yueLAPORAN KASUS-kejiwaan

23
LAPORAN KASUS RSUD SANJIWANI GIANYAR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA Pembimbing : dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ Nama Dokter Muda : I Gusti Ayu Made Putri Hitasari (1070121038) I. IDENTITAS PASIEN Nama : IKL Jenis Kelamin : Laki- Laki Umur : 54 Tahun Tingkat Penndidikan : SMA Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Buruh bangunan & tukang kebun Agama : Hindu Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Alamat : Br. Penestanan Kaja, Ubud Tanggal Kunjungan : 27 September 2014 II. ANAMNESIS A.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama : Kontrol obat habi, keluhan sakit kepala yang tidak kunjung sembuh Autoanamnesis 1

description

jtgjt

Transcript of yueLAPORAN KASUS-kejiwaan

LAPORAN KASUSRSUD SANJIWANI GIANYARFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS WARMADEWA

Pembimbing : dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJNama Dokter Muda: I Gusti Ayu Made Putri Hitasari (1070121038)

I. IDENTITAS PASIENNama : IKLJenis Kelamin : Laki- LakiUmur: 54 TahunTingkat Penndidikan : SMAStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan : Buruh bangunan & tukang kebunAgama : HinduSuku/ Bangsa: Bali/ IndonesiaAlamat : Br. Penestanan Kaja, UbudTanggal Kunjungan : 27 September 2014II. ANAMNESISA. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan utama : Kontrol obat habi, keluhan sakit kepala yang tidak kunjung sembuhAutoanamnesisPasien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar diantarkan oleh menantunya. Pasien merupakan pasien yang sudah beberapa kali kontrol ke poli psikiatri dikarena keluhan sakit kepalanya yang tidak kunjung sembuh. Pasien awalnya konsulan dari bagian neurologi dengan diagnosis cephalgia, pasien dikonsul ke bagian psikiatri dikarenakan sakit kepala yang tidak kunjung sembuh dan dari bagian neurologi semua pemeriksaan normal. Pasien datang dengan menggunakan kemeja batik berwarna merah dan celana pendek berwarna kuning, pasien mengenakan sandal selop berwarna kecokelatan, kuku pasien terlihat kotor. Sisiran rambut rapi serta roman wajah sesuai dengan usia pasien. Pasien diwawancara dalam posisi duduk dan menghadap ke arah pemeriksa. Pasien menjawab pertanyaan dengan menggunakan bahasa Bali dan terkadang juga diikuti dengan menggunakan bahasa Indonesia. Pasien menjawab pertanyaan dengan benar selain itu terkesan banyak bicara dan terkadang susah di stop. Saat diwawancara pandangan pasien fokus ke arah pemeriksa. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan benar mengenai nama, umur, dan alamat serta pasien juga mampu mengenali siapa yang mengantar dan tempat dimana pasien diwawancara. Pasien menceritakan awalnya pasien datang pertama kali ke poli klinik psikiatri pada tanggal 02 April 2014 dengan keluhan utama sakit kepala. Sakit kepala ini dirasakan di bagian sisi kiri dan kanan kepala pasien. Awalnya keluhan sakit kepala pasien dirasakan sekitar 1 tahun yang lalu, di mana sakit kepala dirasakan hingga pasien hampir merasa tidak bisa melihat dan pandangannya jadi gelap, pasien merasa kepalanya berdenyut-denyut di sisi kiri dan kanan kepala pasien dan terkadang merasa kepalanya seakan-akan tidak ada seperti kosong, kadang pasien juga merasakan kesemutan di bagian belakang kepala hingga leher pasien. keluhan ini dirasakan hilang timbul, keluhan dikatakan memberat jika pasien beraktivitas berat dan sehabis bangun tidur. Pasien akhirnya memutuskan berobat ke poli saraf RS Sanjiwani Gianyar dari dr spesialis saraf pasien kemudian dilakukan pemeriksaan CT scan dan dikatakan hasilnya normal tanpa ada gangguan apapun, pasien di diagnosis Cephalgia kronis dan di berikan obat Asam mefenamat, Neurodex, Antasida selanjutnya pasien di konsulkan ke bagian psikiatri. Di poli psikiatri pasien di periksa lagi, pasien menceritakan bahwa semenjak sakit aktivitas pasien menjadi terganggu sehingga pasien sering kali mesti tidak bekerja karena tidak kuat akan sakit kepalanya. Pasien mengaku kadang merasa sedih bila mengingat dirinya jika tidak bekerja, pasien akan bingung mencari biaya untuk keperluan sehari-hari, pasien merasa memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarganya, hal