 2 mostra que dos 23 antimicrobianos testados em

laboratório, os isolados de Klebsiella pneumoniae apresentaram um quantitativo de

microrganismos resistentes superior ao quantitativo de sensíveis em 16 dos fármacos testados.

Ao associarmos os fármacos numerados no Gráfico 2 com sua respectiva

identificação e classificação no Quadro 8 podemos constatar que a espécie bacteriana em

análise tem se mostrado resistente à antimicrobianos que são considerados modernos, potentes

e de amplo espectro como as Cefalosporinas de 2ª e 4ª geração (antimicrobianos 6 a 11) além

de apresentar um número significativo de isolados resistentes a Imipenem e Meropenem

(antimicrobianos 16 e 17). A partir dessas informações, podemos inferir então que, entre os

espécimes de Klebsiella pneumoniae circulantes no HUWC, podem existir as recém

descobertas ―KPCs‖, que segundo Barberino (2018) são bactérias produtoras de enzimas que

a tornam resistentes aos Carbapenêmicos, importante classe de drogas utilizadas no combate

às IRAS causadas por bactérias multirresistentes da família Enterobacteriaceae.

Prosseguindo, apresentamos no Gráfico 3 a comparação entre a quantidade de

espécimes resistentes e sensíveis de Escherichia coli, em relação aos 23 antimicrobianos

(enumerados e classificados no Quadro 8), testados no Laboratório de Microbiologia do

HUWC.

0

50

100

150

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223

Nº

de m

icor

gani

smos

Antimicrobianos sugeridos

Total de sensíveis

Total de resistentes

76

Gráfico 3 - Comparação entre os Isolados resistentes e sensíveis de

Escherichia coli no HUWC

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

A análise do Gráfico 3 mostra que dos 23 antimicrobianos testados em

laboratório, os isolados de Escherichia coli apresentaram um quantitativo de microrganismos

resistentes superior ao quantitativo de sensíveis em 12 dos fármacos testados.

Ao associarmos os fármacos numerados no Gráfico 3 com sua respectiva

identificação e classificação no Quadro 8 podemos constatar que a espécie bacteriana em

análise tem se mostrado resistente às Penicilinas (antimicrobianos 2 a 4) e Cefalosporinas de

1ª geração (antimicrobiano 5), além de apresentar um significativo número de isolados

resistentes às Cefalosporinas de 2ª a 4ª geração (antimicrobianos 6 a 11) com alguns isolados

resistentes inclusive aos Carbapenêmicos (antimicrobianos 16 e 17). Tal fato revela que os

espécimes de Escherichia coli circulantes no HUWC também merecem atenção visto que,

ainda que em menor número se comparado à Klebsiella pneumoniae, também vem

apresentando mecanismos de resistência aos fármacos ofertados no tratamento. O aumento do

perfil de resistência desses microrganismos ocorre por diversos fatores dentre eles os mais

importantes são: o uso indiscriminado de antibióticos pela população através da

automedicação, dosagem e dias de tratamento inferiores ao que seria recomendado pelos

médicos. Propiciando assim, a seleção de microrganismos resistentes.

Os antibióticos atualmente sugeridos pela Anvisa (2017d) no tratamento de

infecções causadas por bactérias gram-positivas e testados no Laboratório de Microbiologia

do HUWC são apresentados no Quadro 9, também com objetivo de facilitar o entendimento

quanto ao perfil de resistência antimicrobiana, desta vez para a espécie Staphylococcus aureus

circulante no HUWC.

0

50

100

150

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223

Nº

de m

icor

gani

smos

Antimicrobianos sugeridos

Total de sensíveis

Total de resistentes

77

Quadro 9 – Antibióticos indicados no tratamento de infecções causadas por microrganismos

gram-positivos e sua classificação

Antimicrobiano Classe

Antimicrobiano Classe 1 Benzilpenicilina Penicilina 10 Norfloxacina Quinolona 2 Ciprofloxacina Quinolona 11 Oxacilina Penicilina 3 Clindamicina Lincosamina 12 Rifampicina Macrolídeo 4 Daptomicina Lipopeptídeo 13 Teicoplanina Glicopeptídeo 5 Eritromicina Macrolídeo 14 Tetraciclina Tetraciclina 6 Gentamicina Aminoglicosídeo 15 Tigeciclina Glicilciclina 7 Linezolid Oxazolidinona 16 Trimetoprim/Sulfametoxazol Sulfonamidas 8 Moxifloxacina Quinolona (3 ªgeração) 17 Vancomicina Glicopeptídeo 9 Nitrofurantoína Nitrofurano 18 Ácido Fusídico Terpenóide

Fonte: Rang, Dale, Ritter, Flower e Henderson (2016).

A importância de verificarmos também as infecções causadas por microrganismos

gram-positivos se dá pelo fato relatado por Barberino (2018) de que essas infecções

apresentaram aumento nos últimos anos, particularmente aquelas de origem nosocomial

(hospitalar), prioritariamente isoladas em pacientes com infecção de corrente sanguínea, que

podem levar ao uso amplo de antimicrobianos com atividade contra esses patógenos.

No Gráfico 4 vemos a comparação entre a quantidade de espécimes resistentes e

sensíveis de Staphylococcus aureus, em relação aos 18 antimicrobianos (enumerados e

classificados no Quadro 9), testados no Laboratório de Microbiologia do HUWC.

Gráfico 4 - Comparação entre os Isolados resistentes e sensíveis de Staphylococcus aureus

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

Ao associarmos os fármacos numerados no Gráfico 4 com sua respectiva

identificação e classificação no Quadro 9 podemos constatar que a espécie bacteriana em

análise tem se mostrado sensível a quase todos os antimicrobianos sugeridos, mostrando um

total de espécimes resistentes superior ao total de sensíveis apenas em 01 dos antimicrobianos

testados, a saber a Benzilpenicilina. Tal fato revela que os espécimes de Staphylococcus

aureus circulantes no HUWC são considerados sensíveis e de fácil tratamento. Contudo,

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

N° d

e m

icro

gani

smos

Antimicrobianos sugeridos

Total de sensíveis

Total de resistentes

78

destacamos que a vigilância deve ser continuada a fim de evitar prejuízos aos pacientes,

especialmente aos imunossuprimidos, já que essa bactéria é comumente encontrada na

microbiota da pele e trato respiratório de humanos saudáveis.

Reforçamos, a partir da análise dos perfis de resistência dos microrganismos

circulantes no HUWC, que infecções causadas por bactérias resistentes podem exigir

cuidados como: ação de controle mais rápida, isolamento do paciente e uso de

antimicrobianos alternativos mais caros, que podem causar efeitos colaterais graves como

hepatotoxicidade e nefrotoxicidade (efeito danoso ao fígado e rim respectivamente).

A chave para abordar o problema da resistência microbiana e a necessidade de

melhoria nos mecanismos de controle do uso de antimicrobianos se dá por meio de programas

de gerenciamento do uso desses medicamentos. Um deles o ―Antimicrobial Stewardship

Program (ASP) ‖ foi definido no Protocolo da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas

(IDSA) em 2016.

O HUWC implantou o Programa Stewardship em fevereiro de 2017 com

objetivos de racionalizar o uso de antibióticos no hospital. A equipe responsável acredita

obter com a implantação do programa: melhorias nos resultados clínicos, microbiológicos,

farmacoterapêuticos e econômicos; além de minimizar a toxicidade, as reações adversas e a

resistência a antibióticos nos pacientes e facilitar a interdisciplinaridade entre as áreas

envolvidas. Na prática as atividades desenvolvidas exigem: o preenchimento do formulário de

restrição/pré-autorização para dispensação de antimicrobianos, terapia antimicrobiana guiada

por cultura/antibiograma; diretriz e gestão do tempo de tratamento; entre outros mecanismos

de racionalização. Acreditamos que essa pode ser uma ferramenta de grande contribuição

quanto a redução do uso indiscriminado de antimicrobianos.

Após o reconhecimento das espécies bacterianas causadoras de infecções mais

comuns no HUWC e análise simplificada dos perfis de resistência aos antimicrobianos

sugeridos, prosseguimos a pesquisa investigando a distribuição das IRAS em todas as

unidades (Clínicas) de internação do hospital, desde a UTI clínica até a unidade Pediátrica.

As IRAS foram contabilizadas a partir dos dados contidos nas fichas de vigilância

ativa (Anexo A) e nas planilhas de notificação de IRAS disponibilizadas pela CCIH do

HUWC relativos ao período de junho de 2017 a maio de 2018.

A Tabela 6 sintetiza informações sobre a distribuição das IRAS. Ao todo o

HUWC apresentou 358 notificações de IRAS no período estudado. Podemos perceber que

esse número é bem inferior se comparado aos 921 espécimes de microrganismos isolados pelo

setor de microbiologia do hospital (total de microrganismos especificados no Gráfico 1), nas

79

amostras biológicas dos pacientes internados, no mesmo intervalo de tempo. Essa diferença

pode ser explicada pelo fato do mesmo paciente, em um mesmo episódio infeccioso, ter

amostras coletadas repetidas vezes a fim de se verificar a eficiência dos antimicrobianos

utilizados para sanar a IRA notificada ou mesmo a capacidade do seu sistema imune em

debelar a infecção. Em alguns casos as amostras são coletadas e testadas até não apresentarem

mais nenhum crescimento microbiano indicativo de infecção.

Tabela 6 – Distribuição das IRAS por unidade hospitalar no HUWC no período de junho de

2017 a maio de 2018

Unidade Hospitalar Número de Leitos

Ativos Total de

IRAS/Unidade Percentual

(%) Clínica Hemato/ Reumatológica (Clínica I)

18 49 14

UTI Clínica 08 43 12

Clínica Cirúrgica II (Cli. Cir II) 24 43 12

Clínica Médica IIB (IIB) 37 37 10

Transplante Renal (TX-Renal) 10 36 10

Clínica Médica IIA (IA) 32 34 09

Clínica Cirúrgica I (Cli. Cir I) 24 33 09

Transplante Hepático (TX-Hepático) 10 30 08

Transplante de Medula Óssea (TMO) 04 29 08

UTI Cirúrgica (Sala de Recuperação) 08 21 06

Pediatria (Clí IV) 20 03 01 Total geral 195 358 100

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

Percebemos a ocorrência de IRAS em todas as unidades do HUWC durante os

meses estudados, contudo destacamos a Clínica I que apresentou o maior número de IRAS

com 14% do total de notificações, seguidos da UTI clínica que mesmo possuindo apenas 08

leitos ativos ficou com 12% do total de notificações, enquanto que a Pediatria apresentou um

percentual de IRAS de apenas 1% em relação ao total notificado. As peculiaridades de cada

uma das unidades hospitalares destacadas serão analisadas durante a segunda etapa do desse

estudo na tentativa de se compreender as possíveis causas dessa distribuição.

Através das informações das fichas de vigilância ativa e planilhas de notificação

de IRAS disponibilizadas pela CCIH do HUWC, também elencamos outro dado de suma

importância: a distribuição das IRAS quanto ao local de infecção (região do corpo ou sistema

acometido). Essas informações podem contribuir para correlacionarmos as IRAS com os

procedimentos invasivos de rotina necessários ao tratamento dos doentes, gravidade das

doenças que acometem os pacientes ou mesmo inferir sobre possíveis problemas que podem

vir a reduzir a qualidade da assistência prestada.

A Tabela 7 mostra a distribuição das IRAS de acordo com o local (região do

80

corpo ou sistema acometido) de infecção.

Tabela 7 – Distribuição das IRAS por sítios anatômicos no HUWC

Local de Infecção Total Percentual (%)

ICS (Infecção de corrente sanguínea) 114 32

PNM (Pneumonia) 76 21

ITU (Infecção do trato urinário) 61 17

OUTRAS (líquidos de cavidade etc.) 60 17

ISC (Infecção do sítio cirúrgico) 30 08

SEPSE (Infecção generalizada) 17 05

Total geral 358 100 Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

As ICS ocorreram em 32 % dos casos notificados, seguidos de PNM com 21%.

As ITU e OUTRAS representaram 17%, enquanto ISC e SEPSE registraram 8% e 5% das

notificações, respectivamente. Discorreremos durante a segunda etapa desse estudo sobre as

particularidades de cada um dos locais de infecção apontados mais comumente nas

notificações das unidades em destaque: Clínica I e UTI Clínica (por apresentarem os maiores

números de casos) e Pediatria (por apresentar o menor número de casos de IRAS), visto que

fatores como complexidade das patologias, tempo de internação e necessidade de

procedimentos invasivos podem estar relacionados a aquisição dessas IRAS, reforçando a

necessidade de uma discussão mais detalhada.

Finalizamos a primeira etapa da análise de dados com as informações da Tabela 8.

As taxas apresentadas abaixo, juntamente com os dados relativos ao percentual de ocupação

hospitalar (expostos anteriormente) são indicadores, ou seja, ferramentas que nos permitem

obter informações sobre determinada realidade.

81

Tabela 8 – Taxa de infecção e densidade de IRAS no HUWC durante o período analisado

(jun/17 a mai/18)

Mês Total de

IRAS/Mês Taxa Global

de Infecção (%) Densidade de IRAS

(IH/1000 pacientes-dia) Taxa de Mortalidade

Institucional (%)

jun/17 23 3,0 5,00 3,44

jul/17 27 4,2 5,00 4,69

ago/17 41 5,3 8,10 3,56

set/17 24 3,8 5,00 3,85

out/17 35 5,4 7,00 4,55

nov/17 25 3,6 5,00 3,02

dez/17 28 5,0 7,00 3,12

jan/18 20 3,1 4,00 3,21

fev/18 34 5,9 8,16 4,45

mar/18 31 5,1 6,51 4,26

abr/18 27 4,7 5,64 2,06

mai/18 43 6,4 8,55 2,79

Média 30 5,4 6,24 3,60 Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018h).

A Taxa Global de Infecção (%) é o percentual de episódios de infecção hospitalar

por mês. A Densidade de IRAS (IH/1000 pacientes-dia) é a razão entre o número de casos de

IH e 1000 pacientes - dia. Ambas têm relevância na detecção de surtos e sinalizam a

necessidade de treinamento dos profissionais de saúde, podem subsidiar processos de

planejamento, gestão e avaliação da vigilância epidemiológica da infecção hospitalar, em

Unidades clínicas específicas e no hospital como um todo.

A meta do HUWC em relação a Taxa Global de Infecção (%) é menor ou igual a

7%, meta que foi cumprida durante todo o período analisado (Tabela 8). Em relação a

Densidade de IRAS (IH/1000 pacientes-dia) a meta é menor ou igual a 8 (IH/1000 pacientes-

dia) de acordo com os preceitos do MS e com o contrato firmado com a Secretaria Municipal

de Saúde - SMS. Analisando a Tabela 8 verificamos que a meta da Densidade de IRAS não

foi atingida nos meses de agosto/17, fevereiro e maio/18.

Se compararmos os resultados do HUWC com os dados divulgados pelo

Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) percebemos que o hospital em

estudo, apesar de ter cumprido a meta preconizada pela ANVISA, apresentou Taxas Globais

de Infecção superiores aos 18 hospitais gerais, com mais de 50 leitos, públicos e privados

avaliados pelo Programa. O CQH (2018) apresentou Taxa Global de Infecção (%) média de

1,96%, com uma variação de 0,35% a 4,41%. Já em relação a Densidade de IRAS, o HUWC

apresentou valores semelhantes e por vezes inferiores já que a variação apresentada pelo CQH

(2018) para a Densidade de IRAS foi de 4,74 a 10,73 (IH/1000 pacientes-dia) em relação ao

82

mesmo conjunto de dados. Estas variáveis estimam o risco de os pacientes atendidos virem a

contrair uma infecção hospitalar, refletindo a qualidade do cuidado prestado ao paciente.

A Taxa de Mortalidade Institucional (%) é definida como a relação percentual

entre o número de óbitos após pelo menos 24 horas da admissão hospitalar do paciente, em

um mês, e o número de pacientes que tiveram saída do hospital (por alta, evasão, desistência

do tratamento, transferência externa ou óbito). A meta do HUWC é manter a Taxa de

Mortalidade Institucional inferior a 5%. Seguindo com a análise da Tabela 8 percebemos o

cumprimento da meta durante todo o período analisado. Ressaltamos que os resultados do

HUWC para a Taxa de Mortalidade Institucional, apesar de se apresentarem relativamente

superiores, corroboram com aqueles mais recentemente apresentados pelo programa CQH

(2012), referentes ao quarto trimestre de 2012, onde a Taxa de Mortalidade Institucional

média foi de 2,78%, com uma variação de 0,48% a 6,49%. Esta variedade provavelmente é

decorrente de diferenças na especialização de atendimento, porte e nível de complexidade das

instituições notificadas. Vale lembrar que em relação a mortalidade é desejável atingir valores

mais baixos possíveis, contudo, altas Taxas de Mortalidade Institucional não refletem

necessariamente problemas na qualidade da assistência hospitalar prestada ao paciente, tendo

em vista que diferenças podem ser atribuídas ao conjunto de serviços disponibilizados e aos

distintos perfis de complexidade clínica dos pacientes admitidos. Os pacientes também podem

vir à óbito em decorrência da gravidade das doenças, logo os índices de mortalidade nem

sempre estão relacionados com as taxas de IRAS.

