DAFTAR ISI

Skenario………………………………………………………………………….............2

Kata sulit…………………………………………………………………………............3

Pertanyaan……………………………………………………………………….............4

Jawaban………………………………………………………………………….............5

Hipotesa………………………………………………………………………................6

Sasaran Belajar………………………………………………………………….............7

Daftar Pustaka…………………………………………………………………..............48

1

SKENARIO

BATUK DARAH

Seorang laki-laki, umur 50 tahun dating ke Puskesmas dengan keluhan batuk berdahak yang bercampur darah lebih kurang 3 sendok makan setiap batuk sejak 3 hari yang lalu. Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien. Dalam keluarga tidak ada yang menderita dengan keluhan yang sama.Pemeriksaan fisik: tanda vital dalam batas normal, bentuk habitus asthenikus, konjungtiva palpebral pucat dan ada ronkhi basah halus nyaring pada apeks paru kanan. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, laju endap darah tinggi.Pemeriksaan sputum didapatkan bakteri tahan asam (BTA).Pemeriksaan foto toraks: ada infiltrate di apeks paru kanan.Dokter memberi terapi obat anti tuberculosis (OAT) kategori I dan menunjuk seorang keluarganya sebagai pengawas minum obat (PMO). Dokter juga menganjurkan anggota keluarga yang serumah untuk melakukan pemeriksaan dan mengajarkan etika batuk untuk mencegah penularan penyakit.

2

KATA SULIT

Habitus Asthenikus : Bentuk tubuh tinggi, kurus, dada rata/ cekung, otot-otot angulus costae yang tidak tumbuh dengan baik.

Ronkhi Basah : Suara nafas tambahan berupa fibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam nafas dilalui oleh udara (inspirasi).

Infiltrat : Gambaran radiologi (rontgen (foto toraks)) berupa densitas paru abnormal yang umumnya terbentuk bercak-bercak kecil dengan densitas sedang dan batas tidak tegas.

Pengawas Minum Obat (PMO) : Seorang yang mengawasi pasien untuk meminum obat secara teratur.

Bakteri Tahan Asam (BTA) : Bakteri yang tahan asam dan tahan terhadap dekolarisasi dengan alkohol asam.

Palpebra : Kelopak mata.

Sputum : Cairan yang didorong keluar dari trakea, bronkhi, paru melalui mulut

3

PERTANYAAN

1. Mengapa terjadinya batuk berdarah?2. Mengapa ronkhi basah halus nyaringnya berada di apeks paru kanan?3. Kapan pemeriksaan sputum terbaik?4. Mengapa dokter menganjurkan keluarganya untuk melakukan pemeriksaan juga?5. Obat-obat apa saja yang termasuk jenis OAT?6. Bagaimana penularan penyakit tersebut?7. Mengapa pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia?8. Mengapa diperlukan PMO?9. Bagaimana etika batuk?10. Apa bakteri penyebab dari TB paru?

4

JAWABAN

1. Karena adanya iritasi bronkus dan pecahnya pembuluh darah.2. Pada saluran pernafasan terdapat cairan, dan secara anatomisnya paru kanan lebih

curam dan pada orang dewasa lebih sering di apeks kanan.3. S Sewaktu dating ke dokter

P Pada pagi hariS Sewaktu menyerahkan sputum ke dokter

4. Karena TB penyakit menular maka keluarga harus diperiksa sebagai bentuk pencegahan awal terhadap TB.

5. Rifampisin, Isoniazin, Pirazinamid, Streptomisin, Etambutol.6. Terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis biasanya secara inhalasi langsung

(droplet).7. Karena TB paru dextra termasuk penyakit kronik yang menyebabkan anemia penyakit

kronik yang termasuk anemia mikrositik hipokrom saat besi serum ↓, TIBC ↓, ferritin ↑, dan juga karna hemoptasis.

8. Untuk mencegah gagalnya terapi dan resistensi9. Promosi Kesehatan Rumah Sakit berbagi informasi tentang etika batuk, ada

beberapa cara batuk dan bersin yang dapat anda lakukan :- Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunaka tissue/saputangan atau lengan

dalam baju anda. - Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah. - Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan

berbasis alkohol - Gunakan masker

10. Mycobacterium Tuberculosis

5

HIPOTESA

Kuman Mycobacterium Tuberculosis masuk melalui inhalasi dan masuk ke alveolus kemudian terjadi inflamasi. Yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa ronki basah halus, batuk, habitus asthenikus. Diagnosis dokter, pasien dinyatakan menderita tuberculosis paru dan dilakukan penatalaksanaan berupa OAT dan PMO.

6

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Pernafasan Bawah1.1 Makroskopis

Saluran nafas bagian bawah (Lower Respiratory Tract) yaitu mulai dari bawah cartilage cricoidea (trachea), bronchus dan cabang-cabangnya sampai alveoli pulmonis.

Udara masuk saluran nafas bagian bawah mulai dari bawah cartilage cricoidea terus ke trachea bercabang dua (bifurcatio trachealis) menjadi bronchus principals/ bronchus primer dexter dan sinister masuk ke bronchus sekunder/ bronchus lobaris terus ke bronchus segmentalis/ tersier, kemudian ke bronchiolus terminalis masuk ke organ paru melalui bronchioli respiratorii ke ductus alveolares ke sacculi alveolares dan berakhir di alveoli pulmonis dimana terjadi diffuse pertukaran O2 dan CO2. Peristiwa ini disebut “Arbor Bronchialis”.

Trachea (Batang Tenggorok)

Terdiri dari tulang rawan dan otot berbentuk pipa yang terletak di tengah-tengah leher sampai incisura jugularis di belakang manubrium sterni masuk cavum thorax melalui aperture thoracis superior tepatnya pada mediastinum superior. Dimulai dari bagian bawah cartilage cricoid setinggi cervical V1 sampai bercabang menjadi bronchus principals dextra dan sinistra setinggi vertebrae thoracal ke IV – V. percabangan dikenal dengan “bifurcation trachealis”.

Panjang trachea (10-12 cm), pria 12 cm dan wanita 10 cm yang terdiri dari 16-20 cincin yang berbentuk lingkaran, berhubungan dengan daerah larynx melalui cartilage cricoidea oleh ligamentum cricotrachealis. Diantara tulang rawan terdapat jaringan ikat “ligamentum intertrachealis” (lig. Annulare).

Trachea adalah saluran nafas yang penting. Bila terjadi penyumbatan (obstruksi larynx) saluran nafas terutama daerah larynx, maka harus dibuat saluran pernafasan buatan (darurat) dengan jalan membuat lubang pada trachea yang disebut tracheostomy. Lubang dibuat 1-2 cm di atas incisura jugularis sterni.

Beberapa otot pernafasan yang melekat pada dinding dada antara lain:a. Otot-otot inspirasi

M. intercostalis externus M. levator costae M. serratus posterior superior M. scalenus Diafragma

b. Otot-otot expirasi M. intercostalis internus M. transversus thoracis M. serratus posterior inferior M. subcostalis

Persarafan trachea

7

Saraf-sarafnya adalah cabang-cabang nervus vagus, nervus laryngeus recurrens, dan truncus symphaticus. Saraf-saraf ini mengurus otot trachea dan membrana mucosa yang melapisi trachea.

BronchusPercabangan trachea setinggi batas vertebrae thoracalis IV-V yang dikenal dengan bifurcation trachealis memberi cabang 2 buah yaitu Bronchus Primarius/ branchi principals dextra dan sinistra.

Dinding bronchus terdiri dari cincin tulang rawan, tapi di bagian posterior berbentuk membran disebut paries membranaceus tracheae. Bronchus dextra lebih sering terkena infeksi bila dibandingkan dengan bronchus sinistra, hal ini disebabkan oleh karena:

1) Lumen yang bronchus dextra lebih luas dibandingkan dengan lumen bronchus sinistra.

2) Bronchus dextra lebih pendek dengan panjang 2,5 cm dan sebanyak 6-8 buah cincin dan bronchus sinistra dengan panjang 5 cm dengan 9-12 buah cincin.

3) Bronchus dextra membentuk sudut 25 derajat dengan garis tengah, sedangkan bronchus sinistra 45 derajat, sehingga posisi bronchus kanan lebih curam dari yang kiri.

Dengan posisi anatomi tersebut maka benda asing dari trachea lebih mudah masuk ke bronchus dextra sehingga mudah terjadi infeksi bronchus yang disebut bronchitis.

