SKENARIO 3SAKIT KEPALA MENAHUNPerempuan 35 tahun berkonsultasi dengan dokter keluarga dengan keluhan sakit kepala berulang sejak 25 tahun yang lalu. Sakit kepala seperti tertimpa beban berat dan nyeri pada tengkuknya. Sakit kepala ini disertai dengan insomnia. Sakit kepala berawal sejak pasien diceraikan oleh suaminya 2 tahun yang lalu dan harus berpisah dari kedua orang anaknya. Oleh dokter pasien disarankan untuk berkonsultasi lebih lanjut ke neurolog dan psikiater. Neurolog mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri kepala tipe tegang, sedangkan psikiater menyimpulkan bahwa pasien mengalami nyeri somatoform (psikogenik). Walaupun ia sudah bercerai, ia tetap bertanggung jawab untuk membimbing anaknya sesuai dengan prinsip keluarga sakinah, mawaddah, warahmah.

STEP 1Kata-kata sulit1. SomatoformMerupakan kumpulan gangguan yang terdiri atas gangguan somatisasi, konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan nyeri

2. InsomniaMerupakan gangguan sulit untuk tidur

3. Keluara sakinah, mawadah, warahmahMerupakan keluarga yang saling memperhatikan satu sama lain, penuh cinta dan kasih sayang, serta memahami kewajiban antara suami dan istriPertanyaan1. Kenapa sakit kepala disertai dengan insomnia ?Karena sakit kepala pasien mengganggu kenyamanan tidur, pada sakit kepala terjadi kontraksi otot sedangkan tidur butuh relaksasi otot

2. Apakah ada hubungan antara penyakit pasien dengan masalah yang dialaminya ?Ada, karena salah satu etiologi nyeri kepala adalah gangguan psikis

3. Pemeriksaan apa yang dapat mendiagnosis bahwa pasien mengalami nyeri kepala tipe tegang ?Anamnesis, selanjutnya dilakukan pemeriksaan seperti tes lhermitte dan tes distraksi

4. Pemeriksaan apa yang dapat mendiagnosis bahwa pasien mengalami gangguan somatoform ?Anamnesis, selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dan lab yang hasilnya negatif

5. Apa penyebab pasien mengalami nyeri kepala ?Gangguan psikis

6. Bagaimana patofisiolog nyeri kepala?Kontraksi otot kepala yang dikarenakan posisi yang salah

HipotesisPerempuan (35 tahun) diceraikan oleh suami nyeri kepala neurolog nyeri kepala tipe tegang psikiatergangguan somatoform

Sasaran Belajar1. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Nyeri

2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala2.1 Definisi2.2 Etiologi2.3 Klasifikasi2.4 Patofisiologi2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding2.6 Penatalaksanaan

3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Somatoform1.1 Definisi1.2 Klasifikasi1.3 Manifestasi Klinis1.4 Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi1.5 Diagnosis1.6 Penatalaksanaan

4. Memahami dan Menjelaskan Medikamentosa Nyeri

5. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakinah, Mawadah, dan Warahmah

STEP 2 (MANDIRI)

STEP 31. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi NyeriDefinisi NyeriGanong, (1998), mengemukakan proses penghantaran transmisi nyeri yang disalurkan ke susunan syaraf pusat oleh 2 (dua) sistem serat (serabut) antara lain: Serabut A-delta (A) Bermielin dengan garis tengah 2-5 (m yang menghantar dengan kecepatan 12-30 m/detik yang disebut juga nyeri cepat (test pain) dan dirasakan dalam waktu kurang dari satu detik, serta memiliki lokalisasi yang dijelas dirasakan seperti ditusuk, tajam berada dekat permukaan kulit. Serabut C, merupakan serabut yang tidak bermielin dengan garis tengah 0,4-1,2 m/detik disebut juga nyeri lambat di rasakan selama 1 (satu) detik atau lebih, bersifat nyeri tumpul, berdenyut atau terbakar.