Além da obrigatoriedade de seguir as metas preconizadas pelo MS e ANVISA, o

HUWC no ano de 2016 firmou contrato com a SMS (FORTALEZA, 2016), com objetivos de

promover a qualificação da assistência e da gestão hospitalar, ampliar o financiamento e

induzir a expansão do acesso a ações e serviços de saúde na atenção hospitalar. O Hospital

possui responsabilidades nos seguintes eixos: assistência, gestão, ensino e pesquisa e

avaliação. Recebe mensalmente recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde de acordo

com as condições estabelecidas no contrato. A execução do contrato é monitorada e avaliada

pela Comissão de Acompanhamento da Contratualização (CAC) mediante análise de

documentos, de dados produzidos pelo Hospital e registrados nos sistemas nacionais de

informação e de supervisão in loco. A CAC é formada por representantes do HUWC e da

Secretaria de Saúde de Fortaleza. Para o cumprimento do contrato e o recebimento dos

recursos financeiros, é necessário que as unidades do Hospital cumpram metas quantitativas e

qualitativas. O não cumprimento das metas implica no recebimento inferior a 100% da

remuneração prevista em contrato, o que pode trazer prejuízos para a manutenção de seus

83

serviços.

O HUWC no período estudado apresentou, na análise global, indicadores com

taxas satisfatórias, exceto para a Densidade de IRAS em três dos doze meses investigados a

saber, agosto/17, fevereiro e maio/18. Esse achado revela a necessidade do constante

monitoramento da tendência de incidência de infecção e avaliação da qualidade do cuidado

prestado ao paciente de maneira mais detalhada. Na busca por melhoria constante nas

unidades de saúde, especialmente aquelas tidas como Unidades de referência.

Assim seguimos com a segunda etapa da análise de dados, investigando como a

CCIH tem atuado no HUWC e as peculiaridades das unidades produtoras dos maiores e

menores números de notificações de IRAS.

4. 2 Observação estruturada das ações de assistência

A observação estruturada das ações de assistência configura a segunda etapa da

análise de dados. A coleta de dados desta etapa ocorreu entre os dias 08 e 31 de janeiro de

2019 estes foram analisados e discutidos em paralelo com o conjunto de informações

específicas para cada Unidade Clínica selecionada (Clínica I, UTI Clínica e Pediatria) a partir

dos dados retrospectivos, do período de junho de 2017 a maio de 2018, da primeira etapa.

Reforçamos que várias foram as dificuldades encontradas pela pesquisadora

(Técnica de Laboratório no Setor de Microbiologia do Laboratório Central do HUWC e

Bióloga) para acompanhar detalhadamente tais ações visto que: os protocolos das ações de

cuidado ao paciente são inúmeros, a análise detalhada dessas ações de assistência demanda

tempo, expertise no assunto e disponibilidade em estar na Unidade Clínica no momento em

que essas ações ocorrem. Além disso, a pesquisadora não solicitou em seu projeto de pesquisa

o contato direto com os pacientes. E por razões éticas, limitou sua investigação ao

delineamento aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUWC.

Desta forma, inicialmente observamos como atua a CCIH do HUWC. A equipe

conta com quatro médicos infectologistas, três enfermeiras, um farmacêutico, uma técnica de

enfermagem e uma secretária. Estes profissionais têm vínculos variados (servidores da UFC,

colaboradores da EBSERH e empregados terceirizados) com a instituição. A comissão tem

uma rotina bastante dinâmica quanto a assessoria, planejamento e normatização das ações de

controle das IRAS. Tem comunicação direta com todas as unidades clínicas do HUWC, além

de outros setores como Laboratório de Análises e Setor de Radiologia. Faz a busca ativa das

IRAS, notifica, informa à Unidade Clínica na qual se encontra o paciente acometido, além de

84

discutir com outros profissionais a conduta a ser tomada (através de reuniões semanais),

estando sempre disponível a qualquer solicitação das equipes assistenciais.

Concomitante a isso fomenta ações de prevenção e controle, visitando

semanalmente todas as unidades clínicas do hospital. Além de realizar reuniões mensais com

profissionais gestores, consultores e executores dos diversos setores do HUWC, na ocasião

são apresentados os indicadores das IRAS para aquele mês e discutidos assuntos diversos

como a conduta medicamentosa, alterações nos fluxos de procedimentos e outras

deliberações. Todas as ações seguem as diretrizes do MS, ANVISA e SMS com objetivos de

manter assistência segura aos pacientes.

Enfatizamos que segundo a UFC (2016), o HUWC possui o seu próprio Plano de

Segurança do Paciente (PSP) que é compreendido como ferramenta essencial à adoção de

uma política de segurança do paciente, focada na redução, a um mínimo aceitável, do risco de

dano desnecessário, associado à atenção à saúde. Um dos objetivos do PSP é a prevenção e

controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as IRAS. Uma das estratégias

consiste no monitoramento e implementação dos protocolos básicos de segurança do paciente

estabelecidos pela ANVISA e MS assim como dos resultados obtidos.

A análise desta segunda etapa ocorreu durante as visitas de rotina realizada pelas

equipes da CCIH nas clínicas de interesse. As visitas semanais da Comissão têm como

objetivo discutir com a equipe de assistência (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem,

farmacêuticos, acadêmicos de medicina etc.) a situação individual dos pacientes em relação

ao quadro clínico e sugerir diretrizes para a continuidade do tratamento, como ajuste das

drogas em uso, antibioticoterapia, manutenção ou remoção de dispositivos invasivos, presença

ou ausência de IRAS, necessidade de isolamento de contato, necessidade de exames

laboratoriais e exames de imagem que auxiliem no diagnóstico dos doenças. Ressaltamos que

os profissionais da CCIH se encontram disponíveis diariamente para discussão de casos

emergenciais e dialogam constantemente com as equipes de assistência.

Os dados quantitativos expostos durante esta segunda etapa são frutos da primeira

etapa, enquanto nela fizemos a análise global do diagnóstico da IRAS no HUWC, aqui iremos

confrontar as informações individualizadas a respeito de cada clinica selecionada a saber:

Clínica I, UTI Clínica e Pediatria (Unidades que apresentaram os maiores e menores números

de IRAS), com a análise da observação estruturada. Ressaltamos que esta pesquisadora

(Técnica de Laboratório na área de Microbiologia e conhecedora da importância do controle

de IRAS) apenas observou e tomou nota dos dados considerados pertinentes na planilha

elaborada para tal finalidade (Apêndice B), sem interferir diretamente ou expor opinião acerca

85

de qualquer atividade exercida pelos profissionais.

Os campos elaborados na referida planilha foram preenchidos de acordo com a

percepção desta pesquisadora quanto as taxas de ocupação, média de permanência dos

pacientes, causa das internações e gravidades das doenças em cada uma das três clínicas

investigadas. Além disso espaços foram criados para o relato de quais eram os procedimentos

invasivos mais utilizados pelos pacientes como por exemplo: Cateter Venoso Central (CVC),

Sonda Vesical de Demora (SVD) e Ventilação Mecânica (VM), siglas comumente utilizadas e

reconhecidas pelos profissionais de saúde. Ademais, outro campo foi construído para

anotações quanto a descrição da rotina dos pacientes e observações relacionadas aos

procedimentos invasivos com objetivos de facilitar a coleta do maior número de informações

possíveis, durante a discussão feita pela equipe multidisciplinar (médicos, farmacêuticos,

enfermeiros, técnicos de enfermagem etc.) guiada pelas equipes da CCIH.

ACOMPANHAMENTO DA VISITA DA CCIH À CLÍNICA I

A primeira unidade visitada foi a Clínica I, esta recebe especificamente pacientes

previamente diagnosticados com doenças hematológicas (como leucemias, anemias aplasicas

e linfomas) e reumatológicas (como lúpus eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide).

Doenças geralmente crônicas ou agudas de alta gravidade. A Clínica I conta atualmente com

18 leitos ativos e durante o período estudado na primeira etapa (junho de 2017 a maio de

2018) foi a Unidade Hospitalar do HUWC que apresentou o maior número de notificações de

IRAS.

Ao visitarmos a referida Unidade percebemos que os pacientes têm uma

característica comum: a imunossupressão, inerente ao tratamento quimioterápico ou uso de

corticoides e imunossupressores, tornando-os ainda mais susceptíveis a contrair infecções.

Observamos que a maioria das enfermarias se encontravam totalmente ocupadas

no momento da visita nos levando a inferir sobre uma alta taxa de ocupação. Quanto aos

procedimentos invasivos, esta pesquisadora constatou que muitos pacientes fazem uso do

dispositivo chamado ―Bomba de infusão‖ que é utilizado para infundir medicamentos ou

nutrientes em volumes e dosagens controladas pelas vias venosa, arterial ou esofágica, através

de cateteres centrais (dispositivo invasivo mais comum na Clínica I que pode ser uma das

fontes de para a aquisição de IRAS). As enfermarias são divididas em masculinas e femininas

e existem aquelas destinadas à pacientes em isolamento, que pode ocorrer em duas

circunstancias distintas: no isolamento reverso quando o sistema imune do paciente está

86

extremamente debilitado e este precisa de medidas de prevenção adicionais e no isolamento

de contato quando o paciente já apresenta colonização ou infecção causada por bactérias

multirresistentes de modo a tentar evitar a disseminação desses microrganismos. Um dos

problemas identificados foi o fato dos pacientes isolados compartilharem o mesmo banheiro

(interno as enfermarias), o mesmo ocorre com os pacientes internados nas enfermarias

comuns, pacientes do sexo masculino fazem uso de um banheiro coletivo e as pacientes do

sexo feminino fazem uso do outro.

A discussão guiada pela CCIH juntamente com a equipe multidisciplinar na

referida Clínica tratou sobre antibioticoterapia profilática, manutenção ou retirada de cateteres

de acordo com o tempo de inserção e a necessidade de cada paciente, ajuste de

antimicrobianos de acordo com a resposta aos tratamentos já iniciados, além dos cuidados

adicionais aos pacientes com mucosites e GVHD (graft-versus-host disease) que em

português significa Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro e trata-se de uma síndrome

sistêmica que acomete pacientes submetidos a transplante de medula óssea.

As informações descritas até aqui reforçam os dados encontrados durante o

período de investigação da primeira etapa (junho de 2017 a maio de 2018). Na Tabela 9

podemos observar como se comportou a distribuição das IRAS na Clínica I por sítios

anatômicos.

Tabela 9 – Distribuição de IRAS na Clínica I por sítios anatômicos analisados no HUWC

Local de Infecção Total

ICS (Infecção de corrente sanguínea) 31

PNM (Pneumonia) 01

ITU (Infecção do trato urinário) 03

OUTRAS (materiais biológicos diversos) 11

ISC (Infecção do sítio cirúrgico) 02

SEPSE (Infecção generalizada) 01

Total geral 49 Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).

Já o Gráfico 5 mostra a distribuição de IRAS na Clínica I por sítios de infecção,

relativo ao mesmo conjunto de dados da Tabela 9, em números percentuais para melhor

visualização desta distribuição.

87

Gráfico 5 - Distribuição de IRAS na Clínica I por sítios de infecção no HUWC

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).

Percebemos um destaque em termos de maiores percentuais para as ICS (quadro

de sepse), seguido da IRA denominada como ―OUTRAS‖, como este termo foi estabelecido

para materiais diversos desde líquidos de cavidade, fragmentos de tecido, próteses etc., nos

deteremos a discutir as ICS que estiveram presentes em 63% das IRAS notificadas nesta

clínica.

Identificar as ICS como as principais causas de IRAS na Clínica I mostrou-se

coerente com a especialidade das doenças tratadas nessa Unidade, a vulnerabilidade dos

pacientes em contrair essas infecções e também com o tipo de procedimento invasivo mais

utilizado pelos pacientes. Entretanto, apesar da ICS ser a IRAS com maior número de casos

na Clínica I não observamos na análise das fichas de vigilância ativa e planilhas de

notificação de IRAS disponibilizadas pela CCIH do HUWC uma associação entre ICS e

infecções de Cateter Venoso Central (CVC).

Constatamos que os profissionais do HUWC, especificamente na Clínica I, têm se

amparado no conceito de Infecção Primaria de Corrente Sanguínea (IPCS) laboratorialmente

confirmada associada a dano de barreira mucosa estabelecido pela Anvisa (2016) para

diagnosticar as ICS de seus pacientes. Isso porque a ocorrência de ICS nesses pacientes pode

estar associada a mucosite ocasionada por alguns tipos de quimioterapia ou à ocorrência de

Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro torna o paciente suscetível a ICS por translocação

bacteriana.

Para inferirmos sobre ICS associadas ao CVC faz-se necessário checar os exames

de hemocultura, sinais sistêmicos de infecção, presença ou ausência de foco primário,

presença ou ausência de cateter vascular e possibilidade de remoção do mesmo se houver

sinais locais de infecção no cateter.

63%

2%

6% 2%

4%

23% ICS

PNM

ITU

SEPSE

ISC

OUTRAS

88

Durante o exercício de sua função, esta pesquisadora afirma que muitas vezes as

culturas de ponta de cateter enviadas para o Setor de Microbiologia do HUWC para fins de

análise microbiológica, chegam ao setor sem as respectivas hemoculturas pareadas (amostras

de sangue periférico coletados no mesmo dia e horário da retirada do cateter), assim o

resultado obtido para a amostra denominada ponta de cateter não representa valor preditivo

para as ICS associadas ao CVC.

Por não se tratar de uma Unidade de Terapia Intensiva, o desfecho acima não

precisa, obrigatoriamente, ser incluído nas taxas de IPCS laboratorialmente confirmadas.

Contudo, recomendamos que esta vigilância seja realizada separadamente, para avaliação

interna da fração das IPCS que poderia ser realmente prevenida com medidas destinadas à

promoção de boas práticas nos cuidados com os dispositivos vasculares como o CVC.

Destacamos que o PNPCIRAS em ANVISA (2016a), orienta que os hospitais

notifiquem ao MS apenas as IPCS associadas ao CVC de unidades fechadas como UTI

Clínica, UTI Cirúrgica e UTI Neonatal, o mesmo ocorre para outras IRAS como Pneumonias

associadas à Ventilação Mecânica (PAV). Contudo a vigilância mais criteriosa e notificação

interna de IPCS associada ao CVC na Clínica I pode se tornar um diferencial com objetivos

de elevar ainda mais a qualidade da assistência prestada a esses pacientes tão vulneráveis à

aquisição de IRAS.

ACOMPANHAMENTO DA VISITA DA CCIH À UTI CLÍNICA

A segunda unidade visitada foi a UTI Clínica, esta recebe pacientes que

necessitam de cuidados intensivos ocasionados por patologias diversas sendo considerada

uma unidade com perfil clínico geral de pacientes (não especializado). Os pacientes

admitidos na UTI Clínica podem vir das outras unidades do próprio HUWC, MEAC ou

mesmo de outros hospitais de Fortaleza ou do Estado do Ceará. Possui apenas 08 leitos ativos

e ainda assim foi a unidade apresentou o segundo maior número de notificações de IRAS

durante o período estudado na primeira etapa (junho de 2017 a maio de 2018).

Ao visitarmos a referida unidade percebemos que os pacientes têm características

em comum (além da gravidade do quadro clínico): a internação prévia em outra Unidade

Clínica, Unidades de Pronto Atendimento (UPA’s) ou mesmo outro hospital antes da

necessidade de cuidados intensivos, ou seja já se encontram vulneráveis à aquisição de IRAS,

possuem alguma infecção ou foram tratados previamente. Todos os pacientes internados na

UTI Clínica fazem uso de um ou mais dispositivos invasivos como: cateteres centrais,

89

ventilação mecânica, traqueostomos, sondas (nasográstrica, nasoenteral) e cateterismo vesical.

A referida unidade conta com apenas oito leitos e durante a visita foi constatado

que apenas um deles estava desocupado, já aguardando um novo paciente. Existe uma

pequena acomodação destinada ao isolamento de contato, esta comporta apenas um paciente e

mesmo assim essa estrutura não possui filtros de ar, impossibilitando a internação de

pacientes com infecções que podem ser transmitidas por vias aéreas. A necessidade de

isolamento ocorre rotineiramente em UTI’s seja porque os pacientes apresentam colonização

por microrganismos multirresistentes ou mesmo alguma IRAS. Notamos durante a visita que

essa identificação é feita por meio de placas que sinalizam a necessidade de isolamento e

aplicação de protocolos específicos durante as ações de cuidados a esses pacientes, como

exemplo podemos citar a divisão de tarefas entre os profissionais de enfermagem de modo

que os enfermeiros e técnicos que atendem um paciente em isolamento não prestem serviço a

outro paciente durante o plantão ou turno de trabalho, o que muitas vezes demanda aumento

das equipes.

