Yulita Hendrartini - UR DAN Potensial Fraud Di RS - BPJS New

7/24/2019 Yulita Hendrartini - UR DAN Potensial Fraud Di RS - BPJS New

1/44

Utilization review pelayanan

kesehatan di RS dalam

Jaminan Kesehatan Nasional

Yulita HendrartiniUniversitas Gadjah Mada


2/44

Utilization review

Merupakan salah satu instrumen penting

dalam kendali biaya dan kendali mutu

Bisa bersifat :

Prospektif

Concurrent

Retrospektif

Bisa sebagai alat untuk deteksi Fraud


3/44

Hasil kajian UR retrospektif

hasil analisis kuantitatif

In efisiensi

Fraud

abuse


4/44

13163

60443

49943

61997

7991

29597

BANTEN Sum

DKI JAKARTA Sum

JAWA BARAT Sum

JAWA TENGAH Sum

D I YOGYAKARTA Sum

JAWA TIMUR Sum

DISTRIBUSI KUNJUNGAN DATA KLAIM RAWAT JALAN TARIF INACBG

REGIONAL I UNTUK DIAGNOSIS I (N=223.134)

Ranap = 40.377

Ranap = 5166

Ranap = 9.660


5/44

803

3375

6093

20855

2612

7841

780

3578

3314

12842

1695

3988

490

2707

2155

6640

859

2218

BANTEN Sum

DKI JAKARTA Sum

JAWA BARAT Sum

JAWA TENGAH Sum

D I YOGYAKARTA Sum

JAWA TIMUR Sum

DISTRIBUSI DERAJAT KEPARAHAN KLAIM RAWAT INAP TARIF INACBG

REGIONAL I (N= 82.845)

SEVERITY LEVEL III SEVERITY LEVEL II SEVERITY LEVEL I

1; 41579;

50%

2; 26197;32%

3; 15069;

18%


6/44

26015

5707

18387

6406

7718

3393

SUMATRA BARAT Sum

RIAU Sum

SUMATRA SELATAN Sum

LAMPUNG Sum

PROP. BALI Sum

NUSA TENGGARA BARAT Sum

DISTRIBUSI KUNJUNGAN DATA KLAIM RAWAT JALAN TARIF INACBG

REGIONAL II (N=67.626)

Series1

Ranap =4970

Ranap =4311


7/44

1991

599

1590

3529

683

1149

1271

341

885

983

480

537

1049

168

371

358

361

375

SUMATRA BARAT Sum

RIAU Sum

SUMATRA SELATAN Sum

LAMPUNG Sum

PROP. BALI Sum

NUSA TENGGARA BARAT Sum

DISTRIBUSI DERAJAT KEPARAHAN KLAIM RAWAT INAP TARIF INACBG

REGIONAL II (N=16.720)

SEVERITY LEVEL III SEVERITY LEVEL II SEVERITY LEVEL I

1; 9541;

57%2; 4497;

27%

3; 2682;

16%


8/44

16529

54617

53271

9021

2795


9/44

Analisis sementara

Prosedur bedah jantung angkanya menurun

dibanding era Askestarif lebih rendah ??

Prosedur bedah jantung banyak dilakukan diRS swasstaiur biaya ??

Severity level 3 banyak di RS tipe B dan C

CROSS CHECK VALIDITAS DATA


10/44

Tarif rendah & tidak ada panduanmuti tafsir potensi fraud

tarif semakin kecil, batasan kewenangan?mendorong utk menaikkan derajat keparahan?