Transmisi nyeri dibawah oleh serabut A-delta maupun serabut C diteruskan ke korda spinalis, serabut-serabut syaraf aferen masuk kedalam spinal lewat dorsal root dan sinap dorsal horn yang terdiri dari lapisan (laminae) yang saling berkaitan II dan III membentuk daerah substansia gelatinosa (SG). Substansi P sebagai nurotransmitter utama dari impuls nyeri dilepas oleh sinaps dari substansia gelatinosa. Impuls-impuls nyeri menyebrang sum-sum tulang belakang diteruskan ke jalur spinalis asendens yang utama adalah spinothalamic traet (STT) atau spinothalamus dan spinoroticuler traet (SRT) yang menunjukkan sistem diskriminatif dan membawa informasi mengenai sital dan lokasi dari stimulus ke talamus kemudian kemudian diteruskan ke korteks untuk diinterprestasikan, sedangkan impuls yangg melewati SRT, diteruskan ke batang otak mengaktifkan respon outonomik dari limbik (motivational affektive) effective yang dimotivasi.Pada tahun 1979, International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai : Suatu pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Rasa nyeri selalu merupakan sesuatu yang bersifat subjektif. Setiap individu mempelajari nyeri melalui pengalaman yang berhubungan langsung dengan luka (injury), yang terjadi pada masa awal kehidupannya. Secara klinis, nyeri adalah apapun yang diungkapkan oleh pasien mengonai sesuatu yang dirasakannya sebagai suatu hal yang tidak menyenangkan / sangat mengganggu.Fisiologi NyeriDiantara terjadinya stimulus yang menimbulkan kerusakan jaringan hingga timbulnya pengalaman subyektif mengenai nyeri, terdapat rangkaian peristiwa elektrik dan kimiawi yang kompleks, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi.Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius diubah menjadi aktivitas elektrik pada ujung saraf sensorik (reseptor) terkait. Proses berikutnya, yaitu transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex. Proses ketiga adalah modulasi yaitu aktivitas saraf yang bertujuan mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diternukan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin. Proses terakhir adalah persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya.Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf perifer. Zat kimia (substansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi saraf perifer, membantu mengantarkan pesan nyeri dari daerah yang terluka ke otak. Sinyal nyeri dari daerah yang terluka berjalan sebagai impuls elektrokimia di sepanjang nervus ke bagian dorsal spinal cord (daerah pada spinal yang menerima sinyal dari seluruh tubuh). Pesan kemudian dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris di otak di mana sensasi seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan. Pesan lalu dihantarkan ke cortex, di mana intensitas dan lokasi nyeri dipersepsikan. Penyembuhan nyeri dimulai sebagai tanda dari otak kemudian turun ke spinal cord. Di bagian dorsal, zat kimia seperti endorphin dilepaskan untuk mcngurangi nyeri di dacrah yang terluka.Di dalam spinal cord, ada gerbang yang dapat terbuka atau tertutup. Saat gerbang terbuka, impuls nyeri lewat dan dikirim ke otak. Gerbang juga bisa ditutup. Stimulasi saraf sensoris dengan menggaruk secara perlahan di dekat daerah nyeri dapat menutup gerbang sehingga rnencegah transmisi impuls nyeri. Impuls dari pusat juga dapat menutup gerbang, misalnya perasaan sernbuh dapat mengurangi dampak atau beratnya nyeri yang dirasakan.Nyeri akan menyebabkan respon tubuh meliputi aspek fisiologis dan psikologis, merangsang respon otonom (simpatis dan parasimpatis respon simpatis akibat nyeri seperti peningkatan tekanan darah, peningkatan denyut nadi, peningkatan pernapasan, meningkatkan tegangan otot, dilatasi pupil, wajah pucat, diaphoresis, sedangkan respon parasimpatis seperti nyeri dalam, berat , berakibat tekanan darah turun nadi turun, mual dan muntah, kelemahan, kelelahan, dan pucat.Pada nyeri yang parah dan serangan yang mendadak merupakan ancaman yang mempengaruhi manusia sebagai sistem terbuka untuk beradaptasi dari stressor yang mengancam dan menganggap keseimbangan. Hipotalamus merespon terhadap stimulus nyeri dari reseptor perifer atau korteks cerebral melalui sistem hipotalamus pituitary dan adrenal dengan mekanisme medula adrenal hipofise untuk menekan fungsi yang tidak penting bagi kehidupan sehingga menyebabkan hilangnya situasi menegangkan dan mekanisme kortek adrenal hopfise untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyediakan energi kondisi emergency untuk mempercepat penyembuhan. Apabila mekanisme ini tidak berhasil mengatasi Stressor (nyeri) dapat menimbulkan respon stress seperti turunnya sistem imun pada peradangan dan menghambat penyembuhan dan kalau makin parah dapat terjadi syok ataupun perilaku yang meladaptif.Nyeri adalah mekanisme protektif yang dimaksudkan untuk menimbulkan kesadaran bahwa telah atau akan terjadi kerusakan jaringan. Terdapat tiga kategori reseptor nyeri: nosiseptor mekanis yang merespon terhadap kerusakan mekanis; nosiseptor termal yang berespon terhadap suhu yang berlebihan; dan nosiseptor polimodal yang berespon terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk iritasi zat kimia yang dikeluarkan dari jaringan yang cedera. Semua nosiseptor dapat disensitisasi oleh adanya prostaglandin. Prostaglandin ini sangat meningkatkan respons reseptor terhadap rangsangan yang mengganggu.

Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor disalurkan ke sistem saraf pusat melalui salah satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal-sinyal yang berasal dari nosiseptor mekanis dan termal disalurkan melalui serat A-delta yang berukuran besar dan bermielin dengan kecepatan sampai 30 meter per detik ( jalur nyeri cepat). Impuls dari nosiseptor polimodal diangkut oleh serat C yang kecil dan tidak bermielin dengan kecepatan 12 meter per detik. Nyeri biasanya dipersepsikan mula- mula sebagai sensasi tertusuk yang tajam dan singkat yang mudah ditentukan lokalisasinya. Perasaan ini diikuti oleh sensasi nyeri tumpul yang lokalisasinya tidak jelas dan menetap lebih lama dan menimbulkan rasa tidak enak. Jalur nyeri lambat ini diaktifkan aleh zat- zat kimia, terutama bradikinin, suatu zat yang dalam keadaan normal inaktif dan diaktifkan oleh enzim- enzim yang dikeluarkan oleh jaringan yang rusak.

Serat-serat aferen primer bersinaps dengan neuron ordo kedua di tanduk dorsal korda spinalis. Salah satu neurotransmitter yang dikeluarkan dari ujung-ujung aferen nyeri ini adalah substansi P, yang diperkirakan khas untuk serat- serat nyeri. Jalur nyeri asendens memiliki tujuan yang belum dipahami dengan jelas di korteks somatosensorik, talamus dan formasio retikularis. Peran korteks dalam persepsi nyeri belum jelas, walaupun korteks penting paling tidak dalam penentuan lokalisasi nyeri. Nyeri masih dapat dirasakan walaupun korteks tidak ada, mungkin pada tingkat talamus. Formatio retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang menggangu. Hubungan- hubungan antara talamus dengan formatio retikularis ke hipotalamus dan sistem limbik menghasilkan respons emosi dan perilaku yang menyertai pengalaman yang menimbulkan nyeri.

2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala

2.1 Definisi

Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit.

2.2 EtiologiSakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3) gigi - geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak dikepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yang telah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahan lokasi (cuaca, tekanan, dll.) MigrenFaktor-faktor pencetus yang dapat menyebabkan timbulnya migren:1. Perubahan hormonEstrogen dan progesterone merupakan hormone utama yang berkaitan dengan serangan migren, baik pada saat maupun di luar periode menstruasi. Penurunan konsentrasi estrogen dan progesteron pada fase luteal siklus menstruasi merupakan saat terjadinya serangan migren. Nyeri kepala migrain dipicu oleh turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid. Serangan migrain berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minngu pertama post partum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estradiol. Pemakaian pil kontrasepsi juga meningkatkan serangan migrain2. MakananMakanan yang sering menyebabkan nyeri kepala pada beberapa orang antara lain: makanan yang bersifat vasodilator (histamin, contoh: anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (tiramin, contoh: keju; feniletilamin, contoh: coklat; kafein), dan zat tambahan pada makanan (natrium nitrit, monosodiaum glutamat/MSG, dan aspartam)3. Stres

4. Rangsangan sensorik

Sinar yang terang dan sinar yang menyilaukan. Bau menyengat, termasuk bau yang tidak menyenangkan seperti tinner dan asap rokok

5. Faktor fisikKegiatan fisik yang berlebihan termasuk aktivitas seksual, perubahan pola tidur, termasuk terlalu banyak tidur atau terlalu sedikit tidur, dan gangguan saat tidur6. Perubahan lingkungan, seperti: cuaca, musim, tingkat dataran tinggi, tekanan barometer, atau zona waktu7. Alkohol8. Merokok

Tension type headache (Nyeri kepala tegang)

1. Stress Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus sekitar 87%, exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya.

