WRAP UP

SKENARIO 1

KEJANG DISERTAI DENGAN DEMAM

BLOK SARAF DAN PRILAKU

KELOMPOK B2

KETUA : PRABOWO AGUS (1102007211)

SEKRETARIS : RAHMI RAHMA ADINDA (1102010229)

ANGGOTA : MUTIARA KESUMA NINGRUM (1102010193)

MELYANTI LESTARI (1102010163)

MARLENI (1102010156)

M.DWI ROSYID SETIAWAN (1102010178)

MUTHIA AYU AZTARI (1102010190)

RIFKI JEMBARDIANSYAH (1102010241)

SRI INDAH PUTRI WIJAYA (1102010273)

WAN ASMAUL ATMAM (1102010285)

1

LO.1. anatomi makroskopis dan mikroskopis Meningen, Ventrikel dan Liquid Cerebrospinal

Dalam pembahasan anatomi meningoencephalitis akan dibahas dua bagian anatomi

yaitu meningens dan encephalon. Meningens merupakan selaput atau membran yang

terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak. Selaput otak atau meningens

terdiri dari tiga bagian yaitu:

1. Durameter

Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional durameter ini

terdiri atas dua lapis, yaitu endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat

dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah dan membentuk

sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum

yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan

lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut dengan cranial durameter. Lapisan

meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan

melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen magnum yang

berakhit sampai segmen kedua dari os sacrum.

Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi

ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian

otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum

itu antara lain:

Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak pada

garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada

crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium

cerebelli.

2

Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi

fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan atas cerebellum dan

menopang lobus occipitalis cerebri.

Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia occipitalis

interna.

Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang mmenutupi

sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan

pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah

terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.

Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi

darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak

dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh

endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior,

sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus

occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.

Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang

berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan

a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari

a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis.

Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa

rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit

kepala yang hebat.

2. Arachnoid

Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi

otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari

durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum

subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid.

3

Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ruangan yang

dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian dalam. Dinding

subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu

arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi

ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah.

Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus

yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke

otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.

3. Piameter

Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang,

mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak

pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui

pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.

Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end

feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk

mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat.

Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan

menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis,

tertius dan quartus.

4

Gambar 1. Penampang melintang lapisan pembungkus jaringan otak

Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat yang terdapat di dalam

cranium; terdiri atas proencephalon (disebut juga forebrain yaitu bagian dari otak yang

berkembang dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas diensefalon dan telensefalon);

mesencephalon (disebut juga brainstem yaitu bagian dari otak yang berkembang dari

bagian tengah tiga vesikel primer, terdiri atas tektum dan pedunculus); dan

rhombencephalon (disebut juga hindbrain,terdiri atas metensefalon (serebelum dan pons)

dan mielensefalon (medulla oblongata).

Gambar 2. Skema pembagian jaringan otak (encephalon)

5

Gambar 3. jaringan otak (encephalon)

B.Ventrikulus

Dalam hemisphere cerebri Antara kedua thalamus Depan cerebrum Belakang pons Dibagian atau medulla oblongata

Ventrikulus lateralis (dalam hemisphere cerebri), berbentuk huruf C menempati kedua hemisphere cerebri berhubungan dengan ventrikulus tertius.Ventrikulus Tertius, antara kedua thalamus kanan kiri berhubungan ventrikulus quartus.Ventrikulus quartus,terletak antara pons,medulla oblongata bagian atas dengan cerebellum dan ke medulla spinalis.

C. LCS

Pembentuknya plexus choroidalis dari ventriculus cerebri,

Sirkulasio Pada otak

Dari ventrikulus lateralis melalui monroi berhubungan dengan ventrikulus 3 kemudian melalui aquaductus cerebri masuk ek ventrikulus 4 dan melalui magendi dan lusckha masuk ke cavum sub arachnioid.

o Medulla spinalisDalam cavum sub arachnoid spinalis dimana cranial berhubungan dengan ventrikulus 4 melalui foramen magendi dan foramen lusckha.lalu melalui medulla spinalis.

6

Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma atau gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml, volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel maupun intra sel. Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari. Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-penyakit neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit, serta menentukan prognosa penyakit. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman,tidak mahal dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk melakukan test sensitivitas antibiotika. Fungsi, sebagai bumper antara ssp dengan tulang disekelilingnya, sbagai pengatur volume tengkorak,member makan pada ssp, membuang sisa metabolism pada ssp DimasmisSistem saraf pusat dibedakan tiga pusat : Cerebrum, Cerebellum dan Medulla spinalis.

