SKENARIO 2

NYERI DIATAS TUMIT

Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri sekali di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada saat bermain tenis lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanannya berbunyi krek dan langsung terjatuh disertai rasa nyeri sekali serta tidak bisa berjalan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pergelangan kaki kanan nyeri bila ditekan dan test Simmonds tidak didapatkan plantar flexi kaki kanan.

IDENTIFIKASI KATA-KATA SULIT

1.Test Simmonds: Test yang digunakan pada ekstremitas bawah untuk menguji pecah atau tidaknya tendon Achilles.

2.Plantar flexi: Gerakan Meluruskan telapak kaki.

BRAINSTORMING PROBLEM1. Mengapa pada test Simmonds tidak didapatkan plantar flexi?

2. Mengapa terdapat rasa sakit saat pergelangan kaki ditekan?3. Apa yang menyebabkan terdengernya bunyi krek?

4. Otot apa yang berperan pada pergerakan plantar flexi?

5. Seperti apakah test Simmonds?

6. Mengapa tanda vital tidak terganggu?

7. Adakah test lain selaian test Simmonds?

8. Penanganan apakah yang harus dilakukan pada kasus ini?

9. Apa penyebab rupture tendon Achilles?

ANALISA MASALAH1. Karena putusnya tendon Achilles sehingga tidak muncul gerakan plantar flexi.

2. Karena terdapat system saraf yang terganggu.

3. Terdapat perubahan yang mendadak pada posisi dorso flexi sehingga tendon Achilles tidak bisa menahan beban dan menyebabkan putusnya tendon tersebut.

4. M. gastrocnemius dan M.soleus.

5. Pasien dalam posisi tengkurap, posisi pergelangan kaki menggantung, dilakukan kompresi otot betis. Jika tendon Achilles normal, pasien dapat melakukan plantar flexi.6. Karena tendon Achilles hanya memiliki aliran pembuluh darah yang sedikit, sehingga saat terjadi rupture tidak memberi pengaruh yang signifikan pada tanda-tanda vital.

7. Obrian, MRI, Muskuloskeletal USG, Foto Rontgen.

8. Stabilisasi awal, operarif dan non-operatif.

9. Cedera dalam olahraga, trauma dan jatuh.

HIPOTESA SEMENTARA

Tendon Achilles adalah tendon yang tersusun dari M.gastrocnemius dan M.soleus. Ruptur tendon Achilles dapat disebabkan karena cedera tungkai bawah akibat jatuh atau cedera, sehingga menimbulkan rasa sakit dan terdengar bunyi krek. Hal tersebut disebabkan karena terganggunya sistem saraf pada tendon Achilles dan Terdapat perubahan yang mendadak pada posisi dorso flexi. Terdapat dua jenis permeriksaan rupture tendon Achilles, yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti MRI, test Simmonds, dan lain-lain. Penanganan ruptur tendon Achilles dapat ditangani dengan cara operatif atau non-operatif.SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan menjelaskan Tendon Achilles

LO 1.1 Anatomi makroskopik tendon Achilles

LO 1.2 Anatomi mikroskopik tendon Achilles

LO 1.3 Kinesiologi tendon Achilles

LI 2. Memahami dan menjelaskan rupture tendon Achilles

LO 2.1 Definis ruptur tendon Achilles

LO 2.2 Etiologi ruptur tendon Achilles

LO 2.3 Patofisiologi rupture tendon Achilles

LO 2.4 Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendon Achilles

LO 2.5 Penatalaksanaan ruptur tendon Achilles

LO 2.6 Komplikasi ruptur tendon Achilles

LO 2.7 Prognosis ruptur tendon Achilles

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon AchillesLO 1.1 Makroskopik Tendon Achilles

Tendo Achilles adalah tendo yang terletak pada bagian tungkai bawah. Tendon ini berfungsi untukmelekatkan M.gastrocnemius dengan M.soleus ke salah satu tulang penyusunpergelangan kaki, yaitu Os.calcaneus. Tendon achilles merupakan gabungan dari tiga otot yaitu M.gastronemius, M.soleus, dan M.plantaris kaki. Tendon achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia yang panjangnya 15 cm, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah belakang Os.calcaneus. Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.