2. tidak makanRasa lapar bisa membuat sakit kepala. Pasalnya, pembuluh darah akan melebar setiap kali kadar gula darah turun. Jadi, sebisa mungkin makan secara teratur.3. Posisi tubuh yang salah saat tidurSakit kepala karena tegang. Gejalanya diawali dengan ketegangan di otot leher, bahu, dan tengkorak akibat tekanan emosional. Sakitnya selalu berawal dari kepala belakang, merambat kedepan, lalu ke kedua sisi kepala.4. Bekerja dalam posisi yang tidak enakLeher tegang akibat bekerja sambil duduk yang terlalu lama, misalnya mengetik dengan komputer.5. kurangnya aktifitas fisik6. penggunaan obat untuk sakit kepala yang berlebihan

ClusterPenyebab pasti sakit kepala cluster tidak diketahui, tetapi ketidaknormalan pada hypothalamus sepertinya berperan. Serangan cluster terjadi seperti rutinitas harian, dan siklus periode cluster sering mengikuti musim dalam setahun. Pola ini menunjukkan pola jam biologis tubuh terlibat. Pada manusia, jam biologis tubuh terdapat pada hypothalamus, yang berada di dalam pada tengah otak. Ketidaknormalan hypothalamus menerangkan waktu dan siklus alami sakit kepala cluster. Penelitian mendeteksi peningkatan aktifitas pada hypothalamus menajdi sumber sakit kepala cluster. Faktor lain yang mungkin juga terlibat adalah :1. HormonOrang dengan sakit kepala cluster memiliki ketidaknormalan tingkat hormon tertentu, seperti melatonin dan cortisol, terjadi saat periode cluster2. NeurotransmitterBerubahnya tingkat beberapa reaksi kimia yang membawa impuls syaraf pada otak (neurotransmitter), seperti serotonin, mungkin memiliki peran dalam tumbuhnya sakit kepala cluster. Tidak seperti migrain atau sakit kepala karena ketegangan, sakit kepala cluster umumnya tidak berkaitan dengan pemicu seperti makanan, perubahan hormon atau stress. Tapi sekali periode cluster mulai, mengkonsumsi alkohol dapat dengan cepat memicu pecahnya sakit kepala, karena alkohol adalah pemicu tercepat terjadinya sakit kepala selama periode klaster dan juga dapat memiliki efek bahkan sebelum minuman pertama selesai. Untuk alasan ini, banyak orang dengan sakit kepala cluster menghindari alkohol pada saat durasi periode cluster. Pemicu lain yang mungkin juga termasuk adalah penggunaan obat medis, seperti nitroglycerin, obat yang digunakan untuk penyakit jantung.2.3 Klasifikasi1).Berdasarkan klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari International Headache Society (IHS) yang terbaru tahun 2004, nyeri kepala Primer terdiri atas Migraine, Tension type Headache, Cluster Headache dan other trigeminal-autonomic cephalalgias dari Other Primary2).Pembagian klinis nyeri kepalaA. Sakit kepala akutIntrakranialMeningitis / ensefalitiPerdarahan subaraknoidHematoma subduralTumor intrakranialEkstrakranialMigrenSakit kepala tandan (cluster)GlaucomaSakit kepala post traumaNeuritis optikaInsufisiensi serebro-vaskuler3).Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri fasial Migrain Ketegangan-jenis sakit kepala sindrom sakit kepala Cluster Sakit kepala yang berhubungan dengan trauma kepala gangguan Vascular Sakit kepala yang berhubungan dengan nonvascular intrakranial gangguan Sakit kepala yang berhubungan dengan zat

MigrenMenurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas dan dapat disertai mual dan atau muntah dan perubahan visual. Fotopobia, dan fonofobia. Secara umum migren dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:1. Migren tanpa aura (migren umum)Pada migren yang jenis ini tidak ditemukan aura ,tetapi dapat ditemukan adanya gejala prodromal 2. Migren dengan aura (migren klasik)Pada migren jenis ini nyeri kepala didahului oleh adanya gejala neurology fokal yang berlangsung sementara atau disebut juga aura. Aura dapat berupa gangguan visual, hemisensorik, hemiparesis atau disfasia, ataupun kombinasi dari semua gangguan tadi