A. Cerebrum

Korteks cerebri mempunyai ketebalan satu koma lima sampai empat mm, secara makroskopik dataran luar menunjukkan bangunan yang disebut : Sulkus (lekukan) dan girus ( peninggian). Korteks disusun oleh 6 lapisan, berturut-turut dari luar ke dalam :

1. Lamina molekularis (pleksiformis) : sel penyusunnya kecil dan relatip sedikit, sedangkan unsur serabut lebih menyolok membentuk anyaman (pleksus)

2. Lamina granularis externa : ukuran sel saraf kecil dan banyak

3. Lamina piramidalis externa : jumlah sel jarang, berbentuk piramid kecil

4. Lamina granularis interna : sel saraf kecil banyak

5. Lamina piramidalis interna : sel saraf berbentuk piramid lebih besar. Di daerah korteks yang disebut area motorika sel saraf khusus berbentuk piramid besar, dikenal sebagai sel Betz.

6. Lamina multiformis : Sel saraf berbentuk aneka ragam. Disela antara neuronum terisi oleh neuroglia.

7

B. Cerebellum

Korteks cereblli terdiri atas tiga lapisan, dari luar ke dalam dijumpai :

1. Stratum molekulare (plexiformis) :

Ø sel saraf sedikit dan kecil

Ø serabut saraf : neurofibra non-myelinata banyak, beranyaman.

2. Stratum neuronarum piriformium : Sel saraf berbentuk serupa botol atau buah kambu air, berderet, dikenal sebagai sel Purkinje .

3. 3. Stratum granulosum : Sel saraf banyak, kecil dan padat

C. Medulla Spinalis

Kalau pada cerebrum dan cerebellum substantia grisea menempati bagian permukaan dan substantia alba bagian pusat, maka dalam medula sipnalis keadaan sebaliknya :

1.Substantia grisea : berwarna keabu-abuan, sebab penuh berisi neurosit yang berkelompok dan membentuk nukleus. Pada lapisan melintang melalui medulla spinalis, bagian ini menunjukkan gambaran seperti kupu-kupu atau huruf H, sehingga ada 3 gambaran tanduk :

a. Kornu dorsale : pada medulla spinalis utuh disebut kolumna dorsalis

b.Kornu laterale : pada pada medulla spinalis utuh disebut kolumna lateralis

b.Kornu ventrale : pada medulla spinalis utuh disebut kolumna ventralis

c. Substantia grisea mengandung neurositus : banyak neuroglia, terutama astrositus neurofibra non-myelinata.

2. Substantia alba : keputih-putihan, menempati bagian luar medulla spinalis. Bagian ini : Tidak mengandung neurositus, penuh neurofibra myelinata, yang menyebabkan warna keputih-putihan, neuroglia; oligodendrositus terbanyak, membuat stratum myelini untuk neurofibra, astrositus sedikit.

3. Kanalis centralis yang berada di pusat medulla spinalis dan berisi liquor cerebrospinalis mempunyai dinding, dinamakan ependima, tersusun oleh ependimositus, teratur sebagai epitel.

8

MENINGENS

Sistema nervosum sentrale diselubungi oleh bungkus : meninges (jika tunggal dinamakan mening. Ada tiga macam bungkus, dari luar ke dalam :

1. Dura mater (dura = keras ; mater = ibu)

· dura mater ensephali : membungkus ensephalon

· dura mater spinalis : membungkus medulla spinalis. Bungkus ini tertebal, disusun oleh jaringan ikat padat dan mengandung : serabut kolagen kuat : di encephalon : kurang teratur dan di medulla spinalis : membujur. Serabut elastis sedikit.

2.Arachnoidea mater : menyerupai rumah laba-laba (Arachnida), dihubungkan dengan bungkus lain oleh trabekula arachnoidealis. Dikenal 2 macam :

· arachnoidea mater encephali : membungkus encephalon

· arachnoidea mater spinalis : membungkus medula spinalis

Bentuk menyerupai rumah laba-laba menyebabkan bungkus ini memiliki :

· citerna sub-arachnoidea : berisi liquor cerebrospinalis

· trabecula arachnoidealis : membatasi cisterna, mengandung banyak serabut kolagen, sedikit serabut elastik.

3. Pia mater (pia=lunak), menempel pada sistema nervosum sentrale :

· pia mater encephalis : membungkus encephalon

· pia mater spinalis : membungkus medulla spinalis

Sifat :

· dilapisi oleh epithelium simpleks squamosum serupa mesthelium

· mengandung banyak serabut kolagen, sedikit serabut elastik

· dilengkapi dibroblastus, makrophagositus, pembuluh darah

.