BRONCHI1) Bronchi Principales/ Primer/ I dexter, bercabang 3:

1. Bronchus Lobaris Superior Dexter, bercabang 3 segmen: Bronchus segmentalis apicalis

8

Bronchus segmentalis posterior Bronchus segmentalis anterior

2. Bronchus Lobaris Medius Dexter, bercabang 2 segmen: Bronchus segmentalis lateralis Bronchus segmentalis medialis

3. Bronchus Lobaris Inferior Dexter, bercabang 5 segmen: Bronchus segmentalis superior Bronchus segmentalis basalis medialis Bronchus segmentalis basalis anterior Bronchus segmentalis basalis lateralis Bronchus segmentalis basalis posterior

2) Bronchi Principales/ Primer/ I sinister, bercabang 2:1. Bronchus Lobaris Superior Sinister, bercabang menjadi 2 segmen:

a. Segmen atas: Bronchus segmentalis apicoposterior Bronchus segmentalis anterior

b. Segmen bawah: Bronchus lingularis superior Bronchus lingularis inferior

2. Bronchus Lobaris Inferior Sinister, bercabang menjadi 5 segmen: Bronchus segmentalis superior Bronchus segmentalis basalis medialis Bronchus segmentalis basalis anterior Bronchus segmentalis basalis lateralis Bronchus segmentalis basalis posterior

9

ARBOR BRONCHIALIS/ ARBOR TREE (Pohon Bronchus)Bronchi principals/ primer/ I bronchus lobaris/ sekunder/ II bronchiole segmentalis/ tersier/ III bronchiole terminalis bronchiole respiratorii ductuli alveolares saccule alveolares alveoli pulmonis.

Perbedaan bronchus dextra dan sinistra1) Lumen bronchus dextra lebih luas dibandingkan sinistra.2) Bronchus dextra lebih pendek dengan panjang 2,5 cm dan terdiri dari 6-8 buah

cincin, sedangkan sinistra panjangnya 5 cm dengan 9-12 buah cincin.3) Bronchus dextra membentuk sudut 25˚ dengan garis tengah, sedangkan sinistra

45˚ sehingga posisi bronchus kanan lebih curam.*Oleh karena itu, bronchus dextra lebih sering terkena infeksi.

PULMO DAN PLEURAOrgan paru mempunyai 2 bagian penting:

1) Bagian apeks yang ditutupi cupula pleura2) Bagian basal yang ditutupi oleh pleura diafragma

10

Pulmo terbungkus oleh jaringan ikat kuat yaitu pleura, lapisan luar yang melapisi dinding dada yang terletak di bawah fascia endothoracica dinamakan “pleura parietalis” dan bagian yang melekat ke jaringan paru disebut “pleura visceralis” diantara kedua lapisan tersebut terdapat ruangan yang disebut cavum pleura (cavitas pleuralis). Cavum pleura mengandung sedikit cairan pleura yang dihasilkan oleh lapisan pleura parietalis yang berfungsi sebagai pelumas untuk mengurangi friksi antara kedua pleura.

Pleura parietalis berdasarkan letaknya terbagi:a. Pleura costalis: terdapat pada daerah iga-igab. Plera diafragma: pada daerah diafragmac. Pleura mediatinalis: pada daerah mediastinumd. Pleura cervicalis: pada daerah apeks paru

Recessus pleura adalah kantung pleura yang terdapat pada lipatan pleura parietalis, disebabkan paru tidak sepenuhnya mengisi cavum pleura. Fungsinya pada waktu inspirasi paru akan mengembangkan akan mengisi recessus tersebut.

Hillus pulmonalis suatu daerah lipatan pleura pada facies mediastinalis, dimana terjadinya peralihan dari pleura parietalis menjadi pleura visceralis, daerah lipatan tersebut membatasi keluar masuknya vasa, nervus, dan bronchus. Pada hilus kedua paru, kedua lapisan pleura saling berhubungan dan bergantung longgar di atas hilus dan disebut juga dengan “ligamentum pulmonale”, yang berfungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hillus pulmonalis selama proses respirasi.

Pulmo dalam cavum thorax diisi mediastinum ada 2 buah, pulmo dextra dan pulmo sinistra:

1) Pulmo dextra terdiri dari 3 buah lobus: lobus superior, lobus media, dan lobus inferior

2) Pulmo sinistra terdiri dari 2 buah lobus: lobus superior, dan lobus inferiorAntara lobus superior terdapat fisura horizontal dan antara lobus media dengan inferior terdapat fisura oblique.

Perdarahan organ paruYang mendarahi organ paru adalah a. brochialis cabang aorta thoracalis dan vena bronchialis mengalirkan darah ke v. azygos dan v. hemiazygos.

Persarafan paruSerabut aferrent dan eferrent visceralis berasal dari truncus symphaticus (th 3,4,5) dan serabut parasymphaticus dari n. vagus.

1) Serabut symphaticus: truncus symphaticus kanan dan kiri memberikan cabang-cabang pada paru membentuk “plexus pulmonalis” yang terletak di depan dan di belakang bronchus primer. Fungsi saraf symphatis untuk relaksasi tunica muscularis dan menghambat sekresi bronchus. Biasa diberikan pada penderita asthma bronchiale karena menyempitkan lumen bronchus.

2) Serabut parasymphaticus: nervus vagus kanan dan kiri juga memberikan cabang-cabang pada plexus pulmonalis ke depan dan ke belakang. Fungsi

11

saraf parasimpatis untuk kontraksi tunica muscularis akibatnya lumen menyempit dan merangsang sekresi bronchus.

Alat – alat penting yang terdapat pada hillus pulmonis :1. Alat-alat yang masuk pada hillus pulmonis :

Bronchus primer, A. Pulmonalis, A. Bronchialis, dan syaraf.2. Alat-alat yang keluar dari hillus pulmonis :

2 buah vena pulmonalis,vena bronchialis, dan limfonodus.

Pada jaringan paru bagian posterior didapatkan alur :1. impresio cardiaca.2. sulcus vena cava.3. sulcus aorta thoracalis.4. sulcus oesophagia

12

1.2 MikroskopisMikroskopis dari saluran pernafasan bagian bawah :

TRAKEA

13

Dilapisi oleh mukosa respirasi, epitel bertingkat silindris. Ligamen fibroelastis dan berkas-berkas otot polos (M. trakealis) terikat pada periostium dan menjembatani kedua ujung bebas tulang rawan berbentuk C ini. Ligamen mencegah overdistensi dari lumen,sedangkan muskulus memungkinkan lumen menutup.Kontraksi otot dan penyempitan lumen trakea akibat bekerjanya refleks batuk.

14

BRONKUS DAN BRONKIOLUS

Bronkus

Memiliki lapisan sel epitel pseudostratified cilliated collumnar dengan sedikit sel goblet. lamina propia dipisah dari submukosa oleh lapisan otot polos. sedikit kelenjar seromukous dan kartilago lebih pipih

Bronkiolus

Diameter < 1 mm, tidak terdapat tulang rawan, epitel selapis torax bersilia dengan beberapa sel goblet. Tanpa kelenjar di lamina propria, terdapat otot polos. Makin kecil bronkiolusnya epitelnya selapis kubis bersilia tanpa sel goblet. Pada bronkiolus kecil terdapat sel clara yang menghasilkan surfaktan.

Bronkiolus terminalis

Epitel kuboid atau kolumner selapis bersilia tanpa sel goblet. sel clara (tidak bersilia) terdapat di antara epitel bersilia, tidak terdapat kelenjar mukosa dan lamina propia tersusun atas sel otot polos dan serabut elastic.

Bronkiolus respiratoris

Memiliki mukosa sel kuboid, sedikit atau tidak bersilia, tanpa sel goblet, memiliki sedikit sel clara dan memiliki lapisan otot polos

Ductus Alveolaris

Ductus alveolaris adalah saluran berdinding tipis, bebentuk kerucut.Epitel selapis

gepeng, diluar epitel, dindingnya dibentuk oleh jaringan fiboelastis. Alveoli

dipisahkan septum interalveolaris.

15

ALVEOLI

Dipisahkan oleh septum interalveolar/dinding alveolus.Terdiri atas 2 lapis epitel gepeng, didalamnya terdapat kapiler, serat elastin, kolagen, retikulin, fibroblast. Antara dinding alveoli yang berdekatan terdapat lubang kecil dengan diameter 10-15 mm,disebut stigma alveoli (porus alveolaris) untuk sirkulasi udara atau Septum Intralveolaris.

Pada Septum Intralveolaris terdapat sel yang hanya dapat dibedakan dgn mikroskop elektron :

1. Sel pneumosit tipe I/epitel alveoli/alveolar cell : inti gepeng, 95 % dinding alveoli,sitoplasma tipis.

2. Sel pneumosit tipe II/septal/alveolar besar/sekretorius : bentuk kubis, inti bulat,berkelompok 2-3 sel, sel menonjol ke arah lumen, sitoplasma mengandungmultilamelar bodies (surfaktan).

3. Sel alveolar fagosit/debu/dust cell : berasal dari monosit, sel agak besar inti bulat,sitoplasma bervakuola (sel darah yg telah memfagosit) /bergranula tanpa vakuola(mitosis dri makrofag).