Tension type headache (Nyeri kepala tegang, seperti di tekan atau di ikat)Tension-type headache adalah suatu keadaan yang melibatkan sensasi leher atau rasa tidak nyaman di kepala, kulit kepala yang biasanya berhubungan dengan ketegangan otot didaerah ini.Tension type headache dapat diklasifikasikan menjadi:Episodic Tension-type HeadacheSekurang-kurangnya terdapat 10 serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria di bawah ini dan dengan jumlah hari nyeri kepala 15 hari/bulan dan berlangsung > 6 bulan serta memenuhi kriteria diatas2. ClusterNyeri kepala cluster merupakan nyeri kepala vaskuler, dikenal dengan istilah nyeri kepala Harton, nyeri kepala histamine, migren merah. Nyeri kepala ini dirasakan sesisi seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, pada area bola mata, pipi, hidung, langit-langit, gusi, dan menjalar ke frontal, temporal, dan oksipital. Sisi yang terkena konjungtiva nya menjadi merah, timbulnya lakrimasi, ptosis, edema mata, sebelah hidung tersumbat, dan hipersaliva. Nyeri kepala ini terjadi pada waktu-waktu tertentu, umumnya pada dini harri dan biasanya pasien akan terbangun karena nyeri. Serangan ini berlangsung 15 menit sampai 5 jam dan terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Factor pencetus nyeri kepala cluster adalah makanan dan minuman yang beralkohol.2.4 PatofisiologiMigrenMigren headache merupakan gangguan nyeri kepala ditandai dengan adanya serangan nyeri yang berkepanjangan dan tiba-tiba dengan vasokonstriksi yang diikuti dengan vasodilatasi.Migren headache dapat diawali dengan adanya aura atau berbagai sensasi prodromal seperti silau, penglihatan ganda dsb dimana ini merupakan indikasi adanya disfungsi serebral fokal. Berkenaan dengan migren ini dikatakan bahwa kemungkinan disebabkan oleh ketegangan emosional yang berkepanjangan. Ini akan menyebabkan reflek vasospasmus dari beberapa arteri di kepala termasuk arteri yang mensuplai otak. Vasospasmus akan menyebabkan sebagian otak menjadi iskemik dan menyebabkan gejala prodromal. Iskemik yang berkepanjangan menyebabkan dinding vaskular menjadi flasik dan tidak mampu mempertahankan tonus vaskular. Desakan darah menyebabkan pembuluh darah berdilatasi dan terjadi peregangan dinding arteri sehingga menyebabkan nyeri atau migrenTension type headache (Nyeri kepala tegang)Tension headache merupakan nyeri kepala yang pada umumnya disebabkan oleh ketegangan dan kontraksi otot-otot leher dan kepala. Ini akan menyebabkan tekanan pada serabut syaraf dan konstriksi pembuluh darah pada dasar leher yang pada gilirannya akan makin menambah tekanan dan menyebabkan buangan sisa (asam laktat) menumpuk. Akumulasi ini menyebabkan timbulnya nyeri. Ketegangan otot ini pada umumnya merupakan reaksi yang tidak disadari terhadap stres. Akan tetapi, aktifitas-aktifitas yang membutuhkan kepala harus bertahan pada satu posisis dapat menyebabkan nyeri kepala jenis ini, ataupun tidur dengan letak leher yang tidak benar (tegang) dapat merupakan penyebab tension headacheClusterFocus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan focusiritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi.2.5 Diagnosis dan Diagnosis BandingPemeriksaan fisikObservasi yang teliti merupakan kunci untuk mengetahui apakah penderita mengalami gangguan fisik atau psikiatrik atau apakah penderita tampak cemas depresif dan apakah riwayat penderita dapat dipercaya sepenuhnya. Setiap kali ada keluhan nyeri kepala maka pemeriksaan neurologi secara lengkap harus dilakukan secara cermat. Pemeriksaan tersebut secara garis besar meliputi status mental, gaya berjalan, nervi,kraniales, sistem motorik dan sistem sensorik. Kepala dan leher harus diperiksa secara seksama. Inspeksi dan palpasi dilakukan secara bersama-sama untuk mengetahui kelainan-kelainan yang mungkin ada. vertebra servikal perlu diperiksa apakah ada kaku kuduk, gangguan mobilitas leher, nyeri otot-otot leher dan gangguan lainnya. Tanda-tanda vital dimulai dengan perubahan tekanan darah dapat menimbulkan nyeri kepala. Adanya perubahan denyut nadi hendaknya dicari kemungkinan adanya kaitan dengan nyeri kepala walaupun tidak langsung. Suhu tubuh diperiksa secara obyektif bila ada demam. Pemeriksaan umum lainnya perlu dilakukan, misalnya pemeriksaan jantung dan paru-paru, palpasi abdomen dan pemeriksaan kulit.Pemeriksaan TambahanA. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK1.Foto polos kepalaPada foto polos dapat dilihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada kalvarium, kelainan pertumbuhan kongenital, kelainan pada sinus dan prosesus mastoideus2.Foto vertebra servikalNyeri kepala yang lebih dirasakan di daerah tengkuk disebabkan oleh perubahan degeneratif di diskus intervertbralis dan permukaan sendi servikal bagian atas. Arthritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri kepala bagian belakang3.CT scan dan MRICT Scan dapat memberi gambaran yang sangat jelas tentang prosesdesak ruang intrakranial misalnya tumor otak, hematoma intraserebral, infark otak, abses otak, hidrosefalus, hematoma epidural, dan hematoma subdural. CT Scan juga dapat memberigambaran tentang perdarah subaraknoidal . Pada penderita clusterheadache, tension headache, dan nyeri kepala fungsional akan memberi gambaran normal. Demikian juga halnya pada migren. Namun demikin pada migren yang berat kadang-kadang memperlihatkan area pembengkakan. Sementara itu CT Scan juga bermanfaat untuk memeriksa daerah orbita, sinus tulang-tulang wajah, vertebra serviks, dan jaringan lunak di leher. MRI dapat digunakan untuk memeriksa lesi posterior dan foramen magnum.4.Angiografi serebralPemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan dalam upaya menegakkan penyebab nyeri kepala tertentu. Sebagai contoh oklusi pembuluh darah serebral dapat menimbulkan nyeri kepala dan demikian juga halnya kasus aneurisma dan malformasi arterio-venosa.B. PEMERIKSAAN CSSApabila dicurigai adanya infeksi intrakranial, perdarahan intrakranial atau keganasan meningeal sementara pemeriksaan dengan CT Scan tidak menunjukkan adanya kelainan, maka seyogyanya dilakukan fungsi lumbal untuk kemudian dilakukan analisis CSS.C. ELEKTRO-ENSEFALOGRAFIKadang-kadang EEG bermanfaat pada kasus-kasus dengan gejala fokal sementara hasil CT Scan normal. Perlu pula diingat bahwa nyeri kepala merupakan salah satu gejala epilepsi. Untuk itu perlu anamnesis yang lebih cermat sebelumnya mempertimbangkan pemeriksaan EEG.D. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDalam kedaan tertentu perlu dilakukan pemeriksaan darah. hal ini didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap.E. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN KONSULTASIPemeriksaan mata meliputi perimetri dan tekanan intraokular kadang-kadang perlu dikerjakan; apabila dipandang perlu maka penderita dapat dikirim kepada dokter spesialis mata. Konsultasi kepada dokter gigi dapat dilakukan setelah dicurigai adanya faktor gigi sebagai penyebab. Sementara itu konsultasi kepada dokter spesialis THT dapat dilakukan setelah diketahui atau dicurigai adanya kemungkinan kelainan di bidang penyakit THT. Kasus tertentu memerlukan konsultasi dan atau penanganan psikiatri perlu hati-hati dan penjelasan yang cukup agar penderita dan atau keluarganya tidak kaget atau malu.2.6 Penatalaksanaan

Terapi non-farmakologi Intervensi psikologis: Relaksasi, hipnosis, dll. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) utk nyeri bedah, traumatik, danoral-facialTerapi farmakologi Analgesik : non-opiat dan opiat

Prinsip penatalaksanaan nyeriPengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik yang paling ringan sampai ke yang paling kuatTahapannya:Tahap I: analgesik non-opiat : AINSTahap II: analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)Tahap III: analgesik opiat lemah + AINS + ajuvanTahap IV: analgesik opiat kuat + AINS + ajuvanContoh ajuvan : antidepresan, antikonvulsan, agonis 2, dll.Penatalaksanaan nyeri neuropatiHampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik opioidTerapi utamanya : the tricyclic antidepressants (TCA's), the anticonvulsants and the systemic local anesthetics.Agen farmakologi yang lain : corticosteroids, topical therapy with substance P depletors, autonomic drugs and NMDA receptor antagonistsContoh obat baru : pregabalin (Lyrica) dari Pfizer untuk nyeri neuropatiAnalgesik non opiatParasetamol Salisilat:AspirinMg salisilatDiflunisalFenamat:MeklofenamatAsam mefenamatAsam asetatNa diklofenakAntalginAsam propionat:IbuprofenFenoprofenKetoprofenNaproksenAsam pirolizin Karboksilat :KetorolakInhibitor Cox-2:CelecoxibValdecoxib