Unit Cost


11/44

MULTIPLE RUJUKAN

0041 RSU BANJARNEGARA2014-01-07

2014-01-08 1 I219

Acute myocardial

infarction,unspecified I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

0041 RSUD BANYUMAS

2014-

01-08

2014-

01-11 3 I210

Acute transmural

myocardial infarction

of anterior wall I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

0041 RSUP DR. SARDJITO

2014-

01-11

2014-

01-23

1

2 I211

Acute transmural

myocardial infarction

of inferior wall I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG

0041 RSU EMANUEL

2014-

01-26

2014-

01-26 0 I259

Chronic ischaemic

heart disease,

unspecified Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN

0041 RSUP DR. SARDJITO

2014-

02-28

2014-

02-28 0 I214

Acute

subendocardial

myocardial infarction I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI

0041

RS TK.III

WIJAYAKUSUMA

2014-

03-22

2014-

03-22 0 I500

Congestive heart

failure Q-5-29-0

GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG

LAIN-LAIN

0041 RSU BANJARNEGARA

2014-

03-29

2014-

04-02 4 I219

Acute myocardial

infarction,

unspecified I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN

0041 RS TELOGOREJO

2014-

04-03

2014-

04-05 2 I500

Congestive heart

failure I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

0041 RSU BANJARNEGARA

2014-

04-30

2014-

05-06 6 I500

Congestive heart

failure I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN


12/44

Penelitian Kualitatif


13/44

UP CODING

.. jadi ... saya selama ini terbuka ke dokter yangmerawat, misalnya sudah mendapat satudiagnosa, kita bisa melihat... ooo sekian.... kitalempar ke dokter itu lagi...... kalau tipe berat kan

harganya lebih tinggi.... kita kembali ke hargalagi.... intinyajangan sampai rugi

kalau bapak butuh pemeriksaan echo, harusrawat inap, jadi siang ini masuk, besok saya

periksa.... Kalau mau cepat ya bayar saja 450ribu< setengah jam selesai....

(RS swasta)


14/44

Un Bundling

Jika pasien HD butuh transfusi darah, dirawat

inap saja setelah selesai cuci darahsupaya

RS tidak rugi

(instruksi dokter dan manajemen RS pemerintah)


15/44

UP BUNDLING

...waktu sampai di apotik, katanya obat habis,silahkan cari di luar, .... kalau kita mau protes, kesiapa ?.... resep aslinya diambil, saya curiga pastiuntuk lain, sementara pasien beli sendiri di luar dan

keluarkan duit sendiri.....(peserta BPJS)

Batas maksimum obat rawat jalan peserta BPJShanya 60 ribu, jika lebih maka obat yang lain

diresepkan keluar dan tidak bisa diambil di RS .... Itukebijakan di RS ini

(petugas Farmasi RS}


16/44

READMISSION

.... jika langsung dipasang 2 ring saya

harus membayar iur biaya tambahan 10

juta, kata dokter harga 1 buah ring 10-15

juta, jadi biaya paket 25 juta itu hanyacukup untuk 1 ring, jadi 2 minggu lagi akan

dilakukan operasi lagi....

(peserta BPJS)


17/44

OVER UTILIZATION / PELAYANAN

TIDAK PERLU

... saya kemarin dikomplain pasien yang saya

rujuk ke RS swasta, karena dia harus membayar

iur biaya 21 juta untuk pencabutan 4 gigi

geraham belakang dan di rawat inap di kelas VIP.

Sebelumnya RS tidak menginformasikan apa apa,

saya kira saya hanya membayar sedikit karenapeserta BPJS...


18/44

UNDER UTILIZATION

untuk pasien DM dan hipertensi obat diberikan 3 haaridan maksimum 5 hari saja, kemudian pasien di rujuk

balik ke provider primer

(direksi RS swasta)

Pasien rawat inap dipulangkan

secepatnya, jika kondisinya sdh stabiljangan terlalu lama di rawat di RS

FRAUD VS ABUSE ??


19/44

MORAL HAZARD

...... menurut RS, kamar kelas I sdh penuhsampai sebulan ke depan, jadi sayadianjurkan naik ke kelas VIP

(peserta BPJS)

Jika pasien mampu gak ada salahnyadianjurkan untuk naik kelas ke vip, agarobat dan pelayanan yang diberikan bisa

maksimal(dr sp di RS)

MENARIK IUR BIAYA


20/44

PHANTOM BILLING

... saya pernah membuat diagnosa palsu

dalam pencabutan gigi dan penambalan

gigi, supaya biaya pencabutan pasien bisa

diganti. Walau pencabutan tersebut terkaitdengan rencana pemasangan alat

orthodonsi yang tidak ditanggung BPJS

(dokter gigi di RS)


21/44

FRADULENT KLAIM/ KLAIM

PALSU

... tindakan itu tidak dilakukan di bangsal, tetapidalam nota klaim mereka tulis sebanyakmungkin...