Apesar das limitações verificadas, a UTI Clínica do HUWC de acordo com UFC

(2018) tem ido de encontro a essas dificuldades, e atualmente trabalha com uma equipe

considerada de alta performance no controle das IRAS. A UTI Clínica ingressou em 2018 no

programa chamado ―120 Contra a Infecção‖ do MS, que tem como objetivo central reduzir

em 30%, até 2019, e em 50%, até 2020, as seguintes infecções: trato urinário associada ao uso

de cateter vesical de demora (ITU/CVD), primária de corrente sanguínea associada ao cateter

venoso central (IPCS/CVC) e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Para o

alcance dessas metas a equipe vem reforçando as estratégias de prevenção e controle das

IRAS.

A discussão guiada pela CCIH juntamente com a equipe multidisciplinar na UTI

Clínica tratou sobre antibioticoterapia profilática, manutenção ou retirada de dispositivos

invasivos especialmente a Ventilação Mecânica (VM), ajuste de antimicrobianos, além dos

cuidados adicionais com pacientes em isolamento de contato por apresentarem colonização

por microrganismos multirresistentes identificados através das culturas dos swabs de

vigilância realizas semanalmente e sobre procedimentos a serem realizados em pacientes

portadores de úlceras por pressão. Além disso foi discutida a conduta em relação a um

paciente com quadro de morte encefálica confirmada, onde a orientação é aguardar e respeitar

a decisão dos familiares em relação à doação dos órgãos.

As características dos pacientes internados na UTI Clínica do HUWC descritas até

aqui reforçam os dados encontrados durante o período de investigação da primeira etapa

90

(junho de 2017 a maio de 2018). Na Tabela 10 podemos observar como se comportou a

distribuição das IRAS na UTI Clínica por local de infecção.

Tabela 10 - Distribuição de IRAS na UTI Clínica por sítios de infecção no HUWC

Local de Infecção Total

ICS (Infecção de corrente sanguínea) 11

PNM (Pneumonia) 15

ITU (Infecção do trato urinário) 05

OUTRAS (materiais biológicos diversos) 10

SEPSE (Infecção generalizada) 02

Total geral 43 Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).

Já o Gráfico 6 mostra a distribuição de IRAS na UTI Clínica por local de infecção

relativo ao mesmo conjunto de dados da Tabela 10, em números percentuais para melhor

visualização dessa distribuição.

Gráfico 6 - Distribuição de IRAS na UTI Clínica por sítios de infecção no HUWC

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).

Percebemos um destaque para as PNM e ICS, seguido da IRA denominada como

―OUTRAS‖, como este termo foi estabelecido para materiais diversos desde líquidos de

cavidade, fragmentos de tecido, próteses etc., nos deteremos a discutir as PNM e ICS que

estiveram presentes em 35% e 25% das IRAS notificadas nesta clínica, respectivamente.

Na UTI Clínica as PNM e ICS são geralmente associadas a Ventilação Mecânica

(VM) e ao Cateter Venoso Central (CVC), respectivamente. Estas IRAS são de difícil

controle especialmente em pacientes internados por longos períodos e que necessitam desses

procedimentos invasivos para a manutenção de suas vidas.

Enfatizamos que em Unidades fechadas como a UTI Clínica, a notificação de

Pneumonia Associada a Ventilação (PAV) e Infecções Primárias de Corrente Sanguínea

25%

35%

12%

5%

23% ICS

PNM

ITU

SEPSE

OUTRAS

91

Associadas ao Cateter Venoso Central (IPCS/CVC) ao PNPCIRAS é obrigatório de acordo

com Anvisa (2016a), e o HUWC vem cumprindo corretamente essa determinação.

Na Tabela 11 podemos observar como se comportou a UTI clínica em relação a

densidade de PAV e IPCS/CVC durante o período referente à primeira etapa da pesquisa

(junho de 2017 a maio de 2018).

Tabela 11 - Densidades de PAV e IPCS/CVC na UTI Clínica do

HUWC no período de jun/17 a mai/18

Mês PAV/1000 Ventilações-dia ICS/1000CVC-dia jun/ 17 07,30 00,00 jul/17 05,00 00,00 ago/17 12,30 05,20 set/17 14,80 04,20 out/17 10,60 04,80 nov/17 05,40 05,10 dez/17 00,00 00,00 jan/18 04,50 04,00 fev/18 22,22 11,80 mar/18 00,00 05,90 abr/18 07,60 04,60 mai/18 00,00 08,40

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).

Analisando a Tabela 11 vemos que a PAV apresentou densidade igual a zero em

três dos doze meses analisados (dezembro/17, março e maio/18), mas também apontou

densidade de PAV igual a 22,22 (PAV/1000 Ventilações-dia) em fevereiro de 2018. Já as

IPCS/CVC tiveram densidades variando de zero em três dos doze meses estudados (junho,

julho e dezembro/17) a 11,8 ICS/1000CVC-dia igualmente em fevereiro de 2018.

A meta de densidade PAV (PAV/1000 Ventilações-dia) e IPCS (ICS/1000CVC-

dia) em pacientes de UTI segundo Ebserh (2015) deve ser < 8 para os dois indicadores.

Através dos resultados acima percebemos a necessidade da vigilância constante especialmente

em unidades que tratam pacientes graves, com patologias complexas, por um longo período

de tempo como as unidades de terapia intensiva.

As altas taxas de densidade das infecções notificadas pontualmente não

necessariamente significam má qualidade da assistência sobretudo em UTI’s, mas reforçam a

necessidade de investigações adicionais e implantação de pacotes (bundles) de medidas de

alto impacto na prevenção das infecções como já vêm ocorrendo na UTI Clínica do HUWC

apesar das limitações estruturais encontradas.

92

ACOMPANHAMENTO DA VISITA DA CCIH À PEDIATRIA

A terceira unidade visitada foi a Pediatria, esta recebe crianças acometidas por

patologias diversas. Os pacientes admitidos na Pediatria são encaminhados por outros

hospitais de Fortaleza ou do interior do Estado do Ceará e Região Metropolitana. A unidade

conta com 20 leitos ativos e apresentou o menor número de notificações de IRAS durante o

período analisado na primeira etapa (junho de 2017 a maio de 2018).

A visita da CCIH na referida clínica discutiu dois casos importantes de pacientes

que ainda não tinham o diagnóstico esclarecido requerendo uma investigação mais detalhada

que norteie seus tratamentos, contudo as crianças se apresentam estáveis sem necessidade de

muitos procedimentos invasivos até o momento do encontro. Ademais as crianças internadas

na Unidade Pediátrica do HUWC apresentam patologias como doenças metabólicas, do

sistema endócrino como diabetes descompensada, ou viroses comuns na infância, podendo

ainda ter passado por procedimentos cirúrgicos como remoção de amigdalas ou adenoides.

Essas enfermidades requerem cuidados rápidos e intensivos sem, contudo, implicar em longos

períodos de internação ou agravamento das doenças. Ressaltamos ainda que o HUWC não

dispõe de UTI pediátrica, o que impossibilita o hospital de manter crianças com patologias

consideradas mais graves.

A Tabela 12 mostra a distribuição das IRAS na Pediatria por local de infecção

de acordo com o período referente a primeira etapa da análise de dados (junho de 2017 a

maio de 2018).

Tabela 12 - Distribuição de IRAS na Pediatria do HUWC por sítios

de infecção no período de jun/17 a mai/18

Local de Infecção Total

ICS (Infecção de corrente sanguínea) 01

PNM (Pneumonia) 01

ITU (Infecção do trato urinário) 01

OUTRAS (líquidos de cavidade) 00

ISC (Infecção do sítio cirúrgico) 00

SEPSE (Infecção generalizada) 00

Total geral 03 Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceara (2018a).

Analisando a Tabela 12 podemos observar que no período de um ano de pesquisas

(primeira etapa) a Pediatria só notificou três casos de IRAS: uma ICS, uma PNM e uma ITU.

Em conversa com a CCIH foi esclarecido que infecções notificadas em outras unidades de

saúde, ou seja, aquelas que já chegaram com os pacientes, não são contabilizadas como novos

93

casos de IRAS para o hospital em estudo, estas IRAS são apenas tratadas adequadamente. Os

pacientes oriundos de outros hospitais ficam, inclusive, em isolamento empírico para

investigação prévia de infecções através de análise microbiológica de materiais biológicos

diversos como: swabs de vigilância (material fecal), hemoculturas, urinocultura, cultura de

aspirado traqueal ou lavado bronco alveolar etc.).

Com base nos resultados encontrados e na análise das peculiaridades de cada uma

das três unidades clínicas destacadas, nos deteremos agora à investigação comparativa de

alguns indicadores importantes que podem continuar auxiliando no entendimento da

distribuição de IRAS encontradas nas unidades analisadas no período de junho de 2017 a

maio de 2018. Estes dados também serão confrontados com outras observações realizadas

durante as visitas referentes à segunda etapa desse estudo (08 a 31de janeiro de 2019). A

Tabela 13 traz dados relativos à número de internações, taxas de ocupação, média de

permanência e taxas de mortalidade dessas unidades no período do estudo.

Ao analisarmos a Tabela 13 percebemos quanto ao parâmetro Internações que a

UTI Clínica chegou a internar no máximo 10 pacientes mensalmente, enquanto a Clínica I

internou até 37 pacientes por mês e a Pediatria alcançou o número de 67 crianças internadas

em um único mês. Sendo a capacidade máxima de cada clínica igual a 08, 18 e 20 leitos,

respectivamente.

Tabela 13 – Dados comparativos sobre internações, taxa de ocupação, média de permanência

e taxas de mortalidade na Clínica I, UTI Clínica e Pediatria do HUWC no período de jun/17 a

mai/18

Nº de Internações Taxa de ocupação (%) Média de permanêcia Mortalidade (%) Mês Clí I UTI Clí Ped Clí I UTI Clí Ped Clí I UTI Clí Ped Clí I UTI Clí Ped

jun/17 34,0 10,0 66,0 91,7 96,4 60,8 8,7 8,0 5,7 0,0 37,9 0,0 jul/17 26,0 5,0 54,0 83,9 94,4 56,6 10,2 13,8 6,4 4,4 35,3 0,0 ago/17 32,0 3,0 64,0 88,2 98,4 65,3 11,2 10,6 6,0 0,0 43,5 0,0 set/17 32,0 5,0 67,0 84,1 97,1 57,2 13,0 13,7 5,0 0,0 41,2 0,0 out/17 36,0 7,0 53,0 88,4 98,0 64,7 10,1 10,1 7,6 8,2 33,3 0,0 nov/17 22,0 10,0 61,0 83,5 97,1 60,0 15,0 11,1 5,3 0,0 38,1 0,0 dez/17 21,0 6,0 34,0 84,6 98,0 31,8 15,7 10,1 4,8 3,3 37,5 0,0 jan/18 32,0 6,0 58,0 89,8 97,6 49,4 11,1 15,1 6,1 2,2 25,0 0,0 fev/18 32,0 2,0 53,0 81,4 98,7 51,1 11,7 18,4 5,4 2,9 33,3 0,0 mar/18 21,0 1,0 57,0 82,3 99,2 59,8 12,8 11,7 6,0 5,6 42,9 0,0 abr/18 37,0 4,0 63,0 85,2 97,9 66,2 10,0 8,1 6,4 6,5 17,2 0,0 mai/18 26,0 8,0 66,0 92,8 96,4 56,6 14,0 10,6 5,1 2,7 26,1 0,0

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018d).

O Gráfico 7 retrata a comparação entre o número de internações na Clínica I, UTI

Clínica e Pediatria.

94

Gráfico 7 – Comparação entre o n° de internações na Clínica I, UTI

clínica e Pediatria do HUWC no período de jun/17 a mai/18

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018d).

Continuando a análise dos dados da Tabela 13 observamos, entretanto que apesar

da Pediatria internar até sete vezes mais pacientes em relação ao número absoluto máximo da

UTI Clínica, esta unidade apresentou Taxas de ocupação acima de 95% durante todo o

período estudado na primeira etapa, chegando a taxa máxima de 99,2% em março de 2018.

Enquanto a Clínica I apresentou taxas de ocupação em torno dos 80% chegando ao máximo

de 92,8% em maio de 2018 e a Pediatria por sua vez, não chegou a atingir os 70% de

ocupação nos doze meses avaliados, tendo taxa mínima de 31,8% em dezembro de 2017. O

Gráfico 8 traz a comparação entre os percentuais de ocupação das três unidades clínicas

destacadas no período do estudo.

Gráfico 8 – Comparação entre o percentual de ocupação (%) na Clínica

I, UTI Clínica e Pediatria do HUWC no período de jun/17 a mai/18

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018d).

Os dados relativos as Taxas de ocupação (%) encontrados nas três Unidades

Clínicas destacadas durante o período referente a primeira etapa da análise de dados foram

0,010,020,030,040,050,060,070,080,0

jun/

17

jul/

17

ago/

17

set/

17

out/

17

nov/

17

dez/

17

jan/

18

fev/

18

mar

/18

abr/

18

mai

/18

Nº

de in

tern

açõe

s

Mês/Ano

Clí I

UTI Clí

Ped

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

jun/

17

jul/

17

ago/

17

set/

17

out/

17

nov/

17

dez/

17

jan/

18

fev/

18

mar

/18

abr/

18

mai

/18

Per

cent

ual d

e O

cupa

ção

(%)

Mês/Ano

Clí I

UTI Clí

Ped

95

constatados por esta pesquisadora durante essa segunda etapa ( 08 a 31 de janeiro/19) no

tocante a observação estruturada, onde a Clínica I encontrou-se com as enfermarias quase que

totalmente preenchidas, a UTI Clínica só dispunha de um leito desocupado e já aguardava um

novo paciente, enquanto que a pediatria apresentava algumas enfermarias completamente

vazias e até mesmo em reforma.

Outro parâmetro observado na Tabela 13 foi a Média de permanência (dias) dos

pacientes em internação. Os pacientes da UTI Clínica nunca estiveram em média menos de 8

dias internados e chegaram a permanecer na unidade por um tempo médio de até 18,4 dias. O

mesmo ocorreu na Clínica I que apresentou médias de internação entre 8,7 e 15, 7 dias. Já na

Pediatria a média de permanência foi significativamente menor e variou de 4,8 a 7,6 dias em

média. No Gráfico 9 trazemos a comparação entre as médias de permanência das três

unidades clínicas em destaque.

Gráfico 9 – Comparação entre a média de permanência (Dias) na

Clínica I, UTI clínica e Pediatria do HUWC no período de jun/17 a

mai/18

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018d).

Os dados relativos as Médias de permanência (dias) encontrados nas três

Unidades Clínicas destacadas também corroboraram com os achados desta segunda etapa, ao

passo que os pacientes internados na Clínica I e UTI Clínica eram exatamente os mesmos

acompanhados pela CCIH na visita da semana anterior, os pacientes da Pediatria já eram

outros, salvo o caso das duas crianças que ainda estavam com diagnósticos inconclusivos, o

que revela em média que as crianças da Unidade Pediátrica do HUWC ficaram internadas por

um período inferior a 07 dias. Enquanto nas outras Unidades o tempo de internação realmente

é maior.

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,0

jun/

17

jul/

17

ago/

17

set/

17

out/

17

nov/

17

dez/

17

jan/

18

fev/

18

mar

/18

abr/

18

mai

/18

Méd

ia d

e pe

rman

enci

a (D

ias)

Mês/Ano

Clí I

UTI Clí

Ped

96

E por fim, analisamos o percentual de mortalidade nas três Unidades, enquanto na

Pediatria não foi registrado nenhum óbito durante todo o período analisado (primeira, segunda

e terceira etapas), a Clínica I apresentou taxas de mortalidade variando entre 0% e 8,2 % em

outubro de 2017 e na UTI Clínica os percentuais de mortalidade variaram entre 17,2 e 43,5%.

O Gráfico 10 retrata comparativamente os percentuais de mortalidade na UTI Clínica, Clínica

I e Pediatria do HUWC.

Gráfico 10 – Comparação entre o percentual de mortalidade (%) na

Clínica I, UTI clínica e Pediatria do HUWC no período de jun/17 a

mai/18

Fonte: adaptado de Universidade Federal do Ceará (2018d).