Sel pneumosit tipe I dan Sel pneumosit tipe I

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Saluran Pernafasan BawahSecara fungsional (faal) saluran pernafasan dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :

1. Zona Konduksi Zona konduksi berperan sebagai saluran tempat lewatnya udara pernapasan, serta membersihkan, melembabkan dan menyamakan suhu udara pernapasan dengan suhu tubuh. Disamping itu zona konduksi juga berperan pada proses pembentukan suara. Zona konduksi terdiri dari hidung, faring, trakea, bronkus, serta bronkioli terminalis.

2. Zona Respiratorik Zona respiratorik terdiri dari alveoli, dan struktur yang berhubungan. Pertukaran gas antara udara dan darah terjadi di dalam alveoli. Selain struktur diatas terdapat pula struktur yang lain, seperti bulu-bulu pada pintu masuk yang penting untuk menyaring partikel-partikel yang masuk.

16

Proses terjadinya pernapasan terbagi 2 bagian, yaitu :1. Menarik napas (inspirasi) Inspirasi merupakan proses aktif, disini kontraksi otot-otot inspirasi akan meningkatkan tekanan di dalam ruang antara paru-paru dan dinding dada (tekanan intraktorakal). Otot-otot tersebut diantaranya adalah M. Intercostalis Eksterna, M. Sternocleidomastoideus, M. Serratus anterior & M. Scalenus Inspirasi terjadi bila muskulus diafragma telah dapat rangsangan dari nervus prenikus lalu mengkerut datar. Muskulus interkostalis kontraksi. Dengan demikian jarak antara sternum dan vertebrata semakin luas dan lebar. Rongga dada membesar maka pleura akan tertarik, dengan demikian menarik paru-paru maka tekanan udara di dalamnya berkurang dan masuklah udara dari luar. 2. Menghembus napas (ekspirasi) Ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan konstraksi otot untuk menurunkan intratorakal. Ekspirasi terjadi apabila pada suatu saat otot-otot akan kendur lagi (diafragma akan menjadi cekung, muskulus interkostalis miring lagi) dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara didorong keluar. Tetapi setelah ekspirasi normal, kita pun masih bisa menghembuskan nafas dalam-dalam karena adanya kerja dari otot-otot ekspirasi yaitu muskulus interkostalis internus dan muskulus abdominis.

Sistem respirasi bekerja melalui 3 tahapan yaitu :1. Ventilasi Terdapat 3 tekanan berbeda yang penting dalam ventilasi :

1) Tekanan Atmosfer Tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer terhadap benda-benda dipermukaan bumi. Tekanan ini ± 760 mmHg. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian diatas permukaan laut.

2) Tekanan Intra-alveolus Tekanan di dalam alveolus

3) Tekanan Intrapleura Tekanan dalam kantung pleura, dikenal juga sebagai tekanan Intra toraks, yaitu tekanan yang terjadi diluar paru. Tekanan intra pleura biasanya lebih kecil daripada tekanan atmosfer, ± 756mmHg saat istirahatVentilasi terjadi karena adanya perubahan tekanan intra pulmonal, pada saat inspirasi tekanan intra pulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfer sehingga udara dari atmosfer akan terhisap ke dalam paru-paru. Sebaliknya pada saat ekspirasi tekanan intrapulmonal menjadi lebih tinggi dari atmosfer sehingga udara akan tertiup keluar dari paru-paru. Perubahan tekanan intrapulmonal tersebut disebabkan karena perubahan volume thorax akibat kerja dari otot-otot pernafasan dan diafragma. Fleksibilitas paru sangat penting dalam proses ventilasi. Fleksibilitas paru dijaga oleh surfaktan. Surfaktan merupakan campuran lipoprotein yang dikeluarkan sel sekretori alveoli pada bagian epitel alveolus dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan alveolus yang disebabkan karena daya tarik menarik molekul air & mencegah kolaps alveoli dengan cara membentuk lapisan monomolekuler antara lapisan cairan dan udara.2. Difusi

17

Difusi dalam respirasi merupakan proses pertukaran gas antara alveoli dengan darah pada kapiler paru. Proses difusi terjadi karena perbedaan tekanan, gas berdifusi dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Salah satu ukuran difusi adalah tekanan parsial. Volume gas yang berdifusi melalui membran respirasi per menit untuk setiap perbedaan tekanan sebesar 1 mmHg disebut kapasitas difusi. Kapasitas difusi oksigen dalam keadaan istirahat sekitar 230 ml/menit. 3. Transportasi Transportasi oksigen ke sel-sel yang membutuhkan melalui darah dan pengangkutan karbondioksida sebagai sisa metabolisme ke kapiler paru. 4. Regulasi Mekanisme adaptasi sistem respirasi terhadap perubahan kebutuhan oksigen tubuh sangat penting untuk menjaga homeostastis dengan mekanisme sebagai berikut :Sistem respirasi diatur oleh pusat pernafasan pada otak yaitu medula oblongata. Pusat nafas terdiri dari daerah berirama medulla (medulla rithmicity) dan pons. Daerah berirama medula terdiri dari area inspirasi dan ekspirasi. Sedangkan pons terdiri dari pneumotaxic area dan apneustic area. Pneumotaxic area menginhibisi sirkuit inspirasi dan meningkatkan irama respirasi. Sedangkan apneustic area mengeksitasi sirkuit inspirasi.

Membran Pernafasan Pertukaran gas antara udara alveolus dengan darah paru tidak hanya terjadi di alveoli itu sendiri tetapi juga diseluruh bagian terminal paru. Membran ini secara bersama-sama dikenal sebagai membran pernafasan/membran paru. Lapisan-lapisan membran pernafasan adalah sebagai berikut :a. Lapisan cairan dan surfaktan b. Epitel alveolus c. Membran basalis epitel d. Ruang interstisial diantara epitel alveolus dengan membran kapiler e. Membran basalis kapiler f. Endotel kapiler Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan difusi gas melalui membran pernafasan adalah ketebalan membran, luas permukaan membrane. Untuk memindahkan masing-masing gas melalui membran pernafasan bergantung kepada kelarutannya dalam membran ini dan berbanding terbalik dengan akar pangkat dua berat molekulnya.

18

MEKANISME BATUK

Seluruh saluran nafas dari hidung sampai bronkiolus terminalis, dipertahankan agar tetap lembab oleh selapis mukosa yang melapisi seluruh permukaan. Mukus ini disekresikan sebagian oleh sel goblet dalam epitel saluran nafas, dan sebagian lagi oleh kelenjar submukosa yang kecil. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan penumpukan sekret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain.

Mekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase:

Fase 1 (Inspirasi), paru2 memasukan kurang lebih 2,5 liter udara, oesofagus dan pita suara menutup, sehingga udara terjerat dalam paru2 Fase 2 (Kompresi), otot perut berkontraksi, diafragma naik dan menekan paru2, diikuti pula dengan kontraksi intercosta internus. Pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada paru2 meningkat hingga 100mm/hg. Fase 3 (Ekspirasi), Spontan oesofagus dan pita suara terbuka dan udara meledak keluar dari paru

3. Memahami dan Menjelaskan Mycobacterium Tuberculosis3.1 Morfologi

Kingdom : Bacteria Filum : Acinobacteria Ordo : Actynomycetales Upordo : Corynebacterineae Famili : Mycobacterieae Genus : Mycobacterium Spesies : M. Tuberculosis

Spesies yang selalu dipertimbangkan sebagai pathogen

Spesies Reservoir Manifestasi Klinis Umum M.tuberculosis Manusia Paru-paru dan tuberkulosis disseminate M.leprae Manusia Leprosi M.bovis Manusia dan ternak Penyakit mirip tuberculosis

19

Spesies yang potensial patogen terhadap manusia

Spesies Reservoir Manifestasi Klinis Umum M.avium complex Tanah,air,unggas,burung,t

ernak,dan lingkungan Disseminata,paru-paru,sangat umum pada AIDS

M.kansaii Air,ternak Paru-paru M.africanum Manusia,kera Biakan paru-paru mirip tuberculosis M.genavense Manusia,burung Tidak diketahui M.malmoense Tidak diketahui Paru-paru mirip tuberculosis M.marinum Ikan,air Nodul subkutaneus dan abses M.scrofulaceum Tanah,air,makanan yang

lemba Limfadenitis servikal

M.simiae Kera,air Pulmonary,disseminated pada pasien AIDS

M.szulgai Tidak diketahui Pulmonary M.ulcerans Manusia,lingkungan Nodul dan ulcer subkutaneus M.xenopi Air,burung Pulmonary

Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman batang lurus atau agak bengkok, berukuran panjang 1 sampai 4 µ dan lebar 0,2 sampai 0,8 µ, dapat ditemukan bentuk sendiri maupun berkelompok. Kuman ini merupakan bakteri tahan asam (BTA) yang bersifat tidak bergerak, tidak berspora, dan tidak bersimpai. Pada pewarnaannya M. tuberculosis tampak seperti manik-manik atau tidak terwarnai secara merata.a. Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada 6°C selama 15-20 menit. b. Biakan dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. c. Dalam dahak dapat bertahan 20-30 jam. d. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. e. Biakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan

dalam lemari dengan suhu 20°C selama 2 tahun. f. Mycobakteri tahan terhadap berbagai chemikalia dan disinfektan antara lain

phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. g. Basil ini dihancurkan oleh iodium tinctur dalam 5 minit, dengan alkohol 80 %

akan hancur dalam 2-10 menit.