(verifikator BPJS) seorang dokter gigi bisa saja mengajukanreimbursement atas pelayanan protesa gigiyang sebenarnya tidak dia lakukan, karena dia

hanya melakukan pencabutan gigi pasiensaja....

(dokter gigi primer)


22/44

READMISSION

ya.... terpaksa pasien kami berikan

pengertian dan membayar sendiri 1-2 hari

dan hari berikutnya seolah olah menjadi

pasien baru dengan diagnosa yang sedikitberbeda... biasanya pasien mau karena

mereka kan memang membutuhkan

perawatan yang lama(Petugas RS)


23/44

CREAM SKIMMING

.... ya kalau pasien kecelakaan masuk

lewat IGD.... ya kita tangani dulu untuk

pertolongan pertama dan menstabilkan

kondisi pasien, setelah itu kita rujuk ke RSpemerintah kelas B atau A.....

(direksi RS swasta tipe C)


24/44

SUAP ATAU KICKBACK

... RS biasanya membayar uang kepada

fihak yang merujuk, ini sudah tradisi

bertahun tahun.... lha kalau dengan tarif

INA CBG, darimana kami dapat membayaruang tersebut... kan tarifnya sudah mepet

sekali

(direktur RS swasta)


25/44

SE DIREKSI

Tindakan sectio dan MOW jangandilakukan pada hari yang sama

Diagnosa dokter akan mempengaruhi

besaran klaim, mohon pengertiannya jikananti dihubungi petugas coding dari

rekam medik


26/44

Tujuan:

Mengetahui karakteristik klaim yang terduga fraud

Mengetahui upaya pencegahan fraud klaim

METODE :

- Menggunakan data retrospektif (utilization review)

- Membuat sistem red flag secara otomatis

(software)- Merancang sistem pencegahan fraud


27/44

Penelitian baru dimulai

Menggunakan kasus-kasus penyakit jantung

Akan mengembangkan software untuk

memudahkan menyaring klaim yang diduga

fraud

Model ini akan dipergunakan untuk penyakit-

penyakit lain

Membutuhkan kemampuan dan kompetensi

medik


28/44

Bagaimana membuka

kunci rahasia dugaanfraud?

Fraud KlaimLangkah awal

Studi Fraud

Klaim yangdiajukan RS


29/44

Red flagdeteksi potensi Fraud

Memasukkan diagnosis sekunder lebih dari 3jenis penyakit

LOS prosedur bedah kurang dari 2 hari

LOS penyakit jantung < 2 hari Kesesuaian klaim dengan kelas dan SDM RS

Jenis tindakan tertentu yang sering di

upcoding, misalnya : Tindakan ringanmenjadi operasi besar (perlu

diskusi dari provider pelaksana)

Verifikasi han a 15 hari dg kompetensi terbataspotensi fra d


30/44

i-1-20-ii 39.90PTA + 1 Stent DES

(Absolute Pro LL)L 62 II I739 PAD E116 DM with CAD/PAD, I48 AF, N189 CKD 2 53,170,732.00 56,893,470.00

I-1-40-II 36.07PTCA + 1 Stent

DES (Xience V)L 51 II I251 CAD

E116 DM with CAD/PAD, I119 HHD without

CHF, E785 Dislipidemia6 46,093,967.00 95,679,141.00

I-1-40-III 36.07

PTCA + 3 Stent

DES (Biomatrix

Flex, Promus

Element)

L 62 III I251 CAD

E116 DM with CAD/PAD, I110 HH D with CHF,

E785 Dislipidemia, N189 CKD, I500 CHF, I639

Cerebral infarction

2112,785,074.00 120,595,666.00

I-1-40-III

36.07

PTCA + 2 Stent

DES (Biomatrix

Flex, CoroflexPlease)