Apesar do número de leitos ativos das três unidades clínicas estudadas nessa etapa

variarem, contando a UTI Clínica com apenas 08 leitos, Pediatria e Clínica I com 20 e 18

leitos, respectivamente, podemos inferir que os dados da Tabela 13 e os Gráficos 7 a 10,

apresentam correlação. O número de internações foi maior naquela clínica que apresentou as

menores médias de permanência visto que a rotatividade dos pacientes acabou sendo maior

pelo fato das doenças a serem tratadas possuírem em geral menor gravidade. Além disso

podemos depreender que as unidades com maiores taxas de ocupação possuíram menor

rotatividade de pacientes porque estas recebem doentes acometidos por patologias mais

graves que permaneceram internados por maior período de tempo, chegando inclusive a

apresentar como desfecho clínico o óbito e consequentemente maior probabilidade de

aquisição das IRAS.

Contudo faz-se necessário uma melhor investigação sobre as razões das baixas

taxas de ocupação encontradas na Pediatria e das altas taxas encontradas na UTI Clínica.

Taxas de ocupação muito baixa podem indicar inadequação do número de leitos à região ou

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,050,0

jun/

17

jul/

17

ago/

17

set/

17

out/

17

nov/

17

dez/

17

jan/

18

fev/

18

mar

/18

abr/

18

mai

/18

Per

cent

ual d

e M

ortl

idad

e (%

)

Mês/Ano

Clí I

UTI Clí

Ped

97

baixa integração do hospital à rede de saúde com dificuldade de acesso. Já as taxas de

ocupação muito altas apontam para a insuficiência do quantitativo de leitos em relação à

demanda, podendo ainda estar relacionada com aumento de eventos adversos, infecção

hospitalar e diminuição da segurança no ambiente assistencial. Segundo EBSERH (2015) o

leito hospitalar deve ser gerenciado com um recurso caro e complexo, o qual deverá ser

utilizado de forma racional e com indicação mais apropriada de forma a estar disponível para

os indivíduos que necessitem deste recurso para recuperação da saúde. O MS recomenda uma

taxa de ocupação entre 75% e 85%. A meta do HUWC segundo Contrato com a SMS é

manter a ocupação entre 80 e 85%.

Quanto a média de permanência geral (dias) o Contrato da SMS com HUWC

estabelece como meta o intervalo de 4 a 8 dias. Já a ANS (2013) apresenta meta o tempo de 2

a 3 dias em hospitais de Porte II e especificamente em UTI a meta de 4,5 a 5,3 dias em média.

Desta forma apenas a Pediatria estaria atingindo a meta designada para o HUWC. Mas na

prática esse parâmetro deve ser ajustado de acordo com a complexidade das ações de

assistência pois fatores como idade, co-morbidades e complicações associadas as doenças são

alguns dos fatores que influenciam no tempo de permanência. O ideal seria fazer a análise por

grupos homogêneos de diagnósticos.

Em relação ao percentual de mortalidade (Tabela 13) é desejável que este seja o

mais baixo possível. Como discutido anteriormente o HUWC possui a meta de manter a taxa

de mortalidade institucional inferior a 5%. A Clínica I esteve por nove meses em

conformidade com a meta, mas a complexidade das doenças hematológicas pode ser

responsável pela elevação dessas taxas em três dos doze meses do estudados (outubro/17,

março e abril/18). Já a meta para UTI Clínica deve ser inferior a 40% dada a gravidade dos

pacientes anteriormente à internação na UTI. No período analisado a UTI Clínica do HUWC

esteve por três meses acima da meta estabelecida (agosto e setembro/17 e março/18).

Ao final desta etapa enfatizamos que de acordo com UFC (2018) o HUWC possui

diversos Procedimentos Operacionais Padrão (POP) que seguem os Protocolos Básicos de

Segurança do Paciente estabelecidos pela ANVISA e MS com intuito de prevenir a ocorrência

de IRAS durante as ações de assistência (ação desenvolvida pelo Núcleo de Segurança do

Paciente), como por exemplo: POP para punção de cateter venoso central, cirurgia, lavagem

de mãos etc. Além disso conta também com fluxogramas e protocolos que em caso de

suspeita de IRAS que objetivam controlar e tratar essas infecções, como exemplo temos: o

protocolo sepse e protocolo para IPCS/CVC. Cópias desses documentos devem ser mantidas

em cada uma das Unidades Clínicas do hospital e encontram-se disponíveis também na

98

Intranet do Complexo Hospitalar podendo ser acessados por qualquer profissional do Hospital

no ambiente de trabalho. No entanto, apenas a existência dos documentos não é suficiente, o

imprescindível neste caso é a adesão de todos os profissionais quanto ao desenvolvimento de

suas atividades de acordo com as normas designadas.

Fortalecendo a ideia apresentada acima, podemos citar a Campanha Adorno Zero

lançada em agosto de 2016. A referida ação surgiu de uma demanda identificada pela

Vigilância Sanitária que observou o uso de adornos (relógios, brincos, pulseiras, colares etc.)

por parte dos colaboradores, um levantamento mostrou, por exemplo, que 70% dos

colaboradores do HUWC lotados nas áreas de assistência usavam um ou mais tipos de

adorno, especialmente brincos. Apesar da campanha maciça e da redução considerável do uso

de adornos que podem ser responsáveis pela propagação das IRAS, atualmente ainda é

possível ver alguns colaboradores de todos os níveis de formação (médicos, enfermeiros,

técnicos e auxiliares) descumprindo a determinação. Ademais, a referida campanha não foi

estendida aos acompanhantes e esses circulam rotineiramente nas áreas assistenciais, tem

contado direto com os pacientes e podem ser veículos de disseminação de IRAS se não forem

devidamente orientados.

Diante do exporto reafirmamos a importância da terceira e última etapa da

pesquisa (Metodologia de Delphi), momento em que a opinião dos especialistas quanto a

facilidades e dificuldades enfrentadas no o exercício de suas funções assim como a detecção

de problemas e sugestão de melhorias foi levada em consideração objetivando sempre elevar a

qualidade do atendimento que possivelmente beneficiará nosso principal sujeito e motivo do

nosso trabalho: o paciente. Além de promover a segurança de todos, sejam estes profissionais,

pacientes, acompanhantes ou mesmo familiares.

4. 3 Análise da entrevista estruturada através da Metodologia de Delphi

Conforme descrito na seção 3.4 esta etapa da pesquisa, que configura a terceira

etapa da análise de dados, teve como finalidade identificar as facilidades e dificuldades,

como também encontrar sugestões de melhorias nas ações de cuidado ao paciente à luz das

políticas de prevenção e controle das IRAS considerando a opinião dos especialistas. A coleta

de dados desta etapa também ocorreu entre os dias 08 e 31 de janeiro de 2019. As análises e

comentários que se seguem decorrem dos resultados contidos nas tabelas do Apêndice F

(segunda sessão de entrevistas) e das percepções observadas junto aos entrevistados. Para

facilitar a leitura e compreensão das análises estas tabelas foram inseridas nesta seção.

99

Realçamos que a soma das respostas em cada tabela não totaliza 12 especialistas (total de

entrevistados), em virtude de que esses puderam apresentar mais de uma resposta.

4.3.1 Análise conceitual

As Tabelas 14 e 15 foram construídas tendo como referência a primeira pergunta

da entrevista: 1 - Como você conceituaria as Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde

(IRAS)? Quais são as IRAS mais prevalentes deste Hospital? Quais merecem mais atenção?

(Apêndice C).

Tabela 14 – Conceito de IRAS segundo percepção dos profissionais do HUWC

Nº CONCEITOS Nº de respostas 01 Infecções cruzadas de um paciente para outro 06 02 Infecções vindas de outras instituições 04 03 Infecções causadas pela exposição do paciente a agentes patogênicos 04 04 Infecções causadas pelo uso indiscriminado de medicamentos 01 05 Infecções relacionadas ao cuidado do paciente em ambiente hospitalar 10

Fonte: dados da autora.

A partir da análise da Tabela 14, auferimos o conceito de IRAS mais citado pelos

participantes da pesquisa foi o n° 05: Infecções relacionadas ao cuidado do paciente em

ambiente hospitalar (resposta de 10 dentre os 12 especialistas). Já o conceito de n° 04:

Infecções causadas pelo uso indiscriminado de medicamentos, foi citado por apenas um dos

profissionais entrevistados.

Houve uma pequena diversidade nas respostas da Tabela 14, no entanto todos os

itens elencados pelos especialistas podem estar relacionados com a aquisição de IRAS, além

de existir correlação entre eles.

A partir da análise da Tabela 15 quanto as IRAS mais prevalentes, importantes e

que merecem ação de controle mais rápida, observamos que as opções de n° 02 e 04:

infecções causadas por bactérias multirresistentes (sem identificação do local da infecção) e

infecções respiratórias, respectivamente, foram as mais citadas (ambas respostas de 08 dentre

os 12 especialistas).

100

Tabela 15 – IRAS mais prevalentes e importantes segundo percepção dos profissionais do

HUWC

Nº IRAS Nº de respostas 01 Infecção de acesso venoso periférico 06 02 Infecções causadas por bactérias multirresistentes 08 03 Infecções gástricas 02 04 Infecções respiratórias 08 05 Infecções de pele 02 06 Infecções de corrente sanguínea 07 07 Infecções do trato urinário 05 08 Infecções do sítio cirúrgico 03 09 Não soube responder 01

Fonte: dados da autora.

Conforme a Tabela 15, apesar da ICS ser a IRAS mais notificada no HUWC, no

período do estudo, esta foi reconhecida pelos especialistas como a segunda IRAS mais

prevalente e importante (resposta de 7 dentre os 12 entrevistados). Tivemos ainda um

profissional que não soube responder ao questionamento, este não se sentiu apto a elencar as

IRAS alegando trabalhar em setor fechado a saber, a central de materiais responsável pela

esterilização de equipamentos, utensílios e materiais cirúrgicos. Durante a entrevista

percebemos que alguns profissionais associaram erroneamente as ICS apenas a infecções

causadas por microrganismos multirresistentes, quando na verdade microrganismos sensíveis

aos antimicrobianos também podem causar infecções. Ressaltamos que a ICS pode trazer

consequências sistêmicas para o organismo do paciente, produzindo infecção de alta

gravidade.

As Tabelas 16 e 17 foram elaboradas tendo como referência a segunda pergunta

da entrevista: 2 - Na sua opinião como é possível definir o Plano de Segurança do Paciente

deste hospital? Quais as dificuldades de implementação? Quais as finalidades do Plano?

(Apêndice C).

A partir da análise da Tabela 16 que trata da percepção dos profissionais quanto

ao Plano de Segurança do Paciente utilizado no HUWC, observamos que 11 dentre os 12

especialistas ressaltaram que o referido plano visa: Promover a boa qualidade da assistência e

reduzir os riscos de infecções, promovendo também a segurança do paciente e dos

profissionais (respostas de n° 02 e 03, respectivamente).

101

Tabela 16 – O Plano de segurança do paciente na percepção dos profissionais do HUWC

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas

01 Baseado em protocolos padronizados 1 09

02 Promove a boa qualidade da assistência e redução dos riscos de infecções 11

03 Promove a segurança do paciente e dos profissionais 11

04 Reduz a ocorrência de eventos adversos relacionados aos cuidados em saúde 07

Fonte: dados da autora. 1.Protocolos que seguem diretrizes da ANVISA e MS.

Nesse quesito a diversidade das respostas também foi pequena. Todos os itens

elencados pelos especialistas, além de estarem correlacionados, fazem parte do Plano de

segurança do paciente em vigência no HUWC. Desta forma inferimos que os profissionais

conhecem bem essa ferramenta.

Quanto as dificuldades de implementação do Plano, a Tabela 17 revela que

segundo os especialistas, as principais dificuldades encontradas foram relativas as respostas

n° 01 e 04: Profissionais que não seguem os protocolos e quantidade insuficiente de leitos

para isolamento de contato e respiratório (ambas respostas de 9 dentre os 12 profissionais).

Seguido pela resposta de nº 05: falta ou baixa orientação dada aos acompanhantes (resposta

de 7 dentre os 12 especialistas).

Tabela 17 – Dificuldades de implementação do Plano de segurança do paciente do HUWC

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Profissionais que não seguem os protocolos 09 02 Falta de infraestrutura física nas enfermarias 06 03 Falta de fiscalização das atividades práticas 04 04 Quantidade insuficiente de leitos para isolamento de contato e respiratório 09 05 Falta ou baixa orientação aos acompanhantes 07 06 Duas especialidades médicas atendidas na mesma unidade clínica 04

Fonte: dados da autora.

Quanto aos problemas de infraestrutura (resposta de nº 02), reconhecidos por 06

dentre os 12 especialistas e intimamente relacionados com a resposta de nº 04 relatada

anteriormente, reconhecemos a complexidade da temática visto que para ampliação, reforma e

reestruturação das instalações é necessário investimento do Governo Federal. Algumas

instalações do HUWC já foram melhoradas, outras estão em reforma, mas o que se observa na

prática é a lentidão ou mesmo paralização das obras.

Em relação a não adesão por parte de alguns profissionais quanto aos protocolos

estabelecidos (resposta nº 01) e baixa orientação dos acompanhantes (resposta nº 05),

reconhecemos que parte dos problemas é de natureza comportamental, mas também ocorre

por desconhecimento quanto aos riscos de propagação das infecções. Esses podem ser

102

minimizados através de ações contínuas de capacitação, orientação e conscientização tanto de

profissionais como dos acompanhantes.

4.3.2 Investigação de procedimentos

A Tabelas 18 foi elaborada tendo como referência a terceira pergunta da

entrevista: 3 - Você poderia citar as ações mais importantes realizadas pelas equipes de

assistência que visem minimizar o nível de IRAS aos pacientes deste hospital? (Apêndice C).

Esta trata das ações mais importantes para a redução das IRAS no HUWC.

Tabela 18 – Ações mais importantes na redução das IRAS no HUWC Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Troca periódica de acesso venoso periférico 06 02 Cumprir as normas padronizadas para isolamento de contato 10 03 Uso correto de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) 08 04 Lavagem correta das mãos 12 05 Desinfecção, manuseio e armazenamento adequado de equipamentos 05 06 Orientação contínua aos acompanhantes 09 07 Realização das atividades de acordo com os protocolos padronizados 08 08 Avaliação e divulgação das ações de assistência através de indicadores 06 09 Não utilização de adornos (brincos, anéis, pulseiras, relógios, gravatas etc.) 06 10 Higienização adequada do ambiente e roupas de cama dos pacientes 04 11 Educação continuada dos colaboradores 07 12 Melhorias quanto a prescrição dos medicamentos 01 13 Visitas de monitorização das ações de assistência 02

Fonte: dados da autora.

As respostas, relativas a redução de IRAS, foram bastante diversificadas.

Analisando a Tabela 18 vemos que as opções: cumprir as normas padronizadas para

isolamento de contato (resposta nº 02, escolha de 10 dentre 12 entrevistados), orientar

continuamente os acompanhantes (resposta nº 06, escolha de 09 dentre 12 entrevistados), usar

corretamente os EPI’s (resposta nº 03, escolha de 08 dentre 12 entrevistados) e cumprimento

de protocolos durante a execução das atividades ( resposta nº 07, escolha de 08 dentre 12

entrevistados) estiveram entre as respostas mais citadas pelos especialistas . Observamos

também que a lavagem correta das mãos (resposta de nº 04) foi a ação citada com

unanimidade pelos profissionais, corroborando perfeitamente com o conhecimento desses

especialistas sobre a higiene das mãos preceder toda e qualquer técnica segura em relação à

assistência aos pacientes.

Além disso, percebemos que as respostas menos referidas estão relacionadas com

o cumprimento de normas e protocolos e também conectadas com ações educativas e

informativas. Desta feita, apesar da diversidade, a opinião dos especialistas culmina para o

mesmo ponto: o fato dos profissionais reconhecerem que as ações mais importantes para a

redução das IRAS consistem em cumprir os procedimentos padronizados, visto que estes

103

foram construídos visando a segurança do paciente, dos profissionais, resultando na melhor

qualidade das ações de assistência.

A Tabela 19 foi elaborada tendo como referência a quarta pergunta da entrevista:

4 - Como as equipes assistenciais se comunicam com os demais setores deste hospital? Você

considera essa comunicação efetiva? (Apêndice C). A pergunta trata a respeito da efetividade

da comunicação entre os profissionais das equipes assistenciais.

Tabela 19 – Efetividade da comunicação entre os profissionais do HUWC

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Comunicação totalmente efetiva 06 02 Comunicação parcialmente efetiva 05 03 Não soube responder 01 TOTAL 12

Fonte: dados da autora.

Nesse quesito os participantes se mostraram divididos entre comunicação

totalmente efetiva (resposta nº 01) e parcialmente efetiva (resposta nº 02). Durante as

entrevistas encontramos relatos positivos quanto aos equipamentos e documentos utilizados

(telefones, rádio, e-mails, memorandos, protocolos padronizados e etc.). Os relatos negativos

apontados fizeram referência a intercomunicação entre as equipes multiprofissionais. Os

especialistas consideraram que apesar das dificuldades relacionadas ao porte do hospital

estudado, a melhor relação interpessoal entre os profissionais pode refletir na melhoria da

qualidade da assistência prestada ao paciente, implicando também na boa comunicação desses

com acompanhantes, familiares e pacientes.