ini lah yang terus dipikirkan pasien. Di rumah pasien tinggal bersama istri, anak laki-lakinya, menantu perempuan dan seorang cucu, di dalam 1 perkarangan rumah pasien terdapat 5 KK. Pasien memiliki 2 orang anak masing-masing laki-laki dan perempuan, kedua anak pasien sudah menikah dan masing-masing sudah memiliki 1 anak. Anak laki-laki pasien tinggal bersama pasien dan sehari-sehari jarang dirumah karena kerja di Denpasar, sedangkan anak perempuan pasien tinggal di rumah suami nya yang berada di Denpasar. Pasien mengatakan selalu memikirkan masalah ekonomi karena pasien hanya bekerja sebagai buruh bangunan kadang tukang kebun di villa, istri pasien bekerja sebagai buruh cuci di tempat laundry. Selain memikirkan masalah ekonomi pasien juga mengaku selalu memikirkan masalah tanah warisan keluarga besar yang sudah di bagi rata pada keluarga pasien, pasien sudah mendapat bagian hak nya kemudian tanah yang dimiliki pasien dikontrakan selama 1 tahun, namun pasien mengatakan bahwa dirinya telah ditipu oleh pembayaran pajak dari tanah kontrakannya selain itu uang kontrakkan dari tanah pasien sudah habis digunakan untuk biaya pernikahan anaknya dan renovasi rumah. Pasien mengaku merasa sedih dan bingung untuk mencari uang di tambah kini pasien sering sakit kepala hingga membuat dirinya tidak bisa bekerja, pasien juga merasa kasihan pada istrinya yang selalu bekerja keras untuk memenuhi biaya keperluan sehari-hari. Pasien mengatakan dulu memiliki kebiasaan sering pergi ke sungai yang berada tepat di belakang rumah pasien tanpa kenal waktu, pasien mengaku bahwa dia ke sungai karena ingin mandi di sana. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering melihat wanita cantik di pinggir sungai tersebut, bibir ke 2 wanita tersebut dikatakan Cungih, pasien juga pernah di ajak menikah oleh wanita tersebut, namun keluarga pasien mengatakan tak seorang pun pernah melihat wanita yang dimaksud pasien. Pasien juga mengaku sering mendengar suara seperti memanggil dirinya namun ketika dicari selalu tidak ada siapa-siapa. Namun kini pasien sama sekali tidak pernah mengalami hal seperti itu lagi. Pasien mengatakan tidak pernah sekalipun berpikiran untuk mengakhiri hidupnya.Semenjak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, dulunya pasien dikatakan berbadan besar sekarang pasien merasa berat badannya pun makin menurun kini pasien tetap makan 2-3 kali dalam sehari namun dengan jumlah yang sedikit. Sedangkan untuk mandi biasanya pasien mandi 2 kali dalam sehari, Pasien juga mengatakan tidurnya menjadi sering terganggu dimana tiap malam pasien merasa susah untuk tidur dan baru bisa tidur di atas jam 12 dan bangun jam 4 pagi. Pasien mengatakan dirinya suka minum kopi 2-3 gelas/hari dan merokok setengah bungkus/hari. Pada kunjungan pertama di poli psikiatri pasien di beri obat Amitriptyline dan asam mefenamat, pasien mengatakan bahwa dirinya rutin kontrol ke poli psikiatri , di kontrol berikutnya pasien mengaku keluhannya masih ada namun sudah berkurang di bandingkan pertama kali kontrol, pasien diberi obat Amitriptyline, Asam mefenamat, Haloperidol, TXP setelah meminum obat tersebut pasien mengaku tidurnya sudah tidak terganggu dan sudah bisa tidur nyenyak, namun sejak kontrol yang ke tiga-empat (sekitar bulan Juni) pasien mengeluh badan nya lemas dan terus merasa mengantuk setelah minum obat selain itu keluhan sakit kepalanya pun masih ada namun tidak seberat keluhan pertama kali, pasien mengatakan saat itu tidak bisa bekerja karena masih merasakan sakit kepala dan menghabiskan waktu dengan tidur dirumah, pasien juga mengatakan gara-gara mengantuk pasien jadi kebanyakan tidur dan susah bangun, tiap bangun pasien merasa tidak semangat dan merasa tambah pusing. Terakhir pasien kontrol ke poli psikiatri yaitu pada tanggal 20 September 2014 dimana pasien mengatakan obatnya sudah mau habis dan tersisa untuk penggunaan 1 kali saja, pasien masih mengeluhkan sakit kepalanya dan sering mengantuk, nafsu makan pasien di katakan normal dan perasaan pasien saat pemeriksaan juga di katakan sudah tenang dan tidak memikirkan masalah apapun lagi. Obat terakhir yang diberikan dari poli psikiatri yaitu Cipralex 1x1, Asam Mefenamat 2x1 dan Neurodex 3x1.