Fungsi tendon diantaranya adalah membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang- tulang, membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol, menekuk dan meregangkan semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan bisa bergerak, karena tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.

Gambar 1. Makroskopik Tendon Achilles

LO 1.2 Mikroskopik Tendon AchillesTendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus. Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.

Gambar 2. Mikroskopik Tendon Achilles

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon yang kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

Serat kolagen terdapat pada semua jenis jaringan ikat yang terdiri atas protein-protein kolagen. Dalam keadaan segar, kolagen berwarna putih. Diameternya berkisar antara 1-12 mikron. Beberapa serabut bergabung menjadi berkas serabut yang lebih besar. Dalam keadaan segar bersifat lunak, dan sangat kuat. Susunan serabut kolagen bergelombang, karenannya bersifat lentur.

Benang serabut kolagen yang paling halus yang dapat dilihat dengan mikroskop cahaya adalah fibril dengan tebal kurang lebih 0,3 sampai 0,5 m. Selanjutnya fibril ini disusun oleh satuan serabut yang lebih kecil yang disebut miofibril dengan diameter 45 sampai 100nm. Miofibril ini hanya terlihat dengan mikroskop elekron dan tampak mempunyai garis melintang khas dengan periodisitas 67 nm.

Serabut kolagen memiliki daya tahan tarik tinggi. Serabut kolagen dijumpai pada tendon, ligamen, kapsula, dll. Serabut ini bening dan terlihat garis memanjang. Bila kolagen direbus akan menghasilkan gelatin. Serabut kolagen dapat dicerna oleh pepsin dan enzim kolagenase. Paling tidak telah dikenal 2 jenis serabut kolagen dengan variasi pada urutan asam amino dari rantai (alfa). Dari 20 jenis tersebut, ada 6 tipe kolagen yang paling utama dan secara genetik berbeda. Keenam tipe kolagen tersebut adalah :

1. Tipe I:Tipe kolagen yang paling banyak ditenukan. Terdapat pada jaringan ikat dewasa, tulang, gigi dan sementum

2. Tipe II:Tipe kolagen ini dibentuk oleh kondroblas dan merupakan unsur utama penyusun matriks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilago hyalin dan elastik

3. Tipe III :Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan ikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler.

4. Tipe IV :Terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakan merupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan engan lamina tersebut

5. Tipe V: Terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I

6. Tipe VI : Terdapat pada basal lamina

LO 1.3 Kinesiologi Tendon Achilles

Tendo achilles merupakan insersio otot dorsal superfisial di calcaneus. Yaitu kelompok fleksor superficiali terdiri atas M. Triceps surae dan M. Plantaris. M. Triceps surae merupakan fleksor articulatio talocruralis yang paling kuat serta supinator kaki yang juga terkuat, bahkan lebih kuat daripada M. Tibilis posterior.

Kontraksi M. Gastrocnemius menimbulkan gerakan cepat selama berlari dan melompat. M.gastrocnemius berfungsi paling efektif bila lutut ekstensi dan secara maksimal diaktivasi bila ekstensi lutut dikombinasi dengan dorsifleksi, seperti saat start lari cepat (sprint). Otot tidak mampu menimbulkan plantarfleksi bila lutut fleksi penuh.

M. Soleus sebagai otot antigravitasi karena plantar fleksor nya predominan untuk berdiri dan mendorong dan dengan otot dorsi flektor tungkai untuk mempertahankan keseimbangan. Walaupun merupakan plantar fleksor terkuat tetapi lambat pada art. Talocruralis.