PARASETAMOL (asetaminofen) Memiliki khasiat analgetik dan antipiretik yang baik Menghambat pembentukan prostaglandin secara sentral, namun tidak di jaringan, sehingga tidak berefek sebagai anti-inflamasi Tidak memiliki efek antiplatelet Efek samping ringan dan jarang, relatif tidak menyebabkan gangguan lambung Pada dosis besar (6-12 g) dapat menyebabkan kerusakan hati Pada dosis terapinya, merupakan pilihan yang aman bagi banyak kondisi kesehatan, temasuk untuk anak-anak dan ibu hamil/menyusui

ASETOSAL (asam asetilsalisilat, Aspirin) Memiliki aktivitas analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi Memiliki efek antiplatelet sehingga dapat mencegah pembekuan darah. Sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan pembekuan darah (misalnya hemofili), sirosis hati, trombositopenia, atau pada pasca operasi Bersifat asam, dapat menyebabkan iritasi mukosa lambung. Sebaiknya jangan diminum ketika lambung kosong. Tidak direkomendasikan bagi pasien yang memiliki riwayat gangguan lambung Dapat menyebabkanReyes syndrome (suatu gangguan serius pada sistem hepatik dan susunan saraf pusat), sebaiknya tidak digunakan pada anak-anak di bawah 12 tahun. 20% pasien asma memiliki sensitivitas/alergi terhadap aspirin. Sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan riwayat alergi (rinitis, urtikaria, asma, anafilaksis, dll). Aspirin sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil karena dapat memperpanjang waktu kelahiran dan meningkatkan resiko pendarahan pasca kelahiran (post-partum)

ANTALGIN (metampiron, metamizol, dipiron) memiliki efek analgetika, antipiretika, dan anti-inflamasi yang kuat merupakan obat lama, memiliki efek samping yang cukup berbahaya yaitu leukopenia dan agranulositosis yang dapat berakibat kematian (5%) di Amerika, Inggris, dan Swedia sudah ditarik dari peredaran Di Indonesia ?

ASAM MEFENAMAT Memiliki khasiat analgetik, antipiretik dan anti-inflamasi yang cukup, tapi tidak lebih kuat daripada asetosal. Bersifat asam, dapat menyebabkan gangguan lambung. Sebaiknya jangan diminum pada saat perut kosong, atau pada pasien dengan riwayat gangguan saluran cerna/lambung Banyak menyebabkan efek samping : diare, trombositopenia, anemia hemolitik, dan ruam kulit Tidak direkomendasikan untuk penggunaan pada anak-anak dan wanita hamil Sebaiknya tidak digunakan dalam jangka waktu lebih dari seminggu, dan pada pemakaian lama perlu dilakukan pemeriksaan darahCOX-I Bersifat konstitutif Menghasilkan prostaglandin yang bertanggungjawab terhadap keutuhan mukosa gastrointestinal dan tromboxan yang memperantarai agregasi platelet Penghambatan COX-I menyebabkan kerusakan GICOX-II Diinduksi (up-regulated) oleh adanya asam arakidonat dan beberapa sitokin. Dihambat oleh keberadaan glukokortikoid. Menghasilkan protaglandin yang bertanggungjawab pada peristiwa inflamasi. Penghambatan COX-II dapat mencegah nyeri

Perbandingan efek sampingNSAIDs stomach pain heartburn ulcer bleeding headache dizziness ringing in the ears rare kidney and liver problemsCOX-2 Inhibitorsdecreased mucusdecreased bicarbonatelowered mucosal blood flowinhibition of epithelial proliferationrelatively few GI problemsincreased incidence of heart attackincreased myocardial infarctions

Agonis seperti morfin:MorfinHidromorfonOksimorfonLeforvanolKodeinHidrokodonOksikodonAgonis seperti meperidin:MeperidinFentanilAgonis seperti metadon:MetadonPropoksifenAntagonis:NaloksonAnalgesik sentral:tramadol

Analgesik opiat

Mekanisme obatBekerja pada reseptor opiat di SSP reseptor yang memodulasi transmisi nyeri menurunkan persepsi nyeri dg cara menyekat nyeri pada berbagai tingkat, terutama di otak tengah dan medulla spinalisReseptor opiat ada 3 : Reseptor (mu) : Berperan dalam Analgesia supraspinal, Depresi respirasi, Euforia, Ketergantungan Reseptor (kappa) : Berperan dalam analgesia spinal, miosis, sedasi Reseptor (delta) : disforia, halusinasi, stimulasi pusat vasomotor

CONTOH OBAT GOLONGAN OPIAT MORFINDigunakan sebagai standar analgesik opiat lainUmumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis injeksi.Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, nggliyeng, konstipasi, dllMetabolisme di hepar, hati-hati pada pasien dg penyakit liver

KODEINWaktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, ketergantungan lebih rendahDigunakan untuk nyeri ringan dan sedangDosis oral 30 mg setara dg aspirin 325-600 mg

PETIDINWaktu paruh 5 jam, efektivitas > kodein, tapi < morfin, durasi analgesianya 3-5 jam, efek puncak tercapai dlm 1 jam (injeksi) atau 2 jam (oral)Diberikan secara oral atau imEfek sampingnya setara dengan morfinDosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg morfin

TRAMADOLWaktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dg petidinSifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan daripada morfin

FENTANILWaktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, tapi biasanya untuk anaestesiEfikasinya 80 x morfin, efeknya berakhir dlm 30-60 menit (dosis tunggal)Bisa diberikan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya25 mg/jam untuk 72 jam untuk pasien kanker kronis

Pemilihan obat ?Tergantung pada intensitas nyeriMempertimbangkan kontraindikasi

3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Somatoform3.1 DefinisiGangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya nyeri, mual, muntah, dan pusing) dimana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat.

3.2 KlasifikasiAda 5 gangguan somatoform yang spesifik yaitu :1. Gangguan konversiMerupakan bentuk perubahan yang mengakibatkan adanya perubahan fungsi fisik yang tidak dapat dilacak secara medis. Gangguan ini muncul dalam konflik atau pengalaman traumatik yang memberikan keyakinan akan adanya penyebab psikologis.2. HipokondriasisTerpaku pada keyakinan bahwa dirinya menderita penyakit yang serius. Ketakukan akan adanya penyakit terus ada meskipun secara medis telah diyakinkan. Sensasi atau rasa nyeri fisik biasanya sering diasosiasikan dengan gejala penyakit kronis tertentu.3. Gangguan somatisasiKeluhan fisik yang muncul berulang mengenai simptom fisik yang tidak ada dasar organis yang jelas. Gangguan ini menyebabkan seseorang untuk melakukan kunjungan medis berkali-kali atau menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi.4. Gangguan dismorfik tubuhTerpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau berlebih-lebihan. Menganggap orang tidak memperhatikannya karena kerusakan tubuh yang dimilikinya (dipersepsikannya). Gangguan ini akan membawa seseorang pada perilaku komplusif seperti berulang-ulang berdandan, dll.5. Gangguan nyeriGejala utamanya adalah adanya nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis nonpsikiatris, disertai oleh penderitaan emosional dan gangguan fungsional dan gangguan memiliki hubungan sebab yang masuk akal dengan factor psikologis.