Heteroanamnesis ( anak pertama pasien ) Heteroanamnesis ini dilakukan dengan anak pasien yang mengantar pasien kontrol terakhir kali pada tanggal 20 September 2014 di poli psikiatri, Anak pasien mengatakan bahwa pasien mulai mengeluh sakit kepala 1 tahun yang lalu walaupun sudah mencoba minum obat dari warung keluhan tetap dirasakan tidak berkurang. Akhirnya pasien dibawa berobat ke RSUD Sanjiwani Gianyar. Namun dari hasil pemeriksaan di neuro pasien dikatakan tidak ada masalah pada kepalanya pasien akhirnya di konsulkan ke psikiatri, dari poli psikiatri pasien diberi obat Amitriptyline, Asam mefenamat, Haloperidol, TXP. Pasien dikatakan selalu ingat dan teratur minum obat. Anak pasien menuturkan bahwa pasien memang jarang bercerita tentang masalahnya kepada anak pasien maupun istri pasien sendiri, karena pasien memang memiliki kepribadian tertutup dan bila ada masalah biasanya pasien hanya diam dan sedikit berbicara. Semenjak 1 tahun yang lalu pasien dikatakan tampak lebih sering bengong dan melamun, terkadang pasien juga suka menyanyi-nyanyi sendiri saat di tanya pasien mengatakan dirinya sering menyanyi karena hobi. Pasien juga dikatakan memiliki kebiasaan sering pergi ke sungai yang berada tepat di belakang rumah pasien tanpa kenal waktu dengan alasan ingin mandi di sungai. Dulu sebelum sakit pasien dikatakan biasa melakukan aktivitas nya sebagai buruh namun sejak keluhan muncul pasien jadi jarang kerja karena tidak dapat menahan rasa sakit kepalanya, semenjak minum obat yang diberikan keluhan dikatakan berkurang namun tidak menghilang selain itu kini pasien juga dikatakan lebih banyak menghabiskan waktu dirumah dengan tidur karena terus menerus merasa ngantuk, begitu bangun pun pasien terlihat tidak semangat. Kini pasien dikatakan sudah tidak pernah bekerja lagi karena sering merasa lemas dan mengantuk dimanapun dia berada, pasien juga sudah terlihat tenang dan kadang sering berkumpul dengan teman-teman di sekitar rumahnya.Hasil Kunjungan Rumah (27 September 2014)Kunjungan ke rumah pasien dilakukan pada tanggal 27 september 2014 pada pukul 17.00 WITA. Ijin untuk kunjungan kerumah pasien beralamat di Br. Penestanan Kaja, Ubud, sudah diberikan oleh pasien. Dalam mencapai rumah pasien sedikit mengalami hambatan karena rumah pasien agak masuk ke dalam dan sulit untuk menghubungi pasien karena pasien tidak memiliki alat komunikasi, namun dengan bertanya-tanya dengan warga sekitar akhirnya rumah pasien dapat ditemukan. Rumah pasien berlokasi sekitar 200 meter dari jalan utama Penestanan, yaitu masuk kedalam sebuah gang kecil yang hanya mampu untuk jalan masuk sebuah mobil. Kebanyakan disekitar rumah pasien adalah villa dan rumah model Guest House untuk tamu asing. Kondisi rumah pasien tampak bersih dengan pekarangan rumah yang tidak terlalu luas. Rumah pasien merupakan rumah permanen, dalam 1 pekarangan rumah terdiri dari 5 kepala keluarga yaitu keluarga pasien sendiri, kedua orang tua pasien, kakak kandung laki-laki pasien beserta keluarganya, adik laki-laki pasien beserta keluarganya dan paman pasien yang sudah berkeluarga. Bentuk rumah di pekarangan tersebut adalah masing-masing kepala keluarga memiliki 1 rumah yang juga terdiri dari dapur dan kamar mandi masing-masing. Diantara rumah-rumah yang ada disana rumah pasien tergolong yang paling sederhana dengan dapur dan kamar mandi yang sangat sederhana. Saat kunjungan tampak rumah dalam keadaan sepi hanya ada pasien dan istrinya, wawancara yang dilakukan saat kunjungan kerumah pasien yaitu dalam keadaan yang santai. Saat kunjungan ke rumah pasien mengenakan baju polo hijau tua dan celana pendek berwarna abu-abu saat saya sampai disana tampak pasien sedang duduk santai di teras, saat wawancara mulai pasien duduk disamping saya di dampingi oleh istrinya. Pasien menceritakan bahwa siang tadi baru saja habis kontrol dari poli dikarenakan obat nya sudah habis. Pasien mengatakan saat ini dirinya merasa baik hanya masih merasa ngantuk dan kadang kepalanya terasa sakit. Istri pasien mengatakan saat ini pasien sudah lebih baik keadaan nya di bandingkan pertama kali keluhan muncul, kini pasien dikatakan masih merasakan sakit kepalanya namun sudah berkurang dari sebelumnya. Tiap mengeluh mengantuk istri pasien merasa kasihan dan menyuruh pasien agar tidur dan istirahat saja, istri pasien menganggap itu mungkin disebabkan oleh efek obat yang diminum pasien. Pasien juga dikatakan saat ini sudah tidak bekerja lagi karena tiap beraktivitas pasien selalu merasa mengantuk, untuk memenuhi keperluan sehari-hari istri pasien bekerja sebagai buruh cuci laundry di depan rumah pasien, istri pasien mengatakan gajinya masih cukup untuk membeli beras, minyak dan bahan makanan sehari-harinya. Pasien mengatakan tiap harinya menghabiskan waktu dirumah saja dengan duduk di teras sambil merokok dan minum kopi, kadang juga pasien mengempu cucunya yang baru berusia 2 tahun. Istri pasien mengatakan pasien juga sudah jarang terlihat bengong dan melamun, pasien juga tidak pernah mandi ke sungai lagi dan mandi di kamar mandi rumah saja. Tidur pasien tiap malam juga dikatakan selalu nyenyak hingga pasien terkadang susah di bangunkan, nafsu makan pasien dikatakan normal yaitu 3 kali sehari.