4.3.3 Dificuldades enfrentadas e ações de melhorias

A Tabela 20 foi elaborada tendo como referência a quinta pergunta da entrevista:

5 - Quais as principais dificuldades enfrentadas no exercício da sua função? Que

sugestões você daria para minimizá-las? (Apêndice C). Essa pergunta trata das dificuldades

enfrentadas pelos profissionais no exercício de suas funções.

Tabela 20 – Dificuldades enfrentadas no exercício da função no HUWC Nº DIFICULDADES Nº de respostas 01 Aumento inesperado na demanda de pacientes 02 02 Precária estrutura física das enfermarias, comprometendo o isolamento 07 03 Baixa orientação sobre os protocolos a serem utilizados 03

04 Resistencia de alguns profissionais quanto ao cumprimento de normas e protocolos estabelecidos (Ex: Adorno zero, lavagem das mãos e uso de EPIs)

07

05 Duas especialidades médicas atendidas na mesma unidade clínica 02 06 Baixa interação entre as equipes multiprofissional 04 07 Dificuldades de humanização no momento do atendimento ao paciente 01

Fonte: dados da autora.

104

As dificuldades em destaque foram apresentadas nas respostas de n° 02 e 04:

precária estrutura física das enfermarias que compromete o isolamento efetivo dos pacientes

portadores de infecções ou colonizações por microrganismos multirresistentes e a resistência

de alguns profissionais quanto ao cumprimento das normas e protocolos estabelecidos (ambas

foram respostas de 7 dentre os 12 participantes).

Vale ressaltar que alguns itens enumerados para esse quesito estão diretamente

relacionados aos itens elencados na Tabela 17 sobre as dificuldades de implementação do

Plano de segurança do paciente. Sendo então percebidas pelos profissionais durante suas

atividades assistenciais de rotina.

A Tabela 21 foi elaborada tendo como referência a sexta e última pergunta da

entrevista: 6 - À luz das políticas de prevenção e controle das IRAS quais sugestões de

melhorias durante as atividades de assistência ao paciente você consegue citar? Quem pode

contribuir para esse progresso? (Apêndice C).

A partir da análise da Tabela 21 quanto as sugestões de melhorias nas atividades

de assistência ao paciente, as principais necessidades elencadas pelos profissionais foram:

treinamento e qualificação contínua dos profissionais (resposta nº 01, escolha de 10 dentre os

12 entrevistados), orientação dos acompanhantes (resposta nº 02, escolha de 9 dentre os 12

especialistas). Seguidos de melhoria das estruturas físicas das enfermarias e reuniões para

exposição de dificuldades, indicadores e discussão de estratégias para a prevenção de IRAS

(respostas de n° 05 e 08, respectivamente com 8 e 7 respostas dentre os 12 especialistas).

Tabela 21 – Sugestões de melhorias nas atividades de assistência ao paciente no HUWC

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Treinamento e qualificação contínua dos profissionais 10 02 Orientação aos acompanhantes quanto a prevenção de IRAS 09 03 Separação dos pacientes infectados daqueles em pós operatório 05

04 Redução no tempo de internação de pacientes que estão aguardando apenas resultados de exames

05

05 Melhoria na estrutura física das enfermarias com construção de mais banheiros para possibilitar isolamento entre os pacientes

08

06 Agilidade nos resultados dos exames 04 07 Higienização adequada das mãos 05

08 Reuniões para exposição de dificuldades, indicadores e discussão de estratégias para prevenção das IRAS

07

09 Não soube responder ou não respondeu 01 Fonte: dados da autora.

Percebemos que alguns itens enumerados pelos profissionais como sugestões de

melhorias estão diretamente relacionados aos itens elencados na Tabela 18 sobre as ações

mais importantes para a redução das IRAS. Especialmente aqueles relativos a educação

continuada dos profissionais, orientação de acompanhantes e divulgação de indicadores com

objetivo de discutir estratégias para a prevenção e o controle das IRAS.

105

E por fim, ainda em relação a sexta pergunta do questionário, observamos que foi

unânime a opinião dos especialistas em considerar que a contribuição para o progresso da

qualidade da assistência prestada ao paciente é responsabilidade de todos os profissionais que

prestam serviço ao paciente e até mesmo dos acompanhantes.

Para tanto, o empenho de todos os profissionais (ligados diretamente a assistência

ou não) se faz necessário, desde o cumprimento de suas atividades de acordo com os

protocolos padronizados discutidos previamente, quanto no incentivo dos outros

colaboradores através da boa intercomunicação entre as equipes multiprofissionais e também

no repasse de informações e orientações corretas aos acompanhantes, familiares e até mesmo

aos próprios pacientes.

4. 4 Propostas de melhoria nas ações de cuidado ao paciente

Através da análise das três etapas detalhadas anteriormente, percebemos que o

HUWC não apresentou grandes problemas quanto ao controle e prevenção das IRAS. O

Hospital notificou alguns problemas pontuais como a densidade de IRAS acima do valor

preconizado que é menor ou igual a 8 (IH/1000 pacientes -dia), em três dos doze meses

investigados a saber, agosto/17, fevereiro e maio/18 com densidades de IRAS de 8,10; 8,16 e

8,55 (IH/1000 pacientes -dia), respectivamente. Contudo manteve a maioria dos indicadores

de qualidade com taxas satisfatórias durante o período estudado.

Alguns problemas relacionados a infraestrutura das unidades clínicas foram

reconhecidos nas observações feitas pelos especialistas, problemas esses inerentes à rede

pública hospitalar de todo o Brasil. Ações de melhoria neste âmbito dependem de instancias

maiores como o repasse de verbas pelo Governo Federal e não serão discutidas nessa seção.

Todavia identificamos quatro pontos que, se melhor trabalhados, podem implicar

na melhoria das ações de cuidado ao paciente. E sua exequibilidade depende primariamente

do empenho e motivação dos profissionais que fazem o HUWC.

1 - A primeira ação faz referência a Clínica I, esta apresentou o maior número de

notificações de IRAS, sendo a ICS a principal causa de infecção. Durante a segunda etapa da

pesquisa, detalhada na seção 4.2 deste capítulo, verificamos que as notificações realizadas na

referida Unidade não mostram uma associação entre ICS e infecções de CVC.

Apesar do PNPCIRAS orientar que os hospitais notifiquem ao MS apenas as IPCS

associadas ao CVC de unidades fechadas como UTI’s, uma vigilância mais criteriosa e

106

notificação interna de IPCS associada ao CVC na referida Clínica pode se tornar um

diferencial, elevando a qualidade da assistência prestada.

Para tanto será necessário implementar na rotina dos profissionais a

contabilização dessas notificações de maneira semelhante ao serviço até então realizado

apenas nas UTI’s do HUWC através da fórmula descrita na Figura 23:

Figura 23 – Fórmula para cálculo da taxa de densidade de incidência de IPCS

associada ao CVC (DIPCS)

Onde definimos:

Numerador: é o somatório de IPCS detectadas no período e deve ser obtido pela

busca ativa de infecções com confirmação microbiológica.

Denominador: é o somatório de CVC- dia na clínica, no período determinado.

Fonte: EBSERH (2015).

A coleta de dados para cálculo do denominador deve ser realizada diariamente,

em horário pré-definido pela CCIH. EBSERH (2015) recomenda coletar os dados necessários

para determinar o tempo de exposição de cada paciente em particular ao dispositivo (CVC),

sendo para isso fundamental obter a data de inserção do cateter e a data de retirada do cateter,

além obviamente da data de confirmação diagnóstica da IPCS. O número total de dias em que

todos os pacientes foram expostos ao dispositivo será calculado a partir destes dados

individuais. Será considerada a data de inserção do primeiro CVC e a data de retirada do

último CVC, no caso de pacientes em uso de mais de um CVC.

Através do reconhecimento desse indicador, conseguiremos avaliar internamente a

fração das IPCS que poderiam ser realmente prevenidas com medidas destinadas à promoção

de boas práticas nos cuidados com os dispositivos vasculares como o CVC, prevenindo surtos

de ICS, dando mais condições aos pacientes hematológicos de obterem sucesso em seus

tratamentos.

2 - A segunda ação faz referência a divulgação de indicadores aos profissionais

que prestam assistência ao paciente com objetivo de discutir estratégias para a prevenção e o

controle das IRAS. Durante a segunda etapa, detalhada na seção 4.2 deste capítulo,

verificamos que a CCIH do HUWC é bastante atuante e se comunica bem com todos os

setores do hospital, no entanto por ser uma equipe pequena, não consegue chegar a todos os

profissionais de maneira direta. Assim sugerimos um trabalho de melhor divulgação dessas

DIPCS= Nº de casos novos de IPCS no período

X 1000 Nº de CVC - dia no período

107

informações conforme o fluxograma apresentado na Figura 24, onde as setas em vermelho

representam o repasse de informações e as setas em verde a discussão destas.

Figura 24 – Como ampliar a discussão sobre as IRAS e seus indicadores no HUWC

Fonte: dados da autora.

A CCIH divulga mensalmente os indicadores e taxas das IRAS através de reunião

com as chefias dos diversos setores do HUWC além de disponibiliza-las na Intranet da

referida unidade hospitalar. Contudo o repasse e discussão dessas informações com os demais

profissionais, especialmente aqueles que prestam assistência direta ao paciente ainda é

deficiente, o que foi comprovado na análise da terceira etapa, na seção 4.3 deste capítulo,

através da opinião dos especialistas desta pesquisa. Deste modo, compartilhar as informações

de maneira direta com os demais colaboradores, fomentará a discussão quanto a problemática

das IRAS notificadas mensalmente no HUWC.

3 - A terceira ação também faz referência a percepção dos especialistas analisada

na terceira etapa, na seção 4.3 do presente capítulo. Pois além de reconhecerem os indicadores

e o panorama das IRAS no hospital, os profissionais relataram a necessidade de educação

continuada dos colaboradores como uma das ações mais importantes para a redução das

IRAS. Reconhecemos que palestras e minicursos que detalhem e esclareçam a importância

do cumprimento das normas relacionadas a segurança do paciente e dos profissionais como:

Apresentação das Taxas e Indicadores de IRAS (CCIH)

Enfermeiros (Unid. Clínicas)

Gestores (Atenção à saúde)

Farmacêuticos (Farmácia Hospitalar)

Farmacêuticos (Laboratório)

Médicos (Professor)

Outros farmacêuticos,

técnicos e auxiliares de laboratório

Outros Gestores (Demais

gerencias)

Outros farmacêuticos,

residentes, técnicos

Outros enfermeiros,

técnicos e auxiliares de enfermagem

Outros médicos,

residentes e internos de medicina

108

Reconhece a necessidade de

Educação Continuada

Seleciona os temas a serem trabalhados

Realizam os treinamentos

lavagem correta das mãos, uso de equipamentos de proteção individuais, adesão ao programa

adorno zero, regras de isolamento de contato, desinfecção e manuseio de equipamentos etc.,

devam ser ofertados com maior frequência e não pontualmente em eventos anuais, como

ocorre no hospital estudado. Recomendamos que a organização e promoção dessas atividades

seja mediada pela CCIH. Assim sugerimos no fluxograma apresentado na Figura 25 a

proposta de educação continuada para os profissionais de saúde do HUWC.

Figura 25 – Proposta de educação continuada para os profissionais de saúde do

HUWC mediada pela CCIH

Fonte: dados da autora.

Como a CCIH é a comissão responsável pelo planejamento e normatização das

ações de controle das IRAS, além de manter uma comunicação rotineira com todos os setores

do hospital, entendemos que cabe a esta comissão fomentar as atividades de treinamento e

aperfeiçoamento continuo dos colaboradores. Contudo esses profissionais não precisam

abarcar essa demanda isoladamente, para isso se faz necessária a identificação e

encorajamento de outros profissionais que apresentem conhecimento sobre as temáticas a

serem abordadas, a fim de que possam repassar e trocar informações com outros profissionais.

Identifica os profissionais com

expertise nos temas

Encoraja os especialistas em repassarem os

conhecimentos

CCIH e Especialistas

Elaboram as palestras e minicursos

Profissionais continuamente

atualizados

CCIH

Promovem a divulgação

109

Ações como essa podem promover a geração de conhecimento, mas acima de

tudo sensibilizar os profissionais ligados à assistência, produzindo impacto positivo quanto a

adesão das normas e protocolos padronizados pontualmente descumpridos, aumentando a

conscientização sobre a segurança do paciente, elevando assim a qualidade da assistência

prestada.

4 - A quarta e última ação faz referência a necessidade de orientação aos

acompanhantes quanto a prevenção das IRAS. Durante a terceira etapa, detalhada na seção

4.3 deste capítulo, essa necessidade foi apresentada em vários momentos pelos especialistas.

Destacamos que o acompanhante necessita conhecer não somente as regras do

hospital relacionadas a orientações gerais como: quais os documentos são necessários para a

internação, vestimentas apropriadas, idade mínima permitida, horários de visita, horários de

troca de cuidadores, horários de refeições etc. Essas pessoas são o elo entre o hospital,

paciente e família. Contudo a maioria delas é leiga no que diz respeito aos riscos de aquisição

de IRAS, independentemente de sua formação acadêmica. Unidades de saúde que se

preocupam com a qualidade da assistência prestada aos pacientes devem fazer dos

acompanhantes seus aliados quanto a prevenção e controle das IRAS. O Quadro 10 elenca

algumas medidas importantes que devem ser repassadas de maneira clara e simples aos

acompanhantes, no momento da admissão dos pacientes, com objetivo de reduzir os riscos

dessas infecções.

Quadro 10 – Medidas importantes para reduzir o risco de infecções no HUWC

Medida Ação desenvolvida

01 Lavagem correta das mãos

02 Respeito as regras de isolamento de contato

03 Uso de equipamentos de proteção individual (quando necessário)

04 Respeito ao programa ―Adorno Zero‖ adotado pelo hospital

05 Solicitação de troca de roupas de cama (sempre que necessário)

06 Não utilização dos banheiros destinados exclusivamente aos pacientes

Fonte: dados da autora.

Para a recepção e acolhimento dos acompanhantes, sugerimos a escolha de

profissionais específicos em cada uma das equipes de enfermagem de todas as Unidades

Clínicas do HUWC, durante todos os turnos de serviço (24 horas). Esses profissionais

escolhidos podem desenvolver essa atividade em forma de rodízio semanal, a fim de evitar

sobrecarga de trabalho.

Ressaltamos que todos os profissionais continuam responsáveis por repassar as

informações referentes aos cuidados com o paciente para o acompanhante durantes suas

110

atividades rotineiras, caso seja solicitado ou de acordo com a necessidade. No entanto a

escolha desse profissional específico visa:

Acolher o acompanhante de modo que esse se sinta seguro e capaz de cuidar

do seu paciente;

Oferecer linguagem clara e simples quanto as ações de controle e prevenção de

IRAS;

Deixa-lo confortável quanto ao esclarecimento de quaisquer dúvidas relativas

ao cuidado com o paciente;

Medidas como essa podem contribuir para a redução de IRAS relacionadas a

infecções cruzadas de um paciente para outro, além de tornar o ambiente hospitalar mais

acolhedor e humanizado. Lembrando que um acompanhante bem orientado tem papel

imprescindível no combate e controle das infecções.

111

5 CONCLUSÃO

As IRAS são consideradas um dos grandes problemas de saúde pública. Logo, o

presente estudo visa apresentar propostas para a melhoria das ações de cuidado ao paciente a

partir do diagnóstico das IRAS em pacientes internados, num hospital universitário de

Fortaleza. Assim, buscamos caracterizar as IRAS de acordo com a distribuição no hospital,

local da infecção, agentes infecciosos e antimicrobianos indicados no tratamento. Buscamos,

ainda, identificar, na ótica dos especialistas, as facilidades e dificuldades para o

desenvolvimento das ações de prevenção e controle dessas infecções. O estudo ocorreu em

três momentos: primeira etapa (diagnóstico epidemiológico das IRAS), segunda etapa (análise

das ações de assistência, orientadas pela CCIH do HUWC) e terceira etapa (entrevista

estruturada através do Método de Delphi). O Quadro 11 apresenta a síntese dos resultados

encontrados em cada etapa do presente estudo.