9

LO.2. Memahami dan menjelaskan fisiologi LCS Pembentukan , Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal

Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS) Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul danmembentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi aspeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif. Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif. Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut: Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam CSS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS. Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma.

Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran khoroideus ke dalam CSS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik abhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin danhormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak,memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS. Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2.

10

Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik.

Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarachnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya.

Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraselluler dan css dalam rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.

11

LO.3. memahami dan menjelaskan penyakit meningoencepalitisA. DEFINISI MENINGOENCEPHALITIS

Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada encephalon dan meningens.

Nama lain dari meningoencephalitis adalah cerebromeningitis, encephalomeningitis, dan

meningocerebritis.

B. ETIOLOGI MENINGOENCEPHALITIS

Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang

disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang

disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu

pada meningitis yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis);

infeksi parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan

zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit

lainnya.

Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin

Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus

adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis

Golongan usia

Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis

Bakteri yang jarang menyebabkan meningitis

Neonatus Group B streptococcus Staphylococcus aureusEscherichia coli Coagulase-negative staphylococciKlebsiella Enterococcus faecalisEnterobacter Citrobacter diversus

SalmonellaListeria monocytogenesPseudomonas aeruginosaHaemophilus influenzae types a, b, c, d, e, f, dan nontypable

>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type bNeisseria meningitides Group A streptococci

Gram-negatif bacilliL. monocytogenes

12

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan

enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada

pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St.

Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling

sering menyebabkan meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan

meningitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus

mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak

tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu

Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch virus), M. tuberculosis,

Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides), dan parasit

(Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).

Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya

merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis,

penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari

inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri

dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis

dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak

atau (2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-

mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari

setelah munculnya manifestasi ekstraneural.

Tabel 2. Virus penyebab meningitis

Akut SubakutAdenoviruses HIV1. Amerika utara

Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis St. Louis encephalitis California encephalitis West Nile encephalitis Colorado tick fever

2. Di luar amerika utara Venezuelan equine encephalitis Japanese encephalitis

JC virusPrion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)

13

Tick-borne encephalitis Murray Valley encephalitis

EnterovirusesHerpesviruses

Herpes simplex viruses Epstein-Barr virus Varicella-zoster virus Human herpesvirus-6 Human herpesvirus-7

HIVInfluenza virusesLymphocytic choriomeningitis virusMeasles virus (native atau vaccine)Mumps virus (native atau vaccine)Virus rabiesVirus rubella

Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat

merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan

neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah

golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses),

enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan

dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.

14

C. PATOFISIOLOGI DARI MENINGOENCEPHALITIS

Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi

organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara

hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi

kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari

fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur

tulang kepala.

Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah

Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat

terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides

juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi

golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena

bakteri golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia,

Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan

kasus meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak

yang tidak divaksinasi Hib.

Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis,

S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya

berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi

virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini.

Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak

mengalami proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak

terfagosit.

Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida,

yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing.

15

Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas

dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan

meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu sedang hamil.

Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada

fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid.

Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen

yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak.

Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu

timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif

dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel

bakteri, zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal.

Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon

inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor,

interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan

leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah

otak, vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi

leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial

mengalami peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler.

Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema

otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury.

Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen anti-

inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif.

16

Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar

infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen

penyebab paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak.

Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan

adenovirus. Meningitis dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3

bulan dengan infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun

tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan

respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi

bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan

tekanan intrakranial meningkat.

Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien

immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau

trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus

pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi

meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis

meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak.

Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu

peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab

sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal.

Ensefalitis yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan

kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga

Togavirus. Jenis ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse

virus, ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini

menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari

pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen

diidentifikasi.

17

Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus

dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam

penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end

host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini.

Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala.

Namun pada orang dewasa beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi

masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena

migrasi burung. Kasus pertama

diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang

diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat.

Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua

contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan

mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi

intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.

D. PENDEKATAN DIAGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS

ANAMNESIS

1. Anamnesis pada meningitis bakterial

- Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti: semakin muda anak semakin

kecil kemungkinan ia untuk menunjukan gejala klasik yaitu demam, sakit kepala, dan

meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit kronis; dan anak dengan selulitis

wajah, selulitis periorbital, sinusitis, dan arthritis septic memiliki peningkatan risiko

meningitis.

- Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi ibu atau pireksia saat proses

persalinan sedangkan meningitis pada anak < 3 bulan mungkin memiliki gejala yang

sangat spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia, perubahan kebiasaan tidur atau

makan, iritable atau kelesuan, muntah, menangis bernada tinggi, atau kejang.