Lingkungan Keluarga Pasien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara. Saat ini pasien beurumur 54 tahun dan sudah bekerja. Pasien sudah menikah sejak 30 tahun yang lalu, dari hasil pernikahan pasien memiliki 2 orang anak, anak pertama laki-laki berumur 28 tahun, anak pertama pasien ini sudah bekerja sebagai supir tamu asing. Anak kedua pasien seorang perempuan berumur 26 tahun dan sekarang sudah menikah dan tinggal bersama suaminya di Denpasar. Pasien tinggal di rumahnya di Br. Penestanan Kaja, Ubud. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dalam 1 pekarangan yaitu 5 kepala keluarga yaitu keluarga pasien sendiri, kedua orang tua pasien, kakak kandung laki-laki pasien beserta keluarganya, adik laki-laki pasien beserta keluarganya dan paman pasien yang sudah berkeluarga. Di rumah pasien sendiri pasien tinggal bersama istrinya, anak laki-lakinya, menantunya dan seorang cucu laki-laki. Hubungan antar keluarga dalam satu perkarangan rumah tersebut dikatakan harmonis. Saat ini pasien menyangkal adanya masalah di antara keluarga pasien.Lingkungan Sosial Rumah pasien terletak di jalan Br. Penestanan Kaja, Ubud. Di lingkungan rumah pasien terbilang cukup padat dengan rumah yang masuk di sebuah gang kecil dan disekitar sana banyak terdapat villa dan model rumah Guest House. Pasien merupakan seseorang yang ramah, pasien dikatakan dulunya aktif dalam kegiatan membanjar sebelum pasien sakit. Namun semenjak sakit pasien jarang untuk keluar rumah untuk bercengkrama dengan teman-temannya ini disebabkan pasien selalu merasa sakit kepala dan badannya lemas.Lingkungan RumahDi pekarangan rumah pasien terdiri dari 5 kepala keluarga yaitu keluarga pasien sendiri, kedua orang tua pasien, kakak kandung laki-laki pasien beserta keluarganya, adik laki-laki pasien beserta keluarganya dan paman pasien yang sudah berkeluarga. Masing-masing dari kepala keluarga memiliki 1 buah rumah yang terdiri dari bangunan utama dapur dan kamar mandi masing-masing sedangkan bale dangin juga dimiliki untuk bersama serta 1 buah merajan gede. Rumah pasien merupakan bangunan permanen tergolong sederhana namun bersih dan rapi dengan 2 kamar tidur 1 dapur dan 1 kamar mandi. Secara umum lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih dan layak untuk ditempati.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKeluhan seperti ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, penyakit ginjal maupun penyakit jantung sebelumnya. Untuk sakit kepala seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.C. RIWAYAT KELUARGADikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien yaitu sakit kepala. Untuk riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal maupun penyakit jantung lainnya disangkal oleh keluarga pasien.D. RIWAYAT STATUS SOSIALDahulu sebelum menikah pasien merupakan seorang pelayan yang bekerja di daerah Kuta, kemudian pasien berhenti bekerja disana dan bekerja sebagai buruh di kampung kemudian menikah dan menetap di rumah aslinya. Pasien merupakan seorang buruh bangunan khususnya pembangunan villa kadang juga pasien bekerja sebagai tukang kebun, Menurut pasien, pekerjaannya sebagai buruh bangunan dan tukang kebun memang tidak seberapa namun masih cukup untuk memenuhi kebutuhan hariannya. Dikarenakan lingkungan disekitar rumah pasien banyak terdapat villa dan model rumah Guest House dulu pasien lumayan mendapatkan pekerjaan tiap harinya untuk menyelesaikan villa maupun mengurus kebun. Kini semenjak sakit pasien sudah tidak pernah bekerja lagi.E. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/ NAPZAPasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan terlarang. Untuk minuman beralkohol pasien mengatakan pernah mengkonsumsi sewaktu umur pasien 20 tahunan dan saat pasien masih bekerja sebagai pelayan di daerah Kuta pasien suka minum beer jika berkumpul dengan teman kerjanya, namun kebiasaan minum beralkohol sudah pasien hentikan semenjak pasien menikah dan berhenti bekerja di caf yang berada di Kuta. Kebiasaan minum kopi diakui pasien namun semenjak pasien sakit pasien mencoba mengurangi kebiasaannya minum kopi dari 1 tahun yang lalu. Dahulu biasanya pasien sering minum kopi sebanyak 3 gelas dalam sehari, dan pasien juga sering merokok mulai dari umur 20 tahun hingga sekarang pasien masih merokok namun kini pasien berusaha mencoba menguranginya dibantu dengan pengawasan dari istrinya.F. Riwayat PengobatanAwalnya pasien memeriksakan diri ke poliklinik saraf di RSUD Sanjiwani, Gianyar. Disana pasien diperiksa dan di CT scan dan dikatakan hasil pemeriksaanya normal, kemudian pasien di konsulkan ke bagian psikiatri pada tanggal 2 April 2014. Dari bagian neuro pasien di berikan 3 jenis obat yaitu Asam Mefenamat, Neurodex, Antasida. setelah minumobat pasien mengatakan belum ada perubahan yang berarti, kemudian pasien di konsul ke bagian psikiatri dan diberikan 1 jenis obat yaitu Amitripilin. setelah obat habis pasien kontrol lagi pada tanggal 12 April 2014 dan mengatakan keluhannya sudah berkurang namun masih merasakan sakit kepalanya, pasien mengatakan sudah tidak pernah melihat bayangan dan mendengar suara bisikan lagi, pasien juga mengatakan sudah bisa tidur nyenyak dan nafsu makan membaik, disni pasien diberi obat Amitripilin, Asam mefenamat, Livium, dan Vit. B complex. Pada tanggal 22 April pasien melakukan kontrol lagi karena obat habis, keluhan masih sama seperti sebelumnya disini pasien diberi obat Amitripilin, asam mefenamat, Haloperidol, TXP. Untuk penggunaan obat pada kontrol berikutnya pasien diberi obat dengan jenis yang sama, pada sekitar bulan Juni pasien merasa ada keluhan lainnya yaitu merasa ngantuk setiap saat dan badannya teasa lemas. Pada kontrol tanggal 20 September 2014 pasien diberi obat baru yaitu Cipralex, Asam mefenamat dan Neurodex setelah mengonsumsi obat tersebut pasien mengatakan ngantuk nya sudah berkurang namun keluhan sakit kepalanya masih ada.III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNAa) Status present- vital sign Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit Respirasi : 20 x menit Suhu : 36ocb) Status Generalis Kepala: normocephali Mata: anemia (-/-) ikterus (-/-) reflek pupil (+/+) isokor THT: kesan tenang Thorak: Cor : S1S2 tunggal, regular murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Ekstremitas : edema (-) hangat (+) pada keempat ekstremitas