3.3 Manifestasi KlinisBeberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang menekan di dalam tenggorokan. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.

Gangguan somatisasi1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll2. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi.4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan.

Gangguan konversi1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif)2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya.4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

3.4 Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi

Faktor Predisposisi Faktor biologi Emosi dikaitkan dengan bangkitan sistem neuroindokrin melalui pelepasan kortikosteroid, aksi sistem neurotransmiter, dan perubahan reseptor pascasinaptik dalam berespon terhadap stres. Umpan balik pengaturan gangguan stres yang relevan, terutama aktivasi kekebalan dan peradangan, dapat, pada gilirannya, memberikan kontribusi untuk patologi stres yang terkait, termasuk perubahan dalam perilaku, sensitivitas insulin, metabolisme tulang, dan diperoleh respon imun Teori genetik menunjukkan bahwa stres berkepanjangan dapat menyebabkan perubahan fisiologis, yang mengakibatkan gangguan fisik, penyakit jantung, gangguan pencernaan, dan iritasi kulit. Faktor psikologis Kepribadian tipe A mewakili hubungan tipe kepribadian dengan gangguan fisiologis, dalam hal ini penyakit jantung. Penyakit fisik dapat terjadi tanpa disertai kerusakan organic Optimis tampaknya memiliki gejala fisik lebih sedikit dan dapat menunjukkan pemulihan lebih cepat dari penyakit Percaya pada kendali pribadi, atau self-efficacy Focuse peningkatan pada peran pelindung negara emosional yang positif. satu gagasan tentang sifat-sifat ini adalah bahwa kepribadian penyembuhan diri, yang dicirikan oleh antusiasme Faktor sosiokultural Keparahan gejala pada individu dipengaruhi oleh aspek lingkungan sosial dan budaya pengalaman subjektif stres dapat ditingkatkan atau dikurangi dengan sifat dan jumlah masalah dalam dunia orang tersebut, perubahan iklim dunia yang emosional, dan dengan kehidupan sosial orang yang sakit itu. Menjadi sakit adalah peran sosial akan sebagai kondisi dan masyarakat ditempatkan keyakinan tertentu dan harapan pada orang yang jatuh sakit.

Faktor Presipitasi Faktor biologis Penyakit psikofisiologis diakibatkan akumulasi kejadian kecil yang menimbulkan stres. Faktor Psikologis Sulit mengenali satu atau lebih stressor yang menyeababkan masalah Faktor sosiokultural Pola bekerja terlalu berat dan berlebih-lebihan

3.5 DiagnosisKriteria diagnostik untuk gangguan somatisasiUntuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:1. Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun2. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya. 3. Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya. Atau :A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, 4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)2 G gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)-1 G seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).-1 G pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).C. Salah satu (1)atau (2): Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.D.Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatisasi Menurut DSM-IVA. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya.B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarangan waktu selama perjalanan gangguan :1. Empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum selama menstruasi, selama berhubungan seksual atau selama miksi)2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)3. Satu gejala seksual : riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, mendtruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan)4. Salah satu gejala pseudoneurologis : riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yangmengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, ssulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, amnesia, hilangnya kesadaran selain pingsan)C. Salah (1) atau (2) :1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi umum medis yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)2. Jika terdapat kondisi umum medis, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraannya dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratoriumD. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan KonversiA. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lainB. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stressor lainC. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (pura-pura)D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi umum medis atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kulturalE. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit : Dengan gejala atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Perokupasi dengan ketakutan menderita atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuhB. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentramanC. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti gangguan dimorfik tubuh)D. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulanF. Perokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-komplusif, gangguan panik, gangguan depresi berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain

Sebutkan jika : dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Perokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial,pekerjaan atau fungsi penting lain.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya ketidakpuasaan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyerii pada satu tempat atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian khususB. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainC. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannya nyeriD. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buatE. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut : gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis : faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronis : durasi 6 bulan atau lebih

Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medis umumSebutkan jika :Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronik : durasi 6 bulan atau lebih

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal, atau saluran kemih)B. Salah satu (1) atau (2) :1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi umum medis yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainD. Durasi gangguan sekurangnya enam bulanE. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur atau gangguan psikotik)F. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

DIAGNOSIS MENURUT PPDGJ :Gangguan Somatoform Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi. Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak

Gangguan SomatisasiPedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut : Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhannya Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya

a. Gangguan Somatoform Tak TerinciPedoman diagnostik Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya

b. Gangguan HipokondrikPedoman diagnostikUntuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada : Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya.

c. Gangguan Otonomik SomatoformPedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut : Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.

Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskulerF45.31 = saluran pencernaan bagian atasF45.32 = saluran pencernaan bagian bawahF45.33 = sistem pernafasanF45.34 = sistem genito-urinariaF45.35 = sistem atau organ lainnyad. Gangguan Nyeri Somatoform MenetapPedoman diagnostik Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.

e. Gangguan Somatoform LainnyaPedoman diagnostik Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan

3.6 PenatalaksanaanPsikofarmakaBenzodiazepin (BZD) Semua BZD mempunyai efek anxiolitik, hipnotik, relaksasi otot dan antikonvulsan. Indikasi utama adalah mengurangi anxietas (cemas) dan insomnia jika pendek. Efektif untuk mengatasi insomnia jangka pendek. Penggunaan untuk pasien anxietas harus dinilai setiap 4 6 bulan. Kurang efektif untuk mengatasi depresi bahkan dapat mencetuskan atau memperberat depresi.