20

h. Bersifat aerob obligat

Komponen Basil Tuberkel

A. Lipid

Mikobakterium kaya akan lipid, yang tediri dari asam mikolat ( asam lemak rantai panjang C78-C90), lilin, dan, fosfat. Di dalam sel, lipid banyak terikat dengan protein dan polisakarida. Lipid pada beberapa hal bertanggungjawab pada sifat tahan asamnya. Penghilangan lipid dengan menggunakan asam yang panas menghancurkan sifat tahan asam bakteri ini, yang tergantung dari integritas dinding sel dan adanya lipid-lipid tertentu. Sifat tahan asam juga dapat dihilangkan setelah sonikasi sel mikobakterium. Analisis lipid oleh kromatografi gas menunjukkan pola yang dapat membantu klasifikasi spesies yang berbeda.

Fraksi lipid dari dinding sel mikobakterium tuberkulosis terdiri dari 3 komponen:

a. Asam Mikolat → hidrofobik kuat yang membentuk lipid pada sekeliling organisme tersebut dan mempengaruhi permeabilitas selnya. As. Mikolat diperkirakan sebagai faktor penentu virulensi MTB. As mikolat dapat mencegah serangan dari protein kation, lisozim dan oksigen radikal pada granula fagositik

b. Cord factor → toxic bagi sel mamalia dan juga sebagai inhibitor dari migrasi sel PMN.

c. Wax-D → merupakan komponen utama dari Freund‟s Complete Adjuvant (FCA) pada envelope sel

B. Protein

Setiap tipe mikobakterium mengandung beberapa protein yang membangkitkan reaksi tuberculin. Protein berikatan dengan wax fractioncan, setelah injeksi, akan menginduksi sensitivitas tuberculin. Protein ini juga dapat merangsang pembentukan berbagai antibodi.

C. Polisakarida

Mikobakterium mengandung berbagai polisakarida. Peran polisakarida dalam pathogenesis penyakit manusia tidak jelas. Polisakarida tersebut dapat menginduksi hipersensitifitas tipe cepat dan dapat berperan sebagai antigen dalam reaksi dengan serum pasien yang terinfeksi.

3.2 Siklus HidupMikobacterium dalam droplet dengan diameter 1-5 μm dihirup dan mencapai alveoli. Penyakit dihasilkan dari pembentukan dan proliferasi organisme virulen dengan inang. Basil virulen yang diinjeksikan (yaitu BBG) bertahan hanya dalam beberapa bulan atau tahun dalam inang yang normal. Resistensi dan hipersensitivitas inang sangat mempengaruhi perkembang penyakit. Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan kadang-kadang setelah 6-8 minggu. Suhu optimum 37°C, tidak tumbuh pada suhu 25°C atau lebih dari 40°C.

21

Bakteri Mycobacterium memiliki sifat tidak tahan panas serta akan mati pada 6°C selama 15-20 menit. Biakan bakteri ini dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. Dalam dahak, bakteri mycobacterium dapat bertahan selama 20-30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini apabila berada dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20°C selama 2 tahun. Mycobacterim tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 5 minit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit.Mycobacterium tuberculosis dapat tahan hidup diudara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun-tahun dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam sifat dormant (tidur). Pada sifat dormant ini apabila suatu saat terdapat keadaan dimana  memungkinkan untuk berkembang, kuman tuberculosis ini dapat bangkit kembali.

IDENTIFIKASIIdentifikasi melalui pewarnaan Ziehl Neelsen1)  Siapkan sediaan yg sdh direkatkan oleh sputum2) Fiksasi3) Tuangi dengan Karbol fuchsin, diamkan selama 5 menit4) Panaskan sampai keluar uap, tapi tidak sampai mendidih selama 5 menit5) Cuci dengan air mengalir6) Tuang dengan H2SO4 5% selama 3 detik sambil sediaan dimiringkan7) Tuang kembali dengan alkohol 60% slm 30 detik8) Cuci dengan air mengalir9) Tuang dengan biru metilen, diamkan selama 1-2 menit10) Cuci dengan air mengalir11) Keringkan di atas kertas saring tanpa menggosoknya12) Teteskan sedikit minyak emersi13) Lihat di bawah mikroskop dengan pembesaran 100x

Interpretasi Hasil

1) Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif.2) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan.3) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut +(1+).4) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++(2+).5) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++(3+).

4. Memahami dan Menjelaskan TB Paru4.1 Definisi

Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal pada manusia, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebra toraks yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum.

22

Literatur Arab: Al- Razi (850-953 M) dan Ibnu Sina (980-1037 M) menyatakan adanya kavitas pada paru-paru dan hubungannya dengan lesi di kulit. Pencegahannya dengan makan makanan yang bergizi, menghirup udara yang bersih dan kemungkinan (prognosis) dapat sembuh dari penyakit ini. TB sering didapat pada usia muda (18-30 tahun) dengan tanda-tanda badan kurus dan dada yang kecil.

Tahun 1882 Robert Koch menemukan kuman penyebabnya semacem bakteri berbentuk batang. Pada tahun 1896 Rontgen menemukan sinar X sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang lebih tepat. Penyakit ini kemudian dinamakan tuberculosis, dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah organ paru.

4.2 KlasifikasiSampai sekarang belum ada kesepakatan di antara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberculosis.

Pada tahun 1974 American Thoracic Society memberikan klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat.

Kategori 0 : tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negative, tes tuberculin negatif.

Kategori I: terpajan tuberculosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Di sini riwayat kontak positif, tes tuberculin negatif.

Kategori II: terinfeksi tuberculosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberculin positif, radiologis dan sputum negative.

Kategori III: terinfeksi tuberculosis dan sakit.

WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni:Kategori I, ditujukan terhadap:

Kasus baru dengan sputum positif Kasus baru dengan bentuk TB berat

Kategori II, ditujukan terhadap: Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BTA positif

Kategori III, dituukan terhadap: Kasus BTA negative dengan kelainan paru yang tidak luas Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

Kategori IV, ditujukan terhadap: TB kronik

4.3 EpidemiologiIndonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India, dan Indonesia berturut-turut 1.828.000, 1.414.000, dan 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia.

23

Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian TB di Indonesia relative terlepas dari angka pandemic infeksi HIV karena masih relative rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah di masa dating melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ke tahun. Suatu surevei mengenai prevalensi TB yang dilaksanakan di 15 provinsi Indonesia tahun 1979-1982.

4.4 EtiologiTuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. M.tuberculosis adalah kuman bentuk batang, bersifat aerob yang memperoleh energi dari oksidasi beberapa senyawa karbon sederhana, dan tidak membentuk spora. Ukuran kuman ini sekitar 0,4 – 3 µm.14 Secara umum, Mycobacteria rentan terhadap suhu yang tinggi dan sinar UV.15 Dengan pewarnaan tehnik Ziehl Neelsen, maka kuman ini tergolong Bakteri Tahan Asam (BTA).

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/ um dan tebal 0,3-0,6/ um. Yang tergolong dalam kuman Mycobacterium tuberculosae complex adalah:1) M. tuberculosae2) Varian Asian3) Varian African I4) Varian African II5) M. bovisPembagian tersebut adalah berdasarkan perbedaan secara epidemiologi.Kelompok kuman Mycobacteria Other Than TB (MOTT), atypical adalah:1. M. kansasi2. M. avium3. M. intra cellular4. M. scrofulaceum5. M. malmacerse6. M. xenopi

4.5 Manifestasi KlinisKetika seorang pasien menderita tuberkulosis, gejala dan tanda awal tidak spesifik. Secara umum, tanda dan gejala tuberkulosis adalah batuk produktif yang berkepanjangan (>3 minggu), dispneu, nyeri dada, anemia, hemoptisis, rasa lelah, berkeringat di malam hari. Dikenal pula gejala sistemik, yaitu demam, menggigil, kelemahan, hilangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan.

Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:DemamBiasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41oC. serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

24

Batuk/ batuk darahGejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuj darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

Sesak nafasPada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

Nyeri dadaGejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritic. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan nafasnya.

MalaisePenyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

4.6 PatogenesisParu merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.

Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).

25

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.   4 Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan.

Penyakit tuberkulosis ditularkan melalui udara secara langsung dari penderita TB kepada orang lain. Dengan demikian, penularan penyakit TB terjadi melalui hubungan dekat antara penderita dan orang yang tertular (terinfeksi), misalnya berada di dalam ruangan tidur atau ruang kerja yang sama. Penderita penyakit TB sering tidak tahu bahwa ia menderita sakit tuberkulosis (Djojodibraoto, 2009).

Sumber penularan adalah pasien dengan TB BTA (+) yang pada saat batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk dahak (droplet nuclei). Sekali batuk pasien tersebut dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan / partikel dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari dapat langsung membunuh kuman. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Gerdunas-TB, 2007).

Jika droplet tadi terhirup oleh orang lain yang sehat, droplet akan terdampar pada dinding saluran pernapasan. Droplet besar akan terdampar pada saluran pernapasan bagian atas, droplet kecil akan masuk ke dalam alveoli di lobus mana pun; tidak ada prediksi lokasi terdamparnya droplet kecil. Pada tempat terdamparnya, basil tuberkulosis akan membentuk suatu focus infeksi primer berupa tempat pembiakan basil tuberkulosis tersebut dan tubuh penderita akan memberikan reaksi inflamasi. Basil TB yang masuk tadi akan mendapatkan perlawanan dari tubuh, jenis perlawanan tubuh tergantung kepada pengalaman tubuh, yaitu pernah mengenal basil TB atau tidak pernah sama sekali (Djojodibroto, 2009).

Tuberkulosis PrimerIndividu yang terinfeksi basil TB untuk pertama kalinya hanya memberikan reaksi seperti jika terdapat benda asing di saluran pernapasan. Selama tiga minggu, tubuh hanya membatasi fokus infeksi primer melalui mekanisme peradangan, tetapi kemudian tubuh juga mengupayakan pertahanan imunitas selular (delayed hypersensitivity). Setelah 3 minggu terinfeksi basil TB, tubuh baru mengenal seluk-beluk basil TB. Setelah 3-10 minggu, basil TB akan mendapat perlawanan yang berarti dari mekanisme sistem pertahanan tubuh ditandai dengan timbulnya reaktivitas dan peradangan spesifik. Proses pembentukan pertahanan imunitas selular akan lengkap setelah 10 minggu. Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini

26

mungkin timbul di bagian mana saja di dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer (Sudoyo, 2007)

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi beberapa pilihan sebagai berikut:1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum). Ini yang paling banyak terjadi.2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis – garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan ± 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.3. Menyebar dengan cara :a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis.b. Penyebaran secara bronkogen, penyebaran pada paru yang bersangkutan maupun ke paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama dahak dan ludah sehingaa menyebar ke usus.c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman Penyebaran ini dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.

Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :- Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau- Meninggal , Sebagian besar orang yang terkena infeksi basil tuberkulosis dapat berhasil mengatasinya, hanya beberapa orang saja (3-4% dari yang terinfeksi) yang tidak berhasil menanggulanginya keganasan basil TB (Djojodibroto, 2009).Tuberkulosis Post-Primer (Tuberkulosis Sekunder)TB post-primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen setelah TB primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. TB post-primer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu TB bentuk dewasa, localized tuberculosis, TB menahun, dan sebagainya. Bentuk TB inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat karena dapat menjadi sumber penularan. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit malignan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal pesterior lobus superior maupun lobus inferior. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru (Sudoyo, 2007).

4.7 Diagnosis dan Diagnosis BandingDIAGNOSIS TUBERKULOSIS Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah:

a. Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.

27

b. Pemeriksaan fisik. c. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). d. Pemeriksaan patologi anatomi (PA). e. Rontgen dada (thorax photo). f. Uji tuberkulin.

ANAMNESISTB ParuGejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. TB Ekstra Paru 1. Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada

Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.

2. Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN FISIKDidapatkan konjungtiva mata atau kulit yang pucat, badan kurus (BB menurun). Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru, akan didapatkan perkusi redup dan auskultasi suara napas bronchial, didapatkan bunyi tambahan berupa ronki basah, kasar, nyaring. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimtomatik.PEMERIKSAAN LABORATURIUMMengingat prevalensi TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung pada pasien remaja dan dewasa, serta skoring pada pasien anak.Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS):

1. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

2. P(Pagi):

28

Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.

3. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Cara pemeriksaan bakteriologi dilakukan secara mikroskopis dan kultur. Pemeriksaan mikroskopis dapat dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen atau dengan fluorosens pewarnaan auramin-rhodamin. Sedangkan, pemeriksaan kultur dilakukan dengan metode konvensional, yaitu dengan menggunakan media Lowenstein-jensen, ataupun media agar.

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah:

1. 3 positif atau 2 positif + 1 negatif: BTA positif

2. 1 positif + 2 negatif atau ulang BTA 3 kali. Apabila 1 positif +2 negatif atau BTA positif. Namun, apabila 3 negatif: BTA negatif.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Gambaran yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah:

1. Bayangan berawan/nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

2. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

3. Bayangan bercak milier 4. Efusi pleura unilateral atau bilateral

Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut: 1. Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini

pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif.

29

2. Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon).

3. Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB inaktif meliputi: 1. Fibrotik 2. Kalsifikasi 3. Schwarte atau penebalan pleura

SUSPEK TB PARU

Pemeriksaan Penunjang Lain

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis tuberkulosis antara lain:

1. Pemeriksaan BACTEC dengan metode radiometric 2. Polymerase Chain Reaction (PCR)

30

3. Pemeriksaan serologi dengan ELISA, ICT, Mycodot, PAP, dan IgG TB 4. Analisis cairan pleura :Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta

cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

5. Pemeriksaan histopatologi jaringan dengan biopsi jaringan halus Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi pada Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB), Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman), Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka), dan Otopsi pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

6. Pemeriksaan darah rutin: tidak banyak membantu 7. Uji tuberkulin: kurang berarti untuk orang dewasa

Tes Serologi

Tes serologi yang dikenal hingga saat ini yang dapat membantu diagnosa tuberkulosis adalah Tes Takahasi. Tes ini merupakan reaksi aglutinasi fosfatida kaolin pada seri pengenceran serum sehingga dapat ditentukan titernya. Titer > 128 dianggap positif, yang berarti proses tuberkulosis masih aktif.

Uji Tuberkulin Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam “Screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1–2 tahun 92%, 2–4 tahun 78%, 4–6 tahun 75%, dan umur 6–12 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi:

1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis.

2. Pembengkakan (Indurasi) : 5–9mm, uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG.

3. Pembengkakan (Indurasi) :>= 10mm, uji mantoux positif.Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

31

DIAGNOSIS BANDING

1. Pneumonia2. Abses paru3. Kanker paru

Kanker paru-paru stadium dini sering kali tidak menunjukkan gejala apapun. Tapi dengan bertumbuhnya kanker, gejala yang umum terjadi antara lain:a. Batuk yang terus bertambah berat atau tidak kunjung sembuhb. Kesulitan bernafas, misalnya sesak nafasc. Nyeri dada yang terus menerusd. Batuk darahe. Suara serak f. Infeksi paru-paru yang sering, misalnya pneumoniag. Selalu merasa sangat letih h. Kehilangan berat badan

4. Bronkiektasis5. Pneumonia aspirasi6. Ronkopneumonia

4.8 PenatalaksanaanPrinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:- OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

- Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

- Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif)- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. - Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. - Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam

2 bulan.

Tahap Lanjutan- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

Pengobatan TB paru: 1. Kategori I 2RHZE/4R3H3

a. TB paru BTA (+) kasus barub. TB paru BTA (-), foto thorax (+), kasus baruc. TB ekstra paru ringan & berat

32

2. Kategori II 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3a. Pasien kambuhb. Pasien defaultc. Pasien gagal pengobatan

Katerogi Pasien TB Resimen Pengobatan*Fase Awal Fase Lanjutan

1 TBP sputum BTA (+) baruBentuk TBP beratTB ekstra-paruTBP BTA-negatif

2 SHRZ (EHRZ)2 SHRZ (EHRZ)2 SHRZ (EHRZ)

6 HE4 HR4 H3R3

2 RelapsKegagalan pengobatanKembali ke default

2 SHZE/1 HRZE2 SHZE/1 HRZE

5 H3R3E35 HRE

3 TBP sputum BTA-negatifTB ekstra-paru(menengah berat)

2 HRZ atau 2 H3R3Z3

2 HRZ atau 2 H3R3Z3

2 HRZ atau 2 H3R3Z3

6 HE2 HR/4 H2 H3R3/4 H

4 Kasus kronis (masih BTA-positif setelah pengobatan ulang yang disupervisi

Tidak dapat diaplikasikan(mempertimbangkan menggunakan obat-obatan barisan kedua)

Singkatan: TB = TBP = Tuberkulosis paru; S = Streptomisin; H = Isoniazid; R = Rifampisin; Z = Pirazinamide; E = Etambutol.