STATUS NEUROLOGI GCS : E4 V5 M6555555

555555

Tenaga : NN

NN

Tonus :

NN

NN

Tropik :

+ +

+ +

Reflek Fisiologis :

- -

- -

Reflek Patologis :

STATUS PSIKIATRI Kesan umum : Penampilan wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal dan visual cukup Kesadaran : Jernih Mood/Afek : Depresif/Appropriate Proses Pikir1. Bentuk pikir : riwayat non logis, riwayat non realis 1. Arus pikir : koheren 1. Isi pikir : waham (-), ide bunuh diri (-) Sensorium dan Kognitif Orientasi: Baik Daya Ingat : Baik Bicara: Baik Konsentrasi: Baik Pencerapan : riwayat halusinasi visual (+), riwayat halusinasi auditorik (+), Ilusi (-) Dorongan instingtual 1. Insomnia (+)1. Hipobulia (-)1. Raptus (-) Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan ANALISIS PSIKODINAMIKA0. Biologi dan GenetikaPasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien ataupun keluhan mengenai kejiwaan.0. Pola Asuh Pasien mengatakan saat muda ia memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien terkadang dimarahi jika melakukan kesalahan.0. SosialPasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya, dengan tetangganya dan hubungan ke masyarakat pun dikatakan baik.0. Ciri Kepribadian Pasien memiliki kepribadian agak tertutup, apabila pasien memiliki masalah pasien jarang untuk berbicara terbuka dengan istri mau pun keluarganya. Pasien lebih baik memendam masalahnya sendiri dan tidak bercerita mengenai apapun baik dengan istri maupun anak-anaknya.0. Stressor BiopsikososialMasalah yang paling mengganjal dirasakan pasien adalah mengenai biaya ekonomi dimana pasien merasa bertanggung jawab untuk menafkahi keluarganya, hambatan mencari nafkah ini disebabkan oleh karena pasien tidak mampu untuk bekerja karena sakit yang dialami semenjak 1 tahun yang lalu. RESUME Pasien laki-laki inisial IKL, usia 54 tahun, status menikah, agama Hindu, suku Bali datang ke Poliklinik RSUD Sanjiwani tanggal 20 September 2014 dengan tujuan kontrol pengobatan. Pasien datang mengenakan baju polo merah, celana cokelat pendek motif kotak-kotak, kesan umum pasien tampak wajar dan roman muka tampak sesuai umur. Pasien mengeluh sakit kepala dan sering merasa mengantuk. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, dari pemeriksaan di poliklinik saraf pasien dikatakan normal, kemudian pasien di konsulkan ke bagian psikiatri. Setelah minum obat keluhan dikatakan berkurang namun tidak sampai sembuh. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluhan lainnya yaitu mengantuk dan badannya lemas. Pasien mengatakan saat ini perasaanya sedih karena penyakitnya tidak kunjung sembuh. Pasien dikatakan pribadi yang tertutup. Pasien memiliki riwayat melihat wanita cantik di pinggir sungai, pasien juga pernah mendengar suara bisikan seperti memanggil namanya. Pasien ada riwayat tidur terganggu dimana pasien susah untuk memulai tidur yaitu di atas jam 12 malam, setelah meminum obat keluhan membaik. Pasien teratur minum obat dan rajin kontrol jika obat sudah habis. Nafsu makan pasien normal dan adanya ide percobaan bunuh diri disangkal. Dari status interna dalam batas normal, status neurologi dalam batas normal. Dari status psikiatri : didapatkan kesan umum wajar, roman muka sesuai dengan umur, dengan kesadaran yang jernih. Mood depresif, afek appropriate, dari proses pikir pasien ditunjukkan bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren, dan isi pikir untuk waham negative,pasien juga tidak memiliki ide untuk bunuh diri. Untuk pencerapan pasien ada riwayat halusinasi audiotorik dan visual , ilusi tidak ada, dari dorongan instingtual insomnia didapatkan positif namun untuk hipobulia dan raptus tidak ada. Psikomotor saat pemeriksaan pasien tenang. DIAGNOSA BANDING4. Depresi dengan Gangguan Psikotik4. Gangguan Penyesuaian (F43.2) DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: Depresi dengan Gangguan PsikotikAksis II: Ciri Kepribadian TertutupAksis III: CephalgiaAksis IV: Masalah dengan Primary Support Group (keluarga)Aksis V: GAF 80-71 RENCANA PENGOBATAN Cipralex 1x1 Asam Mefenamat 2 x 1 Neurodex 3 x 1 KIE (kontrol teratur, teratur meminum obat, dukungan dari keluarga) Psikoterapi keluarga dan penderita PROGNOSISUntuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kreteria, antara lain :Onset kronis : kreteria prognosis burukPada usia dewasa : kreteria prognosis baikFaktor pencetus jelas: kreteria prognosis baikRiwayat keluarga tidak ada: kreteria prognosis baikPenyakit fisik ada : kreteria prognosis burukDukungan keluarga baik : kreteria prognosis baikCiri kepribadian tertutup: kreteria prognosis burukKepatuhan minum obat baik: kreteria prognosis baikTerapi cepat: kreteria prognosis baikSosial ekonomi kurang : kreteria prognosis buruk Respon terhadap terapi baik: kreteria prognosis baikDari beberapa kreteria dari prognosis diatas, pada kasus ini pasien mengarah ke prognosis baik (dubius ad bonam)