18

- Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang lebih sering dikaitkan

dengan meningitis bakteri, dengan demam, muntah , lekas marah, lesu, atau perubahan

perilaku

- Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit kepala, leher kaku, dan

fotofobia

2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral

- Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok dan rubella beresiko

mengalami meningoencephalitis viral

3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur

- pasien immunocompromised beresiko mengalami meningoencephalitis akibat infeksi

jamur

4. Anamnesis untuk meningitis aseptik

- Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-inflammatory drugs

(NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala mirip dengan meningitis virus. Gejala dapat

terjadi dalam beberapa menit menelan obat.

5. Anamnesis untuk ensefalitis

- Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan paparan dengan hewan

membantu diagnosis.

MANIFESTASI SECARA KLINIK

Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme

penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala

spesifik.

19

- Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:

a. Hipotermia atau mungkin bayi demam

b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku

kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.

- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.

a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig

positif dan Brudzinski juga positif)

Gambar 4. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig

b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang

berhubungan dengan prognosis yang buruk

c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri

d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan

lebih sering dengan meningitis pneumokokus.

- Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan mengeluhkan

sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral

keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tanda-tanda

tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papilledema jarang terjadi,

kecuali ada oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak.

20

- Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala

spesifik, seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut,

yang diikuti dengan gejala khas kelesuan progresif, perubahan perilaku, dan defisit

neurologis. Kejang yang umum pada presentasi. Anak-anak dengan ensefalitis juga

mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti fulminant coma,

transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like illness), atau peripheral

neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada ensefalitis adalah

demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf

termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang. Temuan

ini dapat membantu mengidentifikasi jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat

infeksi virus West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk

demam, malaise, nyeri periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat

beberapa temuan fisik yang unik termasuk makulopapular, ruam eritematous;

kelemahan otot proksimal, dan flaccid paralysis.

TEMUAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan.

Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-

tanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk

hitung WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis

ditandai dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa

rendah. Viral meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai

sedang, normal atau sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis

menunjukkan pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa

normal. Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat terjadi dengan HSV. Extreme

peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi

kriptokokus, atau carcinomatosis meningeal.

21

Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan

mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV

karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum

ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus.

Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen

ensefalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat,

walaupun perubahan fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau

mungkin menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan fokal.

Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, cat-

scratch disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum atau CSF untuk infeksi virus

West Nile tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan flaviviruses lain (St Louis ensefalitis)

dapat terjadi. pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan

seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian

serologi, sampel CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan virus.

Dalam kebanyakan kasus ensefalitis virus, virus ini sulit untuk mengisolasi dari CSF.

Bahkan dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes PCR, penyebab ensefalitis masih

belum ditentukan di satu pertiga dari kasus.

Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis,

terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak mungkin cocok untuk

pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis

tetap tidak jelas. HSV, rabies ensefalitis, penyakit prion-terkait (Creutzfeldt-Jakob

penyakit dan kuru) dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi

patologis jaringan otak. Biopsi otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus

dan infeksi Enterovirus, tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama

primer SSP vasculopathies atau keganasan.

22

Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal

pada beberapa gangguan sistem saraf pusat

E. DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS

Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah

1. Kejang demam

2. Meningitis

3. Encephalitis

4. Intracranial abscess

5. Sekuele dari edema otak

6. Infark cerebral

7. Perdarahan cerebral

8. Vaskulitis

9. Measles

10. Mumps

F. PENANGANAN MENINGOENCEPHALITIS

Table 100-3. Initial Antimicrobial Therapy by Age for Presumed Bacterial Meningitis

Age Recommended Treatment Alternative TreatmentsNewborns (0-28 days) Cefotaxime or ceftriaxone plus

ampicillin with or without gentamicinGentamicin plus ampicillinCeftazidime plus ampicillin

Infants and toddlers (1 mo-4 yr)

Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin

Cefotaxime or ceftriaxone plus rifampin

Children and adolescents (5-13 yr) and adults

Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin

Ampicillin plus chloramphenicol

G. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS

- Sindrom hormon antidiuretik dapat mempersulit meningitis dan memerlukan

monitoring output urin dan administrasi cairan yang bijaksana, menyeimbangkan

kebutuhan pemberian cairan untuk hipotensi dan hipoperfusi.

- Demam persisten umum terjadi selama pengobatan meningitis, tetapi juga mungkin

terkait dengan infeksi atau kekebalan efusi perikardial atau immune complex-mediated,

tromboflebitis, demam obat, atau infeksi nosokomial.