Membaca resimen, misalnya: 2 SHRZ (EHRZ)/4 H3R3 menunjukkan sebuah resimen untuk 2 bulan di antara obat-obatan etambutol, isoniazid, rifampisin, dan pirazinamide yang diberikan setiap hari yang diikuti dengan pemberian 4 bulan isoniazid dan rifampisin yang diberikan tiap hari atau 3x seminggu.

Nama Obat Dosis Obat Dosis Berkala 3x SemingguBB <50 kg BB >50 kg

IsoniazidRifampisinPirazinamideStreptomisinEtambutolEtionamidPAS

300 mg450 mg1000 mg750 mg750 mg500 mg99

400 mg600 mg2000 mg1000 mg1000 mg750 mg10 g

600 mg600 mg2-3 g1000 mg1-1.5 g

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:a. Obat primer / Lini pertama: Isoniazid (INH), Rifampisin,

Etambutol,Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggidengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapatdipisahkan dengan obat-obatan ini.

33

b. Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin,Amikasin, Kapreomisin, Kanamisin

Isoniazid (INH)- Efek antibakteri

Bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid. Efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Isoniazid dapat menembus ke dalam sel dengan mudah.

- Mekanisme kerjaMenghambat biosintesis asam mikolat (mycolic acid)yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium.

- Farmakokinetik Mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun parenteral. Mudah berdifusi ke dalam sel dan semua cairan tubuh. Antar75-95% diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit.

- Efek sampingReaksi hipersensitivitas menyebabkan demam, berbagai kelainan kulit. Neuritis perifer paling banyak terjadi. Mulut terasa kering, rasa tertekan pada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, dan retensiurin.

- Sediaan dan posologiTerdapat dalam bentuk tablet 50, 100, 300, dan 400mg serta sirup 10 mg/mL. Dalam tablet kadang-kadang telah ditambahkan B6. Biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis biasa 5 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari. Untuk TB berat dapat diberikan 10mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari, tetapi tidak ada bukti bahwa dosis demikian besar lbih efektif. Anak < 4 tahun dosisnya 10mg/kgBB/hari. Isoniazid juga dapat diberikan secara intermiten 2 kali seminggu dengandosis 15 mg/kgBB/hari.

Rifampisin- Aktivitas antibakteri

Menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-positif dan gram-negatif.- Mekanisme kerja

Terutama aktif terhadap sel yang sedang tumbuh. Kerjanya menghambat DNA dependent RNA polymerase dari mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mulai terbentuknya (bukan pemanjangan) rantai dalam sintesis RNA.

- Farmakokinetik Pemberian per oral menghasilkan kadar puncak dalamplasma setelah 2-4 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. Didistribusi keseluruh tubuh. Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh, termasuk cairan otak, yang tercermin dengan warna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat.

- Efek sampingJarang menimbulkan efek yang tidak diinginkan. Yang palingsering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah.

- Sediaan dan posologiTersedia dalam bentuk kapsul 150 mg dan 300 mg. Terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang mengandung 100 mg/5mL rifampisin.

34

Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan isoniazid. Biasanya diberikan sehari sekali sebaiknya 1 jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. Dosis untuk orang dewasa dengan berat badan kurang dari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk berat badan lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. Untuk anak-anak dosisnya 10-20mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari.

Etambutol- Aktivitas antibakteri

Menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. Hanya aktif terhadap sel yang tumbuh dengan khasiat tuberkulostatik.

- FarmakokinetikPada pemberian oral sekitar 75-80% diserap dari saluran cerna. Tidak dapat ditembus sawar darah otak, tetapi pada meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam cairan otak.

- Efek sampingJarang. Efek samping yang paling penting ialah gangguan penglihatan, biasanya bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya ketajaman penglihatan, hilangnya kemampuan membedakan warna, mengecilnya lapangan pandang, dan skotom sentral maupun lateral. Menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada50% pasien.

- Sediaan dan posologiTablet 250 mg dan 500 mg. Ada pula sediaan yang telah dicampur dengan isoniazid dalam bentuk kombinasi tetap. Dosis biasanya 15 mg/kgBB, diberikan sekali sehari, ada pula yang menggunakan dosis 25 mg/kgBB selama 60 hari pertama, kemudian turun menjadi 15 mg/kgBB.

Pirazinamid- Aktivitas antibakteri

Mekanisme kerja belum diketahui.- Farmakokinetik

Mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh. Ekskresinya terutama melalui filtrasi glomerulus.

- Efek sampingYang paling umum dan serius adalah kelainan hati. Menghambat ekskresi asam urat. Efek samping lainnya ialah artralgia, anoreksia, mual, dan muntah, juga disuria, malaise, dan demam.

- Sediaan dan posologiBentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Dosis oral 20-35mg/kgBB sehari (maksimum 3 g), diberikan dalam satu atau beberapa kalisehari.

Streptomisin- Aktivitas antibakteri

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman TB. Mudah masuk kavitas, tetapi relatif sukar berdifusi ke cairan intrasel.

- Farmakokinetik

35

Setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk kedalam eritrosit. Kemudian menyebar ke seluruh cairan ekstrasel. Diekskresi melalui filtrasi glomerulus.

- Efek sampingUmumnya dapat diterima dengan baik. Kadang-kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Bersifat nefrotoksik.Ototoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya terganggu.

- Sediaan dan posologiBubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. Dosisnya 20mg/kgBB secara IM, maksimum 1 gr/hari selama 2 sampai 3 minggu.Kemudian frekuensi berkurang menjadi 2-3 kali seminggu.

Etionamid- Aktivitas antibakteri

In vitro, menghambat pertumbuhan M. tuberculosis jenis human pada kadar 0.9-2.5 g/mL.

- FarmakokinetikPemberian per oral mudah diabsorpsi. Kadar puncak 3 jam dan kadar terapi bertahan 12 jam. Distribusi cepat, luas, dan meratake cairan dan jaringan. Ekskresi cepat dalam bentuk utama metabolit 1%aktif.

- Efek sampingPaling sering anoreksia, mual da muntah. Sering terjadi hipotensi postural, depresi mental, mengantuk dan asthenia

- Sediaan dan posologiDalam bentuk tablet 250 mg. Dosis awaln 250 mgsehari, lalu dinaikan setiap 5 hari dengan dosis 125 mg – 1 g/hr. Dikonsumsi waktu makan untuk mengurangi iritasi lambung.

Paraaminosalisilat- Aktivitas bakteri

In vitro, sebagian besar strain M. tuberculosis sensitif dengan kadar 1 g/mL.- Farmakokinetik

Mudah diserap melalui saluran cerna. Masa paruh 1 jam. Diekskresi 80% di ginjal dan 50% dalam bentuk asetilasi.

- Efek sampingGejala yang menonjol mual dan gangguan saluran cerna. Dan kelainan darah antara lain leukopenia, agranulositopenia, eosinofilia, limfositosis, sindrom mononukleosis atipik, trombositopenia.

- Sediaan dan posologiDalam bentuk tablet 500 mg dengan dosis oral 8-12g sehari.

Sikloserin- Aktifitas bakteri

In vitro, menghambat M.TB pada kadar 5-20 g/mL dengan menghambat sintesis dinding sel.

- FarmakokinetikBaik dalam pemberian oral. Kadar puncak setelahpemberian obat 4-8 jam. Ditribusi dan difusi ke seluruh cairan dan jaringan baik. Ekskresi maksimal dalam 2-6 jam, 50% melalui urin dalam bentuk utuh.

- Efek samping

36

SSP biasanya dalam 2 minggu pertama, dengan gejala somnolen, sakit kepala, tremor, vertigo, konvulsi, dll.

- Sediaan dan posologiBentuk kapsul 250 mg, diberikan 2 kali sehari. Hasil terapi paling baik dalam plasma 25-30 g/mL. Kanamisin dan Amikasin Menghambat sintesis protein bakteri. Efek pada M. tb hanya bersifat supresif.

- FarmakokinetikMelalui suntikan intramuskular dosis 500 mg/12 jam (15mg/kgBB/hr, atau dengan intravena selama 5 hr/mgg selama 2bulan,dan dilanjutkan dengan 1-1.5 mg 2 atau 3 kali/mgg selama 4 bulan.

Kapreomisin- Efek samping:

Nefrotoksisitas dengan tanda naiknya BUN, menurunnya klirens kreatinin dan albuminuria. Selain itu bisa terjadi hipokalemia, ujifungsi hati buruk, eosinogilia, leukositosis, leukopenia, dan trombositopenia.

