FORMAT PERIJINAN IAI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia :

N a m a:Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.Tempat, Tgl Lahir:Tulungagung, 12 April 1992Alamat: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa Sumberagung Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung, Jawa TimurDengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Surakarta, 2 Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)

STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.

STRA No: 19920412/STRA-USB/2015/241938Alamat Rumah / Domisili: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa Sumberagung Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung, Jawa TimurMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah bekerja pada Fasilitas Kefarmasian baik di wilayah Kota Surakarta maupun di Kabupaten / Kota lain.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Surakarta, 2 Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)

STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938Hal : Permohonan Apoteker Pindah ( Lolos Butuh)Kepada Yth,Ketua Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta

Di

S U R A K A R T A

Dengan hormat,

Bersama ini saya :

N a m a: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.Tempat / Tgl. Lahir : Tulungagung, 12 April 1992Alamat Rumah: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa Sumberagung Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung, Jawa TimurTelp. / HP:081321311123Lulusan Apoteker dari :Universitas Setia BudiTahun:2015Ijazah No. & Tgl Ijazah: P/15/0012667 & 22 September 2015STRA No.: STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938Sertifikat Kompetensi No.: 14.1468/PP.IAI/IX/2015Tgl Kompetensi:22 September 2015Mengajukan permohonan untuk memperoleh lolos butuh guna melakukan pekerjaan kefarmasian /praktik Apoteker di : Nama Tempat Praktik :- Alamat Praktik:-Jabatan :-Kabupaten/ Kota:BlitarPropinsi:Jawa TimurSebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fc. Ijasah Apoteker;

2. Fc. Surat Sumpah Apoteker;

3. Fc. STRA;

4. Fc. Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku;

5. Fc. KTP / Surat Keterangan Ijin Tinggal yang berlaku;

6. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker ( bermeterai)7. Surat Pernyataan Belum Pernah Bekerja di Fasilitas Kefarmasian di wilayah kota Surakarta ( bermeterai),Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Surakarta, 2 Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)

STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938Kepada Yth.

Ketua Pengurus Daerah Jawa Tengah

Ikatan Apoteker Indonesia

Di

SEMARANG

Perihal: Permohonan Lolos ButuhDengan Hormat,

Bersama ini saya,

N a m a: Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.

Tempat / Tgl. Lahir : Tulungagung, 12 April 1992Alamat Rumah: Dsn. Sumberagung RT 001 RW 005 Desa Sumberagung Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung, Jawa TimurTelp. / HP:081321311123Lulusan Apoteker dari :Universitas Setia Budi

Tahun:2015

Ijazah No. & Tgl Ijazah: P/15/0012667 & 22 September 2015STRA No.: STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938Sertifikat Kompetensi No.: 14.1468/PP.IAI/IX/2015Tgl Kompetensi:22 September 2015Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:

Nama Tempat Praktek/Kerja: -

Jabatan: -

Alamat: -

Kabupaten/Kota: BlitarPropinsi: Jawa TimurSebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.b. Surat Lolos Butuh dari PC IAI Surakartac. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker.d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker.e. Fotokopi Ijasah S-1 Farmasif. Fotokopi Kartu Tanda Pendudukg. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apotekerh. Surat pernyataan belum kerja dan tidak memiliki tanggungan profesi Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 2 Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(Yeyen Norfitriani, S.Farm., Apt.)

STRA : 19920412/STRA-USB/2015/241938