KESIMPULAN Dari hasil kunjungan dapat diketahui adanya perbaikan kondisi yang dialami oleh pasien yaitu sakit kepala yang dialami oleh pasien dapat berkurang dibandingkan dengan keluhan sebelumnya selain itu pasien juga dapat tidur dengan nyenyak dibandingkan sebelumnya hanya saja pasien terus menerus merasa mengantuk. Dukungan dari istri dan anak pasien diperlukan untuk menguatkan pasien agar tidak terlalu memikirkan penyakit yang dialami dan sering-sering mengajak pasien mengobrol agar pasien bisa lebih terbuka dan tidak memendam sendiri jika ada masalah yang dipikirkan oleh pasien.

SARANDari hasil kunjungan lapangan, dapat diberikan beberapa saran, antara lain :1. Penderita sebaiknya berusaha menceritakan tentang masalah yang dialami kepada istri ataupun anaknya agar tidak memendam sendiri masalah yang sedang dihadapi1. Sebaiknya pasien memikirkan pekerjaan lain yang ringan yang dapat dikerjakan agar mampu menafkahi keluargaLAMPIRAN IPEDIGREE KELUARGA PASIEN

KETERANGAN :: Laki-laki: Sudah Meninggal : Perempuan: Pasien

: Sudah MeninggalLAMPIRAN IIDENAH RUMAH PASIEN UJALAN

Pintu masuk

12

wc43

6

5

DAPUR

87

Keterangan :1) Kamar kakak laki-laki pasien2) Kamar adik laki-laki pasien3) Bale Dangin4) Sanggah5) Kamar tidur pasien6) Kamar anak laki-laki pasien7) Kamar orang tua pasien8) Kamar paman pasien

Lampiran 3. Gambar Saat kunjungan Rumah

Gambar 1. Pasien dan istrinya Gambar 2. Tempat tidur pasien Gambar 3. dapur

KETERANGAN :Rumah anak ke-2 kakak kandung pasienRumah anak ke-1 kakak kandung pasien Rumah pasien Bale danginRumah saudara tiri pasienRumah kakak laki-laki pasienRumah orangtua pasien

Gambar 4. Kamar mandi/ WC

Gambar 5. Sanggah

Gambar 6 . Pasien dan penulis16