M. Plantaris bekerja pada M. Gastrocnemius tetapi tidak signifikan baik sebagai fleksor lutut atau plantar fleksor pergelangan kaki, sehingga dapat sebagai pengcakokan (misalnya pembedahan rekonstruksi tendo tangan) tanpa bisa kecacatan.

Articulation TalocruralisTulang

: Antara troclea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli os. Cruris

Jenis sendi: Gynglimus (hing) antara konvek dan konkaf.

Contoh : art. Cubiti, art. Interphalanges dan art. Talocrurales.

Penguat sendi:Ligamentum mediale pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior. Ligamentum talofibulare anterius, Ligamentum talofibulare posxterius, dan Ligamentum calcaneofibulare.

Sumbu gerak:Sumbu frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah maleolus medialis sampai kaudolateralis ujung bawah maleolus lateralis. Sudut ini membentuk terhadap bidang transversal sebesar 7derajat. Bila dilihat dari atas anteromedial ke posterolateral dan membentuk sudut 13derajat dari bidang frontal.

Gerak Sendi :

Fleksi dorsalis: M. tibialis anterior. M. extebsor digitorum longus, M. proneus tertius dan M. extensor hallucis longus

Fleksi plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan M. flexor halluciz longis, M. proneus longus dan brevis, M. tibialis posterior.

Pada Art.talocruralis dalam sikap dorsoflexi, gerakan pronansi dan supinasi terbatas, karena bagian depan troclea tali lebih lebar daripada bagian belakang sehingga lebih memungkinkan terjepitnya troclea tali oleh maleolus lateral dan medial.LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendon Achilles

LO 2.1 Definisi Ruptur Tendon Achilles

Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan. Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi bagian bawah belakang kaki. Terdapat beberapa jenis ruptur tendon Achilles, yaitu:1. Tipe 1 : ruptur parsial (tanpa operasi)

2. Tipe 2 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus sampai dengan 3 cm

3. Tipe 3 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus 3-6 cm

4. Tipe 4 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus > 6 cmLO 2.2 Etiologi Ruptur Tendon Achilles

Ruptur tendo achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Faktor-faktor penyebab lainnya adalah :

A.Faktor internal

1. Tendo dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia (Relatif pada usia 30-50 tahun)

2. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya

3. Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat meningkatkan kejadian ruptur. Flourokuinolon menurunkan transkripsi decorin, penurunan decorin menyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan menghasilkan peningkatan kerapuhan

4. Flexibilitas otot yang rendah (gastrocnemius nya rapat)

5. Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsofleksi yang terbatas)

B.Faktor eksternal

1. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya

2. Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/ tumit tinggi)

3. Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai, pelebaran sisi sepatu, berkurangnya fleksibilitas kaki)

4. Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan bebas)Penyebab lainnyajuga bisa karena penyakit tertentu seperti arthritis dan diabetes, obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah, cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton,tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya, trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis, dan obesitas.LO 2.3 Patofisiologi Ruptur Tendon AchillesRupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.Robekan dapat menjadi akut atau kronik, dengan pengulangan trauma minor. Pada spektrum ringan akhir dapat menjadi peritendonitis. Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

LO 2.4 Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles

Dalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, dokter akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui berbagai pemeriksaan.Manifestasi Klinis1. Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki.

2. Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.

3. Nyeri bisa berat.

4. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantar flexion lemah aktif semua bisa menegakkan diagnosis.5. Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau betis.6. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit.7. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit.8. Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau push off kaki terluka ketika berjalan.9. Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa berjinjit.

10. Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon.

11. Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon.12. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan.Pemeriksaan Ruptur Tendon Achilles

Pemeriksaan fisik : Thompson test

Pertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson-Doherty. Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Gambar 3. Thompson test Obriens Test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

Copeland Test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35- 60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak samasekali.

Pemeriksaan penunjang: Plain Radiograph

Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnya dipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang nya. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis.

Gambar 4. Plain Radiograph Ultrasonografi

Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan. Bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh pasien. Beberapa suara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang.

Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar. Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi pergerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek. Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk menemukan kerusakan struktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera.

Gambar 5. Ultrasonografi

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan beberapa dari proton terssebut keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali, proton memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

Gambar 6. MRI Ruptur Tendon AchillesDiagnosis banding

Tendo calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.

Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.

Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

LO 2.5 Penatalaksanaan Ruptur Tendon Achilles

Penanganan Ruptur Tendon Achilles Terapi Fisik

Seorang individu yang mengalami ruptur tendon Achilles-nya harus mencari pengobatan medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total.

Terapi Konservatif

Imobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun seluruhnya yaitu:

Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo Achilles

Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung tendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak.

Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6 minggu dalam posisi fleksi 30-40 pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

Fisioterapi

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon yand dipublikasian di American Journal of Sports Medicine pada tahun 2007, pasien dalam kelompok bedah memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow, diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan langsung di cor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas dengan posisi pergelangan kaki pada 20 dari fleksi plantar. Pasien melepas splint selama 5 menit setiap jam, dan duduk dengan kaki menggantung, melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman.

Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgical tergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedahan.

Percutaneous Surgery

Pada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan mendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips dilakukan selama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasi tumit rendah.

Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal medial. Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon plantaris, serta menghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginya tingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm. setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakan nonabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Paratenon harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akan membatasi terjadinya komplikasi luka.

Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pasca operasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Pengobatan lainnya

Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan non-operative karena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian, dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).

Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena, sementara pergelangan kaki ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi). Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangan kaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dab dipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.

Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya, kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.

Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapat menyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yang mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.Postoperative Course Latihan beban fungsional dan ROM ,dengan melakukan ini, durasi waktu perawatan dapat menurun, pasien pun dapat lebih cepat berolahraga

Pemasangan gips

Fisioterapi

Pemakaian orthosis

Tendon akan tersambung dalam 4-8 minggu taetapi pasien tidak berolahraga berat selama 6 bulan

Pencegahan ruptur tendo Achilles

Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. Biasakan latihan yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat badan ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.

LO 2.6 Komplikasi Ruptur Tendon Achilles

Pada saat operasi terbuka kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit. Pada operasi perkutan Infeksi kulit di tempat sayatandan kerusakan saraf. Seperti operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil dibanding satu sayatan besar, dan menjahit kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda sekitar satu minggu setelah terjadi ruptur untuk mendinginkan atau menurunkan pembengkakan.

LO 2.7 Prognosis Ruptur Tendon Achilles

Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah cedera terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

Penerbit buku kedokteran EGC. 2006. Sobotta jilid 2 edisi 22. JakartaFakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5 . JakartaAlmekinders L,Maffuli N.2001.The Achilles Tendon(page Springer(UK)Greenberg MI.2005.Greenbergs Text-Atlas of Medicine(page529,536).Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins (USA)

Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 3327-10).London: Emergency

Sjamsuhidajat,R dan Wim de Jong, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi. Jakarta. EGC hal 1075Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI, JakartaTambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC (Indonesia)

http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classificationhttp://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=70484, Justin M. Weatherall, MD; Kenneth Mroczek, MD; Nirmal Tejwani, MD. Acute Achilles Tendon Ruptures. [published online ahead of print October 2010] 33(10):758-64 (2010) PMID 20954624http://radiology.rsna.org/content/220/2/406/F2.expansion.htmhttp://roentgenrayreader.blogspot.com/2010/09/achilles-tendon-rupture-radiography.html http://www.easierliving.com/_resources/images/product/27142_d.jpghttp://emedicine.medscape.com/article/85024-treatment,diakses pada tanggal 24 September 2011

http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/http://robdaquila.com/2009/11/19/achilles- tendonitis-applied-kinesiology-and-chiropractic/

http://www.achillestendon.com/Injuries.html http://www.ehow.com/facts_5762647_ruptured- achilles-tendon-prognosis.html

PAGE 1