Quadro 11 – Síntese dos resultados encontrados em cada etapa do estudo no HUWC

Etapa Resultados

Primeira

Taxas globais satisfatórias para os indicadores relacionados as infecções e qualidade hospitalar (exceto para a Densidade de IRAS, superior, nos meses de ago/17, fev. e mai/18); Todas as Unidades Clínicas do HUWC apresentaram a ocorrência de IRAS durante o período investigado na primeira etapa (jun/17 a maio/18); A Clínica I apresentou 14% das notificações, a UTI clínica 12% dos casos e a Pediatria apenas 1% das IRAS notificadas; As ICS ocorreram em 32 % dos casos, seguidos de PNM com 21%, as ITU representaram 17%, enquanto ISC e SEPSE registraram 8% e 5% das notificações, respectivamente; Os agentes infecciosos mais prevalentes foram as espécies Klebsiella pneumoniae e Escherichia

coli, com taxas de incidência de 19,7% e 18,8% respectivamente. Estas apresentaram perfis de resistência significativos quanto aos antimicrobianos utilizados;

Segunda

A Clínica I trata pacientes com doenças hematológicas e reumatológicas, a principal IRAS foi a ICS (63% dos casos), o relevante dispositivo invasivo foi o CVC. Contudo, casos de IPCS associadas ao CVC não são notificados na referida unidade; A UTI Clínica trata pacientes com perfil clínico geral, a principal IRAS foi a PNM (35% dos casos) seguida de ICS (25% dos casos) e todos os pacientes fazem uso de mais de um dispositivo invasivo. A Densidade de PAV máxima foi de 22,22 (PAV/1000 Ventilações-dia) em fev. /18. A IPCS associada ao CVC máxima foi de 11,8 (ICS/1000CVC-dia) também em fev. /18. Os dois parâmetros mencionados ficaram acima da meta estabelecida pelo MS que é < 8,0; A Pediatria recebe crianças acometidas por patologias diversas. Notificou apenas três casos de IRAS em todo o período estudado. As crianças apresentam, de maneira geral, enfermidades que requerem cuidados rápidos, sem implicar em longos períodos de internação ou agravamento das doenças;

Terceira

A entrevista estruturada através do Método de Delphi mostrou que, na ótica dos especialistas, as principais dificuldades foram: infraestrutura física deficiente, resistência de alguns profissionais quanto ao cumprimento de normas e protocolos e baixa orientação dos acompanhantes; Os especialistas listaram como principais necessidades: o treinamento e qualificação contínua dos profissionais, conhecimento sobre os indicadores de qualidade e orientação dos acompanhantes; Por fim, foi unanime a opinião dos profissionais em dizer que todos (profissionais e acompanhantes) podem e devem contribuir para o progresso da qualidade nas ações de assistência ao paciente.

Fonte: dados da autora.

Ao final das três etapas identificamos quatro pontos que, se melhor trabalhados,

112

podem implicar na melhoria das ações de cuidado ao paciente. E sua exequibilidade depende

primariamente do empenho e motivação dos profissionais que fazem o HUWC.

Como proposta de melhorias sugerimos para a Clínica I uma vigilância adicional nas

taxas de IPCS, para avaliação interna da fração das IPCS que poderia ser realmente

prevenida pela promoção de boas práticas nos cuidados com os dispositivos

vasculares;

Para os profissionais do HUWC a proposta foi multiplicar a discussão sobre as IRAS e

seus indicadores repassados durantes as reuniões mensais da CCIH. Tornando a

problemática das infecções mais visível, estimulando o desenvolvimento de estratégias

de prevenção e controle de IRAS;

Ainda para os especialistas propomos a regularidade de atividades de educação

continuada, mediada pela CCIH e realizada por outros profissionais com

conhecimento da temática além dos membros da própria Comissão. Acreditamos que

através da geração de conhecimento os profissionais se tornem mais conscientes

quanto a importância do cumprimento de normas e protocolos e de seu papel na luta

contra as infecções.

Para os acompanhantes sugerimos uma mudança na proposta de acolhimento

imediatamente após a admissão do paciente. Essas pessoas são um elo entre

profissionais, pacientes e família. Logo devem ser recebidos por profissionais bem

treinados que repassem noções sobre a prevenção das IRAS de maneira clara e simples

de forma a se sentirem capazes de cuidar dos seus respectivos enfermos, além de se

sentirem confortáveis no ambiente hospitalar para o esclarecimento de quaisquer

dúvidas ou busca de ajuda em situações de dificuldade. Essas pessoas, se bem

acolhidas e orientadas, podem se tonar nossos aliados no combate e prevenção das

IRAS.

Enfatizamos que a parte do estudo referente a primeira etapa foi realizada através

de um recorte temporal de um ano, inferimos que um estudo mais longo poderia ser relevante

para mostrar um diagnóstico mais fidedigno das IRAS no HUWC. A parcela referente a

segunda etapa foi realizada em apenas três Unidades Clínicas, portanto, não podemos estender

ou generalizar a interpretação a todo o HUWC a respeito da gravidade das doenças,

distribuição das IRAS, procedimentos invasivos mais utilizados e notificação de indicadores.

Apreendemos na terceira etapa que a percepção dos especialistas acerca das facilidades e

dificuldades para o desenvolvimento das ações de prevenção e controle de IRAS seria mais

113

holística e completa se os participantes da pesquisa fossem de todo o HUWC, em comparação

com a amostra estudada.

Ressaltamos que o objetivo geral e os objetivos específicos foram atingidos, pois,

conseguimos, a partir da primeira e segunda etapas diagnosticar as IRAS no HUWC no

período de um ano. Na terceira etapa, utilizando o método Delphi, através da percepção dos

especialistas inferimos sobre as principais facilidades e dificuldades para o desenvolvimento

das ações de prevenção e controle dessas infecções. E por fim, o estudo como um todo nos

deu suporte para apresentarmos propostas relativas a melhoria nas ações de cuidado ao

paciente.

Essas medidas propostas, se efetivadas, podem elevar ainda mais a qualidade das

ações de assistência prestadas ao paciente contribuindo para a redução dos agravos

ocasionados pelas IRAS, podendo apresentar implicações positivas quanto ao desfecho clínico

do paciente, redução no tempo de internação e dos custos financeiros para a instituição. Além

disso, os resultados deste estudo poderão apresentar relevância para outros interessados nessa

temática, seja no âmbito acadêmico, de pesquisa ou mesmo de outras unidades hospitalares.

Reconhecemos as dificuldades em realizar um estudo mais completo visto que

demandaria mais tempo e um maior número de pesquisadores envolvidos. Contudo, através

desse panorama inicial, recomendamos para pesquisas futuras no HUWC: recorte temporal

superior a um ano para o diagnóstico epidemiológico das IRAS afim de observar o

comportamento dessas ao longo do tempo, análise detalhada das outras Unidades Clínicas que

não foram contempladas durante a segunda etapa, notificação do nível de infecção que vem da

comunidade antes mesmo destes pacientes chegarem ao hospital em estudo e por fim,

entrevistas com um maior número de especialistas acerca da temática estudada, afim de

construir um diagnóstico mais consistente acerca da qualidade da assistência prestada ao

paciente no âmbito do HUWC.

114

REFERÊNCIAS ALLENGRAZI, B.; BAGHERI, N. S.; COMBESCURE, C.; GRAAFMANS, W. W.; ATTAR, H.; DONALDSON, L.; PITTET, D. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. Lancet, [S.l.], v. 377, n. 9761, p. 228-41, jan. 2011. ANDRÉ, M. E. D. A. Estudo de Caso em Pesquisa e avaliação educacional. Brasília, DF: Liber Livro Editora, 2005. ANVISA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar: caderno A – epidemiologia para o controle de infecção hospitalar. São Paulo: Anvisa, 2000. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Infecção Relacionada à Assistência à Saúde: Curso Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – IRAS. São Paulo, [s.n.], 2004. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/iras/M%F3dulo%201%20%20Legisla%E7%E3o%20e%20Programa%20de%20Preven%E7%E3o%20e%20Controle%20de%20Infec%E7%E3o%20Hospitalar.pdf. Acesso em: 01 out.2016. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Sítio Cirúrgico: critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília, DF [s.n.], 2009. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_ISC.pdf > Acesso em: 10 nov. 2017. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Nota técnica 01/2010 – UIPEA/GGTES: medidas para investigação, prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes. Brasília, DF: [s.n.], 2010. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Resolução RDC N° 20 /2011. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, ano 2011, n. 87, p. 39-41, maio 2011. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Nota técnica 001/2013 – GVIMS/GGTES: medidas de prevenção e controle de infecções por enterobactérias multiresistentes. Brasília, DF: [s.n.], 2013a. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). ProgramaNacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde (2013 – 2015). Brasília, DF: [s.n.], 2013b. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Brasília, DF: [s.n.], 2013c. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC n°. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 jul. 2013d.

115

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Detecção e Identificação de Bactérias de Importância Médica. Módulo 1: biossegurança e manutenção de equipamentos em laboratório de microbiologia clínica Brasília, DF: [s.n.], 2013e. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (2016-2020) Brasília, DF: [s.n.], 2016a. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Antimicrobianos - bases teóricas e uso clínico. Brasília, DF, 2017a. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/antimicrobianos.htm. Acesso em: 15 nov. 2017. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Pela segurança do paciente em serviços de saúde: como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente? Orientações aos pacientes, familiares e acompanhantes. Brasília, DF: [s.n.], 2017c. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Resolução n° 174, de 15 de setembro de 2017. Dispõe sobre a atualização da lista de antimicrobianos registrados na Anvisa. Brasília, DF, 2017d. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Diretriz Nacional para Elaboração de Programa de Gerenciamento do Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Brasília, [s.n.], 2017e. ANGOMED. Ventilação mecânica, paciente crítico, desmame da ventilação mecânica. [S.l.]: Angomed, [2014?]. 1 imagem, 700 x 385 pixels, 90,4 kb, formato jpeg. Disponível em: http://angomed.com/wp-content/uploads/2015/04/VM.jpg. Acesso em: 19 set. 2018. APPOLINÁRIO, R.S. Absenteísmo na equipe de enfermagem: análise da produção científica. Rev. Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p. 83-87, jan./mar. 2008. BARATA, R.B. Epidemiologia e políticas públicas. Rev. bras. Epidemiol., [s.l.], v. 16, n. 1, p. 3-17, 2013. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v16n1/1415-790X-rbepid-16-01-0003.pdf. Acesso em 02 out. 2016. BARBERINO, M. G.M.A. Principais mecanismos de resistência bacteriana. São Paulo: Phoenix Comunicação Integrada, 2018. BIOMÉRIEUX. [Frascos de hemocultura]. [S.l.]: Biomérieux, 2018. 1 imagem, 140 x 127 pixels, 47,3 kb, formato jpeg. Disponível em: http://www.biomerieux.com.br/produto. Acesso em: 11 ago. 2018. BISTURI MATERIAL HOSPITALAR. [Frascos para coleta de material respiratório]. [S.l: s.n.], 2018. 1 imagem, 290 x 290 pixels, 6,80 Kb, formato jpeg. Disponível em: https://bisturi.com.br. Acesso em: 13 set. 2018.

116

BODE, L.G.M.; KLUYTMANS, J.A.J.W.; WERTHEIM, H.F.L., BOGAERS, D.; VANDENBROUCKE-GRAULS, C.M; ROOSENDAAL, R.; TROELSTRA, A.; BOX, A. T.; VOSS, A.; VAN DER TWEELL, VAN BELKUM, A.; VERBRUGH, H.A.; VOS, M. C. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med, [s.l.], v. 362, n. 1, p. 9-17, jan. 2010. BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal: Centro Gráfico, 1988. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituição.htm. Acesso em: 06 nov. 2017. BRASIL. Lei nº 8080/90, de 19 de setembro de 1990. Brasília: DF: [s.n.], 1990. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8080.htm. Acesso em: 15 nov. 2017. BRASIL. Lei nº 9782/00, de 26 de janeiro de 1999. Brasília: DF: [s.n.], 1999. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9782.htm. Acesso em: 15 nov. 2017. BRASIL. Resolução CNS nº 466, de12 de dezembro de 2012. Diário oficial [da] República Federativa do Brasil: seção 1, Brasília, DF, 13 jun. 2013. BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 466, 2012. Diretrizes e Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário oficial [da] República Federativa do Brasil: seção 1, Brasília, DF, p. 59, jun. 2013a. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2013/06_jun_14_publicada_resolucao.html. Acesso em: 05 out.2016. BRASIL. Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Média de permanência geral. Brasília, DF: [s.n.], 2013b. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-05.pdf Acesso em: 29 dez. 2018. BRASIL. AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Média de permanência UTI adulto. Brasília, DF: [s.n.], 2013c. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFI-07.pdf. Acesso em: 19 jan. 2018. BRASIL. Ministério da Educação. Relação dos Hospitais Universitários. Brasília-DF, DF: [s.n.], 2018a. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/escola-de-gestores-da-educacao basica/cursos/250-programas-e-acoes-1921564125/hospitais-universitarios-1557876115/13808-relacao-dos-hospitais-universitarios. Acesso em: 02 jun. 2018. BRASIL. Ministério da Educação. EBSERH – Hospitais Universitários Federais. Brasília, DF: [s.n.], 2018b. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/portal-ebserh/apresentacao Acesso em 25 ago. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Decreto nº 77.052, de 19 de janeiro de 1976. Dispõe sobre a fiscalização sanitária das condições de exercício de profissões e ocupações técnicas e auxiliares, relacionadas diretamente com a saúde. Brasília-DF, [s.n.], 1976. Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/decreto_77052.pdf. Acesso em: 28 jul. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Terminologia básica em saúde/Ministério da Saúde.

117

Brasília, DF: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1985. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.616 de 12 de maio de 1998. Dispõe sobre as diretrizes e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares. Brasília, DF, [s.n.], 1998. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html. Acesso em: 04 out. 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. Curso Básico em Vigilância Epidemiológica (CBVE). Brasília, DF: [s.n.], 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.254 de 05 de agosto de 2010. Institui a Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar. Brasília, DF, [s.n.], 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt2254_05_08_2010.html. Acesso: 10 jun.2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529 de 1° de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília, DF, [s.n.], 2013. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/portaria-529?category_id=220. Acesso em 26 ago.2018. BRYMAN, A. Research methods and organization studies. London: Unwin Hyman Ltd, 1989. CABRAL, F.W.; SILVA, M.Z.O. Prevenção e controle de infecções no ambiente hospitalar. SANARE, Sobral, v. 12, n. 1, p. 60, jan./jun. 2013. Disponível em: https://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/viewFile/330/264. Acesso em: 25 out. 2016. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. [S.l.], 2015. Disponível em: https://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html. Acesso em: 17. Jul. 2017. CENTRES OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Healthcare-associated Infections (HAI): Progress Report. [S.l.], 2016. Disponível em: https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf. Acesso em: 04 ago. 2018. CARVALHO, R. R.; TOUFEN JÚNIOR, C.; FRANCA, S. A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol., São Paulo, v.33, supl. 2, s. 54-70, 2017. CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (Brasil). Consultas – Fichas estabelecimento. [S.l.], 2018. Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/ficha/atividade/2304402561492. Acesso em 29 dez.2018. COUTO, R.C.; PEDROSA, T.M.G.;NOGUEIRA, J.M. Infecão Hospitalar - Epidemiologia, Controle e tratamento. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Médica e Científica; 2003.

118

COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR. Relatórios Indicadores – Hospitais selados – 4º trimestre de 2012: ano 27 – 1991/2018. [S.l.], 2012. Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_narea=98. Acesso em 24 dez.2018. COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR. Consulte indicadores CQH: ano 27 – 1991/2018. [S.l.], 2018. Disponível em: http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_narea=98. Acesso em 24 dez.2018. DICIONÁRIO DA SAÚDE. Incisão. [S.l.:s.n.], 2018. 1 imagem, 191 x 21 pixels, 53 kb, formato jpeg. Disponível em: http://dicionariosaude.com/incisao/. Acesso em: 29 maio 2018. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. Caderno de indicadores e nomenclatura do censo hospitalar: Setor de planejamento do Complexo Hospitalar da UFC - HUWC/MEAC-Fortaleza. Fortaleza: [s.n.], 2015. ENFERMAGEM NOVIDADE.COM.BR. [Posicionamento de cateter venoso no sistema circulatório]. 2018. 1 fotografia. Disponível em: https://www.enfermagemnovidade.com.br/2016/08/cateter-venoso-central-e-os-cuidados-de-enfermagem.html. Acesso em: 11 out. 2018. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. Fachada do HUWC, Fortaleza: [s.n.], 2017. 1 figura, 207 x 207 pixel, 60 kb, formato jpeg. Disponível em: http://diariodonordeste.verdesmares.com.br. Acesso em: 12 abr. 2018. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. Campanha Adorno Zero Mobiliza Colaboradores. Fortaleza, 2018. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/huwc-ufc/noticia-destaque/-/asset_publisher/Nm3SIn4Jbrre/content/id/1462672/2016-09-campanha-adorno-zero-mobiliza-colaboradores. Acesso em: 10 jan. 2018. EQUIPE ENFERMAGEM. [Cateter urinário de longa permanência]. 2018. 1 Fotografia. Disponível em: http://www.equipeenfermagem.com.br/demora.php. Acesso em: 07 maio 2018. FALCÃO, L.F.R; COSTA, L,H,D; AMARAL, J,L,G. Emergências fundamentos e práticas. São Paulo: Martinari. 2010. FARO, A.C.M.E. Do diagnóstico a conduta de enfermagem: a trajetória do cuidar na reabilitação do lesado medular. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 29, n. 2, p. 228-29, 1995. FEHRING, R. Methods to validate nursing diagnoses. Heart Lung, [S.l.], v. 16, n. 6, p. 625-629, nov. 1987. FERNANDES, A.T.; FERNANDES, M.O.V. Organização e Programa do Controle das Infecções Hospitalares. In: FERNANDES, A. T. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 1461-81.