JENIS OBATPEMBERIAN DOSIS MG/HARILEVEL MAKSIMUM DALAM PLASMA (JAM)

Alprazolam (Xanax)0,75-41-2

Chlordiazepoxide (Librium)15-1000,5-4

Clonazepam1,5-201-2

Clorazepate (Tranxene)15-601-2

Diazepam (Valium)4-400,5-2

Estazolam (esilgan)1-22

Lorazepam (Ativan)2-41-6

Triazolam (Halcion)0,125-0,50,5-2

Antidepresan Efektif untuk gangguan depresi dan berbagai jenis gangguan cemas Antidepresan digolongkan menjadi: Trisiklik (TCA), contoh: amitriptyline, imipramin, clomipramine Merupakan anti depresan generasi pertama. Reaksi klinik optimum: setelah 2-4 mg Hati hati pada pasien usia lanjut, dan kondisi medik lain khususnya jantung, karena sangat sensitif dengan efek samping yang berkaitan dengan reseptor kolinergik dan alpa adrenergic

Jenis ObatDosis mg/hariAnticholinergikSedasiHipotensi OrthostatikLevel Efek Dalam Plasma

Amitryptilin (Laroxyl)50-300++++++++++110-250

Clomipramine (anafranil)25-250++++++++80-100

Imipramine (Tofranil)30-300+++++++200-350

Tetracyclic Maproptiline (Ludiomil)50-225+++++200-300

SSRI, contoh: paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline Efektif untuk depresi dan beberapa gangguan cemas Efektif untuk komorbid depresi dengan gangguan fisik (jantung, kejang, trauma kepala, stroke, dementia, parkinson, asma,glaukoma dan kanker Minggu I kadang menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnia, & gangguan pencernaan Pemberian BZD sementara dapat mengurangi lama dan beratnya gejala Fluoxetine dapat menyebabkan hipoglikemia, pasien yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian

JENIS OBATDOSIS MG/HARIANTICHOLINERGIKSEDASIHIPOTENSI ORTHOSTATIK

PAROXETINE20-500/+0/+0

FLUOXETINE20-60000

SERTRALINE50-20000/+0

FLUVOXAMINE50-30000/+0

Golongan lain, contoh: mirtazapine, trazodonePsikoterapiTerapi dengan cara psikologik, dilakukan orang terlatih (hubungan profesional), tujuan menghambat, menghilangkan gejala dan penderitaan akibat penyakit (Wolberg)Fungsi utama :1. Mengembalikan individu ke keadaan yang tidak begitu sensitif terhadap gejala yang diakibatkan reaksi emosional 2. Membantu mengubah struktur kepribadian dasar sehingga individu tidak mudah terkena gangguan psikosomatis

Penolakan :1. Pasien yakin asal penyakitnya adalah murni organik 2. Gagasan tentang penyakit emosional menjadi tidak nyaman karena praduga pribadi tentang psikiatri Psikoterapi Suportif :Terapi, secara psikologis, memberi dorongan pasien mengatasi kejiwaannya 1. Reassurance, meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif 2. Sugesti, saran/dorongan untuk atasi masalah3. Ventilasi, terapis bertindak sebagai pendengar yang baik CBT (Cognitive Behaviour Therapy) :Salah satu psikoterapi menghilangkan tanda, dan gejala, atau problem emosional dengan cara merubah & membangun kembali status kognitif perilaku dan reaksi somatik yang sehat

Psikoterapi Tingkah Laku :Mengutamakan perubahan pada pola tingkah laku, yaitu pola kebiasaan tidak baik menjadi pola baru yang lebih baik dan mengutamakan pembentukan tingkah laku baru dengan proses belajar, yaitu operant conditioning.4. Memahami dan Menjelaskan Medikamentosa NyeriAnalgetikOpioidSecara kimia analgetik opioidberhubungan dengan morfin. Morfin merupakan bahan alami yang disarikan dari opium, walaupun ada yang berasal dari tumbuhan lain dan sebagian lainnya dibuat di laboratorium. Analgetik opioid sangat efektif dalam mengurangi rasa nyeri namun mempunyai beberapa efek samping.Semakin lama pemakai obat ini akan membutuhkan dosis yang lebih tinggi. Selain itu sebelum pemakaian jangka panjangdihentikan, dosisnya harus dikurangi secara bertahap, untuk mengurangi gejala-gejala putus obat. Berbagai kelebihan dan kekurang dari analgetik opiod: Morfin, merupakan prototipe dari obat ini,yang tersedia dalam bentuk suntikan, per-oral (ditelan) dan per-oral lepas lambat. Sediaan lepas lambat memungkinkanpenderita terbebas dari rasa nyeri selama 8-12 jam dan banyak digunakan untuk mengobati nyeri menahun. Analgetik opioid seringkali menyebabkan sembelit,terutama pada usia lanjut. Pencahar (biasanya pencaharperangsang, contohnya sennaatau fenolftalein)bisa membantu mencegah atau mengatasi sembelit. Opioid dosis tinggi sering menyebabkan ngantuk.Untuk mengatasinya bisa diberikan obat-obat perangsang(misalnya metilfenidat). Analgetik opioid bisa memperberat mual yang dirasakan oleh penderita. Untuk mengatasinya diberikan obat antimuntah, baik dalam bentuk per-oral, supositoria maupunsuntikan (misalnya metoklopramid, hikroksizin dan proklorperazin). Opioid dosis tinggi bisa menyebabkan reaksi yang serius, seperti melambatnya laju pernafasan dan bahkan koma.Efek ini bisa dilawan oleh nalokson, suatu penawar yang diberikan secara intravena.

AnalgetikNon-opioid Semua analgetik non-opiod(kecuali asetaminofen) merupakan obat anti peradangan non-steroid (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug). Obat-obat ini bekerja melalui 2 cara:1. Mempengaruhi sistem prostaglandin, yaitu suatu sistem yang bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri.2. Mengurangi peradangan, pembengkakan dan iritasi yangseringkali terjadi di sekitar luka dan memperburuk rasa nyeri.

Aspirin merupakan prototipe dari NSAID, yang telah digunakan selama lebih dari 100 tahun. Pertama kali disarikan dari kulit kayu pohon Willow. Tersedia dalam bentuk per-oral (ditelan) dengan masa efektif selama 4-6 jam. Efek sampingnya adalah iritasi lambung, yang bisa menyebabkan terjadinya ulkus peptikum. Karena mempengaruhi kemampuan darah untuk membeku, maka aspirin juga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan di seluruh tubuh. Pada dosis yang sangat tinggi, aspirin bisa menyebabkan gangguan pernafasan. Salah satu pertanda dari overdosis aspirin adalah teling berdenging (tinitus). Mula kerja dan masa efektif dari berbagai NSAID berbeda-beda, dan respon setiap orang terhadadap NSAID juga berbeda-beda. Semua NSAID bisa mengiritasi lambung dan menyebabkan ulkus peptikum, tetapi tidak seberat aspirin. Mengkonsumsi NSAID bersamaan dengan makanan dan antasid bisa membantu mencegah iritasi lambung. Obat misoprostol bisa membantu mencegah iritasi lambung dan ulkus peptikum; tetapi obat ini bisa menyebabkan diare.