Obat Efek SampingIsoniazid

RifampisinStreptomisinEtambutolEtionamidPASCycloserin

Neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6, hepatotoksikSindrom flu, hepatotoksikNefrotoksik, gangguan nervus VIII kranialNeuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitisHepatotoksik, gangguan pencernaanHepatotoksik, gangguan pencernaanSeizure/kejang, depresi, psikosis

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

a. Kehamilan

Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatan sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.

b. Ibu menyusui dan bayinya

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu danbayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.

37

c. Pasien TB pengguna kontrasepsi

Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB,susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal,atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).

d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS

Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDSsama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution(Kewaspadaan Keamanan Universal) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur.Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk kepelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Konsul sukareladengan test HIV).

e. Pasien TB dengan hepatitis akut

Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinisikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H)selama 6 bulan.

f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat.Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE. g. Pasien TB dengan gagal ginjal

Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

38

h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus

Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat antidiabetes perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan antidiabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut.

i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid

Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yangmembahayakan jiwa pasien seperti: Meningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudativa TB dengan Perikarditis konstriktiva.

Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari,kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikandengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. j. Indikasi operasi

Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah: 1) Untuk TB paru: Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan carakonservatif. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapatdiatasi secara konservatif. Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir. 2) Untuk TB ekstra paru:

Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulangyang disertai kelainan neurologik.

PENGENDALIAN, PENGOBATAN DAN PENYULUHAN YANG DILAKSANAKAN PADA PENDERITA TBC Pengendalian Penderita Tuberkulosis 1) Petugas dari puskesmas harus mengetahui alamat dan tempat kerja penderita 2) Petugas turut mengawasi pelaksanaan pengobatan agar penderita tetap teratur menjalankan pengobatan dengan jalan mengingatkan penderita yang lain. Disamping itu agar menunjuk seorang pengawas pengobatan dikalangan keluarga 3) Petugas harus mengadakan kunjungan berkala kerumah-rumah penderita dan menunjukan perhatian atas kemajuan pengobatan serta mengamati kemungkinan terjadinya gejala sampingan akibat pemberian obat.

Pengobatan Penderita Tuuberkulosis

1) Penderita yang dalam dahaknya mengandung kuman dianjurkan untuk menjalani pengobatan di puskesmas

39

2) Petugas dapat memberikan pengobatan jangka pendek di rumah bagi penderita secara darurat atau karena jarak tempat tinggal penderita dengan puskesmas cukup jauh untuk bisa berobat secara teratur 3) Melaporkan adanya gejala sampingan yang terjadi, bila perlu penderita dibawa kepuskesmas.

Penyuluhan Penderita Tuberkulosis 1) Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara

berkala memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media yang tersedia di wilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru

2) Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran penyakit 3) Memberikan penyuluhan prorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain 4) Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat 5) Menganjurkan masyarakat untuk melaporkan apabila diantarnya warganya ada yang mempunyai gejala-gejala penyakit Tb paru 6) Berusaha menghilangkan rasa malu pada pederita oleh karena penyakit TB paru bukan lagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain 7) Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader

Promotif Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara penularan, cara pencegahan, faktor resiko Mensosialisasiklan BCG di masyarakat.

PreventifVaksinasi BCGMenggunakan isoniazid (INH)Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab.Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat diketahuisecara dini.

4.9 KomplikasiPenyakit TB Paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.

Komplikasi dini: pleuritic, efusi pleura, empyema, laryngitis, usus, Poncet’s arthropathy

Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan nafas SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal nafas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

40

4.10 PencegahanTBC dapat dicegah dengan memutuskan rantai penularan yaitu dengan mengobati penderita TBC sampai benar-benar sembuh serta dengan melaksanakan Pola Hidup Bersih dan Sehat. Sedangkan untuk penyembuhan dengan jalan minum obat yang diberikan secara teratur,sampai dinyatakan sembuh. Seseorang yang positif menderita penyakit TBC bila berobat di unit pelayanan kesehatan akan mendapat obat TBC yang disebut"Kombipak" atau paket obat FDC yang semuanya diberikan secara gratis, dengan mutu dan kualitas.

D O T SDOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse chemotherapy) adalah strategi pengobatan pasien TB dengan menggunakan paduan obat jangka pendek dan diawasi langsung oleh seorang pengawas yang dikenal sebagai PMO (pengawas menelan obat). Pengobatan TBC dengan strategi DOTS ini merupakan satu-satunya pengobatan TBC yang saat ini direkomendasikan oleh oraganisasi kesehatan sedunia (WHO) karena terbukti paling efektif. Obat TBC harus diminum secara teratur sampai penderita dinyatakan sembuh. Lama pengobatan berkisar 6sampai dengan 8 bulan. Jika tidak teratur minum obat akan menimbulkan: >( Penyakitnya akan lebih sukar diobati ) > ( Kuman TBC dalam tubuh akan berkembang semakin banyak dan menyerang organ tubuh lain) >( Akan membutuhkan waktu lebih lama untuk dapat sembuh ) > ( Biaya pengobatan akan sangat besar .

Pencegahan terhadap kemungkinan terjangkitnya penyakit ini merupakan langkah yang paling efektif dan efisien. Adapun yang dapat kita lakukan sebagai upaya pencegahan adalah sebagai berikut:* Konsumsi makanan bergiziDengan asupan makanan bergizi, daya tahan tubuh akan meningkat. Produksi leukosit pun tidak akan mengalami gangguan, hingga siap melawan bakteri TBC yang kemungkinan terhirup. Selain itu, konsumsi makanan bergizi juga menghindarkan terjadinya komplikasi berat akibat TBC (Anonim e, 2010).* VaksinasiDengan vaksinasi BCG yang benar dan di usia yang tepat, sel-sel darah putih menjadi cukup matang dan memiliki kemampuan melawan bakteri TBC. Meski begitu, vaksinasi ini tidak menjamin penderita bebas sama sekali dari penyakit TBC, khususnya TBC paru. Hanya saja kuman TBC yang masuk ke paru-paru tidak akan berkembang dan menimbulkan komplikasi. Bakteri juga tidak bisa menembus aliran darah dan komplikasi pun bisa dihindarkan. Dengan kata lain, karena sudah divaksin BCG, anak hanya menderita TBC ringan (Anonim e, 2010).* Lingkungan

41

Lingkungan yang kumuh dan padat akan membuat penularan TBC berlangsung cepat. Untuk itulah mengapa lingkungan yang sehat dan kebersihan makanan dan minuman sangat perlu untuk dijaga.

- Jangan meludah di sembarang tempat .- Gunakan tempat yang tertutup untuk menampung dahak. - dahak jangan dibuang di sembarang tempat.- Terapkan perilaku hidup bersih dan sehat (tidak merokok, jemur kasur dan tikar secara teratur, ventilasi udara serta sinar matahari.

Berkaitan dengan perjalanan alamiah dan peranan Agent, Host dan Environment dari TBC, maka tahapan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain :

a. Pencegahan PrimerDengan promisi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TBC paling efektif, walaupun hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan mempertahankan standar kesehatan sebelumnya yang sudah tinggi.

Proteksi spesifik dengan tujuan pencegahan TBC yang meliputi :1. Imunisasi aktif, melalui vaksinasi Basil Calmette Guerin (BCG) secara nasional

dan internasional pada daerah dengan kejadian tinggi dan orang tua penderita atau berisiko tinggi dengan nilai proteksi yang tidak absolut dan tergantung Host tambahan dan Environment

2. Chemoprophylaxis, obat anti TBC yang dinilai terbukti ketika kontak dijalankan dan tetap harus dikombinasikan dengan pasteurisasi produk ternak

3. Pengontrolan Faktor Prediposisi, yang mengacu pada pencegahan dan pengobatan diabetes, silicosis, malnutrisi, sakit kronis dan mental.

b. Pencegahan SekunderDengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan kasus TBC yang timbul dengan 3 komponen utama : Agent, Host dan Environment.Kontrol pasien dengan deteksi dini penting untuk kesuksesan aplikasi modern kemoterapi spesifik, walau terasa berat baik dari finansial, materi maupun tenaga. Metode tidak langsung dapat dilakukan dengan indikator anak yang terinfeksi TBC sebagai pusat, sehingga pengobatan dini dapat diberikan. Selain  itu, pengetahuan tentang resistensi obat dan gejala infeksi juga penting untuk seleksi dari petunjuk yang paling efektif.