23

- Di antara korban, gejala biasanya menyelesaikan selama beberapa hari untuk 2 sampai

3 minggu. Meskipun kebanyakan pasien dengan bentuk epidemi ensefalitis menular (St

Louis, California, dan infeksi Enterovirus) di AS sembuh tanpa gejala sisa, kasus yang

parah menyebabkan kematian atau gejala sisa neurologis yang substansial dapat terjadi

dengan hampir semua virus ini Neurotropik. Angka kematian keseluruhan untuk

ensefalitis menular adalah sekitar 5%. Sekitar dua pertiga dari pasien sembuh sebelum

dibuang dari rumah sakit. Sisanya menunjukkan residua klinis yang signifikan,

termasuk kelumpuhan atau spastisitas, gangguan kognitif, kelemahan, ataksia, dan

kejang berulang. Kebanyakan pasien dengan gejala sisa neurologis ensefalitis menular

pada saat dikeluarkan dari rumah sakit secara bertahap memulihkan beberapa atau

semua fungsi mereka.

LO.4.Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Pungsi LumbalPengambilan cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara punksi lumbal, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi.

Indikasi Punksi Lumbal1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksaan sel,

kimia dan bakteriologi.2. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor

dan spinal anastesi.

24

3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi.

Kontra Indikasi Punksi Lumbal1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala,

muntah dan papil edema.2. Penyakit kardiopulmonal yang berat.3. Ada infeksi lokal pada tempat punksi lumbal.

Persiapan Punksi Lumbal1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP.2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasien/keluarga

terutama pada LP dengan resiko tinggi. Teknik Punksi Lumbal

1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut.

2. Tempat melakukan punksi lumbal adalah pada columna vetebralis setinggi L 3-4 yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawa. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L 4-5.

3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi.4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL.5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus

dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang mirip mengahadap ke kepala.

6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar gula, protein, kultur bakteri dan sebagainya.

7.

Komplikasi Punksi Lumbal

1. Sakit kepala, karena pengurangan cairan serebrospinal2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot3. Infeksi4. Herniasi5. Untrakranial subdural hematom

25

6. Hematom dengan penekanan pada radiks7. Tumor epidermoid intraspinal

LO.5. Memahami dan menjelaskan hukum ibadah haji

Rukun dan Hukum-hukum Ibadah Haji

Pekerjaan haji, seluruhnya berjumlah sepuluh : 

1. Melakukan ihram dari miqat 2. Thawaf di Baitullah 3. Melakukan sa’idari bukit shafa sampai bukit Marwah sebanyak tujuh kali 4. Melakukan wuquf di Arafah 5.5. Menginap di Muzdalifah 6. Menginap di Mina 7. Melempar Jumrah 8. Mencukur atau menggunting rambut (tahallul) 9. Melakukan thawaf ifadhah 

Semua pekerjaan tersebut, tingkatannya berbeda-beda menurut hukumnya, karena ada yang dinamakan rukun, ada yang dinamakan wajib, dan ada yang dinamakan sunnah”( Haji mempunyai banyak sunnah. Bagi yang ingin memperdalam, silakan baca kitab-kitab fiqih dalam bab haji.). 

 Adapun rukun-rukun haji semuanya berjumlah empat : 

1. Melakukan ihram dari miqat 2. Melakukan sa’i antara bukit Shafa sampai bukit Marwah sebanyak tujuh kali. 3. Wuquf di Arafah 4. Thawaf Ifadhah 

Rukun-rukun haji tersebut, dalam pelaksanaannya mengandung rahasia-rahasia hikmah ibadah yang akan kami bahas berikut ini.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2007. Apa Itu Meningitis. URL :http://www.bluefame.com/lofiversion/index-php/t47283.html

26

Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken., Lai, Susanna., and Braner, Dana. 2006. Lumbar Puncture.

The New England Journal of Medicine. 12 : 355 URL : http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/13/e12.pdf

Harsono. 2003. Meningitis. Kapita Selekta Neurologi. 2 URL : http://www.uum.edu.my/medic/meningitis.htm

Japardi, Iskandar. 2002. Meningitis Meningococcus. USU digital library URL : http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf

Quagliarello, Vincent J., Scheld W. 1997. Treatment of Bacterial Meningitis. The New England Journal of Medicine. 336 : 708-16 URL : http://content.nejm.org/cgi/reprint/336/10/708.pdf

Yayasan Spiritia. 2006. Meningitis Kriptokokus. Lembaran Informasi 503. URL : http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=503

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Cracked+Pot+Sign http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/93/tetanus

27