L

74

III

I251 CAD

I10 HT, I110 HHD with CHF, E785 Dislipidemia,

I500 CHF

2

78,737,633.00120,595,666.00

I-1-40-III

36.07

PTCA + 1 Stent *

L

53

III

I25.1

Atherosclerotic heart

disease

E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified, I67.9

Cerebrovascular disease, unspecified, I47.2

Ventricular tachycardia, I07.1 Tricuspid

insufficiency, I34.0 Mitral (valve) insufficiency,

I11.9 Hypertensive heart disease without(congestive) heart failure, E11.6 Non-insulin-

dependent diabetes mellitus with other specified

complications, N17.9 Acute renal failure,

unspecified, J18.9 Pneumonia, unspecified, R31

Unspecified haematuria, I21.0 Acute transmural

myocardial infarction of anterior wall

13

63,089,416.00 92,267,684.00

KODE

INACBG

ICD

9 0

JENIS TINDAKAN L/P Umur

Inacb

g

Sever

ity

Diagnosa

Utama + ICD

10.0

Diagnosa Sekunder + ICD 10.0LO

S

TOTAL

BILLING

PASIEN

INACBG

11 Dx 2nd

Hasil wawancara dg kepala unit RS X

Verifikasi hanya 15 hari dg kompetensi terbataspotensi fraud

BELUM ADA: Auditor dan Investigator

AVERAGE LOS (DAYS) BERDASARKAN DIAGNOSA


31/44

AVERAGE LOS (DAYS) BERDASARKAN DIAGNOSA

UTAMANYA PROSEDUR OPERASI BYPASS JANTUNG (I-1-

07) (N=65)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

I251 C250 I110 I132 I201 I209 I251 I251

Atherosclerotic

heart disease

Malignant

neoplasm, head of

pancreas

Hypertensive heart

disease with

(congestive) heart

Hyper heart and

renal dis both

(cong) heart and

Angina pectoris

with documented

spasm

Angina pectoris,

unspecified

Atherosclerotic

heart disease

Atherosclerotic

heart disease


32/44

METODE INVESTIGASI


33/44

Metoda Investigasi

Benchmark

Audit Medik


34/44

Benchmark

Benchmark dapat digunakan mendeteksi fraudsecara tidak langsung

Membandingkan suatu tindakan atau kejadian dengan tindakanatau kejadian serupa ditempat lain dan melihat variasi dalam biaya

dan variasi effektifitas Perbedaan yang mencolok dapat mengindikasikan adanya fraud,walaupun pengamat belum dapat memastikan siapa yangmelakukan fraud.

Indikator proses dan indikator output pelayanan

kesehatan dapat dimasukkan dalam prosesbenchmarking

Analisa statistik mencari clustering tindakan atau kejadian yangdicurigai


35/44

Utilization reviewdeteksi Fraud

Pola utilisasi berdasar kelompok kelas RS

Proporsi utilisasi berdasar severity level

Pola utilisasi rujukan RS (khususnya RS swasta) Rerata biaya klaim per kelas RS


36/44

Contoh BENCHMARK

Rerata klaim pasien Jamkesmas

RITL RS tipe B tahun 2012 Rerata

RS 1 2.808.404

RS 2 2.360.493

RS 3 2.680.983

RS 4 3.373.751

RS 5 2.099.956RS 6 4.579.117

RERATA 3.377.213


37/44

Audit Medik

Menilai kembali manajemen penyakit yang telah diberikanpada pasien.

Pasien dapat dipilih secara acak

Bandingan proses yang dilakukan dengan protokol

pengobatan yang baku Lihat kekurangan dan kelebihan pelayanan yang dilakukan.

Audit medik dapat menunjukkan kasus yang mana yangdikelola dengan baik dan wajar dan kasus yang mana yangmenyimpang dari tatakelola medik yang wajar, dimanadilakukan, dan siapa yang melakukannya.


38/44

PENCEGAHAN ANTI FRAUD DI RS

Membentuk tim anti fraud di RS untuk

mengevaluasi pelayanan dan klaim BPJS di RS

Membuat clinical pathway sebagai acuan

untuk menghitung prakiraan biaya dan

sumber daya yang dibutuhkan

Membuat panduan klinis

Sosialisasi internal terus menerus


39/44

Pencegahan Fraud

Risiko fraud dapat dikendalikan dengan kontrol yang kuat dansistematis: Internal provider

Internal asuransi -----termasuk mendidik peserta

Pre otorisasi menjadi alat ampuh untuk mengendalikan

ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan: Pembekalan petugas verifikator surat jaminan/pre otorisasi

Menyediakan pedoman pelayanan yang mudah dipahami oleh semualini di RS.