Asetaminofen berbeda dari aspirin dan NSAID. Obat ini bekerja pada sistem prostaglandin tetapi dengan mekanisme yang berbeda. Asetaminofen tidak mempengaruhi kemampuan pembekuan darah dan tidak menyebabkan ulkus peptikum maupun perdarahan. Tersedia dalam bentuk per-oral atau supositoria, dengan masa efektif selama 4-6 jam. Dosis yang sangat tinggi bisa menyebabkan efek samping yang sangat serius, seperti kerusakan hati.

NSAID lainnya adalah Ibuprofen , Naproxen , Fenoprofen , Ketoprofen , Dexketoprofen , Indomethacin , Ketorolac , Diclofenac , Piroxicam , Meloxicam , Mefenamic acid , Etoricoxib ,Celecoxib

Analgetik Ajuvan Analgetik ajuvan adalah obat-obatan yang biasanya diberikan bukan karena nyeri, tetapi pada keadaan tertentu bisa meredakan nyeri. Contohnya, beberapa anti-depresi juga merupakan analgetik non-spesifik dan digunakan untuk mengobati berbagai jenis nyeri menahun, termasuk nyeri punggung bagian bawah, sakit kepala dan nyeri neuropatik.

Obat-obat anti kejang (misalnya karbamazepin) dan obat bius lokal per-oral (misalnya meksiletin) digunakan untuk mengobai nyeri neuropatik.

Anestesi Lokal & Topikal Anestesi (obat bius) lokal bisa digunakan langung pada atau di sekitar daerah yang luka untuk membantu mengurangi nyeri. Jika nyeri menahun disebabkan oleh adanya cedera pada satu saraf, maka bisa disuntikkan bahan kimia secara langsung ke dalam saraf untuk menghilangkan nyeri sementara. Anestesi topikal (misalnya lotion atau salep yang mengandung lidokain) bisa digunakan untuk mengendalikan nyeri pada keadaan tertentu. Krim yang mengandung kapsaisin (bahan yang terkandung dalam merica) kadang bisa membantu mengurangi nyeri karena herpes zoster, osteoartritis dan keadaan lainnya.

5. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakinah, Mawadah, dan WarahmahKetiga istilah ini dapat kita temui dalam firman Allah: Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah Dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa cinta dan kasih sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir (QS. Ar Rum [30]:21)Dalam Tafsirnya Al alusi menyatakan sakinah adalah merasa cenderung (muyul) kepada pasangan. Kecenderungan ini satu hal yang wajar karena seseorang pasti akan cenderung terhadap dirinya. Padahal menurut imam Ibnu Katsir wanita (Hawa) diciptakan dari tulang rusuk laki-laki yang sebelah kiri. Allah SWT juga telah menegaskan bahwa laki-laki memiliki kecenderungan pada wanita. Allah berfirman: Dijadikan indah pada (pandangan) manusia kecintaan kepada apa-apa yang diingini, yaitu: wanita-wanita, (QS ali Imran [3]: 14)Apabila kecenderungan ini disalurkan sesuai dengan aturan Islam maka yang tercapai adalah ketentraman dan ketenangan. Karena makna lain dari sakinah adalah ketenangan sebagaimana firman Allah: Dia-lah yang telah menurunkan ketenangan ke dalam hati orang-orang mukmin supaya keimanan mereka bertambah di samping keimanan mereka (yang telah ada). Dan kepunyaan Allah-lah tentara langit dan bumi dan adalah Allah Maha Mengetahui lagi Maha Bijaksana, (QS Al Fath: 4)Demikian pula firman Allah SWT: Sesungguhnya Allah telah ridha terhadap orang-orang mukmin ketika mereka berjanji setia kepadamu di bawah pohon, maka Allah mengetahui apa yang ada dalam hati mereka lalu menurunkan ketenangan atas mereka dan memberi balasan kepada mereka dengan kemenangan yang dekat (waktunya) (Qs. Al fath:18)Ketenangan dan ketentraman inilah yang menjadi salah satu tujuan pernikahan. Karena pernikahan adalah sarana efektif untuk menjaga kesucian hati dan terhindar dari perzinahan. Nabi saw bersabda: Wahai para pemuda, siapa saja di antara kalian yang telah mampu menanggung beban, hendaklah segera menikah. Karena pernikahan dapat menundukan pandangan dan menjaga kemaluan (Muttafaq alayhi dari jalur Abdullh ibn Masd)Mengenai pengertian mawaddah menurut Imam Ibnu Katsir adalah al mahabbah (rasa cinta) sedangkan ar rahmah adalah ar-rafah (kasih sayang). Dalam tafsir al Alusi penulis mengutip pendapat Hasan, Mujahid dan Ikrimah yang menyatakan mawaddah adalah makna kinayah dari nikah yaitu jima sebagai konsekuensi dari pernikahan. Sedangkan ar rahmah adalah makna kinayah dari keturunan yaitu terlahirnya keturunan dari hasil pernikahan. Masih dalam tafsir al Alusi ada juga yang mengatakan bahwa mawaddah berlaku bagi orang yang masih muda sedangkan ar-rahmah bagi orang yang sudah tua.Implementasi dari mawaddah wa rahmah ini adalah sikap saling menjaga, melindungi, saling membantu, memahami hak dan kewajiban masing-masing antara lain memberikan nafkah bagi laki-laki. Sangat indah perumpamaan yang disebutkan dalam al quran mengenai interaksi suami-istri. Allah berfirman: Mereka adalah pakaian bagimu, dan kamupun adalah pakaian bagi mereka.(QS. Al-baqarah [2]: 187)Pakaian adalah lambang dari kehormatan dan kemuliaan karena salah satu fungsi pakaian adalah untuk menutup aurat. Aurat sendiri maknanya adalah sesuatu yang memalukan. Karena memalukan maka harus ditutup. Maka demikianlah seharusnya hubungan suami-istri. Satu sama lain harus saling menutupi kekurangan pasangannya dan bersinergi untuk mempersembahkan yang terbaik.

Daftar Pustaka

Ganong, F. William. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGCISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache Disorders)available at http://ihs-classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.docLindsay, Kenneth W,dkk. Headache, Neurology, and Neurosurgery Illustrated London: Churchill Livingstone.2004.66-72Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGCSylvia, Hadisukanto Gitayanti. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: FKUIWahyudi Ibnu Yusuf, M.Pd. 2010. Keluarga Sakinah, Mawadah, Warahmah. available at http://baitijannati.wordpress.com/2012/03/01/sakinah-mawaddah-wa-rahmah/

1