119

FISHER SCIENTIFIC. [Placas de cultura positiva]. [S.l: s.n.], 2018. 1 imagem, 500 x 461 pixels, 57,8 kb, formato jpeg. Disponível em: https://www.fishersci.com. Acesso em: 21 jun. 2018. FORTALEZA. Secretaria Municipal de Saúde. Contrato 375/2016, que estabelece a contratualização entre a Secretaria de Saúde de Fortaleza e o Hospital Universitário Walter Cantídio. Fortaleza [s.n.], 2016. GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2008. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2010. GOMES, E. C.S. Conceitos e ferramentas da epidemiologia. Recife: Ed. Universitária da UFPE, 2015. GOTTESMAN, B. S. et al. Impact of quinolone restriction on resistance patterns of Escherichia coli isolated from urine by culture in a community setting. Clin. Infect. Dis., Chicago, v. 49, p. 869-875. 2009. GUIMARÃES, D. O.; MOMESSO, L. S.; PUPO, M. T. Antibióticos: Importância terapêutica e perspectivas para a descoberta e desenvolvimento de novos agentes. Quim. Nova,[S.l.], v. 33, n. 3, p. 667-679, 2010. INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. [S.l.], 2016. Disponível em: http://www.idsociety.org/Antimicrobial_Agents/#ImplementinganAntibioticStewardshipProgram. Acesso em: 04 nov.2018. INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. O que é sepse. São Paulo, 2018. Disponível em: http://www.ilas.org.br/o-que-e-sepse.php. Acesso em 23 ago. 2018. LEVINSON, W. Microbiologia médica e imunologia. 10. ed. Porto Alegre: AMGH, 2010.

MAGAZINE MÉDICA. COM. [Frasco estéril para coleta de amostras destinadas a urinocultura], 2018. 1 fotografia. Disponível em: https://magazinemedica.com.br. Acesso em: 04 ago. 2018. MARCONI, M. de A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 7. ed. São Paulo, SP: Atlas, 2010. MARTINS, G. A. Estudo de caso: uma estratégia de pesquisa. 2. ed. São Paulo: Atlas, 2008. MARUYAMA, S. A.T.; OLIVEIRA, R de. Controle de Infecção Hospitalar: histórico e papel do estado. Revista eletrônica de enfermagem, [S.l.], v.10, n.3. 2008. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO (Brasil). Hospitais Universitários – Apresentação. Brasília, DF, 2017. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/hospitais-universitarios. Acesso em: 22 out. 2017.

120

MOTA, L.M. et al. Uso Racional de Antimicrobianos. Medicina, Ribeirão Preto, v. 43, n. 2, p. 164-72, 2010. Disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n2/Simp8_Uso%20racional%20de%20antimicrobianos.pdf. Acesso em: 06 out. 2016. MOURA, M. E. B. et al. Infecção hospitalar: estudo de prevalência em um hospital público de ensino. Rev. Bras.Enferm., Brasília, DF, v. 60, n. 4, p. 416-21, 2007. NOGUEIRA ,P.S.F. et al.Perfil da Infecção Hospitalar em um Hospital Universitário. Rev. Bras.EnfermUERJ, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 96-101, jan./mar. 2009. OLIVEIRA, A.C.; CARDOSO, C.S.; MASCARENHAS, D. Precauções de contato em Unidade de Terapia Intensiva: fatores facilitadores e dificultadores para adesão dos profissionais. Rev. Bras. Enferm. USP, São Paulo, v. 44, n. 1, p. 161-5, 2010.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. A crescente ameaça da resistência antimicrobiana, Genebra, 2012. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75389/3/OMS_IER_PSP_2012.2_por.pdf. Acesso em: 05 out.2016. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. As redes de atenção à saúde. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde. [S.l.: s.n.], 2011. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. [Os 5 momentos para higienização das mãos], [S.l.: s.n.], 2018. 1 figura, 1280 x 720 pixel, 60 kb, formato jpeg. Disponível em: https://www.paho.org. Acesso em: 09 fev. 2019. PEREIRA, D. M. P.; ALVIM, N. A.T. Técnica Delphi no diálogo com enfermeiros sobre a acupuntura como proposta de intervenção de enfermagem. Esc Anna Nery, Rio de Janeiro, v.19, n. 1, p. 174-180, jan./mar.2015.

PITTET,D.; ALLENGRANZI,B.; STORR, J.; BAGHERI, N.S.; DZIEKAN,G.; , LEOTSAKOS, A.; DONALDSON, L. Infection control as a major World Health Organization priority for developing countries. Journal Hosp Infect., [s.l.], v. 68, n. 4, p. 285-92, 2008. PRODANOV, C. C.; FREITAS, E. C. de. Metodologia do trabalho científico: métodos e técnicas da pesquisa e do trabalho acadêmico. 2. ed. Novo Hamburgo: FEEVALE, 2013. RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J.M.; FLOWER, R.J.; HENDERSON, G. Rang & Dale: Farmacologia. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. REIS, M. [Dreno cirúrgico em aspiração], 2016. 1 fotografia. Disponível em: https://www.tuasaude.com/tudo-sobre-o-dreno-depois-da-cirurgia/. Acesso em: 09 mar. 2018. RODRIGUES, E.A.C. Histórico das Infecções Hospitalares. In: RODRIGUES, E. A. C. Infecções Hospitalares: Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier; 1997.

121

SAÚDE DIRETA. [Cultura de ponta de cateter]. [S.l.], 2018. 1 imagem, 130 x 128 pixels, 50,2 kb, formato jpeg. Disponível em: http://www.saudedireta.com.br. Acesso em: 16 ago. 2018. SCARPARO, A.F.; LAUS,A.M.; AZEVEDO, A.L.C.S.; FREITAS, M.R.I.; GABRIEL, C.S.; CHAVES, L.D.P. Reflexões sobre a técnica delphi em pesquisa na enfermagem. Rev Rene, Fortaleza, v. 13, n. 1, p. 242-51, 2012. Disponível em: http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/36/31. Acesso em: 11 abr. 2018. [SONDA vesical]. [S.l.], [2017?]. 1 imagem, 197 x 71 pixels, 20 kb, formato jpeg. Disponível em: http://www.doutoraenfermeira.com.br/2015/09/cateterismo-vesical-de-demora.html. Acesso em: 16 ago. 2018. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Microrganismo Multirresistente. Maringá, 2014. Disponível em: http://www.hum.uem.br/wp-content/uploads/2014/05/multiresistentes.pdf. Acesso em: 06 out. 2016. SMANIO, G.P.; BERTOLIN, P.T.M., O Direito e as Políticas Públicas no Brasil. São Paulo: Atlas, 2013. THIOLLENT, M. Metodologia de Pesquisa-ação. São Paulo: Saraiva, 2009. TRABULSI, L.R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 6. ed. São Paulo: Atheneu, 2015. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH/ HUWC – EBSERH. Planilhas de notificação das IRAS. Fortaleza, 2017. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH/ HUWC – EBSERH. Planilhas de notificação das IRAS. Fortaleza: [s.n.], 2017b. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Setor de planejamento do Complexo Hospitalar MEAC- HUWC-UFC - EBSERH. Planilhas Estatísticas. Fortaleza: [s.n.], 2018d. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC-UFC). Plano de segurança do paciente. Fortaleza: [s.n.], 2016. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Hospital Universitário Walter Cantídio - HUWC-UFC - EBSERH. Fortaleza, 2017a. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/huwc-ufc/nossa-historia. Acesso em: 11 nov. 2017. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Hospital Universitário Walter Cantídio - HUWC-UFC - EBSERH. HUWC implanta programa para o uso racional de antibióticos. Fortaleza, 2018f. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/huwc-ufc/noticia-destaque/-/asset_publisher/Nm3SIn4Jbrre/content/id/1791141/2017-01-huwc-implanta-programa-para-uso-racional-de-antibioticos. Acesso em: 30 dez. 2018. UNIVERSIDADE FERERAL DO CEARÁ. Anuário Estatístico UFC 2018 Base 2017.

122

Fortaleza: UFC, 2018a.

UNIVERSIDADE FERERAL DO CEARÁ. Colaboradores se unem para reduzir infecções nas UTIs do HUWC. Fortaleza, 2018b. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/huwc-ufc/detalhes-das-noticias/-/asset_publisher/7d2qZuJcLDFo/content/id/3103857/2018-05-colaboradores-se-unem-para-reduzir-infeccoes-nas-utis-do-huwc. Acesso em: 20 maio 2018.

UNIVERSIDADE FERERAL DO CEARÁ. Protocolos Operacionais Padrão. Intranet MEAC/HUWC. Fortaleza, 2018c. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/huwc-ufc/detalhes-das-noticias/-/asset_publisher/7d2qZuJcLDFo/content/id/3103857/2018-05-colaboradores-se-unem-para-reduzir-infeccoes-nas-utis-do-huwc. Acesso em: 18 jan.2018.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Hospital Universitário Walter Cantídio - HUWC-UFC - EBSERH. Master – Sistema de Controle Clínico do Complexo Universitário. Fortaleza: [s.n.], 2018g. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Hospital Universitário Walter Cantídio - HUWC-UFC - EBSERH. Observa – Base de dados do equipamento “ VITEK® 2 Compact

da Biomérieux”. Fortaleza [s.n.], 2018h. VIANNA, N. W. H. Probabilidade subjetiva e o júri de especialistas. 1982. Dissertação (Mestrado em Administração) — Fundação Getúlio Vargas, São Paulo, 1982. VERGARA, S.C. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 9. ed. São Paulo: Atlas, 2007. VERKADE, P.J.; VAN MEIJEL, B.; BRINK, C.; VAN OS-MENDENDORP, H.; KOEKKOEK, B.; FRANCKE, A. L. Delphi research exploring essential components and preconditions for case management in people with dementia. BMC Geriatr, [S.l.], v. 10, n. 54, aug. 2010. Disponível em: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2318-10-54.pdf. Acesso em: 05 mar. 2018. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge: clean care is safer care. Genebra, 2009. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906_eng.pdf;jsessionid=640D44B82F6A6D01699B5A37DB0F0960?sequence=1. Acesso em: 05 ago. 2018. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Geneva, 2014. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf. Acesso em: 06 out. 2016.

YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2015.

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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Você não deve

participar contra a sua vontade. Leia atentamente as informações abaixo e faça qualquer pergunta que

desejar, para que todos os procedimentos sejam esclarecidos.

A pesquisa a que você está sendo convidado a participar está sendo realizada sob a

responsabilidade da mestranda Glairta de Souza Costa, do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu

do Mestrado Profissional em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior (POLEDUC) da

Universidade Federal do Ceará, sob a orientação do Prof. Dr. João Welliandre Carneiro Alexandre.

O Estudo com o tema: “ Proposta de melhoria nas ações de cuidado ao paciente, a

partir do diagnóstico de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) em um hospital

universitário de Fortaleza. ” Tem como objetivo apresentar uma proposta para a melhoria das ações

de cuidado ao paciente a partir do diagnóstico das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)

em pacientes internados, num hospital universitário de Fortaleza.

A sua participação na pesquisa consistirá na resposta a um questionário objetivo

composto por (06) questões abertas que tratam da análise conceitual sobre o tema, investigação de

procedimentos, dificuldades enfrentadas no exercício da sua função e sugestões de ações de melhorias.

Ademais você preencherá seus dados relativos a formação acadêmica e atividade profissional. A

técnica empregada para a análise dos dados será a Metodologia de Delphi e você será convidado a

responder o mesmo questionário em dois momentos distintos. O objetivo da técnica é avaliar o

consenso ou a estabilidade das respostas. Solicitamos por gentileza, que as perguntas sejam

respondidas individualmente e que você não busque informações adicionais em fontes bibliográficas.

Todos os dados que você fornecer serão tratados com a máxima confidencialidade pela

pesquisadora. A mesma se compromete em utilizar os dados coletados somente para esta pesquisa. Em

nenhum momento seu nome será divulgado, pois apenas serão compiladas as respostas do

questionário. Saiba que sua participação nesta pesquisa é totalmente voluntária, não havendo nenhuma

remuneração por ela ou despesas pessoais para o participante em qualquer fase do Estudo.

Se você aceitar participar, saiba que você é totalmente livre para abandoná-la mesmo

depois de ter preenchido o questionário. Para tanto, basta solicitar por e-mail ao pesquisador, a

exclusão de suas respostas. Isso não acarretará nenhum prejuízo para você. Uma vez concluída a

pesquisa, os dados poderão ser divulgados em revista científica, porém sem características pessoais

que levem à identificação pessoal do participante, de acordo com o sigilo previsto pela ética

profissional.

Com esta pesquisa, espera-se sugerir um plano de ação para melhoria das atividades de

cuidado ao paciente à luz das políticas de controle e prevenção das infecções relacionadas à assistência

à saúde (IRAS), a partir da caracterização das IRAS e da contribuição dos especialistas.

124

Por fim consideramos que este estudo, por realizar intervenção (entrevista) junto aos

participantes da pesquisa, apresenta riscos envolvendo possíveis constrangimentos ou cansaço em

função da aplicação do questionário estruturado. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do HUWC/UFC.

Se você tiver dúvidas durante sua participação na pesquisa, ou mesmo depois dela ter se

encerrado, poderá entrar em contato para esclarecê-las com a mestranda Glairta de Souza Costa, pelo

e-mail: glairta14@gmail.com

Endereço do responsável pela pesquisa: Avenida Prudente Braisil, 633, Apto. 204. Bloco

E. Passaré. Fortaleza/CE.

Nome: Glairta de Souza Costa.

Instituição: POLEDUC/UFC. Endereço: Rua Paulino Nogueira, 315, bloco I.

Telefones para contato: (85) 988407212, (85) 33668179 e (85) 33668182 (Microbiologia)

Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato

com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUWC – Rua Capitão Francisco Pedro 1290, Rodolfo

Teófilo; fone: 3366-8589 – E-mail: cephuwc@huwc.ufc.br .

Caso você se sinta suficientemente informado a respeito das informações que leu ou que

foram lidas para você sobre os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus

desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes e que sua

participação é voluntária, que não há remuneração para participar do estudo e se você concordar em

participar solicitamos que assine no espaço abaixo.

______________________________________________________

Assinatura do voluntário/representante legal Data / /

______________________________________________________

Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

125

APÊNDICE B – PLANILHA (SEGUNDA ETAPA) OBSERVAÇÃO ESTRUTURADA UNIDADE: _______________________ DATA: ______/______/_______

Profissional que acompanhou a visita: _______________________________________

Taxa de ocupação Causa das internações

Med. permanência . Gravidade das doenças

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

CVC NPT

TOT/TQT PAM

VM CATÉTER/HD

SNE/SNG DRENO

SVD OUTRO

Descrição da rotina e observações relacionadas aos procedimentos invasivos:

Legenda: CVC – Cateter Venoso Central PAM – Pressão Arterial Média TOT/TQT – Traqueostomia Cateter/ HD – Cateter de Hemodiálise VM – Ventilação Mecânica SNE/SNV – Sondas Nasográstrica e Nasoenteral SVD – Sonda Vesical de Demora NPT – Nutrição Parenteral

126

APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO APLICADO AOS PROFISSIONAIS QUE

PRESTAM ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES DO HUWC

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ MESTRADO PROFISSIONAL EM POLÍTICAS PÚBLICAS E GESTÃO DA EDUCAÇÃO

SUPERIOR – POLEDUC

O presente questionário é parte fundamental para o desenvolvimento da

Dissertação de Mestrado a ser apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Políticas

Públicas e Gestão da Educação Superior da Universidade Federal do Ceará, como requisito

parcial à obtenção do Título de Mestre. A pesquisa tem como objetivo geral apresentar uma

proposta para a melhoria das ações de cuidado ao paciente a partir do diagnóstico das

infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) num hospital universitário de Fortaleza.

As informações recebidas serão utilizadas para fins exclusivamente acadêmicos e

a identidade dos respondentes não será revelada.