Dapat dibantu dengan sistem informasi yang mudah digunakan dancepat diakses

Credentialing menjadi keharusan untuk proses rekrutmenprovider: Penambahan provider tidak hanya untuk memenuhi kebutuhan

Dilakukan secara selektif

No Potensi Fraud (PF) di RS Data yang dibutuhkan Definisi operasional Cara analisis keterangan


40/44

1 readmission Data pasien masuk

ke RS dalam kurun

waktu 1 bulan untuk

pasien ranap

-bedah

- non bedah

Tanggal pasien

rawat inap berobat

ke rumah sakit

dalam periode 1

bulan

1. Search no pasien ranap bpjs

dengan durasi waktu

berobat selama 1 bulan di

RSjika ada multiple

kunjungandianalisis lebih

lanjutPF

2. Cek diagnosis penyakit, jika

samaPF

3. Identifikasi untuk pasien

dengan prosedur /tindakan

dan tanpa tindakan

Pasien

readmission

dengan

diagnosa sama

/hampir sama

2 Under treatment Data LOS pasien

ranap (bedah dan

non bedah)

Lama hari rawat

pasien (selisih

tanggal lekuar

dengan tgl masuk)

1. Search data pasien dengan

prosedur/tindakan dan non

tindakan

2. Hitung rata rata lama rawat

inap

3. Rerata LOS pasien dengan

prosedur bedah


41/44

No Potensi Fraud (PF) di RS Data yang dibutuhkan Definisi operasional Cara analisis keterangan

4

Cream

skimming

Data pasien

yang dirujuk

dari RS tsb ke

rumah sakit lain

Seach data pasien yang dirujuk

dari RS tsb

Identifikasi LOS pasien sebelum

dirujuk

PFIdentifikasi diagnosa pasien yang

dirujuk , bandingkan dengan

kelas RSPF

Merujuk

kasus 2

dengan

risiko biayabesar ke RS

lain

(memilih

milih

pasien)5Un bundling Data pasien

dengan

prosedur SC

dan data pasien

dengan

prosedur

appendectomy

atau

histerectomy

1. Seach data pasien dengan

prosedur SC

2. Search nama pasien tsb selama 3

bulan setelahnya untuk melihat

potensi un bundling ( ada atau

tidak prosedur appendictomy

atau histerectomy)

Memecah

tagihan

yang masih

dalam satu

episode

penyakit

Data pasien

dengan

1. Seach data pasien dengan

prosedur SC

Tipe of room Data iur biaya : Melihat rerata rasio biaya obat Iur biaya untuk


42/44

Tipe of room

Change (naik

kelas VIP)

Data iur biaya :

obat, akomodasi,

jasa pelayanan

Melihat rerata rasio biaya obat,

akomodasi dan jasa pelayanan

rasio biaya obat besar PF

(obat obat mahal / supply

induced demand)

Iur biaya untuk

obat2 yg

sebenarnya ada di

Fornas (termasuk

peresepan obat di

luar)

Data rerata LOS

pasien BPJS di VIP

Data rerata LOS

peserta BPJS di

non VIP

Membandingkan rerata LOS

pasien BPJS yang pindah ke kelas

VIP dengan rerata LOS pasien

BPJS yang di kelas non VIP

dengan diagnosa yang sama

Jika rerata LOS pasien non VIP >>) di

dorong ke VIP

supaya bisa ditarik

iur biaya

Data klassifikasitarif INA CBG awal

1. Seach data pasien iur biayadari data billin

Kecenderunganuntuk men ambil


43/44

KESIMPULAN

Utilization review harus dilakukan terus menerus baik olehBPJS maupun RS untuk monitor pelayanan

Risiko fraud di RS dapat dikendalikan dengan kontrol yang

kuat dan sistematis:

Pendidikan provider dan peserta

Menyusun clinical pathways dan pedoman pelayanan klinis

sebagai acuan dalam pemberian pelayanan

Komitment seluruh stakeholder, baik manajemen maupun

dokter dokter di RS


44/44

[email protected]

[email protected]

www..mutupelayanan kesehatan.net

Blended Learning Fraud
mailto:[email protected]:[email protected]

Yulita Hendrartini - UR DAN Potensial Fraud Di RS - BPJS New

Documents

Transcript of Yulita Hendrartini - UR DAN Potensial Fraud Di RS - BPJS New