Langkah kontrol kejadian kontak adalah untuk memutuskan rantai infeksi TBC, dengan imunisasi TBC negatif dan Chemoprophylaxis pada TBC positif. Kontrol lingkungan dengan membatasi penyebaran penyakit, disinfeksi dan cermat mengungkapkan investigasi epidemiologi, sehingga ditemukan bahwa kontaminasi lingkungan memegang peranan terhadap epidemic TBC. Melalui usaha pembatasan ketidakmampuan untuk membatasi kasus baru harus dilanjutkan, dengan istirahat dan menghindari tekanan psikis.

42

c. Pencegahan TersierRehabilitasi merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TBC. Dimulai dengan  diagnosis kasus berupa trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secara psikis, rehabilitasi penghibur selama fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitasi pekerjaan yang tergantung situasi individu. Selanjutnya, pelayanan kesehatan kembali dan penggunaan media pendidikan untuk mengurangi cacat sosial dari TBC, serta penegasan perlunya rehabilitasi.

Selain itu, tindakan pencegahan sebaiknya juga dilakukan untuk mengurangi perbedaan pengetahuan tentang TBC, yaitu dengan jalan sebagai berikut :

1. Perkembangan media.2. Metode solusi problem keresistenan obat.3. Perkembangan obat Bakterisidal baru.4. Kesempurnaan perlindungan dan efektifitas vaksin.5. Pembuatan aturan kesehatan primer dan pengobatan TBC yang fleksibel.6. Studi lain yang intensif.7. Perencanaan yang baik dan investigasi epidemiologi TBC yang terkontrolProgram P2M PuskesmasPencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu  program pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan penular penyakit menular/infeksi (misalnya TB, DBD, Kusta dll). 

Tujuan program: menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah Malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker.

Strategi Penemuan Kasus TB

Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB, penularan TB di masyarakat dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat.

43

Sumber dan Cara PenularanSumber penularan infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah pasien TB dengan BTA positif. Penularan ini terjadi secara inhalasi, yaitu bila pasien tersebut batuk atau bersin, pasien akan menyebarkan kuman udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali penderita TB BTA (+) batuk, akan dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak (Depkes RI, 2006).

Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Percikan ini dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan ruangan yang gelap dan lembab. Sedangkan ventilasi yang baik, akan dapat mengurangi jumlah percikan, dan sinar matahari langsung dapat membunuh kumanTB. (Depkes RI, 2006)

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko pada Tuberkulosis dibagi menjadi dua, yaitu:1. Infeksi Tuberkulosis

a. Orang-orang yang lahir di negara asing dari negara-negara yang berinsiden tinggi.

b. Orang-orang miskin dan sangat miskin, terutama di kota-kota besar. c. Penghuni penjara sekarang atau sebelumnya. d. Orang tunawisma. e. Pengguna obat injeksi. f. Pekerja perawat kesehatan yang merawat penderita berisiko tinggi. g. Anak yang terpajan pada orang dewasa berisiko tinggi.

2. Penyakit Tuberkulosis bila Terinfeksi a. Koinfeksi dengan virus imunodefisiensi manusia (HIV). b. Penyakit gangguan imun lain, terutama keganasan. c. Pengobatan imunosupresif. d. Bayi dan anak < 3 tahun.

4.11 Prognosis Ad vitam: ad bonam

Prognosis ad bonam karena keadaan yang ditemukan pada pasien ini bukan kondisi yang berat yang dapat menyebabkan kematian. Perlu pemeriksaan lebih lanjut apakah pada pasien terdapat infeksi HIV atau tidak.

Ad sanationam: dubia ad malam

Kemungkinan terjadinya infeksi TB berulang pada kasus ini cukup tinggi, disebabkan oleh pertimbangan pasien pernah mengalami TB paru sebelumnya (gambaran fibrotic pada foto Rontgen paru). Selain itu kemungkinan pengobatan TB paru pasien sebelumnya tidak tuntas. Pengobatan TB yang tidak tuntas dikhawatirkan akan membuat kuman TB menjadi resisten.

44

Ad fungsionam: dubia ad malam

Penyakit TB paru biasanya meninggalkan „tanda mata‟ berupa kalsifikasi dan jaringan fibrosis pada jaringan parenkim paru yang terinfeksin. Adanya jaringan fibrosis ini terlihat pada foto Rontgen thorax pasien. Jaringan yang sudah terkalsifikasi dan berubah menjadi jaringan fibrosis bersifat irreversible sehingga tidak akan sepenuhnya kembali berfungsi normal

5. Memahami dan Menjelaskan Etika Batuk dan BersinBATUK

Kebiasaan batuk yang salah. Tidak menutup mulut saat batuk atau bersin di tempat umum. Tidak mencuci tangan setelah digunakan untuk menutup mulut atau

hidung saat batuk dan bersin. Membuang ludah sudah batuk disembarang tempat. Membuang atau meletakkan tissue yang sudah dipakai disembarang

tempat. Tidak menggunakan masker saat flu atau batuk.

Cara batuk yang benarHal-hal perlu anda perlukan:- Lengan baju- Tissue- Sabun dan air- Gel pembersih tangan

Langkah 1Sedikit berpaling dari orang yang ada disekitar anda dan tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue atau saputangan atau lengan dalam baju anda setiap kali anda merasakan dorongan untuk batuk atau bersin.Langkah 2Segera buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah.Langkah 3Tinggalkan ruangan/tempat anda berada dengan sopan dan mengambil kesempatan untuk pergi cuci tangan di kamar kecil terdekat atau menggunakan gel pembersih tangan.Langkah 4Gunakan masker

45

Tips & Peringatan Ajarkan anak-anak cara yang tepat untuk batuk dan bersin untuk

membantu mengurangi penyebaran penyakit di udara. Bersin pada lengan baju bagian dalam adalah cara penting untuk

membantu mengurangi penyebaran penyakit udara di seluruh dunia. Jika menggunakan tissue, itu hanya boleh digunakan sekali dan diikuti

segera dengan mencuci tangan dan membuang tissue pada tempat sampah.

Artinya :“Diriwayatkan dari Malik Al Asy’ari dia berkata, Rasulullah saw. bersabda : Kebersihan adalah sebagian dari iman dan bacaan hamdalah dapat memenuhi mizan (timbangan), dan bacaan subhanallahi walhamdulillah memenuhi kolong langit dan bumi, dan shalat adalah cahaya dan shadaqah adalah pelita, dan sabar adalah sinar, dan Al Quran adalah pedoman bagimu.” (HR. Muslim)”

46

BERSINBerikut ini adalah adab-adab yang harus kita perhatikan ketika bersin :

1. Meletakkan Tangan Atau Baju ke Mulut Ketika Bersin

Salah satu akhlaq mulia yang dicontohkan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam ketika bersin adalah menutup mulut dengan tangan atau baju. Di antara hikmahnya, kadangkala ketika seseorang itu bersin, keluarlah air liur dari mulutnya sehingga dapat menggangu orang yang ada disebelahnya, atau menjadi sebab tersebarnya penyakit dengan ijin Allah Ta’ala. Maka tidak layak bagi seorang muslim menyakiti saudaranya atau membuat mereka lari. Dan sebaik-baik petunjuk adalah petunjuk Muhammad shallallahu ‘alaihi wa sallam.

2. Mengecilkan Suara Ketika Bersin

Betapa banyaknya orang yang terganggu atau terkejut dengan kerasnya suara bersin. Maka sudah selayaknya setiap muslim mengecilkan suaranya ketika bersin sehingga tidak mengganggu atau mengejutkan orang-orang yang ada di sekitarnya.

3. Memuji Allah Ta’ala Ketika Bersin

4. Mendoakan atas orang yang bersin jika ia memuji Allah SWT. Hendaklah orang yang bersama dengan orang yang bersin mengucapkan “Yarhamukallah”, orang yang bersin pun menjawab “Yahdikumullah wa yushlihu baalakum”. Ini merupakan hak muslin terhadap muslim lainnya

5. Mengingatkan Orang Yang Bersin Agar Mengcapkan Tahmid Jika Ia Lupa

6. Tidak Perlu Mendo’akan Orang Yang Sudah Bersin Tiga Kali Berturut-Turut

7. Tidak Mengucapkan Tasymit Terhadap Orang Kafir Yang Bersin Meskipun Ia Mengucapkan Alhamdulillah

47

Daftar Pustaka

Raden, Inmar. 2014. Anatomi Kedokteran Sistem Respirasi. Jakarta: Bagian Anatomi FKUY

Sudoyo,Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Interna Publishing

Gunawan, Sulistia Gan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Ed 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Ganong, William F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 22. Jakarta : EGC.

Brooks GF, et. Al. 2007. Jawetz, Melnick, & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran edisi 23. Jakarta: EGC

Kumar V, et al. 2008. Patologi Anatomi : Robbins edisi 7 vol 2. Jakarta

Sherwood, Lauralee. 2014. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 8. Jakarta : EGC

Suharti, C. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 5. Jilid 2. Jakarta : Interna Publishing.

48