Antecipadamente, agradeço sua colaboração. Atenciosamente, Glairta de Souza Costa* *Mestranda em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior da Universidade Federal do Ceará Orientador: Prof. Dr. João Welliandre Carneiro Alexandre Data da entrevista: ______/______/______

Nome do entrevistado:________________________________________________

Formação acadêmica do entrevistado:____________________________________

Atividade profissional do entrevistado:____________________________________

1 - Como você conceituaria as Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde (IRAS)?

Quais são as IRAS mais prevalentes deste Hospital? Quais merecem mais atenção

(ação de controle mais rápida)?

127

2 - Na sua opinião como é possível definir o Plano de Segurança do Paciente deste

hospital? Quais as dificuldades de implementação? Quais as finalidades do plano?

3 - Você poderia citar ações (gestão e infraestrutura) mais importantes realizadas pelas

equipes de assistência que visem minimizar o nível de IRAS aos pacientes deste

hospital?

4 - Como as equipes assistenciais se comunicam (formas de comunicação: protocolos,

telefones, e-mails etc.) com os demais setores deste hospital? Você considera essa

comunicação efetiva?

5 - Quais as principais dificuldades enfrentadas no exercício da sua função? Que sugestões

você daria para minimizá-las?

6 - À luz das políticas de prevenção e controle das IRAS quais sugestões de melhorias

durante as atividades de assistência ao paciente você consegue citar? Quem

(profissionais da saúde, estudantes, pacientes e acompanhantes) pode contribuir para

esse progresso?

128

APÊNDICE D - INVESTIGANDO A PERCEPÇÃO SOBRE AS IRAS NO HUWC/UFC

TABULAÇÃO DOS RESULTADOS DA PRIMEIRA SESSÃO DE ENTREVISTAS:

PONTOS DE INVESTIGAÇÃO: 1 – OBSERVAÇÔES SOBRE AS IRAS

Tabela 1 – Conceito de IRAS Nº CONCEITOS Nº de respostas 01 Infecções cruzadas de um paciente para outro 02 02 Infecções vindas de outras instituições 01 03 Infecções causadas pela exposição do paciente a agentes patogênicos 02 04 Infecções causadas pelo uso indiscriminado de medicamentos 01 05 Infecções relacionadas ao cuidado do paciente em ambiente hospitalar 08 06 Não soube responder 01

Tabela 2 – IRAS mais prevalentes e importantes

Nº IRAS Nº de respostas 01 Infecção de acesso venoso periférico 04 02 Infecções causadas por bactérias multirresistentes 04 03 Infecções gástricas 01 04 Infecções respiratórias 06 05 Infecções de pele 01 06 Infecções de corrente sanguínea 01 07 Infecções do trato urinário 04 08 Infecções do sítio cirúrgico 01 09 Não soube responder 02

2 – OBSERVAÇÕES SOBRE O PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Tabela 3 – O plano de segurança do paciente Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas

01 Baseado em protocolos padronizados 04

02 Promove a boa qualidade da assistência e redução dos riscos de infecções 08

03 Promove a segurança do paciente e dos profissionais 05

04 Reduz a ocorrência de eventos adversos relacionados aos cuidados em saúde 01

05 Não soube responder 02

Tabela 4 – Dificuldades de implementação Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Profissionais que não seguem os protocolos 04 02 Falta de infraestrutura física nas enfermarias 04 03 Falta de fiscalização das atividades práticas 01 04 Quantidade insuficiente de leitos para isolamento de contato e respiratório 06 05 Falta ou baixa orientação aos acompanhantes 01 06 Duas especialidades médicas atendidas na mesma unidade clínica 01 07 Não soube responder 02

129

3 – AÇÕES PARA MINIMIZAR AS IRAS NO HUWC

Tabela 5 – Ações mais importantes na redução das iras Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Troca periódica de acesso venoso periférico 03 02 Cumprir as normas padronizadas para isolamento de contato 05 03 Uso correto de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) 06 04 Lavagem correta das mãos 08 05 Desinfecção, manuseio e armazenamento adequado de equipamentos 03 06 Orientação contínua aos acompanhantes 03 07 Realização das atividades de acordo com os protocolos padronizados 04 08 Avaliação e divulgação das ações de assistência através de indicadores 03 09 Não utilização de adornos (brincos, anéis, pulseiras, relógios, gravatas etc. 01 10 Higienização adequada do ambiente e roupas de cama dos pacientes 01 11 Educação continuada dos colaboradores 04 12 Melhorias quanto a prescrição dos medicamentos 01 13 Visitas de monitorização das ações de assistência 01

4 – COMUNICAÇÃO ENTRE OS SETORES DO HUWC

Tabela 6 – Efetividade da comunicação Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Comunicação totalmente efetiva 08 02 Comunicação parcialmente efetiva 03 03 Não soube responder 01 TOTAL 12

5 – DIFICULDADES ENFRENTADAS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Tabela 7 – Dificuldades enfrentadas no exercicio da função Nº DIFICULDADES Nº de respostas 01 Aumento inesperado na demanda de pacientes 01 02 Precária estrutura física das enfermarias, comprometendo o isolamento 06 03 Baixa orientação sobre os protocolos a serem utilizados 02

04 Resistencia de alguns profissionais quanto ao cumprimento de normas e protocolos estabelecidos (Ex: Adorno zero, lavagem das mãos e uso de EPIs)

03

05 Duas especialidades médicas atendidas na mesma unidade clínica 01 06 Baixa interação entre as equipes multiprofissional 02 07 Dificuldades de humanização no momento do atendimento ao paciente 01

6 – SUGESTÕES DE MELHORIAS NAS ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA

130

Tabela 8 – Sugestões de melhorias Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Treinamento e qualificação contínua dos profissionais 05 02 Orientação aos acompanhantes quanto a prevenção de IRAS 02 03 Separação dos pacientes infectados daqueles em pós operatório 01

04 Redução no tempo de internação de pacientes que estão aguardando apenas resultados de exames

01

05 Melhoraria na estrutura física das enfermarias com construção de mais banheiros para possibilitar isolamento entre os pacientes

01

06 Agilidade nos resultados dos exames 02 07 Higienização adequada das mãos 01

08 Reuniões para exposição de dificuldades, indicadores e discussão de estratégias para prevenção das IRAS

03

09 Não soube responder ou não respondeu 03

Tabela 9 – Quem pode contribuir para o progresso

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Todos os profissionais que prestam serviço ao paciente e acompanhantes 08 02 Apenas acompanhantes e profissionais de serviços gerais 01 03 Não soube responder ou não respondeu 03

131

APÊNDICE E - PRIMEIRA SESSÃO DO MÉTODO DELPHI

TABELA 1 - Primeira sessão do Método Delphi- Posição das respostas dos entrevistados no grupo

PERGUNTAS TABELAS

ESPECIALISTAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1

1 1,2 3,4 5 5 1,3 5 6 5 5 5 5 5

2 1,2 1,2,

3 4,5 4 9

4,6, 7,8

2 9 2,4, 7

4,7 1 1,4, 7

2 3 1 2 2 5 5 2,3 1

1,2, 3

2 3,2 3,4 1,2, 3

4 1 2,5 1,3 7 4 1,5 5,6 1 7 1,5 1 1,3,5

3 5 1,2,3,4

3,5 4,6, 7,8

1,2,3,4,7

2,4 2,3,4,

7,9 2,3,10

4,11 4,7, 8,12

2,5, 6,11

1,8, 11,13

3,4,5, 6,11

4 6 1 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 2

5 7 1 2 2,3 2 2 4 2,5 2 4 3,6 4 6,7

6

8 1,2,

8 2,3,

4 5,6 9 6 1 9 7 9 1 1,8 1,8

9 1 2 1 1 3 1 1 1 3 1 1 3

132

APÊNDICE F - INVESTIGANDO A PERCEPÇÃO SOBRE AS IRAS NO HUWC/UFC

TABULAÇÃO DOS RESULTADOS DA SEGUNDA SESSÃO DE ENTREVISTAS:

PONTOS DE INVESTIGAÇÃO: 1 – OBSERVAÇÔES SOBRE AS IRAS

Tabela 1 – Conceito de IRAS Nº CONCEITOS Nº de respostas 01 Infecções cruzadas de um paciente para outro 06 02 Infecções vindas de outras instituições 04 03 Infecções causadas pela exposição do paciente a agentes patogênicos 04 04 Infecções causadas pelo uso indiscriminado de medicamentos 01 05 Infecções relacionadas ao cuidado do paciente em ambiente hospitalar 10

Tabela 2 – IRAS mais prevalentes e importantes

Nº IRAS Nº de respostas 01 Infecção de acesso venoso periférico 06 02 Infecções causadas por bactérias multirresistentes 08 03 Infecções gástricas 02 04 Infecções respiratórias 08 05 Infecções de pele 02 06 Infecções de corrente sanguínea 07 07 Infecções do trato urinário 05 08 Infecções do sítio cirúrgico 03 09 Não soube responder 01

2 – OBSERVAÇÕES SOBRE O PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Tabela 3 – O plano de segurança do paciente Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas

01 Baseado em protocolos padronizados 09

02 Promove a boa qualidade da assistência e redução dos riscos de infecções 11

03 Promove a segurança do paciente e dos profissionais 11

04 Reduz a ocorrência de eventos adversos relacionados aos cuidados em saúde 07

Tabela 4 – Dificuldades de implementação

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Profissionais que não seguem os protocolos 09 02 Falta de infraestrutura física nas enfermarias 06 03 Falta de fiscalização das atividades práticas 04 04 Quantidade insuficiente de leitos para isolamento de contato e respiratório 09 05 Falta ou baixa orientação aos acompanhantes 07 06 Duas especialidades médicas atendidas na mesma unidade clínica 04

3 – AÇÕES PARA MINIMIZAR AS IRAS NO HUWC

133

Tabela 5 – Ações mais importantes na redução das iras

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Troca periódica de acesso venoso periférico 06 02 Cumprir as normas padronizadas para isolamento de contato 10 03 Uso correto de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) 08 04 Lavagem correta das mãos 12 05 Desinfecção, manuseio e armazenamento adequado de equipamentos 05 06 Orientação contínua aos acompanhantes 09 07 Realização das atividades de acordo com os protocolos padronizados 08 08 Avaliação e divulgação das ações de assistência através de indicadores 06 09 Não utilização de adornos (brincos, anéis, pulseiras, relógios, gravatas etc. 06 10 Higienização adequada do ambiente e roupas de cama dos pacientes 04 11 Educação continuada dos colaboradores 07 12 Melhorias quanto a prescrição dos medicamentos 01 13 Visitas de monitorização das ações de assistência 02

4 – COMUNICAÇÃO ENTRE OS SETORES DO HUWC

Tabela 6 – Efetividade da comunicação Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Comunicação totalmente efetiva 06 02 Comunicação parcialmente efetiva 05 03 Não soube responder 01 TOTAL 12

5 – DIFICULDADES ENFRENTADAS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Tabela 7 – Dificuldades enfrentadas no exercicio da função Nº DIFICULDADES Nº de respostas 01 Aumento inesperado na demanda de pacientes 02 02 Precária estrutura física das enfermarias, comprometendo o isolamento 07 03 Baixa orientação sobre os protocolos a serem utilizados 03

04 Resistencia de alguns profissionais quanto ao cumprimento de normas e protocolos estabelecidos (Ex: Adorno zero, lavagem das mãos e uso de EPIs)

07

05 Duas especialidades médicas atendidas na mesma unidade clínica 02 06 Baixa interação entre as equipes multiprofissional 04 07 Dificuldades de humanização no momento do atendimento ao paciente 01

6 – SUGESTÕES DE MELHORIAS NAS ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA

134

Tabela 8 – Sugestões de melhorias Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Treinamento e qualificação contínua dos profissionais 10 02 Orientação aos acompanhantes quanto a prevenção de IRAS 09 03 Separação dos pacientes infectados daqueles em pós operatório 05

04 Redução no tempo de internação de pacientes que estão aguardando apenas resultados de exames

05

05 Melhoraria na estrutura física das enfermarias com construção de mais banheiros para possibilitar isolamento entre os pacientes

08

06 Agilidade nos resultados dos exames 04 07 Higienização adequada das mãos 05

08 Reuniões para exposição de dificuldades, indicadores e discussão de estratégias para prevenção das IRAS

07

Tabela 9 – Quem pode contribuir para o progresso

Nº OBSERVAÇÕES Nº de respostas 01 Todos os profissionais que prestam serviço ao paciente e acompanhantes 12 02 Apenas acompanhantes e profissionais de serviços gerais 00 03 Não soube responder ou não respondeu 00

135

APÊNDICE G - SEGUNDA SESSÃO DO MÉTODO DELPHI

TABELA 1 - Segunda sessão do Método Delphi- Posição das respostas dos entrevistados no grupo

PERGUNTAS TABELAS ESPECIALISTAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 1 1,2, 3 1,2,3,5 5 5 3,4,5 1,3,5 1,2 5 5 1,2,5 1,5 5

2 1,2,4,

6,7 1,2,3,

4,5 4,5,6 2,4,6

1,2,4, 5,6,8

2,4,6, 7,8

2,4,6, 7

9 1,2,4,

6,7 2,4 1

1,3,4, 7,8

2

3 1,3,4 1,2,3,4 2 2,3 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3 1,2,3 2, 3,4 1,2,3 1,2,3,4 1,2,3,4

4

1,6

2,3,4, 5,6

1,3,4 2,4,5 4 1,2,4,

5 1,2,4,

5,6 1 1,4,7

1,2,3, 4,5

1,2,4, 5,6

1,3,5

3 5 1,2,3,4, 6,8,10

1,2,3,4, 5,6,7,8

4,6,7,8, 9,11

1,2,3,4, 7,9,13

2,3,4 2,3,4,5,6, 7,9,10,11

2,3,4, 6,9,10

4,11 2,3,4, 6,7,8, 11,12

1,2,4,5, 6, 7,11

1,2,3,4, 5,6,7,8, 9,11,13

1,2,3,4, 5,6,7,8, 9,10,11

4 6 2 2 1 1 1 2 1 1 3 2 1 2

5 7 1, 3,5 1,2,4 2,3 2 2 4,6 2,4,5 2 4,6 3,4,6 2,4,7 4,6,7

6

8 1,2,3, 5,7,8

2,3,4, 5,8

1,5,6 1,2,5 1,2,6 1,4,8 1,2,5,

8 7 1,2,5,7

1,2,3, 4,5,8

1,2,3,4, 6,7,8

1,2,3,4, 5,6,7,8

9

1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NOTA: Os números marcados de VERMELHO correspondem às mudanças nas respostas dos especialistas da primeira para a segunda sessões.

136

ANEXO A – FICHAS DE VIGILÂNCIA ATIVA DO HUWC

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ Hospital Universitário Walter Cantídio ADM/HUWC ____/____/____

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH FICHA DE VIGILÂNCIA ATIVA UNIDADE_______________________ MÊS___________________________

137

ANEXO B – AUTORIZAÇÃO CCIH

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

MESTRADO PROFISSIONAL EM POLÍTICAS PÚBLICAS E GESTÃO DA EDUCAÇÃO

SUPERIOR - POLEDUC/UFC TERMO DE CIÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO SETOR ONDE SERÁ

REALIZADA A PESQUISA

Eu, Jorge Luiz Nobre Rodrigues. Chefe responsável pela Comissão de Controle de

Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Universitário Walter Cantídio — HUWC/ UFC.

Conheço o protocolo de pesquisa intitulado: Proposta de melhoria nas ações de cuidado ao

paciente, a partir do diagnóstico de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) em um

hospital universitário de Fortaleza. Desenvolvido por Glairta de Souza Costa, conheço seus

objetivos e a metodologia que será desenvolvida, estando ciente de que o pesquisador não irá

interferir no fluxo normal deste Serviço.

Jorge Luiz Nobre Rodrigues

Chefe da CCIH do HUWC/UFC

138

ANEXO C – AUTORIZAÇÃO LABORATÓRIO CENTRAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ MESTRADO PROFISSIONAL EM POLÍTICAS PÚBLICAS E GESTÃO DA EDUCAÇÃO

SUPERIOR - POLEDUC/UFC TERMO DE CIÊNCIA DO RESPONSÁVEL PELO SETOR ONDE SERÁ

REALIZADA A PESQUISA

Eu, Ana Paula Santos do Carmo. Chefe do Laboratório de Análises Clínicas do Complexo

Hospitalar HUWC/MEAC-UFC, conheço o protocolo de pesquisa intitulado: " Proposta de

melhoria nas ações de cuidado ao paciente, a partir do diagnóstico de infecções relacionadas à

assistência à saúde (IRAS) em um hospital universitário de Fortaleza. Desenvolvido por Glairta

de Souza Costa, conheço seus objetivos e a metodologia que será desenvolvida. Estando ciente de

que o pesquisador não irá interferir no fluxo normal deste Serviço.

Dra. Ana Paula Santos do Carmo

Chefe do Laboratório de Análises Clínicas do Complexo Hospitalar HUWC/MEAC-UFC

Fortaleza,

2